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CEDULA DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO

FOTO
CARRERA PLAN MATRICULA

DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

FECHA DE NACIMIENTO CELULAR SEXO ESTADO CIVIL CORREO ELECTRÓNICO

(DIA) (MES) (AÑO) F M

DIRECCIÓN
PARTICULAR
CALLE NÚMERO COLONIA O LOCALIDAD

MUNICIPIO ESTADO C.P. TELÉFONO

DOMICILIO ACTUAL
CALLE NÚMERO COLONIA O LOCALIDAD

MUNICIPIO ESTADO C.P. TELÉFONO

DATOS FAMILIARES
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) OCUPACIÓN

NOMBRE DEL PADRE


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) OCUPACIÓN

NOMBRE DE LA MADRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) OCUPACIÓN

EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A:


NOBRE COMPLETO PARENTESCO DOMICILIO TELEFONO

DATOS GENERALES
NO. AFILIACIÓN IMSS TIPO DE SANGRE ENFERMEDAD CRÓNICA

ALERGIA A MEDICAMENTOS

DATOS SOCIOECONÓMICOS
DEPENDE ECONOMICAMENTE DE: INGRESO MENSUAL APRO EL ALUMNO TIENE COMPUTADORA TIENE INTERNET

EL ALUMNO TRABAJA: INGRESO MENSUAL APRO EN DONDE:

DATOS ACADÉMICOS
PROMEDIO CON EL QUE EGRESO DEL BACHILLERATO:
SI NO
ESTA UNIVERSIDAD FUE SU PRIMERA OPCIÓN:

¿POR QUÉ ELIGIO ESTUDIAR EN LA UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE XICOTEPEC DE JUÁREZ?:

OBSERVACIONES
LOCALIZACIÓN
CROQUIS DE DIRECCIÓN PARTICULAR

CROQUIS DE PENSIÓN

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