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Diálisis

JPefaur
Medicina sur
Prevención Terciaria


Cuando ya no es posible detener
la progresión a la insuficiencia
renal extrema, se orienta en el
ingreso y mantención en diálisis
en las mejores condiciones.

PROGRAMA PRE DIALISIS
-  Control de la anemia
-  Metabolismo Ca/P
-  Nutricional – Hiperlipidemia
-  Acidosis metabólica
-  Acceso vascular permanente
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA IRC AVANZADA ETAPA 5 (ERCT)

HEMODIALISIS PERITONEO
DIÁLISIS
TRASP. RENAL
PACIENTES EN DIALISIS* Y EN ESPERA TRASPLANTE CON DONANTE CADAVER

18000
16000
14000
12000 Espera TX
10000
N° Pacientes

Sólo en
8000 dialisis
6000
4000
2000
0
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Año
En Lista de espera para trasplante : 1990= 32% 1995= 18% 2000=10% 2008=10,4% 2009=9,8%
2010=8,8% 2014=8,9%
2014=8,9%
18.160 pacientes en HD y 1000 en PD +1000 PMP (1.019 PMP en HD + 58 PMP PD)
Listas de espera al dia 12-08-2014 = 8,9% :
Riñon donante cadaver: 1565 (de estos están activos 1222) Higado 128: pulmon75:Corazon 27: Riñón
pancreas: 12 Fuente ISP
Causa de enfermedad crónica terminal en CHILE
en 11620 al 31 de agosto 2014

•  Diabetes Mellitus I y II 38.2 % (507: 4,4%son diabéticos tipo I)


•  Hipertensión arterial 11.7 %
•  Glomérulo nefritis crónica 6.7 %
•  Desconocida 15.8% (isquémicas , GNC etc.)
•  Uropatia obstructiva 3%
•  ERPQ 2.7%


•  Chile :prevalencia de DM:4,2%- HTA: 33,7%
•  Diabetes sera el doble en 25 años
•  America Latina: 140millones HTA (prevalencia14-40%)
Perfil Clínico del paciente en diálisis crónica


•  72% de pacientes mayores de 50 años.

•  80% no aptos para Trasplante renal

•  Comorbilidad asociada:
- Diabetes mellitus
- Enfermedad coronaria,
- Hipertensión arterial
- Insuficiencia cardíaca
- Enfermedad vascular periférica y
cerebrovascular

Dr.Hugo Poblete – Encuesta Diálisis Chile -


2011

Causa de muerte de pacientes en hemodiálisis
1527 fallecidos
(1 de sept de 2010 al 30 de agosto de 2011)

Diabéticos
fallecidos
Indicaciones de Diálisis

Urgencia de Diálisis:
1.- Hiperkalemia severa sin respuesta a manejo medico
2.- Pericarditis uremica
3.- Edema agudo pulmonar en pac oligo o anurico
4.- Severa encefalopatia uremica
5.- Trastornos hemorragiparos severos.
Indicaciones de Diálisis

Contraindicaciones relativas de inicio de Diálisis:


1.- Demencia
2.- Severa enfermedad periferica arterial
3.- insuficiencia Cardiaca Hipotensiva
4.- Enfermedad Mental severa
5.- Enfermedad Maligna con pobre pronóstico

Manejo conservador depende de comorbilidades y espectativas de vida


Definición de hemodiálisis
•  La hemodiálisis es una técnica de depuración
extracorpórea de la sangre que suple parcialmente las
funciones renales de excretar agua y solutos, así como
de regular el equilibrio ácido-base y electrolítico. No
suple las funciones endocrinas ni metabólicas renales.

•  Consiste en interponer, entre dos compartimentos


líquidos (sangre y líquido de diálisis), una membrana
semipermeable. Para ello se emplea un filtro o dializador
La tarea básica del tratamiento dialítico es “normalizar”
la composición del fluído extracelular del paciente

Remover Remover Corregir


los desórdenes de los
toxinas urémicas exceso de líquido electrolítos
Metabolitos normalmente plasmáticos
excretado por el riñon (K+, PO43-, ...)
(urea, creatinina, ß2m ...)
y la acidosis
metabólica
(H+ / HCO3-)
… y de ser posible, no alterar los solutos no afectados por la falla renal
(proteínas, aminoácidos, etc...)
Transporte por difusión:
Definición
•  Consiste en el trasporte pasivo de solutos a través de la
membrana del dializador y se produce por la diferencia
de concentración entre ambos compartimentos.

molecules
Transporte por convección o ultrafiltración:
Definición

•  Consiste en el paso simultáneo a través de la membrana


de diálisis del solvente (agua plasmática) acompañado
de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presión
hidrostática.
Principios básicos de la remoción de toxinas en
diálisis

sangre difusión convección adsorción

Concentración
Concentración

Presión

Presión
líquido de diálisis

Ningún transporte Transporte Transporte sin Endotoxinas


(moléculas grande: restringido restricción
proteínas) (moléculas (toxinas pequeñas:
medianas) electrolitos)
INICIO HEMODIALISIS

•  DOQI K t /v < 2,0


e CCr = 9 – 13 ml/min
e CCr (x) = 7,97 ml/min

•  HD Precoz = 10,4 ml/min


Tardio = 6,7 ml/min

Nitrogeno ureico >100

Clinico : Sintomas uremicos


Oliguria Insuficiencia cardiaca Diabetes Mellitus
Componentes del circuito extracorpóreo
•  Acceso vascular

•  Dializadores y membranas

•  Solución de diálisis

•  Circuito de sangre

•  Circuito de diálisis

•  Máquina de diálisis

•  Tratamiento del agua


Accesos vasculares: fistulas arterio-venosas
Prótesis vascular
Tasa de hospitalización según acceso vascular en los
primeros 3 meses de diálisis

Ortega et al: Neph Dial Transpl 20:598, 2005


Riesgo de mortalidad según acceso
vascular

Ortega et al: Neph Dial Transpl 20:598, 2005


Modalidades de dialisis

•  Hemodialisis convencional

•  Hemodialisis de alta eficiencia (menos tiempo ,dializadores de baja permeabildad pero alta
superficie, alto flujo de dializado y sanguineo, UF controlada mantiene tasa de depuracion, tampon
bicarbonato )

•  Hemodialisis de alto flujo (dializadores de alta permeabilidad y biocompatibles, mayores flujos


sanguineo y dializado , UF controlada ,riesgo de retrodifusion , tampon bicarbonato)

•  Hemofiltracion .conveccion , sin liquido de dialisis, menbrana alta permeabilidad, alto vol de
reposicion (40 lt por sesion ), flujos sanguineos elevados )

•  Hemodiafiltracion: menbrana de alta permeabilidad , flujos sanguineos y dialisis normal, tampon


bicarbonato,vol de ultrafiltrados de 9-12 lt

•  Peritoneodialisis

•  Hemodialisis continua Terapias Continuas (Agudas )


Factores determinantes del estado nutricional

•  Estado nutricional prediálisis


•  Proceso intercurrentes (Infecciones, inflamatorios, neoplásicos)
•  Trantornos metabólicos: Acidosis
•  Factores Hormonales:
- Resistencia a la insulina. baja la sintesis proteica.
- PTH, estimula catabolismo proteico y noeglucogenesis.
- Hormona del crecimiento (anabolica, activ biologica de su mediador IGF-1 (somatomedina C)
esta reducida
•  Aspectos relacionados con la técnica
- Dosis de diálisis
- Pérdida de nutrientes
- Biocompatibilidad
- Diálisis como situación catabólica
•  Transtornos gastrointestinales relacionados
- Gastroparesia diabética
- Sensación de plenitud (CAPD)
•  Factores psíquicos, sociales, culturales, económicos
Requerimientos de nutrientes en adultos sanos y las recomendaciones para
pacientes con IRC prediálisis, y diálisis

Normales Hemodiálisis IRC

Proteína (g/Kg/d) 0,8 1-1,2 ≥50%#VB) 0,8 (80% #VB)


Calorías (KCa/Kg/d) 30 - 35 35 30 – 35
% Proteinas 10 – 12 12 – 15 7 – 8
% HC 50 – 60 50 – 60 50 – 60
% Lípidos 30 – 40 30 – 40 30 – 40
P.S.(ac grasos p/s) 1,0:1,0 1,5:1,0 1,5:1,0
Líquidos (ml/día) 1500 – 2500 750+diuresis residual Variables
Sódio 80-90 mEq,(±2g/d) 40–70 mEq (1-1,7 g/d) 40 – 130 mEq (1-3g/d)
5 g/sal 2,5 – 4,2 g/sal
<50 mEq/d (< 2g/d)
Potásio 1 mEq/Kg/d, (2-2,7g/d) Restringir K con CCr<10
1,4-1,6 g/d ml/min.
Calcio 0,8 - 1,2g/d 8 – 17 mg/Kg/d 1,4 – 1,6 g/d
Fósforo 8 – 17 mg/Kg/d Ø 10-18 mg/d 4 – 12 mg/Kg/d
Hierro > 10 mg/d Ø 10 – 18 mg/d
Requerimientos de vitaminas.(hidrosolubles)
•  Piridoxina:5-10 mg/d-100 mg
•  Acido folico .1mg/d-15mg
•  Vit B12 3 ug -1mg
•  Vit C 100 mg/d
Manejo de drogas en Insuficiencia Renal y diálisis

•  Biodisponibilidad
•  Unión a proteinas
•  Metabolismo de drogas
•  Excreción renal
•  Clearence en diálisis
•  Dosis de carga
Frecuencia semanal y duración (QT):
Guías europeas de hemodiálisis 2007
•  Al menos 3 sesiones por semana y no menos de
12 horas semanales (nivel III).

•  Se debe incrementar la frecuencia y/o duración


de la terapia si:
–  Inestabilidad hemodinámica o cardiovascular (II)
–  Persistencia de la hipertensión arterial (III)
–  Mal control del fósforo (II)
–  Pacientes desnutridos (opinión)

EBPG: Tattersall et al. Nephrol Dial Transp,


2007
Conclusiones
•  El objetivo de la diálisis es reemplazar la función excretora
renal y restaurar el equilibrio en el medio interno.
•  Los solutos urémicos se pueden remover por difusión,
convección y adsorción.
•  El centro del proceso es el dializador, su membrana y los
procesos que ahí suceden.
•  Es vital contar con un tratamiento de agua para hemodiálisis
que cumpla con las exigencias actuales.
•  La diálisis adecuada es más que solo el cálculo del Kt/V.
•  En toda esta historia, ha sido muy importante el desarrollo
tecnológico y la incorporación constante de nuevas
tecnologías.
No me importa que día sea hoy, cuatro horas
son cuatro horas …
Dialisis peritoneal