Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Farmacêuticos do
Serviço Público
Módulo 5. Saúde Mental
Cassyano J Correr; Michel Otuki; Paula Rossignoli
Novembro de 2010
OBJETIVO GERAL
Organização :
Vice-Coordenação:
Deise Sueli de Pietro Caputo
Coordenação Didática:
Cassyano Januário Correr
Apoio:
Novembro de 2010
Curitiba, PR
2
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO
Ministério da Saúde. Legislação em Saúde Mental. Centro Cultural da Saúde/CGDI. 48 p. Disponível em:
http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/zip/02_0618_M.zip
Ministério da Saúde. Reforma Psiquiátrica e política de Saúde Mental no Brasil. 56 p. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio_15_anos_caracas.pdf
Secretaria do Estado da Saúde de Minas Gerais. Atenção em Saúde Mental – SUS. 238 p. Disponível em:
http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/LinhaGuiaSaudeMental.zip
3
http://amacaca.files.wordpress.com/2010/05/saude_mental1.jpg
Acolhimento do Paciente
Relação Transferencial
Modelos de Relacionamento
4
29/10/2010
A Relação
Farmacêutico-Paciente
No Contexto da Atenção Farmacêutica
Antônio Mainieri
Psicólogo Clínico (Esp.)
Instituto de Geriatria e Gerontologia do Paraná
Parte I
O Vínculo Profissional
Vínculo Profissional
1
29/10/2010
Vínculo Profissional
Vínculo Profissional
Vínculo Profissional
2
29/10/2010
Critérios Do Vínculo
Profissional Em Saúde
EQÜIDISTÂNCIA
Critérios Do Vínculo
Profissional Em Saúde
EQÜIDISTÂNCIA
• Espaço de manobra suficiente para lidar não
neuroticamente com estas vivencias (as
trazidas pelo paciente) e desenvolver uma
relação mais adequada e saudável.
Critérios Do Vínculo
Profissional Em Saúde
3
29/10/2010
Critérios Do Vínculo
Profissional Em Saúde
Critérios Do Vínculo
Profissional Em Saúde
Critérios Do Vínculo
Profissional Em Saúde
4
29/10/2010
Critérios Do Vínculo
Profissional Em Saúde
Critérios Do Vínculo
Profissional Em Saúde
Parte II
A Relação Transferencial
5
29/10/2010
A Relação Transferencial
A Relação Transferencial
A Relação Transferencial
6
29/10/2010
A Relação Transferencial
A Relação Transferencial
A Relação Transferencial
7
29/10/2010
A Relação Transferencial
A Relação Transferencial
Sentimentos contratranferenciais:
• Tocou Æ doeu
A Relação Transferencial
Sentimentos contratranferenciais:
8
29/10/2010
A Relação Transferencial
Sentimentos contratranferenciais:
A Relação Transferencial
Profissional Paciente
9
29/10/2010
A Relação Transferencial
Categorias da Relação
Profissional Paciente
PROFISSIONAL PACIENTE
Relação Sujeito-Objeto
10
29/10/2010
Relação Sujeito-Objeto
• P
Porque o profissional
fi i l fi
fica com as d
duas partes
t
de sujeito (a dele e a do paciente) projetadas
sobre ele;
Relação Sujeito-Objeto
• Pai-Filho
• Mestre-Discípulo
Relação Sujeito-Objeto
11
29/10/2010
Relação Sujeito-Sujeito
• É a mais idealizada;
Relação Sujeito-Sujeito
Relação Sujeito-Sujeito
• Nesta relação o profissional ensina no
intuito de municiar a autonomia do
paciente;
12
29/10/2010
Relação Sujeito-Sujeito
• É muito mais fácil tentarmos nos fixar no
velho método científico, e deixarmos o resto
de lado (sujeito-objeto);
Relação Sujeito-Sujeito
• A Entrevista Farmacêutico-Paciente, no
acompanhamento farmacoterapêutico,
passa a incluir,, além da história
p
tradicional, o interesse pelo conteúdo
trazido pelo paciente;
“Acolhimento do paciente”
Relação Objeto-Sujeito
13
29/10/2010
Relação Objeto-Sujeito
Relação Objeto-Sujeito
Relação Objeto-Objeto
14
29/10/2010
Relação Objeto-Objeto
• O profissional, manipulando
impessoalmente o material asséptico;
Relação Objeto-Objeto
• A vivência transferencial é
predominantemente negativa, em
ambos os sentidos;
Categorias de Relação
15
29/10/2010
Categorias de Relação
Considerações Finais
<47>
Considerações Finais
• Um paciente não acolhido em sua
comunicação se frustra e frustra o
profissional porque acaba passando o
recado, de um jeito ou outro, que não
gostou
t d
do modo
d que o profissional
fi i l
conduziu a situação;
<48>
16
29/10/2010
Considerações Finais
“R
“Regras para se ser h
humano””
<49>
Extraído de “Vivendo no tempo”, de Palden Jenkins, que não conhece o autor. <50>
Extraído de “Vivendo no tempo”, de Palden Jenkins, que não conhece o autor. <51>
17
29/10/2010
Extraído de “Vivendo no tempo”, de Palden Jenkins, que não conhece o autor. <52>
Extraído de “Vivendo no tempo”, de Palden Jenkins, que não conhece o autor. <53>
VOCÊ SE ESQUECERÁ DE
TUDO ISTO
ISTO...
Extraído de “Vivendo no tempo”, de Palden Jenkins, que não conhece o autor. <54>
18
INSÔNIA
http://www.senado.gov.br/portaldoservidor/jornal/jornal77/Imagens/insonia.jpg
5
Rev Bras Psiquiatr 2000;22(1):31-4
atualização
Resumo A insônia primária é uma dissonia caracterizada pela dificuldade em iniciar e/ou manter o sono e pela sensação de
não ter um sono reparador durante um período não inferior a 1 mês. Do ponto de vista polissonográfico, é
acompanhada de alterações na indução, na continuidade e na estrutura do sono. Geralmente aparece no adulto
jovem, é mais freqüente na mulher e tem um desenvolvimento crônico. A insônia primária é observada de 12,5%
a 22,2% dos pacientes portadores de insônia crônica, sendo precedida em freqüência somente na insônia de
depressão maior.
A insônia primária crônica deve se diferenciar da insônia vinculada a uma higiene inadequada do sono, uma
síndrome depressiva ou um transtorno de ansiedade generalizado.
O tratamento da insônia primária inclui: higiene adequada do sono, terapia cognitiva e de conduta e uso de
fármacos hipnóticos. Entre esses últimos, se destacam o zolpidem e a zopiclona, que melhoram significativamente
o sono sem alterar sua estrutura ou induzir a uma reincidência da insônia logo após uma interrupção brusca. Além
disso, o desenvolvimento de fármaco-dependência e de vício é muito pouco freqüente.
Summary Primary insomnia is a dyssomnia characterized by a complaint of difficulty in initiating or maintaining sleep and
the absence of restorative sleep that lasts for at least 1 month. The polysomnographic test shows alterations in
the induction, continuity and structure of sleep. Primary insomnia typically begins in young adulthood, has a
chronic course, and it is more prevalent among women. Its prevalence among patients with chronic insomnia
ranges from 12.5% to 22.2%. Primary insomnia must be distinguished from insomnia related to inadequate sleep
hygiene or another mental disorder, such as generalized anxiety disorder or a mood disorder.
The treatment of primary insomnia consists of nonpharmacological strategies (sleep hygiene, behavior-cognitive
therapy) and sleep-promoting medication (e.g. hypnotics). Few differences exist between benzodiazepines, zopiclone
and zolpidem in terms of effectiveness in inducing and maintaining sleep. However, in contrast to benzodiazepines,
zolpidem and zopiclone do not suppress slow-wave sleep. Rebound insomnia and drug addiction are uncommon.
31
Insônia primária Rev Bras Psiquiatr 2000;22(1):31-4
Monti JM
A insônia primária se associa habitualmente a um aumento sido feitos estudos genéticos e/ou familiares para resolver
do nível de alerta fisiológico e psicológico durante a noite, o problema.
junto a um condicionamento negativo para dormir. A preocu-
pação intensa e o mal-estar relacionados com a impossibilida- Desenvolvimento da insônia primária
de de dormir dão lugar a um círculo vicioso, pois quanto mais Os fatores que desencadeiam a insônia primária podem ser
o paciente tenta dormir, mais frustrado e incomodado se sen- diferentes daqueles que mantêm o processo. Na maioria dos
te, o que acaba dificultando o sono. Com freqüência os paci- casos, o início é repentino, coincidindo com uma situação de
entes dizem dormir melhor fora do seu quarto e do seu ambi- estresse psicológico (tristeza, afastamento de um familiar), so-
ente. A insônia crônica pode acarretar uma diminuição da sen- cial (perda do emprego, dificuldade econômica) ou médico
sação de bem-estar durante o dia, caracterizada pela alteração (iminência de uma intervenção cirúrgica). A insônia primária
do estado de ânimo e da motivação, diminuição da atenção, persiste geralmente muito tempo depois do desaparecimento
da energia e da concentração e aumento da sensação de fadi- da causa original, devido à presença de um nível elevado de
ga e mal-estar. alerta e de um condicionamento negativo.
Embora existam sintomas de ansiedade ou de depressão, eles
não permitem estabelecer o diagnóstico de um transtorno men- Incidência da insônia primária
tal. No entanto, a alteração crônica do sono, que caracteriza a Coleman et al6 analisaram 5.000 registros polissonográficos
insônia primária, constitui um fator de risco para o aparecimen- correspondentes a 11 Centros para o Estudo e Tratamento dos
to posterior de um transtorno de ansiedade ou depressão.2 Os Transtornos do Sono. As alterações do sono e da vigília foram
pacientes que apresentam insônia primária crônica utilizam de diagnosticadas de acordo com a nosologia proposta pela As-
maneira inadequada hipnóticos e álcool para favorecer o sono, sociação dos Centros para o Estudo do Sono7 e o sistema de
e bebidas com cafeína ou outros estimulantes para combater a classificação proposto pelo DSM-III.8 A amostra de 26% apre-
fadiga diurna. sentava dificuldade para o início e a manutenção do sono (in-
A Classificação Internacional dos Transtornos do Sono3 sônia). Aproximadamente 50% desses pacientes tinham um di-
considera a insônia psicofisiológica e a insônia idiopática agnóstico maior de depressão. Desses pacientes com insônia,
dentro das dissonias. Do ponto de vista clínico e 15% eram portadores de uma insônia psicofisiológica (que foi
polissonográfico existe uma grande semelhança entre essas assimilada à insônia primária).
entidades clínicas e a insônia primária. Deve-se assinalar que Mais recentemente, Buysse et al9 estudaram 216 pacientes que
na revisão sobre o tema, realizada por Reynolds et al 4 antes do se queixavam de insônia e caracterizaram seu tipo e freqüência de
aparecimento do DSM-IV, os autores concluíram que a evi- acordo com a Classificação Internacional dos Transtornos do
dência empírica existente sobre a confiabilidade e validade Sono,10 o DSM-IV1 e o ICD-10.11 De acordo com a Classificação
desses subtipos de transtornos do sono era limitada, e que Internacional dos Transtornos do Sono, o diagnóstico mais usu-
não existia uma base firme para abandonar o conceito de DSM- al foi a insônia associada a um transtorno do humor (32,2%),
III-R da insônia primária. seguido de uma insônia psicofisiológica (12,5%). Com relação ao
DSM-IV, os diagnósticos mais freqüentes foram de insônia rela-
Descobertas no laboratório do sono cionada à outra afecção psiquiátrica (44% dos casos) e de insô-
A polissonografia indica a existência de alterações da indução, nia primária (22,2% dos pacientes). Pode-se concluir, de acordo
da continuidade e da estrutura do sono. Dessa maneira, a latên- com estudos realizados em centros especializados, que entre
cia para o começo da etapa 2 do sono não-REM supera normal- 12,5% e 22,2% dos pacientes com insônia crônica apresentam um
mente 30 minutos. O tempo de vigília logo após o começo do diagnóstico de insônia primária crônica.
sono é superior aos 60-90 minutos e o número de vezes em que
a pessoa acorda durante a noite é com freqüência maior que 10. Diagnóstico diferencial
A duração do tempo total do sono não supera 5-6 horas e a A insônia primária deve diferenciar-se de:
eficiência do sono (relação entre o tempo que o paciente perma- 1) Higiene inadequada do sono (ver mais adiante).
nece deitado e o tempo durante o qual dorme) é geralmente 2) Transtorno afetivo. Isso é especialmente difícil na depressão
inferior a 80-85%.5 “mascarada” (quando o paciente não tem a sensação consciente
de tristeza ou de falta de esperança). A diferença se estabelece
Relação da insônia primária com a idade e o sexo com base na presença de signos da depressão, como o despertar
A insônia primária é muito pouco freqüente durante a infân- precoce na madrugada, a anorexia, a diminuição da libido, a varia-
cia e a adolescência. Aparece geralmente no adulto jovem (en- ção diurna do humor (pior durante a manhã), a constipação etc.
tre 20 e 30 anos) e se intensifica gradativamente. Com freqüên- Também devem ser levados em consideração a existência de even-
cia, o paciente procura ajuda médica vários anos depois da tos recentes que possam levar à depressão e de indicadores bioló-
insônia ter iniciado. gicos como a diminuição da latência para o começo do sono REM.
A insônia primária é mais freqüente na mulher. Parece 3) Transtorno de ansiedade generalizada. Esse diagnóstico
existir uma predisposição genética feminina para um sono se realiza quando os sintomas psicológicos e somáticos da an-
superficial e alterado, embora até o presente não tenham siedade são predominantes.
32
Rev Bras Psiquiatr 2000;22(1):31-4 Insônia primária
Monti JM
Tratamento da insônia primária REM (com sonhos). Além disso, depois de algumas semanas
A insônia primária é um transtorno multidimensional e seu de tratamento, começa a se observar a tolerância ao efeito hip-
tratamento deverá combinar medidas não farmacológicas e far- nótico em uma porcentagem elevada de pacientes. A retirada
macológicas. As estratégias não farmacológicas incluem a higi- brusca dos derivados benzodiazepínicos de ação hipnótica com
ene do sono e a terapia cognitiva e de conduta. vida média curta ou intermediária (midazolam 15 mg, triazolam
Em relação à higiene do sono, os pacientes serão aconse- 0,25 mg, flunitrazepam 1 mg) dá lugar a uma reincidência da
lhados a: realizar exercícios físicos exclusivamente durante a insônia (acima dos valores anteriores ao início do tratamento)
manhã ou nas primeiras horas da tarde; comer uma refeição que pode persistir durante 2 ou 3 noites. Outra complicação
leve acompanhada de ingestão de água limitada durante o freqüente durante o uso prolongado de benzodiazepínicos é o
jantar; evitar a nicotina, o álcool e as bebidas que contenham desenvolvimento de uma dependência aos fármacos e de um
cafeína (café, chá, infusão de erva-mate, bebidas “cola” e in- vício não inferior a 30-45% dos pacientes com insônia primária.
clusive o guaraná); providenciar que a cama, o colchão e a Os hipnóticos recentemente introduzidos (zopiclona 7,5 mg,
temperatura do quarto sejam agradáveis; regularizar a hora de zolpidem 10 mg) não modificam a estrutura do sono, ou seja,
deitar e levantar; utilizar o quarto somente para dormir; e man- não diminuem o sono com ondas lentas e o sono REM. A rein-
ter a atividade sexual. cidência da insônia logo após a suspensão brusca do tratamen-
Terapias de conduta têm sido desenvolvidas durante os últimos to é muito pouco freqüente, bem como o desenvolvimento de
anos para ajudar o paciente com insônia primária. As mesmas se uma dependência aos fármacos.17
dirigem a reduzir a ansiedade e a apreensão que, embora em grau Do ponto de vista subjetivo, esses fármacos diminuem o tem-
reduzido, incidem marcadamente no quadro clínico.12 A forma de po de indução do sono, aumentam sua duração e dão lugar a
terapia de conduta utilizada com maior freqüência é a de relaxamen- um sono reparador e tranqüilo.
to que compreende uma série de procedimentos, como relaxamen- Entre os efeitos adversos, observados durante a administração de
to muscular, meditação transcedental, ioga, biorretroalimentação e fármacos hipnóticos, incluem-se a sonolência e a fadiga durante as
controle de estímulos. Pode-se ainda acrescentar a terapia de con- primeiras horas da manhã. Os hipnóticos benzodiazepínicos alteram
duta.13 Segundo Montgomery et al,14 os tratamentos baseados a memória anterógrada e podem afetar negativamente a esfera cog-
unicamente no relaxamento muscular são de êxito limitado, en- nitiva e induzir disartria e ataxia em pacientes mais velhos e de tercei-
quanto os que se dirigem a melhorar o desamparo do paciente e a ra idade. A zopiclona causa o aparecimento de gosto amargo na
diminuir o alerta emocional e cognitivo são mais efetivos. boca, o que freqüentemente obriga a abandonar seu uso.
O uso de fármacos hipnóticos desempenha um papel impor- Embora a melatonina não seja um hipnótico, mas um
tante na administração da insônia primária. Diversos tipos de ressincronizador do sono, tem mostrado certa efetividade no
medicamentos têm sido utilizados como hipnóticos durante os tratamento da insônia primária leve ou moderada do idoso. Em
últimos anos. Os derivados benzodiazepínicos foram introduzi- um estudo recente, no qual se incluíram pacientes de terceira e
dos na década de 70 e têm sido indicados amplamente durante os quarta idade com insônia primária crônica, a melatonina em do-
últimos 25 anos.15 Recentemente três compostos não relaciona- ses de 3 mg deu lugar a um aumento clinicamente significativo
dos estruturalmente com os benzodiazepínicos passaram a estar do tempo total do sono em 5 de cada 10 pacientes.18
disponíveis para o uso clínico. Esses são, respectivamente, a Não existem normas estritas sobre a duração do tratamento
zopiclona (derivado da ciclopirrolona), o zolpidem (derivado da da insônia primária crônica com fármacos hipnóticos. Embora
imidazopiridina) e o zaleplon (derivado da pirazolopirimidina). O alguns autores sugiram que os hipnóticos não devem ser admi-
midazolam (derivado benzodiazepínico) e o zaleplon são fárma- nistrados durante períodos maiores de 1 a 2 meses, em muitas
cos de vida média de eliminação plasmática ultracurta (1 hora), circunstâncias é necessário prolongar o tratamento durante
enquanto o triazolam (derivado benzodiazepínico), o zolpidem e meses ou anos. Considera-se que privar pacientes com insônia
a zopiclona têm vida média curta (2h a 3,5h). Por outro lado, o primária severa de uma medicação efetiva, especialmente os
temazepam e o flunitrazepam (derivados benzodiazepínicos) têm hipnóticos que apareceram recentemente, pode alterar signifi-
vida média de duração intermediária (10h a 20h).16 cativamente a qualidade de vida familiar, social e do trabalho, e
Independentemente de sua estrutura química, todos os hip- levar em médio prazo ao aparecimento de um transtorno de
nóticos mencionados diminuem a latência para o início da etapa ansiedade ou uma síndrome depressiva.
2 do sono não-REM, o número de vezes que o paciente acorda Uma alternativa ao tratamento farmacológico contínuo é o
durante a noite e o tempo de vigília logo após o início do sono uso intermitente de um fármaco hipnótico (“em demanda”) de 4
em um paciente com insônia primária. Em geral, o incremento do a 5 dias por semana. Essa forma de administrar o hipnótico
tempo total de sono obtido com a zopiclona, o zolpidem e o pode ser aceitável em pacientes com insônia primária leve ou
temazepam oscila entre 6h e 8h. Por outro lado, o midazolam e o moderada. Fármacos como o zolpidem estão especialmente in-
zaleplon incrementam a duração do sono no máximo de 2h a 3h, dicados para esse tipo de tratamento, uma vez que a propensão
o que é um grave inconveniente para o paciente, uma vez que a uma reincidência da insônia, quando sua administração é sus-
ele acorda no meio da noite sem poder conciliar o sono. pensa durante 1 a 2 dias, é mínima.
Todos os hipnóticos benzodiazepínicos diminuem acentua-
damente o sono com ondas lentas (sono profundo) e o sono Fontes de financiamento e conflitos de interesse não declarados.
33
Insônia primária Rev Bras Psiquiatr 2000;22(1):31-4
Monti JM
Referências
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual 11. World Health Organization. International statistical classification of
of mental disorders. 4 th ed. Washington (DC): American Psychiatric diseases and related health problems (ICD-10). 10th ed. Geneva: World
Press; 1994. Health Organization; 1992.
2. Morin CM, Ware JC. Sleep and psychophathology. Appl Prevent 12. Hauri PJ, Esther MS. Insomnia. Mayo Clin Proc 1990;65:869-82.
Psychol 1996;5:221-4. 13. Bootzin RR, Nicassio PM. Progress in behavior modifications. New
3. American Sleep Disorders Association. International classification York: Academic Press; 1978. p. 1-45.
of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual. Rochester, 14. Montgomery I, Perkin G, Wise D. A review of behavioral treatment
Minnesota: American Sleep Disorders Association; 1997. for insomnia. J Behav Ther Exp Psychiatry 1975;6:93-100.
4. Reynolds CF, Kupfer DJ, Buysse DJ, Coble PA, Yeager A. Subtyping 15. Monti JM. Benzodiazépines et nouveaux composés non
DSM-III-R primary insomnia: a literature review by the DSM-IV benzodiazépiniques. In: Billiard M, editor. Le sommeil normal et
work group on sleep disorders. Am J Psychiatry 1991;148:432-8. pathologique. 2 nd ed. Paris: Masson; 1998. p. 208-16.
5. Monti JM. Fármacos hipnóticos. In: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla 16. Monti JM, Monti D. Pharmacological treatment of chronic insomnia.
A, editores. Farmacología humana. 2ª ed. Barcelona: Masson; 1997. CNS Drugs 1995;4:182-94.
p. 469-76. 17. Monti JM, Monti D, Estévez F, Giusti M. Sleep in patients with
6. Coleman RM, Roffwarg HP, Kennedy SJ, Guilleminault C, Cinque J, chronic primary insomnia during long-term zolpidem administration
Cohn MA. Sleep-wake disorders based on a polysomnographic and after its withdrawal. Int Clin Psychopharmacol 1996;11:255-63.
diagnosis. A national cooperative study. JAMA 1982;247:997-1003. 18. Monti JM, Alvariño F, Cardinali D, Savio I, Pintos A.
7. Association of Sleep Disorders Centers: diagnostic classification of Polysomnographic study of the effect of melatonin on sleep in elderly
sleep and arousal disorders. Prepared by the Sleep Disorders Classification patients with chronic primary insomnia. Arch Geront Geriat
Committee. Roffwarg H, chairman. Sleep 1979;2:1-137. 1999;28:85-98.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. 3rd ed. Washington (DC): American Psychiatric
Press; 1980.
9. Buysse DJ, Reynolds CF, Kupfer DJ, Thorpy MJ, Bixler E, Manfredi
R, et al. Clinical diagnoses in 216 insomnia patients using the
International classification of sleep disorders (ICSD), DSM-IV and Correspondência
ICD-10 categories. A report from the APA/NIMH DSM-IV field Jaime M Monti
trial. Sleep 1994;17:630-7. J. Zudañez 2833/602
10. Diagnostic Steering Committee, Thorpy JM, Chairman. ICSD: Montevideo 11300, Uruguay
International classification of sleep disorders: diagnostic and coding
Manual. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Fax: (00xx59) 82 487-3787
Association; 1990. E-mail: jmonti@mednet.org.uy
34
ATIVIDADE EM GRUPO
AB, masculino, 21 anos, estudante de farmácia, vai à farmácia com uma prescrição de diazepam 10 mg 1
comprimido à noite. O medicamento foi prescrito porque nas últimas 4 a 5 semanas ele tem apresentado insônia.
Embora não tenha dificuldade para pegar no sono e não acorde durante à noite, AB tem despertado
precocemente às 4h00. Durante o dia ele se sente muito cansado, ansioso e desanimado. Após 3 dias de uso do
diazepam ele retorna à farmácia queixando-se que ainda não consegue dormir adequadamente.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6
ANSIEDADE
http://www.feebrs.org.br/images/noticias/n1539p1_16e47c4_thumb.jpg
7
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
1
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
DIAGNÓSTICO
TRANSTORNO DE PÂNICO1,2(D )
Em contato com os outros, especialmente vezes, de que não deixou uma porta aberta. As
estranhos, o paciente sofre de sintomas como obsessões e as compulsões surgem, ou tornam-se
tremores, sudorese, enrubescimento, dificuldade evidentes, no início da vida adulta. Tendem a
de concentração (“branco na cabeça”), piorar com a evolução da doença e a ocupar uma
palpitações, tonteira e sensação de desmaio. parcela cada vez maior do tempo do indivíduo.
Diferentemente dos ataques de pânico, os O grau de incapacitação é sempre considerável e
sintomas surgem durante as situações sociais pode atingir extremos quando o paciente torna-
temidas e duram até o contato com os outros se virtualmente paralisado pelos sintomas, incapaz
terminar. até de levar um garfo até a boca.
muito de caso para caso, nos diferentes transtornos Existe dentre especialistas a noção de que a
de ansiedade. Certos sintomas, mesmo os clomipramina seria superior à imipramina
considerados principais, muitas vezes não resultam quanto à eficácia no tratamento do transtorno
em melhora significativa. Nem sempre o bloqueio de pânico. Nos poucos estudos nos quais os dois
dos ataques de pânico resolve a agorafobia. tricíclicos foram comparados, em apenas um,
com uma amostra pequena, foi encontrada
A evitação fóbica tanto no transtorno de superioridade da clomipramina9(B). Em alguns
pânico quanto no transtorno de ansiedade social estudos não-controlados, a clomipramina foi
costuma ser vencida somente de modo gradual, eficaz em doses baixas (10–50 mg/dia), mas nos
na medida em que o paciente passa a enfrentar estudos controlados as doses eficazes foram em
situações que evitava. Nesse processo, o médico torno de 100 mg/dia. Nos estudos controlados
pode trabalhar com o paciente, estabelecendo, com a imipramina, em subgrupos de pacientes,
por exemplo, uma lista de situações a serem doses menores, em torno de 50 mg/dia, foram
enfrentadas, hierarquizadas de acordo com o eficazes no controle da sintomatologia do
nível de dificuldade5(A). pânico.
Algoritmo
Apesar de induzirem vários efeitos Por quanto tempo deve ser mantido o
indesejáveis, os Inibidores da Recaptação de tratamento?
Serotonina (IRSs) são, no presente, Há estudos que demonstram que os efeitos
considerados uma opção melhor quanto à terapêuticos dos medicamentos se mantêm
tolerabilidade do que os tricíclicos ou os durante períodos de seis meses a um ano no
benzodiazepínicos6,36(A)13,37(B)46,47(D). tratamento do transtorno de pânico6(A). Em
um estudo controlado, randomizado, duplo-
Outro fator que pode pesar na escolha de um cego, placebo-controlado com pacientes com o
medicamento é o custo. Os tricíclicos, transtorno de pânico, o índice de recidiva no
especialmente a imipramina, e os benzodia- grupo que passou para o placebo após seis meses
zepínicos são medicamentos mais antigos, de tratamento bem sucedido com a imipramina
acessíveis na forma de genéricos e de custo menor. foi de 50% em um ano de seguimento48(A).
Mostram que a evolução desses transtornos nítidas quando a dose do medicamento começa
não é uniforme e com subgrupos diferentes de a ser diminuída.
pacientes. Os pacientes podem ser divididos em
três subgrupos quanto à evolução: crônica, CONFLITO DE INTERESSE
episódica ou quadro agudo seguido de
remissão47(D). Versiani M: o autor recebeu reembolso por
comparecimento a simpósio e congressos da
A conclusão prática para o médico quanto Associação Brasileira de Psiquiatria; honorários
ao tratamento de manutenção dos transtornos por apresentação, conferência ou palestra das
de ansiedade seria a de que períodos de cerca de indústrias Janssen, Pfizer, Ser vier e
seis meses de tratamento farmacológico AstraZeneca; honorários por atividades de ensino
estariam indicados para a maioria dos casos. da UFRJ - Instituto de Psiquiatria;
financiamento para pesquisa - CNPq das
Em muitos casos, o tratamento indústrias Janssen, Pfizer, Servier e Organon;
farmacológico é mantido por períodos muito recurso para membro de equipe - CNPq das
longos, de anos, por motivos como a resolução indústrias Pfizer e Servier e honorários para
apenas parcial da sintomatologia ou pioras consultoria das indústrias Pfizer e Janssen.
http://1.bp.blogspot.com/_meBgGxAAF4Y/SbzL5hiQrvI/AAAAAAAAANU/r-GgV4e6scA/s400/depressao4.jpg
8
S7
Abstract
Objective: Depression is a frequent, recurrent and chronic condition with high levels of functional disability. Brazilian Medical Association
Guidelines project proposed guidelines for diagnosis and treatment of the most common medical disorders. The objective of this paper
is to present a revision of the Guidelines Published in 2003 incorporating new evidences and recommendations. Method: This review
was based on guidelines developed in other countries and systematic reviews, randomized clinical trials and when absent, observational
studies and recommendations from experts. Brazilian Medical Association proposed this methodology for the whole project. The revision
was developed from new international guidelines published since 2003. Results: The following aspects are presented: prevalence,
demographics, disability, diagnostics and sub-diagnosis, efficacy of pharmacological and psychotherapeutic treatment, costs and
side-effects of different classes of available drugs in Brazil. Strategies for different phases of treatment are also discussed. Conclusion:
Guidelines are an important tool for clinical decisions and a reference for orientation based on levels of evidence in the literature.
1
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil
2
Programa de Transtornos de Humor (PROTHUM), Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre (RS), Brasil
3
Departamento de Psiquiatria, McGill University, Montreal, Quebec, Canada
4
Douglas Mental Health University Institute, Montreal, Quebec, Canada
5
Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil
6
Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN), Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP), São Paulo (SP), Brasil
7
Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife (PE), Brasil
8
Núcleo de Assistência, Ensino e Pesquisa dos Transtornos Afetivos, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife
(PE), Brasil
9
Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo (SP), Brasil
10
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil
11
Ex-Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria
12
Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, Divisão de Psiquiatria, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP),
Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil
13
Seção de Neurobiologia dos Transtornos do Humor, Instituto de Psiquiatria, King’s College London, London, UK
14
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil
Correspondência
Marcelo P. Fleck
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Rua Ramiro Barcelos, 2350 - 4º andar
90430-090 Porto Alegre, RS, Brasil
Fone: (+55 51) 3316-8413 Fax: (+55 51) 3330-8965
E-mail: PÁHFNYR\#WHUUDFRPEr
Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(Supl I):S7-17
Diretrizes para a depressão S8
a 5%18,78. Esta diferença, no entanto, pode aumentar com a duração 3) longa duração da doença97-100;
do tratamento18 e pode ser maior na prática clínica diária79. 4) dificuldades sociais crônicas e eventos de vida persis-
tentes14,101,102;
Os antidepressivos ISRS têm mais chance do que os tricíclicos de 5) episódio grave ou com sintomas psicóticos5,103-108;
serem prescritos em doses recomendadas por tempo recomendado 6) distimia e transtorno de personalidade grave109-114.
Existe uma evidência consistente de que os antidepressivos
tricíclicos são prescritos em doses inferiores e por um tempo mais As estratégias utilizadas quando um paciente não responde
curto que o recomendado80-84. No entanto, não há evidência direta ao tratamento com medicamento antidepressivo consiste em 1)
que pacientes que receberam ISRS tenham um melhor resultado aumento de dose; 2) potencialização com lítio ou tri-iodotironina
do que os que receberam tricíclico85. (T3); 3) associação de antidepressivos; 4) troca de antidepres-
sivo; 5) eletroconvulsoterapia (ECT); e 6) associação com psi-
Novos antidepressivos são mais caros que as drogas mais coterapia
antigas, mas é controverso se o custo geral do tratamento seria Existem evidências limitadas sobre qual estratégia seria a me-
maior. Não há dados brasileiros sobre custos lhor alternativa quando da não resposta a um tratamento inicial
O preço do medicamento é um dos aspectos do custo do tratamen- proposto115. Um estudo randomizado mostrou que o aumento de
to. Fatores como número de consultas, exames solicitados, faltas fluoxetina até 60mg em pacientes que não responderam a 20mg
ao trabalho, recaídas e dias de hospitalização são alguns outros por oito semanas foi mais efetivo que a potencialização com lítio
dados a serem considerados. Alguns estudos têm mostrado que o ou desipramina116.
custo geral do tratamento com ISRS e tricíclicos se aproxima86. No Aumento de dose, quando não há resposta, parece ser um passo
entanto, a maioria dos estudos de farmacoeconomia tem proble- lógico, considerando que existe uma grande variedade individual
mas de delineamento e/ou conflito de interesses, e sua validade na concentração plasmática de antidepressivos e que existe uma
externa é limitada, já que se referem a custos e rotinas específicas incerteza sobre o que seria uma dose adequada para um dado
de alguns centros ou países18. Não há dados brasileiros referentes indivíduo18.
a este tema. Não há estudos randomizados comparando a continuação de
um tratamento original em relação à troca por um antidepressivo
A prescrição de antidepressivos está associada com diminuição diferente. Os estudos controlados têm problemas metodológicos
do risco de suicídio como tipos particulares de pacientes e amostras pequenas18.
Estudos epidemiológicos das últimas décadas revelam uma Estudos abertos mostram que aproximadamente entre 20 e 60%
redução da freqüência de suicídio com a prescrição de antidepres- dos pacientes respondem à troca de antidepressivos21 ou à troca
sivos. Alguns dados sugerem que o tratamento dom ISRS poderia entre ISRS117.
aumentar o risco de suicídio em alguns pacientes87. O risco estaria Uma metanálise de quatro ensaios clínicos randomizados
aumentado no início do tratamento88. Comparativamente, o risco demonstrou que a potencialização dos antidepressivos com car-
de suicídio é mais alto antes do tratamento antidepressivo iniciar bonato de lítio em pacientes deprimidos resistentes mostrou que
(mês anterior), muito menor na primeira semana de tratamento, aproximadamente 40% responderam comparados com 10% com
diminuindo ainda mais nas semanas seguintes89. placebo118.
Uma metanálise também com quatro ensaios clínicos randomi-
2. Considerações práticas zados avaliando o efeito da potencialização com tri-iodotironina
Consultas com freqüência semanal no início do tratamento mostrou um moderado tamanho de efeito (0,6) em relação à
estão associadas a maior adesão e melhores resultados em curto melhora da sintomatologia depressiva quando comparado ao pla-
prazo cebo, mas uma diferença não significativa em relação ao índice de
Estudos naturalísticos que compararam as rotinas usuais dos resposta (8%)119.
serviços com entrevistas semanais nas primeiras quatro a seis se- Em relação à ECT, estudos abertos mostram índices de resposta
manas mostraram melhor desfecho e maior adesão dos pacientes de 50% em paciente deprimidos resistentes120.
que seguiram o regime semanal57,90. Existem algumas evidências de que a associação de medicação
A necessidade da monitorização de resposta, efeitos colaterais, antidepressiva com psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) ou
adesão a tratamento e risco de suicídio também reforçam a freqüência psicoterapia interpessoal possa melhorar o desfecho de pacientes
semanal como a recomendável na fase inicial do tratamento18. resistentes que procuram serviços psiquiátricos121,122. Após uma
resposta insatisfatória ao antidepressivo (ISRS), pacientes alocados
A resposta ao tratamento agudo com antidepressivo é observada para receber diferentes estratégias antidepressivas tiveram desfechos
entre duas e quatro semanas após o início do uso; contudo o início semelhantes aos que receberam TCC, sendo que a TCC foi melhor
da resposta costuma ocorrer na primeira semana tolerada que a troca por medicação antidepressiva123. A potencia-
A resposta clinicamente significativa ao antidepressivo não é lização do efeito antidepressivo com TCC teve início de efeito mais
imediata e costuma ocorrer entre a segunda e a quarta semana de tardio que os antidepressivos123.
uso18. No entanto, o início de ação parece já ocorrer na primeira
semana. Uma metanálise de 46 estudos mostrou que 35% da A chance de que um próximo tratamento antidepressivo funcione
melhora medida em escalas de avaliação ocorrem na primeira se- decresce a cada nova tentativa que falha
mana91. Melhora nas primeiras duas semanas de tratamento estão O número de tentativas com medicação antidepressiva prévia
associadas com maior chance de resposta92,93. Ausência de resposta é um fator preditor importante para insucesso de tratamento. Os
em quatro semanas diminui a chance de haver resposta posterior estudos de “próximo passo” (next step studies) são, em geral,
com o mesmo tratamento, embora alguns pacientes possam vir a problemáticos por serem com “n” pequenos, não replicados e com
responder em seis semanas94,95. populações muito heterogêneas, o que tornam difíceis as genera-
Quando um paciente não responde ao tratamento a recomenda- lizações24. Uma exceção recente é o projeto STAR*D (Sequenced
ção é revisar os fatores relacionados à não resposta: Treatment Alternatives for the Relief of Depression), que envolveu
1) diagnóstico correto, avaliando a possibilidade de doença em torno de 4.000 pacientes seguidos ao longo de quatro etapas
médica ou psiquiátrica concorrente18; para avaliar o desempenho de sucessivas tentativas com esquemas
2) adesão a tratamento. A adesão ao tratamento antidepressivo é antidepressivos diversos124. Um dos principais achados do projeto
relativamente baixa, variando de 40 a 90% em diferentes estudos, STAR*D foi justamente o de que a resposta a tratamento decaiu
com a média de 65%96; de 49% para 19% e a remissão de 37% para 13% ao longo dos
quatro estágios do estudo125. Outros trabalhos recentes corroboram a da remissão, mostra um risco relativo de 0,5 quando comparado
importância da ausência de resposta a um antidepressivo como bom com placebo139.
preditor de resposta insatisfatória a tratamentos subseqüentes36. O benefício de um tratamento por mais de seis meses depois
da remissão foi demonstrado apenas para grupos com história de
A ECT é um tratamento agudo para depressões, sendo mais episódios depressivos recorrentes18.
eficaz que medicações antidepressivas
A maioria dos estudos com ECT envolve pacientes graves e resis- Existem fatores que parecem estar associados a um maior risco
tentes a tratamento. Metanálises mostram que a ECT tem eficácia de recaídas/recorrências
superior a medicamentos antidepressivos126-128. Há evidência de Os seguintes fatores parecem estar associados a um maior risco de
que, quando ECT é usada como 4º passo num estudo seqüencial recaída/recorrência: 1) número de episódios prévios140; 2) sintomas
de tratamentos antidepressivos, 82% obtiveram resposta clinica- residuais141; 3) gravidade de sintomas depressivos142; 4) duração
mente significativa129. mais longa do episódio143,144; 5) psicose145; 6) nível de resistência
a tratamento125; 7) sexo feminino144,146; 8) estresse social/pouco
A estimulação magnética transcraniana e a estimulação do ajustamento social141,147; e 8) eventos de vida148.
nervo vago (ENV) são novas opções para o tratamento da de-
pressão; contudo, as evidências que sustentam seu uso são ainda A dose efetiva do tratamento de continuação é a mesma do
preliminares tratamento agudo
A estimulação magnética transcraniana consiste na estimulação, Não há estudos controlados que definam qual a melhor dose para
através de um campo magnético, do córtex cerebral. Metanálises en- um tratamento de continuação. Estudos naturalísticos mostram um
contraram efeitos clínicos significativos130,131. No entanto, os estudos benefício de continuar com a mesma dose do tratamento agudo
envolvem pequenas amostras, com metodologia heterogênea, na quando comparado com reduzir a dose149.
grande maioria estudos exclusivamente da fase aguda, com poucos
estudos envolvendo seguimento em médio e longo prazos. O tratamento de manutenção reduz a taxa de recorrência em
A ENV como tratamento antidepressivo está baseada nas suas pacientes com três ou mais episódios nos últimos cinco anos
peculiaridades anatômicas, já que se projeta para áreas do cére- Estudos controlados envolvendo pacientes com episódios de-
bro relevantes para a geração e controle das emoções132. A ENV pressivos recorrentes (tipicamente três nos últimos cinco anos) de-
não se mostrou mais eficiente que grupo controle com tratamento monstraram que a manutenção de um medicamento antidepressivo
simulado133, embora outros estudos com doses diferentes tenham previne a recorrência nos próximos um a cinco anos78. O seguimento
mostrado eficácia134. Apesar de a ENV ser aprovada pelo Food and de pacientes com episódios depressivos recorrentes prévios mostrou
Drugs Administration (FDA) como tratamento coadjuvante para que apenas 20% dos pacientes que receberam antidepressivo contra
depressões resistentes, até o momento é questionável se a ENV 80% com placebo apresentaram recorrência150.
exerce efeito superior ao placebo ou outros tratamentos e mais Um estudo naturalístico de cinco anos mostrou um benefício
estudos controlados são urgentemente necessários135. do uso sustentado de antidepressivo além de 28 semanas para
pacientes que tinham cinco ou mais episódios prévios, mas não
O planejamento de um tratamento antidepressivo envolve a para pacientes com menos episódios149.
fase aguda, de continuação e de manutenção, cada uma com
objetivos específicos A dose efetiva do tratamento de manutenção é a mesma do
O modelo predominante na literatura para o planejamento do tratamento agudo
tratamento antidepressivo envolve a fase aguda, de continuação e Dois estudos controlados mostraram uma taxa mais alta de recor-
de manutenção136. rência em pacientes cujo tratamento de manutenção foi realizado
1) Fase aguda. A fase aguda inclui dois a três primeiros meses e com a metade da dose do tratamento agudo nos dois a três anos
tem como objetivo a diminuição dos sintomas depressivos (resposta) seguintes150,151, sugerindo que a dose efetiva na fase aguda deva
ou idealmente ao esbatimento completo com o retorno do nível de ser mantida no longo prazo para evitar recorrências.
funcionamento pré-mórbido (remissão).
2) Fase de continuação. Corresponde aos quatro a seis meses Lítio parece ser uma alternativa aos antidepressivos no trata-
que seguem ao tratamento agudo e tem como objetivo manter mento de manutenção do episódio depressivo, com redução do
a melhoria obtida, evitando as recaídas dentro de um mesmo risco de suicídio
episódio depressivo. Ao final da fase de continuação, o paciente Duas metanálises mostraram superioridade do lítio quando
que permanece com a melhora inicial é considerado recuperado comparado ao placebo no tratamento de manutenção de episódio
do episódio índex. depressivos152,153, sendo que em uma delas esta diferença não foi
3) Fase de manutenção. O objetivo da fase de manutenção é estatisticamente significativa153. Nenhuma diferença de medicamen-
o de evitar que novos episódios ocorram (recorrência). A fase de tos antidepressivos na prevenção de recaídas e recorrências nos
manutenção, portanto, é recomendada naqueles pacientes com pacientes com depressão unipolare foi observada em um período
probabilidade de recorrência. de cinco meses a três anos152,154.
Uma metanálise mostrou que lítio teve uma redução de 85%
Um terço dos pacientes com episódio depressivo com remissão no índice de suicídio comparado com um grupo de pacientes que
inicial recai no primeiro ano usava antidepressivos155.
Os índices de recaída diminuem com o tempo. São estimados
em 20 a 24% nos primeiros dois meses, 28 a 44% aos quatro A suspensão abrupta de medicações antidepressivas está as-
meses, 27 a 50% aos seis meses e 37 a 54% a 12 meses137. sociada ao aparecimento de sintomas de descontinuação
Resultados semelhantes foram descritos para pacientes deprimi- Estudos controlados com ISRS e venlafaxina e estudos abertos e
dos em ambulatórios de medicina geral com 37% de recaída em relatos de caso com tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase
um ano138. (IMAO) mostram que a suspensão abrupta do tratamento antide-
pressivo pode levar a sintomas de descontinuação que ocorrem
O tratamento antidepressivo de continuação por seis meses entre os primeiros dias até três semanas156-159. Os antidepressivos
reduz em 50% o risco de recaída têm pouco potencial para abuso160 e não há evidências de que as
Uma metanálise de estudos com pacientes em episódio de- reações de descontinuação façam parte de uma síndrome de adição
pressivo tratados com antidepressivo por dois a seis meses, além a antidepressivos161.
Referências 1993;83(3):385-90.
1. Waraich P, Goldner EM, Somers JM, Hsu L. Prevalence and incidence 11. Lloyd KR,Jenkins R, Mann A. Long-term outcome of patients with
studies of mood disorders: a systematic review of the literature. Can neurotic illness in general practice. BMJ. 1996;313(7048):26-8.
J Psychiatry. 2004;49(2):124-38. 12. Johnson J, Weissman MM, Klerman GL. Service utilization and social
2. Mueller TI, Leon AC, Keller MB, Solomon DA, Endicott J, Coryell morbidity associated with depressive symptoms in the community.
W, Warshaw M, Maser JD., Recurrence after recovery from major JAMA. 1992;267(11):1478-83.
depressive disorder during 15 years of observational follow-up. Am 13. Rost K, Zhang M, Fortney J, Smith J, Coyne J, Smith GR Jr.
J Psychiatry. 1999;156(7):1000-6. Persistently poor outcomes of undetected major depression in primary
3. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas care. Gen Hosp Psychiatry. 1998;20(1):12-20.
KR, Rush AJ, Walters EE, Wang PS; National Comorbidity Survey 14. Ronalds C, Creed F, Stone K, Webb S, Tomenson B. Outcome of
Replication. The epidemiology of major depressive disorder: results anxiety and depressive disorders in primary care. Br J Psychiatr.
from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 1997;171:427-33.
2003;289(23):3095-105. 15. McQuaid JR, Stein MB, Laffaye C, McCahill ME. Depression in a
4. Posternak MA, Solomon DA, Leon AC, Mueller TI, Shea MT, primary care clinic: the prevalence and impact of an unrecognized
Endicott J, Keller MB. The naturalistic course of unipolar major disorder. J Affect Disord. 1999;55(1):1-10.
depression in the absence of somatic therapy. J Nerv Ment Dis. 16. Docherty JP. Barriers to the diagnosis of depression in primary care.
2006;194(5):324-9. J Clin Psychiatry. 1997;58 Suppl 1:5-10.
5. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld RM, 17. Fleck MP, Lafer B, Sougey EB, Del Porto JA, Brasil MA, Juruena MF;
Shea T. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in Associação Médica Brasileira. Guidelines of the Brazilian Medical
major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Association for the treatment of depression (complete version). Rev
Arch Gen Psychiatry. 1992;49(10):809-16. Bras Psiquiatr. 2003;25(2):114-22.
6. Wells KB, Stewart A, Hays RD, Burnam MA, Rogers W, Daniels 18. Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF. Evidence-based guidelines for
M, Berry S, Greenfield S, Ware J. The functioning and well-being treating depressive disorders with antidepressants: a revision of
of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines.
JAMA. 1989;262(7):914-9. British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol.
7. Penninx BW, Geerlings SW, Deeg DJ, van Eijk JT, van Tilburg W, 2000;14(1):3-20.
Beekman AT. Minor and major depression and the risk of death in 19. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment
older persons. Arch Gen Psychiatry. 1999;56(10):889-95. of patients with major depressive disorder (revision). American
8. Wulsin LR, Vaillant GE, Wells VE. A systematic review of the mortality Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;1-45.
of depression. Psychosom Med. 1999;61(1):6-17. 20. Depression Guideline Panel. Depression in primary care in clinical
9. Evans DL, Charney DS, Lewis L, Golden RN, Gorman JM, Krishnan practice guideline number 5. Vol. 1. US Department of Health and
KR, Nemeroff CB, Bremner JD, Carney RM, Coyne JC, Delong Human Services: Rockville; 1993.
MR, Frasure-Smith N, Glassman AH, Gold PW, Grant I, Gwyther 21. Depression Guideline Panel. Depression in primary care, in clinical
L, Ironson G, Johnson RL, Kanner AM, Katon WJ, Kaufmann practice guideline number 5. Vol. 2. US Department of Health and
PG, Keefe FJ, Ketter T, Laughren TP, Leserman J, Lyketsos CG, Human Services: Rockville; 1993.
McDonald WM, McEwen BS, Miller AH, Musselman D, O’Connor 22. World Psychiatric Association. Educational program on depressive
C, Petitto JM, Pollock BG, Robinson RG, Roose SP, Rowland J, disorders. Overview and fundamental aspects. World Psychiatric
Sheline Y, Sheps DS, Simon G, Spiegel D, Stunkard A, Sunderland Association: New York; 1997.
T, Tibbits P Jr, Valvo WJ. Mood disorders in the medically 23. Qaseem A, Snow V, Denberg TD, Forciea MA, Owens DK;
ill: scientific review and recommendations. Biol Psychiatry. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of American College
2005;58(3):175-89. of Physicians. Using second-generation antidepressants to treat
10. Ormel J, Von Korff M, Van den Brink W, Katon W, Brilman E, depressive disorders: a clinical practice guideline from the American
Oldehinkel T. Depression, anxiety, and social disability show College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;149(10):725-33.
synchrony of change in primary care patients. Am J Public Health. 24. Anderson IM, Ferrier IN, Baldwin RC, Cowen PJ, Howard L,
Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(Supl I):S7-17
ATIVIDADE EM GRUPO
CASOS CLÍNICOS
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9
3. G.L.A, 40 anos, masculino, utiliza sertralina 100 mg 1 vez ao dia (manhã) e clonazepan 2
mg ½ comprimido à noite para transtorno depressivo há 6 meses. Queixa-se de
diminuição da memória. Relata que dorme bem com o clonazepam mas que “tem
insônia só de pensar em não tomá-lo”.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
10
TRANSTORNO BIPOLAR
http://findmeacure.com/wp-content/uploads/2007/09/Bipolar-Disorder.jpg
11
Artigo Original
Abstract
The present article is a synthesis of the published clinical trials about the
treatment of Bipolar disorder (BD). The methodology used to search the
literature is described and results are presented. Using the best available
evidence (systematic reviews of clinical trials or at lest one randomized clinical
trial) the following is recommended: 1) acute mania can be treated with lithium,
carbamazepine, valrpoate and antipsychotics; 2) acute depression can be treated
with lamotrigine, olanzapine/fluoxetine combination and with antidepressants
(with an increased risk of switch into mania); 3) maintenance can be performed
using lithium, valproate, olanzapine and lamotrigine (when the aim is
prophylaxis of bipolar depression). The absence of published results about
certain interventions does not mean that such interventions are not useful.
Kapczinski, F.; Gazalle, F.K.; Frey, B.; Kauer-Sant’Anna, M.; Tramontina, J. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 34-38, 2005
35
Kapczinski, F.; Gazalle, F.K.; Frey, B.; Kauer-Sant’Anna, M.; Tramontina, J. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 34-38, 2005
36
o tratamento da mania aguda seja iniciado com antipsi- et al., 2003a). O uso de antipsicóticos está bem
cóticos com a adição de lítio, valproato ou carbamazepina, fundamentado na depressão bipolar com psicose
quando for possível o uso de medicação via oral (Belmaker, (Johnstone et al., 1988). Uma complicação freqüente
2004). O uso de atípicos como a olanzapina, risperidona, da depressão é o suicídio. O lítio é o único medica-
ziprasidona e aripiprazol é eficaz na mania aguda (Tabela mento que apresenta propriedades anti-suicidas
1). O uso da ECT é considerado eficaz no tratamento de (Baldessarini et al., 2003).
quadros mistos e mania, muito embora estudos adequa-
damente desenhados para prover suporte a esta prática Manutenção
ainda não estejam disponíveis (Goodwin, 2003). Para uma revisão detalhada, veja artigo “Tratamento
do transtorno bipolar – Eutimia”, (Souza, 2005) neste
Depressão suplemento. O lítio (Geddes et al., 2004), o valproato
A depressão bipolar é definida como episódio depres- (Macritchie et al., 2001), a carbamazepina (Okuma e
sivo em paciente portador de TB. Para uma revisão Kishimoto, 1998) e a olanzapina (Tohen et al., 2003)
detalhada veja artigo “Tratamento da depressão bipo- apresentam eficácia no tratamento de manutenção,
lar”, (Lafer et al., 2005) neste suplemento. A depressão reduzindo recaídas maníacas e depressivas. Todos esses
bipolar tende a apresentar resposta ao tratamento medicamentos parecem apresentar um viés de maior
com antidepressivos convencionais (Gijsman et al., proteção para episódios maníacos (Goodwin, 2003 e
2004), porém apresenta o risco adicional de virada Belmaker, 2004). A lamotrigina não parece proteger
para mania (Belmaker, 2004). Uma revisão recente pacientes da emergência de episódios maníacos, mas é
recomenda, caso se decida pelo uso de antidepres- um tratamento profilático para a depressão bipolar
sivos, inibidores específicos da recaptação da seroto- (Calabrese et al., 2003).
nina ou inibidores da monoamina-oxidase (Gijsman
et al., 2004). Há um estudo sugerindo vantagens do
uso da bupropiona (Sachs et al., 1994). A utilização Conclusões
da eletroconvulsoterapia na depressão bipolar parece
eficaz, porém estes dados são extrapolados da litera- Existem vários tratamentos baseados em ensaios clínicos
tura sobre pacientes unipolares (Goodwin, 2003). O randomizados para o tratamento das diversas fases do
tratamento da depressão bipolar com monoterapia transtorno bipolar. Com o melhor nível de evidência dispo-
com lítio tem pequeno suporte na literatura (Bhag- nível, ou seja, revisões sistemáticas de mais de um ensaio
wagar e Goodwin, 2002). Da mesma forma, o uso de clínico randomizado ou, pelo menos, um ensaio clínico
monoterapia com carbamazepina e valproato na randomizado, observam-se as seguintes recomendações:
depressão bipolar é pouco documentado (Goodwin, 1) a mania aguda pode ser tratada com lítio, valproato,
2003). Duas intervenções têm base em ensaios clíni- carbamazepina, e antipsicóticos; 2) a depressão bipolar
cos: monoterapia com lamotrigina (Calabrese et al., pode ser tratada com antidepressivos (com risco
1999) e a combinação olanzapina/fluoxetina (Tohen aumentado de virada para mania), com lamotrigina e a
Tabela 1. Tratamento de monoterapia no transtorno bipolar: intervenções baseadas em ensaios clínicos randomizados.
Intervenção Mania aguda Depressão aguda Manutenção Estudos
Lítio + - + Geddes et al., 2004
Valproato + - +* Bowden et al., 1994, 2000
Carbamazepina Weisler et al., 2004;
+ - +** Greil et al.,1997;
Hartong et al., 2003
Antidepressivos - +*** - Gijsman et al., 2004
Lamotrigina - + +/- Calabrese et al., 1999; 2003
Olanzapina + - + Tohen et al., 2003
Risperidona + - - Hirschfeld et al., 2004
Ziprasidona + - - Keck et al., 2003
Aripiprazol + - - Keck et al., 2003
+: evidência de eficácia; - : sem evidência de eficácia; +/-: sem eficácia na profilaxia da mania, mas com eficácia na profilaxia da
depressão; +*: embora o valproato seja eficaz, há evidências da superioridade do lítio; +**: embora a carbamazepina seja eficaz, há
evidências da superioridade do lítio; +***: embora antidepressivos sejam eficazes no tratamento agudo da depressão bipolar, podem
precipitar a virada para mania ou agravamento de certos quadros.
Kapczinski, F.; Gazalle, F.K.; Frey, B.; Kauer-Sant’Anna, M.; Tramontina, J. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 34-38, 2005
37
associação fluoxetina/ olanzapina e; 3) a manutenção do clínica. Fatores como preferência de pacientes, expe-
transtorno bipolar pode ser realizada com lítio, valproato, riência pessoal do clínico e custo–benefício do trata-
carbamazepina e olanzapina (Tabela 1). mento devem ser levados em consideração. Existem
A não-existência de ensaios clínicos randomizados vários estudos sugerindo que a combinação de mais
não exclui a eficácia de outros compostos. O julga- de um tratamento medicamentoso pode melhorar os
mento entre riscos e benefícios das diferentes inter- desfechos do transtorno bipolar. O teste da eficácia de
venções deve ser pesado em cada caso individual. Esse combinações medicamentosas no transtorno bipolar é
julgamento está sujeito às contingências da prática um campo fértil de pesquisa.
Referências bibliográficas
ANDREW , H.G. - Clinical Relationship of Extrapyramidal GEDDES, J.R.; BURGESS, S.; HAWTON, K. et al. - Long-Term Lithium
Symptoms and Tardive Dyskinesia. Can J Psychiatry 39: Therapy for Bipolar Disorder: Systematic Review and
S76-S80, 1994. Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J
BALDESSARINI, R.J.; TONDO, L.; HENNEN, J. - Lithium Treatment and Psychiatry161(2): 217-222, 2004.
Suicide Risk in Major Affective Disorders: Update and GIJSMAN, H.J.; GEDDES, J.R.; RENDELL, J.M. et al. - Antidepressants
New Findings. J Clin Psychiatry; 64(Suppl 5): 44-52, 2003. for Bipolar Depression: a Systematic Review of
BEERS, C. - A Mind that Found Itself. Doubleday, Garden Randomized, Controlled Trials. Am J Psychiatry 161(9):
City, 1953. 1537-1547, 2004.
BELMAKER, R.H. - Medical Progress: Bipolar disorder. N Engl GOODWIN, GM. - Evidence-Based Guidelines for Treating
J Med 351: 476-486, 2004. Bipolar Disorder: Recommendations from the British
BHAGWAGAR, Z., GOODWIN, G.M. - The Role of Lithium in the Association for Psychopharmacology 17: 149-173, 2003.
Treatment of Bipolar Depression. Clin Neurosci Res 2: GREIL, W.; LUDWIG-MAYERHOFER, W.; ERAZO, N. et al. - Lithium versus
222-227, 2002. Carbamazepine in the Maintenance Treatment of
BOWDEN, C.L.; BRUGGER, A.M.; SWANN, A.C. et al. - Efficacy of Bipolar Disorders: a Randomised Study. J Affect Disord
Divalproex vs. Lithium and Placebo in the Treatment of 43(2): 151-161, 1997.
Mania. The Depakote Mania Study Group. JAMA HARTONG, E.G.; MOLEMAN, P.; HOOGDUIN, C.A. et al. and LITCAR GROUP.
271(12): 918-924, 1994. - Prophylactic Efficacy of Lithium versus Carbamaze-
BOWDEN, C.L.; CALABRESE, J.R.; MCELROY, S.L. et al. - A Randomized, pine in Treatment-Naïve Bipolar Patients. J Clin
Placebo-Controlled 12-Month Trial of Divalproex and Psychiatry 64(2): 144-151, 2003.
Lithium in Treatment of Outpatients with Bipolar I HIRSCHFELD, R.M.; KECK JR., P.E.; KRAMER, M. et al. - Rapid
Disorder. Divalproex Maintenance Study Group. Arch antimanic Effect of Risperidone Monotherapy: a
Gen Psychiatry 57(5): 481-489, 2000. 3-Week Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled
CALABRESE, J.R.; BOWDEN, C.L,; SACHS, G.S. et al. - A Double-Blind Trial. Am J Psychiatry161(6):1057-1065, 2004.
Placebo-Controlled Study of Lamotrigine Monotherapy JOHNSTONE, E.C.; CROW, T.J.; FRITH, C.D. et al. - The Northwick
in Outpatients with Bipolar I Depression. Lamictal 602 Park “functional” psychosis study: diagnosis and
Study Group. J Clin Psychiatry 60(2): 79-88, 1999. treatment response. Lancet 16:2(8603): 119-125, 1988.
CALABRESE, J.R.; BOWDEN, C.L.; SACHS, G. et al. and LAMICTAL 605 KECK JR., P.E.; MARCUS, R.; TOURKODIMITRIS, S. et al. and ARIPIPRAZOLE
STUDY GROUP. - A Placebo-Controlled 18-Month Trial of STUDY GROUP. - A Placebo-Controlled, Double-Blind Study
Lamotrigine and Lithium Maintenance Treatment in of the Efficacy and Safety of Aripiprazole in Patients
Recently Depressed Patients with Bipolar I Disorder. J with Acute Bipolar Mania. Am J Psychiatry 160(9): 1651-
Clin Psychiatry 64(9): 1013-1024, 2003. 1658, 2003.
EDDY, D.M. - Clinical Decision Making from Theory to Practice. KECK JR., P.E.; VERSIANI, M.; POTKIN, S. et al and ZIPRASIDONE IN
Designing a Practice Policy. Standards, Guidelines and MANIA STUDY GROUP. - Ziprasidone in the Treatment of
Options. JAMA 263: 3077-3084, 1990. Acute Bipolar Mania: a Three-Week, Placebo-
GEDDES, J.; FREEMANTLE, N.; HARRISON, P. - Atypical Antipsychotics Controlled, Double-Blind, Randomized Trial. Am J
in the Treatment of Schizophrenia: Systematic Psychiatry 160(4): 741-748, 2003.
Overview and Meta-Regression Analysis. BMJ 321: MACRITCHIE, K.A.; GEDDES, J.R.; SCOTT, J.; HASLAM, D.R.; GOODWIN,
1371-1376, 2000. G.M. - Valproic Acid, Valproate and Divalproex in the
Kapczinski, F.; Gazalle, F.K.; Frey, B.; Kauer-Sant’Anna, M.; Tramontina, J. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 34-38, 2005
Artigo Original
Diagnóstico, tratamento e
prevenção da mania e da hipomania
no transtorno bipolar
Diagnosis, Treatment and Prevention of Mania and Hipomania
within the Bipolar Disorder
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 39-48, 2005
40
Abstract
At least 5% (Moreno, 2004 e Angst et al ., 2003) of the general population have
presented mania or hypomania. Irritability and depressive symptoms during
brief hyperactivity episodes and the heterogeneity of symptoms complicate
the diagnosis. Neurological, metabolic, endocrine, inflammatory diseases,
besides drugs intoxication and abstinence can cause a manic syndrome.
Sometimes hypomania or mania are misdiagnosed as normality, major
depression, schizophrenia, personality, anxiety and impulse control disorders.
Lithium is the first treatment choice for episodes of mania. Valproic acid,
carbamazepine and atypical antipsychotics are frequently used as well.
Electroconvulsive therapy should be used in severe, psychotic or gestational
mania. For the prophylaxy of manic episodes, lithium is the medication with
most controlled studies. More studies are needed to investigate the prophylactic
efficacy of valproate, olanzapine and other medications. The treatment and
prophylaxis of hypomania remains understudied, and usually follows the
guidelines used for mania.
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 39-48, 2005
41
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 39-48, 2005
42
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 39-48, 2005
43
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 39-48, 2005
44
(www.abrata.com.br) ou instituições da rede pública menos graves, a monoterapia com lítio, valproato ou
assistencial, assim como pelo do fornecimento de um antipsicótico atípico, como a olanzapina, pode ser
folhetos educativos, livros e sites na Internet. Avaliar suficiente. Existem menos evidências sustentando a
e estimular sempre a adesão ao tratamento é uma indicação de aripiprazole, ziprasidona e quetiapina
tarefa fundamental porque a ambivalência em relação em lugar de outro antipsicótico atípico e de CBZ ou
ao tratamento ocorre a qualquer momento e por vários oxcarbazepina (OXC) em vez de lítio ou valproato.
motivos, como falta de discernimento (não ser Embora os dados sobre a eficácia da OXC perma-
possuidor de uma doença ou estar curado) ou crenças neçam limitados, este medicamento pode ter eficácia
pessoais (querer vivenciar a “alegria e bem-estar” da equivalente e melhor tolerabilidade que a CBZ. O
hipomania/mania). Efeitos colaterais das medicações, uso concomitante de benzodiazepínicos (BDZ) pode
seu custo e outras demandas do tratamento a longo ser útil se comparado com o de antidepressivos (AD),
prazo devem ser discutidos com o paciente e seu fami- que podem precipitar ou exacerbar mania/hipomania
liar/cuidador de forma efetiva. Estar alerta e ensinar ou estados mistos e, de modo geral, deveriam ser
ao paciente a identificar estressores psicossociais e descontinuados e evitados quando possível.
outros fatores que levem à piora ou ao desenca-
deamento de crises é fundamental e exige vigilância
constante. É importante vigiar possíveis mudanças
Lítio
no estilo de vida e estimular um padrão regular de
O lítio continua sendo o medicamento de primeira
atividades e de sono. Trabalhar junto com o paciente
escolha, apresenta maior número de estudos contro-
e seu familiar/cuidador na identificação precoce de
lados demonstrando sua eficácia na mania/hipomania
sinais e sintomas de recaída auxilia numa intervenção
e na prevenção de recorrências. Além disso, é o único
rápida e incisiva, e pode evitar a progressão de um
com efeito na prevenção do suicídio em bipolares; o
episódio. Os pacientes, muitas vezes, apresentam se-
risco de morte por suicídio foi 2,7 vezes maior durante
qüelas emocionais e funcionais de cada episódio e isto
o tratamento com divalproato que com lítio (Goodwin
também deve ser avaliado e abordado no tratamento
por meio de intervenções psicológicas, como psicote- et al., 2003; Dunner, 2004). O lítio costuma ter melhor
rapias, grupos de orientação ou de auto-ajuda e partici- resposta em episódios clássicos de mania, com humor
pação em associações de pacientes e familiares (Roso eufórico e sem muitos sintomas depressivos ou psicó-
et al., 2005). ticos. O curso mania–depressão–eutimia favorece a
resposta ao lítio, ao contrário do curso depressão–
mania–eutimia. Seu início de ação é mais lento, compa-
Tratamento da mania aguda rado com valproato e antipsicóticos (WGBD, 2004).
Em cinco estudos clínicos comparados com
O objetivo do tratamento da mania aguda é controlar placebo, sendo um deles randomizado, comparado
sinais e sintomas de forma rápida e segura, e restabe- também ao divalproato sódico, o lítio demonstrou
lecer o funcionamento psicossocial a níveis normais. eficácia superior ao placebo em torno de 70% de um
A escolha do tratamento inicial leva em conta fatores total de 124 pacientes (WGBD, 2004). Nos estudos
clínicos, como gravidade, presença de psicose, ciclagem comparativos com outra droga ativa, todos randomi-
rápida ou episódio misto e preferência do paciente, zados, a eficácia do lítio se equiparou às do ácido val-
quando possível, levando em conta os efeitos colaterais. próico, da carbamazepina, da risperidona, da olanza-
Critérios clínicos como uso de antipsicótico intramus- pina, da clorpromazina e do haloperidol. Entre estes,
cular em casos de agitação e maior número de somente três comparativos com a clorpromazina tive-
evidências da literatura sobre eficácia também devem ram amostras suficientes para detectar diferenças de
ser utilizados para nortear a seleção do medicamento.
eficácia entre os tratamentos. Estudos abertos, sendo
Ao selecionar um medicamento antimaníaco,
dois ensaios clínicos, um estudo longitudinal e uma
deve-se dar preferência às medicações com maiores
revisão com análise secundária dos dados, e três
evidências de ação: lítio, valproato (ácido valpróico,
randomizados (dois dos quais revisões com análise
divalproato) e carbamazepina (CBZ), além dos anti-
secundária de dados), indicaram que o lítio é mais
psicóticos típicos, como clorpromazina e haloperidol,
eficaz na mania pura e menos no tratamento dos
e dos atípicos olanzapina e risperidona; por serem
estados mistos (WGBD, 2004).
mais novos, há menos estudos com ziprasidona,
quetiapina e aripiprazole. A combinação de um
antipsicótico com lítio ou valproato pode ser mais Anticonvulsivantes
efetiva do que cada um deles isoladamente. Em casos
de mania grave, recomenda-se como primeira opção O valproato é o anticonvulsivante melhor estudado
a combinação de lítio e um antipsicótico atípico ou na mania aguda, com sete estudos randomizados,
valproato com antipsicótico atípico (Work Group on controlados, e 16 não-controlados, evidenciando
Bipolar Disorder – WGBD, 2004). Para pacientes eficácia em 60% dos casos. Entre os ensaios clínicos
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 39-48, 2005
45
randomizados, a resposta clínica foi de 48% a 53%: ela possui ação ansiolítica acentuada e pode ser útil
quatro foram comparativos com o placebo, sendo dois no tratamento da síndrome do pânico e da fobia social
estudos pequenos de cross-over e dois paralelos, um (Yatham, 2004). Quanto ao topiramato, estudos aber-
comparado ao lítio e dois à olanzapina (WGBD, 2004). tos e relatos de casos sugeriram efeitos benéficos do
Num deles a eficácia foi semelhante, no outro a olanza- uso combinado, principalmente em casos de mania
pina foi superior ao divalproato. Finalmente, houve ou estados mistos com má resposta aos tratamentos,
resposta comparável ao haloperidol em um ensaio em que cerca de 50% (n = 225) dos pacientes respon-
randomizado, aberto (WGBD, 2004). Duas análises deram (Moreno et al., 2004). Em quatro ensaios clínicos
secundárias do estudo comparativo com lítio e placebo controlados com placebo, dois dos quais comparados
e outro ensaio randomizado comparativo com o lítio com o lítio, sua ação antimaníaca não foi confirmada
sugeriram que sintomas depressivos acentuados (Yatham, 2004). Relatos de casos e estudos abertos
durante a mania e vários episódios anteriores, assim apontam para eficácia em comorbidades com abuso e
como estados mistos, evidenciaram melhor resposta dependência de substâncias, migrânea e transtornos
ao valproato (WGBD, 2004). Outros preditores de boa do comer compulsivo (Yatham, 2004). Há evidências
resposta incluiriam a ciclagem rápida, comorbidade de diminuição de peso e de alterações cognitivas
com transtornos ansiosos, abuso de álcool e subs- importantes com seu uso. A lamotrigina (LTG) não
tâncias, retardo mental, antecedentes de traumatismo apresenta até o momento evidências consistentes de
craniano e lesões neurológicas (Moreno et al., 2004). ação antimaníaca. Em quatro estudos randomizados,
O uso terapêutico da CBZ na mania aguda foi todos com falhas metodológicas e amostras pequenas,
objeto de 15 estudos controlados com placebo, sendo três comparados com placebo, a LTG não se
antipsicóticos e lítio mostrando uma eficácia em 50% destacou como medicação antimaníaca (Yatham, 2004).
a 60% dos casos (Moreno et al., 2004). Contudo, a
interpretação dos resultados foi dificultada pela asso-
Benzodiazepínicos
ciação com outros medicamentos na maioria deles, e
sua ação antimaníaca é menos convincente do que a Entre os benzodiazepínicos (BDZ), o clonazepam e o
do lítio ou do valproato. Nos ensaios realizados apenas lorazepam foram estudados em sete ensaios clínicos
com as drogas de comparação, a CBZ foi superior ao controlados, randomizados com placebo, haloperidol e
placebo em um estudo clínico randomizado de cross- lítio, isoladamente ou associados ao lítio. Metanálise
over e menos eficaz e associada à maior necessidade bayesiana de ambos na mania aguda concluiu que,
de medicação acessória que o valproato em outro apesar das falhas metodológicas confundindo os
estudo randomizado de 30 pacientes hospitalizados, resultados, o clonazepam é útil e seguro, mas os dados
comparável ao lítio em dois estudos randomizados e à sobre o lorazepam são inconclusivos (Curtin e Schulz,
clorpromazina em outros dois ensaios clínicos, um deles 2004). Ao contrário de outros BDZ, o lorazepam é bem
randomizado (WGBD, 2004). absorvido pela via intramuscular, mas, em estudo
Outros anticonvulsivantes, como oxcarbazepina randomizado placebo-controlado com olanzapina
(OXC), gabapentina e topiramato, apresentam evidên- intramuscular, esta última demonstrou maior efeito
cias menos consistentes de eficácia na mania aguda. na agitação maníaca (WGBD, 2004). No geral, os
Em virtude da eficácia teoricamente semelhante à da estudos sugerem que o uso combinado de BDZ pode
CBZ, por não apresentar auto-indução enzimática, ser útil enquanto se aguarda o efeito terapêutico do
porém melhor tolerabilidade, a OXC estaria indicada tratamento primário (WGBD, 2004).
em pacientes que não toleram a CBZ. Sua ação anti-
maníaca foi investigada em dois estudos cross-over e
três controlados, dois deles randomizados, comparados Antipsicóticos
com haloperidol, valproato e lítio, todos com pequena
amostra de pacientes (Yatham, 2004). Pelo seu Sintomas psicóticos (alucinações e delírios) são mais
potencial de uso terapêutico, preferencialmente em freqüentes em episódios de mania do que na depressão
manias leves a moderadas, associado a um bom perfil bipolar. A presença de sintomas psicóticos congruentes
de efeitos colaterais, ela vem sendo investigada com o humor não prediz desfecho mais favorável, e
recentemente em estudos naturalísticos em associação idade de início precoce da mania psicótica sugere maior
ou isoladamente, em diferentes grupos de pacientes gravidade do transtorno. Na presença de sintomas
com TB, apontando para uma eficácia em metade dos psicóticos, o clínico tende a associar medicamentos
pacientes (Yatham, 2004). antipsicóticos, embora não sejam absolutamente
Em dois estudos clínicos randomizados de gaba- necessários; assim, deve-se dar preferência aos atípicos
pentina versus placebo e de associação da gabapentina pelos efeitos colaterais mais benignos.
ou placebo a lítio, valproato ou ambos, a ação foi seme- A eficácia dos antipsicóticos típicos foi evidenciada
lhante ou inferior ao placebo, respectivamente (WGBD, em ensaios clínicos randomizados comparativos com
2004). Entretanto, estudos duplo-cegos sugeriram que o lítio, exibindo efeito clínico semelhante, e a clorpro-
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 39-48, 2005
46
mazina foi estudada de forma controlada com placebo randomizados comparados com lítio e de associação
(WGBD, 2004). A ação do haloperidol foi investigada ou não à clorpromazina, apontaram para a superio-
em ensaios clínicos randomizados controlados com ridade da eficácia da ECT (WGBD, 2004). Apesar das
placebo, com a risperidona e a olanzapina, mostrando- amostras pequenas, os resultados foram compatíveis
se superior ao placebo e semelhante às drogas ativas com outros longitudinais retrospectivos de desfecho
(Moreno et al., 2004). Seu uso tem diminuído com o na mania (WGBD, 2004). Além disso, a ECT é o
advento dos antipsicóticos atípicos, em virtude dos tratamento potencial para pacientes com episódios
efeitos adversos extrapiramidais e do risco de causar mistos ou com mania grave durante a gestação
sintomas depressivos. Atualmente o uso de antipsi- (WGBD, 2004).
cóticos típicos está justificado apenas em casos de
difícil controle e pelo custo do tratamento.
A olanzapina é o antipsicótico atípico mais estu-
A prevenção de novos episódios de mania
dado na mania aguda como terapia isolada ou adjuvante
Há dois tipos de estudos medicamentosos de longa
e, assim como a maioria destes medicamentos, apresenta
duração no transtorno bipolar: os estudos de prevenção
menos efeitos extrapiramidais e maior risco de ganho de
de recaída e de profilaxia. O primeiro é feito em pacien-
peso, hipercolesterolemia e hiperglicemia. Foi eficaz em
tes que responderam de forma aguda à determinada
dois grandes ensaios randomizados controlados com
medicação, a qual é mantida por pelo menos seis meses,
placebo e em uma série de outros, também randomizados
nos quais se pesquisa o potencial de prevenção de
e duplo-cegos, comparados com lítio, divalproato e
recaídas ou de retorno dos sintomas do episódio para o
haloperidol (WGBD, 2004). Também foi superior ao
qual foi indicado o tratamento agudo. O segundo, de
placebo em um ensaio randomizado de associação a lítio
profilaxia, investiga pacientes remitidos (eutímicos)
ou divalproato (WGBD, 2004). Os antipsicóticos atípicos
para observar se a medicação realmente previne novos
risperidona, ziprasidona e aripiprazole foram eficazes na
episódios. Pacientes em mania toleram tratamentos
mania aguda em estudos clínicos randomizados
agudos e, quando os sintomas remitem, as queixas de
controlados com placebo, e a quetiapina na terapia
efeitos adversos aumentam. Isso pode se dever ao
adjuvante ao divalproato em um estudo pequeno com
aumento nos níveis plasmáticos ou à variação de
adolescentes e em estudo clínico randomizado controlado
percepção estado-dependente. De qualquer forma,
com placebo associado a lítio ou valproato (Sachs et al.,
mudanças na dosagem e outras intervenções podem
2004; Moreno et al., 2004; WGBD, 2004). Quando
ser úteis para evitar rejeição ao tratamento. O trata-
associada a lítio, divalproato ou CBZ em dois estudos
mento usado na fase aguda deve ser mantido no
controlados, duplo-cegos randomizados, a risperidona foi
tratamento de manutenção. As doses devem ser corri-
superior ao placebo, e equiparou-se a ele na combinação
gidas e monitoradas no início e a intervalos de uma a
com a CBZ, que reduziu seus níveis plasmáticos em
duas semanas e, ao atingir-se a estabilização, a dose
40% (Moreno et al., 2004). Em monoterapia, ensaios clíni-
deve ser mantida por longo período ou pela vida toda.
cos randomizados recentes, controlados com placebo,
Para pacientes que apresentam recaída sintoma-
apontam para a eficácia da risperidona na mania aguda
tológica maníaca na vigência do tratamento, o primeiro
(Hirschfeld et al., 2004; Moreno et al., 2004). Em relação
passo é o de otimizar a dose, assegurando-se de que os
a antipsicóticos mais novos, há menos estudos. A
níveis plasmáticos estejam na faixa terapêutica ou,
ziprasidona foi mais eficaz que o placebo em ensaio clínico
se necessário, usar níveis nos limites superiores destes
randomizado controlado com placebo (Moreno et al.,
(WGBD, 2004). Pacientes gravemente doentes ou agi-
2004). Também em estudos randomizados, o aripiprazol
tados podem necessitar da associação por curto tempo
demonstrou eficácia superior ao placebo e ao haloperidol
de algum antipsicótico ou BDZ (WGBD, 2004). Quando
na mania aguda e em estados mistos, sem causar ganho
uma medicação de primeira linha (lítio, divalproato,
de peso (Lyseng-Williamson e Perry, 2004).
olanzapina) não controla os sintomas, a terapêutica
Não há estudos placebo-controlados com a cloza-
recomendada é a adição de outra medicação de primei-
pina, mas um ensaio clínico randomizado de um ano
ra linha. As alternativas seguintes seriam a adição
de duração em bipolares e esquizoafetivos resistentes
de CBZ ou OXC, adicionar um antipsicótico caso não
e outro estudo aberto na mania resistente apontaram
tenha sido prescrito, ou trocar de antipsicótico (WGBD,
para sua eficácia nestes casos de difícil controle
2004). No caso dos antipsicóticos, a clozapina pode ser
sintomatológico (WGBD, 2004).
particularmente efetiva em casos resistentes a trata-
mento. Deve-se ter cuidado com a associação de medi-
Eletroconvulsoterapia camentos por causa da somatória de efeitos colaterais
e das interações metabólicas das substâncias.
A eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser considerada A única medicação que se mostrou eficaz nos dois
para pacientes graves ou resistentes a tratamento ou tipos de estudo mencionados acima foi o lítio. Ghaemi
quando preferida pelo paciente (Macedo-Soares et al., et al. (2004) revisaram 14 estudos controlados, duplo-
2004). Três estudos prospectivos, dois deles controlados cegos, randomizados com lítio em 541 pacientes
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 39-48, 2005
47
demonstrando sua eficácia em bipolares tipo I. Estudos divalproato, houve eficácia similar ao final de 47
recentes que utilizaram a técnica de retirada gradual semanas, apesar de a olanzapina produzir remissão
de lítio em 1.010 pacientes também comprovaram a sintomática e sindrômica mais precoce que o dival-
sua eficácia. Artigos mais antigos com lítio foram proato. Em estudo de 52 semanas comparativo com o
criticados pelas elevadas taxas de abandono. Metaná- lítio, a olanzapina teve menores taxas de recaída, porém
lise de Geddes et al. (2004) incluiu cinco estudos os pacientes foram selecionados pela resposta à
controlados duplo-cegos de lítio contra placebo, olanzapina na fase aguda. Como terapia adjuvante, não
demonstrando mais uma vez a eficácia do lítio na houve superioridade significativa da olanzapina sobre
prevenção de episódios maníacos. o placebo na prevenção de recaídas sindrômicas após
Outras medicações não dispõem do mesmo nível 18 meses da associação a lítio ou divalproato. Em uma
de evidências. Adotando rigor no conceito de estabi- análise secundária verificou-se que a olanzapina foi
lizador do humor, exigindo eficácia aguda em mania e superior ao placebo. Também foi superior em pacientes
depressão e eficácia profilática também nestas duas em mania aguda que haviam respondido à olanzapina,
fases, apenas o lítio preencheria estes critérios (ou nem levando-se em conta o tempo até a recaída durante um
ele, pois sua eficácia profilática em episódios depres- ano de tratamento (Ghaemi et al., 2004).
sivos é questionável). Os custos de estudos controlados
duplo-cegos de longa duração é o principal obstáculo
para sua realização com novas medicações. Além disso, Conclusão
atualmente os comitês de ética são mais rigorosos,
A hipomania e a mania são freqüentes. Falhas e erros
exigindo pacientes menos graves que antigamente, o
diagnósticos são comuns, portanto os profissionais da
que aumenta a resposta ao placebo. Esta é uma das
explicações para o estudo que comparou valproato com saúde mental, além de clínicos gerais, devem conhecer
lítio e placebo por um ano, em que não houve diferença estas síndromes para evitar demora no diagnóstico e
entre os grupos na profilaxia de novos episódios de na instituição do tratamento ou sua inadequação.
mania ou depressão (Ghaemi et. al., 2004). Diversos Recentemente novas opções terapêuticas melhoraram
estudos abertos sugerem a eficácia do divalproato no o tratamento da mania aguda, principalmente das
tratamento profilático de episódios maníacos e depres- formas atípicas, porém o lítio continua sendo a pri-
sivos, com resposta em torno de 63%. A ciclagem meira opção na mania aguda. Outras incluem o
rápida, o transtorno bipolar tipo II e a presença de valproato, a CBZ e os seis antipsicóticos atípicos
alterações neurológicas são descritos como fatores disponíveis, com ênfase na olanzapina, seguida pela
preditores de boa resposta. risperidona, que possuem o maior número de evidên-
O potencial profilático da CBZ começou a ser cias, levando em conta resultados preliminares da
investigado na década de 1970 em vários estudos eficácia antimaníaca de aripiprazole, ziprasidona e
controlados e não-controlados, cujos resultados foram quetiapina. A oxcarbazepina vem sendo cogitada em
enviesados pelo uso combinado de antidepressivos e substituição à CBZ, pressupondo-se eficácia semelhante
antipsicóticos. Dois grandes estudos prospectivos com melhor perfil de tolerância. Evidências em favor
recentes compararam a CBZ ao lítio (Moreno et al., do topiramato são pobres e restringem-se ao uso
2004). No primeiro, aberto de 2,5 anos, o lítio foi superior combinado em casos resistentes, ao passo que a gaba-
à CBZ em bipolares tipo I e comparável nos de tipo II. pentina e a lamotrigina parecem não possuir eficácia
No segundo estudo, duplo-cego de dois anos de duração, antimaníaca em monoterapia. Em casos resistentes a
o lítio também foi mais eficaz na prevenção de eletroconvulsoterapia deve ser indicada e, se necessário,
recorrências que a CBZ, mas a taxa de abandonos foi utilizar clozapina. Na prevenção de novos episódios
semelhante (Moreno et al., 2004). Estudos controlados afetivos, nenhuma medicação tem o nível de evidências
são necessários para melhor avaliação da eficácia do lítio. Embora as evidências de eficácia do divalproato
profilática de oxcarbazepina, topiramato e gabapentina. e da CBZ na prevenção de recorrências permaneçam
Estudos controlados, randomizados, de manu- incertas, ambos são amplamente aceitos como
tenção recentes compararam olanzapina com dival- tratamento-padrão para o transtorno bipolar. Nesse
proato, lítio e placebo e como terapia adjuvante a lítio sentido, as pesquisas favorecem a olanzapina como
ou valproato (Ghaemi et al., 2004). Comparado ao agente alternativo de escolha na terapia preventiva.
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 39-48, 2005
48
Referências bibliográficas
AKISKAL, H.S.; BOURGEOIS, M.L.; ANGST, J. et al. - Re-evaluating HIRSCHFELD, R.M.; KECK Jr., P.E.; KRAMER, M. et al. - Rapid
the Prevalence of and Diagnostic Composition within Antimanic Effect of Risperidone Monotherapy: a 3-
the Broad Clinical Spectrum of Bipolar Disorders. J week Multicenter, Double-blind, Placebo-controlled
Affect Disord 1(Suppl 59): S5-S30, 2000. trial. Am J Psychiatry 161: 1057-1065, 2004.
AKISKAL, H.S.; HANTOUCHE, E.; BOURGEOIS, M. et al. - Toward a LYSENG-WILLIAMSON, K.A.; PERRY, C.M. - Aripiprazole in Acute
Refined Phenomenology of Mania: Combining Clinician- Mania Associated with Bipolar I Disorder. CNS Drugs
Assessment and Self-report in the French EPIMAN 18: 367-76, 2004.
Study. J Affect Disord 67: 89-96, 2001. MACEDO-SOARES, M.B.; MORENO, R.A.; RIGONATTI, S. et al. - Efficacy
A NGST , J. G AMMA , A.; B ENAZZI , F. et al. - The Emerging of Electroconvulsive Therapy in Treatment-resistant
Epidemiology of Hypomania and Bipolar II Disorder. J Bipolar Disorder: A Case Series. Journal of ECT,
Affect Disord 50: 143-151, 1998. submitted, 2004.
ANGST, J.; GAMMA, A.; BENAZZI, F. et al. - Toward a Re-definition MORENO, D.H. - Prevalência e Características do Espectro
of Subthreshold Bipolarity: Epidemiology and Proposed Bipolar em Amostra Populacional Definida da Cidade
Criteria for Bipolar – II, Mminor Bipolar Disorders and de São Paulo. Tese apresentada ao Departamento de
Hypomania. J Affect Disord 73: 133-146, 2003. Psiquiatria da FMUSP, 2004.
C ARLSON , G.A.; G OODWIN , F.K. - The Stages of Mania: a
MORENO, R.A.; MORENO, D.H.; de MACEDO-SOARES, M.B. et al. -
Longitudinal Analysis of the Manic Episode. Arch Gen
Anticonvulsivantes e Antipsicóticos no Tratamento do
Psychiatry 28: 221-228, 1973.
Transtorno Bipolar. Rev Brasil Psiquiatria, 26(Supl III):37-
CURTIN, F.; SCHULZ, P. - Clonazepam and Lorazepam in Acute
43, 2004.
Mania: a Bayesian Meta-analysis. J Affect Disord
78:201-208, 2004. R OSO , M.C.; M ORENO , R.A.; C OSTA , S.E.M. - Intervenção
DUBOVSKY, S.L.; DUBOVSKY, A. N. - Transtornos Secundários do psicoeducacional nos transtornos do humor: a
Humor. In: Dubovsky, S.L. & Dubovsky, A.N. Transtornos experiência do Grupo de Estudos de Doenças Afetivas
do Humor. Artmed, Porto Alegre, 2004. (GRUDA). Rev Bras de Psiquiatria, 2005.
DUNNER, D.L. - Correlates of Suicidal Behavior and Lithium SACHS, G.; CHENGAPPA, K.N.; SUPPES, T. et al. - Quetiapine with
Treatment in Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry 65 (Suppl Lithium or Divalproex for the Treatment of Bipolar Mania:
10): 5-10, 2004. a Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study.
GEDDES, J.R.; BURGESS, S.; HAWTON, K. et al. - Long-term Lithium Bipolar Disord 6: 213-223, 2004.
Therapy for Bipolar Disorder: Systematic Review and WORK GROUP on BIPOLAR DISORDER. Practice Guidelines for the
Meta-analysis of Randomized Controlled trials. Am J Treatment of Patients with Bipolar Disorder. In: American
Psychiatry 161: 217-222, 2004. Psychiatric Association (eds.). Practice Guidelines for
GHAEMI, S.N.; PARDO, T.B.; HSU, D.J. - Strategies for Preventing the Treatment of Psychiatric Disorders. Compendium
Recurrence of Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry 2004. American Psychiatric Association, Arlington,
65(Suppl 10): 16-23, 2004. Virginia, pp. 525-612, 2004.
GOODWIN, F.K.; FIREMAN, B.; SIMON, G.E. et al. - Suicide Risk in YATHAM, LN. - Newer Anticonvulsants in the Treatment of
Bipolar Disorder During Treatment with Lithium and Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry 65(Suppl 10): 28-
Divalproex. JAMA 290:1467-1473, 2003. 35, 2004.
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Clín. 32, supl 1; 39-48, 2005
ATIVIDADE EM GRUPO
LFR, 30 anos, feminino, com história prévia de internamento por mania aguda, é levada ao hospital após
vizinhos perceberem sua tentativa de se jogar da janela de seu apartamento. A paciente relata utilizar
Lítio, mas sua litemia indica níveis subterapêuticos. Após ser examinada pelo médico no hospital e
passar por uma longa entrevista é constatada depressão aguda.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12
ATIVIDADE EM GRUPO
A esposa do Sr. EF, de 68 anos, sexo masculino, pede alguns conselhos ao farmacêutico da unidade de saúde
porque ela está preocupada com as mudanças no comportamento do marido ao longo dos últimos meses. Seu
humor está muito instável, a sua memória e concentração estão ruins. Pela primeira vez em sua vida, ele vem
utilizando palavras e expressões de linguagem grosseiras e vulgares. Na avaliação realizada pelo psiquiatra o
paciente apresentava-se confuso, com diminuição da pressão arterial (100/65 mmHg) e de sódio (155 mmol / L).
Ele foi diagnosticado com demência do tipo Alzheimer.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
GH, 27 anos, doutorado em andamento, vem à farmácia em estado bastante angustiado. Ele está
totalmente despenteado e com odor corporal forte. Ele relata que
sente como se insetos rastejassem sob sua pele. Nos últimos dias ele está se sentindo doente, e ele está
absolutamente convencido de que isso é porque o seu vizinho de alguma forma coloca gases tóxicos em
seu apartamento. Ele traz seu próprio vômito para ser analisado para comprovar o que diz e tomar
medidas contra o vizinho.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
13