BAB III

PRESUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY S UMUR 4 HARI BBLR SESUAI

MASA KEHAMILAN LAHIR SECARA SPONTAN DENGAN
HIPERBILIRUBINEMIA (RIWAYAT ASFIKSIA BERAT)

DATA SUBJEKTIF
Tanggal masuk ke ruang Perinatologi: 5 Juli 2018 Pukul 04.20 WIB
Hari/Tanggal pengkajian : Senin, 9 Juli 2018 pukul 10.00 WIB
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Bayi : By Ny S
Tanggal lahir : 5 Juli 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur Ibu : 19 tahun
Nama Ayah : Tn D
Alamat : Rawa wungu rt 7 rw 7, Purwonegoro
Diagnosa : BBLR SMK spontan dengan Hiperbilirubinemia (riwayat
asfiksi berat)

II. RIWAYAT KEHAMILAN

G 1 P 0 A 0 hamil 36 minggu 2 hari
ANC : ya, TT: ya
Tempat : Bidan

III. KEJADIAN PADA WAKTU HAMIL

a. Riwayat penyakit : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
seperti perdarahan, pre eklamsi, eklamsi, maupun penyakit/ kelainan lain
b. Kebiasaan waktu hamil : ibu tidak merokok, dan tidak meminum obat-
obatan rutin maupun jamu

IV. RIWAYAT PERSALINAN

a. Ketuban
Pecah jam 19.30 wib pada tanggal 3/7/2018 warna jernih
Jumlah sedang/ cukup
 b. Lama persalinan
Kala I : 7 jam
Kala II : 20 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
Kejadian :-
Tindakan :-
c. Riwayat kelahiran
Bayi baru lahir dari ibu dengan G1P0A0 hamil 36 minggu 2 hari lahir
secara spontan pervaginam dengan pacuan atas indikasi inpartu KPD
dan letak sungsang pada tanggal 5 Juli 2018 pukul 04.20 wib ditolong
oleh bidan VK RSUD Goeteng, Kelainan tidak ada, bayi tidak segera
menangis, Apgar Score 5-5-8. Bayi dikirim ke ruang perinatologi untuk
penanganan lebih lanjut.
d. Keadaan bayi saat lahir
APGAR score 5 – 5 – 8
e. Resusitasi : ya
Penghisapan lendir : ya
Ambu bag : tidak
Massase jantung : ya
Rangsangan : ya
Lamanya : 1-5 menit
Obat-obatan : inj Vit K, Tetes Mata
Di ruang perinatologi dilakukan resusitasi lanjutan dan pemasangan alat
bantu nafas dengan persetujuan keluarga. Terpasang CPAP Fi O2 40%
PEEP 7 sejak tanggal 5 Juli 2018 s.d. 7 Juli 2018. Alat bantu nafas
diturunkan bertahap sesuai kondisi bayi, saat pengkajian bayi sudah
tidak terpasang alat bantu nafas.

DATA OBJEKTIF
I. KU bayi : sedang (cukup)
N : 140 x/mnt
S : 36,40C
RR : 42 x/mnt
II. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : mesocepal, rambut hitam, tidak terlalu lebat, tidak
terdapat benjolan, sutura belum menutup
Wajah : warna tampak kuning, tak pucat
Mata : simetris, tidak ada sekret, sklera ikterik , konjungtiva
ananemis/ merah muda, pupil isokor
Hidung : tidak ada sekret maupun cairan yang keluar, udara keluar
masuk hidung bilateral, tidak terpasang oksigen
Telinga : simetris, tak ada serumen dan cairan
Mulut : bibir kemerahan, mukosa mulut lembab, lidah tebal,
tidak terpasang ogt, pengeluaran saliva tidak ada, reflek
hisap baik.
Leher : tampak kuning, reflek menelan baik, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening maupun tiroid
Dada :
inspeksi : simetris, iktus kordis tidak terlihat, tidak ada
retraksi, pernafasan sejajar, tampak kuning, tidak ada
jejas, payudara simetris
RR : 42x/ mnt
Auskultasi : suara jantung : vesikuler
suara nafas: reguler terdengar di kanan dan kiri, tidak ada
suara nafas tambahan (ronchi, weezing)
Denyut jantung : 140x/ mnt
Palpasi : tidak ada nyeri, tidak ada edema
Perkusi : tidak ada suara redup
Perut :
Inspeksi : warna kuning, tali pusat kering, tidak ada perdarahan
Auskultasi : peristaltik usus
Perkusi : timpani, tidak ada redup.
Palpasi : tidak ada nyeri, tidak ada massa, tidak ada pembesaran
organ limpa, hati, lien, dan kandung kemih
Genital : labia mayora masih menutupi labia minora, lubang
vagina dan uretra sudahterbentuk, tidak ada keputihan,
BAK: 6x, warna kuning
Punggung : tulang belakang normal, tidak ada spina bifida
Anus : ada lubang, mekoniumkeluar segera setelah lahir, BAB
3kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning.
 Ekstremitas : tampak kuning, tidak ada sindaktil maupun polidaktil,
terpasang infus di tangan kanan, telapak tangan dan kaki
warna kemerahan.
S: 36,40C

III. ANTROPOMETRI
a. Saat lahir
BBL : 2310 gr
PBL : 48 cm
LK/LD/LLK : 32 cm/30 cm/9 cm
b. Saat ini
BB : 2245 gr

IV. DATA PENUNJANG (HASIL LABORATORIUM)

Tgl 5 Juli 2018
Hb : 19.6 g/dL (H)
Leukosit : 21,9 x 103/uL (H)
Hematokrit : 57 (H)
Eritosrit : 6,0 x 106/uL (H)
Trombosit : 219 x 103/uL
GDS : 150,0 mg/dL

Tgl 9 Juli 2018

Bilirubin total : 14,20 mg/dL (HH)
Bilirubin direk : 0,52 (H)
Bilirubin indirek : 13.7

Therapy yang diadviskan: - ampicilin 2 x 115,5 mg ( 2 x 50 mg/ kg BB )

- Gentamicin 1 x 11,5 mg ( 1 x 5 mg/ kg BB )
- Fototerapi 1 x 24 jam

ASSESSMENT/ DIAGNOSA
Neonatus Ny S umur 4 hari BBLR Sesuai Masa Kehamilan Spontan dengan
Hiperbilirubinemia
PLANNING
1. Melanjutkan intervensi perawatan
- Observasi rawat perina tanpa inkubator
Hasil: telah dilaksanakan perawatan bayi tanpa inkubator
- Mengobservasi KU bayi, dan vital sign
Hasil: KU cukup, gerak aktif, menangis kuat
N 140x/mnt S 36,40C RR 42x/mnt
- Termoregulasi
Hasil: bayi hangat, S: 36,40C, telah dilakukan KMC
- Memonitor cairan infus
Hasil: terpasang infus D10% 6 tpm, sedang dalam pemberian antibiotik
(ampicillin 2x115mg, gentamicin 1x10mg) hari ke 4
- Melakukan pengambilan residu setiap sebelum pemberian minum per OGT
(residu=0)
- Memonitor minum bayi sesuai dengan kebutuhan cairan bayi
Hasil: kebutuhan cairan bayi : (120cc x 2,31) + (20 x 2,31)
= 277,2 + 46,2 = 323,4
IVFD : 6 x 24 = 144
Minum : 8 x 22,5 cc
Bayi minum ASIP dan sufor : 20-22,5 cc (per OGT)
- Mengobservasi tanda-tanda hipotermi
Hasil: tidak ada tanda-tanda hipotermi, S 36,40C
- Mengobservasi BAB, BAK, dan mengganti popok bayi
Hasil: BAB (+) 3x, lunak, warna kuning
BAK (+) 6x, warna kuning
- Memonitor gumoh
Hasil: bayi tidak mengalami gumoh

2. Kolaborasi dengan dr Sp A
Advis visit:
a. Fototerapi 1x 24 jam
Hasil: Fototerapi mulai tanggal 9 Juli 2018 jam 15.00 WIB sampai
dengan tanggal 10 Juli 2018 jam 15.00 WIB
b. Besok sore cek ulang bilirubin
Hasil: telah dilakukan pengambilan darah pada tanggal 11 Juli 2018
dengan hasil
 Bilirubin total : 12,5
 Bilirubin direk : 0,37
 Bilirubin indirek : 12,1
 DATA PERKEMBANGAN

Tanggal/ SOAP
Jam
10/ 7/ 2018 S: -
Jam 08.00 WIB
O: BB 2245gr
KU cukup, gerak aktif, menangis kuat,
Terpasang infus D10% 6 tpm, injeksi antibiotik hari ke 5.
BAB (+) 2x, konsistensi lunak, warna kuning, BAK (+) 5x,
warna kuning
Minum ASI-sufor : 15cc- 16cc
Gumoh (-), bayi hangat KMC (+)
DJ : 120x/mnt, RR 53x/mnt, S 36,90C
Bayi sedang dalam proses fototerapi

A: Neonatus Ny S umur 5 hari BBLR SMK Spontan dengan

Hiperbilirubinemia ( riwayat asfiksi berat)

P:
a. Melanjutkan intervensi perawatan
- Observasi rawat perina tanpa inkubator
Hasil: telah dilaksanakan perawatan bayi tanpa
inkubator
-
 DATA PERKEMBANGAN

Tanggal/ SOAP
Jam.
10/ 7/ 2018 S: -
Jam 08.00 WIB
O: BB 2245gr
KU cukup, gerak aktif, menangis kuat,
Terpasang infus D10% 6 tpm, injeksi antibiotik hari ke 5.
BAB (+) 2x, konsistensi lunak, warna kuning, BAK (+) 5x, warna kuning
Minum ASI-sufor : 15cc- 16cc
Gumoh (-), bayi hangat KMC (+)
DJ : 120x/mnt, RR 53x/mnt, S 36,90C
Bayi sedang dalam proses fototerapi

A: Neonatus Ny S umur 5 hari BBLR SMK Spontan dengan Hiperbilirubinemia ( riwayat asfiksi
berat)

P:
b. Melanjutkan intervensi perawatan
- Observasi rawat perina tanpa inkubator
 Hasil: telah dilaksanakan perawatan bayi tanpa inkubator
- Mengobservasi KU bayi, dan vital sign
Hasil: KU cukup, gerak aktif, menangis kuat
N 120x/mnt S 36,90C RR 53x/mnt
- Termoregulasi
Hasil: bayi hangat, telah dilakukan KMC
- Memonitor cairan infus
Hasil: terpasang infus D10% 6 tpm, sedang dalam pemberian antibiotik ampicillin
2x115mg, gentamicin 1x10mg hari ke 5
- Memonitor minum bayi sesuai dengan kebutuhan cairan bayi
Hasil: kebutuhan cairan bayi : (150cc x 2,31) + (20 x 2,31)
= 346,5 + 46,2 = 392,7
IVFD : 6 x 24 = 144
Minum : 8 x 31 cc
Bayi minum ASI peroral dan sufor : 30 cc-31 cc
- Mengobservasi tanda-tanda hipotermi
Hasil: tidak ada tanda-tanda hipotermi, S 36,90C
- Mengobservasi BAB, BAK, dan mengganti popok bayi
Hasil: BAB (+) 3x, lunak, warna kuning
BAK (+) 6x, warna kuning
- Memonitor gumoh
 Hasil: bayi tidak mengalami gumoh

c. Kolaborasi dengan dr Sp A
Advis visit:
- Fototerapi 1x 24 jam
Hasil: Fototerapi mulai tanggal 10/7/2018 jam 15.00 WIB telah dilakukan
- Jika minum cukup, infus di aff
Hasil: minum cukup, infus di aff pukul 08.00 wib pada tanggal 10/7/2018
- Cek bilirubin sore ini
Hasil:
Bilirubin total : 12,5 mg/dL
Bilirubin direk: 0,37
Bilirubin indirek: 12,1
11/ 7/ 2018 S: -
Jam 08.00 wib
O: KU sedang, ikterus berkurang, bayi gerak aktif, menangis kuat, reflek hisap baik,
Minum sufor - ASI 40-48 cc
Gumoh (-), BAB (+) 2x sehari, konsistensi lunak, warna kuning, BAK (+) 6x, warna kuning
N 120x/ mnt, S 36,30C, RR 45x/ mnt
Hasil laboratorium:
Bilirubin total : 12,5 mg/dL
 Bilirubin direk: 0,37
Bilirubin indirek: 12,1

A: Neonatus Ny S umur 6 hari BBLR SMK Spontan dengan Hiperbilirubinemia (riwayat asfiksia
berat)

P:
a. Melanjutkan intervensi perawatan
- Observasi rawat perina tanpa inkubator
Hasil: telah dilaksanakan perawatan bayi tanpa inkubator
- Mengobservasi KU bayi, dan vital sign
Hasil: KU sedang, gerak aktif, menangis kuat
N 120x/mnt S 36,30C RR 45x/mnt
- Termoregulasi
Hasil: bayi hangat, telah dilakukan KMC
- Memonitor minum bayi sesuai dengan kebutuhan cairan bayi
Hasil: kebutuhan cairan bayi : (150cc x 2,31) + (20 x 2,31)
= 346,5 + 46,2 = 392,7 cc
Minum : 8 x 49 cc
Bayi minum laktasi + ASIP : 48-49 cc
- Mengobservasi tanda-tanda hipotermi
 Hasil: tidak ada tanda-tanda hipotermi, S 36,30C
- Mengobservasi BAB, BAK, dan mengganti popok bayi
Hasil: BAB (+) 2x, lunak, warna kuning
BAK (+) 6x, warna kuning
- Memonitor gumoh
Hasil: bayi tidak mengalami gumoh

b. Kolaborasi dengan dr Sp A
- Lanjut fototerapi sampai besok tanpa pemeriksaan laborat
Hasil: fototerapi dilakukan sampai mulai jam 12.00 WIB

12/ 7/ 2018 S: -
Jam 09.00 wib
O: KU cukup, gerak aktif, menangis kuat
N: 148 x/mnt, S: 37, RR: 48x/ mnt
Minum laktasi-ASI 25cc -25 cc, reflek hisap(+), reflek telan (+)
Gumoh (-), BAB (+) 2x konsistensi lunak, warna kuning, BAK 5x, warna kuning
Ikterus berkurang

A : Neonatus Ny S umur 7 hari BBLR SMK Spontan dengan Hiperbillirubinemia (riwayat asfiksia
berat)
P:
a. Memberikan konseling laktasi (cara menyusui yang benar)
Hasil: ibu mengerti tentang metode laktasi yang benar
b. Memotivasi untuk pemberian ASI sampai umur 6 bulan
Hasil: ibu bersedia dan mengerti untuk memberikan ASI selama 6 bulan
c. Kolaborasi dengan dr Sp A
- Pasien dibolehkan pulang
Hasil: pasien pulang tanpa cek laborat karena secara klinis sudah baik, ikterik (-) dan
bersedia untuk kontrol ulang