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Actualización
2017
Diagnóstico y Tratamiento de
V ÁRICES E SOFÁGICAS
EN EL ADULTO
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-087-08
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores se aseguraron que la
información sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran
que no tienen conflicto de interés y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas
con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y
preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad
establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece
que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el
primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer niveles, el catálogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse
con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos.
En la integración de esta Guía de Práctica Clínica se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje
incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas, los/las jóvenes,
población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad así como el respeto
a los derechos humanos en atención a la salud.
Debe ser citado como: Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto. Guía de Evidencias y
Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2017.
Actualización: Total.
ISBN en trámite
2
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
COORDINACIÓN
Dr. Juan Medicina Coordinador de programas médicos.
Consejo Mexicano de
Humberto interna, IMSS Coordinación Técnica de Excelencia
Geriatría
Medina Chávez Geriatría Clínica. CUMAE. CDMX.
AUTORÍA
Dr. Edmundo Medicina Médico adscrito. HGZ No. 2, Consejo Mexicano de
IMSS
Daniel Ríos Mejía interna Aguascalientes, IMSS Medicina Interna
Gastroenterolo Consejo Mexicano de
Dra. Araceli Médico adscrito. UMAE HE CMN La
gía IMSS Gastroenterología y Consejo
Muñoz Bautista Raza, CDMX, IMSS
Endoscopia Mexicano de Endoscopia
Dra. Elda Victoria Gastroenterolo
Médico adscrito. UMAE. HC, CMN Consejo Mexicano de
Rodríguez gía IMSS
Siglo XXI, CDMX, IMSS. Gastroenterología
Negrete
VALIDACIÓN
Protocolo de Búsqueda
Dr. Juan Medicina Coordinador de programas médicos.
Consejo Mexicano de
Humberto interna, IMSS Coordinación Técnica de Excelencia
Geriatría
Medina Chávez Geriatría Clínica. CUMAE, CDMX.
Guía de Práctica Clínica
Dra. Joselyn Consejo Mexicano de
Gastroenterolo Medico de Base adscrito a La Unidad
Assereth Gastroenterología y Consejo
gía IMSS Médica de UMAA No. 52, Jalisco,
Márquez Mexicano de Endoscopia
Endoscopia IMSS.
Gutiérrez Gastrointestinal
Dr. Samuel Ayón Gastroenterolo Medico de Base adscrito al HGR No. Consejo Mexicano de
IMSS
Ahumada gía 1, Baja California. Gastroenterología
Medécigo Micete C, Soto Molina LM, Esparza Durán N, Flores Terrones EG, Ochoa Pineda FJ,
Baltazar Montúfar PJ, Grajeda López P, Bernal Sahagún F, Kershenobich Stalinikowitz D, Abdo
Francis JM.
3
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Índice
1. Aspectos Generales ..................................................................................................... 5
1.1. Metodología ............................................................................................................................................5
Clasificación ............................................................................................................................................5
1.2. Actualización del año 2009 al 2017 ................................................................................................6
1.3. Introducción ............................................................................................................................................7
1.4. Justificación .......................................................................................................................................... 10
1.5. Objetivos ............................................................................................................................................... 11
1.6. Preguntas clínicas ............................................................................................................................... 12
2. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................ 13
2.1. Diagnóstico .......................................................................................................................................... 14
2.2. Tratamiento ......................................................................................................................................... 16
2.3. Seguimiento ......................................................................................................................................... 30
2.4. Pronóstico ............................................................................................................................................. 31
2.5. Criterios de referencia y contrarreferencia ................................................................................. 32
3. Anexos......................................................................................................................... 34
3.1. Algoritmo 1. Diagnóstico y seguimiento en profilaxis primaria de várices esofágicas ... 34
3.2. Cuadros o figuras................................................................................................................................ 38
3.3. Listado de Recursos ........................................................................................................................... 44
Tabla de Medicamentos ................................................................................................................... 44
3.4. Protocolo de Búsqueda ..................................................................................................................... 46
Búsqueda de Guías de Práctica Clínica ......................................................................................... 46
Búsqueda de Revisiones Sistemáticas........................................................................................... 47
Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados y Estudios Observacionales*** ................... 47
3.5. Escalas de Gradación ......................................................................................................................... 48
3.6. Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave .................................................... 53
4. Glosario ....................................................................................................................... 55
5. Bibliografía ................................................................................................................. 57
6. Agradecimientos........................................................................................................ 61
7. Comité Académico ..................................................................................................... 62
8. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ................................................... 63
9. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ........................................................ 64
4
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
1. Aspectos Generales
1.1. Metodología
Clasificación
CATÁLOGO MAESTRO: IMSS-087-08
Profesionales Gastroenterologia, Medicina Interna, Geriatría
de la salud
Clasificación CIE-10: I85 Várices Esofágicas. I85.0 Várices Esofágicas con hemorragia. I85.9 Várices Esofágicas sin
de la enfermedad hemorragia.
Categoría de GPC Niveles de atención de la enfermedad: Secundario y Terciario
Diagnóstico y tamizaje y Tratamiento.
Usuarios
Médicos Especialistas, Médicos Generales, Médicos Familiares, Estudiantes.
potenciales
Tipo de Dependencia del Instituto Mexicano del Seguro Social
organización
desarrolladora
Población blanco Adulto jóven 18 a 45 años, Mediana edad 45 a 65 años, Adultos mayores 65 a 79 años y Adultos Mayores
de 80 y más años. Hombre y Mujer.
Fuente de
financiamiento / Gobierno Federal, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Patrocinador
Intervenciones 42.23 Otra esofagoscopia. 42.33 Extirpación o eliminación (destrucción) endoscópica de lesión o de tejido
y actividades del esófago mediante abordaje endoscópico (Escleroterapia), 42.91 Ligadura de várices esofágicas, 42.81
consideradas Inserción de tubo o prótesis permanente en esófago. 88.74 Ultrasonografía diagnóstica del aparato
digestivo. 89.0 Entrevista, consulta y evaluación diagnóstica. 89.03 Entrevista y evaluación descrita como
global. 89.39 Otras mediciones y exámenes no quirúrgicos.
Impacto esperado Disminuir la morbi-mortalidad asociada a complicaciones por sangrado de várices esofágicas.
en salud Reducción de costos al estandarizar los procesos de diagnóstico y tratamiento.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes con várices esofágicas.
Metodología1 Delimitación del enfoque y alcances de la guía. Elaboración de preguntas clínicas. Búsqueda sistemática de la
información (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas
diagnósticas, estudios observacionales). Evaluación de la calidad de la evidencia. Análisis y extracción de la
información. Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave.
Procesos de validación, verificación y revisión. Publicación en el Catálogo Maestro
Búsqueda Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
sistemática de la Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas,
información en centros elaboradores o compiladores de guías, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de
pruebas diagnósticas, estudios observacionales en sitios Web especializados y búsqueda manual de la
literatura.
Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: Febrero 2017
Número de fuentes documentales utilizadas: 1 fuente de la version 2008, y 46 fuentes utilizadas en la actual.
Guías seleccionadas: 7
Revisiones sistemáticas: 10
Ensayos clínicos: 2
Pruebas diagnósticas: 1
Estudios observacionales: 7
Otras fuentes seleccionadas: 20
Método Validación del protocolo de búsqueda. Instituto Mexicano del Seguro Social.
de validación Validación de la GPC por pares clinicos.
Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
de interés
Actualización Fecha de publicación: 29/06/2017
Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5
años posteriores a la publicación.
1
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la integración de esta guía se puede consultar la siguiente liga:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/herramientas_desarrollo_GPC.html.
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en esta
guía.
De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o totalmente,
o ser descontinuadas.
6
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
1.3. Introducción
La hipertensión portal es la complicación que se asocia con mayor frecuencia a la enfermedad
hepática crónica, originando las manifestaciones clínicas más severas de cirrosis como son
sangrado por várices gastroesofágicas, gastropatía hipertensiva portal, ascitis, peritonitis
bacteriana espontánea, síndrome hepato-renal, encefalopatía hepática, síndrome hepato-
pulmonar y porto-pulmonar, bacteremia e hiperesplenismo (Brunner F, 2017).
Por otro lado, en México la cirrosis hepática fue la cuarta causa de mortalidad en 2010, siendo
responsable del 18% de las muertes en el género masculino con edades entre 40 y 49 años. La
mortalidad por esta entidad ha disminuido en las últimas décadas en México (en 1980 fue del
45.9/100,000 habitantes y disminuyó a 38.3/100,000 habitantes en 2010), sin embargo,
representa la tasa más alta de Latinoamérica (Mokdad AA, 2014).
Al momento del diagnóstico, más de la mitad de los pacientes con cirrosis han desarrollado várices
gastroesofágicas y con la progresión de la enfermedad se presentan hasta en un 90% de los
pacientes (Garcia-Tsao G, 2010). Las várices están presentes en aproximadamente 40% de los
pacientes con cirrosis compensada y en el 60% de los que tienen ascitis. La presencia de várices se
correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática: 20 a 40% de los pacientes con clase
funcional A de Child-Pugh tienen várices gastroesofágicas, comparado con más del 85% de los
pacientes con clase C (Kumar S, 2014).
7
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Para mejor compresión del contenido, se acotan las siguientes definiciones (de Franchis R, 2010):
Sangrado variceal. Es definido como el sangrado de una várice esofágica o gástrica al momento
de realizar la endoscopia o la presencia de várices esofágicas grandes con presencia de sangrado
en el estómago sin otras causas identificadas de sangrado.
Tiempo cero: Es el tiempo desde la admisión a la atención médica.
Sangrado clínicamente significativo. Se define por:
Transfusión de ≥ 2 U de sangre total en 24 horas a partir del tiempo cero en conjunto con
presión arterial sistólica ≤ 100 mmhg, cambios posturales de ≥ 20 mmhg y/o frecuencia
cardiaca de ≥ 100 a partir del tiempo cero.
Episodio agudo de sangrado. Evento de sangrado en un intervalo de 120 horas (5 días) a partir
del tiempo cero.
Falla de tratamiento. Se define por uno de los siguientes criterios si ocurren dentro de las 120
horas a partir del tiempo cero:
Hematemesis o sangre en el aspirado nasogástrico > 100 ml, 2 horas después del inicio de
un tratamiento farmacológico o endoscópico específico.
Desarrollo de choque hipovolémico.
Disminución de la hemoglobina ≥ 3 gr en un periodo de 24 horas.
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Resangrado temprano. Sangrado que ocurre después de > 120 horas pero < de 6 semanas del
tiempo cero, con hemostasia previa mantenida por lo menos 24 horas.
Resangrado tardío. Es el sangrado que ocurre ≥ 6 semanas desde el tiempo cero.
Resangrado clínicamente significativo. Es definido como la presencia de melena o
hematemesis recurrente y por lo menos uno de los siguientes:
Ingreso a hospital.
Transfusión de concentrado eritrocitario.
Disminución de 3 gr/dl la hemoglobina
Muerte dentro de las primeras 6 semanas.
Mortalidad temprana: muerte dentro de las primeras 6 semanas del episodio inicial del sangrado.
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
1.4. Justificación
El sangrado variceal está asociado con mayores tasas de morbilidad y mortalidad además de
requerir con mayor frecuencia manejo médico intensivo comparado con otras causas de sangrado
digestivo tales como úlcera gástrica, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss y neoplasias digestivas.
Consecuentemente, el sangrado variceal origina grandes costos económicos para el sistema de
salud (Thabut D, 2007). Existen publicaciones que estiman el costo por sangrado variceal aunque
varían ampliamente. En un estudio en los Estados Unidos de América se estimaron los costos por
hospitalización debido a sangrado digestivo variceal, sin complicaciones fue de $6,612 USD y
sangrado con complicaciones de $23,2017 USD (Adam V, 2008). Asimismo, otro estudio en
Francia reportó un costo promedio en el tratamiento inicial para detener el sangrado variceal de
€9,906, en pacientes en el que el manejo inicial no fue efectivo €23,113 y €29,406 para pacientes
que requirieron uno o dos procedimientos adicionales respectivamente, además, de acuerdo a la
clase funcional de Child-Pugh los costos fueron €11,134, €12,698 y €14,168, para A, B y C
respectivamente (Thabut D, 2007).
10
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
1.5. Objetivos
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del segundo o tercer nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
11
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
12
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
2. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información
obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada
según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): NICE (National Institute for Clinical Excellence), Oxford y GRADE.
Evidencia
E
Recomendación
R
ultrasonido.
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
2.1. Diagnóstico
¿Cuáles son los métodos diagnósticos más eficaces para la detección de
várices esofágicas en adultos con hipertensión portal?
3
E Las várices esofágicas están presentes en el 50% de los
pacientes con cirrosis hepática (hipertensión portal).
NICE
Garcia-Tsao G, 2017
1b
E La endoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico de
várices esofágicas y gástricas.
OXFORD
de Franchis R, 2015
14
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
15
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
2.2. Tratamiento
En adultos con sangrado digestivo variceal, ¿cuál es el manejo de soporte
inicial previo al estudio endoscópico?
16
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
17
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
18
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
B
R No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de
factor VIIa recombinante en el sangrado agudo variceal.
OXFORD
Tripathi D, 2015
19
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
B
R La dosis recomendad de octreótide es de 50 mcg en bolo
seguido de infusión de 25-50 mcg/hr por 5 días.
NICE
Seo YS, 2014
2C
R Se recomienda que en donde se disponga de terlipresina se
utilice como terapia de primera línea en lugar de octreótide.
GRADE
Bajaj JS, 2015
20
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
21
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
22
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
1b
E La obesidad empeora la historia natural de pacientes con
cirrosis compensada de cualquier etiología.
OXFORD
de Franchis R, 2015
B
R Se debe considerar la abstinencia de alcohol en todos los
pacientes con cirrosis sin importar su etiología.
OXFORD
de Franchis R, 2015
23
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
D
R Las várices esofágicas deberán clasificarse en pequeñas
(menores a 5mm) o grandes (mayores a 5mm).
NICE
Narváez-Rivera RM, 2013
24
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
B
R Los pacientes con presencia de várices esofágicas pequeñas
deberán realizarse una endoscopia cada año.
OXFORD
Tripathi D, 2015
25
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
26
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
27
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
MODERADA CALIDAD
Se sugiere que la escleroterapia sea reservada para
R pacientes en quienes la ligadura sea técnicamente difícil
de realizar.
GRADE
Hwang JH, 2014
28
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
En caso de que exista un resangrado y el paciente se
encuentre con estabilidad hemodinámica, se podrá Punto de Buena Práctica
realizar una segunda terapia endoscópica.
29
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
2.3. Seguimiento
¿Cuál es el seguimiento posterior a un evento de sangrado variceal
previamente tratado?
B
R Se sugiere que las várices sean ligadas en intervalos de 2-
4 semanas hasta la erradicación.
OXFORD
Tripathi D, 2015
30
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
2.4. Pronóstico
¿Cuál es el pronóstico a corto y largo plazo de los pacientes con várices
esofágicas?
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO
3
E La tasa de mortalidad del sangrado de várices esofágicas
es de al menos el 20% en las primeras 6 semanas.
NICE
La Brecque D, 2015
31
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
D
R Se recomienda utilizar la escala de MELD para estimar el
riesgo de resangrado y la mortalidad a 6 semanas.
OXFORD
Wang J, 2014
Se debe de enviar a realizar endoscopia a segundo nivel al
momento de que exista evidencia o sospecha de sangrado Punto de buena práctica
en el paciente cirrótico, posterior al manejo médico inicial.
32
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
3. Anexos
3.1. Algoritmo 1. Diagnóstico y seguimiento en profilaxis primaria de várices esofágicas
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO EN
PROFILAXIS PRIMARIA DE VÁRICES
ESOFÁGICAS
‐ Realizar historia
clínica y exploración
física completa
Datos clínicos, laboratorio y
gabinete compatibles con
hipertensión portal /cirrosis
‐ Realizar endoscopia
en busca de várices
esofágicas
Modificar estilo de Modificar estilo de
Tratamiento con
vida, bajar de peso y vida, bajar de peso y
Betabloqueador
evitar alcohol evitar alcohol
¿Se logró ¿Se logró
corregir la causa corregir la causa
SI precipitante?
NO precipitante?
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
37
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Adaptado de: Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl
J Med. 2010 Mar 4;362(9):823-32.
c. Puntos de hematoquistes.
d. Eritema difuso.
Adaptado de: Cardenas A. Management of acute variceal bleeding:emphasis on
endoscopic therapy. Clin Liver Dis. 2010 May; 14(2):251-62.
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Pacientes inestables o con estado de choque Cardiopatía isquémica reciente (30 días)
Si el riesgo del procedimiento excede al beneficio Cirugía digestiva reciente (primeros 15 días)
Adaptado de: Cohen J, Greenwald DA, Howell DA, Grover S. Overview of upper gastrointestinal
endoscopy (esophagogastroduodenoscopy). 2015 (acceso Feb 2017). Disponioble en:
www.uptodate.com
39
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Intrahepáticas
- Enfermedad granulomatosa.
- Enfermedad hepática alcohólica.
- Toxicidad por arsénico, sulfato de cobre y cloruro de vinilo.
- Enfermedad poliquística.
- Enfermedad de Gaucher.
- Síndrome de Osler-Weber-Rendu.
- Angiosarcoma.
o Presinusoidal (hipertensión portal idiopática, fibrosis hepática congénita, colangitis biliar
primaria, colangitis esclerosante primaria, enfermedad hepática poliquística del adulto,
fistula arterio-venosa, colangiopatía autoinmune, oclusión de la vena portal intrahepática.
o Sinusoidal (fármacos: amiodarona, metotrexate, enfermedad hepática grasa no
alcohólica, síndrome de Zweger, hepatitis viral, fiebre Q crónica, mastocitosis, metaplasia
mieloide agnogénica, hígado graso del embarazo, depósito de cadenas ligeras o amiloide
en el espacio de Disse).
o Postsinusoidal (síndrome de obstrucción sinusoidal, síndrome de Budd-Chiari, daño
crónico por radiación, hipervitaminosis A, hemangioepitelioma epiteliode, infección por
micobacterium avium o intracelular.
Posthepáticas
- Trombosis de la vena hepática (Síndrome de Budd-Chiari).
- Pericarditis constrictiva.
- Cardiomiopatía restrictiva.
- Enfermedad valvular tricuspidea.
Adaptado de: Tetangco EP, Silva RG, Lerma EV. Portal hypertension: etiology, evaluation and management.
Dis Mon. 2016 Dec; 62(12):411-426.
40
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
TASA DE
VÁRICES INCIDENCIA
CLASIFICACIÓN LOCALIZACIÓN HEMORRAGIA
ESOFÁGICAS %
%
Adaptado de: Henry Z, Uppal D, Saad, Caldwell S. Gastric and ectopic várices. Clin Liver Dis. 2014
May;18(2):371-88. doi: 10.1016/j.cld.2014.01.002
41
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Mortalidad
-- 1.5% 2% 10% 21% 87%
a 1 año
6.6%
Complicaciones ascitis 21%
7% VGE 10% progresan a
(incidencia -- 4% progresan --
4% ascitis estadio 5
anual) sangrado a estadio 4
de VGE
HPCS: hipertensión portal clínicamente significativa (GPVH > 10 mmhg); VGE: várices gastroesofágicas; EH:
encefalopatía hepática.
Adaptado de: Brunner F, Berzigotti A, Bosch J. Prevention and treatment of variceal hemorrhage in 2017. LIver
International 2017; 37 (Suppl.1): 104-115.
42
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
MELD
<9 10-19 20-29 30-39 >40
Nota: Si el paciente ha sido dializado 2 veces en los últimos 7 días, entonces el valor de la creatinina sérica
que deberá ser utilizado es de 4.0mg/dL.
Cualquier valor menor a 1 (ej. Si la bilirrubina es 0.8mg/dL, se utilizara el 1.0), para prevenir la presencia de
resultados por debajo de 0.
Adapatado de: Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, ter Borg PC. A model to predict poor
survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology. 2000
Apr;31(4):864-71.
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
44
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Criterios de inclusión:
Documentos escritos en inglés y español.
Documentos publicados los últimos 10 años.
Documentos enfocados diagnóstico y tratamiento
Documentos enfocados a humanos
Criterios de exclusión:
Documentos escritos en otro idioma, diferente al español o inglés.
Además se realizó la búsqueda de GPCs en los sitios Web especializados enlistados a continuación:
46
Diagnóstico y tratamiento de várices
Además, se buscaron revisiones sistemáticas en los sitios Web especializados enlistados a continuación:
# DE DOCUMENTOS
SITIOS WEB UTILIZADOS
UpToDate 3
Tripdatabase 14
Google académico 8
***Sólo en caso de temas con poca información publicada, en las que GPC y RS no son suficientes para
desarrollar satisfactoriamente la GPC.
47
Diagnóstico y tratamiento de várices
4 Opinión de expertas/os
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos “-“ no deberían utilizarse como base para elaborar una
recomendación,. Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-
Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
C aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++
48
Diagnóstico y tratamiento de várices
Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba específica, con estándar de referencia
1b adecuado (indepedientes de la prueba) o a partir de algoritmos de estimación del pronóstico o
de categorización del diagnóstico o probado en un centro clínico
Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el
1c
diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico
Estudio de casos y controles, con escasos o sin estándares de referencia independiente, los
4 estándares de referencia no son objetivos, cegados o independientes, o las pruebas positivas
y negativas son verificadas usando estándares de referencia diferentes.
**Estudios con homogeneidad : se refiere a que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.
Grados de Recomendación
A Consistente con estudios de nivel de evidencia 1
49
Diagnóstico y tratamiento de várices
Pruebas todo o nada (Estudios donde se conocieron todos los pacientes que fallecieron antes
de que el tratamiento estuviera disponible, pero algunos sobreviven o cuando algunos
1c
pacientes fallecieron antes de que el tratamiento estuviera disponible, pero ninguno muere
ahora.
Estudio de cohorte individual (incluye a ensayos clínicos aleatroizados de baja calidad, por ej.
2b
Menor de 80% de seguimiento).
**Estudios con homogeneidad : se refiere a que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección
Grados de Recomendación
50
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Modificado de: Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, Spiegel BM, Talley NJ, Quigley EM.
An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. American College of
Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2009 Jan;104 Suppl 1:S1-35.
51
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
MUY BAJA CALIDAD Cualquier estimación del efecto es muy incierta
Adaptado de: Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, et al. The role of
endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2014 Aug; 80 (2): 221-227.
52
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
TÍTULO DE LA GPC
Calificación de las
Diagnóstico y Tratamiento de Várices Esofágicas en el Adulto
recomendaciones
POBLACIÓN BLANCO USUARIOS DE LA GUÍA NIVEL DE ATENCIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Existen tres objetivos primarios en el manejo agudo del sangrado variceal activo:
Resucitación hemodinámica.
Prevención y tratamiento de las complicaciones.
Tratamiento del sangrado.
Todos deben realizarse de forma simultánea y con un equipo multidisciplinario.
Se recomienda evitar la sobretransfusión de glóbulos rojos y mantener como objetivo niveles de
hemoglobina entre 7 y 8 gr/dl, aunque otros factores deben ser considerados como
enfermedad cardiovascular, edad, estado hemodinámico y persistencia del sangrado.
Se recomienda que en pacientes con sospecha de sangrado variceal los agentes vasoactivos
(terlipresina u octreótide) sean iniciados tan pronto sea posible, antes de la endoscopia y
continuarlos por 5 días.
- Terlipresina. 2 mg IV cada 4 horas y titularse a 1 mg IV cada 4 horas al controlar la
hemorragia.
- Octreótide. 50 mcg en bolo seguido de infusión de 25-50 mcg/hr por 5 días.
Se recomienda instaurar la terapia antibiótica para todos los pacientes con sospecha o
confirmación de sangrado variceal de manera ideal desde su ingreso (antes de la endoscopia). Se
recomienda administrar ceftriaxona 1 gr/día vía intravenosa por 7 días especialmente en
pacientes con cirrosis avanzada y en centros con alta prevalencia de resistencia a las quinolonas
53
Diagnóstico y tratamiento de várices
SEGUIMIENTO
Como parte del seguimiento, se sugiere que las várices sean ligadas en intervalos de 2-4 semanas
hasta la erradicación. Posteriormente, se debe realizar el seguimiento endoscópico a los 3 meses
y después cada 6 meses. En caso de que recurran las várices esofágicas, se deben tratar con
ligadura hasta su erradicación.
Los beta-bloqueadores deberán de reiniciarse una vez que las complicaciones (hemorragia
activa, peritonitis, encefalopatía) o los parámetros (frecuencia cardiáca, hiponatremia) se
resuelvan y deberán de iniciarse a dosis bajas.
RESULTADOS
54
Diagnóstico y tratamiento de várices
4. Glosario
55
Diagnóstico y tratamiento de várices
Sangrado de tubo digestivo alto: es la pérdida hemática que se produce desde la faringe hasta
el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz).
TIPS: (transyugular intrahepatic portal systemic shunt), es un procedimiento radiológico, por vía
percutánea con el fin de realizar una anastomosis portocava laterolateral que comunica, a través
del parénquima hepático, la vena porta con las venas suprahepáticas, logrando de ese modo bajar
la presión transhepática y, en consecuencia, la presión portal.
Várices. Son dilataciones de las paredes de las venas de la pared inferior del esófago y parte
superior del estómago.
56
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
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60
Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a
los eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano del Seguro Social, y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Secretaria
Coordinación Técnica de Excelencia Clínica.
Srita. Luz María Manzanares Cruz
Coordinación de UMAE
Mensajero
Coordinación Técnica de Excelencia Clínica.
Sr. Carlos Hernández Bautista
Coordinación de UMAE
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
7. Comité Académico
Dr. Antonio Barrera Cruz Jefe del Área del Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de Práctica Clínica
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa del Área de Proyectos y Programas Clínicos
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
Petróleos Mexicanos
Dr. José Antonio González Anaya
Director General
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Diagnóstico y tratamiento de várices esofágicas en el adulto
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