KODE STANDAR | KRITERIA | EP

HASIL ANALISIS ………………..

PROGRAM...........................
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS XXX
KABUPATEN CIREBON Jalan ……………. Telp. …… PUSKESMAS …….
e-mail:puskesmaXXX@gmail.com
XXX
Kode Pos ……

NO JENIS KEGIATAN MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

XXX,.............................
Pelaksana Program................

( ............................................. )
NIP.
 DIAGRAM FISHBORN
…………………………………………………….

MECINE METHODE MATERIAL

MONEY MAN
 FORMAT USG

PROGRAM………………………

KEGIATAN………………..

NO MASALAH POKOK U S G JUMLAH PRIORITAS

Keterangan :
Jumlah = U x S x G
Semakin besar nilainya maka semakin menjadi perioritas masalah
Keterangan: Skala Nilai (Linkert)
o U (Urgency) 5 = Sangat kuat 2 = Kurang kuat
o S (Serious) 4 = Kuat 1 = Sangat kurang kuat
o G (Growth) 3 = Relaif kuat
 FORMAT USG

PROGRAM………………………

KEGIATAN………………..

NO MASALAH SPESIFIK U S G JUMLAH PRIORITAS

Keterangan :
Jumlah = U x S x G
Semakin besar nilainya maka semakin menjadi perioritas masalah
Keterangan: Skala Nilai (Linkert)
o U (Urgency) 5 = Sangat kuat 2 = Kurang kuat
o S (Serious) 4 = Kuat 1 = Sangat kurang kuat
o G (Growth) 3 = Relaif kuat
 FORMAT MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM …………………….

KEGIATAN ……………………..

MONITORING KETEPATAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
WAKTU TEMPAT SASARAN

MENGETAHUI : ……,………….
KEPALA PUSKESMAS PELAKSANA,
PENANGGUNGJAWAB UKM
 FORMAT EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM …………………….

KEGIATAN ……………………..

EVALUASI KETEPATAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
METODE TEKNOLOGI

MENGETAHUI : ……,………….
KEPALA PUSKESMAS PELAKSANA,
PENANGGUNGJAWAB UKM