Figura 1. Trapecio rectángulo axilar (paciente en posición supina con el brazo en abducción de 90 grados sobre el tórax).

A- Vena axilar. B- Borde lateral del músculo pectoral mayor. C- Borde libre del músculo dorsal ancho. D- Límite inferior del
vaciamiento (no consensuado en la bibliografía). E- Vértice pectoro-axilar. F- Vértice dorso-axilar. G- Pliegue cutáneo
bicipital medial. H- Pliegue cutáneo axilar anterior (resalto del borde lateral del músculo pectoral mayor).

Figura 2. Incisiones más populares para el vaciamiento axilar. A- Incisión transversa: se emplaza a 2 cm. aproximadamente
del eje vascular (línea bicipital). 1- Pliegue cutáneo bicipital medial (reparo cutáneo para el eje vascular axilar). 2- Pliegue
cutáneo axilar anterior (borde lateral del músculo pectoral mayor). 3- Pliegue cutáneo axilar posterior (borde libre del
músculo dorsal ancho). B-Incisión vertical: paralela al borde libre del músculo pectoral mayor. C- Incisión arciforme.
Figura 3. Los “elementos verticales” en el trapecio rectángulo axilar. A- Límite superior: vena axilar. B- Límite medial:
borde lateral del músculo pectoral mayor. C- Límite externo: borde libre del músculo dorsal ancho. D- Límite inferior
(impreciso) 1- Vasos subescapulares/ toracodorsales. 2- Vasos mamarios externos. 3- Pedículo pectoral medial.

Figura 4. Lengüetas celuloganglionares de axila. 1- Vasos subescapulares/ toracodorsales. 2- Vasos mamarios externos. 3-
Pedículo pectoral medial (el nervio pectoral medial se dispone más externo que el nervio pectoral lateral, su nombre se
debe a su origen en el tronco medial del plexo braquial). 4- Vena costoaxilar (toracoepigástrica) de Braune. 5- Lengüeta
celuloganglionar lateral o toracodorsal. 6- Lengüeta media o toraco-mamaria. 7- Lengüeta interna o pectoro-mamaria. 8-
Vértice dorso-axilar. 9- Vértice pectoro-axilar. A- Límite superior del trapecio rectángulo axilar: vena axilar. B- Límite medial:
borde lateral del músculo pectoral mayor. C- Límite externo: Borde libre del músculo dorsal ancho. D- Límite inferior
impreciso (véase texto más adelante).
Figura 5. Relación entre el nervio pectoral medial y el músculo pectoral menor. 1- Músculo pectoral menor. 2- Nervio
pectoral medial. 3- Variante que “abrazo” el margen lateral del músculo. 4- Variante que perfora el músculo. 5- Perforante
alta. 6- Perforante media. 7- Perforante baja.

Figura 6. Contenidos de las Lengüetas celuloganglionares de axila. 1- Pediculo pectoral medial. 2- Vaso mamario externo.
3- Vaso subescapular/ toracodrosal. 4- Nervio del dorsal ancho. 5- Nervio del serrato anterior (Charles Bell). 6- Nervio
intercostobraquial de Hyrtl. 7- Rama para el braquial cutaneo interno. 8- Rama para el pliegue axilar posterior. 9- Punto de
emergencia del nervio intercostobraquial a través del segundo espacio intercostal. 10- Vena axilar. 11- Lengüeta externa o
toracodorsal. 12- Lengüeta media o toraco-mamaria. 13- Lengüeta interna o pectoro-mamaria. 14- Prolongación de la
lengüeta pectoro-mamaria al espacio interpectoral (Ganglios de Rotter). 15- Músculo pectoral mayor. 16- Tendón del
dorsal ancho.
Figura 7. Nervio intercostobraquial y sus variantes más frecuentes. Figura izquierda- Tipo I (Loukas): 45%. Tronco ICBN-
Tronco nervioso Intercostobraquial. 1- Rama terminal al nervio braquial cutáneo interno. 2- Rama terminal a la parte
medial del brazo. 3- Rama terminal a la parte anterior y lateral de la axila. 4- Ramo terminal al ramo nervioso cutáneo
posterior del antebrazo (tributario del radial). T1, T2,T3: Costillas y espacios intercostales. 5- Proyección de la intersección
con los vasos subescapulares/ toracodorsales. Figura derecha- Tipo II (Loukas): 25%. Mismas referencias excepto el
asterisco que corresponde a la rama colateral comunicante para el plexo braquial.

Figura 8. Maniobra para preservación del nervio del serrato. A: 1) Aponeurosis del pectoral mayor. 2) Aponeurosis del
pectoral menor. 3) Músculo pectoral mayor. 4) Músculo pectoral menor. 5) Aponeurosis del serrato. 6- Nervio del serrato
anterior. 7) Músculo serrato anterior. 8) Aponeurosis del dorsal ancho. 9) Músculo dorsal ancho (latísimo del dorso). B: 1-
Primer corte que delimita el margen interno de la pieza de resección. 2- Sección de la aponeurosis del músculo dorsal
ancho (SOBRE EL MÚSCULO) con su respectiva aponeurectomia: límite externo de la pieza de resección. 3- Sección de
la cara dorsal de la transición fascial entre la aponeurosis del pectoral menor y el serrato anterior. 4) Divulsión de la grasa,
en pos de separar la pieza de resección, respecto de la cara ventral de la aponeurosis del serrato anterior (que protege al
nervio). 5) Segunda sección de la fascia del serrato, esta vez de ventral a dorsal. (confección del ojal para la maniobra de
“uña con uña”). 6) Tejido celuloganglionar (pieza de resección). 7 y 8- Dirección de la tracción que debe ejercerse para
realizar las aponeurectomias. 9- Aponeurectomia pectoral mayor. 10- Aponeurectomia pectoral menor. 11- Nervio del
serrato anterior. C: Imagen de la lodge quirúrgica luego de retirar la pieza operatoria, se observa el nervio del serrato con
su epimisio intacto protegido por el plano de la fascia muscular del mismo nombre.

Figura 9. Las dos variantes más frecuentes de la vena mamaria externa

(según Khan). 1- Vena subescapular (Tronco toracodorsal). 2- Vena axilar.
3- Vena mamaria externa. A- Tipo 1: morfología de la anatomía clásica
(84%). B- Tipo II: 10%.
Figura 10. Morfología de la vena costoaxilar de Braune o toracoepigástrica. A- Variante más frecuente: la vena
costoaxilar es superficial (siempre saliendo de la cara anterior de la vena axilar) y se halla entre los vasos mamarios
externos y el vaso toracodorsal. B- La vena costoaxilar, de morfología habitual, se dispone en un plano más superficial pero
coincide en su eje con el vaso toracodorsal. C- Variante de importancia quirúrgica: vaso toracodorsal hipotrófico. Los dos
vasos coinciden en su eje pero el vaso toracodorsal siempre será el más profundo.

Figura 11. Maniobra digital

(“uña con uña”) para
preservar la fascia del serrato
en el sector dispuesto por
delante del nervio torácico
largo. 1- Lonja de fascia del
ser r ato a preser var por
delante del nervio. 2- Nervio
t o r á c i c o l a r g o. 3 - B l o q
celuloganglionar. 4- Músculo
serrato. 5- Músculo pectoral
mayor. 6- Músculo dorsal
ancho. 7- Sector de la fascia
del serrato (hacia externo de
la maniobra) que debe
incluir se en la pieza de
resección.
Con flecha roja se indica la
dirección del desgarro (hacia
el eje vascular) que debe
practicarse en la fascia (con el
indice de la mano izquierda de
un cirujano diestro operando
una axila derecha).
Figura 12. Elementos de la región axilar. 1- Vena axilar. 2- Vasos (venas y arterias) subescapulares. 3- Vasos circunflejos
escapulares. 4- Vasos angulares. 5- vasos toracodorsales. 6- Ramas para el serrato (“peines del serrato”). 7- Rama
transversa del pedículo toracodorsal. 8- Rama vertical del pedículo toracodorsal. 9- Nervio intercostobraquial de Hyrtl.
10- “Tramo prevascular” del nervio del dorsal ancho. 11- “Tramo vascular” del nervio del dorsal ancho. 12- “Tramo
posvascular” del nervio del dorsal ancho. 13- Vena costobraquial de Braune (inconstante). 14- Vasos mamarios externos.
15- Nervio del serrato anterior. 16- Pedículo pectoral medial (variante que “abraza” al músculo pectoral menor). 17-
Nervio pectoral lateral. 18- Músculo pectoral menor. 19- Digitaciones del músculo serrato anterior. 20- Borde libre del
músculo dorsal ancho. 21- Ramas terminales del nervio intercostobraquial. 22- Vena axilar. 23- Ligamento costoclavicular de
Halsted. 24- Arteria axilar. 25- Vena cefálica. 26- Plexo braquial. 27- Tendón del Músculo pectoral mayor (seccionado). 28-
Límite inferior del vaciamiento axilar en el I.O.A.H.R. (por debajo de los peines venosos del serrato).

Figura 13. Intersecciones neurovasculares de la axila (detalle de esquema 12). A- Primer punto de intersección
neurovascular. (El “tramo vascular” del nervio del dorsal ancho coincide con la afluencia de la rama angular en la vena
toracodorsal). B-Segundo punto de Intersección neurovascular (si disecamos a la rama venosa más voluminosa del serrato
en dirección a la parrilla costal, encontraremos al nervio del serrato cruzándola perpendicularmente hacia profundo).
Figura 14. Niveles axilares de JW. Berg (División anatomo-quirúrgica del tejido celuloganglionar en razón del músculo
pectoral menor). En verde: Nivel I (hacia externo del músculo pectoral menor). a- Prolongación interpectoral del nivel I
(ganglios de Rotter). En violeta: Nivel II (por detrás del músculo pectoral menor). En naranja: Nivel III (hacia interno del
músculo pectoral menor: linfáticos correspondientes a la fosita de Morenheim). En la actualidad, la linfadenectomía axilar
remueve la mayoría del tejido celuloganglionar del nivel I y II de Berg. Dicha remoción ha demostrado ser suficiente para
disminuir la recurrencia local, permitir la estadificación de la enfermedad (sea cual fuere la patología de base) y determinar
la necesidad de un tratamiento adyuvante. El nivel III se extirpa únicamente ante la sospecha de enfermedad ganglionar
presente. Su vaciamiento indiscriminado provoca aumento significativo de la morbilidad sin otorgar aparente beneficio en
control local ni recurrencia de la enfermedad.