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Disciplina 1 – Políticas de Saúde e o Sistema

Único de Saúde (SUS)


Aula 2 - Financiamento em Saúde: Modelos e
Perspectivas
Parte 1: 27/07/2016 Parte 2: 03/08/2016

Prezado (a) Aluno (a),

A Aula 2 - Financiamento em Saúde: Modelos e Perspectivas da


disciplina “Políticas de saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS)”, tem como
objetivo apresentar elementos conceituais, legais e políticos do financiamento em
saúde no Brasil. A aula abordará: modelos de financiamento, histórico do
financiamento em saúde, fontes e critérios de distribuição de recursos,
planejamento, orçamento e fiscalização, além de apresentar os principais desafios
do financiamento em saúde.

Bons estudos!

Autoras: Bruna Moreno Dias


Vanessa Gomes Maziero

Revisoras: Carmen Silvia Gabriel


Andrea Bernardes

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO....................................................................................................... 3

2. MODELOS DE FINANCIAMENTO......................................................................... 4

3. HISTÓRICO DO FINANCIAMENTO NO BRASIL .................................................. 8

3.1 Financiamento antes de 1988 ......................................................................... 8

3.2 Financiamento após 1988 .............................................................................. 9

3.3 Emenda Constitucional (EC) n. 29/2000 ....................................................... 11

4. FONTE DE RECURSOS E CRITÉRIOS DE ALOCAÇÃO ................................... 13

5. PLANEJAMENTO, FISCALIZAÇÃO E CONTROLE ............................................ 15

6. PERSPECTIVAS E CONCLUSÕES .................................................................... 17

REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 19

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1. INTRODUÇÃO

Os gastos em saúde tem sido objeto de preocupação dos países, representando


parcela significativa do Produto Interno Bruto (PIB) mundial e apresentando taxa de
crescimento maior do que a taxa média de crescimento da economia mundial (PIOLA et
al., 2012).

No Brasil e no cenário internacional o financiamento dos sistemas de saúde tem


sido objeto de intenso interesse em decorrência do aumento constante dos gastos,
relacionado ao envelhecimento da população e incorporação tecnológica de alto custo
(UGA; PORTO, 2008).

Mendes (2013) chama atenção para o “descompasso temporal que ocorre entre
uma evolução muito rápida dos fatores contingenciais do sistema de saúde (transição
demográfica, transição nutricional, transição epidemiológica e inovação tecnológica) e
a baixa velocidade desse sistema em adaptar-se a essas mudanças por meio de
reformas internas (cultura organizacional, arranjos organizativos, modelos assistenciais,
modelos de financiamento, sistemas de incentivos e liderança)”.

Considerando que os países desenvolvidos e em desenvolvimento investem


parcela considerável do seu PIB no setor saúde, aspectos relacionados à eficiência,
efetividade e equidade dos gastos em saúde são alvo de maior atenção (FUNDAÇÃO
OSWALDO CRUZ, 2012); trazendo à discussão a preocupação por melhores condições
de saúde e melhor alocação de recursos em contexto de desigualdades sociais (UGA;
PORTO, 2008).

No Brasil, o financiamento do sistema de saúde também desperta preocupação,


tendo em vista a importância social e a participação cada vez maior nas contas públicas
e orçamentos familiares (BRASIL, 2011).

Do ponto de vista conceitual, pode-se dizer que o financiamento de sistemas de


saúde diz respeito às fontes de recursos das quais se dá o gasto em saúde, podendo
ser efetuado pelo Estado (nas distintas esferas), pelas famílias e pelas empresas (UGA;
PORTO, 2008).

Nos tópicos apresentados a seguir serão discutidos os modelos de


financiamento e contextualização do financiamento do sistema de saúde brasileiro.

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2. MODELOS DE FINANCIAMENTO

Os modelos de financiamento do setor saúde tem forte relação com o modelo de


sistema de saúde a que pertencem (UGA; PORTO, 2008), sendo definidos pela
estruturação da atenção à saúde e formas de arrecadação e pagamento.

Os sistemas de saúde podem ser financiados exclusivamente por recursos


públicos (impostos, contribuições e renúncia fiscal) ou fundos privados (desembolso
direto, co-pagamento) e, alternativamente, por um mix destas fontes, conformando
diversos modelos de financiamento (MÉDICI, 2002).

De maneira geral, pode-se dizer que países com maior participação de fundos
privados apresentam maior gasto per capita do que aqueles alicerçados em sistemas
nacionais de saúde, em decorrência da finalidade lucrativa de planos e seguros de
saúde e dos custos adicionais deste sistema, como custos administrativos e de
marketing (UGA; PORTO, 2008).

A saúde, em alguns países, é entendida como serviço social básico, tendo sua
cobertura pelos sistemas de proteção social, associados ao conceito de Estado de Bem-
Estar (Welfare State), que pode ser caracterizado pelo processo de desmercantilização
da área social, ou seja, uma progressiva substituição das relações de mercado por
direitos sociais (BRASIL, 2011).

Os sistemas de seguridade social, com cobertura universal, estão presentes nos


países europeus, resultantes da necessidade de reconstruir a Europa da catástrofe
econômica e social ocorrida após a Segunda Guerra. Esses sistemas têm como
alicerces básicos: a cidadania social, como base de políticas de proteção social,
públicas e universais, e o desenvolvimento econômico nacional, baseado no pleno
emprego e na seguridade social, enquanto modalidades de distribuição de renda e de
formação e ocupação de mão-de-obra (GERSCHMAN, 2008).

Após os anos 70, o Estado de Bem-Estar entrou em crise, com a emergência de


novas necessidades, a perda de correlação entre o incremento dos gastos fiscais e o
aumento da qualidade dos serviços; e a falta de modelos de gestão que atendam às
especificidades do setor público (BRASIL, 2011).

Na Europa, se desenvolveram então, dois modelos de financiamento de


sistemas de sistema de saúde: o modelo contributivo ou de seguridade social, também

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chamado modelo de cotas, ou ainda bismarckiano; e o modelo anglo-saxão,
beveridgeano, financiado por impostos gerais (BRASIL, 2011).

Na América Latina e Caribe predominou um terceiro modelo que consiste na


combinação dos dois anteriores, caracterizando-se por ser segmentado e desigual.
Neste modelo há dois subsistemas: o de seguridade social e aquele operado pelos
Ministérios da Saúde, com cobertura qualitativamente inferior à proporcionada pela
seguridade social.

Um quarto modelo, praticamente extinto desde o esfacelamento da União


Soviética, está na universalidade do acesso com financiamento exclusivamente estatal,
sem participação do setor privado (BRASIL, 2011).

Destacam-se também estudos de Médici (2002), que classifica o financiamento em


saúde em quatro modelos: Assistencialista, Previdencialista, Universalista Unificado e
Universalista Diversificado.

Modelo Assistencialista

Modelo financiado com recursos fiscais, voltado para atenção das camadas de
baixa renda. O modelo de atenção vigente é voltado para a atenção primária e ações
de prevenção.

Este modelo é mais comum em países com predomínio da pobreza, como ocorre
em alguns países africanos, asiáticos e latino-americanos (MÉDICI, 2002).

Embora o gasto público seja fundamentalmente financiado por tributos, em


países mais pobres, ocorrem empréstimos e doações de organismos internacionais de
forma expressiva (UGA; PORTO, 2008).

Modelo Previdencialista

O modelo previdencialista é voltado para determinados grupos, financiado a partir


das contribuições sociais das empresas e trabalhadores, embora haja participação do
Estado. Tal modelo pode ser identificado no Chile, México e EUA. Anteriormente ao
advento da Constituição Federal (CF) de 1988, o Brasil adotava este modelo (MÉDICI,
2002).

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Neste modelo, a principal fonte de financiamento é a contribuição individualizada,
ou seja, o acesso está atrelado à contribuição efetuada; configurando caráter
meritocrático (UGA; PORTO, 2008).

Modelo Universalista

No modelo universalista os recursos não são destinados a grupos específicos,


sendo voltados à cobertura de toda população, regidos pela lógica da solidariedade,
com acesso universal e com fonte de financiamento predominante nos impostos gerais
(UGA; PORTO, 2008).

O modelo pode ser classificado como Unificado, quando há apenas uma fonte
de recursos para financiamento do setor, como, por exemplo, o Canadá; ou como
Diversificado quando, embora tenha a garantia de cobertura a todos, não tem única
estratégia de cobertura e financiamento, tal como o Brasil (MÉDICI, 2002).

O quadro abaixo apresenta as principais fontes de recursos para financiamento


da saúde para cada modelo apresentado, com base nas camadas da população.

Fonte: MÉDICI, A. C. Aspectos Teóricos e Conceituais do Financiamento das Políticas de Saúde. 2002.

Financiamento do sistema de saúde no Brasil

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No Brasil o sistema de saúde é constitucionalmente definido pelo acesso
universal e integral, com modelo de financiamento classificado como universalista
diversificado; com fontes de receitas estatais e de contribuições sociais dos orçamentos
federal, estadual e municipal; além das demais fontes de financiamento privadas, como
os gastos por desembolso direto (out of pocket) e aqueles realizados por empregadores
(PAIM et al., 2011).

Desta forma, o sistema é pluralista nas fontes de financiamento e modalidades


de atenção, permitindo que a população acesse os serviços de saúde por meio do SUS,
com acesso universal, gratuito e financiado exclusivamente com recursos públicos
(impostos e contribuições sociais); por meio de planos e seguros privados de saúde, de
vinculação eletiva, financiado com recursos das famílias e/ou dos empregadores; por
meio da atenção aos servidores públicos, civis e militares e seus dependentes, de
acesso restrito a essa clientela, financiado com recursos públicos e dos próprios
beneficiários, em geral atendidos na rede privada; e, por meio de provedores privados
autônomos de saúde, de acesso direto mediante pagamento no ato (PIOLA et al., 2012).

No contexto do Sistema Único de Saúde, o financiamento é feito pela trina


federativa de forma solidária, nas esferas federal, estadual e municipal; cabendo
destaque a tendência decrescente dos gastos federais (MENDES, 2013).

Do ponto de vista do financiamento dos gastos privados das famílias e empresas,


pode se constituir por meio de:

- Pagamentos diretos (out-of –pocket) – referentes à compra de bens e serviços


não providos pelo serviço público (ou providos por este, mas com altos custos
não monetários, como é, por exemplo, o tempo de espera);
- Co-pagamentos ou as co-participações – realizados no ato da utilização de
serviços de saúde prestados por esquemas privados de asseguramento ou,
ainda, por alguns sistemas públicos que introduziram a participação do usuário
no financiamento.
(UGA; PORTO, 2008)

Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) revelam que o gasto público


em saúde no Brasil é de 43%, enquanto que o setor privado é responsável por 57% dos
gastos totais em saúde (WHO, 2013).

Segundo o IBGE, em 2009, o gasto público em saúde foi correspondente a 3,8%


do PIB. O dispêndio total (público e privado) em saúde foi equivalente a 8,8% do PIB;
percentual baixo quando comparado a outros países, como Reino Unido (8,4%),

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Espanha (8,5%), Canadá (10,1%) e Austrália (8,9%) que também possuem sistemas
universais (IBGE, 2012; PIOLA et al, 2012).

No contexto internacional, os países que estruturam sistemas universais


apresentam gastos públicos de, no mínimo, 70% dos gastos totais em saúde; como, por
exemplo: Alemanha, 76,8%; Canadá, 71,1%; Itália, 77,6%; Holanda, 84,8%, Noruega,
85,5%; Reino Unido, 83,2%; ao passo que nos Estados Unidos, país emblemático do
sistema segmentado o valor é de 48,2%, bem próximo ao gasto público brasileiro
(MENDES, 2013).

Tendo em vista a baixa participação do gasto público no sistema de saúde


brasileiro, fica evidente que, embora constitucionalmente definido como de acesso
universal e integral, exibe estrutura de gastos que mais se aproxima com modelo liberal
de sistema de saúde (UGA; PORTO, 2008).

Cabe destacar que, ainda que a participação do setor privado no setor de saúde
seja significativa, o Estado permanece como um ator importante no sistema de saúde,
como principal provedor e financiador, responsável pela oferta, quase que exclusiva
75% da população; além de atuar como regulador do setor (BRASIL, 2011).

3. HISTÓRICO DO FINANCIAMENTO NO BRASIL

3.1 Financiamento antes de 1988

Nas décadas de 60 e 70, o sistema de saúde brasileiro era fortemente segmentado


e excludente. Parcela significativa da população não tinha direito à assistência à saúde,
disputando acesso aos poucos recursos públicos ou dependendo de recursos
provenientes da caridade, aplicados em serviços prestados por entidades religiosas ou
outras entidades filantrópicas (PIOLA et al., 2013).

Os recursos públicos federais eram disputados na esfera previdenciária e do


orçamento fiscal. Na esfera previdenciária concorre com benefícios previdenciários,
assistência social e atenção médico-hospitalar. Já na esfera fiscal, concorre com
educação, justiça, transportes, defesa nacional, previdência do servidor público e outras
responsabilidades da União (BRASIL, 2011).

Os recursos públicos, além de serem poucos, estavam altamente centralizados no


Ministério da Saúde, que atuava principalmente no campo da vigilância à saúde, em

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ações de controle de doenças transmissíveis e de vigilância sanitária (PIOLA et al.,
2013).

3.2 Financiamento após 1988

A Constituição Federal (CF) de 1988 foi formulada em torno de um quadro de


retorno às regras democráticas, propondo um sistema de saúde universal, integral e
gratuito, que pudesse ser financiado pelas fontes tradicionais e novas contribuições
sociais criadas (BRASIL, 2011).

A Constituição, ao criar a seguridade social, reverteu o centralismo imposto pela


reforma de 1976, instituindo nova partilha tributária, estabelecendo que ela deveria ser
financiada com recursos provenientes dos orçamentos da União, dos estados, do
Distrito Federal e dos municípios, e de contribuições sociais (PIOLA et al., 2013,
BRASIL, 2011). Foram alocadas novas fontes de recursos para financiar a saúde,
visando garantir acesso para uma população que passou de 30 milhões de segurados
para uma população de 150 milhões de cidadãos portadores do direito à saúde
(CARVALHO, 2008).

As fontes de recursos previstas na Constituição eram provenientes de:

- Recursos Fiscais – aplicados por cada esfera do Governo. A União: recursos do


Imposto de produtos Industrializados (IPI); Imposto de Renda (IR) e outros menores.
Estados: recursos do Imposto de Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS); Fundo
de Participação dos Estados (FPE); Imposto de Transmissão de Bens Causa Mortis
(ITBCM); Imposto de Renda (IR) - recolhido de seus servidores na fonte; Imposto de
Propriedade de Veículos Automotores Terrestres (IPVA) e outros menores. Municípios:
recursos do ICMS; Fundo de Participação dos Municípios (FPM); Imposto Predial
Territorial Urbano (IPTU); Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza (ISSQN);
Imposto de Renda (IR) - recolhido de seus servidores na fonte; IPVA; Imposto Territorial
Rural (ITR) – rateado com a União em 50) e outros menores;

- Contribuições Sociais - Recursos denominados de Contribuições Sociais recolhidos


pelo Governo Federal, mas destinados, por competência, para as três esferas de
Governo. Estas Contribuições Sociais são: dos empregados, sobre a folha de salários;
dos empregadores, sobre a folha de salários (CSEESF), faturamento (COFINS) e o lucro
(CSLL) e, entre 1996 e 2007, sobre a movimentação financeira (CPMF);

- Concursos prognósticos - Parte dos recursos dos concursos prognósticos (loto,


sena, mega, etc.);

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- DPVAT - Parte do Seguro Obrigatório de Veículos Automotores Terrestres (50%) para
financiar a cobertura à saúde de acidentados com veículos.

As fontes de recursos estavam previstas na Constituição, mas na prática não


foram aplicadas na saúde. Também não foi fixado percentual de participação das três
esferas de Governo, ainda que a pressão fosse no sentido de que se fixasse, no mínimo
30% dos recursos da seguridade social e 10% dos recursos fiscais, de cada esfera de
governo (CARVALHO, 2008).

O financiamento da saúde foi comprometido pela inflação, baixo crescimento da


economia, eliminação da folha de salário como fonte da saúde, o crescimento dos
gastos com aposentadorias e pensões, levando a previdência a absorver parcelas
crescentes do Orçamento da Seguridade Social (BRASIL, 2011).

A implantação dos novos direitos sociais em um período de hiperinflação e


restrições macroeconômicas gerou uma forte disputa interna entre as áreas sociais,
entre elas as áreas de saúde e a previdência social. Essa disputa se acirrou a tal ponto
que, em 1993, as contribuições previdenciárias não mais compuseram as fontes de
financiamento da saúde (PIOLA et al., 2013).

Por meio das Normas Operacionais Básicas (NOBs) n. 01/1991 e n. 01/1992,


mantiveram-se os recursos fiscais, ampliando participação municipal, além de
estabelecer tetos financeiros, por estado, para o pagamento de serviços hospitalares e
tetos para os atendimentos ambulatoriais (BRASIL, 2011).

Com o Decreto n. 1.232, de 30 de agosto de 1994, foram estabelecidas as


condições e as formas para viabilizar os repasses regulares e automáticos dos recursos
do SUS. Repasses de fundo a fundo começaram a ser feitos para os estados e
municípios habilitados na forma de gestão semiplena, conforme previsto na Norma
Operacional Básica n. 01 de 1993, dando início a três condições de gestão – incipiente,
parcial e semiplena. A NOB 01/1993 também avançou o processo de pactuação,
negociação, articulação e integração, por meio das Comissões Intergestores Bipartite e
Tripartite (BRASIL, 2011).

Em 1994 o governo criou o Fundo Social de Emergência, hoje denominado


Desvinculação de Receitas da União (DRU), que passou a retirar parte das receitas
destinadas à seguridade social e à descentralização (PIOLA et al., 2013).

A busca de solução para superação da crise no financiamento da saúde levou o


governo a apresentar como alternativa a criação de um novo tributo, a Contribuição
Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), criada em 1996, cujo produto da

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arrecadação deveria ser destinado ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) (PIOLA et al.,
2013).

A CPMF serviu como alternativa para os problemas imediatos de escassez de


recursos causada pela crise da Previdência Social (CARVALHO, 2008). A medida foi
efetiva na garantia de estabilidade de financiamento; funcionou como fonte substitutiva
e não como fator de crescimento de recursos para o SUS, uma vez que a incorporação
de seus recursos correspondeu, quase na mesma proporção, à diminuição de outras
fontes (BRASIL, 2011; PIOLA et al., 2013).

Inicialmente a CPMF traria recursos especificamente para financiar a saúde,


entretanto, foram utilizados para outros setores, em detrimento da saúde. No ano de
2006, o setor de saúde recebeu apenas cerca de 40% dos R$32.090 bilhões (US$
13.645 bilhões) arrecadados pela CPMF. Em 2007, a contribuição, definida como
provisória, foi revogada e a redução no financiamento federal do SUS foi parcialmente
contrabalançada por um aumento na despesa estadual e municipal com saúde (PAIM
et al., 2011).

Cabe destacar que, até meados da década de 1990, o sistema de saúde público
em saúde era caracterizado por forte centralização no nível federal, tanto na oferta das
ações e serviços, como no financiamento; sofrendo progressiva descentralização e
papel mais ativo dos estados e municípios (UGA; PORTO, 2008).

Foi observado incremento da participação dos estados e municípios no gasto


público em saúde, enquanto que a participação da União se manteve estável, embora
a União continue sendo a principal responsável pelo gasto em saúde (PIOLA et al.,
2013).

3.3 Emenda Constitucional (EC) n. 29/2000

A Emenda Constitucional 29 surge em contexto de preocupação com o volume,


eficiência e efetividade dos gastos com saúde, voltada para: proteção financeira,
equidade no financiamento e equidade no acesso e utilização de serviços de saúde.

Embora tenha apresentado impacto diferenciado em cada ente da federação, a


EC 29/2000 foi mais bem-sucedida na busca do objetivo de elevar a participação de
estados e municípios. (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2012).

A Emenda estabeleceu percentuais mínimos das receitas dos Estados, do Distrito


Federal e dos Municípios, a serem aplicados em ações e serviços públicos de saúde,

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trazendo estabilidade dos recursos destinados à área da saúde em todo o País. Para a
União, a regra estabelecida vincula os recursos ao crescimento do PIB, acrescido de,
no mínimo, cinco por cento da variação nominal do PIB do ano anterior (BRASIL, 2006).

O art. 7 da EC 29 previa percentuais mínimos de participação, sendo que a partir


de 2000 deveria ser cumprido o mínimo de 12% das receitas estaduais e 15% das
receitas municipais (BRASIL, 2006).

A EC nº 29 trouxe mais recursos e promoveu o aumento da participação de


estados, Distrito Federal e municípios no financiamento do SUS, atendendo ao princípio
constitucional da descentralização. Após a promulgação da EC 29, dois terços do
aumento dos recursos para saúde foram provenientes das receitas próprias de estados
e municípios, enquanto um terço foi proveniente dos recursos injetados pela União
(PIOLA et al., 2013).

Na tabela abaixo é apresentado o gasto público, em bilhões, das três esferas em


ações e serviços de saúde, no período de 2000 a 2010, em que se observa o incremento
real de recursos públicos para a Saúde.

Fonte: Fundação Oswaldo Cruz, 2012

Os dados demonstram o impacto positivo da publicação da EC nº 29/2000 no


financiamento do SUS, com aumento dos gastos em saúde em todas as esferas e maior
participação de estados e municípios (BRASIL, 2013).

Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios que não cumprirem os limites


mínimos estabelecidos pela Constituição Federal estarão sujeitos às mesmas sanções

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da Lei de Responsabilidade Fiscal – LRF, que vão, desde a retenção das transferências
do Fundo de Participação dos Estados (FPE) e dos Municípios (FPM), até a intervenção
da União no Estado, no Distrito Federal e nos Municípios e/ou da União ou dos Estados
nos Municípios, bem como a cassação de mandatos (BRASIL, 2006).

Cabe destacar que o Governo Federal e os governos estaduais se utilizaram de


diversos expedientes para aplicar menos do que o previsto na emenda, comprometendo
o aporte de recursos (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2012).

O principal impasse para aplicação de recursos mínimos ocorreu devido a


interpretações divergentes do conceito de ações e serviços públicos em Saúde (ASPS)
(BRASIL, 2013).

A regulamentação da EC 29/2000 ocorreu depois de inúmeras tentativas, por


meio da Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012. Apesar de não ter
correspondido aos anseios daqueles que desejavam aumentar a participação dos
recursos da União no financiamento do SUS, a regulamentação da EC nº 29 apresentou
como pontos positivos a definição das Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS),
além da regulamentação do não cumprimento do mínimo em saúde previsto em lei, em
que ficou definido que aqueles entes que descumprirem o valor mínimo previsto para
ser gasto em ações e serviços públicos de saúde daquele ano deverão compensar esta
diferença no ano seguinte, sem que ela entre na contabilidade do valor gasto neste ano
(PIOLA et al., 2013).

Foram definidas, ainda, as formas de fiscalização, avaliação e controle das


despesas com Saúde, e as normas de cálculo do montante a ser aplicado em Saúde
pela União (BRASIL, 2013).

4. FONTE DE RECURSOS E CRITÉRIOS DE ALOCAÇÃO

Os recursos financeiros da saúde são provenientes de recursos fiscais,


contribuições sociais, conforme apresentado anteriormente; são depositados em conta
especial, em cada esfera atuação, destinados aos Fundos de Saúde, dos municípios,
os estados e o Distrito Federal (BRASIL, 2006).

Os fundos de saúde são instrumentos de gestão dos recursos destinados ao


financiamento das ASPS; instrumento de planejamento, dado que possibilita aos
gestores visualizar os recursos de que dispõe para as ações e serviços de saúde, bem
como de controle, por facilitar o acompanhamento permanente sobre as fontes de

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receitas, seus valores e data de ingresso, as despesas realizadas, os recebimentos das
aplicações financeiras, dentre outros (BRASIL, 2006).

A transferência dos recursos, em qualquer das modalidades de financiamento


do SUS, é processada pelo Fundo Nacional de Saúde – FNS, observadas as condições
de gestão, a qualificação e a certificação aos programas e incentivos do Ministério da
Saúde e os respectivos tetos financeiros. É a principal modalidade de transferência de
recursos federais para os Estados, Municípios e Distrito Federal, a título de
financiamento das ações e serviços de saúde (BRASIL, 2006).

A utilização de critérios para orientar o estabelecimento de valores das


transferências para estados e municípios aparece na Lei n. 8.080/1990, inicialmente
com repasse de valor per capita igualitário, sendo, posteriormente, definidos pela
utilização da série histórica dos repasses para o estado ou município em questão
(BRASIL, 2011).

A alocação de recursos, físicos ou financeiros, de forma eficiente e equitativa é


um desafio para o gestor. Não existem critérios, explicitados ou não, que orientem todas
as decisões de alocação ou de transferência de recursos ou, em última instância,
justificam a decisão tomada. O principal objetivo de uma distribuição de recursos
financeiros em saúde deve ser atender as necessidades de saúde (BRASIL, 2011).

Muito embora, critérios distributivos adotados no país não levem em conta a


existência de desigualdades nas necessidades populacionais por serviços de saúde,
sem a incorporação de determinantes das necessidades, relacionados a aspectos
demográficos, epidemiológicos e socioeconômicos (UGA; PORTO, 2008).

Na transferência financeira, adotando o princípio da descentralização, o


Ministério da Saúde, muitas vezes, busca induzir a implantação de determinadas
políticas de saúde ou mudança do modelo assistencial, como ao reforçar a atenção
básica e transformá-la na porta de entrada para o sistema público de saúde (PIOLA et
al., 2013).

Em 2006 é publicado o Pacto pela Saúde, com a compreensão dos gestores


federal, estaduais e municipais da importância de avançar na pactuação de objetivos e
metas no campo sanitário, e da necessidade de defender o SUS e organizar a
transferência de recursos federais (PIOLA et al., 2013).

Nesse processo, buscou-se consolidar os mecanismos de transferências nos


denominados “blocos de financiamento”. Foram criados blocos de financiamento,
realizando um rearranjo das transferências federais que, ao invés de serem feitas por

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uma grande multiplicidade de programas e ações específicos, passariam a ser
organizadas por meio desses blocos (PIOLA et al, 2013).

Na Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007, os recursos federais


destinados às ações e serviços de saúde passam a ser organizados e transferidos nos
blocos de financiamento: I. Atenção Básica; II. Atenção de Média e Alta Complexidade
Ambulatorial e Hospitalar; III. Vigilância em Saúde; IV. Assistência Farmacêutica; V.
Gestão do SUS; VI. Investimentos na Rede de Serviços de Saúde.

Os blocos de financiamento são constituídos por componentes, de acordo com


as especificidades de suas ações e os serviços de saúde pactuados. Os recursos
referentes a cada bloco de financiamento devem ser aplicados nas ações e serviços de
saúde relacionados ao próprio bloco, permitindo que estados e municípios tenham maior
autonomia para realocar os recursos dentro de cada bloco (PIOLA et al., 2013; BRASIL,
2011).

Em 2012, com a LC 141/2012, ficou definido que no rateio dos recursos da União
serão observadas as necessidades de saúde da população, as dimensões
epidemiológica, demográfica, socioeconômica, espacial e de capacidade de oferta de
ações e de serviços de saúde, de forma a atender a Constituição Federal. Os recursos
destinados a investimentos terão sua programação realizada anualmente e, em sua
alocação, serão considerados prioritariamente critérios que visem a reduzir as
desigualdades na oferta de ações e serviços públicos de saúde e garantir a integralidade
da atenção à saúde (PIOLA et al., 2013).

5. PLANEJAMENTO, FISCALIZAÇÃO E CONTROLE

Planejamento

Na elaboração de planos e programas governamentais o planejamento é


entendido como o processo que leva ao estabelecimento de um conjunto coordenado
de ações visando à consecução de determinados objetivos.

Na saúde, os instrumentos de planejamento são: Plano Plurianual – PPA; Lei de


Diretrizes Orçamentárias – LDO; Lei Orçamentária Anual – LOA; Agenda de Saúde; e
Plano de Saúde.

O PPA contém as metas de governo e é elaborado no primeiro ano de mandato


do governante, submetido a aprovação do Poder Legislativo, vigente para os demais

15
anos do seu mandato. A LDO é elaborada com base no PPA, com orientações para a
preparação do Orçamento.

A Agenda de Saúde estabelece os eixos referenciais prioritários no processo de


planejamento em saúde, fundamentais para a melhoria da situação de saúde e da
qualidade da atenção oferecida à população, de forma articulada com todas as áreas e
níveis de governo inseridos no SUS.

O Plano de Saúde, revisado anualmente, explicita o diagnóstico da situação


social e sanitária, os objetivos, metas e prioridades da ação de governo em saúde. O
Plano de Saúde deve conter e compatibilizar em cada esfera, de forma clara, o quadro
de metas, a programação pactuada e integrada, os resultados físicos e financeiros
(BRASIL, 2006).

Acompanhamento e fiscalização

O acompanhamento dos programas e projetos é fundamental para o exercício


da fiscalização dos recursos aplicados na saúde; garantindo alcance de metas, prazos
e resultados. A EC nº 29/2000, define os Conselhos de Saúde como responsáveis pelo
acompanhamento e fiscalização de recursos depositados nos fundos de saúde.

São vários os mecanismos de controle da execução dos recursos aplicados em


saúde, entre os quais destacam-se: Demonstrativo sintético de execução orçamentária
do Fundo de Saúde; Demonstrativo detalhado das principais despesas do Fundo de
Saúde; Relatório Resumido da Execução Orçamentária; e o Sistema de Informações
sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS).

O SIOPS é uma ferramenta de informação gerencial que possibilita a análise das


informações sobre o comportamento das receitas e das despesas em diferentes níveis
de detalhamento, além da comparação dos dados de Estados e Municípios segundo
critérios regionais ou de porte populacional. O preenchimento do SIOPS é condição para
habilitação às condições de gestão do SUS (BRASIL, 2006).

Comprovar aplicação de recursos

O Relatório de Gestão é o instrumento para prestar contas e comprovar


aplicação de recursos programados. A comprovação da aplicação de recursos
transferidos aos Estados e aos Municípios deve ser realizada, para o Ministério da
Saúde e para o Tribunal de Contas.

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Por meio da transparência e da qualidade das informações, garante-se melhor
acompanhamento e fiscalização por parte do Conselho de Saúde, do Poder Legislativo
e dos Tribunais de Contas (BRASIL, 2006).

6. PERSPECTIVAS E CONCLUSÕES

Entende-se que os recursos na saúde devem atender às necessidades de saúde


da população, garantindo acesso universal, igualitário e gratuito; atuando no âmbito da
promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde; observando princípios e
diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2003).

Para tanto, é necessária gestão orçamentária eficaz, integrando as funções:


planejar, orçar, executar, acompanhar, fiscalizar e avaliar os recursos aplicados em
saúde. Tais ações são realizadas por meio de instrumentos e leis de destinação de
recursos, constituindo conjunto organizado de receitas e despesas, além de espelhar
decisões políticas (BRASIL, 2003).

Logo, o financiamento público da Saúde é diretamente afetado por decisões


políticas, macroeconômicas, contexto de inserção internacional do país, arranjos
institucionais e pelas decisões sobre o modelo de proteção social (FUNDAÇÃO
OSWALDO CRUZ, 2012).

O principal problema de financiamento do SUS, presente também nos


subsistemas privados, está relacionado com transição epidemiológica e demográfica e
no sistema de atenção fragmentado, voltado para condições agudas ou agudizações
das doenças crônicas; com pouca possibilidade de atuação efetiva, eficiente e de
qualidade (MENDES, 2013).

Além do mais, observam-se iniquidades no acesso e barreiras de acesso


relativas à coexistência de seguros privados dando cobertura aos mesmos serviços do
SUS, problema a ser enfrentado por meio de políticas regulatórias (GERSCHMAN,
2008).

O SUS permanece em desenvolvimento e na busca por cobertura universal e


equitativa. Embora o financiamento federal tenha aumentado, ainda se mostra insuficiente
para assegurar financiamento de infraestrutura e recursos humanos adequados e
estáveis para o sistema público. Desta forma, será necessário reestruturar o

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financiamento e redefinir as relações público-privadas, para que o SUS garanta sua
sustentabilidade política, econômica, científica e tecnológica (PAIM et al, 2011).

Ainda que a crise do subfinanciamento da saúde seja crônica, ela é agudizada


por cinco fatores (Lei dos Cinco Mais): não haverá melhor saúde se não mudarem as
condições de vida do brasileiro com emprego pleno, melhores salários, casa, comida,
educação, lazer, cultura, meio ambiente, saneamento etc.; mudança no modelo
assistencial, que hoje é voltado mais e quase que exclusivamente, para a recuperação
de doente, ao invés do que é previsto no princípio da integralidade, ou seja, a associação
entre promoção, proteção e recuperação da saúde; mais eficiência gerencial
administrativa; mais meios de combater atos de corrupção; mais recursos destinados à
saúde (CARVALHO, 2008). A saúde pública é afetada pela perigosa associação da
ineficiência com a insuficiência de recursos, que se potencializam (CARVALHO, 2013).

O desafio do financiamento na saúde tem de ser enfrentado em duas vertentes:


a da quantidade e a da qualidade. São necessários mais recursos, entretanto, deverão
ser melhor utilizados (BRASIL, 2006).

Se faz necessário o aumento de recursos públicos, além do desenvolvimento


simultâneo de estratégias para melhorar a eficiência das alocações destes recursos
(MENDES; BITTAR, 2014).

No campo técnico-político, será necessário discutir novas fontes de recursos que


permitam aumentar o financiamento público para a saúde, dimensionando melhor os
custos, o perfil epidemiológico e os gastos realizados (PIOLA et al., 2012).

Desta forma, o governo federal deve mobilizar esforços para o financiamento


crescente e estável no setor, além da análise da eficiência alocativa e da qualidade do
gasto em saúde, implementar sistema integrado de planejamento das ações,
compartilhar responsabilidades entre os níveis de gestão, possibilitando o
desenvolvimento do SUS e fornecendo elementos para a análise do gasto e melhor
caracterização da eficiência e da eficácia do atual modelo de atenção à saúde
(FRANCA; COSTA, 2011).

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REFERÊNCIAS

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Sistema Único de Saúde: manual básico. 3ª ed. rev. e ampl. Brasília: Ministério da
Saúde, 2003.
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Brasília: CONASS, 2006. 164 p.
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Coleção para Entender a Gestão do SUS 2011, 2. Brasília: CONASS, 2011. 124 p.
FRANCA, J. R. M.; COSTA, N. R. A dinâmica da vinculação de recursos para a saúde
no Brasil: 1995 a 2004. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 16, n. 1, Jan. 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Financiamento público de saúde. Ministério da Saúde,
Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 124 p.
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públicos de saúde: União Européia e Brasil. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v.
13, n. 5, Oct. 2008.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Contas
Nacionais nº 37 – Conta Satélite de Saúde – Brasil 2007 – 2009. Rio de Janeiro: IBGE,
2012.
CARVALHO, G. Financiamento da saúde pública no Brasil no pós- constitucional de 88.
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MENDES, Eugênio Vilaça. 25 anos do Sistema Único de Saúde: resultados e desafios.
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