Você está na página 1de 2

--------------------------------------------

Apellidos y Nombres del Afiliado


Tipo y Numero de Documento de Identidad

(Usuario de Impresión, Fecha, Hora, Canal) Pagina X de Y


7. Declaración Jurada
Mediante el presente documento, dejo constancia de los aportes solicitados corresponden a mi bonificación especial por decreto de
Urgencia N° 037-94.
Además, dejo constancia que verificado toda la información y declaración contenida en los documentos adjuntos que mi empleador actual
o anterior de la administración pública a realizado la retención de aportes previsionales.
Asumo plena responsabilidad por la documentación e información que proporciono y acompaño la presente declaración, y tengo
conocimiento que encaso dicha documentación o información fuese falsa o adulterada, incurriría en actos ilícitos, o en responsabilidad civil
o administrativa, conforme a la ley.

--------------------------------------------
Apellidos y Nombres del Afiliado
Tipo y Numero de Documento de Identidad

(Usuario de Impresión, Fecha, Hora, Canal) Pagina X de Y

Você também pode gostar