LESIONES DE LA BASE DEL CRÁNEO

Autores Dr. Luis M. Elizondo Barriel. Especialista de Segundo

Grado en Neurocirugía.
DrC. Omar López Arbolay. Especialista de Segundo Grado
en Neurocirugía.
Colaboradores MSC, Dr. Justo González González, Dra. Felicia Montes
de Oca Fernández.

Categoría Asistencial. Para aplicar en hospitalización

Fecha de Actualización: 25/1/11

Introducción:
Los tumores de la base del cráneo son aquellos que se originan en la base del
encéfalo con tendencia a invadir la base ósea, los originados de los huesos de
la base misma o los que crecen debajo del cráneo y frecuentemente invaden
los senos perinasales, fosa infratemporal, o espacio parafaríngeo. Por su
anatomía compleja, dicha base fue considerada por mucho tiempo una barrera
quirúrgica prohibitiva para los cirujanos a través de técnicas convencionales
debido a la alta morbilidad. El interés en desarrollar estrategias para problemas
complejos de esta región, engendró una subespecialidad con técnicas propias.
En los últimos años, al igual que otras especialidades, la neurocirugía se ha
visto beneficiada por la irrupción de técnicas endoscópicas. Los abordajes
propios de la base han sido favorecidos en este aspecto de manera particular
pues los métodos endoscópicos han reducido la morbi-mortalidad y a la vez
incrementado la eficacia de la cirugía de la base del cráneo.
Con la protocolización de la asistencia, el servicio de Neurocirugía del Hospital
"Hermanos Ameijeiras" desde 1996 creó la base material e inició la cirugía de
las lesiones de la Base del Cráneo con técnicas modernas y es donde cada
año se realiza la mayor cifra de intervenciones en el país. Aprovechando el
desarrollo de la cirugía endoscópica y su extensión para el tratamiento de
lesiones de base de cráneo se comenzó la realización y desarrollo de estas
como alternativa para el tratamiento para dichas lesiones. La casuística
atendida desde entonces y sus resultados se exponen en este trabajo.

Proceso asistencial:
Los pacientes provinieron de las consulta externas del hospital, remitidos de
otros hospitales o el extranjero con sospecha clínica o confirmación por
estudios imagenológicos de lesión tumoral, vascular, malformativa o traumática
de la Base del Cráneo en una de las la siguientes localizaciones:
 Base craneal anterior, media o posterior.
 Órbita con extensión intracraneal.
 Región nasal y senos para-nasales con extensión intracraneal.
 Fosa infratemporal con o sin extensión intracraneal.
  Lesiones de la unión cráneo-espinal.
Se excluyeron los pacientes en fase avanzada de su patología oncológica o
con estado general deplorable.
La localización de las lesiones influyó significativamente en la estrategia
quirúrgica. Las áreas más complejas por su estructura anatómica y profundidad
fueron el seno cavernoso y la región petroclival. (Tabla # 1).
Localización Tumores comunes
Meningioma
tuberculoselar Carcinoma escamoso
Central nasal paranasal
Base Estesioneuroblastoma
Osteoma
anterior Encefalocele
Fibroma osificante Meningioma surco
Lateral
Angiofibroma juvenil olfatorio
Adenoma hipofisario
Carcinoma esfenoidal
Central Meningioma
Mucocele
Craniofaringioma
Cordoma
Base Paracentral (seno Meningioma
Hemangioma
media cavernoso) Schwannoma
cavernoso
Meningioma Angiofibroma juvenil
Lateral Schwannoma Carcinoma
Neurofibroma adenoquístico
Meningioma Quiste epidermoide
Central superior
(petroclival-clival) Shwannoma Condrosarcoma
Cordoma Granuloma colesterol
Central inferior Meningioma
Cordoma
Base (foramen magnum) Schwannoma
posterior Lateral superior Schwannoma
Quiste epidermoide
(ángulo Meningioma
Quiste aracnoideo
pontocerebeloso) Neurofibroma
Lateral inferior
(foramen yugular) Schwannoma Paraganglioma

Las modalidades terapéuticas se aplicaron en dependencia del estado clínico

del paciente, características de la lesión, su ubicación anatómica, probable
naturaleza y preferencia del paciente
 Observación: se valoró en aquellos pacientes con lesiones tumorales
benignas asintomáticas o mínimamente sintomáticas que por su
localización o tamaño, una conducta quirúrgica, represente más riesgos
que beneficios. Serán monitoreados con tomografía y evaluación clínica
periódicas.
 Cirugía (Cirugía Endoscópica o Microquirúrgica): se aplicó en los
pacientes con lesiones tumorales benignas o malignas sintomáticas,
independientemente de su localización. Se valoró el grado de resección
aconsejable: biopsia, resección parcial, subtotal, o total así como el plan
 para lograr la remoción completa el cual pudo incluir el tratamiento
endovascular y procederes múltiples.
 Tratamiento endovascular: se recomendó el uso de la embolización 48
horas antes de la cirugía para tumores altamente vascularizados
principalmente a expensas de carótida externa.
 Radioterapia convencional o estereotáctica: como tratamiento adjunto a
la cirugía de tumores malignos y algunos casos de tumores benignos con
resección parcial, previa consulta con el especialista radioterapeuta.
 Quimioterapia concurrente o no: pre o post operatoria en tumores
malignos.
En los inicios del protocolo las técnicas quirúrgicas mas utilizadas fueron las
técnicas estándares de Base de Cráneo, estas de manera creciente fueron
siendo sustituidas por los abordajes endoscópicos a medida que estos últimos
se fueron desarrollando.
Las Técnicas quirúrgicas utilizadas según localización de la lesión fueron:

ABORDAJES MICROQUIRÚRGICOS ABORDAJES ENDOSCÓPICOS

 Lesiones de base craneal anterior central

Abordaje subfrontal supraorbitario. Abordaje Endonasal Endoscópico

Extendido Transcribiforme

Abordaje transbasal frontal extendido Abordaje Endonasal Endoscópico

Extendido al Plano Esfenoidal

 Lesiones de base craneal anterior lateral

Abordaje subfrontal supraorbitario Abordaje Endonasal Endoscópico

unilateral. Extendido a la Orbita

Abordaje fronto-órbito-zigomático

 Lesiones nasales y senos paranasales que invadan la base craneal anterior

Abordajes combinados cráneo-faciales: Abordaje Endonasal Endoscópico

Ferguson-Weber, Le-Fort I, Le-Fort II, extendido a fosa anterior
Swing mandibular

 Lesiones de base craneal media central

Abordaje fronto-órbito-témporo- Abordaje Endonasal Endoscópico

zigomático (FOTZ) con clinoidectomia Estándar a región selar
extradural (técnica de Dolenc).

Abordaje petrosal presigmoideo Abordaje Endonasal Endoscópico

Extendido al Tubérculo selar
Abordaje pterional.
  Lesiones de base craneal media paracentral (seno cavernoso)

Abordaje fronto-temporo-órbito- Abordaje Endonasal Endoscópico

zigomático (FOTZ) Extendido al seno cavernoso

Abordaje combinado subfrontal con

osteotomía órbito-zigomática

Abordaje combinado fronto-temporal y

osteotomía orbitaria one-and-a-half

Abordaje a la fosa infratemporal.

Abordaje pterional

Abordaje petrosal

 Lesiones de base craneal posterior central-superior (regiones clival y

petroclival)

Abordaje petrosal presigmoideo Abordaje Endonasal Endoscópico

Transpterigoideo al ápex petroso

Abordaje Endonasal Endoscópico

Extendido al Clivus

 Lesiones de base craneal posterior central-inferior

(foramen mágnum o yugular)

Abordaje lateral extremo retrocondilia. Abordaje Endonasal Endoscópico

Extendido a la unión craneoespinal
Abordaje lateral extremo transcondilar

Abordaje transoral-transfaringeo

Combinación de estos abordajes

Resultados asistenciales:
Desde finales de los 90 y hasta el 2005 se intervenido en nuestro hospital
alrededor de 105 casos con lesiones de base del cráneo con una mortalidad de
alrededor del 16 %. Desde la reapertura del centro en el 2005 y con la
aplicación de este protocolo el cual se ha mantenido en constante desarrollo se
han realizado 182 abordajes de base de cráneo de diferentes tipos
destacándose la introducción y desarrollo del Abordaje Endonasal Endoscópico
Extendido. Su distribución por años se muestra en el Gráfico # 1.
Grafico #1: Distribución de los abordajes de base de cráneo por año. n-182

50
45
40
35
30 14
40
25
12 12
20 25
15
24
10 17 17
5 8 7
6
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010

Base de Cráneo Estándar Abordaje Endoscopico Extendido

A partir del 2007 y de manera creciente las lesiones ubicadas en el plano

sagital (línea media) de la base craneal se trataron con Abordaje Endonasal
Endoscópico Extendido así como algunas lesiones que se ubicaban en el plano
coronal. Las ubicadas en el plano coronal de la base anterior y media con
naturaleza vascular o con marcado crecimiento lateral se les practicó Técnicas
Estándares de Base de Cráneo; los abordajes más utilizados fueron el Fronto-
temporo-orbito-zigomático, Subfrontal con variantes Supraorbitaria y
Transbasal y la Pterional con clinoidectomía (Dolenc). En las lesiones
infratentoriales con ubicación y crecimiento lateral que no admitían ser tratadas
con Abordaje Endoscópico Extendido predominaron los abordajes
Transpetrosos y los Extremo Laterales con sus variantes según el manejo del
condilo occipital. Las Técnicas de Base de Cráneo Estándares se muestran en
el Grafico # 2. La distribución de los Abordajes Endoscópicos Extendidos se
muestran en el Grafico # 3.
Grafico # 2. Técnicas de Base de Cráneo Estándares más utilizadas.
 14
14 Pterional (Dolenc)
12
Frontoorbitocigomatico
10
Frontoorbitaria
8 Frontocigomatica
Transpetroso
6
6 Extremolateral
4 6
Retrosigmoideo transmeatal
4 4 4
2 3 3 Craneofacial
1 Subfrontales
0

Grafico #3: Abordajes Endoscópicos Extendidos más utilizados.

15 Tubérculo Selar

1 43 Transplanun esf enoidal

6 Clivus
Apex Petroso
5 Transcribif orme
Orbita
Seno Cavernoso
9
24

La morbi-mortalidad de la cirugía con Técnicas de Base de Cráneo Estándares

se expresa en la Tabla # 1. (n-79)

Complicaciones.
# %
Cirugía de Base de Cráneo Estándar
Hidrocefalia 1 1,3
Meningitis 4 5,1
Sepsis generalizada 1 1,3
Fístula de LCR 1 1,3
Sepsis de la herida quirúrgica 2 2,5
Tromboembolismo pulmonar 1 1,3
Hemorragia intraventricular 1 1,3
Trombosis venosa profunda 1 1,3
 Sepsis urinaria 1 1,3
Lesión de nervios craneales 3 3,8
Fallecidos 5 6,3

Los 5 fallecidos estuvieron atribuidos a tromboembolismo pulmonar en un

paciente con meningioma petroclival, meningitis en un paciente intervenido de
un meningioma del surco olfatorio, una hidrocefalia aguda posthemorragia
intraventricular en un operado de neurinoma del acústico, sepsis generalizada
en una enferma portadora de meningioma del tubérculo selar y por ultimo un
resangramiento de un aneurisma fusiforme de la vertebral en el origen de la
arteria cerebelosa postero inferior al cual se le presilló la arteria nutricia.
La morbi-mortalidad de los Abordajes Endoscópicos Extendidos se muestra en
la Tabla #2.

Tabla # 2: Morbi-mortalidad de los Abordajes Endoscópicos Extendidos.(n-103)

Complicaciones.
Abordaje Endonasal Endoscópico Extendido # %

Lesión vascular 1 0.9

Diabetes Insípida 10 9,7
Hidrocefalia 3 2.9
Fístula de LCR 4 3.8
Hematoma del Lecho Quirúrgico 1 0,9
Meningoencefalitis 5 4.8
Fallecidos* 6 5.8

Los Fallecidos fueron 6 pacientes de los cuales 1 fue un accidente quirúrgico

por lesión de la arteria cerebral posterior en su emergencia en el tronco basilar,
2 fueron por sepsis respiratoria, 1 por un trombo-embolismo pulmonar (TEP) y
2 por meningoencefalitis
Debido a la pluralidad de su naturaleza y diversidad en cuanto al grado de
complejidad quirúrgica de las lesiones que se incluyen en este protocolo,
resulta difícil el análisis de los resultados. Siendo objetivos y para facilitar el
control del proceso, las variables escogidas fueron comunes para cualquier
variedad de lesión y procedimiento, la mortalidad quirúrgica y la calidad de vida
medida por la escala de Karnofsky, como los parámetros cardinales para
evaluar los resultados.
En cuanto a la Mortalidad Quirúrgica no existen referencias en la literatura
internacional con relación a la mortalidad de los grupos de cirugía de base de
cráneo. Las estadísticas reportadas corresponden a casuísticas de un tipo de
lesión en particular y por lo tanto poco útiles para utilizarlas como referencia en
un protocolo como este. Basándonos en los indicadores propuestos en el
protocolo original, los cuales partieron de nuestros resultados previos y de
nuestro asesor extranjero con una casuística mixta (16 % de mortalidad para
los casos operados en Cuba y 12 % para los operados en Italia), los resultados
obtenidos en esta etapa que incluye abordajes de base de cráneo estándar y
abordajes endoscópicos extendidos (6,04% de mortalidad) superan lo esperado
y son aceptables en comparación con reportes internacionales. Haciendo un
análisis retrospectivo consideramos que la cohesión del equipo de trabajo, la
experiencia acumulada y la introducción de las técnicas endoscópicas en
función de la cirugía de la base del cráneo, fueron factores determinantes en la
obtención de estos resultados.

Escala de Karnofski a los 6 meses para pacientes operados con Abordajes

Endoscópicos Extendidos a la Base del Cráneo.

30
30
25
20
19 Más de
15
70
10 e/50 y 70
9
5 6 5
0
4 3 2 4
2 2 5
0
2007 2008 2009 2010

Escala de Karnofski a los 6 meses para pacientes operados con Abordajes

Estándares a la Base del Cráneo.

10
10
8 9

6 7
Más de
4 4 4 70
e/50 y 70
2 2 0
2 1
1 1 0 0 0
0 00 0 0
2005 2006 2007 20080 2009 2010

Escala de Karnofski a los 6 meses para todos los pacientes de la serie en

general.
 40

30 34

Más de
20 23
70
18 e/50 y 70
16
10 0
56
7 4 4 4 2
0 21 1 3
00
2005 2006 2007 20082 2009 2010

Conclusiones:

El empleo de las técnicas estándares de la base del cráneo permitió tratar un

volumen importante de lesiones de esta área de gran complejidad, la
introducción de los protocolos de atención y su constante desarrollo nos
permitió la aplicación en nuestro centro de técnicas de mínima invasión, dentro
de ellas el Abordaje Endonasal Endoscópico Extendido el cual tuvo un impacto
positivo en el comportamiento de la morbimortalidad de los casos tratados, a
pesar de las dificultades y carencias materiales, aspiramos a desarrollar
nuestra labor y lograr introducir la radiología intervencionista y la radiocirugía
estereotáxica en función de complementar el tratamiento quirúrgico.

Resultados científicos:

Publicaciones:

1. Cirugía Transesfenoidal en adenomas hipofisarios productores de Prolactina.

Revista Española de Neurocirugía. 2006. 17:226-231.
2. Transsphenoidal approach: First option for region sellar lesions with surgical
indication. Hormones. International Journal of Endocrinology and
Metabolism. 2006. Vol. 5 Supplement 1:103. ISSN 1109-3099.
3. Endoscopic Endonasal Transsphenoidal approach in lesions of the region
sellar. Hormones. International Journal of Endocrinology and Metabolism.
2006. Vol. 5 Supplement 1:103-104. ISSN 1109-3099.
4. Manual de prácticas médicas del Hospital Hermanos Ameijeiras (ISBN #
978-959-212-283-3) Registro 2938-2006. 13 de Julio 2007.
5. Correlación tomográfica y clínica, pre y posquirúrgica en los tumores de la
región selar. Rev Cub Med Mil. v.37 n.1 Ciudad de la Habana ene.-
mar. 2008. ISSN 0138-6557
6. Manual de prácticas médicas del Hospital Hermanos Ameijeiras II edición
(ISBN # 978-959-212-392-2) Adenomas Hipofisarios. Síndrome de la silla
turca vacía.
7. Autor del Libro: Manual de prácticas médicas del Hospital Hermanos
Ameijeiras II edición (ISBN 978-959-212-392-2). Fístulas de Líquido
Cefalorraquídeo.
8. Extended Endoscopio Endonasal Approach to the Skull Base. Minim Invas
Neurosurg 2009; 52:1 – 5 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York,
ISSN 0946-7211

Eventos:
 I Simposio de Cirugía Neurologica. Junio, Holguin 2007
 Profesor del Curso precongreso de Neuroendoscopia en el IX Congreso
Cubano de Neurocirugía. Camaguey 2008
 I Taller Nacional de Protocolización de la Asistencia Médica. Octubre 2008
 Congreso Internacional de Neurología y Neurocirugía. La Habana. 2009
 VII Congreso Internacional de Endocrinología. La Habana. Abril, 2010
 12 Meeting of the European Neuroendocrine Associattion. Athenas Greece.
Octubre 21-24 2006
 XXXII Congreso Latinoamericano de Neurocirugía. Argentina. Octubre
2006.
 Curso Internacional “Técnicas Mínimamente Invasivas en Columna
Vertebral” Marzo 2007
 Congreso Internacional Neuroendoscopia 2007. Session Skull Base Mayo,
Paris, Francia 2007.
 XXXIII Congreso Latinoamericano de Neurocirugía. Bogota Colombia 2008
 Congreso Internacional de Neurología y Neurocirugía. Abril, La Habana.
2009
 XVIII Congreso Internacional de Neurología y Neurocirugía, Puerto Plata,
Republica Dominicana. Agosto 2009
 XIV World Congress of Neurological Surgery. September. Boston.
Estados Unidos. 2009.
 III Congreso Latinoamericano de Neuroendoscopia, Rosario Argentina,
Marzo, 2010
 I Jornada Internacional de Cirugía Endoscópica Transnasal y abordajes
transnasal a la Base del Cráneo. Rosario Argentina, Marzo, 2010
 XVI Congreso Internacional de la Sociedad de Cirugía Neurológica de
Occidente A.C. Puerto Vallarta, México. Julio 2010.
 Jornada de Abordaje Endoscópico Transnasal a la Base del Cráneo.
Buenos Aires. Argentina. Julio 2010.

Bibliografía:

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patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 2008
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