Requerimento

Eu,       (nome), nascido(a) em       (data de nascimento), nacional      

(nacionalidade), portador do documento de viagem n.º.       (numero do passaporte),

requerente do visto de estada temporária (tipo de visto), autorizo, nos termos da

alínea d) do n.º1 do art. 12 do Decreto Regulamentar 84/07 de 05 de
Novembro, a consulta pelo Serviço de Estrangeiros e Fronteiras do meu registo
criminal português.

Belo Horizonte,       de Janeiro de           .

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(assinatura)