1

HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE (12 - 17 años)

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL ADOLESCENTE ( Hoja de Ruta)
MUJER VARON ACTIVIDADES DESCRIPCIÓN (FRECUENCIA) CODIGO DE REGISTRO FECHA FECHA FECHA OBSRV.

Valoración de Primera Consulta

INICIO DE PLAN DE ATENCIÓN (Antecedentes - Identificación de C8002, Dx = D; Lab = 1
1 1
INTEGRAL (1) Factores de Riesgo) ( 02 por año)

Antropométrica (IMC - T/E) ( 01 por año) Z006, E440, E669,E660…

EXAMEN DEL ESTADO DE Evaluación de la Agudeza Visual ( 01 por año) Z010, Dx = D

DESARROLLO DEL
Evaluación de la Agudeza Auditiva ( 01 por año) Z011, Dx = D
ADOLESCENTE
(ZOO3 - DX. D- LAB. 1)
2 2 Evaluación fisico - Postural ( 01 por año)

Orientación en Nutrición ( 02 por año) 99403 y Dx = R Lab = 1 ó 2 ó 3

Vacuna diptotetánica ( Primera dosis) Z2781- Dx. D- LAB: 1

Vacuna diptotetánica ( Segunda dosis) Z2781- Dx. D- LAB: 2
PROTECCIÓN CONTRA EL TETANO Vacuna diptotetánica ( Tercera dosis) Z2781- Dx. D- LAB: 3
( 03 por año)
ELEMENTALES

EXAMEN DEL ESTADO DE

3 3 DESARROLLO DEL ADOLESCENTE Entrevista de Tamizaje Psicosocial U140 - Dx. D -LAB. OM
( Z003 - Dx. D - LAB. 2 )

Tamizaje de Violencia U140 - Lab : VIF

Tamizaje de consumo de Alcohol U140- LAB AD
Tamizaje de Trastorno Depresivo U140 -LAB- TD
Tamizaje de Psicosis U140 LAB EP
TAMIZAJE EN SALUD MENTAL*

ORIENTACIÓN INTEGRAL 99401 y Dx =R Lab = 1 ó 2 ó 3

(Orientación Salud Psicosocial)

Valoración en Salud Sexual y

Reproductiva y Test de Tanner Z319 Y Dx= D
( 01 por año)

Examen de mama ( 01 por año) Z0143 y Dx=D - LAB

EXAMEN DEL ESTADO DE
4 4 DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
( Z003- Dx. D - LAB. 3 )
(ORIENTACIÓN INTEGRAL )
Orientación en Salud Sexual y 99401 y Dx =R Lab = 1 ó 2 ó 3
Reproductiva ( 02 por año)

Orientación y Consejería en
planificación familiar 99402, Dx = D - Lab = 1, 2 y 3
( 02 por año)

Insercion DIU(58300), retiro

Provisión de Métodos Anticonceptivos DIU(58301), Preservativo masculino
5 5 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR ( Depende al metodo elegido) (Z3008,Z3048), Preservativo
femenino(Z3009,Z3049) etc.

Examen Odontológico
D0150, Dx = D
( 02 por año)
COMPLEMENTARIAS

6 6 ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Fisioterapia 1 D0140, Dx = D Lab = 1

Fisioterapia 2 D0140, Dx = D Lab = 2

Toma de PAP 88141, Dx = D, Lab: PV/PC

Resultado PAP U2601, Dx = D, Lab: RP/RN

TOMA DE PAP/ orientación y
7 7 cosejería en ITS-VIH/SIDA
Tamizaje con IVAA Z0182 Dx=D,lab

Orientación y consejería en U130

ITS-VIH/SIDA

(*)Se considera actividad cumplida realizado el Tamizaje de VIF (siendo opcionales los otros tamizajes)
ADOLESCENTE VARON (6 Activ.) MUJER (07 Activ.) CODIGO DE REGISTRO FECHA FECHA FECHA OBSRV.
4 Actividades
4 Actividades
(Todas las
(Todas las
PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL elementales C8002, Dx= D, Lab = TA
elementales más
elementales más
3 complementaria)
2 complementario)

Nº HCL
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:
 2
HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE (12 - 17 años)
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL ADOLESCENTE ( Hoja de Ruta)
ANTECEDENTES

PERSONALES FAMILIARES
AÑO ....../....../20...... ....../....../20...... ....../....../20...... AÑO ....../....../20...... ....../....../20...... ....../....../20......
EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( )
SI NO NS SI NO NS SI NO NS SI NO NS SI NO NS SI NO NS
TBC TBC
TRANSF. SANGUINEAS OBESIDAD
HOSPITALIZACIONES VIH / SIDA
INTERVEN. QUIRURGICAS HIPERTENSION ARTERIAL
ACCIDENTES DIABETES
CONSUMO DE TABACO HIPERLIPIDEMIA
CONSUMO DE ALCOHOL TRAST. PSICOLOGICO
CONSUMO DE DROGAS CONSUMO TABAC, ALCOH Y DROG
USO DE MEDICINAS VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
ALTERAC VISION PADRE/MADRE ADOLESC.
ALT. AUDICION CANCER
ALT. POSTURAL SUICIDIO/INTENTO SUICIDIO
TRAST. NUTRICION DEPRESION
DEPRESION OTROS
ANSIEDAD OBSERVACIONES
VIOLENCIA FAM
ALERGIAS
TAMIZAJE RPR
TAMIZAJE VIH
SOBA/ASMA
VACUNAS COMPLETAS

OTROS
ESPECIFICAR:

EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA AUDITIVA

AÑO ....../....../20...... ....../....../20...... ....../....../20...... AÑO ....../....../20...... ....../....../20...... ....../....../20......
AGUDEZA VISUAL (OD) AGUDEZA AUDITIVA (OD)
AGUDEZA VISUAL (OI) AGUDEZA AUDITIVA (OI)
FIRMA DE RESPONSABLE DE FIRMA DE RESPONSABLE DE
LA ATENCION LA ATENCION

EVALUACIÓN FISICO POSTURAL DOSIS/FECHA

VACUNAS
AÑO ....../....../20...... ....../....../20...... ....../....../20...... 1° 2° 3°
COLUMNA Difteria y tetanos (DT)
RODILLA Sarampión Rubeola (SR)
PIE Hepatitis B (HvB)
FIRMA RESP ATENC Antiamarilica (AMA)

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

Nº HCL
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:
 3
HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE (12 - 17 años)
VALORACION NUTRICIONAL
MUJER VARON
12 13 14 15 16 17
12 13 14 15 16 17
3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
38 38
38 38
37 37
37 37
3 36 36
36 36 3
35 35
35 35
34 34
34 34
33 33
33 33
32 32
32 32
31 31
31 31
30 30
30 30 2
2 29 29
29 29
28 28
28 28
27 27
27 27
26 26
26 26 1

IMC (Kg/m2)
1 25 25
IMC (Kg/m )
2

25 25
24 24
24 24
23 23
23 23 MED
22 22
22 22
MED 21 21
21 21
20 20
20 20 -1
19 19
19 19
-1 18 18
18 18 -2
17 17
17 17
-2 16 16
16 16 -3
15 15
15 -3
15
14
14 14
13
13 13
12 12
12
11 11
11 3
10 10
10 2

190
185 185
185 185 1
3
180 180
180 180 MED
2 175 175
175 175
1 170 170
170 170 -1
MED 165 165
Talla (cm)

165 165
Talla (cm)

-2
160 160
160 160
155 155
155 155 -3
150 150
150 150
145 145
145 145
140 140
140 140
135 135
135 135
130 130
130 130
125 125
125 125
120 120
120 120
115 115
115 115
3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 12 13 14 15 16 17
12 13 14 15 16 17

IMC PARA LA EDAD TALLA PARA LA EDAD

PUNTO DE CORTE CLASIFICACION COD. PUNTO DE CORTE CLASIFICACION COD.
< -3 DE Delgadez severa E43X < -3 DE Talla Baja severa
< -2 a -3 DE Delgadez E440 < -2 a -3 DE Talla Baja E45X E45X
1 a -2 DE Normal Z006 + - 2 DE NormalZ006 Z006
> 1 a 2 DE Sobrepeso E660 2 DE >Talla AltaE344 E344
> 2 DE Obesidad E669
HABITOS ALIMENTICIOS ( MARCAR SI O NO )
N° comidas al día: DESAYUNO ALMUERZO CENA REFRIGERIO

ALIMENTOS 20..… 20..… 20..… TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION (T.A) 20..…. 20..…. 20..….
ESTÁNDAR
Fecha 1. ¿Vomitas despues de las comidas? SI NO SI NO SI NO
Leche, queso y yogurt Diario 2. ¿Sientes culpa despues de comer? SI NO SI NO SI NO
Carne, pollo, hígado, pescado y otros Diario 3. ¿Comes desesperadamente? SI NO SI NO SI NO
Menestras y legumbres 3 v/sem 4. ¿Te sientes gorda, inconforme con tu peso? SI NO SI NO SI NO
Cereales, tuberculos y derivados 2 a 3 v/día
5. ¿Eres de hacer dietas o dejar de comer? SI NO SI NO SI NO
Frutas y verduras 5 v/día
6. ¿Te provocas vómitos después de comer? SI NO SI NO SI NO
Frituras, bocaditos Esporádico
Items Anorexia: 1, 2, 4 y 5Más de 3 items con respuesta positiva = Presunción de Anorexia
Escribir : D (diario), I (Interdiario 3-4 v/semana), S (semanal) Items Bulimia: 2, 3 y 6Más de 2 items con respuesta positiva = Presunción de Bulimia
M (Mensual), N (Nunca o esporádicamente)
ORIENTACION
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL NUTRICIONAL
Año
Peso Talla IMC T/E T.A SI NO

20….
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE
20….
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE
20….
 4
HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE (12 - 17 años)
EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE 2- VALORACION SALUD PSICOSOCIAL
APRENDIZAJE Y ESCOLARIDAD
..../..../20.... ..../..../20.... ..../..../20....
EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( ) Criterio de Dx: Dos o más rptas. afirmativas denotan problemas de aprendizaje
INDAGAR EN EL/LA ADOLESCENTE: Dx. de Riesgo: Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar (Cod: F819)
SI NO SI NO SI NO

1 ¿EN LOS ESTUDIOS, TIENES DIFICULTADES DE ATENCIÓN? ..../..../20.... ..../..../20.... ..../..../20....

2 ¿EN LOS ESTUDIOS, TIENES DIFICULTADES DE CONCENTRACIÓN? EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( )
3 ¿EN LOS ESTUDIOS, TIENES DIFICULTADES DE MEMORIA? FECHA DE EVALUACION:
4 ¿FALTAS A CLASES FRECUENTEMENTE? DIAGNOSTICO DE RIESGO:
5 ¿HAZ REPETIDO EL AÑO ESCOLAR MAS DE UNA VEZ?
PANDILLAJE
..../..../20.... ..../..../20.... ..../..../20....
EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( ) Criterio de Dx: Dos o más rptas. afirmativas denotan problemas de pandillaje y violencia
INDAGAR EN EL/LA ADOLESCENTE: Dx. de Riesgo: Pertenencia a Pandilla -Presencia de Agresividad y Violencia- (Cod: F9121)
SI NO SI NO SI NO

1 ¿TU BARRIO ES FRECUENTADO O TIENE PANDILLAS? ..../..../20.... ..../..../20.... ..../..../20....

2 ¿TIENES AMIGOS DE UNA BARRA O PANDILLA? EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( )
3 ¿FORMAS PARTE DE ALGUNA BARRA O PANDILLA? FECHA DE EVALUACION:
4 ¿HAZ PARTICIPADO EN PELEAS CALLEJERAS? DIAGNOSTICO DE RIESGO:
5 ¿HAZ SIDO ACUSADO/DENUNCIADO POR ALTERAR EL ORDEN SOCIAL ?
FUNCIONALIDAD FAMILIAR
REGISTRAR SOLO UN TIPO DE RESPUESTA

HACER LAS PREGUNTAS, SOLICITANDO EL MOMENTANEO CN= CASI NUNCA / AV= A VECES / CS= CASI SIEMPRE
Puntuación > de 6: FAMILIA FUNCIONAL
RETIRO DEL PADRE / MADRE O ACOMPAÑANTE ....../....../20..... ....../....../20..... ....../....../20..... Puntuación < ó = 6:FAMILIA DISFUNCIONAL
DURANTE LA CONSULTA EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( ) Dx. de Riesgo: SOPORTE FAMILIAR INADECUADO (Cod: Z632)
CN AV CS CN AV CS CN AV CS
1 ¿ESTAS SATISFECHO CON LA AYUDA QUE RECIBES DE TU FAMILIA CUANDO TIENES UN PROBLEMA? 1 2 2 1 2 3 1 2 3 ..../..../20.... ..../..../20.... ..../..../20....
2 ¿CONVERSAN ENTRE UDS LOS PROBLEMAS QUE TIENEN EN CASA? 1 2 2 1 2 3 1 2 3 EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( )
3 ¿LAS DECISIONES IMPORTANTES SE TOMAN EN CONJUNTO EN CASA? 1 2 2 1 2 3 1 2 3 FECHA DE EVAL.:
4 ¿ESTAS SATISFECHO CON EL TIEMPO QUE TU Y TU FAMILIA PASAN JUNTOS? 1 2 2 1 2 3 1 2 3 DX. DE RIESGO:
5 ¿SIENTES QUE TU FAMILIA TE QUIERE? 1 2 2 1 2 3 1 2 3
HABILIDADES SOCIALES
ASERTIVIDAD
LEER CADA UNO DE LOS ITEMS A LA / EL ADOLESCENTE EN CONSULTA, REGISTRAR SOLO UN TIPO DE RESPUESTA Puntuación items 1, 2, 4, 8 y 11
EXPLICANDOLE QUE SOLO DEBE DAR UNA DE LAS CINCO (5) ALTERNATIVAS N= Nunca / RV= Rara Vez / AV= A Veces / AM= A Menudo / S= Siempre
DE RESPUESTA ESTABLECIDA N RV AV AM S
(El evaluador marcará cada rpta. con un aspa ( X ) sobre el valor de puntaje que
corresponde a cada item, según puntuación establecida para luego obtener el AÑO AÑO AÑO 5 4 3 2 1
puntaje y categoria de Asertividad)
N RV AV AM S N RV AV AM S N RV AV AM S Puntuación items 3, 5, 6, 7, 9, 10 y 12
1 PREFIERO MANTENERME CALLADO(A) PARA EVITARME PROBLEMAS 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 N RV AV AM S
2 SI UN AMIGO(A) HABLA MAL DE MI PERSONA LE INSULTO 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
3 SI NECESITO AYUDA LA PIDO DE BUENA MANERA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Puntaje y Categoría:
4 SI UN(A) AMIGO(A) SE SACA UNA BUENA NOTA EN EL EXAMEN NO LE FELICITO 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 0a20 20a32 33a38 39a41 42a44 45a49 50 a +
5 AGRADEZCO CUANDO ALGUIEN ME AYUDA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Muy
Bajo
Prom. Prom. Muy
6 ME ACERCO A ABRAZAR A MI AMIGO(A) CUANDO CUMPLE AÑOS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Bajo Bajo Prom. Alto Alto Alto

7 SI UN(A) AMIGO(A) FALTA A UNA CITA ACORDADA LE EXPRESO MI AMARGURA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

8 CUANDO ME SIENTO TRISTE EVITO CONTAR LO QUE ME PASA 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 ..../..../20.... ..../..../20.... ..../..../20....
9 LE DIGO A AMI AMIGO(A) CUANDO HACE ALGO QUE NO ME AGRADA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 FECHA EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( )
SI UNA PERSONA MAYOR ME INSULTA ME DEFIENDO SIN AGREDIRLO, EXIGIRNDO MI DERECHO DE EVAL.:
10 A SER RESPETADO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
DX. DE
RECLAMO AGRESIVAMENTE CON INSULTOS, CUANDO ALGUIEN QUIERE ENTRAR AL CINE SIN HACER
11 SU COLA 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 RIESGO:
12 NO HAGO CASO CUANDO MIS AMIGOS(AS) ME PRESIONAN PARA CONSUMIR ALCOHOL 1 2 3 2 5 1 2 3 2 5 1 2 3 2 5
AUTOESTIMA
LEER CADA UNO DE LOS ITEMS A LA / EL ADOLESCENTE EN CONSULTA, REGISTRAR SOLO UN TIPO DE RESPUESTA Puntuación items 1, 3, 4, 6, 7, 9, 10 y 11
EXPLICANDOLE QUE SOLO DEBE DAR UNA DE LAS CINCO (5) ALTERNATIVAS N= Nunca / RV= Rara Vez / AV= A Veces / AM= A Menudo / S= Siempre
DE RESPUESTA ESTABLECIDA N RV AV AM S
(El evaluador marcará cada rpta. con un aspa ( X ) por el valor de puntaje que
corresponde a cada item, según puntuación establecida para luego obtener el AÑO AÑO AÑO 1 2 3 4 5
puntaje y categoria de Autoestima)
N RV AV AM S N RV AV AM S N RV AV AM S Puntuación items 2, 5, 8 y 12
1 EVITO HACER COSAS QUE PUEDAN DAÑAR MI SALUD 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 N RV AV AM S
2 NO ME SIENTO CONTENTO(A) CON MI ASPECTO FISICO 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
3 ME GUSTA VERME ARREGLADO(A) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Puntaje y Categoría:
PUEDO CAMBIAR MI COMPORTAMIENTO CUANDO ME DOY CUENTA QUE ESTOY
4 EQUIVOCADO(A) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 < a 21 21a34 35a41 42a46 47a50 51a54 55 a +
5 ME DA VERGÜENZA FELICITAR A UN AMIGO(A) CUANDO REALIZA ALGO BUENO 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muy
Bajo
Prom. Prom. Muy
6 RECONOZCO FACILMENTE MIS CUALIDADES POSITIVAS Y NEGATIVAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Bajo Bajo Prom. Alto Alto Alto

7 PUEDO HABLAR SOBRE MIS TEMORES 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

8 CUANDO ALGO ME SALE MAL NO SE COMO EXPRESAR MI COLERA 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 ..../..../20.... ..../..../20.... ..../..../20....
9 COMPARTO MI ALEGRIA CON MIS AMIGOS(AS) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 FECHA EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( )
DE EVAL.:
10 ME ESFUERZO PARA SER MEJOR ESTUDIANTE 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
DX. DE
11 PUEDO GUARDAR LOS SECRETOS DE MIS AMIGOS(AS) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 RIESGO:
12 RECHAZO HACER LAS TAREAS DE LA CASA 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
20...... 20...... 20......
Consejería Consejería SM Consejería SM
VALORACION FINAL RIESGO SM (Cód.:
99404)
RIESGO (Cód.: 99404) RIESGO (Cód.: 99404) Interconsulta a Psicología
SI NO SI SI NO SI NO SI NO SI NO ..../..../20.... ..../..../20.... ..../..../20....
APRENDIZAJE Y ESCOLARIDAD EDAD ( ) EDAD ( ) EDAD ( )
PANDILLAJE SI SI SI
FUNCIONALIDAD FAMILIAR NO NO NO
HABILIDADES SOCIALES / ASERTIVIDAD
HABILIDADES SOCIALES / AUTOESTIMA

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL (AÑO 20........) FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL (AÑO 20........) FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL (AÑO 20........)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: Nº HCL
 5
HISTORIA CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
TAMIZAJE DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR (U 140 - Lab = VIF)
1. ¿Te has sentido alguna vez maltratado(a) psicológicamente por un ¿Por quién?
miembro de tu familia o ajena a ella? SI NO
¿Desde Cuándo? ¿Cuándo fue la última vez?
2. ¿Has sido agredido(a) físicamente por un miembro de tu familia o ajena
Año ¿Por quién?
a esta ? SI NO 20........ ¿Desde Cuándo? ¿Cuándo fue la última vez?
3. ¿Te has sentido(a) o has sido forzado(a) alguna vez por un familiar u ¿Por quién?
otro a tener relaciones sexuales? SI NO
¿Desde Cuándo? ¿Cuándo fue la última vez?
1. ¿Te has sentido alguna vez maltratado(a) psicológicamente por un ¿Por quién?
miembro de tu familia o ajena a ella? SI NO
¿Desde Cuándo? ¿Cuándo fue la última vez?
2. ¿Has sido agredido(a) físicamente por un miembro de tu familia o ajena Año ¿Por quién?
a esta ? SI NO
20........ ¿Desde Cuándo? ¿Cuándo fue la última vez?
3. ¿Te has sentido(a) o has sido forzado(a) alguna vez por un familiar u ¿Por quién?
otro a tener relaciones sexuales? SI NO
¿Desde Cuándo? ¿Cuándo fue la última vez?
1. ¿Te has sentido alguna vez maltratado(a) psicológicamente por un ¿Por quién?
miembro de tu familia o ajena a ella? SI NO
¿Desde Cuándo? ¿Cuándo fue la última vez?
2. ¿Has sido agredido(a) físicamente por un miembro de tu familia o ajena Año ¿Por quién?
a esta ? SI NO
20........ ¿Desde Cuándo? ¿Cuándo fue la última vez?
3. ¿Te has sentido(a) o has sido forzado(a) alguna vez por un familiar u ¿Por quién?
otro a tener relaciones sexuales? SI NO
¿Desde Cuándo? ¿Cuándo fue la última vez?

Indicadores de Violencia Familiar (marcar una o más aspas donde corresponda)

Año Año Año Año Año Año Año Año Año
FISICOS / / / / / / PSICOLOGICOS / / / / / / SEXUALES / / / / / /
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Hematomas, contusiones, fracturas Tristeza, depresión, angustia
inexplicables Irritación, dolor, lesión y/o hemorragia
en zona genital
Laceraciones en boca, mejillas, ojos, Retraimiento, aislamiento, baja
etc. autoestima
Aborto, Infecciones de Transmisión
Cefaleas, problemas de sueño (mucho Llanto frecuente, Quejas crónicas sin Sexual.
o interrupción) causa física

Dx. de Riesgo Código Año Fecha Dx. de Riesgo Consejería SM (Cód.: 99404) I / C ó Ref. a Psicología
Problemas 20........ SI NO SI NO
relacionados a R 456 20........ SI NO SI NO
violencia 20........ SI NO SI NO

Dx. de Especialista Código

Dx. Abuso Físico T741
Dx. Abuso Psicológico T743
Dx. Abuso Sexual T742
Dx. Negligencia T740
FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20....... FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20....... FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20.......

TAMIZAJE DE CONSUMO DE ALCOHOL ( U 140 - Lab = AD ) ......./......./20..... ......./......./20..... ......./......./20.....

1 ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que estaba bebiendo demasiado? SI NO SI NO SI NO
el/la Adolesc.
Preguntar en

2 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO SI NO SI NO

3 ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el estudio / trabajo a causa de la bebida, como beber en el lugar de estudio / trabajo o faltar a ellos? SI NO SI NO SI NO
4 ¿Ha estado en riñas o le han detenido estando borracho? SI NO SI NO SI NO
5 ¿Le ha parecido alguna vez que ha bebido demasiado? SI NO SI NO SI NO
PUNTAJE: Basta una (01) respuesta positiva para que se considere un caso

Dx. de Riesgo Código Año Fecha Dx. de Riesgo Consejería SM (Cód.: 99404) I / C ó Ref. a Psicología
20........ SI NO SI NO
Problema relacionado
con el uso de drogas Z722 20........ SI NO SI NO
20........ SI NO SI NO

FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20....... FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20....... FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20.......

TAMIZAJE DE PSICOSIS ( U 140 - Lab = EP ) ......./......./20..... ......./......./20..... ......./......./20.....

1 ¿Siente que alguien ha tratado de herirlo de alguna forma? SI NO SI NO SI NO
Preguntar

2 ¿Es Ud. una persona mucho más importante de lo que piensan los demás? SI NO SI NO SI NO
3 ¿Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? SI NO SI NO SI NO
4 ¿Oye voces sin saber de dónde vienen, o que otras personas no pueden oír? SI NO SI NO SI NO
PUNTAJE: Basta una (01) respuesta positiva para que se considere un caso

Dx. de Riesgo Código Año Fecha Dx. de Riesgo Consejería SM (Cód.: 99404) I / C ó Ref. a Psicología
Pesquisas de problemas 20........ SI NO SI NO
relacionadas a la salud Z133 20........ SI NO SI NO
mental 20........ SI NO SI NO

FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20....... FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20....... FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20.......

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: Nº HCL

 6
TAMIZAJE DE TRASTORNO DEPRESIVO (U 140 - Lab = TD) Año 20........ Año 20........ Año 20........

1 ¿Tiene dolores frecuentes de cabeza? SI NO SI NO SI NO

Preguntar cada item a la / el Adolescente en consulta

2 ¿Tiene mal apetito? SI NO SI NO SI NO

3 ¿Duerme mal? SI NO SI NO SI NO
4 ¿Se asusta con facilidad? SI NO SI NO SI NO
5 ¿Sufre de temblor de manos? SI NO SI NO SI NO
6 ¿Se siente nervioso o tenso? SI NO SI NO SI NO
7 ¿Sufre de mala digestión? SI NO SI NO SI NO
8 ¿Es incapaz de pensar con claridad? SI NO SI NO SI NO
9 ¿Se siente triste? SI NO SI NO SI NO
10 ¿Llora Ud. con mucha frecuencia? SI NO SI NO SI NO
11 ¿Tiene dificultad para disfrutar sus actividades diarias? SI NO SI NO SI NO
12 ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO SI NO SI NO
13 ¿Tiene dificultad para hacer su estudio/trabajo? ¿Su estudio/trabajo se ha visto afectado? SI NO SI NO SI NO
14 ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida? SI NO SI NO SI NO
15 ¿Ha perdido interés en las cosas? SI NO SI NO SI NO
16 ¿Se siente aburrido? SI NO SI NO SI NO
17 ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO SI NO SI NO
18 ¿Se siente cansado todo el tiempo? SI NO SI NO SI NO
PUNTAJE: Si la suma de respuestas positivas es nueve (09) o más, se considera un caso TOTAL:
Dx. de Pesquisas de problemas relacionadas a la
Riesgo: salud mental Código: Z133

Año Fecha Dx. de Riesgo

20.........
20......... I / C ó Refer. a Psicología
Consejería SM (Cód.: 99404) Año 20........ SI NO
Año 20........ SI NO Año 20........ SI NO
Año 20........ SI NO FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20....... FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20....... FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20.......

HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE (12 - 17 años)

EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE 3 - VALORACION SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
ANTECEDENTES FISICOS Y FISIOLOGICOS
EDAD AÑO AÑO AÑO
MENARQUIA TELARQUIA: CONTINUACION...
FECHA/ DIA/MES FECHA/ DIA/MES FECHA/ DIA/MES
AÑO AÑO AÑO
PLANIFICACION FAMILIAR
FECHA/ DIA/MES FECHA/ DIA/MES FECHA/ DIA/MES
¿ACTUALMENTE USAS METODOS
ANTICONCEPTIVOS? SI NO SI NO SI NO
REGIMEN CATAMENIAL
FUM ¿CUAL?:

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA CONOCES ACERCA DE:

AÑO 20...... 20...... 20......
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO SI NO SI NO SI NO
SI NO NN SI NO NS SI NO NN DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCT. SI NO SI NO SI NO
RELACIONES SEXUALES
IDENTIDAD DE GENERO SI NO SI NO SI NO
USO DE MAC
TOMA DE PAP (ult 3 años) ¿TIENES PREOCUPACIONES RESPECTO DE?:
EVALUACION DESARROLLO SEXUAL - TANNER
LA IMPOTENCIA SI NO SI NO SI NO
MAMAS
LA MASTURBACION SI NO SI NO SI NO
VELLO PUBIANO
EL EMBARAZO PRECOZ SI NO SI NO SI NO
GENITALES
TU IDENTIDAD SEXUAL SI NO SI NO SI NO
COMPORTAMIENTO SEXUAL
LAS ITS / VIH / SIDA SI NO SI NO SI NO
¿TIENES ENAMORADO/A? SI NO SI NO SI NO
¿CREES QUE LAS TAREAS DEL HOGAR DEBEN SER
¿HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES? SI NO SI NO SI NO
COMPARTIDAS ENTRE HOMBRES Y MUJERES? SI NO SI NO SI NO
EDAD INICIO DE RELAC. SEXUALES: ¿CON QUIEN LA 1RA VEZ?:..................................................
MATERNIDAD
¿CUANTAS PAREJAS SEXUALES HAS TENIDO?
¿HAS ESTADO EMBARAZADA? SI NO SI NO SI NO
PS HAN SIDO DEL SEXO OPUESTO SI NO AM
B SI NO AM
B SI NO AM
B
FECHA DE PARTO
TUS RELAC. SEXUALES HAN SIDO POR:
FECHA DE ABORTO
VOLUNTAD PROPIA SI NO OTRO SI NO OTRO SI NO OTRO
ITS/VIH/SIDA PATERNIDAD

¿SABES LO QUE ES UNA ITS? SI NO SI NO SI NO ¿HAS EMBARAZADO ALGUNA VEZ? SI NO SI NO SI NO

¿HAS TENIDO RELAC. SEX. SIN CONDÓN? SI NO SI NO SI NO ¿COMO TERMINO EL EMBARAZO DE TU PAREJA?
¿HAS PRESENTADO ALGUNA VEZ? a)ABORTO
SECRECION GENITAL b)NACIMIENTO VIVO
LESION GENITAL
c)NACIMIENTO MUERTO
¿RECIBISTE TRATAMIENTO? SI NO SI NO SI NO
DIAGNOSTICO DE RIESGO - AÑO 20........ DIAGNOSTICO DE RIESGO - AÑO 20........ DIAGNOSTICO DE RIESGO - AÑO 20........
¿DONDE?

¿CUMPLISTE CON EL TRATAMIENTO? SI NO SI NO SI NO

¿TE HICISTE TAMIZAJE RPR? SI NO SI NO SI NO
¿TE HICISTE TAMIZAJE VIH? SI NO SI NO SI NO
EXAMEN DE MAMAS
I/C: I/C: I/C:
¿SABES REALIZARTE EX. DE MAMAS? SI NO SI NO SI NO
¿TE HAS REALIZADO ALGUNA VEZ? SI NO SI NO SI NO
PAPANICOLAU
¿SABES QUE ES? SI NO SI NO SI NO
¿TE HICISTE ALGUNA VEZ? SI NO SI NO SI NO
FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20....... FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20....... FIRMA / SELLO DEL RESPONSABLE AÑO 20.......
CONTINUA EN SIGUIENTE COLUMNA…

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: Nº HCL

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FORMATO DE ATENCION INTEGRAL
CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta:

Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Estado de Animo: Sed: Sueño: Apetito:
Orina Deposiciones:
Fiebre en los últimos15 días: Tos más de 15 días:
Secreción o lesión en genitales Fecha de última regla:
Tamizaje de violencia (Preguntar: si alguna vez alguien le insulta, golpea, o obliga hacer algo que no quiere: Observar: si presenta alguna
evidencia física de maltrato o violencia)
Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:

Examen Físico

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO:
(Enfermedad o sindrómico Nutricional, desarrollo psicosocial y otros)

Exámenes auxiliares:
Referencia (fecha, lugar y motivo):

Próxima cita:
Atendido por: Firma y Sello
(Registro profesional)
Observación:

CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta:

Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Estado de Animo: Sed: Sueño: Apetito:
Orina Deposiciones:
Fiebre en los últimos15 días: Tos más de 15 días:
Secreción o lesión en genitales Fecha de última regla:
Tamizaje de violencia (Preguntar: si alguna vez alguien le insulta, golpea, o obliga hacer algo que no quiere: Observar: si presenta alguna
evidencia física de maltrato o violencia)
Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:

Examen Físico

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO:
(Enfermedad o sindrómico Nutricional, desarrollo psicosocial y otros)

Exámenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):

Próxima cita:
Atendido por: Firma y Sello
(Registro profesional)
Observación:

APELLIDOS Y NOMBRES: Nº