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Consulta Nefrológica em 10 minutos

Disúria Aguda na Mulher Acute Dysuria in Woman

Professora Dra. Hélady Sanders Pinheiro

Disúria é definida como dor, queimação, ardência ou desconforto durante ou após o ato de urinar. É um sintoma muito freqüente em mulheres adultas e a causa principal é a infecção do trato urinário. A maioria das pacientes é avaliada em atenção primária à saúde e em consultó- rios/ambulatórios não especializados. Há dois mecanismos envolvidos na patogênese da disúria: inflamação da uretra e trígono vesical; ou inflamação dos lábios e vestíbulo vaginais, e neste caso a dor/desconforto é desencadeada pela passagem do jato de urina por estas estruturas. As causas mais comuns de disúria são as infecções do trato urinário baixo ou alto e as vaginites, porém pode ainda ser decorrente de inflamação ou irritação na ausência de patógenos. (Tabela 1).

Tabela 1. Diagnóstico de disúria em mulheres adultas

Localização

 

Resposta

Diagnóstico

Trato

Bexiga

Uretra

Piúria

tratamento

urinário

antimicrobiano

alto

ITU baixa Pielonefrite aguda Uretrite por clamídia Uretrite gonocóccica Outras uretrites Disúria sem causa definida Vaginites

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+/-

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Modificado de Komaroff, AL, N Engl J Med 1984; 310:368.

Abordagem da paciente

História

A paciente deve ser inquirida sobre as características da disúria: o

tempo de início dos sintomas, intensidade da dor, tempo no ato miccional (inicial ou final), localização (uretral e/ou difusa no períneo), associação com polaciúria, urgência ou incontinência urinárias. A presença da outros sintomas como dor lombar ou hipogástrica, febre e calafrios, hematúria, corrimento e prurido vaginais, dispareunia, deve ser investigada. Última menstruação, atividade sexual, tipo de contracepção, sintomas no parceiro, história prévia de ITU, sintomas ou infecções ginecológicas bem como de condições que classificam a ITU como complicada: diabetes mellitus, anormalidades anatômicas e funcionais do trato urinário, hospitalização e uso recente de antibióticos, instrumentação urológica, também auxiliam no diagnóstico.

Exame físico

O abdome e a pesquisa de sensibilidade renal por punho-percussão

lombar são obrigatórios. O exame ginecológico deve ser restrito aos casos

com queixas de corrimento vaginal, suspeita de doenças sexualmente transmissíveis ou de doença inflamatória pélvica.

Exames laboratoriais

O exame mais importante é o exame simples de urina. Piúria sugere

ITU baixa (cistite) ou alta (pielonefrite) ou uretrite por Clamídia ou gonocóccica e está ausente nas vaginites. Hematúria sugere ITU e descarta as uretrites e vaginites. A urocultura é o exame padrão-ouro para diagnóstico de ITU, porém não traz benefício ao manuseio do tratamento das cistites não complicadas e por isso só deve ser solicitada na suspeita de pielonefrite e cistite complicada. A

bacterioscopia de urina não centrifugada (BUNC) tem as mesmas indicações da urocultura e provê um resultado mais rápido, em horas.

Abordagem em situações específicas

ITU baixa – cistite aguda: com quadro clínico típico, i.é, disúria de início recente, associada a outros sintomas urinários baixos, ausência de febre, dor lombar e sensibilidade renais, e, sobretudo, sem critérios de ITU complicada, não há necessidade de exames. O tratamento antimicrobiano empírico pode ser instituído e a paciente orientada a retornar se não houver resolução do quadro, que em geral ocorre antes do término da medicação. Na ITU baixa complicada devem ser solicitados o exame simples de urina e urocultura. ITU alta – pielonefrite aguda: disúria, dor lombar associada à febre com calafrios e prostração. No exame físico os principais achados são a queda do estado geral a presença da punho-percussão dolorosa. Algumas pacientes não apresentam disúria. Recomenda-se o exame simples de urina (nitrito positivo, piúria, hematúria), BUNC e a urocultura para confirmação diagnóstico e conduta. Via de regra, o tratamento é iniciado em nível hospitalar. Uretrite por Clamídia – 10 a 25% dos casos. Apresenta-se isolada ou em associação cervicite ou doença inflamatória pélvica. O quadro clínico é semelhante ao da cistite, porém disúria intermitente, múltiplos parceiros sexuais ou novo parceiro recente, ausência de hematúria do exame simples de urina e urocultura estéril são características importantes. O exame ginecológico a da secreção vaginal definem o diagnóstico. Uretrite gonocóccica – cerca de 10% dos casos. Também se apresenta isolada ou associada com infecção ginecológica e se assemelha à cistite. História prévia gonorréia ou de novo parceiro recente, ou com diagnóstico de gonorréia podem direcionar o diagnóstico. Exame de urina – piúria isolada estéril. O exame ginecológico está indicado e o exame da secreção vaginal é específico. Outras uretrites – por tricomonas, cândida ou herpes simplex; em geral associados com cervicite ou vaginite ou com erupções vesiculares. Vaginites – disúria descrita como dor ‘externa’ ao contato da urina; associada com corrimento e prurido vaginais, dispareunia. Diagnóstico no exame ginecológico. Disúria sem causa definida – diagnóstico não é possível após abor- dagem clássica; causas a serem consideradas: vaginite atrófica pós-me- nopausa, cistite intersticial, uretrite por irritante (sabões, preservativos, tampões vaginais). Em resumo, história com exame físico, associados a exame simples de urina e urocultura, complementados, em situações apropriadas, com exame ginecológico, permitem uma abordagem diagnóstica eficiente da disúria aguda na mulher.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1.

Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;287:2701-2710.

2.

Hooton TM. The current management strategies for community- adquired urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am

2003:17(2):303-332.

3.

Pinheiro HS. Infecção urinária. http://www.medicinaatual.com.br.

4.

Car J Urinary tract infections in women: diagnosis and mana- gement in primary care. BMJ 2006;332:94–97.