DAFTAR CEK LIST 7. 1 SAMPAI 7.

SK SOP Bukti Telusur Fakta SK SOP Bukti Telusur

7. 1
7. 1. 1
7.1.1.1 Tersedia Prosedur Pendaftaran √ √  SK Kepala Puskesmas
Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis ( Mulai
dari pendaftaran
samapai Dengan
Pemulaangan Rujukan)
 SOP Pendaftaran
7. 1. 1.2 Tersedia Bagan Alur Pendaftaran  Bagan Alur Pendaftaran
7.1. 1.3 Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti Pelaksanaan
prosedur tersebut Sosialisasi, Bukti Pelaksanaan
Monitoring Kepatuhan
Terhadap Prosedur
Pendaftaran
7.1. 1. 4 Pelanggan mengetahui dan mengikuti  Papan Alur Pasien,
alur yang ditetapkan brosur,leaflet, poster
dsb
 BuKti Pelaksanaan
Sosialisasi
7. 1. 1. 5 Terdapat cara mengetahui bahwa √  Sop Panduan /
pelanggan puas terhadap prosese Prosedur Survey
pendaftaran Pelanggan
 Hasil –Hasil Survey
7. 1. 1. 6 Terdapat Tindak Lanjut Jika pelanggan  Bukti Pelaksanaan
Tidak Puas pertemuan
Pembahasan hasil
Survey dan complain
Pelanggan .
 Bukti Pelaksanaan
 Tindak Lanjut
7. 1. 1. 7 Keselamatan Pelanggan terjamin di √  Sop Identifikasi
tempat Pendaftaran
7. 1. 2

7. 1. 2. 1 Tersedia media informasi tentang Media Informasi Ditempat

pendaftaran di tempat pendaftaran Pendaftaran
7. 1. 2. 2 Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi terhadap
informasi pendaftaran memperoleh penyampain informasi di
informasi sesuai dengan yang tempat pendaftaran
membutuhkan
7. 1. 2. 3 Pelanggan dapat memperoleh informasi √  Sop Penyampain
lain tentang sarana pelayanan , antara Informasi
lain tarif, jenis pelayanan, rujukan  Brosur , Leaflet, poster,
ketersediaan tempat tidur untuk ketersediaan informasi
Puskesmas perawatan/ rawat inap dan tentang sarana
informasi lain yang dibutuhkan pelayanan antara lain
tariff, jenis pelayanan ,
rujukan , ketersediaan
tempat tidur untuk
puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
di butuhkan
7. 1. 2. 4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai  Logbook ( catatan)
yang di butuhkan ketika meminta tanggapan petugas
informasi kepada petugas ketika Diminta
informasi oleh
pelanggan.
 Hasil Evaluasi
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
7. 1. 2. 5 Tersedia informasi tentang kerjasama √ Ketersediaan informasi
dengan fasiltas rujukan lain tentang fasilitas rujukan
MOU dengan tempat
rujukan
7. 1. 2. 6 Tersedia informasi tentang bentuk √ Ketersediaan informasi
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
7. 1. 3
7. 1. 3.1 Hak dan Kewajiban pasien/keluarga  Informasi tentang hak
diinformasikan selama proses dan kewajiban
pendaftaran dengan cara dan bahasa pasien/keluarga dalam
yang di pahami oleh pasien/keluarga bentuk flyer, papan
penguguman, poster
dsb ( catatan : Acuan
UU No. 36/2009
Tentang Kesehatan
 UU No. 44/2009
Tentang Rumah Sakit
7. 1. 3.2 Hak dan kewajiban pasien/ keluarga dan  Bukti Pelaksanaan
petugas memahami hak dan kewajiban sosialisasi
masing-masing
7. 1. 3.3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga √  Sop Penyampain hak
dan petugas memahami hak da dan kewajiban pasien
kewajiban masing-masing kepada pasien dan
petugas
 bukti pelaksanaan
penyampain informasi
7. 1. 3.4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas  Persyaratan
yang terlatih dengan memperhatikan kompetensi petugas
hak-hak pasien/keluarga pasien pola ketenagaan, dan
kesesuain terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
 ketenagaan, pelatihan
yang diikuti.
7. 1. 3.5 Terhadap criteria petugas yang bertugas Persayaratan Kompetensi
diruang oendaftaran petugas pendaftaran

7. 1. 3.6 Petugas tersebut bekerja dengan

efisien, ramah dan responsive terhadap
kebutuhan pelanggan
7. 1. 3.7 Terhadap mekanisme koordinasi √  SOP koordinasi
petugas diruang pendaftaran dengan antarapendaftaran
unit lain/unit terkait agar dengan unit-unit terkait
pasien/keluarga pasien memperoleh missal SOP Rapat antar
pelayanan Unit Kerja
 sop transfer pasien
7. 1. 3.8 Terdaoat upaya puskesmas memenuhi  bukti sosialisasi hak dan
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan kewajiban pasien baik
petugas dalam proses pemberian kepada pasien ( missal
pelayanan di puskesmas brosur, leaflet poster)
maupun karyawan (
missal melaluai rapat)
7. 1. 4
7. 1. 4. 1 Tersedia tahapan dan prosedur √  sop alur pelayanan
pelayanan klinis yang dipahami oleh pasien
petugas  Bukti hasil sosialisasi
sop alur pelayaanan,
hasil evaluasi
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
7. 1. 4. 2 Sejak awal pasien/keluarga  sop alur pelayanan
memperoleh informasi dan paham pasien
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
7. 1. 4. 3 Tersedia dafatar jenis pelayanan  brosur, papan
 dipuskesmas beserta jadwal pelayanan penguguman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan

7. 1. 4. 4 Terdapat kerjasama dengan sarana √  perjanjian kerjasama
kesehatan lain untuk menjamin dengan sarana
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan kesehatan untuk
klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan rujukan klinis, rujukan
konsultatif) diagnostic, dan rujukan
konsoltatif
 Bukti pelaksanaan
rujukan, pelayanan
klinis denganfasiltas
pelyanan kesehatan
yang bekerjasama
7. 1. 5
7. 1. 5. 1 Pimpinan dan staf puskesmas  bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, pertemuan dan hasil
budaya,kebiasaan, dan penghalang yang identifikasi hambatan
sering terjadi pada masyrakat yang bahasa, budaya,
dilayani kebiasaan dan
penghalang lain
7. 1. 5. 2 Dan upaya tindak lanjut untuk  bukti upaya tindak
mengatasi atau membatasi hambatan lanjut untuk mengatasi
pada waktu pasien membutuhkan jika ada pasien dengan
pelayanan dipuskesmas hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan dan
penghalang lain dalam
pelayanan
7. 1. 5. 3 Upaya tersebut telah di laksanakan  Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
 hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan dan
penghalang lain dalam
pelayanan
7. 2
7.2.1
7. 2.1. 1 Tersedia prosedur pengkajian awal yang √  sop pengkajian awal
paripurna ( meliputi anamnesis/ klinis ( Screening)
alloanamnisis pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian
social ) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasie mencakup pelayanan
medis dan keperawatan
7. 2.1. 2 Proses pengkajian dilakukan oleh  Persyaratan
tenaga yang kompeten untuk kompetensi, pola
melakukan kajian ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
 bukti hasil evaluasi /
analisis kesesuain
tenaga yang ada
dengan persyaratan
kompetensi
7. 2.1. 3 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu √  sop pelayanan medis
pada standar profesi dan standar  sop asuhan
asuhan keperawatan
7. 2.1. 4 Prosedur pengkajian yang ada √  Dalam kebijakan
menjamin tidak terjadi pengulangan pelayanan klinis untuk
yang tidak perlu tidak melakukan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
 maupun pemberian
terapi sop pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu
 catatan rekam medis
menunjukkan tidak
adanya pengulangan
yang tidak prlu. bukti
evaluasi/audit rekam
medis untuk
menganalisis adanya
pengulangan yang tidak
perlu
7.2.2
7. 2. 2. 1 Dilakukan identifikasi informasi apa saja √  bukti pelaksanaan
yang di butuhkan dalam pengkajian dan peretemuan dan
harus dicatat dalam rekam medis kesepakatan isi rekam
medis
7. 2. 2. 2 Informasi tersebut meliputi informasi √  sop kajian awal yang
yang dibutuhkan untuk kajian medis, , memuat informasi apa
kajian keperawatan, dan kajian lain saja yang harus
yang diperlukan diperoleh selama
proses pengkajian
 bukti isi rekam medis
meliputi informasi
untuk kajian medis,
kajian keperwatan dan
kajian profesi
kesehatan lain

 
7. 2. 2. 3 Dilkukan koordinasi dengan petugas √ √  dalam kebijakan
kesehatan yang lain untuk menjamin pelayanan klinis
perolehan dan pemanfaatan informasi didalamnya harus ada
tersebut secara tepat waktu kebijakan koordinasi
dan komunikasi antar
praktisi klinis sop
koordinasi dan
komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas unit terkait
 bukti koodinasi dan
komunikasi dalam
pelayanan tercatat
dalam rekaman mendis
7.2.3
7. 2. 3. 1 Petugas gawat darurat puskesmas √  sop triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi
7. 2. 3. 2 Petugas tersebut di latih menggunakan  Bukti pelaksanaan
kriteria ini pelatihan
 bukti sertifikat
kompetensi petugas
yang melayani di gawat
darurat
7. 2. 3. 3 Pasien di prioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan
7. 2. 3. 4 Pasien emergensi diperiksa dan dibuat √  sop rujukan emergensi
stabil terlebih dahulu sesuai  bukti resume medis
kemampuan Puskesmas sebelum pasien yang dirujuka
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai yang menunjukkan
kemampuan yang lebih tinggi kondisi stabil pada saat
 dirujuk
7.2.3
7.3. 1
7. 3.1.1 Kajian yang dilakukan oleh tenaga  persyaratan
kesehatan yang professional da kompetensi pratisi
kompeten klinis yang melakukan
kajian
 pola ketenagaan dan
kondisi ketenagaan
yang memberikan
pelayanan klinis
 kelengkapan tanda
tangan/ paraf pratisi
klinis yang melakukan
pada rekam medis
7. 3.1.2 Tersedia Tim Kesehatan antar profesi √ √  dalama Sk Ka
yang professional untuk melakukan puskesmas tentang
kajian jika diperlukan penanganan kebijakan pelayanan
secara tim yang memuat jika
diperlukan penanganan
secra tim wajib di
bentuk tim kesehatan
antar profesi
 sop penanganan kasus
secara tim antar prfesi
7. 3.1.3 Terdapat kejelasan proses √  sop pendelegasian
pendelegasian wewenag secara tertulis wewenag
( apabila petugas tidak sesuai
kewenanganya)
Petugas yang diberi kewenangan telah  Persyaratan pelatihan
7. 3.1.4 mengikuti pelatihan yang memadai, yang harus diikuti dan
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan pemenuhanya untuk
yang professional yang memenuhi tenaga proesional yang
 persyaratan belum memenuhi
persyaratan
kompetensi
 bukti mengikuti
peltihan sertifikat
kerangka acuan
7.3. 2
7. 3. 2. 1 Tersedia peralatan dan tempat  Daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di
melakukan pengkajian awal pasien dokumen eksternal
secara paripurna standar peralatan klinis
di puskesmas
 Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
7. 3. 2. 2 Ada jaminan kualitas terhadap √  sop pemeliharaan
peralatan di temapat pelayanan peralatan
 sop sterilisasi peralayan
yang perlu disterilkan,
 jadwal pemeliharaan
alat
 jawdwal kalibrasi
 bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi
7. 3. 2. 3 Peralatan dan saran pelayanan yang √  sop pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien sarana ( gedung)
dan petugas  sop sterilisasi alat yang
perlu di sterilkan
 bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana
dan peralatan
 bukti pengecekan
peralatan yang telah di
 sterilkan
 bukti monitoring
penggunaan alat
peralatan