JOEL TAPIA JAIMES.

INTRODUCCION A LA SEMIOLOGIA

La SEMIOLOGIA es el capítulo de la Medicina que se ocupa del estudio de los síntomas y

los signos de las enfermedades, valiéndose para ello de la Semiotecnia, que es el conjunto
de procedimientos y métodos que utiliza el médico para lograr su obtención.

Los signos son las manifestaciones objetivas de la enfermedad, bien sea físicas como la
sudoración o la dilatación de las pupilas, o químicas, como la hiperglicemia, que se
reconocen cuando se examina al enfermo. En cambio, los síntomas son las
manifestaciones subjetivas que experimenta el paciente y que el médico no percibe o le
es difícil comprobar pero que conoce mediante el interrogatorio. Por ejemplo, el dolor
sólo es percibido por el paciente, pero lo comunica al médico con su lenguaje mediante
descripciones verbales. Síndrome doloroso es la serie de signos y síntomas que se
presentan en un momento dado y que definen un estado morboso como es el caso del
Síndrome Regional Complejo Doloroso. El diagnóstico del dolor resulta del conjunto
ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el médico para obtener los signos
y síntomas. De esta manera identifica la dolencia, deduce el pronóstico y establece la
terapia

¨En otras palabras, la evaluación del paciente tiene como fin diagnosticar
el problema doloroso, definir si el dolor es agudo, crónico o canceroso,
desarrollar la adecuada estrategia terapéutica, evitar la fragmentación del
cuidado y evaluar los aspectos sicológicos, sociales, culturales y familiares
en los que está inmerso el paciente¨(Woodrow et al., 2005)

ACERCAMIENTO AL PACIENTE

Es primordial establecer buena comunicación de manera que el paciente y su familia

tengan confianza en el médico y cooperen para alcanzar los objetivos propuestos. Sólo
así se vencen el pesimismo, la ira, el resentimiento y la amargura sobre todo cuando han
fracasado otras terapias. La actitud del médico debe ser comprensiva, afectuosa,
analítica, paciente y educada.
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Es importante, además, informar al paciente y sus allegados de los pasos y

procedimientos que se van a seguir; responder sus inquietudes; instruirlos con el lenguaje
apropiado a su nivel cultural y con el suficiente tiempo para asegurar la buena
comunicación y la cooperación en las terapias.

Para evaluar el dolor son necesarios la historia clínica completa, el examen físico
exhaustivo, el conocimiento de la fisiopatología del dolor y el complemento de las ayudas
diagnósticas. Se logran así el diagnóstico correcto y la planeación de la estrategia

HISTORIA CLINICA

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de
información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en
varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia
clínica.

¨La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para

cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de
recuperación de la información clínica¨(Castro & Gámez, 2002)

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención

continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el
permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la
calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en
aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia
clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y
suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.

¨El interrogatorio¨, (según Surós) , es la mitad del diagnóstico. Entre las directrices que
lo condicionan están el permitir la libre expresión de las molestias; percibir los trastornos
de la voz; explicitar lo confuso; escuchar con atención e impasibilidad benévola, sin
prisas; preguntar en orden lógico; tener una intencionalidad diagnóstica; hablar con la
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verdad; dar la sensación de seguridad, sin pesimismo, falsas alarmas, dudas,

incertidumbres; continuar el interrogatorio durante el examen físico.

El interrogatorio del paciente con dolor se relaciona directamente con la intensidad, la

localización y la fisiopatología. Como no hay medidas objetivas el paciente responderá a
las preguntas: ¿cuál es la frecuencia del dolor?, ¿dónde se localiza?, ¿cuáles son las
posibles causas?, ¿qué intensidad tiene?, ¿con qué se alivia o se exacerba?

Es necesario tener en cuenta el tiempo de aparición y la evolución del dolor, la historia

familiar que puede indicar que otras personas han sufrido dolores similares, o que existen
factores que “moldean” la personalidad o el paciente proviene de una familia “propensa
al dolor”. Se debe indagar, además, por problemas psicológicos previos, drogadicción,
problemas laborales, así como por los factores de estrés.

Importancia y repercusiones de la historia clínica:

Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano.

Por definición, la historia clínica es la relación de los eventos de la vida de una persona.
En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier
distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio. Además, se registran
datos familiares que también se consideran de un manejo delicado.

Intenta encuadrar el problema del paciente.

De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un
marco teórico que sea capaz de integrar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos,
con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus
mismas raíces

Orienta el tratamiento.

El individuo que acude en busca de consejo y alivio parasus enfermedades se llama

paciente. Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión
científica y con base en ella disponer un tratamiento, se
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llama médico. ¨Y una de las partes más importantes del acto médico es la disposición
terapéutica, sea de tipo biológico o psicológico¨.(Guzmán & Arias, 2012)
En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa
opinión científica. De allí, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar
el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas.

Posee un contenido científico de investigación.

La investigación científica es uno de los objetivos de la medicina. Con esto no se hace

referencia a grandes proyectos y métodos de extrema sofisticación únicamente. Cada
paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de su
enfermedad.
Ciertamente, en el campo terapéutico, el médico se debe atener a lo dispuesto en las
leyes, los códigos de ética y la lex artis. Por lo tanto, debe orientar el trata- miento, la
prescripción de medicamentos y la planeación de procedimientos invasivos, de acuerdo
con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y la ciencia
médica.
Investigar no es administrar sustancias no aceptadas por estudios científicos previos. Esto
es experimentación humana sin consentimiento y constituye un delito.

Conclusiones

La historia clínica es el documento médico por excelencia. Gran cantidad del tiempo de
quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor del diseño de una
buena historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado.

Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente médico-legal, en

un momento en que el ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y, en
muchos aspectos, verdaderamente angustioso.

La elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los médicos de

cualquier nivel jerárquico.
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Referencias

Castro, L., & Gámez, M. (2002). Historia clínica. Farmacia Hospitalaria - Tomo I, 295–
305. Retrieved from http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf

Guzmán, F., & Arias, C. A. (2012). La historia clínica: elemento fundamental del acto
médico. Historia Clínica Rev.Colomb.Cir., 27, 15–24.

Woodrow, K. M., Friedman, G. D., Siegelaub, a B., Collen, M. F., Leotau Rodríguez, M.
A., Rhen, T., … Kondé, M. K. (2005). NIH Public Access. The New England Journal
of Medicine, 352(3), 150428023043006.
https://doi.org/10.3109/15360288.2012.678473