pedoman pedoman fokus klinis

manajemen nyeri akut: ilmiah fi c bukti, edisi

keempat, 2015

saya
Ringkasan
ilmiah fi c bukti ditulis oleh sebuah komite multidisiplin di bawah bimbingan
Ringkasan pedoman ini menjelaskan edisi keempat manajemen nyeri akut: ilmiah fi c
ofMichael Cousinsn​d1999,
an diterbitkan olehdari
fi Edisi pertama Kesehatan
manajemendan
nyeriMedis
akut: Dewan Riset
bukti, yang diterbitkan oleh Australia dan New Zealand College of Dokter-dokter
Nasional (NHMRC). 1 Seperti telah terjadi peningkatan substansial dalam
anestesi (ANZCA) dan Fakultas nya of Pain Medicine (FPMANZCA) pada bulan
kuantitas dan kualitas publikasi tentang acutepainmanagement,
Desember 2015. Edisi keempat merangkum bukti terbaik yang tersedia di
theAustralianandNewZealand College of Dokter-dokter anestesi (ANZCA) dan manajemen nyeri akut, metode mapan selama tiga edisi sebelumnya berikut.
Fakultas nya of Pain Medicine (FPMANZCA) telah mengambil tanggung
jawab untuk merevisi dan memperbarui bukti yang tersedia setiap 5 tahun. 2,3 Edisi
keempat, yang menjadi tersedia untuk umum pada bulan Desember 2015, 4 akan
tersedia dalam bentuk hardcopy segera, tapi sudah bisa diunduh secara
gratis dalam format pdf Ini menyediakan informasi tambahan dengan mencetak kualitas dan pelaporan
rincian lebih lanjut tentang uji coba terkontrol secara acak dan meta-analisis.
Informasi ini diringkas menjadi pesan-pesan kunci yang menyediakan:

dari http://www.anzca.edu.au/resources/ perguruan-publikasi .

< pernyataan singkat pada setiap topik, menunjukkan

Stephan A Schug
MD, FANZCA, FPMANZCA 1
Pengembangan dan metode
Seperti dengan fi pertama tiga edisi, dokumen bertujuan untuk
menggabungkan tinjauan bukti terbaik yang tersedia di manajemen nyeri akut
dengan praktek klinis dan ahli saat ini, bukan untuk merumuskan spesifik fi rekomendasi
c untuk praktek klinis. Dengan demikian, dokumen meringkas bukti saat ini
tersedia di TATAkelola nyeri akut fromover referensi 8000, dan menyajikan
dalam bentuk yang ringkas dan mudah dibaca untuk membantu berlatih
dokter. dokumen itu dibuat dengan mengikuti metode yang ditetapkan selama
tiga edisi sebelumnya. Semua bukti didokumentasikan sesuai dengan tingkat
NHMRC bukti, dari Level I (tinjauan sistematis dari percobaan acak terkontrol
[RCT]) ke Level IV (kasus series). 5
Namun, untuk fi waktu pertama, edisi ini skor keempat ulasan sistematis dan
RCT untuk kualitas, dan laporan jumlah studi termasuk dan pasien secara
tingkat tertinggi bukti; dan
< poin praktek klinis berdasarkan pengalaman klinis
atau pendapat ahli.
Selanjutnya, spesifik fi c situasi klinis, seperti nyeri pasca operasi dan nyeri
medis dan kanker akut, ditangani, serta nyeri akut di tertentu fi pengaturan c
(misalnya, membakar unit,
unit perawatan intensif, de- darurat
partments). Nyeri pada anak-anak ditangani untuk fi waktu pertama di bagian
rinci menghadirkan manajemen berbasis bukti untuk kelompok kompleks dan
menantang ini. kelompok lain dibahas secara rinci adalah perempuan hamil,
pasien yang lebih tua, dan pasien dengan toleransi opioid atau dengan
kecanduan. perawatan budaya responsif untuk budaya dan bahasa pasien
beragam, dengan penekanan pada Aborigin, Torres Strait Islander dan
masyarakat Maori, juga ditangani.

Greta M Palmer
acak, untuk memungkinkan pembaca untuk menilai relevansi bukti yang
MB BS, FANZCA,
FFPMANZCA 2 . 3
disajikan. Seperti pada edisi sebelumnya, dokumen tersebut didahului dengan
daftar ringkasan dari semua pesan kunci (sekarang berjumlah 669).
David A Scott keymessages ini memberikan pernyataan singkat pada setiap topik, manajemen rasa sakit pasca operasi
PhD, FANZCA, FFPMANZCA 4
menunjukkan tingkat tertinggi bukti, dan titik praktek klinis berdasarkan
Richard Halliwell pengalaman klinis atau pendapat ahli. Dokumen tersebut juga menunjukkan gambaran singkat ini tidak dapat mencakup semua bukti yang diberikan dalam
MB BS, FANZCA 5
status setiap pesan kunci dibandingkan dengan edisi sebelumnya (misalnya, dokumen, tetapi berfokus pada yang berhubungan dengan nyeri pasca
Jane Trinca baru, tidak berubah, diperkuat, menyebutkan statusnya fi ed, atau terbalik). operasi, salah satu manifestasi yang paling umum dari acutepain. Namun,
MM (Sakit), FANZCA,
FPPMANZCA 4 manyof isu-isu yang berkaitan dengan nyeri pasca operasi yang
diterjemahkan ke skenario nyeri akut lainnya, sakit tertentu setelah trauma.
1 University of Sebagian dari pernyataan berikut adalah ringkasan atau kutipan langsung dari
Western Australia,
Perth, WA.
pesan kunci dalam edisi keempat. 4
Dokumen ini membahas semua aspek manajemen nyeri akut. Ada bagian
2 royal Anak-anak ' s Hospital,
Melbourne, VIC. pada:
3 Melbourne Rumah Sakit Royal,
Melbourne, VIC. fisiologi, psikologi dan penilaian nyeri akut;
analgesia multimodal
4 St Vincent ' s Hospital
Melbourne, Melbourne, VIC. Konsep keseluruhan yang mendasari pasca-operasi (dan lainnya) akut nyeri
5 Rumah Sakit Westmead, obat-obatan analgesik dan rute dan teknik administrasi mereka (misalnya, adalah multimodal atau “ seimbang ”
Sydney, NSW.
teknik regional, patientcontrolled analgesia [PCA]); dan analgesia, yaitu, penggunaan kombinasi dari analgesik atau teknik analgesik
stephan.schug @
uwa.edu.au
dengan modus yang berbeda atau situs tindakan. Pendekatan seperti
non-farmakologis teknik (misalnya, terapi fisik, akupunktur dan (misalnya, menggabungkan non-opioid dengan opioid atau teknik analgesia
doi: 10,5694 / mja16.00133 teknik-teknik psikologis). regional dengan

315
MJA 204 (8) 2 Mei 2016
j
fokus klinis
analgesik sistemik) meningkatkan mengendalikan rasa sakit comparedwith terutama
analgesia berbasis opioid, dan mengurangi konsumsi opioid (yaitu, adalah “ opioid-sparing
“) dan dengan demikian mengurangi efek samping.
pendekatan analgesik opioid-sparing mengizinkan mobilisasi sebelumnya dan
sebelumnya makanan enteral setelah operasi dan dapat berkontribusi untuk
awal keseluruhan pemulihan. Namun, memberikan analgesia yang tepat hanya
salah satu dari beberapa elemen “ ditingkatkan pemulihan setelah operasi (ERA) ”
protokol yang bertujuan untuk mengurangi rawat inap dan tingkat komplikasi. Selain
itu, prosedur bedah yang berbeda menyebabkan negara nyeri yang berbeda
(misalnya, muskuloskeletal dibandingkan visceral) keparahan yang berbeda di
lokasi yang berbeda.
Prosedur-spesifik fi c pasca-operasi manajemen nyeri
Sebagai ef yang fi keampuhan analgesik dapat berbeda dalam pengaturan bedah
yang berbeda, pooling data dari berbagai negara nyeri pasca operasi dapat
mengabaikan tertentu yang fi Efek c dari spesifik suatu fi c analgesik atau teknik di
sebuah tertentu fi c pasca-operasi pengaturan. Oleh karena itu, rasa sakit pasca
operasi membutuhkan prosedur-spesifik fi Pendekatan c untuk analgesia.
Pengakuan kebutuhan ini telah menyebabkan pengembangan Prospect
(Prosedur-spesifik fi c pasca-operasi nyeri
Manajemen) inisiatif ( http://www.postoppain.org ), Yang menyediakan
prosedur-spesifik fi c berbasis bukti rekomendasi untuk pengobatan nyeri
setelah berbagai operasi. 6,7
nyeri neuropatik akut
Dalam menilai nyeri akut setelah operasi dan trauma, nyeri neuropatik akut
sering diabaikan atau beratnya diremehkan. Ini memiliki konsekuensi penting,
sebagai nyeri neuropatik tidak menanggapi banyak analgesik umum, dan
membutuhkan speci fi pendekatan terapi c. Ketamin, opioid (termasuk tramadol
atau tapentadol) dan Sebuah 2 d ligan (gabapentin atau pregabalin) adalah
pilihan pengobatan sistemik yang lebih disukai untuk nyeri neuropatik akut,
sebagai onset yang cepat efek diperlukan dalam pengaturan ini. pengakuan
awal dari nyeri neuropatik dalam pengaturan akut juga relevan, seperti nyeri
pasca bedah dan pasca-trauma sakit kronis oftenhave komponen neuropatik.
faktor risiko yang mempengaruhi terhadap perkembangan nyeri tersebut
termasuk tingkat keparahan nyeri pra-bedah kronis dan nyeri akut
pasca-bedah, dan cedera saraf intraoperatif. sakit kronis setelah operasi dan
trauma lebih umum daripada umumnya berpikir, dan dapat menyebabkan
signi fi cacat tidak bisa. Diagnosis dan pengobatan selanjutnya yang tepat nyeri
neuropatik akut mungkin mencegah perkembangan nyeri kronis.
analgesia preventif
Beberapa intervensi analgesik memiliki efek pada nyeri pasca operasi dan /
atau konsumsi analgesik yang melebihi durasi yang diharapkan dari aksi obat.
Intervensi tersebut de fi didefinisikan sebagai analgesia preventif. Ketamine dan
anestesi lokal memiliki efek pencegahan tersebut. Sekarang ada juga data
yang menunjukkan ketamine itu, teknik analgesik daerah tertentu dan mungkin
316
MJA 204 (8) 2 Mei 2016
j
pedoman
calcium channel Sebuah 2 d ligan subunit (gabapentin dan pregabalin)
mencegah perkembangan nyeri pascaoperasi kronis. Ada signi fi asosiasi tidak
bisa antara faktor-faktor psikososial seperti kecemasan, nyeri catastrophising,
depresi, kerentanan psikologis dan stres dan perkembangan selanjutnya dari
rasa sakit pasca-bedah kronis.
analgesia regional dan blok saraf perifer terus menerus
Ada semakin banyak bukti untuk peran teknik anestesi regional dalam
memberikan bantuan nyeri pasca operasi yang efektif. Teknik-teknik tersebut
tidak hanya preventif seperti diuraikan di atas, tetapi memberikan analgesia
yang sangat baik secara keseluruhan dengan efek samping sistemik yang
minimal dan dengan demikian dapat meningkatkan dan mempercepat
pemulihan. Bukti tetap kuat untuk analgesia epidural terus menerus,
khususnya setelah dada besar dan
operasi perut dengan meningkatkan kembalinya fungsi usus dan secara
keseluruhan mengurangi morbiditas dan bahkan mungkin kematian. Namun,
teknik ini kurang dimanfaatkan di beberapa bagian dunia karena takut
komplikasi serius, khususnya dalam hubungannya dengan penggunaan
antikoagulan, dan untuk beban kerja meningkat dirasakan dalam mengelola
pasien dengan analgesia epidural thoraks. Hal ini telah menyebabkan
peningkatan penggunaan blok saraf perifer terus menerus dalam pengaturan
pasca-operasi, yang, dibandingkan dengan single-injection blok saraf perifer,
menghasilkan peningkatan kontrol nyeri, penurunan kebutuhan untuk
analgesik opioid, mengurangi mual dan meningkatkan kepuasan pasien.
Dibandingkan dengan analgesia opioid, blok saraf perifer terus menerus
(terlepas dari lokasi kateter) memberikan yang lebih baik pasca-operasi
analgesia dan pengurangan penggunaan opioid serta penurunan mual,
muntah, pruritus dan sedasi. Penggunaan bimbingan ultrasound untuk
melakukan blok kenaikan memblokir tingkat keberhasilan, mengurangi blok
waktu kinerja dan risiko toksisitas anestesi lokal dan hasil dalam durasi onset
dan lebih lama lebih cepat analgesia comparedwith localisationusing
stimulator saraf aperipheral.
Teknik yang ada sangat baik bukti termasuk terus menerus analgesia dada
paravertebral (untuk thoracotomies unilateral dan setelah patah tulang rusuk)
dan blok pesawat transversus abdominis (setelah operasi perut), serta
berbagai blok saraf perifer ekstremitas atas dan bawah ( setelah operasi
ortopedi). Setelah lutut total penggantian sendi, blok saraf femoralis adalah
pendekatan terbukti, tetapi ada juga peningkatan bukti untuk mendukung
lokal di fi filtrasi
analgesia.
Berkenaan dengan komplikasi, disfungsi neurologis pasca operasi sering
berhubungan dengan pasien dan faktor bedah, dan kejadian neuropati terkait
langsung dengan anestesi regional jarang terjadi. blok saraf perifer dan
regional terus menerus membawa risiko infeksi; persiapan kulit dengan
chlorhexidine berbasis alkohol dan tindakan pencegahan penghalang penuh
(termasuk masker wajah) yang direkomendasikan untuk penyisipan kateter
peri-saraf.
 pedoman
analgesia yang dikontrol oleh pasien
Opioid tetap merupakan komponen penting dari analgesia sistemik untuk
menghilangkan rasa sakit yang parah meskipun beberapa pendekatan
opioid-sparing. Dalam pengaturan pasca operasi awal, opioid intravena yang
disampaikan melalui PCA memberikan analgesia yang lebih baik
dibandingkan rejimen opioid parenteral konvensional dan menghasilkan
kepuasan pasien yang lebih besar. Menambahkan infus latar belakang untuk
morfin disampaikan secara intravena melalui PCA pada pasien opioid-naif
meningkatkan terjadinya depresi pernafasan anddoes tidak meningkatkan
nyeri atau tidur, atau mengurangi jumlah tuntutan PCA. Ada sedikit bukti
bahwa opioid tertentu yang disampaikan melalui PCA lebih unggul lain dalam
hal efek analgesik atau merugikan secara umum, tetapi pasien individu dapat
mentolerir satu opioid yang lebih baik daripada yang lain. Keamanan
penggunaan PCA dapat signi fi cantly ditingkatkan dengan inisiatif keselamatan
rumah sakit-lebar ( “ pompa pintar ”, peralatan, pedoman, pendidikan,
monitoring).
analgesik non-opioid
Ada bukti yang baik untuk mendukung penggunaan analgesik non-opioid
untuk analgesik opioid analgesia multimodal; non-steroid anti-in fl obat inflamasi
(NSAID) lebih unggul parasetamol (dan menggabungkan kedua meningkatkan
ef fi keampuhan) dan COX-2 inhibitor (coxib) keuntungan tawaran keselamatan
lebih NSAID non-selektif, khususnya berkaitan dengan disfungsi platelet
menyebabkan kehilangan darah. Risiko efek ginjal yang merugikan NSAID
nonselektif dan coxib meningkat dengan adanya faktor-faktor seperti
gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya, hipovolemia, hipotensi dan
penggunaan agen nefrotoksik lain termasuk inhibitor angiotensin-converting
enzyme. Pilihan analgesik lainnya termasuk peri-operatif lignocaine intravena,
yang telah terbukti untuk mengurangi rasa sakit dan opioid persyaratan
setelah operasi perut dan untuk mengurangi mual, muntah, durasi ileus dan
lama tinggal di rumah sakit. Peri-operatif ketamin intravena mengurangi
konsumsi opioid, waktu untuk fi pertama permintaan analgesik dan mual pasca
operasi dan muntah dibandingkan dengan plasebo. Hal ini sangat bermanfaat
pada pasien opioid-toleran. administrasi peri-operatif
Sebuah 2 d ligan mengurangi rasa sakit pasca operasi dan persyaratan opioid
dan mengurangi timbulnya muntah, pruritus retensi andurinary, tetapi
meningkatkan sedasi riskof. Peri-operatif penggunaan sistemik Sebuah 2- reseptor
agonis (clonidine anddexmedetomidine) mengurangi intensitas nyeri pasca
operasi, konsumsi opioid dan mual tanpa memperpanjang waktu pemulihan,
tetapi frequencyandseverity efek samping (bradikardia dan hipotensi)
kadang-kadang membatasi kegunaan klinis mereka. Deksametason
mengurangi pasca-operasi nyeri dan opioid persyaratan untuk
fokus klinis
batas tertentu, tetapi juga mengurangi mual dan muntah, kelelahan, dan
meningkatkan kualitas pemulihan dibandingkan dengan plasebo. bukti saat ini
tidak mendukung penggunaan cannabinoids dalam manajemen nyeri akut.
strategi non-farmakologis
Ada beberapa bukti untuk mendukung teknik non-farmakologis untuk
menyediakan analgesia pasca-operasi. stimulasi transkutan listrik saraf
(TENS) dibandingkan dengan TENS palsu mengurangi nyeri akut (prosedural
dan non-prosedural), termasuk nyeri setelah operasi toraks. Akupunktur
(spesifik fi Cally, aurikularis akupunktur) mengurangi rasa sakit pasca operasi
dan persyaratan opioid, serta terkait opioid efek samping dibandingkan
dengan berbagai kontrol. bene fi Efek resmi akupunktur pada nyeri pasca
operasi telah con fi rmed khususnya setelah operasi kembali dan operasi lutut
rawat jalan dan lutut total penggantian sendi. Psikologis (termasuk gangguan
[musik, buku, video] dan hipnosis), fisik (termasuk holding, pemanasan,
non-gizi mengisap) andUse larutan manis (sukrosa) intervensi sangat bene fi cial
dalam prosedur yang menyakitkan pada anak-anak dan sedang digunakan
peri-operatif.
Kesimpulan
Peningkatan bukti dalam bidang manajemen nyeri akut selama 15 tahun
terakhir sangat mengesankan. Berdasarkan bukti yang ada, yang diringkas
dalam edisi keempat manajemen nyeri akut: ilmiah fi c bukti, 4 dokter dapat
membuat keputusan berbasis bukti dalam skenario rasa sakit yang paling
akut. Pendekatan seperti meningkatkan keamanan dan efektivitas pengobatan
pasien di nyeri akut, sehingga mengurangi rasa sakit dan penderitaan.
Pedoman ini bahkan relevan dengan dokter perawatan primer, yang mungkin
di fl hasil pengaruh
pada pasien ini
populasi. Namun, signi fi kesenjangan tidak bisa tetap antara bukti andpractice di
acutepainmanagement areaof. Ini adalah tantangan bagi semua profesional
perawatan kesehatan untuk mengurangi kesenjangan ini memperoleh manfaat fi t
pasien kami.
Bersaing kepentingan: The Anestesi Unit University of Western Australia, yang diketuai oleh Stephan Schug,
tetapi tidak dia secara pribadi, telah menerima penelitian dan dana perjalanan dan berbicara dan honor
konsultasi dari bioCSL, Bionomics, Eli Lilly, Gruenenthal, Janssen Pharmaceuticals, MUNDIPHARMA, P fi zer,
Phosphagenics dan iX Biopharma dalam 5 tahun terakhir.
Asal: ditugaskan; eksternal rekan ditinjau. n
ª 2016 AMPCO Pty Ltd Diproduksi dengan Elsevier-undang.
Referensi tersedia secara online di www.mja.com.au .
317
MJA 204 (8) 2 Mei 2016
j
fokus klinis pedoman

1 Kesehatan Nasional dan Medical Research Council. Akut Australia dan Selandia Baru College of Dokter-dokter anestesi dan Fakultas
manajemen nyeri: ilmiah fi c bukti. Canberra: NHMRC, Manajemen Nyeri 2015.
1999. 5 Kesehatan Nasional dan Medical Research Council. Sebuah panduan untuk

2 Macintyre PE, aku Power, Schug SA, et al. Nyeri akut pengembangan, evaluasi dan implementasi pedoman praktek klinis.
manajemen: ilmiah fi c bukti. ed 2. Melbourne: Australia dan Selandia Canberra: NHMRC 1999. https: // www.
Baru College of Dokter-dokter anestesi dan Fakultas Manajemen Nyeri nhmrc.gov.au/guidelines-publications/cp30
2005. (Diakses Agustus 2015).

3 Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, et al. Nyeri akut
manajemen: ilmiah fi c bukti. 3rd ed. Melbourne: Australia dan Selandia
Baru College of Dokter-dokter anestesi dan Fakultas Manajemen Nyeri
2010.
4 Schug SA, Palmer GM, Scott DA, et al. Nyeri akut
manajemen: ilmiah fi c bukti. 4th ed. Melbourne:
6 Joshi GP, Schug SA, Kehlet H. Prosedur-spesifik fi nyeri c
manajemen dan hasil strategi. Terbaik Pract Res Clin Anaesthesiol 2014;
28: 191-201.
7 KehletH, WilkinsonRC, Fischer HB, CamuF. PROSPEK: bukti-
berdasarkan prosedur-spesifik fi c manajemen nyeri pasca operasi.
Terbaik Pract Res Clin Anaesthesiol 2007; 21: 149-159. -

317.e1
MJA 204 (8) 2 Mei 2016
j