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COD CM/012
Versión: Nº 2.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
[PROTOCOLO PREVENCIÓN DE CAÍDAS] Página: 2 de 23
CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. ALCANCE
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
6. DEFINICIONES
7. DESARROLLO
8. DISTRIBUCIÓN
10. INDICADORES
11. ANEXOS
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Versión: Nº 2.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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CLÍNICA MAYOR
11. ANEXOS.
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Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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Versión: Nº 2.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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CLÍNICA MAYOR
Paciente: ______________________________________________________________________
Representante: _________________________________________________________________
Declaro haber recibido explicación satisfactoria sobre mi cuadro clínico, características, objetivos y
motivo de la contención física que se me ha indicado. Se me ha informado además sobre los
posibles riesgos y complicaciones posibles derivados del rechazo de esta medida.
De esta manera, declaro haber entendido la información provista, y que he tenido la oportunidad
de formular mis preguntas y dudas, las que han sido contestadas y aclaradas a mi entera
satisfacción por el (la) Profesional,
Nombre:_______________________________________________________________________.
Por lo anteriormente expuesto, declaro mi consentimiento en forma libre e informada para ser
sometido a contención física según normativa de Clínica Mayor, por el tiempo indicado por el
profesional médico tratante, con el fin de evitar eventos adversos asociados a mi estado de salud.
(*) Representante en los siguientes casos: Menores de 18 años, Incapacidad Mental, Compromiso
de Conciencia, Dificultad de Entendimiento.
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