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PERMISO DE TRABAJO PARA EXCAVACIONES PERMISO N°:

Un Permiso de Trabajo deberá ser emitido para cualquier Trabajo de Excavaciones. Todos los trabajos donde persista el riesgo de caída hacia la
excavación requieren un permiso y debe ser realizado con su Análisis de Riesgo.

A. Aplicación
Solicitado por (Compañía, servicio, nombre):H3 INGENIERIA Fecha:
Area:FOSO DE CABLES DE 23 Descripción de los trabajos: Excavación en la fosa de 23 kv. unicamente se hará retiro de material sin personal
entrante a la cavidad.

Duración Estimada del Trabajo: Inicia: 9:00Hrs Termina:16Hrs

B. Análisis de Riesgos (marque los adecuados)
Todas las líneas y objetos subterráneos están identificados y marcados ✘
Las excavaciones abiertas están aseguradas y con señales de peligro/riesgo ✘
Se implementaron instrumentos para egresar (escaleras, rampas) suministrados cada 7 metros de distancia ✘
Si fuera necesario, se implementó equipo de remoción de agua, para prevenir acumulaciones y otros peligros asociados? ✘
Una persona competente ha evaluado el tipo de suelo y su consistencia? ✘
Las medidas para prevenir derrumbes o deslizamientos (soportes, sistemas de conteción, etc) fueron implementados?
Todo el material está a 2 metros de distancia del borde de la excavación
Si fuera necesario, se implementó equipo de remoción de agua, para prevenir acumulaciones y otros peligros asociados? ✘
Se requiere realizar pruebas atmosféricas para detectar la posible presencia de atmósferas o gases peligrosos?
C. Plan de Rescate
Situaciones de Emergencia Identificadas (marque el escenario adecuado): Necesidades de Rescate Identificadas (marque el equipo adecuado):
Derrumbe de Material Carrete de Inercia con línea de rescate Tripié de Rescate + diferencial / malacate

✘ Trabajador lesionado Plataforma Elevadiza, Canastilla Operador Competente de Plataforma Elevadiza

✘ Necesidad de Evacuación (Inundación, etc.) Grúa Fija Operador de Grúa Competente

Otros, describalos ………….. Grúa Móvil ✘ Otros, describalo soga tirada con personal. Uso de arnes y linea

D. Precauciones necesarias antes de iniciar y durante la ejecución del trabajo

Equipo de Prevención de Caídas: Medidas Preventivas para Caída de Objetos: Maquinaria
Andamios Sólo la herramienta necesaria ✘ Retroexcavadora Inspeccionada Constancia habilidades DC-3 Operador
Plataforma Elevadiza Motorizada Herramientas aseguradas (amarradas, etc)
✘ Escaleras Redes de Seguridad Picos, Palas en buen estado
✘ Barricadas ✘ Area Delimitada Carretillas en buen estado
Línea de Vida Temporal Otros, descríbalos ………….. Otros, descríbalos …………..
Otros, describalos …………..
Otro EPP:
✘ Zapatos de Seguridad ✘ Lentes de Seguridad Guantes Químicos Mascarilla de Polvos
Delantal Careta de Soldador Guantes de Carnaza Mascarilla para Químicos
✘ Ropa Reflejante Visor Guantes de Operario Mascarilla para Fibras
Otros, descríbalos …………..

E. Verificación
Confirme que las siguientes condiciones estén disponibles/implementadas
- Equipo/Maquinaria adecuada de prevención de caídas disponibl Sí Nombre Fecha (y Hora) Firma
- EPP adecuado para el personal ✘ Sí
QMiP/QMiS/E
- Medios de Rescate Disponibles Sí HS Genaro Rodriguez S
- Area de Trabajo despejada, barricada y señalada ✘ Sí
- Trabajadores alrededor informados de los trabajos a realizar ✘ Sí Gerente
Contratista o
- Personal involucrado debidamente entrenado ✘ Sí Residente de
GERARDO MARTINEZ
- Medios de Salida/Escape adecuados y disponibles ✘ Sí la Contratista

- Iluminación adecuada y disponible si hay trabajos nocturnos Sí

F. Autorización del Permiso

Este Permiso es concedido para el Trabajo de Nombre Fecha (y Hora) Firma
acuerdo a las Especificaciones especificadas en él.
Autorizador del Permiso Site
Manager
Rodolfo Maceda Pinzon
Validez (1 día max.)
Corresponsable Autorizador
QMiP/QMiS/EHS
Genaro Rodriguez S.
Inicia:9:00 h Termina:16:00 h
Responsable del Permiso de
Trabajo: Gerente Contratista o Gerardo Martinez
Residente de la Contratista

G. Trabajo Finalizado
Nombre Fecha (y Hora) Firma
Declaro que todo el trabajo para el cual este permiso Site Manager/QMiP/QMiS/EHS
fue autorizado ha sido completado, que todo el personal in Site
Genaro Rodriguez S
bajo mi control ha sido retirado del área de trabajo y que
los equipos fueron dejados en condiciones seguras. Responsable del Permiso de
Trabajo: Gerente Contratista o Gerardo Martinez
Residente de la Contratista

H. Permiso Cerrado
Nombre Fecha (y Hora)) Firma
Responsable del Permiso Site
Rodolfo Maceda Pinzon
El Permiso es Cerrado Manager

Unrestricted RP021FT006.01