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Gisele Mano e Lucianna Schmitt

Disciplina Saúde Coletiva

Gisele Mano e Lucianna Schmitt Disciplina Saúde Coletiva

Sumário

CapítuLo 1 – Disciplina Saúde Coletiva

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1.1 Sistemas de saúde: estudos comparados

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1.1.1 o que é política de saúde?

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1.1.2 o que são sistemas de proteção social?

06

1.1.3 o que são sistemas de saúde?

06

1.2 Formação do sistema de saúde brasileiro e a reforma sanitária

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1.2.1 Como se formou o sistema de saúde brasileiro?

10

1.2.2 o que foi a reforma sanitária brasileira?

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1.3 o Sistema Único de Saúde – SuS: estrutura organizacional

17

1.3.1 os fundamentos do SuS

18

1.3.2 a gestão do SuS

21

1.4 a participação social no SuS

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1.5  A assistência médica supletiva, o gasto e o financiamento da saúde no Brasil:

entre o público e o privado

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CapítuloDisciplina Saúde1 Coletiva

Introdução

prezado aluno, bem-vindo à disciplina de Saúde Coletiva. Nesta unidade 1, vamos discutir a formação e os modelos dos sistemas de saúde.

1.1 Sistemas de saúde: estudos comparados

para um melhor entendimento dos sistemas de saúde vamos discutir alguns conceitos relacionados

a este contexto.

1.1.1 o que é política de saúde?

política de saúde é concebida como uma política pública, e pode ser entendida como a atribuição definida politicamente de direitos e deveres legais dos cidadãos. Esses direitos constituem a  transferência de dinheiro e serviços com o objetivo de compensar condições de necessidades

e risco para o cidadão que goza de tal direito e não consegue acesso a esses bens com seus próprios recursos ou dotes individuais 1.

1 

de investigación. Buenos Aires: CLACSO.

OSZALAK, Oscar e O’DONNELL, Guillermo (1976). Estado y políticas estatales en América Latina: Hacia una estrategia 

Disciplina Saúde Coletiva

a

a

A palavra política é grega: ta politika, vinda de polis

a A palavra política é grega: ta politika, vinda de polis Polis é a cidade entendida

Polis é a cidade entendida como a comunidade organizada, formada pelos cida-dãos nascidos nela, livres e iguais, portadores de dois direitos

inquestionáveis: a iso-nomia (igualdade perante a lei) e

isogoria (o direito de expor e discutir em público opiniões sobre ações que a Cidade deve ou não deve realizar).

A

envolve interesses divergentes, confrontos e negociações entre várias instâncias instituídas, ou arenas, e entre os atores que delas fazem parte. A política pública pode ser definida como um conjunto de ações e omissões que manifesta uma modalidade de intervenção do Estado em relação a uma questão que chama a atenção, o interesse e a mobilização de outros atores da sociedade civil. Dessa intervenção, pode-se inferir uma determinada direção, uma determinada orientação normativa, que, presumivelmente, afetará o futuro curso do processo social desenvolvido, até então, em torno do tema. (Oszlak e O’Donnell,

política pública é resultado de um processo que

1976:21).

É a ação ou omissão do Estado, enquanto resposta social, diante dos problemas de saúde e seus  determinantes, bem como em relação à produção, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade (Paim et al., 2006) 2 .

1.1.2 o que são sistemas de proteção social?

o termo proteção social é compreendido como a garantia de inclusão a todos os cidadãos que

se encontram em situação de vulnerabilidade e/ou em situação de risco, inserindoos na rede de

proteção social local. A proteção social é hierarquizada em básica e especial (PNAS, 2004) 3 .

agora que já relembramos e compreendemos alguns conceitos importantes no contexto político da saúde, vamos compreender e caracterizar os sistemas de saúde.

1.1.3 o que são sistemas de saúde?

Os modelos mais adotados de sistemas de saúde são os instituídos pelo Estado, e as primeiras  iniciativas estatais nessa direção remontam ao final do século XIX na Alemanha, por iniciativa  de  Bismarck  (Otto  Von  Bismarck).  Geralmente,  a  iniciativa  estatal  abrange  outras  áreas  submetidas a riscos sociais, como classicamente a do envelhecimento e perda da capacidade laboral. os sistemas de saúde compõem juntos os sistemas de previdência, o aparato estatal de

2 paim, Jairnilson Silva e Carmen Fontes teixeira. "política, planejamento e gestão em saúde: balanço do estado da arte."

Rev Saúde Pública 40.Esp (2006).

Política  Nacional  de  Assistência  Social  –  PNAS/2004;  Norma  Operacional  Básica  –  NOB/Suas.  Brasília:  Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome – Secretaria Nacional de assistência Social, 2004.

3 

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Otto   Von   Bismarck proteção social, tendo como característica a universalização da cobertura visando

OttoVonBismarck

proteção social, tendo como característica a universalização da cobertura visando garantir segurança para os cidadãos.

No entanto, é no século XX, quando se ampliam os limites da  cidadania com a adoção, por vários países, de garantias sociais como Direito Social, que ocorrem, notadamente após a Segunda Guerra Mundial, o desenvolvimento e a consolidação dos sistemas de saúde em diversos países, como o sistema inglês Health National Services (NHS), que serviu de  inspiração para vários outros sistemas em outros países.

a cobertura populacional, o acesso e a oferta de bens e serviços decorrem de fatores políticos – o tipo de Estado e o  grau de organização social – e econômicos – a inserção na economia capitalista mundial e o grau de riqueza expresso pelo  Produto  Interno  Bruto  (PIB)  ou  Produto  Nacional  Bruto  (PNB)  –  e,  de  alguma  forma,  são  expressos  nos  modelos  de  financiamento dos sistemas de saúde.

Fonte: https://upload.wi- kimedia.org/wikipedia/

commons/4/4d/Bundesar-

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jpg

os sistemas de saúde e os sistemas de proteção social adquirem estrutura diferenciada no tempo e no espaço, admitindo formas múltiplas de organização, cobertura, financiamento  e  participação  das  instituições  privadas.  No 

06A%2C_Otto_von_Bismarck.

caso da saúde, a forma como a sociedade se organiza para proteger seus indivíduos e grupos sociais contra os riscos de adoecer  e  morrer  é  que  vai  determinar  a  configuração  do  sistema  de  saúde,  assim  como  a  natureza  das  relações  entre  Estado  e  sociedade,  público  e  privado, vai definir a oferta dos serviços de saúde.

a tipologia mais frequentemente empregada para os sistemas de saúde é baseada em diferentes estudos que vinculam os sistemas de saúde aos sistemas de proteção social, historicamente criados a partir de três classificações: a assistência social; o seguro social; e a seguridade social  (ou sistemas nacionais e universais de saúde).

O quadro 1, adaptado de Immergut por Lobato & Giovanella, traz a emergência das legislações 

em países da Europa de acordo com essas três classificações.

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Quadro 1 - Legislação de proteção social à saúde: ano de criação dos seguros sociais de saúde e serviços nacionais de saúde.

Legislação de proteção social à saúde: ano de criação dos seguros sociais de saúde e
Legislação de proteção social à saúde: ano de criação dos seguros sociais
de saúde e serviços nacionais de saúde. Países da Europa
Países
Assistência social
Seguro social
Seguridade social
Alemanha
Leis municipais nos séculos XVIII e XIX
1883
Austrália
1888, 1930 e 1944
Bélgica
1849, 1898
1944
Dinamarca
1892
1973
Espanha
1839, 1859
1942
França
1843, 1852, 1898
1928, 1945
Holanda
1913, 1929, 1943
Itália
1886
1943 1978
Portugal
1944 1979
Noruega
1909, 1953, 1956
1969
Reino Unido
1793, 1815, 1850, 1898
1911
1946
Suécia
1891, 1910, 1931
1946
1969
Suíça
1911, 1964

os sistemas de saúde compõem-se de estruturas com atividades bastante distintas, mas conexas, que  podem  ser  classificadas  em  dois  grandes  agrupamentos:  as  estruturas  assistenciais  e  as  estruturas voltadas para a realização das funções do sistema. as estruturas assistenciais são integradas pela rede de serviços (hospitais, ambulatórios, consultórios, laboratórios clínicos e  radiológicos, entre outros) e o pessoal de saúde (profissionais e técnicos com formação específica  em  saúde  e  trabalhadores da  saúde).  Suas principais atividades  vinculam-se  ao  acesso e  à  produção de serviços de acordo com os parâmetros definidos pelo sistema de saúde.

as estruturas voltadas para as funções são integradas pelos sistemas de planejamento, informação, controle e avaliação (no caso brasileiro, as unidades vinculadas a órgãos estatais,  como ministérios, secretarias estaduais e municipais de saúde, agência reguladora, entre outras). Suas principais atividades residem na organização e na regulação do funcionamento  do sistema de saúde, destacando-se as medidas para sua racionalização.

os principais componentes dos sistemas de saúde  são  a  cobertura,  os  recursos  (humanos,  econômicos,  a  rede  de  serviços,  os  insumos,  a  tecnologia  e  o  conhecimento  em  saúde)  e  as  organizações.

a dinâmica dos sistemas de saúde pode ser caracterizada por funções e relações que se estabelecem entre seus componentes, resultam em políticas, ações e serviços prestados,

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determinam o desempenho dos sistemas e contribuem para os resultados nas condições de

saúde da população – conforme esquematizado na figura 1.

NÃO DEIXE DE VER

NÃO DEIXE DE VER

NÃO DEIXE DE VER
NÃO DEIXE DE VER

Filme SOS Saúde Sicko, de Michel Moore, disponível no link a seguir. 

https://www.youtube.com/watch?v=VoBleMNAwUg

Componentes Cobertura Recursos Funções Financiamento Prestação de serviços Regulação Gestão Contexto
Componentes
Cobertura
Recursos
Funções
Financiamento
Prestação de serviços
Regulação
Gestão
Contexto social, político e econômico
Atores/agentes
Interesses
Projetos
Estratégias
Desempenho dos sistemas
Condições de saúde

Figura 1- Dinâmica dos sistemas de saúde.

O financiamento dos sistemas de saúde ocorre exclusivamente por recursos públicos (impostos, 

contribuições sociais e renúncia fiscal) ou fundos privados (desembolso direto, copagamento) e, 

alternativamente, por um mix dessas fontes, conformando diversos modelos de financiamento. 

Destacam-se quatro como os principais meios de financiamento da saúde: modelos assistencialista, 

previdencialista, universalista unificado e universalista diversificado.

No modelo previdencialista, as camadas de baixa renda são as mais prejudicadas, pois não há recursos definidos para custeio de serviços. Os trabalhadores formais são financiados pelas  contribuições sociais sobre a folha de salário, e as camadas de alta renda o são também pelo pagamento direto aos serviços prestados.

No modelo universalista, há um mix de fontes de financiamento: recursos fiscais para camadas  de baixa renda, pagamento direto pelos serviços para trabalhadores formais e camadas médias, e exclusivamente pagamento direto pelos serviços para camadas de alta renda.

Convém salientar que o tipo de cobertura populacional propiciada pelo sistema de saúde (universal, parcial
Convém salientar que o tipo de cobertura populacional
propiciada pelo sistema de saúde (universal, parcial
e/ou segmentada) se dá em função do modelo de
financiamento adotado e do tipo fiscal das fontes de
recurso (tipo de impostos).
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Disciplina Saúde Coletiva

apesar de todos os esforços para cumprir com as recomendações do sistema de saúde no âmbito da prestação da atenção, ainda persistem grandes entraves que impossibilitam a consolidação dos princípios do nosso sistema de saúde. Dentre eles, os mais relevantes são:

desigualdade de acesso aos serviços de saúde, inadequação dos serviços às necessidades de saúde da população e da demanda do local, baixo nível de qualidade dos serviços oferecidos,

pouca ou ausência de integralidade das ações (CNS, 1987 ).

tipos de sistemas de saúde:

Sistemas nacionais de saúde Sistemas baseados no seguro social Sistemas de mercado Acesso universal (para
Sistemas nacionais de saúde
Sistemas baseados
no seguro social
Sistemas de mercado
Acesso universal (para toda a
população).
Acesso restrito a grupos especiais
(trabalhadores, por exemplo).
Acesso via mercado, mediante
pagamento.
Sistema financiado com recursos fiscais
provenientes de impostos pagos por
toda a sociedade.
Sistema financiado com contribuições
sociais pagas por empresas e
trabalhadores.
Sistema financiado com os
prêmios pagos às seguradoras.
Exemplos: Inglaterra; Canadá; Suécia;
Espanha; Itália.
Exemplos: Alemanha; França;
América Latina.
Exemplos: Estados Unidos;
Suíça; Austrália.

1.2 Formação do sistema de saúde brasileiro e a reforma sanitária

1.2.1 Como se formou o sistema de saúde brasileiro?

A  primeira  iniciativa  do  Estado  brasileiro  na  construção  do  sistema  de  saúde  poderia  se 

aproximar da noção de proteção social e data de 1923, com a edição da Lei Eloy Chaves e a 

criação das Caixas de pensão e aposentadoria, que também garantiam a assistência médica aos  contribuintes.  Da  década  de  1920  até  o  final  de  1980,  o  que  pode  ser  reconhecido  como sistema de saúde pautava-se majoritariamente pela noção de seguro social (garantia de  acesso apenas a quem contribui) e se caracterizava por uma miríade de instituições públicas e  algumas privadas sem articulação entre si. Nesse período, a assistência médica vinculava-se à previdência social e as ações coletivas de saúde eram de responsabilidade do Ministério da

Saúde. Paralelamente, desde a década de 1940, foram instituídas as primeiras modalidades 

de assistência médica suplementar, inicialmente dirigidas aos funcionários públicos da união e de alguns estados.

Contudo, a primeira empresa de medicina de grupo brasileira surge em 1957 para prestar 

serviços  à  Volkswagen,  que  inaugurava  a  sua  fábrica  em  São  Bernardo  do  Campo.  Esse 

arremedo de sistema imperou no Brasil durante 65 anos, sendo voltado à população urbana, 

mais  especificamente  para  os  trabalhadores  formais  e  para  parcelas  do  funcionalismo  público federal e de alguns estados, como São Paulo. Suas bases de financiamento eram as  contribuições compulsórias sobre as folhas de salário. aos demais brasileiros, a maior parte da população, estava reservada a assistência médica privada, por meio das Santas Casas ou a estatal, realizada pelas poucas instituições públicas de saúde existentes, geralmente vinculadas ao governo federal e aos estados e municípios mais ricos.

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A promulgação da Constituição Federal de 1988 rompeu com essa situação, ao menos no plano 

do ideário. a adoção do conceito de seguridade social e a criação do sistema único de saúde representam uma grande inflexão na política de saúde no Brasil. É também essa mesma Carta  que legitima a atuação do setor privado de saúde, que se arregimenta no sistema supletivo de assistência médica.

o sistema de saúde brasileiro é constituído por pelo menos dois subsistemas: um governamental,

o Sistema Único de Saúde (SUS), e outro privado, o Sistema Supletivo de Assistência Médica 

(SSAM).

De uma perspectiva operacional, há vários pontos de contatos entre eles, principalmente em  relação  aos  profissionais  de  saúde  e  alguns  serviços  assistenciais.  Porém,  em  termos  de  possibilidade de acesso da população, há uma inexpugnável barreira, uma espécie de muro intransponível para a maior parte da população, justamente para a parcela relativamente mais necessitada. Como será argumentado a seguir, o problema não é a existência de um segmento público e de outro privado no sistema de saúde, mas sim o tipo de relação estabelecida entre eles, a qual se constitui em enorme empecilho para a efetivação de um sistema universal de saúde no cotidiano da população, tal como preconizado pela Constituição.

o sistema de saúde brasileiro é constituído por uma variedade de organizações públicas e

privadas estabelecidas em diferentes períodos históricos. No início do século XX, campanhas  realizadas sob moldes quase militares implementaram atividades de saúde pública. a natureza autoritária dessas campanhas gerou oposição por parte da população, políticos e líderes militares.  Tal  oposição  levou  à  Revolta  da  Vacina,  em  1904,  episódio  de  resistência  a  uma  campanha de vacinação obrigatória contra a varíola sancionada por oswaldo Cruz, o então diretor geral de Saúde Pública. O modelo de intervenção do Estado brasileiro na área social  data  das  décadas  de  1920  e  1930,  quando  os  direitos  civis  e  sociais  foram  vinculados  à  posição do indivíduo no mercado de trabalho.

o sistema de proteção social brasileiro expandiu-se durante o governo do presidente Getúlio

Vargas (1930-1945) e dos governos militares (1964-1984). O processo de tomada de decisão 

e a gestão do sistema eram realizados sem participação da sociedade e estavam centralizados em grandes burocracias. o sistema de proteção social era fragmentado e desigual. o sistema de saúde era formado por um Ministério da Saúde subfinanciado e pelo sistema de assistência  médica da previdência social, cuja provisão de serviços se dava por meio de institutos de aposentadoria  e  pensões  divididos  por  categoria  ocupacional  (por  exemplo,  bancários,  ferroviários, entre outros), cada um com diferentes serviços e níveis de cobertura. As pessoas  com empregos esporádicos tinham uma oferta inadequada de serviços, composta por serviços públicos,  filantrópicos  ou  serviços de saúde privados  pagos do próprio bolso. Após  o  golpe 

militar de 1964, reformas governamentais impulsionaram a expansão de um sistema de saúde 

predominantemente privado, especialmente nos grandes centros urbanos. Seguiu-se uma rápida ampliação da cobertura, que incluiu a extensão da previdência social aos trabalhadores rurais.

Entre 1970 e 1974, foram disponibilizados recursos do orçamento federal para reformar e 

construir hospitais privados. a responsabilidade pela oferta da atenção à saúde foi estendida aos sindicatos, e as instituições filantrópicas ofereciam assistência de saúde a trabalhadores  rurais. os subsídios diretos a empresas privadas para a oferta de assistência médica a seus empregados foram substituídos por descontos no imposto de renda, o que levou à expansão da oferta dos cuidados médicos e à proliferação de planos de saúde privados. a maior cobertura da previdência social e um mercado de saúde baseado em pagamentos a prestadores do setor privado com base nos serviços realizados (fee for service) geraram uma crise de financiamento 

na previdência social que, associada à recessão econômica da década de 1980, alimentou os 

anseios pela reforma.

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Disciplina Saúde Coletiva NÃO DEIXE DE VER

NÃO DEIXE DE VER

Disciplina Saúde Coletiva NÃO DEIXE DE VER

Filme Políticas de Saúde no Brasil - Um Século de Luta pelo Direito à Saúde, disponível no link  a seguir.

a seguir. https://www.youtube.com/watch?v=L7NzqtspLpc . processo

https://www.youtube.com/watch?v=L7NzqtspLpc.

processo histórico da organização do setor de saúde e o antecedente para o sistema brasileiro
processo histórico da organização do setor de saúde e o antecedente para o sistema
brasileiro de cuidado da saúde.
Contexto
Principais
macroeconômico
Contexto político
Sistema de saúde
desafios
e socioeconômico
de saúde
Colonialismo
português
(1500 − 1822)
Exploração de
matérias-primas e
monopólio comercial por
Portugal
Controle político e
cultural de Portugal
Século XVI:
Doenças
pestilenciais e
• Criação de hospitais da Santa Casa de
Misericórdia em Santos, São Paulo,
Bahia, Rio de Janeiro, Belém e Olinda
assistência à saúde
para a população
• Organização sanitária incipiente
Império
(1822 − 1889)
Abertura dos portos
(1808), surgimento do
capitalismo moderno e
início da industrialização
Centralismo político e
sistema de coronelismo,
que dava aos grandes
proprietários de terra o
controle político de
províncias e localidades
• Estruturas de saúde com ênfase na
polícia sanitária
Doenças
pestilenciais e
prioridade da
• Administração da saúde centrada nos
municípios
vigilância sanitária
(portos e comércio)
• Criação das primeiras instituições de
controle sanitário dos portos e de
epidemias (1828 e 1850)
República
Velha
(1889 − 1930)
Economia
agroexportadora
(capital comercial), crise
do café e insalubridade
nos portos
Estado
liberal-oligárquico,
revoltas militares e
emergência das
questões sociais
• Diretoria Geral de Saúde Pública
(DGSP; 1897)
Doenças
pestilenciais (febre
amarela, varíola,
• Reformas das competências da DGSP
(Oswaldo Cruz; 1907)
peste) e doenças de
massa
• Caixas de Aposentadoria e Pensão (Lei
Eloy Chaves; 1923)
(tuberculose, sífilis,
endemias rurais)
• Incipiente assistência à saúde pela
previdência social
• Dicotomia entre saúde pública e
previdência social
Industrialização, mas
com manutenção da
estrutura agrária
“Estado Novo” − Estado
autoritário entre 1937 e
1938 identificado com
o nazifascismo
• Saúde pública institucionalizada pelo
Predominância de
Ditadura
Vargas
(1930 − 1945)
Ministério da Educação e Saúde Pública
endemias rurais
• Previdência social e saúde ocupacional
institucionalizadas pelo Ministério do
Trabalho, Indústria e Comércio
(doença de Chagas,
esquistossomose
ancilostomíase,
• Campanhas de saúde pública contra a
febre amarela e a tuberculose
malária,
tuberculose, sífilis) e
deficiências
• Institutos de Aposentadoria e Pensão
nutricionais
(IAP) estendem a previdência social à
maior parte dos trabalhadores urbanos
(1933 − 1938)

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Contexto Principais macroeconômico Contexto político Sistema de saúde desafios e socioeconômico de saúde
Contexto
Principais
macroeconômico
Contexto político
Sistema de saúde
desafios
e socioeconômico
de saúde
Substituição de
importações, rápida
urbanização, migrações,
advento da indústria
automobilística,
penetração do capital
internacional
Governos liberais e
populistas
• Criação do Ministério da Saúde (1953)
Emergência de
Instabilidade
democrática
(1945 − 1964)
doenças modernas
• Leis unificaram os direitos de
previdência social dos trabalhadores
urbanos (1960)
(doenças crônicas
degenerativas,
acidentes de
• Expansão da assistência hospitalar
trabalho e de
trânsito)
• Surgimento de empresas de saúde
Internacionalização da
Golpe militar,
Predominância da
Ditadura
militar
(1964 − 1985)
economia
ditadura (1964)
Institutos de Aposentadoria e Pensões
(IAP) unificados no Instituto Nacional de
morbidade
Previdência Social (INPS), privatização
moderna (doenças
Milagre econômico
(1968 – 1973)
Reforma
da assistência médica e capitalização do
setor da saúde (1966)
crônicas
administrativa (1966)
degenerativas,
acidentes de
Final do milagre
econômico
Crise política (eleições
de 1974)
• Capitalização da medicina pela
previdência social
trabalho e de
trânsito)
Penetração do
capitalismo no campo e
nos serviços
Abertura política lenta,
segura e gradual (1974
− 1979)
• Crise do sistema de saúde
Persistência de
endemias rurais com
• Programas de Extensão de Cobertura
urbanização
(PEC) para populações rurais com menos
Liberalização
de 20.000 habitantes
Doenças infecciosas
Criação do Centro
Brasileiro de Estudos da
Saúde (1976);
movimentos sociais
e parasitárias
• Crise na previdência social
predominando nas
• Instituto Nacional da Assistência
Médica da Previdência Social − Inamps
regiões nordeste,
norte e centro-oeste
(1977)
1º Simpósio de Política
de Saúde do Congresso
• Centralização do sistema de saúde,
(1979)
fragmentação institucional, beneficiando
o setor privado
Transição política
(1974 − 1984)
• Inamps financia estados e municípios
para expandir a cobertura
Criação da Associação
Brasileira em
Pós-Graduação em
Saúde Coletiva (1979)
Transição
democrática
(1985 − 1988)
Fim da recessão,
reconhecimento da
dívida social e planos
de estabilização
econômica
Início da “Nova
• Redução da
República” (1985)
• Inamps continua a financiar estados e
municípios
mortalidade infantil
e de doenças
Saúde incluída na
agenda política
• Expansão das ações integradas de
saúde (AIS)
preveníveis por
imunização
• 8ª Conferência
Nacional de Saúde
• Sistemas Unificados e Descentralizados
de Saúde − SUDS (1987)
• Persistência de
doenças
cardiovasculares e
• Ampliação do
• Contenção das políticas privatizantes
cânceres
Movimento de Reforma
Sanitária
• Novos canais de participação popular
• Aumento nas
• Assembleia Nacional
mortes violentas e
relacionadas à Aids
Constituinte
• Epidemia de
• Nova Constituição
dengue
(1988)
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Disciplina Saúde Coletiva

 

Contexto

     

Principais

macroeconômico

Contexto político

Sistema de saúde

desafios

e socioeconômico

de saúde

Democracia (1988 2010)

Crise econômica

Presidente Fernando Collor de Mello eleito e submetido a impeachment

• Criação do SUS

Epidemias de cólera

(hiperinflação)

e

dengue,

• Descentralização do sistema de saúde

mortalidade por

 

Ajuste macroeconômico (Plano Real; 1994)

• 9ª Conferência Nacional de Saúde

causas externas

Restante do mandato presidencial (1993 1994) exercido pelo Vice-Presidente Itamar Franco

(sobretudo homicídios

Estabilidade econômica, recuperação dos níveis de renda, movimento cíclico (altos e baixos), persistência das desigualdades, continuidade da política monetarista

• Extinção do Inamps (1993)

e

acidentes de

trânsito)

Criação do Programa de Saúde da Família (1994)

Doenças

cardiovasculares são

 

Crise de financiamento e criação da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (1996)

Governos de Fernando Henrique Cardoso (1995 1998 e 1999 2002) Partido da Social- Democracia Brasileira (PSDB)

principal causa de

a

morte, seguidas por causas externas e

 

cânceres

 

Tratamento gratuito para HIV/Aids pelo SUS

Redução na

 

mortalidade infantil,

 

Financiamento via piso da atenção básica (1998)

prevalência

Reforma do Estado

inalterada de

(1995)

 

tuberculose,

10ª e 11ª Conferências Nacionais de Saúde

Governos de Luiz Inácio Lula da Silva (2003 2006 e 2007 2010) Partido dos Trabalhadores

estabilização da prevalência de Aids,

Normas Operacionais Básicas (NOB) e

aumento na prevalência de

de assistência à saúde (regionalização)

dengue e aumento

Regulamentação dos planos de saúde privados

 

na incidência de

leishmaniose visceral

Criada a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (1999)

e

malária

 

Expectativa de vida

Criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar para regulamentar e supervisionar os planos de saúde privados (2000)

em torno de 72,8

anos (69,6 para homens e 76,7 para mulheres) no início do século XXI

Criada a lei dos medicamentos genéricos

Mortalidade infantil

de 20,7 por 1.000

Lei Arouca institui a saúde do indígena como parte do SUS

nascidos vivos (2006)

Redução na

Emenda Constitucional 29 visando à

prevalência de

estabilidade de financiamento do SUS define as responsabilidades da União, estados e municípios (2000)

hanseníase e

doenças preveníveis

pela imunização

Aprovada a Lei da Reforma Psiquiátrica (2001)

Expectativa de

vida sobe para 72,8 anos (69,6 para

Expansão e consolidação do PHC

homens e 76,7 para

Criado o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência Samu (2003)

mulheres; 2008)

Estabelecido o Pacto pela Saúde (Pacto de Defesa do SUS, Pacto de Gestão, Pacto pela Vida; 2006)

Política Nacional de Atenção Básica

(2006)

Política Nacional de Promoção da Saúde (2006)

12ª e 13ª Conferências Nacionais de Saúde

Comissão Nacional sobre Determinantes

Sociais da Saúde e Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil Sorridente; 2006)

Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) criadas em municípios com populações >100.000 (2008)

Criação dos Núcleos de Apoio à Saúde

da Família (NASF) junto ao PSF (2008)

14

Laureate International Universities

1.2.2 o que foi a reforma sanitária brasileira?

a reforma sanitária brasileira foi proposta num momento de intensas mudanças e sempre

pretendeu ser mais do que apenas uma reforma setorial. almejava-se, desde seus primórdios, que pudesse servir à democracia e à consolidação da cidadania no país. a realidade social,

na década de 1980, era de exclusão da maior parte dos cidadãos do direito à saúde, que 

se  constituía  na  assistência  prestada  pelo  Instituto  Nacional  de  Previdência  Social,  restrita  aos trabalhadores que para ele contribuíam, prevalecendo a lógica contraprestacional e da cidadania regulada.

A reforma do setor de saúde no Brasil estava na contramão das reformas difundidas naquela  época no resto do mundo, que questionavam a manutenção do Estado de Bem-estar Social. A 

proposta brasileira, que começou a tomar forma em meados da década de 1970, estruturou-se 

durante a luta pela redemocratização. um amplo movimento social cresceu no país, reunindo iniciativas de diversos setores da sociedade – desde os movimentos de base até a população de classe média e os sindicatos –, em alguns casos associados aos partidos políticos de esquerda, ilegais na época. a concepção política e ideológica do movimento pela reforma sanitária brasileira defendia a saúde não como uma questão exclusivamente biológica a ser resolvida pelos serviços médicos, mas sim como uma questão social e política a ser abordada no espaço público. Professores de saúde pública, pesquisadores da Sociedade Brasileira para o Progresso  da Ciência (SBPC) e profissionais de saúde de orientação progressista engajaram-se nas lutas  dos movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) foi 

fundado em 1976, organizando o movimento da reforma sanitária, e, em 1979, formou-se a 

Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). Ambos propiciaram a  base institucional para alavancar as reformas.

a expressão reforma sanitária foi usada pela primeira vez no país em função da reforma

sanitária italiana. A expressão ficou esquecida por um tempo até ser recuperada nos debates  prévios à 8ª Conferência Nacional de Saúde, quando foi usada para se referir ao conjunto de ideias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde. Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor saúde, introduzindo uma  nova ideia na qual o resultado final era entendido como a melhoria das condições de vida  da população. No início das articulações, o movimento pela reforma sanitária não tinha uma denominação  específica.  Era  um  conjunto  de  pessoas  com  ideias  comuns  para  o  campo  da  saúde.  Em  uma  reunião  na  Organização  Pan-Americana  da  Saúde  (Opas)  em  Brasília,  esse  grupo de pessoas, entre as quais estava Sergio arouca, foi chamado de forma pejorativa de “partido sanitário”.

apesar disso, o grupo não se constituía como partido, pois sua mobilização era mais ampla, sendo considerada uma ação social. Em uma dissertação de mestrado orientada por Sergio Arouca 

em 1986, com o título Reviravolta na Saúde: Origem e Articulação do Movimento Sanitário, 

a atuação desse grupo foi chamada pela primeira vez de movimento sanitário. Surgiram,

também, outras denominações, como “movimento pela reforma sanitária” e “movimento da reforma sanitária”. No livro o Dilema preventivista, uma nota feita por arouca diz que todos esses termos podem ser usados indistintamente.

Considerado “o eterno guru da reforma sanitária”, Sergio arouca costumava dizer que o movimento da reforma sanitária nasceu dentro da perspectiva da luta contra a ditadura. Existia  uma ideia clara na área da saúde de que era preciso integrar duas dimensões: a de ser médico e a de lutar contra a ditadura. os departamentos de medicina preventiva da universidade de São Paulo e da Universidade de Campinas e o Instituto de Medicina Social da Universidade do  Estado do Rio de Janeiro eram os espaços adequados para isso.

15
15

Disciplina Saúde Coletiva

Esses locais abriram brechas para a entrada do novo pensamento sobre a saúde, lançado pelo 

movimento da reforma sanitária. Essa mudança começou no final dos anos 1960 e início dos 

anos 1970 – o período mais repressivo do autoritarismo no Brasil –, quando se constituiu a base 

teórica e ideológica do pensamento médico-social, também chamado de abordagem marxista da saúde e teoria social da medicina.

A forma de olhar, pensar e refletir o setor saúde nessa época era muito concentrada nas ciências  biológicas e na maneira como as doenças eram transmitidas. Há uma primeira mudança quando  as teorias das ciências sociais começam a ser incorporadas. Essas primeiras teorias, no entanto,  estavam muito ligadas às correntes funcionalistas, que olhavam para a sociedade como um lugar que tendia a viver harmonicamente e precisava apenas aparar arestas entre diferentes interesses. a grande virada da abordagem da saúde foi a entrada da teoria marxista – o materialismo dialético e o materialismo histórico – que mostra que a doença está socialmente determinada.

No Brasil, duas teses, consideradas um marco divisor de águas, dão início à teoria social da  medicina. São elas: o Dilema preventivista, de Sergio arouca, e Medicina e Sociedade, de

Cecília Donnangelo – ambas de 1975. A partir daí, pode-se dizer que foi fundada uma teoria 

médico-social para análise de como as coisas se processam no campo da saúde no país. Essa  nova abordagem torna-se conhecimento relevante, reconhecido academicamente, difundido e propagado.

Durante todo o processo de modificação da abordagem da saúde, várias correntes se juntam  como protagonistas. o movimento estudantil teve um papel fundamental na propagação das ideias e fez que diversos jovens estudantes começassem a se incorporar nessa nova maneira de ver a saúde. as semanas de estudos sobre saúde comunitária, realizadas pela primeira vez em

1974, e os encontros científicos dos estudantes de medicina, em especial os realizados entre 

1976  e  1978,  foram  importantes  nesse  sentido,  por  serem  espaços  praticamente  ignorados  pela repressão militar, que não identificava o caráter político de suas discussões.

Dentre esses diversos atores do movimento sanitário, destacam-se ainda: os médicos residentes, que na época trabalhavam sem carteira assinada e com uma carga horária excessiva; as

primeiras greves realizadas depois de 1968; e os sindicatos médicos, que também estavam 

em fase de transformação. Esse movimento entra também nos conselhos regionais, no Conselho  Nacional de Medicina e na Associação Médica Brasileira – as entidades médicas começam a 

ser renovadas. A criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), em 1976, também 

é importante na luta pela reforma sanitária. a entidade surge com o propósito de lutar pela democracia, de ser um espaço de divulgação do movimento sanitário, e reúne pessoas que já pensavam dessa forma e realizavam projetos inovadores.

Entre  1974  e  1979,  diversas  experiências  institucionais  tentam  colocar  em  prática  algumas  diretrizes da reforma sanitária, como descentralização, participação e organização. É nesse momento  que  a  Escola  Nacional  de  Saúde  Pública  (Ensp),  da  Fundação  Oswaldo  Cruz,  se  incorpora como espaço de atuação da abordagem marxista da saúde. Vários projetos de saúde  comunitária, como clínica de família e pesquisas comunitárias, começaram a ser elaborados, e pessoas que faziam política em todo o Brasil foram treinadas.

Quando a ditadura chegou ao seu esgotamento, o movimento já tinha propostas. assim, esse movimento conseguiu se articular em um documento chamado Saúde e Democracia, que foi um grande marco, e conseguiu enviá-lo para aprovação do Legislativo. uma das coisas mais importantes,  segundo  Arouca,  era  transferir  o  Instituto  Nacional  de  Assistência  Médica  e  Previdência Social (Inamps) para o Ministério da Saúde.

16

Laureate International Universities

o movimento da reforma sanitária cresceu e formou uma aliança com parlamentares

progressistas, gestores da saúde municipal e outros movimentos sociais. De 1979 em diante, 

foram realizadas reuniões de técnicos e gestores municipais, e em 1980 constituiu-se o Conselho 

Nacional de Secretários de Saúde (Conass).

Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde aprovou o conceito da saúde como um direito do 

cidadão e delineou os fundamentos do SuS, com base no desenvolvimento de várias estratégias que permitiram a coordenação, a integração e a transferência de recursos entre as instituições de saúde federais, estaduais e municipais. Essas mudanças administrativas estabeleceram os  alicerces para a construção do SuS. posteriormente, durante a assembleia Nacional Constituinte

(1987–1988), o movimento da reforma sanitária e seus aliados garantiram a aprovação da 

reforma, apesar da forte oposição de um setor privado poderoso e mobilizado. a Constituição

de 1988 foi proclamada numa época de instabilidade econômica, durante a qual os movimentos 

sociais se retraíam, a ideologia neoliberal proliferava e os trabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamente a essa reforma, as empresas de saúde se reorganizavam para atender às demandas dos novos clientes, recebendo subsídios do governo e consolidando os investimentos no setor privado.

do governo e consolidando os investimentos no setor privado. 1.3 o Sistema Único de Saúde –

1.3 o Sistema Único de Saúde – SuS:

estrutura organizacional

as principais noções e os fundamentos do SuS são concebidos pelo Movimento da Reforma

Sanitária Brasileira e sancionados pela 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986. 

No  ano  seguinte,  o  relatório  final  da  conferência  influenciaria  os  trabalhos  da  Comissão  de  Saúde da assembleia Nacional Constituinte. o SuS é criado com a promulgação da Constituição

em setembro de 1988, aliando-se à melhor tradição de proteção social ao consagrar a saúde 

como direito de todos e dever do Estado. Nesses termos, representa um enorme desafio, qual  seja, a construção de um sistema de saúde universal em um país na periferia do capitalismo com as características do Brasil, isto é, de grande extensão territorial, populoso, com carência de  recursos financeiros, marcado por grande heterogeneidade regional, desigualdade e exclusão  social.  Dificuldade  adicional  significativa  é  representada  pelo  modelo  federativo  brasileiro  praticamente singular no planeta, em que municípios são entes federados e engendram mecanismos de competição entre si. tal dispositivo torna muito complexa a estruturação de

um verdadeiro sistema no setor de saúde, devido à autonomia e às salvaguardas legais e constitucionais próprias dos arranjos federativos, aqui estendidas aos municípios.

17
17

Disciplina Saúde Coletiva

Quadro2-BaseNormativa

Constituição Federal de 1988, na qual a saúde é um dos setores que estruturam a

Constituição Federal de 1988, na qual a saúde é um dos setores que estruturam a seguridade social, ao lado da Previdência e da Assistência Social.

social, ao lado da Previdência e da Assistência Social. Lei nº 8.080, de 19 de setembro

Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, também conhecida como Lei Orgânica da Saúde, e que dispõe, principalmente, sobre a organização e regulação das ações e serviços de saúde em todo o território nacional.

Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que determinou o formato da participação popular no SUS e assuntos relacionados ao seu financiamento.

Normas Operacionais Básicas – NOB de 1993 e 1996.

Normas Assistenciais Básicas – NOAS de 2002.

Emenda Constitucional nº 29, de 13 de dezembro de

2000.

Pactos pela Saúde – 2006.

Decreto nº 7508 de 2011.

Lei Complementar nº 141 de 2012.

1.3.1 os fundamentos do SuS

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição de 1988 e se inspira 

nos  sistemas  universais  ao  afirmar  que  a  saúde  é  direito  de  todos  e  dever  do  Estado.  Essa  Constituição prevê que os serviços de saúde podem ser prestados também pela iniciativa privada. Desse modo, o sistema de saúde brasileiro é constituído por pelo menos dois tipos diferentes  de  sistemas  (cada  um  deles  chamado  de  subsistema):  a)  um  governamental,  o  Sistema Único de  Saúde  (SUS);  b)  outro privado,  o Sistema Supletivo de Assistência Médica  (SSAM). Da maneira como funcionam, há vários pontos de contatos entre eles, principalmente  em relação aos profissionais de saúde (os mesmos profissionais trabalham nos dois sistemas)  e  alguns  serviços  assistenciais  (os  dois  sistemas  contratam  os  mesmos  serviços  de  hospitais  e  laboratórios clínicos, por exemplo). No entanto, com relação à possibilidade de a população  poder usar os recursos desses dois sistemas, há uma espécie de muro que barra a utilização do sistema privado para a maior parte da população – justamente aquela parcela de brasileiros relativamente mais necessitada.

o SuS deve ser entendido a partir de seus princípios e diretrizes:

princípio: aquilo que serve de base, alicerce.

Diretriz: estratégias para atingir os objetivos.

É  importante  que  seja  entendido  o  conceito  desses  dois  termos  para  não  haver  dificuldade  de interpretação. alguns autores descrevem os princípios do SuS como diretrizes e vice-

18

Laureate International Universities

versa, chegando a propor a redescrição dessas noções, indicando que, em vez de princípios e diretrizes, o SuS seja organizado a partir de princípios doutrinários e princípios organizativos.

os princípios doutrinários estão relacionados aos valores e concepções que servem de alicerce ao sistema, e os princípios organizativos seriam os meios e as estratégias para operacionalização do sistema.

para as provas de residência devemos entender esses conceitos de forma equivalente.

PRINCÍPIOS PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS = base filosófica, cognitiva, ideológica e alicerce. DIRETRIZES PRINCÍPIOS
PRINCÍPIOS
PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS =
base filosófica, cognitiva, ideológica e alicerce.
DIRETRIZES
PRINCÍPIOS ORGANIZATIVOS =
estratégias e meios de organização do sistema para sua
concretização.
Quadro 3 - princípios doutrinários do SuS.
Universalidade Equidade Integralidade Esse princípio deve ser entendido como um direito à saúde e à
Universalidade
Equidade
Integralidade
Esse princípio deve ser entendido como um
direito à saúde e à vida, pois garante igualdade
de acesso aos serviços de saúde a todos os
cidadãos brasileiros – sem distinção de raça,
sexo, orientação sexual, condição financeira,
religião e outras variáveis de segregação – em
todos os níveis de assistência. Foi responsável
pela substituição do modelo contributivo de
seguro social, que vigorou por um longo período
no Brasil e que condicionava o acesso dos
contribuintes da previdência social aos serviços
públicos e privados credenciados ao sistema
previdenciário.
É o princípio de maior dificuldade
A integralidade das ações de
de compreensão, pois nos remete
à perspectiva de igualdade.
Entretanto, é um erro conceitual
interpretá-lo sob essa ótica. Esse
princípio identifica o espaço da
diferença, e não da igualdade.
saúde é um princípio que reforça
a ideia de sistema único de
saúde, pois garante acesso
integral à saúde, que vai das
ações preventivas às assistenciais.
A Constituição afirma que
É fruto de um dos piores
problemas da sociedade, que é a
inequidade social.
devemos priorizar as ações de
prevenção, porém sem prejuízos
curativos. Daí a célebre frase que
melhor exemplifica esse princípio:
A universalidade pressupõe a ideia de direito e
jamais podemos realizar qualquer menção à
ideia de pagamento ou gratuidade. É uma
pegadinha frequente em provas aparecer a
associação desse princípio com gratuidade,
portanto, muito cuidado! Para as questões
discursivas, devemos saber que há dois desafios
levantados pelo princípio da universalidade, que
são:
Portanto, essa base conceitual do
SUS propõe um desafio de tratar
“de forma desigual os desiguais”,
isto é, o Estado deverá atender às
necessidades individuais e
coletivas daqueles mais atingidos
pelas inequidades sociais.
“O indivíduo deve ter acesso
garantido, da vacina ao
transplante”.
1. Garantir o acesso às ações e serviços de
saúde que, muitas vezes, apresentam uma série
de dificuldades aos cidadãos.
Isso perpassa pela lógica de criar
políticas públicas que englobem o
espaço regulador de diferenças e
tentem organizá-las,
reconhecendo a diversidade da
condição humana e suas
potencialidades e necessidades.
Esse princípio também se refere
ao atendimento integral do
indivíduo do ponto de vista do
novo conceito de saúde. Não
podemos mais pensar na doença
apenas como um modelo
biomédico, mas sim incorporado
às diversas dimensões que
determinam a produção de
saúde-doença (sociedade/meio no
2. Garantir boas condições de vida que
possibilitem boas condições de saúde,
assegurando assim um projeto de construção de
sociedade mais justa e igualitária.
Geralmente, utilizamos indicadores
epidemiológicos e de distribuição
de renda como critérios para
determinar políticas equânimes.
qual se vive), e então garantir
acesso a todos os tipos de serviços
que envolvam promoção, proteção
e recuperação da saúde.

as políticas de saúde devem ser desenvolvidas tendo em vista a integralidade, compreendendo a atenção e as necessidades dos grupos específicos. Exemplo:

19
19

política de atenção integral à saúde da mulher.

atenção às DSt/aids.

Disciplina Saúde Coletiva

outro aspecto abordado pela integralidade está relacionado à formação dos trabalhadores para o processo do trabalho em saúde. a formação deles leva em consideração a perspectiva integral de atenção à saúde.

Quadro 4 - princípios organizativos do SuS Descentralização Regionalização Hierarquização Participação da
Quadro 4 - princípios organizativos do SuS
Descentralização
Regionalização
Hierarquização
Participação da
comunidade
(ou controle social)
Pela nossa Constituição, o
Estado brasileiro é
considerado uma
federação, e, como tal,
A rede de serviços do
A
hierarquização diz
SUS deve ser
organizada de forma
regionalizada e
respeito à organização
do acesso da
população à rede de
os princípios
hierarquizada,
constitucionais devem ser
garantidos e exercidos
em cada esfera de
permitindo um
conhecimento maior dos
problemas de saúde da
população de uma área
delimitada, favorecendo
ações de vigilância
serviços de saúde por
meio da definição de
níveis de atenção à
saúde.
governo. O SUS deve,
portanto, se organizar a
partir da
descentralização, com
direção única em cada
esfera de governo.
Essa diretriz também é definida como
participação popular ou participação da
comunidade, ou ainda como participação
dos cidadãos e até controle social. Podemos
considerar essa diretriz como um dos marcos
históricos da reforma sanitária brasileira, pois
garantiu a participação da comunidade no
processo de construção e consolidação do
SUS.
O nível primário de
epidemiológica,
sanitária, controle de
vetores e educação em
saúde, além das ações
de atenção
ambulatorial e
hospitalar em todos os
níveis de complexidade.
Em outras palavras,
atenção deve ser
qualificado para
atender e resolver os
principais problemas
que demandam
Seria um erro histórico apontar essa diretriz
e não a relacionar com a 8ª Conferência
Em outras palavras, o
nosso Sistema Único de
Saúde (SUS) passa a não
ser mais gerido somente
pelo governo federal.
Ocorre uma distribuição
de poder político, de
responsabilidades e de
recursos para os níveis
serviços de saúde. Os
que não forem
resolvidos nesse nível
deverão ser
referenciados para os
serviços de maior
Nacional de Saúde, pois, durante esse
encontro em Brasília, no ano de 1986, a
participação popular foi apresentada como
um dos princípios organizativos do novo
sistema nacional de saúde, o qual ainda
estava por ser aprovado, conforme extraído
dos manuais do Ministério da Saúde: “[ ]
participação popular, através de suas
entidades representativas, na formulação da
essa diretriz deve focar
complexidade política, no planejamento, na gestão, na
a organização do
estadual e municipal. De
uma maneira mais
simples, podemos ainda
concluir que é uma
desconcentração do
poder da União para os
estados e municípios.
Com essa
descentralização, o
formato do processo de
gestão do SUS fica assim
sistema em uma noção
de território, levando
em consideração os
perfis populacionais, os
indicadores
tecnológica. O nível
primário (baixa
complexidade) é
composto pelas
unidades básicas de
saúde e pelos
programas de saúde
da família, e engloba
ações de vacinação,
consultas básicas, etc.
Nesse nível, são
resolvidos 80% dos
problemas de saúde
execução e avaliação das ações de saúde”
(Matta 2006 apud Brasil, 1996:10). Em
1990, a Lei nº 8.142 trouxe a regulação das
instâncias da participação popular no
processo decisório do nosso sistema de
saúde, garantindo um caráter permanente de
formulação e acompanhamento das políticas
de saúde no Brasil.
As instâncias colegiadas de participação
popular no SUS são: conselhos de saúde
(municipais e estaduais) e conferências de
saúde (nacional, estadual e municipal).
definido:
epidemiológicos, as
condições de vida e o
suporte social. Assim, a
gestão municipal estará
mais próxima da
realidade que a cerca e
contribuirá para uma
melhor resolutividade
dos problemas que
acometem a população
que está presente nos
distritos e regiões que
compõem o município.
da população.
Os conselhos de saúde têm caráter
União – governo federal:
O nível secundário
Ministério da Saúde.
Estados e Distrito
Federal: Secretaria
Estadual de Saúde.
(média complexidade)
resolve 15% dos
problemas de saúde e
está nos centros de
permanente e deliberativo. Estão presentes
nos três níveis de governo, representados
pelo Conselho Nacional de Saúde, Conselho
Estadual de Saúde e Conselho Municipal de
Saúde. São órgãos colegiados compostos por
Segundo Matta (2006),
representantes do governo, prestadores de
especialidades, nos
a lógica proposta é de
Municípios: Secretaria
Municipal de Saúde.
que quanto mais perto
da população, maior
hospitais com baixa
complexidade (clínica
médica, pediatria e
será a capacidade de o
A Lei nº 8.080, de 1990,
apresenta as atribuições
sistema identificar as
necessidades de saúde
obstetrícia), nas clínicas
de raio-X, USG, nos
serviço privado, profissionais de saúde e
usuários. Atuam na formulação de políticas,
estratégias, acompanhamento das ações e
no controle da execução da política de
saúde na instância correspondente, inclusive
nos aspectos econômicos e financeiros, cujas
e competências de forma
laboratórios, entre
e melhor será a forma
genérica e, segundo
alguns autores, torna a
compreensão das
especificidades de cada
instância gestora um
pouco difícil. Já as
Normas Operacionais
Básicas (NOB) definem
claramente as
competências de cada
esfera de governo na
organização e
operacionalização do
SUS. Elas definem de
maneira estratégica e
detalhada as condições
que os estados e
municípios precisam
adquirir diante do
processo de implantação
de gestão do acesso e
dos serviços para a
população.
outros (a maioria
desses serviços está nas
Santas Casas e em
hospitais privados
decisões serão homologadas pelo chefe do
poder legalmente constituído em cada esfera
do governo.
Os conselhos devem ser formados de forma
A regionalização deve
conveniados ao SUS).
paritária entre usuários e prestadores:
ser norteada pela
hierarquização dos
níveis de complexidade
requerida pelas
necessidades de saúde
das pessoas. O
princípio da
integralidade deve ser
levado em
O nível terciário de
atenção à saúde (alta
complexidade) está nos
50% de participação dos usuários
(população);
hospitais de referência,
clínicas de tomografia,
25% de representantes das instituições
administradoras do SUS e prestadores de
hemodiálise, serviços de saúde;
quimioterapia, entre
consideração, pois é a
partir dele que vamos
organizar o serviço,
desde as ações de
promoção e prevenção
de doenças até as de
outros, e resolve os 5%
restantes dos
problemas de saúde.
Atualmente, no SUS, a
maioria desses serviços
25% de representantes dos trabalhadores
da saúde.
A Lei nº 8.142 também define que as
conferências de saúde (veja o capítulo
Histórico das Conferências Nacionais de
é composta pelos
hospitais públicos
brasileiros.
e consolidação do SUS.
maior complexidade
como recursos
diagnósticos,
internação, cirurgias e
transplantes.
Saúde) estruturam-se em cada nível de
governo e se reúnem a cada quatro anos,
com o intuito de avaliar a conjuntura de
saúde vivenciada por cada uma das áreas
de abrangência e propor diretrizes para
formulação política em cada esfera. Elas
podem ser convocadas pelo Poder Executivo
ou de forma extraordinária pela própria
conferência ou pelos conselhos.

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1.3.2 a gestão do SuS

a gestão do SuS funda-se no comando único em cada esfera de governo, isto é, na união o

comando é do Ministério da Saúde; nos estados, das Secretarias Estaduais de Saúde; e nos  municípios, das Secretarias ou Departamentos Municipais de Saúde. os estados e municípios devem solicitar habilitação em uma das modalidades de gestão; no caso dos municípios a plena

do  Sistema  ou  a  Plena  da  Atenção  Básica.  Combinado  à  diretriz  da  descentralização,  esse  dispositivo possibilita, principalmente aos municípios, os meios necessários para a efetivação de planos de ação adaptados às necessidades locais e/ou regionais. Na atualidade, o pacto pela Saúde é o instrumento direcionador no qual diversas ações de saúde são estipuladas consensualmente. Por meio de compromissos específicos da União, dos estados e dos municípios,  essas ações deverão ser efetivadas pelo SUS em prazos definidos. No que tange à remuneração, 

os prestadores, sejam públicos ou privados, são tratados da mesma forma, isto é, remunerados

por produção de serviços, procedimento que induz o subsídio à oferta de serviços nem sempre de acordo com as necessidades assistenciais e/ou os preceitos técnicos. Mais recentemente, têm  sido  introduzidos  em  setores  específicos  mecanismos  de  remuneração  por  compromisso  assistencial, como os contratos assinados pelo SuS com hospitais universitários e de ensino.

a matriz gerencial do SuS é interessante por permitir a coexistência dos níveis técnico e político

com mecanismos de participação direta. Ela é constituída por três instâncias: instituição gestora,  comissão interinstitucional e colegiados participativos.

Figura1.3-EstruturaorganizacionaldoSUS

Nível

Federal

Nível

Estadual

Nível

Municipal

Organismos executivos Participação social Comitês intergestores Conferência nacional de saúde Conselho nacional
Organismos executivos
Participação social
Comitês intergestores
Conferência nacional de saúde
Conselho nacional de saúde
Representantes
Ministério da saúde (MS)
Comitê tripartite
do Conass,
Conasems e Ms
Conferências estaduais de saúde
Conselho estadual de saúde
Secretaria
Secretaria estadual
Comitê bipartite
Estadual de
de saúde
Saúde, Cosems
Conferências municipais de saúde
Decisões de conferências
de saúde
Conselhos municipais de saúde
Decisões de conselhos
de saúde
Secretaria municipal de saúde
Prosposta do Ms
Proposta das secretarias
estaduais ou municipais
de saúde
Decisões de comitês
intergestores

Fonte: adaptado de paim et al., 2011.

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21

Disciplina Saúde Coletiva

as instituições gestoras deveriam ser os organismos encarregados de apresentar as soluções técnicas para a efetivação das políticas de saúde, além de exercerem as atividades de gestão, planejamento, controle e avaliação do sistema em seu âmbito de competência. as comissões intergestores são os espaços em que as esferas de governo realizam os pactos para a operacionalização do sistema, ou seja, representam um arranjo para enfrentar as dificuldades  advindas do modelo federativo. Compostas por representantes do Ministério da Saúde, do Conselho  Nacional  de  Secretários  Nacionais  de  Saúde  (Conass)  e  do  Conselho  Nacional  de  Secretários  Municipais  de  Saúde  (Conasems),  deliberam  sobre  assuntos  técnicos  e  políticos  diversos, como a definição dos tetos financeiros de repasse para cada estado e a habilitação  de estados e municípios nas modalidades de gestão.

os colegiados participativos deveriam ser a instância privilegiada para o exercício da participação direta dos segmentos sociais interessados no SuS. Representados pelos conselhos de  saúde,  instituições  deliberativas  tripartites  (gestores  e  prestadores  privados  do  SUS; 

trabalhadores e usuários) e paritárias (os usuários devem compor pelo menos 50% do total 

de conselheiros, sendo a outra metade distribuída igualmente entre trabalhadores e gestores/ prestadores),  têm  como  atribuições  em  sua  esfera  de  abrangência  definir  as  diretrizes  das  políticas de saúde e fiscalizar as ações dos gestores, inclusive nos aspectos financeiros.

Decreto nº 7.508 de 2011

O Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro 

de  1990,  que  dispõe  sobre  a  organização  do  sistema  único  de  saúde,  o  planejamento  da  saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, além de dar outras providências.

Conforme  já  preconizado  pela  Lei  nº  8.080/90,  o  SUS  deve  ser  organizado  de  forma  regionalizada e hierarquizada. por isso, o Decreto nº 7.508/2011 cria as regiões de saúde. Cada região deve oferecer serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção ambulatorial especializada e hospitalar e, por fim, vigilância em saúde.

Em relação à hierarquização, o Decreto estabelece que as portas de entrada do SUS, pelas  quais os pacientes podem ter acesso aos serviços de saúde, são: de atenção primária; de atenção de urgência e emergência; de atenção psicossocial; e, ainda, especiais de acesso aberto. O Decreto também define quais são os serviços de saúde disponíveis no SUS para o  atendimento integral dos usuários por meio da Relação Nacional de ações e Serviços de Saúde (Renases), que deve ser atualizada a cada dois anos.

Lei Complementar nº 141 de 2012

A Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, regulamenta o § 3º do art. 198 da 

Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela união, estados, Distrito Federal e municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização,  avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo; e revoga dispositivos

das Leis nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993.

A Emenda Constitucional nº 29 (EC nº 29) foi finalmente regulamentada 12 anos depois de sua 

promulgação, em 13 de setembro de 2000. Tinha como objetivo estabilizar o financiamento do 

setor saúde com recursos das três esferas de governo, provenientes da aplicação de percentuais das receitas estabelecidos em lei. Definiu, no caso da União, que o valor mínimo seria aquele  apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Para 

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os estados e o Distrito Federal, os recursos mínimos equivaleriam a 12% da arrecadação de impostos e das transferências constitucionais, deduzidas as parcelas transferidas aos municípios. para os municípios, os recursos mínimos corresponderiam a 15% da arrecadação de impostos e dos recursos de transferências constitucionais.

Com a promulgação da EC nº 29, surgiu a necessidade da regulamentação dos dispositivos não 

autoaplicáveis para orientar a correta execução pelos entes federados e a fiscalização pelos  tribunais de Contas quanto ao seu cumprimento.

No Congresso Nacional, a discussão da regulamentação teve como base o projeto de Lei Complementar  (PLC)  nº  01/2003  do  deputado  Roberto  Gouveia  (PT-SP),  que  tinha  como  objetivo  definir  o  que  são  ações  e  serviços  de  saúde  e  tornar  obrigatória  a  alocação  de 

10% das Receitas Correntes Brutas (10% da RCB) da União para a saúde. Em 2007, o PLC 

nº 01/2003 já apresentava várias emendas, dentre as quais se destaca o retorno às regras

presentes na EC nº 29, que trata da participação mínima da União no financiamento do SUS, 

acrescido de percentuais da receita da CpMF. a não prorrogação da CpMF comprometeu o prosseguimento desse projeto no Senado, onde passou a tramitar em conjunto com o projeto de

Lei do Senado (PLS) nº 156/2007, de autoria do senador Marconi Perillo (PSDB-GO).

Em abril de 2008, foi aprovado por unanimidade o PLS 121/2007, de autoria do senador 

Tião Viana (PT-AC), que contemplava a destinação de 10% das RCBs para a saúde. Enviado 

à Câmara dos Deputados, foi aprovado em forma de substitutivo, com a denominação projeto

de Lei Parlamentar (PLP) nº 306/2008, em 21 de setembro de 2008, tendo como relator o 

deputado Pepe Vargas (PT-RS). Nesse substitutivo, a Câmara rejeitou a proposta do Senado 

quanto aos 10% da RCB da União e a do relator Vargas, criando a Contribuição Social para a 

Saúde (CSS), resultando em nenhum acréscimo de recursos federais para o SUS. Em devolução  ao Senado, o substitutivo voltou a tramitar como pLS nº 121/2007 e foi aprovado em 7 de

dezembro de 2011, regulamentando a EC nº 29, com a manutenção das mesmas regras de 

vinculação presentes na EC nº 29.

Dessa forma, a Lei nº 141/2012 não apresentou qualquer vinculação de recursos federais para a saúde, frustrando a expectativa de ampliação de recursos para o setor. Ela define o  que pode ser considerado despesas em ações e serviços públicos de saúde, valoriza o processo de planejamento e o controle social e define a transferência regular e automática por meio dos  fundos de saúde para custeio e investimento.

A  referida  lei  foi  sancionada  pelo  Poder  Executivo  com  alguns  vetos  e  está  organizada  em  cinco capítulos: Disposições preliminares; Das ações e dos Serviços públicos de Saúde; Da Aplicação de Recursos em Ações e Serviços Públicos de Saúde; Da Transparência, Visibilidade,  Fiscalização, avaliação e Controle; e Disposições Finais e transitórias.

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Disciplina Saúde Coletiva Ações e serviços de saúde Vigilância epidemiológica e controle de doenças Vigilância
Disciplina Saúde Coletiva
Ações e serviços de saúde
Vigilância epidemiológica e controle de doenças
Vigilância sanitária
Vigilância nutricional (no âmbito do SUS)
Educação para a saúde
Saúde do trabalhador
Assistência à saúde em todos os níveis de complexidade
Assistência farmacêutica
Atenção à saúde dos povos indígenas
Capacitação de recursos humanos do SUS
Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde promovidos por entidades do SUS
Produção, aquisição e distribuição de insumos setoriais específicos, como medicamentos, imunobiológicos, sangue e
hemoderivados, equipamentos
Determinados tipos de saneamento básico e do meio ambiente
Determinados serviços de saúde penitenciários
Atenção especial aos portadores de deficiência e ações administrativas para a execução das ações indicadas nos itens anteriores
Não são ações e serviços de saúde
Pagamento de aposentadorias e pensões
Assistência à saúde que não atenda ao princípio da universalidade (clientela fechada)
Merenda escolar
Saneamento básico
Limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo)
Preservação e correção do meio ambiente, realizadas pelos órgãos de meio ambiente dos entes federativos e por entidades não
governamentais
Ações de assistência social não vinculadas diretamente à execução das ações e serviços de saúde do SUS
Ações e serviços públicos de saúde custeados por recursos não especificados na base de cálculo definida na primeira diretriz

1.4 a participação social no SuS

No período de democratização do país, em uma conjuntura de mobilização política situada

principalmente na segunda metade da década de 1980, o debate sobre a participação social 

voltou à tona, com uma dimensão de controle de setores organizados na sociedade civil sobre o Estado. A participação social nas políticas públicas foi concebida na perspectiva do ‘controle  social’, no sentido de incluir a participação de setores organizados da sociedade, desde as suas formulações – planos, programas e projetos –, acompanhamento de suas execuções até a definição da alocação de recursos com o intuito de atender aos interesses da coletividade.

a área da saúde foi pioneira nesse processo devido à efervescência política que a caracterizou desde  o  final  da  década  de  1970  e  devido  à  organização  do  Movimento  da  Reforma 

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Sanitária, que congregou movimentos sociais, intelectuais e partidos de esquerda na luta contra a ditadura, com vistas à mudança do modelo ‘médico-assistencial privatista’ para um sistema  nacional de saúde universal, público, participativo, descentralizado e de qualidade.

A  participação  no  Sistema  Único  de  Saúde  (SUS)  na  perspectiva  do  ‘controle  social’  foi  um  dos  eixos  dos  debates  da  8a  Conferência  Nacional  de  Saúde,  realizada  em  1986.  Nessa  conferência,  a  participação  em  saúde  é  definida  como  “o  conjunto  de  intervenções  que  as  diferentes forças sociais realizam para influenciar a formulação, a execução e a avaliação das  políticas públicas para o setor saúde”. O ‘controle social’ é apontado como um dos princípios  alimentadores da reformulação do sistema nacional de saúde e como via imprescindível para

a sua democratização.

Essa participação foi institucionalizada na Lei nº 8.142/90, através das conferências que têm 

como objetivo avaliar e propor diretrizes para a política de saúde nas três esferas de governo

e através dos conselhos – instâncias colegiadas de caráter permanente e deliberativo, com

composição paritária entre os representantes dos segmentos dos usuários, que congregam setores organizados na sociedade civil e nos demais segmentos (gestores públicos, filantrópicos  e privados e trabalhadores da saúde) e que objetivam o ‘controle social’.

Os conselhos de saúde devem atuar de forma autônoma da instância executiva (secretarias 

municipais, estaduais ou ministério da saúde), exercendo as funções de fiscalizar a aplicação 

dos recursos financeiros (função fiscalizatória), definir as políticas e as prioridades de saúde 

(função deliberativa) e avaliar ou opinar sobre convênios ou outras questões da saúde (função 

consultiva).

Quem faz parte dos conselhos de saúde? Os conselhos são instâncias colegiadas (membros têm poderes

Quem faz parte dos conselhos de saúde?

Quem faz parte dos conselhos de saúde? Os conselhos são instâncias colegiadas (membros têm poderes iguais)

Os conselhos são instâncias colegiadas (membros têm poderes iguais) e têm uma função deliberativa. Eles são fóruns que garantem a participação da população na fiscalização e formulação de estratégias da aplicação pública dos recursos de saúde.

Os conselhos são formados por representantes dos usuários do SUS, dos prestadores de serviços, dos gestores e dos profissionais de saúde.

Na criação e reformulação dos conselhos de saúde, o poder executivo, respeitando os princípios da democracia, deverá acolher as demandas da população consubstanciadas nas conferências de saúde.

Vários autores brasileiros vêm trabalhando a temática do ‘controle social’ no eixo das políticas  sociais.  Essa  é  uma  expressão  de  uso  recente  e  corresponde  a  uma  moderna  compreensão  de relação Estado-sociedade, em que cabe a sociedade estabelecer práticas de vigilância e  controle sobre o Estado.

Na  mesma  direção,  o  ‘controle  social’  pode  ser  entendido  como  a  ação  estatal  dentro  da  perspectiva da democratização dos processos decisórios com vistas à construção da cidadania. os autores destacam que, “ao longo de décadas, os governos submeteram os objetivos de sua ação aos interesses particulares de alguns grupos dominantes, sem qualquer compromisso com

o interesse da coletividade”.

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Disciplina Saúde Coletiva

Nesse sentido é que houve a ‘privatização do Estado’. Em contraponto a essa realidade, o autor  afirma que a concepção de gestão pública do SUS é essencialmente democrática, devendo ser  submetida ao controle da sociedade. A expressão ‘controle social’ vem sendo utilizada para  designar a participação da sociedade prevista na legislação do SuS.

observa-se que, apesar de serem utilizados referenciais teóricos diferentes nas análises sobre controle social, eles têm em comum tratar o ‘controle social’ dentro da relação Estado e  sociedade civil, apresentando os conselhos ‘gestores’, ou ‘de gestão setorial’, ou ‘de direitos’,  como instâncias participativas, resultado do processo de democratização do Estado brasileiro.  Deixa-se clara a opção por uma análise dessa temática a partir de uma perspectiva classista, problematizando o ‘controle social’ dentro das contradições da sociedade de classes.

além dos conselhos e conferências de saúde, a população pode recorrer a outros mecanismos de

garantia dos direitos sociais, em especial o direito à saúde – por exemplo, o Ministério público,

a comissão de seguridade social e/ou da saúde do Congresso Nacional, das assembleias

legislativas e das câmaras de vereadores, a Promotoria dos Direitos do Consumidor (Procon),  os conselhos profissionais, etc. A denúncia através dos meios de comunicação – rádios, jornais,  televisão e internet – também é um forte instrumento de pressão na defesa dos direitos.

Na atualidade, os conselhos de saúde possuem uma relevante representatividade social nas três esferas governamentais, como consequência do modelo de democracia participativa e da diretriz de participação da comunidade nas ações e serviços públicos do SuS, previstas

respectivamente  no  artigo  1º,  parágrafo  único,  e  artigo  198,  inciso  III,  da  Constituição  da 

República do Brasil de 1988. Em atendimento a esses dispositivos constitucionais, o legislador 

infraconstitucional criou as conferências de saúde e os conselhos de saúde como órgãos de gestão do SuS, assegurando, nas formatações desses últimos, a representatividade de segmentos do governo, de prestadores de serviço privados conveniados, ou sem fins lucrativos,  de trabalhadores de saúde e de entidades de usuários, dando critérios norteadores para

a implementação da gestão das políticas públicas de saúde de forma sintonizada com os

interesses da coletividade. observa-se que o direito constitucional à gestão participativa no SuS é instrumentalizado para ser exercido especialmente por meio dos conselhos de saúde, que são órgãos colegiados, incumbidos de zelar pela definição das políticas dos serviços de saúde,  bem como fiscalizar essas ações de relevância pública como meio de viabilizar a atuação da  comunidade.

1.5 a assistência médica supletiva, o gasto e o financiamento da saúde no Brasil: entre o  público e o privado.

Você estudou o SUS, sua formação, seus objetivos e organização? Então você sabe bastante 

sobre o nosso sistema! Nesse capítulo você vai estudar sobre como funciona o financiamento do 

SUS e de que maneira a saúde suplementar participa no nosso país. Vamos lá? 

Quando se fala em financiamento, incluem-se os gastos do Estado e também de toda sociedade,  como pessoas, empresas e famílias. além do acesso ao SuS, as pessoas e empresas podem comprar serviços de saúde. Você provavelmente já pagou por alguma consulta particular com  dentista, exames e remédios, certo? O financiamento da saúde é isso, olhar para os recursos  financeiros, tanto públicos quanto privados, para poder analisar investimentos e gastos.

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O financiamento público pode funcionar de diferentes formas nos países. Há países que contam  com doações de organizações internacionais, empréstimos, ou, ainda, ajuda de recursos físicos e humanos de outros países, situação frequentemente vista em países em situação de guerra. Contudo, o financiamento a partir de recursos gerados de impostos e contribuições é o mais 

frequente (Conass, 2011).

Na  Constituição  Federal  de  1988,  ficou  estabelecido  que  a  saúde  é  parte  integrante  do  Orçamento  da  Seguridade  Social  (OSS),  e,  portanto,  receberia  valores  dos  tributos  que  são  destinados ao OSS. A definição das três áreas que compõem a Seguridade Social pode ser  observada na Figura 1.3.

“a Seguridade Social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.”

(Constituição Federal de 1988) A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
(Constituição Federal de 1988)
A Saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas
Saúde
que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação
A Assistência Social é a política social que provê o
Assitência
atendimento das necessidades básicas, traduzidas
em proteção à família, à maternidade, à infância,
Social
à adolescência, à velhice e à pessoa portadora de
deficiência, independentemente de contribuição à
Seguridade Social
A Previdência Social tem por fim assegurar aos
seus beneficiários meios indispensáveis de
manutenção, por motivo de incapacidade, idade
Previdência
avançada, tempo de serviço, desemprego
involuntário, encargos de família e reclusão ou
morte daqueles de quem dependiam
economicamente

Figura 1.3

Chama-se de tributos tanto os impostos quanto as contribuições financeiras pagas ao Estado e  que podem ser pagos por pessoas físicas ou empresas aos três entes federativos: municípios, estados ou federação. os impostos são coletados de maneira direta ou indireta:

Imposto direto: Imposto de Renda da Pessoa Física ou Jurídica, que é calculado sobre a  renda da pessoa ou empresa.

Imposto indireto: Imposto sobre Serviço, que é embutido em quaisquer serviços prestados. 

os impostos indiretos tributados em produtos de consumo ou em serviços acabam por penalizar as camadas da população que têm menor poder aquisitivo, pois não são proporcionais à renda de quem está pagando esse imposto. os impostos diretos podem ser tributados conforme a renda da pessoa, o que é uma maneira de arrecadar mais de quem tem mais. os impostos

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Disciplina Saúde Coletiva

podem ser destinados conforme cada ente federativo decidir, mas as contribuições sociais são de destino obrigatório para determinado gasto público. temos como exemplo de contribuição a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), que foi destinada ao custeio  da saúde por um tempo no Brasil.

ao inserir a garantia do direito à saúde na CF/88, houve uma harmonia que foi acompanhada

pela criação do SUS e sua inserção no OSS. Esse orçamento contemplou as contribuições sobre 

a folha de salário e sobre o lucro das empresas, e houve, ainda, a criação da Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins).

TODOS ESSES TRIBUTOS SÃO ARRECADADOS PELOS MUNICÍPIOS, ESTADOS E FEDERAÇÃO. MAS COMO ELES SÃO, DE FATO, EMPREGA- DOS NO FINANCIAMENTO DO SUS?

para compreender a alocação de recursos no SuS é importante recapitularmos os princípios descentralização, regionalização e hierarquização. Quando o SuS foi criado, os municípios passaram a ter autonomia maior para alocar recursos e passaram também a receber recursos específicos para a saúde. Os municípios passam a considerar sua realidade local, porém não  são  autossuficientes  na  oferta  de  serviços  de  saúde,  é  necessário  que  pactuem  com  outros  municípios e com o governo estadual a formação de regiões de saúde que ofertem serviços à população de forma otimizada.

Para  fazer  esse  diálogo  de  oferta  de  Ações  e  Serviços  Públicos  de  Saúde  (ASPS),  criou-se  a  Comissão  de  Intergestores  Bipartite  (CIB)  e  a  Comissão  de  Intergestores  Tripartite  (CIT).  Essas comissões analisam, discutem e negociam a execução de políticas de saúde visando à  integralidade no acesso à saúde, bem como o rateio dessas despesas.

Quadro 4 – Conceitos das comissões e conselhos de gestores do SuS Instâncias de gestão
Quadro 4 – Conceitos das comissões e conselhos de gestores do SuS
Instâncias de gestão e pactuação do SUS
CIB
Reúne o gestor municipal e o estadual, além de representantes da secretaria estadual de saúde e Cosems.
CIT
Reúne representantes do Ministério da Saúde, do Conass e do Conasems.
CONASS
Articula a representação política dos estados, fornece apoio técnico às secretarias estaduais de saúde.
CONASEMS
Auxilia os municípios na formulação de estratégias para suas gestões de saúde.
COSEMS
Articula gestores dos municípios para compartilhar experiências e estratégias de gestão.

a partir da CF/88, a saúde passa a ser um sistema universal, integral e que conta com recursos

que já eram recolhidos. Além disso, passou a contar também com uma contribuição específica, 

a CpMF, lucro de empresas, dentre outros.

Concomitantemente à criação do SuS, outros eventos ocorreram no país e tornaram turbulenta

essa nova forma de financiar a saúde. Em 1993, a tributação sobre os salários deixou de ser 

rateada entre as três áreas do oSS para ser direcionada apenas para a previdência social

– tudo isso apenas três anos após a publicação da Lei 8.080/90. Para se ter ideia, o valor 

arrecadado desse tributo correspondia a um terço do orçamento do Ministério da Saúde. a

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CPMF também ficou vinculada à saúde por pouco tempo, sendo em seguida distribuída entre 

as

áreas da seguridade social.

o

orçamento da saúde conta com a participação de vários órgãos relacionados à saúde para

sua elaboração e considera as diretrizes propostas na Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), lei periódica que norteia a elaboração dos orçamentos anuais, e a previsão de gastos do governo.

Nos  anos  1990,  foram  publicadas  as  Normas Operacionais Básicas (NOB) e as Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) que estão resumidas no quadro a seguir. Essas  normas foram elaboradas pelo Ministério da Saúde em conjunto com os gestores do SuS.

Quadro5-NormasOperacionaisBásicas(NOB)doSUS.

Normas operacionais básicas – SUS NOB SUS 01/91 Definiu que o repasse de recursos seria
Normas operacionais básicas – SUS
NOB SUS 01/91
Definiu que o repasse de recursos seria realizado mediante atendimento às exigências:
• Formação dos conselhos de saúde
• Criação dos Fundos de Saúde
• Elaboração dos planos municipais
• Criação de medidas que permitam avaliar, controlar, acompanhar e executar as ASPS
NOB SUS 01/92
Criou o Fundo Nacional de Saúde para repasse de recursos aos estados e municípios.
NOB SUS 01/93
Foi elaborada por um grupo de trabalho para progressão da descentralização. Atribui a CIT e a CIB ao
gerenciamento da descentralização da saúde e municipalização. Estabeleceu também níveis de
descentralização que indicavam quanto de autonomia o município teria dependendo do nível em que se
encaixava.
NOB SUS 01/96
Modifica as modalidades de gestão de 1993 para
• Gestão plena da atenção básica: o gestor municipal tem como atribuições elaborar a programação
municipal de ASPS, incluindo uma proposta de referência ambulatorial e de atenção hospitalar; operar o
Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS), autorizar as internações hospitalares, executar ações de
vigilância sanitária e epidemiológica.
• Gestão plena do sistema municipal: o gestor municipal passa a responder por todas as ASPS, prestar
atenção especializada a todos os casos de referência, sendo do município ou não, fazer a gestão
ambulatorial e hospitalar, operar o Sistema de Internação Hospitalar (SIH/SUS) e o SIA/SUS.
Ao âmbito estadual fica atribuída a função de fazer a gestão do SUS, assumir a gestão da saúde dos
municípios que ainda não se enquadram nas formas de gestão.
Modificações no repasse de recursos:
• Fundo a Fundo: as transferências passam a ser automáticas entre os fundos de saúde.
• Piso de Atenção Básica (PAB): propõe um valor per capita nacional para transferência automática para o fundo de saúde do
município.
• PAB Variável: recursos extras conforme o município desenvolve programas de saúde. Alguns dos programas eram: Programa de
Agentes Comunitários (PACS), Programa de Saúde da Família (PSF), Ações Básicas de Vigilância Epidemiológica.

A NOB 01/96 trouxe inovações que permanecem até hoje no financiamento da saúde. Uma 

delas é o valor per capita repassado aos municípios. Esse tipo de repasse torna parcialmente  equânime a divisão de valores entre municípios, pois os municípios com maior contingente populacional recebem proporcionalmente. No entanto, as pessoas não têm necessidades iguais de saúde, tampouco os municípios ou estados. Você se lembra do conceito de equidade? Uma 

29
29

Disciplina Saúde Coletiva

divisão de recursos que permita o alcance desse princípio acaba por ser uma divisão desigual, para que os que tiverem maiores necessidades de saúde recebam maiores recursos.

Em 2000 é publicada a Emenda Constitucional 29, que determina a participação financeira  de cada esfera do governo. os municípios devem investir 15% de suas receitas, os estados 12% e, no caso da união, o percentual mínimo havia sido estabelecido com base no Produto Interno Bruto (PIB). Essa regra permaneceu até 2016, quando foi aprovada a Emenda Constitucional

95, cujas diferenças podem ser observadas ao final do capítulo.

Quadro6-Gastocomconsumodebenseserviçosdesaúde,comopercentualdoPIB,

por setor no Brasil no período entre 2000 e 2009. Setor 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
por setor no Brasil no período entre 2000 e 2009.
Setor
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Consumo final das famílias
4,9
5,1
5,0
4,8
4,8
4,8
4,9
4,8
4,7
4,8
Consumo final da
administração pública
3,1
3,1
3,3
3,2
3,2
3,1
3,4
3,3
3,3
3,6
Consumo final das
instituições sem fins lucrativos
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
Total
8,1
8,3
8,4
8,1
8,1
8
8,3
8,3
8,1
8,5

Nota:sãoconsideradascomoinstituiçõessemfinslucrativosapenasestabelecimentoscomo

ONGs,igrejas,associaçõesprofissionais,etc.

Fonte:IBGECoordenaçãodeContasNacionais

(http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/e04.htm).

Quadro 7 - Gasto per capita com consumo de bens e serviços de saúde,

por setor no Brasil, 2000-2009. Setor 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Consumo final
por setor no Brasil, 2000-2009.
Setor
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Consumo final das famílias
339
384
421
459
511
563
620
687
745
820
Consumo final da
administração pública
214
235
277
304
348
363
428
472
532
607
Consumo final das
instituições sem fins lucrativos
6
6
9
9
10
10
11
12
14
15
Total
558
624
707
772
869
936
1059
1171
1290
1442

Notas:valoresexpressosemreaiscorrentes.Sãoconsideradascomoinstituiçõessemfins

lucrativosapenasestabelecimentoscomoONGs,igrejas,associaçõesprofissionais,etc.

Fonte:IBGECoordenaçãodeContasNacionais

(http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/e05.htm).

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Laureate International Universities

Nos anos seguintes à publicação da EC29/2000, foram publicadas as Normas Operacionais 

da  Assistência  à  Saúde  (NOAS),  que  tinham  por  objetivo  promover  maior  equidade  na  alocação de recursos e acesso às aSpS. para isso, as NoaS têm em seu centro os princípios da regionalização, fortalecimento da gestão do SuS e mudança nos critérios de habilitação dos estados e municípios.

Como se pode observar no tabela 2, as famílias apresentam um percentual de gasto com serviços e bens de saúde que chama a atenção. Se esse gasto está separado dos gastos públicos, significa que são gastos do orçamento familiar, concorda? 

Vimos anteriormente que a saúde privada é complementar ao SUS, ou seja, pode ser ofertada,  mas não é a principal fonte de ações e serviços de saúde. Na próxima sessão, estudaremos como funciona a assistência privada à saúde.

Saúde suplementar

Antes  de  tudo,  o  que  significa  suplementar?  Se  você  lembrou  suplemento,  você  acertou!  Suplemento  significa  acrescer,  adicionar,  ser  complementar.  A  assistência  médica  privada  funciona de maneira suplementar ao SuS, conforme consta na legislação vista anteriormente.

O  funcionamento  da  saúde  pública  e  privada  é  diferente  ao  redor  do  mundo.  Em  alguns  países, como Japão e países escandinavos, os serviços privados de saúde são praticamente inexistentes. Em outros países, os serviços públicos de saúde são os que quase não existem. No  Brasil, existe a divisão entre a saúde suplementar, representada pelos planos de saúde, que 

cobrem 36,1% da população (ANS, 2017); e o setor liberal, representado pelos profissionais 

de saúde liberais ou autônomos. ter acesso ao serviço privado de saúde não exclui o direito a utilizar o SuS. ao contrário do que se pode pensar, a saúde suplementar não pode ser vista totalmente como um produto de mercado, pois a saúde não é um produto, tampouco um serviço que possa ser orçado pelo menor preço. a oferta dos serviços de saúde suplementar é regulada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e instituições profissionais e de ensino. A ANS 

foi criada pela Lei 9.656 de 1998 e é um setor do Ministério da Saúde. Os órgãos reguladores 

da saúde suplementar regulam desde os serviços ofertados aos contratantes até valores e reajustes anuais. as competências da aNS estão listadas no Quadro 7.

Quadro7-ResumodascompetênciasdaAgênciaNacionaldeSaúde(ANS).

Acompanhamento e reajuste de preços Autorizar reajustes e revisões dos planos privados de assistência à
Acompanhamento
e reajuste de preços
Autorizar reajustes e revisões dos planos privados de assistência à saúde.
Monitoramento da evolução dos preços dos planos de assistência à saúde.
Contratos e punições
Regulamentar, fiscalizar e autuar em caso de não cumprimento da legislação.
Ressarcimento ao SUS
Elaborar normas sobre eventos e procedimentos e bases de
compatibilidades de valores a serem ressarcidos.
Fiscalização e avaliação
da qualidade
Fiscalizar, controlar, avaliar os planos privados de assistência à saúde no que tange
ao seu funcionamento, manutenção, qualidade dos serviços e cumprimento de normas.

Fonte:AdaptadodeBahiaL.eScheffer,M.(2012).

31
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Disciplina Saúde Coletiva

O QUE MUDA COM A EMENDA CONSTITUCIONAL 95?

Após muita polêmica, foi aprovada, em 2016, a EC 95, que coloca o limite nos gastos públicos. 

Ela modifica a participação dos gastos federais na saúde da seguinte forma:

Até 2016 A partir da EC 95/2016 Federação destinava a variação do Produto Interno Bruto
Até 2016
A partir da EC 95/2016
Federação destinava a variação do Produto Interno Bruto
(PIB) corrigido pela variação da inflação.
Será destinado o valor do ano anterior corrigido pela
variação da inflação.
A proposta de retirada da variação do PIB impacta de maneira expressiva os investimentos 
A proposta de retirada da variação do PIB impacta de maneira expressiva os investimentos 
em saúde, especialmente porque a inflação no setor saúde tem trajetória de ser maior do que 
a inflação do país, por depender de diferentes produtos que se relacionam diretamente com 
moedas estrangeiras, como o dólar.
2016
2015
2014
2013
2012
IPCA*
10,7
7,14
5,59
6,15
6,22
IPCA – Saúde
10,5
10
8,92
8,97
8,94

*IPCA:ÍndiceNacionaldePreçosaoConsumidorAmplo.

Fonte:IBGE,DiretoriadePesquisas,CoordenaçãodeÍndicesdePreços,SistemaNacionaldeíndices de preços ao Consumidor.

  Nacional   de   índices de preços ao Consumidor. NÃO DEIXE DE VER agência Nacional de Saúde

NÃO DEIXE DE VER

índices de preços ao Consumidor. NÃO DEIXE DE VER agência Nacional de Saúde Suplementar:

agência Nacional de Saúde Suplementar: http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-in- dicadores-do-setor/sala-de-situacao

Departamento de Informática do SUS: http://datasus.saude.gov.br/

http://datasus.saude.gov.br/

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística: http://www.ibge.gov.br/home/default.php

Sala de Apoio à Gestão Estratégica – Ministério da Saúde: www.sage.saude.gov.br/.

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Laureate International Universities

Síntese

Nesta unidade vimos que no Brasil, não são apenas as classes sociais mais altas que adquirem  planos e seguros de saúde. Não há um grupo populacional específico que os utiliza. Planos e  seguros de saúde no nosso país não apresentam a característica de serem complementares ao SuS. atualmente, grande parte dos planos e seguros de saúde são contratados por grupos coletivos, isto é, cooperativas e empresas representam a maior parte das contratações (Bahia, 

L.; Scheffer, M., 2012). 

um ponto de preocupação sobre o funcionamento da saúde privada é a duplicidade do uso de recursos em um mesmo setor, caracterizando duas portas de entrada. os planos e seguros contratados muitas vezes não cobrem a universalidade das necessidades de saúde de seus clientes, os quais também acessam o SUS devido à sua demanda de saúde (Pietrobon et al., 

2008) 

33
33

Disciplina Saúde Coletiva

Referências

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