KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi sesuai
dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. TidakTerakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VII <
60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. TerakreditasiDasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60 %,
Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. TerakreditasiMadya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 % ,
Bab III, VI, IX ≥ 40 %
4. TerakreditasiUtama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab III, VI, IX
≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusana kreditasi.

Rekomendasipenetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan

kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,untuk kemudian
ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, dan diterbitkan sertifika takreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama3 (tiga) tahun

DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

 Nama Fasilitas PUSKESMAS SIBOLANGIT
Digunakan di
sertifikat.
Maksimum 60
huruf
Jenis [ v ] publik [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah
Bertanda [ v ] yang [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
sesuai kenyataan [ ] lainnya : tuliskan
Alamat Lengkap
Jln. Jamin Ginting Desa Sibolangit Kec. Sibolangit Kabupaten deli serdang
No telepon 0823 6253 7572
langsung
No faksimil
E-mail puskesmassibolangits@gmail.com
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
fasyankes
dengan
perawatan}
Dinas kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang
kabupaten/
kota
Tulis lengkap
Alamat lengkap Jln Karya Asih no 4 Lubuk Pakam.
No telepon
langsung
No faksimil
E-mail
Alamat web

PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, nomor Telepon, Faksimil, Handpone,
E-mail.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat,
dr.Tomo Edy, M.Kes
Kepala Jl. Jamin Ginting Desa Bandar Baru
Kecamamatan Sibolangit
0812 6420 297

Franciskus Dohude
Sekretaris Jl. Perjuangan No.31-B
Tanjung Rejo
Medan Sunggal
081361243703
dr. Wilma Sitepu
Penanggung jawab upaya kesehatan Dusun II Namo Riam
perorangan 085276185959

Endang Nawarita Tarigan, SKM

Penanggung jawab upaya Jl. Bunga Pancur IX
kesehatan masyarakat (untuk Padang Bulan
Puskesmas) 081360013965

Sari Safriani
Penanggung jawab upaya Pasar VII Padang Bulan
kesehatan ibu dan anak (untuk Medan
Puskesmas) 082272654003
Rosyana beru Sembiring, SKM
Penanggung jawab upaya Dusun I Desa Sei Glugur
kesehatan P2M (untuk Puskesmas) Kecamatan Pancur Batu
08136126090
Cinta Murni
Penanggung jawab upaya Jalan Jamin Ginting
kesehatan perbaikan gizi (untuk Pancur Batu
Puskesmas) 08126432104

Suria
Penanggung jawab upaya Desa Bandar Baru
kesehatan Lingkungan (untuk 082367325399
Puskesmas)
Penanggung Jawab Mutu drg. Erika Aritonang

Kontak Person 082362537572

 PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ ] pada lajur lurus / gagal. :
Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

15 Bidan Teladan v
Desember
2017

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang Lulus Gagal

lain

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukan aslinya
data surveinya
 PERIZINAN YANG DIMILIKI

No. Surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga

penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha

15 Mei 2018
3155/440/DS/V/2018 Izin Operasional Puskesmas
 KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 8.112 /thn 1. Dokter Umum 3
2. Rawat Inap 355/thn 2. Dokter Gigi 2
3. Rujukan 763 /thn 3. S1 Keperawatan 3
4. 4. Sekolah Perawat 2
Kesehatan
5. 5. D3 Keperawatan 7
5. 6. D4 Kebidanan 2
7. 7. D3 Kebidanan 11
8. 8. D1 Kebidanan -
9.. 9. Perawat Gigi (SPRG) 1
10. 10. D3 Perawat Gigi 1
11. 11. SPPH 1
12. 12. D3 Gizi 1
13. 13. D3 Farmasi 1
14. 14. D3 Analis Kesehatan 1
15. 15. SMP -
16. 16. Assisten Apoteker 1
17. 17. SMA 1
18. 18. S1 Kes. Masyarakat 1
19. S1 Lainnya 1
Jumlah

19. B.O.R

20. A.L.O.S

21. T.O.I

(untuk rawat inap)

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator Pencapaian
Masyarakat kinerja
(untuk
Puskesmas)
KIA 1. Kunjungan bumil K4 98% 98 %
Dan KB 2. Cakupan persalinan
oleh bidan atau
tenaga kesehatan 100% 100 %
tang memiliki
kompetensi
kebidanan
3. Cakupan kunjungan 98% 98%
nifas
4. Cakupan komplikasi 15% 10,5%
yang dilayani

5. Cakupan RESTI yang 100% 85%

dirujuk
6. Cakupan kunjungan 100% 100%
neonates
7. Cakupan kunjungan 100% 97,2%
bayi
8. Cakupan BBLR yang 96% 99%
ditangani
9. Cakupan deteksi 100% 100%
dan stimulasi
tumbuh kembang
balita
10. Cakupan peserta KB 70% 70%
aktif

Upaya perbaikan 1. Cakupan balita yang 78% 88%

gizi masyarakat datang dan
ditimbang D/S
2. Cakupan balita yang 85% 79%
 naik berat badan
N/D
3. Cakupan balita (12- 95% 90%
59 bulan) yang
dapat vitamin A
4. Cakupan bumil yang 100% 90%
dapat 90 tablet FE
5. Cakupan rumah 100%
tangga dengan
garam beryodium
6. Cakupan bufas yang 95% 90,4%
mendapat vitamin A

Upaya promosi 1. Posyandu 15 15

kesehatan purnama
2. Posyandu 0 0
mandiri
3. Cakupan bayi 55% 70,7%
yang dapat asi
eksklusif

Upaya kesehatan 1. Cakupan institusi 0 0%

lingkungan yang dibina
2. Cakupan 100% 70%
kepemilikan
jamban sehat
3. Cakupan rumah 100% 65%
yang mempunyai
SPAL
4. Cakupan 100% 79%
kepemilikan
sarana air bersih
5. Cakupan rumah / 100% 65%
bangunan bebas
jentik
6. Cakupan TTU 100% 100%
yang memenuhi
syarat kesehatan
7. Cakupan TUPM 100% 100%
 yang memenuhi
syarat kesehatan

Upaya 1. Cakupan desa 100% 100%

pencegahan dan UCI
pemberantasan
penyakit
2. Cakupan BCG 100% 98%
3. Cakupan DPT3/ 70% 98%
HB3
4. Cakupan polio 4 98% 100%
5. Cakupan campak 70% 98 %
6. Angka penemuan 70% 44%
kasus baru BTA
(+)
7. Kesembuhan 100% 87,5%
penderita BTA (+)
setiap tahunnya
8. Cakupan 100% 100%
penderita DBD
yang ditangani
setiap tahunnya
9. Balita dengan 100% 100%
diare yang
ditangani setiap
tahunnya

Upaya 1. Ketersediaan 85% 85%

pengobatan jenis dan jumlah
obat essensial
tahun 2017
2. Ketersediaan 85% 85%
obat sesuai
kebutuhan tahun
3. Penulisan resep 95% 90%
generic tahun
2017
4. Ketersediaan 95% 94%
jenis dan jumlah
 obat generic
setiap tahunnya

Upaya kesehatan 1. Upaya kesehatan 99% 99%

gigi dan mulut sekolah
2. Cakupan 99% 99%
penjaringan
kesehatan siswa
kelas 1 SD/ MI
dan sederajat
setiap tahunnya
3. Upaya kesehatan 99% 99%
gigi dan mulut
anak sekolah
4. Upaya kesehatan 80% 85%
gigi dan mulut
masyarakat

Upaya kesehatan Cakupan pelayanan 100% 60.5%

usia lanjut kesehatan pra usia
lanjut dan usia
lanjut
 SARANA FASILITAS KESEHATAN

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan catatan ukuran luas masing-masing.

2. Tunjukan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

 PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Dr.Tomo Edy MKes
Nama lengkap

Kepala UPT Puskesmas Sibolangit

Jabatan
Jln. Jamin Ginting Desa Bandar Baru Kec Sibolangit
Alamat

No. Telepon
08126420297
No. HP

E-mail Pusesmassibolangits@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke fasilitas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke puskesmas : ........ km. (perjalanan mobil ..... jam
Jarak puskesmas ke hotel : ....... km, (perjalanan mobil ..... menit

Informasi kota tempat faskes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ] ada [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat ...... km (.....jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama The Hill Hotel
Alamat Jl. Letjend Jamin Ginting
No. Telepon
No. Fax
E-mail
Wifi/ [ ] ada. [... ] tidak ada
hotspot