LAMPIRAN

KUESIONER KELUARGA BINAAN

(BAHAYA ARTHRITIS GOUT)

Oleh: Kelompok 1 Tutorial 2

Ny./ Tn. ......................

1. Apa yang termaksud faktor resiko arthritis gout?

o Makanan tinggi karbohidrat
o Makanan tinggi purin
o Makanan tinggi lemak
o Makanan tinggi protein
2. Makanan apa yang harus dihindari?
o Ayam
o Kopi
o Jeroan
o Tempe/tahu
3. Makanan apa yang harus dibatasi?
o Kopi
o Jeroan
o Minuman beralkohol
o Telur
4. Makanan apa yang dianjurkan?
o Sayuran hijau
o Minuman bersoda
o Teh pekat
o Air putih

5. Sayur apa yang harus dibatasi konsumsinya?

o Wortel
o Bayam
o Tomat
o Pare
6. Apa gejala arthritis gout?
o Pegal-pegal
o Nyeri sendi
o Sakit kepala
o Mengantuk
7. Apa cara memasak yang harus dihindari?
o Merebus
o Memanggang
o Menggoreng
o Menumis
8. Bagian tubuh apa yang sering mengalami nyeri?
o Kepala
o Leher
o Sendi di jari tangan, kaki
o Dada
 PENENTUAN PRIORITAS MASALAH

METODE USG

Daftar Masalah

Daftar Masalah

A = Kadar Asam Urat Bapak G yang mencapai 14,9 mg/l (Tinggi Gout Arthritis)

B = Kondisi anak kedua yang bermasalah dalam cara pemberian asupan makanan.

C = Kebiasaan tidak sehat bapak G untuk konsumsi rokok dan kopi

D = Kamar mandi yang kurang terbuka dapat memberikan penularan penyakit terutama dari

bakteri yang berada di WC tersebut.

E = Asupan makanan dari segi porsi maupu lauk yang tidak sesuai terutama jadwal makan

F = Masalah kesehatan anak kedua yang pernah menderita diare

G = Kondisi ruamah yang pencahayaan kurang dan pertukarang udara yang kurang.

H = Cara pemberian makanan bayi tersebut yang dinilai kurang

No Masalah U S G Total
(Urgency) (Seriousness) (Growth) (UxSxG)
1 A 4 4 5 80
2 B 4 3 4 48
3 C 4 4 3 48
4 D 3 1 2 6
5 E 2 2 2 8
6 F 3 2 3 18
7 G 2 1 2 4
Tabel 3.1 Penentuan Prioritas Masalah dengan Menggunakan Metode USG

Kesimpulan Hasil USG

Berdasarkan tabel tersebut, maka prioritas masalahnya adalah sebagai berikut:

1. Masalah A
2. Masalah B
3. Masalah C
4. Masalah F
5. Masalah E
6. Masalah D
7. Masalah G
TABEL PERENCANAAN INTERVENSI

Perencanaan Tahap intervensi Hasil

Tujuan Materi Cara Sasaran intervensi
Kegiatan Kegiatan Pembinaan Individu
1. memberikan Materi Dibina selama Bapak G Intervensi
pengetahuan kegiatan 1 Minggu dan Anak dilakukan dengan
dan pola hidup terbagi atas bapak G akan kedua menggunakan
sehat. materi utama diberikan flip bapak G media flip chart
2. membantu dan materi chart untuk bserta ibu J dan table time
selaku istri untuk bapak G
meringankan pendukung. menu apa saja Bapak G dengan cara
keluhan di Untuk materi yang boleh sosialisasi metode
keluarga utama fokus dikonsumsi, ceramah dan
binaan terhadap dikurangi konseling diskusi
tersebut. kesehatan Tn. hingga jika ada masalah
3. sebagai G yang dihindari bersifat urgent ,
tugas dan mengalami selain hal itu penting dan
contoh dalam gangguan bapak G Juga pribadi.
menjalankan pada asam menerima Intervensi
profesi dokter urat sehingga informasi cara berjalan mulus
keluarga. terkena (Gout berhenti dan bapak G
Menerima dengan
4. membantu Arthritis) merokok, senang hati
dengan dalam hal ini bahaya rokok intervensi ini da
memberikan kita mencari dan faktor nada niat untuk
pengetahuan. riwa yat awal resiko bisa segera berhenti
5. memberikan hingga faktor terjadi asam merokok. Semoga
solusi dan resiko, urat dan dengan intervensi
konseling sebelum bapak G ini dapat sukses
kepada menentukan sangat memebrhentikan
keluarga masalah pada bersedia. rokok dan
binaan tuan G, kami Media lainnya menurunkan
kadar asam urat
terhadap suatu juga adalah
darah.
masalah melakukan memberikan
food record table control Intervensi untuk
hingga untuk anak Bapak G
melihat riwa mengontrol melalu Ibu J
yat dari pihak kopi, minum, dengan cara
keluarga merokok dan memebrikan
secara makanan- nformasi melalui
paripurna. makanan media poster,
Sehingga bisa selama 1 booklet serat
diputuskan minggu. table time hal ini
masalah diterima, metode
ceramah dan
Utama paling Untuk anak konseling . selain
krusial pada kedua bapak hal tersebut
tuan G karena G, ibu J memberikan
kerap diberikan contoh langsung
menganggu pembekalan, melalui video
pekerjaan video edukasi animasi yang
terutama saat hingga cara- menarik dan
dini hari. cara membuat mudah dipahami.
makanan
Masalah sehat tepat
pendukung sesuia usia
adalah sang anak
masalah pada tersebut.
bayi dimana Selain hal itu
cara diberikan juga
pemberian poster untuk
dan melihat saat
pembuatan kapan
makanan makanan
salah berubah dan
sehingga diberikan juga
proses ASI jadwal
ekslusif gagal makanan tiap
dan anak hari untuk
sering terkena anak usia 7
flu, batuk dan bulan.
juga terkena
diare.
Materi
diajarkan
adalah table
cara
pemberian
makanan,
jenis
makanan
sehat, cara
penyajian
serta
bagaimana
konsep gigi
seimbang
hingga ASI
 APGAR

Tn/Ny/An G

Sering/ Selalu Kadang-kadang Jarang/ Tidak

A Saya puas bahwa saya dapat √
kembali ke keluarga saya bila
saya menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara √
keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
G Saya puas dengan cara √
keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya
untuk melakukan kegiatan baru
atau arah hidup yang baru
A Saya puas dengan cara √
keluarga saya mengekspresikan
kasih sayangya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan,
perhatian, dll
R Saya puas dengan cara √
keluarga saya membagi waktu
bersama-sama

TOTAL :
SCREEM KELUARGA Tn. G

SUMBER PATHOLOGI KET

sosial Interaksi sosial yang baik antara anggota keluarga juga dengan +
saudara partisipasi mereka dalam masyarakat cukup meskipun
banyak keterbatasan .

Ecultural Keptuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, hal ini +

dapat di lihat dari pergaulan sehari-hari baik dalam keluarga
maupun di lingkungan Banyak tradisi budaya yang masih
diikuti. Sering mengikuti acara-acara yang bersifat
hajatan,sunatan,nyadran dll. Menggunakan bahasa jawa,tata
krama dan kesopana

Religius Pemahaman agama cukup. Namun penerapan ajaran agama -

Agama menawarkan kurang,hal ini dapat di lihat dari penderita dan orang tua hanya
pengalaman spiritual dapat menjalankan sholat sesekali saja. Sebelum sakit
yang biak untuk penderita rutin belajar mengaji di sore hari di mesjid dekat
ketenangan individu rumah
yang tidak di dapatkan
dari yang lain

Ekonomi Ekonomi keluarga ini tergolong menenga ke bawa, untuk +

kebutuhan primer sudah bisa terpenuhi,meski belum mampu
mencukupi kebutuhan sekunder rencana ekonomi tidak
memadai,di perlukan skala prioritas untuk pemunuhan
kebutuhan hidup.

Edukasi Pendidikan anggota keluarga kurang memadai.tingkat +

pendidikan dan pengetahuan orang tua masih
rendah.kemampun untuk memperoleh dan memiliki fasilitas
pendidikan seperti buku-buku dan koran terbatas
Medical Tidak mampu membiayai pelayanan kesehatan yang lebih baik +
dalam mencari pelayanan kesehatan keluarga ini biasanya
Pelayanan kesehatan menggunakan puskesmas dan hal ini mudah di jangkau karena
puskesmas memberikan letaknya dekat.
perhatian khusus
terhadap kasus
penderita
REKAM MEDIK

RS PENDIDIKAN FK UNILA No. MR :

Jln. Prof Soemantri Brodjonegoro No.1 Nama Pasien : Gunawan Usia: 42
Bandarlampung-Indonesia Alamat : Batu Putu
Telp (0721) 7691197 Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan Terapi
1. Identitas pasien Tatalaksana yang diberikan:
Identitas umum:  Penyuluhan cara pencegahan gout
Nama :Gunawan arthritis
Usia: 42 tahun  Penyuluhan bahaya merokok
Pekerjaan: Pembuat Roti  Kalender untuk kontrol asam urat dan
Agama: Islam kebiasaan merokok dan menu
Suku: Jawa makanan
Alamat: Batuputu  Dianjurkan melakukan pemeriksaan
lebih lanjut.
Anamnesis holistik:
a. Aspek personal (illness) :

Dalam hal ini kondisi tenang dan santai, masalah gout

tidak terasakan, terasa ketika sedang kerja keras atau

keadaan dini hari.

b. Aspek klinis (disease)

Gout Artritis menganggu di waktu bapak Gunawan

bekerja terutama larut malam dan tepatnya saat suasana

dingin dan mencekam. Di bagian kaki tangan tidak

simetris lagi disebabkan pernah mengalami kecelakaan.

Untuk proses BAK lancer tidak masalah. Diduga gout

menahun tetapi tidak terasa karena dikalahkan beban

kerja.

c. Aspek resiko internal

Jenis kelamin laki-laki dengan usia 42 tahun cocok

untuk memiliki asam urat tinggi akibat factor makanan,

keadaan klirens ginjal serta proses penuaan. Dan

kebiasaan dalam minum banyak kopi, merokok serta

pola makan tidakt eratur.

d. Aspek resiko eksternal

Pekerjaan sesuia dengan pesanan, bekerja hingga larut

malam dan mulai terasa sakit di ujung-ujung sendi

kaki dantangan. Lingkungan sejuk, bersih tetapi

 memiliki endemic malaria.

e. Derajat fungsional

Dapat berfungsi semestinya (0).

2. RPS
Dirasakan keluhan nyeri hilang timbul di bagian ujung
kaki dan jari setelah melakukan pekerjaan. Dikeluhkan
selama 3 tahun terakhir tetapi terus diabaikan dan
mencapai puncak 5 bulan yang lalu. Belum ada
tindakan berobat karena dirasa belum menganggu
keadaan. Jika sakit maka diistirahatkan dan dibawa
tidur. Nyeri serasa ditusuk-tusuk jarum kecil sakit tapi
belum terbentuk tofus dan terjadi di waktu malam hari.
seminggu sebelum intervensi baru saja mengalami
kecelakaan motor.
Sekarang merasakan batuk-batuk akibat merokok dan
debu serta mengalami gangguan pendengaran dan
penglihatan.
3. RPD
Terasa sedikit tetapi diabaikan dan dianggap sepele,
tidak ada dirasakan lagi selain nyeri di ujung kaki.
Dahulu pernah mengalami kecelakaan beberapa kali
dan nyeri diatasi dengan memanggil tukang pijat.
Kecelakaan berimbas pada gangguan telingadan mata.
4. RPK
Untuk ayah pak gunawan meninggal akibat jantung dan
gangguan pada daerah tenggorokan sehingga
mengalami penurunan nafsu makan, sedangkan ibu pak
gunawan sehat dan mengidap ambeien dan asam urat.
5. Pem fisik:
TD: 120/80
TB: 160
BB: 53
Nadi: 67 kali/per menit
6. Pemeriksaan organ:
Kulit: pernah gatal-gatal akibat keringat malam
Kepala: pusing kalau kerja sudah terlalu lelah dan
malam.
Mata: rabun jauh akibat kecelakaan
Hidung: sering common cold, flu batuk ringan akibat
musim dan debu.
Telinga: mengalami gangguan pendengaran ringan.
Mulut: mudah sariawan
Tenggorokan: -
Kardiovaskuler: -
Gastrointestinal: -
Respirasi: -
Urologi: -
7. Pem penunjang
Dilakukan test stick asamurat: 14,9 mg/dl
 Glukosa: 80 mg/dl

8. Diagnosis holistik
 Berdasarkan riwayat keluarga: Gout ICDM100 Dan
ICDM104 Hipertensi : ICDI10
 Berdasarkan lingkungan tempat tinggal :
Diare: ICDK591, Thipoid: ICDA010
 Akibat pola hidup: Merokok: ICD Z720 Laryngitis,
tonsillitis: ICDJ093
Batuk-flu: ICDR066
 Kecelakaan: Gangguan lensa specific : ICDH278
Gangguan mata nonspesifik: ICDH539
Gangguan telinga non-spesifik: ICDH919
 DOKUMENTASI KEGIATAN

Pemeriksaan tekanan darah

Pemeriksaan kadar glukosa, asam urat, dan kolesterol

Hasil pemeriksaan kadar asam urat Bapak G

Media intervensi untuk evaluasi (kalender ayo kontrol asam urat dan food record)
Kalender berisi cara mencegah gout arthritis dan bahaya rokok bagi kesehatan

Contoh isi kalender (faktor resiko gout arthritis)

Contoh isi kalender (tips berhenti merokok)

Leaflet mengenai makanan sehat untuk bayi

Poster pemberian makanan bayi dan anak

Panduan jadwal pemberian makanan bayi

Intervensi kegiatan (persiapan video)

Intervensi (berfoto bersama dokter dan keluarga Bapak G)