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CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SAO


PAULO

São Paulo, março de 2009.

Realização de Punção Intra-Ossea por Enfermeiros*

Definição

A punção intra-Ossea (IO) consiste na introdução de uma agulha na cavidade da medula

óssea, possibilitando acesso à circulação sistêmica venosa por meio da infusão de fluidos na

cavidade medular, fornecendo uma via rígida, não colapsável, para a infusão de medicamentos e

soluções em situações de emergência. 1-2

Descrição

A punção IO, descrita pela primeira vez em 1922, foi utilizada amplamente durante a

Segunda Guerra Mundial como via de acesso para administração de soluções, caindo em desuso

ate a década de 1980, quando passou a ser novamente recomendada para execução em crianças e

agora, mais recentemente, também vem sendo indicada para use em adultos. 1-3

Segundo as últimas diretrizes de reanimação cardio-pulmonar (RCP) da American Heart

Association, a punção IO promove acesso rápido, efetivo e seguro ao sistema circulatório, para a

administração de medicamentos e fluidos em todos os grupos etários, alem de poder ser utilizada

para obtenção das primeiras amostras de sangue durante a RCP. 4 Em pediatria, a punção IO tem

sido utilizada como intervenção padrão quando métodos tradicionais de acesso intravenoso são

difíceis ou impossíveis de serem obtidos. 3


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Os fluidos mais administrados por via IO são soluções fisiológicas, sangue, plasma,

solução de Ringer, NaC1 e glicose. Os fármacos mais descritos na administração por esta via

incluem epinefrina, dopamina, dobutamina, atropina, adenosina, digoxina, corticosteróide,

morfina e diazepinicos, sendo as doses iguais às empregadas para administração por via

intravenosa. 1

Procedimento

O local para punção mais frequentemente usado em crianças é face interna da tíbia, cerca

de um a três centímetros abaixo da tuberosidade tibial, área anatômica recoberta por pele, pouco

tecido subcutâneo e periósteo. 3 Alem da tíbia, o fêmur, o Amer° e o calcdneo podem ser

puncionados em criancas. Em adultos os sitios de purled° IO recomendaveis alem da tibia e

maleolo medial sdo o esterno, a crista iliaca e a clavicula. 1 Em neonatos, assim como nas criancas,

a tibia e o local de purled° mais utilizado (introduedo da agulha um centimetro abaixo da

tuberosidade da tibia), sendo sitios alternativos a parte distal do femur, a pored° medial ou

lateral do maleolo e a crista iliaca. 7

Deve-se utilizar rigorosa tecnica asseptica para a realizaedo do procedimento, seguindo as

normas de controle de infecedo da instituiedo, sendo recomendavel use de campo fenestrado

esteril sobre o local designado para pulled°. 5


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Quando da purled° IO na tibia, a agulha deve ser introduzida na pele em um dngulo de

90° redirecionando a seguir 10° em sentido caudal para a introduedo na tibia. Normalmente a

profundidade da introduedo da agulha é determinada pela perda de resisténcia e contenedo da

forca exercida na introduedo para prevenir transfixaedo Ossea. Contudo agulhas IO com

introdutores prOprios ou dispositivos que promovem a perfuraedo Ossea possuem tamanhos

adequados ao tamanho do paciente. Para adultos (>39 kg) a agulha tem comprimento mdximo de

25mm e para criancas (3-39 kg) 15mm, sendo o difimetro de 15 a 18G. Recomenda-se o uso de

agulhas e dispositivos prOprias para a consecuedo do procedimento, contudo encontra-se na

literatura e na prkica nacional a descried° do uso de agulha comum de injeedo de tamanho 25 x

12mm, agulha para raquianestesia ou com trepano para biOpsia de medula 6ssea. 1

Ao se sentir a ponta da agulha atravessando a cortex Ossea, deve-se conter a pressdo para

ndo introduzir mais a agulha, a seguir adaptar o sistema de infusdo em uma extensdo ou

direcionador de fluxo de trés vias e determinar a correta localizaedo da agulha, por meio da

andlise da perda discreta da resisténcia a pulled°, pennanéncia da agulha na posiedo reta sem

suporte, aspiraedo de medula Ossea (conteAdo com aspecto similar ao sangue), infusdo de bolus

de soluedo fisiolOgica sem resisténcia ou bom gotejamento gravitacional da soluedo, sem

evidéncia de infiltraedo e saida de fluido pelo local de inseredo da agulha. 1'5

Para a estabilizaedo da agulha e cuidado com o local de inseredo deve-se realizar curativo

esteril e promover a adequada fixaedo da agulha, prevenindo movimentaedo e possivel

deslocamento. Administrar medicamentos prescritos, promovendo a infusdo de soluedo

fisiolOgica entre os fdnnacos para prevenir incompatibilidade medicamentosa. 0 procedimento

costuma ser de fãcil execuedo sendo que, em media, o nAmero de tentativas para sua execuedo
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com sucesso, em crianeas, costuma ser de 1,6 tentativa de pulled°, com tempo medio para a

obtenedo de ate oito minutos. 1'5

Contra-indicaciies

A Unica contra-indicaedo absoluta para a realizaedo do procedimento é fratura do local de

pulled°, como a tibia ou outros sitios Osseos. Contra-indicaeOes relativas referem-se a presenca

de celulite no local de pulled°, lesdo de veia cava inferior, tentativas anteriores no mesmo local

de purled° e osteogénese imperfeita devido ao alto risco de fratura. Ao se analisarem as contra-

indicaeOes relativas deve-se considerar os riscos e os beneficios em situaedo de PCR.6

Complicaciies

A purled° IO e um procedimento invasivo e assim podem ocorrer complicaeOes, porem o

risco é descrito na literatura como baixo. 7-8 A osteomelite pode estar presente em 1% dos

pacientes e tem sido relacionada com a infusdo de solueOes hipertOnicas. 7 A complicaedo mais

comum é o extravasamento por infusdo de fluidos no subcutdneo ou mais raramente na regido

subperiostal. 1 Sindrome compartimental, embolia gasosa ou gordurosa, crescimento Osseo

anonnal, reaciies cutdneas locais, fonnaedo de abscessos e fratura Ossea tambem sdo descritas' 8

Competencias
Segundo Pfsiter e cols a purled° IO é uma tecnica realizada por medicos e que deve ser

delegada a enfermeiros treinados que atuam em servicos de emergéncia e urgéncia, pois sdo os

profissionais comumente presentes no momento do evento que requer intervened° imediata,

promovendo ganho considerdvel de tempo no atendimento e promovendo melhor prognOstico.


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Pareceres

0 parecer CTA 006/95 (Ref PAD-COFEN n° 43/95), referente a Pm-10o Intra-Ossea em

Pediatria, e favordvel a realizacao do procedimento pelo enfermeiro, considerando, dentre outros,

que este profissional participa das awes que visam satisfazer as necessidades de sande da

populacao, devendo exercer suas atividades com justica, competéncia, responsabilidade e

honestidade, assegurando ao cliente uma assisténcia de enfermagem livre de danos decorrentes

de impericia, negligéncia e imprudéncia. 9

Frente as novas evidéncias cientificas que comprovam a efickia do procedimento com

pacientes adultos, o CORENSP publicou o parecer supra apresentado, esclarecendo as

atribuiciies do enfermeiro na realizacao do procedimento a todos os pacientes que possam ser

beneficiados com a aplicacao da tecnica em situaciies de urgéncia e emergéncia.

RecomendacOes

A realizacao da pm-10o IO por enfermeiros requer o desenvolvimento de competéncias e

habilidades para a realizacao segura deste procedimento.

Frente aos beneficios descritos na literatura relativos utilizacao da via IO para infusao de

fluidos e medicamentos, em pacientes que apresentam a necessidade de estabelecimento rdpido

de acesso ao sistema vascular em situaciies de PCR, bem como outras situaciies nas quais se

configure risco eminente, considera-se licito que enfermeiros realizem a pm-10o IO em situaciies

de emergéncia ou urgéncia, desde que capacitados para tal finalidade.

Ressalta-se que na presenca do profissional medico devidamente capacitado, o

procedimento deve preferencialmente ser realizado por tal profissional com a colaboracao do
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enfermeiro. Na auséncia do profissional medico, o enfermeiro somente deverd executar este

procedimento quando devidamente preparado.

A capacitacao para a realizacao deste procedimento pode ser obtida em cursos oferecidos

ou recomendados por sociedades de especialistas, bem como por meio de outros metodos de

ensino formal. Treinamentos podem ser oferecidos nas instituiciies de sande, sendo recomendada a

certificacao do profissional e o planejamento de revalidacao de conhecimentos com vistas a

promocao da educacao permanente em sande e o desenvolvimento de prnticas de enfermagem e

sande baseadas em evidéncias cientificas atualizadas.

Recomenda-se adicionalmente que todos os locais de atendimento que realizem punciies

e infusiies IO possuam protocolos relativos a diretrizes de execucao do procedimento, cuidados

de enfermagem dirigidos ao paciente antes, durante e apOs o procedimento, incluindo a avaliacao

dos resultados esperados e dos cuidados de enfermagem executados.

Referencias Bibliograficas:

1. Lane KJ, Guimardes HP. Acesso venoso pela via intra-Ossea em emergéncias medicos.
Rev Bras Terap Inten 2008; 20(1): 63-7.
2. Joseph G, Tobias JD. The use of intraosseous infusions in the operating room. J Clin
Anesth 2008;20:469-73.
0. Von Huff DD, Kuhn JG, Burris HA, Miller LJ. Does intraosseous equal intravenous? A
pharmacokinetic study. Am J Emerg Med 2008;26:31-8.
1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care, Part 7.2 Management of cardiac arrest. Circulation
2005; 112(suppl W): W58-66.
3. Pfsiter CA, Egger L,Wirthmuller BW, Greif R. Structured training in intraosseous
infusion to improve potentially life saving skills in pediatric emergencies – Results of an
open prospective national quality development project over 3 years. Ped Anesth 2008;
18: 223-9.
4. Gluckman W, Forti RJ, Lamba S. Intraosseous Cannulation. eMedicine online.
[Available from http://emedicine.medscape.com/article/908610-overview.
Accessed in January 2009].
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7. Brenner T, Bernhard M, Helm M, Doll S, V-olld A, Ganion N, et al. Comparison of two


intraosseous infusion systems for adult emergency medical use. Resuscitation 2008; 78:
314-9.
8. Engle WA. Intraosseous Access for Administration of Medications in Neonates. Clin
Perinatol 2006; 33:161-8.
9. PAD-COFEN 43/95. Pm-10o intra-6ssea em pediatria. Parecer CTA 006/95.