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3

EDIÇÃO
a
REVISADA E
E AMPLIADA

Cardiologia
do Exercício
Do atleta ao cardiopata
EDITORES
Carlos Eduardo Negrão
Antônio Carlos Pereira Barretto

-
Cardiologia do exercício
do atleta ao cardiopata

3a Edição
Revisada e ampliada

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Cardiologia do exercício
do atleta ao cardiopata

3a Edição
Revisada e ampliada

Carlos Eduardo Negrão


Antônio Carlos Pereira Barretto

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Copyright © Editora Manole Ltda., 2010, por meio de contrato com os editores.

Este livro contempla as regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa de 1990,


que entrou em vigor no Brasil.

Projeto gráfico e editoração eletrônica: Departamento Editorial da Editora Manole


Ilustrações: Ricardo Corrêa (Figuras 11.3 e 11.4); Caio Carraro (Figuras 22.1 a 22.4);
Gabriela Ribeiro César e Rodolfo Santana (demais figuras),
Capa: Eduardo Bertolini
Imagem da capa: Stock Photos

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Cardiologia do exercício : do atleta ao cardiopata /


Carlos Eduardo Negrão, Antônio Carlos Pereira Barretto (editores).
– 3. ed. – Barueri, SP : Manole, 2010

Vários colaboradores.
Bibliografia.
ISBN 978-85-204-3075-0

1. Cardiologia 2. Doenças cardiovasculares – Fatores de risco 3. Doenças


cardiovasculares – Prevenção 4. Exercícios físicos – Aspectos fisiológicos
I. Negrão, Carlos Eduardo. II Barretto, Antônio Carlos Pereira.

CDD-616.1071
10-02627 NLM-WG 102

Índices para catálogo sistemático:


1. Cardiologia do exercício : Medicina 616.1071
2. Exercícios físicos : Fatores de risco
para doenças cardiovasculares : Medicina 616.1071

Todos os direitos reservados.


Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer
processo, sem a permissão expressa dos editores.
É proibida a reprodução por xerox.

A Editora Manole é filiada à ABDR – Associação Brasileira de Direitos Reprográficos.

3a edição – 2010

Editora Manole Ltda.


Avenida Ceci, 672 – Tamboré
06460-120 – Barueri – SP – Brasil
Fone: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4196-6021
www.manole.com.br
info@manole.com.br

Impresso no Brasil
Printed in Brazil

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Editores

Carlos Eduardo Negrão


Doutor pela University of Wisconsin-Madison, USA.
Pós-doutor pela University of California, Los Angeles, USA.
Professor Titular e Vice-diretor da Escola de Educação Física e Esporte
da Universidade de São Paulo (EEFE-USP).
Diretor da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício
do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Antônio Carlos Pereira Barretto


Livre-docente pela Universidade de São Paulo.
Diretor do Serviço de Prevenção e Reabilitação do InCor-HC-FMUSP.
Vice-diretor da Área Clínica do InCor-HC-FMUSP.
Professor Associado do Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Coordenador dos Estágios da Área Médica, junto ao Núcleo de Ensino
Médico do InCor-HC-FMUSP.
Coordenador dos Estágios de Longa Duração do Núcleo de Ensino Médico
do InCor-HC-FMUSP.

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Colaboradores

Adriana Cristina Levada-Pires


Doutora e Pós-doutoranda em Fisiologia Humana pelo Instituto de
Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP).

Alessandra Medeiros
Pós-doutora em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte
da Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Doutora em Educação Física pela
EEFE-USP. Professora Adjunta do curso de Educação Física da Universidade
Federal de São Paulo – Campus Baixada Santista (Unifesp).

Alexandre da Costa Pereira


Médico pesquisador do Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular
do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Alexandre Galvão da Silva


Especialista em Condicionamento Físico Aplicado à Prevenção
Cardiológica Primária e Secundária pelo Instituto do Coração (InCor-HC-
FMUSP).

Aline V. N. Bacurau
Mestre em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Doutoranda em Educação Física pela
EEFE-USP.

Alfredo Halpern
Professor Livre-docente da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Colaboradores VII

Amilton da Cruz Santos


Doutor em Ciências (Fisiologia Geral) pelo Departamento de Fisiologia
e Biofísica do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo
(ICB-USP).

Ana Lúcia de Sá Pinto


Doutora em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Médica Assistente da Disciplina de Reumatologia da
FMUSP. Coordenadora das Pesquisas do Laboratório de Atividade Física e
Condicionamento em Reumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Ana Maria Fonseca Wanderley Braga


Doutora em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Médica Assistente da Unidade de Reabilitação
Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto do Coração (InCor-HC-
FMUSP).

Ana Paula de Oliveira Barbosa Nunes


Mestre em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Professora de Educação Física da
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto
do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Angela Maggio da Fonseca


Professor Livre-docente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Bruna Oneda
Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP).

Camila Ortiz Prospero Cavalcante Costa


Mestranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de
São Paulo (Unifesp). Nutricionista da Unidade de Reabilitação Cardiovascular
e Fisiologia do Exercício do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

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VIII Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Carlos Alberto Pastore


Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Diretor de Serviços Médicos do Instituto do Coração
(Incor-HC-FMUSP).

Carlos Eduardo Gouveia da Silva


Especialista em Condicionamento Físico Aplicado à Prevenção
Cardiológica Primária e Secundária pelo Instituto do Coração (InCor-
HC-FMUSP). Professor de Educação Física da Unidade de Reabilitação
Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do InCor-HC-FMUSP.

Carmen Guilherme Christiano de Matos Vinagre


Biomédica do Laboratório de Metabolismo de Lípides do Instituto
do Coração (InCor-HC-FMUSP). Doutora em Farmácia-Bioquímica pela
Universidade de São Paulo (USP). Professora Titular na graduação da
Universidade de Santo Amaro (Unisa) e das Faculdades Metropolitanas
Unidas (FMU). Professora na pós-graduação da USP e da Unisa.

Carolina Kimie Moriyama


Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP).

Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz


Professora Livre-docente na área de Fisiopatologia da Atividade Motora pela
Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo (EEFE-USP).
Docente da EEFE-USP. Coordenadora do Laboratório de Hemodinâmica da
Atividade Motora (LAHAM) da EEFE-USP. Coordenadora do Projeto Exercício e
Coração do LAHAM-EEFE-USP. Diretora do Departamento de Atividade Física
da Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH).

Cláudio Chaim Rezk


Mestre em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Docente dos cursos de Educação
Física do Centro Universitário Fundação Instituto de Ensino para Osasco
(Unifieo) e da Universidade Santo Amaro (Unisa).

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Colaboradores IX

Cléber Rene Alves


Pós-graduado em Fisiologia do Exercício pela Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Mestre em Ciências
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Cristiane Maki Nunes


Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo
(Unifesp). Fisioterapeuta doutoranda da Unidade de Reabilitação Cardiovascular
e Fisiologia do Exercício do Instituto do Coração (InCor- HC-FMUSP).

Crivaldo Gomes Cardoso Júnior


Doutor em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP).

Daniel Godoy Martinez


Doutorando em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Educador físico e fisioterapeuta. Especialista em con-
dicionamento físico aplicado à prevenção cardiológica primária e secundária
pelo Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Danilo Marcelo Leite do Prado


Mestre em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Especialista em Condicionamento Físico Aplicado
a Prevenção Cardiológica Primária e Secundária pelo Instituto do Coração
(InCor-HC-FMUSP).

Denise de Oliveira Alonso


Mestre em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Professora do Curso de Educação
Física da Universidade Municipal de São Caetano do Sul.

Denise Tessariol Hachul


Doutora em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica da Unidade Clínica de Arritmia
e Marcapasso do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP). Coordenadora da
Unidade de Síncope.

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X Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Edgar Toschi Dias


Doutorando em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Psicologia Clínica pelo
Conselho Federal de Psicologia.

Edilamar Menezes de Oliveira


Pós-doutorado no Laboratório de Stem Cells do Keck Graduate Institute
da Universidade de Claremont, Califórnia, EUA. Doutora em Bioquímica
e Biologia Molecular pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e
Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular do Instituto do Coração
(InCor-HC-FMUSP). Docente da Disciplina de Bioquímica da Atividade
Motora da Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo
(EEFE-USP). Coordenadora do Laboratório de Bioquímica da EEFE-USP.

Edimar Alcides Bocchi


Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Diretor da Unidade Clínica de Insuficiência Cardíaca e
Transplante Cardíaco do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Eduardo Moacyr Krieger


Professor Emérito pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Professor Titular de Fisiologia
Cardiovascular pela FMRP-USP. Diretor da Unidade de Hipertensão do
Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP). Presidente da Academia Brasileira
de Ciências.

Eduardo Rondon
Mestre em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte
da Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Professor de Educação Física da
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto
do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Elisa Watanabe Camargo


Especialista em Condicionamento Físico Aplicado à Prevenção
Cardiológica Primária e Secundária pelo Instituto do Coração (InCor-HC-
FMUSP).

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Colaboradores XI

Fabiana Roveda
Doutora em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Médica cardiologista.

Fábio Gazelato de Mello Franco


Doutor em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente da Unidade de
Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto do Coração
(InCor-HC-FMUSP).

Fernanda Rodrigues Lima


Doutora em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Médica Assistente da Disciplina de Reumatologia da
FMUSP. Coordenadora do Laboratório de Atividade Física e Condicionamento
em Reumatologia do Hospital das Clínicas (HC-FMUSP).

Fernanda de Souza Zamo-Roth


Doutora em Ciências pela Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Mestre em
Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista
em Ciências do Esporte pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). Pesquisadora colaboradora da Unidade de Reabilitação Cardiovascular
e Fisiologia do Exercício do Instituto do Coração (InCor -HC-FMUSP).

Giulliano Gardenghi
Doutor em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor do curso de Fisioterapia da
Universidade São Judas Tadeu. Coordenador dos Programas de Aprimoramento
Profissional em Fisioterapia Hospitalar do Hospital Santa Marcelina e do
Hospital e Maternidade São Cristóvão.

Glauce Lamoglie de Carvalho


Mestranda em Ciências e Especialista em Atendimento Multidisciplinar
pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-
Unifesp). Nutricionista da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia
do Exercício do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

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XII Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Guilherme Barretto Alves


Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Médico Assistente da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e
Fisiologia do Exercício do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Guilherme Veiga Guimarães


Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Coordenador do Laboratório de Atividade Física e Saúde do
Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP/Cepeusp). Professor de Educação
Física e Pesquisador da Unidade Clínica de Insuficiência Cardíaca e Transplante.
Coordenador do Curso de Pilates na Reabilitação Cardíaca.

Igor Lucas Gomes dos Santos


Doutorando em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ivani Credidio Trombetta


Doutora em Ciências (Fisiopatologia Experimental) pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora de Educação
Física da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do
Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Jeane Mike Tsutsui


Professora Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (FMUSP). Supervisora do Serviço de
Ecocardiografia de Adultos do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).
Gerente de Pesquisa e Desenvolvimento do Grupo Fleury.

José Eduardo Krieger


Professor Livre-docente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor do Laboratório de
Genética e Cardiologia Molecular do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Julio C. B. Ferreira
Mestre e Doutor em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte
da Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Estágio doutorado-sanduíche na
Universidade de Stanford, Califórnia, EUA.

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Colaboradores XIII

Karla Melo
Doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Médica da Equipe de Diabetes do Hospital das
Clínicas da FMUSP. Gerente Médica da Unidade de Diabetes da Novo Nordisk
Farmacêutica do Brasil.

Kátia Burgi
Mestre em Ciências (Fisiologia Humana) pelo Instituto de Ciências
Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP). Doutoranda em
Ciências (Fisiologia Humana) pelo ICB-USP.

Kátia De Angelis
Doutora em Ciências Biológicas – Fisiologia pela Universidade Federal
do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pós-doutora pelo Wright State University,
Ohio, EUA e pelo Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP). Professora
Orientadora do Curso de Pós-Graduação em Educação Física e Ciências do
Envelhecimento da Universidade São Judas Tadeu. Pesquisadora Associada da
Unidade de Hipertensão do InCor-HC-FMUSP. Diretora do Departamento de
Educação Física e Esporte da Socesp (2010-2011).

Katia Rubio
Professora Livre-docente da Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP).

Leonardo Yuji Tanaka


Mestre em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP).

Lígia de Moraes Antunes-Corrêa


Doutoranda em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP).

Linda Massako Ueno


Pós-doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Doutora em Estudos Humanos e Meio Ambiente
pela Universidade de Kyoto, Japão. Docente da Escola de Artes, Ciências e
Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP).

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XIV Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Lisete Compagno Michelini


Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Pós-Doutor pela Cleveland Clinic
Foundation, Cleveland, OH, USA. Coordenador do Grupo de Pesquisa do
CNPq “Controle Neural da Circulação na Hipertensão e Exercício”. Professor
Titular de Fisiologia, Departamento de Fisiologia e Biofísica, do Instituto de
Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP).

Lucas Nóbilo Pascoalino


Fisioterapeuta e doutorando do Departamento de Cardiopneumologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Luciana Alves dos Santos


Doutora em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora de Educação Física da
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto
do Coração (InCor-HC-FMUSP), alocada na General Motors do Brasil.

Luciana Diniz Nagem Janot de Matos


Doutora em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Cardiologista do Centro de Reabilitação
do Hospital Israelita Albert Einstein. Pesquisadora colaboradora da Unidade
de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto do
Coração (InCor-HC-FMUSP).

Luciana Ferreira Angelo


Mestre em Educação pela Faculdade de Educação da Universidade de
São Paulo (FE-USP). Psicóloga da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e
Fisiologia do Exercício do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Luciana Tavares Batalha


Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pelo
Hospital das Clínicas (HC-FMUSP). Especialista pela Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia.

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Colaboradores XV

Luciene Ferreira Azevedo


Mestre em Ciências (Fisiologia Humana) pelo Instituto de Ciências
Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP). Doutoranda em
Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP).

Luiz Roberto Grassmann Bechara


Mestre em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Doutorando em Educação Física pela
EEFE-USP.

Marcelo Rodrigues dos Santos


Doutorando em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Fisiologia do Exercício
pelas Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU).

Marcelo Vailati Negrão


Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Aluno de iniciação científica da Unidade de Reabilitação
Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto do Coração (InCor-HC-
FMUSP).

Márcia Maria Godoy Gowdak


Doutora em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nutricionista da Clínica de
Condicionamento Físico e Reabilitação Cardiovascular Cuoresano.

Márcio Miguel Lima


Médico Assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração
(InCor-HC-FMUSP).

Maria Cláudia Irigoyen


Livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Médica Assistente da Unidade de Hipertensão do Instituto do
Coração (InCor-HC-FMUSP). Professora Colaboradora da FMUSP.

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XVI Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Maria Elizabeth Rossi da Silva


Doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Médica Assistente do Hospital das Clínicas
(HC-FMUSP). Professora colaboradora da FMUSP.

Maria Janieire de Nazaré Nunes Alves


Doutora em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica Assistente e Pesquisadora da
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto
do Coração (InCor-HC-FMUSP). Supervisora de equipe técnica de saúde/
terapia intensiva da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

Maria Renata de Tella Liparizi


Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Ex-
Estagiária do Ambulatório de Cardiologia do Esporte e Exercício da Unidade
de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto do
Coração (InCor-HC-FMUSP).

Maria Urbana Pinto Brandão Rondon


Doutora em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte
da Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Professora de Educação Física da
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto
do Coração (InCor-HC-FMUSP.)

Marina Tuppy Cavalleri


Mestre em Ciências (Fisiologia Humana) pelo Instituto de Ciências
Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP). Doutoranda em
Ciências (Fisiologia Humana) pelo ICB-USP.

Mateus Camaroti Laterza


Professor Adjunto da Faculdade de Educação Física e Desportos da
Universidade Federal de Juiz de Fora (Faefid-UFJF). Coordenador Científico
do Hospital Universitário da UFJF. Coordenador da Especialização em
Atividade Física em Saúde e Reabilitação Cardíaca de UFJF. Doutor em
Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP).

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Colaboradores XVII

Maurício Ibrahim Scanavacca


Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Médico Supervisor do Laboratório de Eletrofisiologia da
Unidade Clínica de Arritmia e Marcapasso do InCor-HC-FMUSP.

Maurício Maltez Ribeiro


Mestre em Ciências (Fisiologia Humana) pelo Instituto de Ciências
Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP) e Doutor em
Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(USP). Especialista em Condicionamento Físico Aplicado à Prevenção
Cardiológica Primária e Secundária pelo Instituto do Coração (InCor-HC-
FMUSP). Professor da Universidade do Estado da Bahia (UNEB).

Melissa Moreira Zanquetta


Doutora em Ciências (Fisiologia Humana) pelo Instituto de Ciências
Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP). Pós-doutora pela Baylor
College of Medicine, EUA. Pós-doutoranda no Laboratório de Endocrinologia
Celular e Molecular da FMUSP.

Moacyr Roberto Cuce Nobre


Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Diretor da Unidade de Epidemiologia Clínica do Instituto do
Coração (InCor-HC-FMUSP.)

Natale Pinheiro Lage Rolim


Pós-doutoranda do Departamento de Circulação e Imagem Médica/
Departamento de Cardiologia do Hospital St. Olavs, Universidade de Ciência e
Tecnologia da Noruega (NTNU), Trondheim, Noruega. Doutora em Educação
Física pela Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São
Paulo (EEFE-USP). Mestre em Fisiologia Humana pelo Instituto de Ciências
Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP).

Natan Daniel da Silva Junior


Especialista em Condicionamento Físico Aplicado à Prevenção
Cardiológica Primária e Secundária pelo Instituto do Coração (InCor-HC-
FMUSP).

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XVIII Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Nelson Samesima
Médico Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Instituto do
Coração (InCor-HC-FMUSP).

Newton Nunes
Doutor em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte
da Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Professor de Educação Física da
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto
do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Patricia Alves de Oliveira


Médica Assistente da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia
do Exercício do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Patricia Chakur Brum


Professora Livre-docente da Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Coordenadora do Laboratório de
Fisiologia Celular e Molecular do Exercício da EEFE-USP. Pós-doutora em
Fisiologia Celular e Molecular pela Stanford University, Califórnia, EUA.

Paulo Jorge Moffa


Livre-docente e Professor Associado de Cardiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor Técnico de Saúde
do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Paulo Rizzo Ramires


Doutor em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP). Docente da EEFE-USP.

Raffael Francisco Pires Fraga


Doutor em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente da Unidade de
Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto do Coração
(InCor-HC-FMUSP).

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Colaboradores XIX

Raul Cavalcante Maranhão


Professor Titular da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade
de São Paulo (FCF-USP). Diretor do Laboratório de Metabolismo de Lípides
do Insituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Roberta Queiroz Paes de Barros Muller Carioba


Nutricionista do São Paulo Pediatric Associates (SPAC). MBA em
Economia e Gestão em Saúde pela Universidade Federal de São Paulo
(Unifesp). Especialista em Nutrição Clínica e Esportiva pela Faculdade
São Camilo. Nutricionista formada pela Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo (FSP-USP).

Rodrigo Gonçalves Dias


Especialista em Bioquímica, Fisiologia, Nutrição e Treinamento Esportivo
pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Doutor em Biologia
Funcional e Molecular pela Unicamp e pelo Instituto do Coração (InCor-HC-
FMUSP). Pós-doutorando em Genômica Funcional pelo InCor-HC-FMUSP.
Pesquisador Colaborador da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e
Fisiologia do Exercício do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Rui Curi
Doutor em Fisiologia Humana pelo Instituto de Ciências Biomédicas
da Universidade de São Paulo (ICB-USP). Pós-doutor em Bioquímica pela
Oxford University. Livre-docente em Fisiologia Humana pelo ICB-USP.
Professor Titular do ICB-USP.

Ruth Caldeira de Melo


Doutora em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos
com estágio-sandwich no Integrative Physiology of Aging Laboratory da
University of Colorado at Boulder (EUA). Professora Doutora do Curso de
Gerontologia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade
de São Paulo (EACH-USP). Pesquisadora colaboradora da Unidade de
Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto do
Coração (InCor-HC-FMUSP).

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XX Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Sandra de Souza Nery


Mestre em Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte da
Universidade de São Paulo (EEFE-USP).

Sandra Mara Ferreira Villares


Pós-doutora pela Faculté de Médicine Pitié Salpêtrière, França. Pós-doutora
pelo Laboratorie de Endocrinologie Moleculaire, França. Pós-doutora pela Faculté
de Médicine Necker Enfants Malades, França. Pós-doutora pelo Hospital Hotel
Dieu de Paris, França. Médica Assistente do Hospital das Clínicas (HC-FMUSP).

Sandra Nívea Reis Saraiva Falcão


Doutoranda em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP).

Silene Sumire Okuma


Doutora em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano pelo
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IP-USP). Mestre em
Educação Física pela Escola de Educação Física e Esporte da Universidade
de São Paulo (EEFE-USP). Assessora e Consultora em Educação Física para
Idosos e Adultos.

Soraya Fernandes Reis


Especialista em Psicomotricidade pelo Centro de Ensino Superior de Juiz
de Fora. Graduada em Educação Física pela EFJF. Professora de Educação
Física da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do
Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

Taís Tinucci
Doutora em Medicina (Nefrologia) pelo Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Docente da Escola
de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo (EEFE-USP).
Co-coordenadora do Laboratório de Hemodinâmica da Atividade Motora
(LAHAM) da EEFE-USP.

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Colaboradores XXI

Tania Cristina Pithon-Curi


Doutora em Fisiologia Humana pelo Instituto de Ciências Biomédicas
da Universidade de São Paulo (ICB-USP). Pós-doutora em Medicina pela
Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS-EUA).
Pesquisadora Colaboradora do Programa de Pós-graduação em Fisiologia
Humana do ICB-USP. Coordenadora do Programa de Pós-graduação em
Ciências do Movimento Humano na Universidade Cruzeiro do Sul.

Thaís Simões Nobre Pires Santos


Doutoranda em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP).

Vera Regina da Fonseca


Doutora em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora de Educação Física da
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do Instituto
do Coração (InCor-HC-FMUSP), alocada na General Motors do Brasil.

Vicente Renato Bagnoli


Professor Livre-docente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

William Azem Chalela


Doutor em Medicina (Cardiopneumologia) pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Supervisor do Laboratório de
Estresse Cardiovascular do Serviço de Medicina Nuclear e Imagem Molecular
do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP). Professor Colaborador Médico
da FMUSP.

Wilson Mathias Jr.


Professor Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor do Serviço de Ecocardiografia
do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP).

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Sumário

Prefácio da Primeira Edição...........................................................................xxv


Prefácio da Segunda Edição..........................................................................xxvi
Prefácio à Terceira Edição............................................................................xxvii
Apresentação..................................................................................................xxix

Capítulo 1: Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física..................1


Moacyr Roberto Cuce Nobre, Luciana Alves dos Santos, Vera Regina da Fonseca

Capítulo 2: Fisiologia integrativa no exercício físico...........................................38


Maria Urbana Pinto Brandão Rondon, Amilton da Cruz Santos, Daniel Godoy Martinez,
Denise de Oliveira Alonso, Eduardo Rondon, Fernanda de Souza Zamo-Roth

Capítulo 3: Controle neural da circulação no exercício físico: efeitos da


hipertensão e do treinamento aeróbio........................................................73
Kátia Burgi, Marina Tuppy Cavalleri, Lisete Compagno Michelini

Capítulo 4: Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico.....................92


Ana Paula de Oliveira Barbosa Nunes, Carmen Guilherme Christiano de Matos Vinagre,
Raul Cavalcante Maranhão

Capítulo 5: Sistema imune e exercício físico......................................................133


Tania Cristina Pithon-Curi, Adriana Cristina Levada-Pires, Rui Curi

Capítulo 6: Endotélio e exercício físico..............................................................154


Luiz Roberto Grassmann Bechara, Leonardo Yuji Tanaka, Paulo Rizzo Ramires

Capítulo 7: Perfusão miocárdica e exercício físico.............................................166


Fábio Gazelato de Mello Franco, Luciana Diniz Nagem Janot de Matos

Capítulo 8: Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento


físico............................................................................................................177
Luciana Diniz Nagem Janot de Matos, Carlos Alberto Pastore, Nelson Samesima,
Fábio Gazelato de Mello Franco

Capítulo 9: Ecocardiografia e exercício físico....................................................201


Jeane Mike Tsutsui, Sandra Nívea Reis Saraiva Falcão, Márcio Miguel Lima,
Wilson Mathias Jr.

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Sumário XXIII

Capítulo 10: Aspectos moleculares da hipertrofia dos músculos cardíaco e


esquelético após treinamento físico..........................................................214
Edilamar Menezes de Oliveira, Guilherme Barretto Alves, Patricia Chakur Brum,
José Eduardo Krieger

Capítulo 11: Teste ergométrico............................................................................249


William Azem Chalela, Paulo Jorge Moffa

Capítulo 12: Avaliação cardiopulmonar.............................................................297


Ana Maria Fonseca Wanderley Braga, Natan Daniel da Silva Junior, Newton Nunes,
Patricia Alves de Oliveira

Capítulo 13: Avaliação pré-participação no esporte..........................................322


Maria Renata de Tella Liparizi, Luciana Diniz Nagem Janot de Matos

Capítulo 14: Variantes genéticas e exercício físico..............................................333


Rodrigo Gonçalves Dias, Cléber Rene Alves, Marcelo Vailati Negrão,
Alexandre da Costa Pereira

Capítulo 15: Anabolizantes e exercício físico......................................................354


Maria Janieire de Nazaré Nunes Alves, Marcelo Rodrigues dos Santos

Capítulo 16: Reabilitação cardiovascular e condicionamento físico.................366


Guilherme Barretto Alves, Fabiana Roveda, Elisa Watanabe Camargo, Newton Nunes,
Sandra de Souza Nery, Carlos Eduardo Gouveia da Silva, Patricia Alves de Oliveira

Capítulo 17: Sistema cardiovascular e exercícios resistidos...............................382


Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz, Cláudio Chaim Rezk, Crivaldo Gomes Cardoso Júnior,
Taís Tinucci

Capítulo 18: Obesidade, síndrome cardiometabólica e exercício físico............400


Ivani Credidio Trombetta, Luciana Tavares Batalha, Cristiane Maki Nunes,
Alfredo Halpern

Capítulo 19: Obesidade infantil e exercício físico..............................................429


Sandra Mara Ferreira Villares, Maurício Maltez Ribeiro, Alexandre Galvão da Silva,
Danilo Marcelo Leite do Prado, Melissa Moreira Zanquetta

Capítulo 20: Hipertensão arterial e exercício físico aeróbio..............................450


Maria Urbana Pinto Brandão Rondon, Mateus Camaroti Laterza,
Fernanda de Souza Zamo-Roth, Patricia Chakur Brum, Eduardo Moacyr Krieger

Capítulo 21: Diabetes e exercício físico...............................................................470


Kátia De Angelis, Denise de Oliveira Alonso, Paulo Rizzo Ramires, Karla Melo,
Maria Cláudia Irigoyen, Maria Elizabeth Rossi da Silva

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XXIV Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Capítulo 22: Envelhecimento e exercício físico..................................................517


Luciene Ferreira Azevedo, Denise de Oliveira Alonso, Silene Sumire Okuma,
Linda Massako Ueno, Soraya Fernandes Reis, Ruth Caldeira de Melo

Capítulo 23: Saúde da mulher e exercício físico.................................................552


Crivaldo Gomes Cardoso Junior, Bruna Oneda, Carolina Kimie Moriyama,
Vicente Renato Bagnoli, Taís Tinucci, Angela Maggio da Fonseca,
Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz

Capítulo 24: Exercício físico no controle autonômico em pacientes com


insuficiência cardíaca.................................................................................568
Thaís Simões Nobre Pires Santos, Lígia de Moraes Antunes-Corrêa,
Igor Lucas Gomes dos Santos, Linda Massako Ueno, Raffael Francisco Pires Fraga,
Natale Pinheiro Lage Rolim

Capítulo 25: Adaptações moleculares ao treinamento físico aeróbio na


insuficiência cardíaca: músculos cardíaco e esquelético..........................588
Alessandra Medeiros, Aline V. N. Bacurau, Julio C. B. Ferreira,
Luiz Roberto Grassmann Bechara, Patricia Chakur Brum

Capítulo 26: Transplante de coração e exercício físico......................................616


Guilherme Veiga Guimarães, Lucas Nóbilo Pascoalino, Edimar Alcides Bocchi

Capítulo 27: Síncope e morte súbita relacionadas ao exercício: aspectos


epidemio­lógicos e clínicos.........................................................................628
Denise Tessariol Hachul, Luciana Diniz Nagem Janot de Matos, Giulliano Gardenghi,
Maurício Ibrahim Scanavacca

Capítulo 28: Nutrição aplicada à atividade física..............................................649


Márcia Maria Godoy Gowdak, Roberta Queiroz Paes de Barros Muller Carioba,
Camila Ortiz Prospero Cavalcante Costa, Glauce Lamoglie de Carvalho

Capítulo 29: A psicologia e a busca da compreensão dos processos emocionais


na atividade física e no esporte competitivo.............................................675
Luciana Ferreira Angelo, Edgar Toschi Dias, Katia Rubio

Capítulo 30: Lesões do aparelho locomotor em atletas.....................................698


Ana Lúcia de Sá Pinto, Fernanda Rodrigues Lima

Índice remissivo..............................................................................................717

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Prefácio da Primeira Edição

"O exercício é a fronteira entre a


saúde e a doença do coração..."
Ramires, JAF – 2004

Correr, andar, nadar, jogar... enfim, existem várias formas de se exercitar.


O que representam? Qual o significado?
Essas respostas estão contidas neste livro. Seus editores Negrão e Pereira
Barretto expõem, cuidadosamente, a experiência e a visão do grupo de médi-
cos, professores de Educação Física e outros, da Unidade de Reabilitação
Cardiovascular e Fisiologia do Exercício e do InCor.
Cardiologia do Exercício: do Atleta ao Cardiopata reúne a opinião de
colaboradores que, em conjunto com os editores, nos mostram importantes
avanços relacionados ao coração e à atividade física.
Sem dúvida, os leitores terão a oportunidade de observar a exposição de
novos conhecimentos, métodos e importância do exercício sobre o coração
normal e o doente.
Finalmente, é um júbilo para todos a edição de um livro com este con-
teúdo que enriquece a literatura científica em nosso país.

José Antonio Franchini Ramires


Professor Titular de Cardiologia da FMUSP
Diretor Geral do InCor-HC-FMUSP

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Prefácio da Segunda Edição

"O exercício é a fronteira entre a saúde e a doença do


coração..., mas cada vez mais se conhece o benefício."
Ramires, JAF – 2006

Na primeira edição, escrevi no Prefácio que os editores Negrão e Pereira


Barretto, com a participação de colaboradores da Unidade de Reabilitação
Cardiovascular e Fisiologia do Exercício e outros do InCor, apresentavam
importantes avanços relacionados ao binômio coração-atividade física. Esse
grupo de colaboradores reúne grande parte dos principais investigadores do
país sobre fisiologia do exercício e o uso do exercício no tratamento das doen-
ças cardiovasculares.
Após dez meses, a edição está esgotada, comprovando-se o grande inte-
resse pela área. Nesta nova edição, há capítulos revisados, incluindo atua­
lizações recentes de grande valia para todos os interessados pelo exercício
na cardiologia: médicos cardiologistas, fisiologistas, professores de educação
física e fisioterapeutas.
Assim, espera-se que a segunda edição tenha o mesmo sucesso da primei-
ra, contribuindo, desta forma, para o reconhecimento da literatura médica da
língua portuguesa.

José Antonio Franchini Ramires


Professor Titular de Cardiologia da FMUSP
Diretor Geral do InCor-HC-FMUSP

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Prefácio à Terceira Edição

"O verdadeiro mestre não é aquele que ensina,


mas o que deixa o exemplo e o caminho aberto com os
conhecimentos deixados a seus alunos."
Ramires, JAF – 2010

Os mestres ensinam, deixam exemplos e mostram os caminhos.


Na vida acadêmica, existem muitos professores, mas poucos mestres,
infelizmente. Dentre estes, destaca-se o prof. Carlos E. Negrão, que, além de
Professor Titular da Escola de Educação Física e Esportes da Universidade de
São Paulo (EEFE-USP), é diretor da Unidade Clínica de Fisiologia do Exercício
e Reabilitação Cardiovascular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da USP (InCor-HC-FMUSP).
Em todos esses anos, o prof. Negrão ministrou aulas para alunos nas duas
instituições e formou vários doutores, com pesquisas alinhadas às suas ativida-
des científicas, desenvolvendo novos investigadores e professores.
No InCor, assumiu uma posição até então só exercida por médicos. Nesses
pouco mais de dez anos à frente da Unidade, tornou-se um dos principais líde-
res científicos da área, com grande expressão no Brasil e no exterior.
Neste livro, expõe toda sua experiência e de seu grupo, registrando, dessa
forma, o papel do mestre ao deixar parte do conhecimento em escrita perene.
Tenho certeza de que todos os leitores terão oportunidade de receber essas
informações e constatar o ótimo conteúdo dos trinta capítulos.

José Antonio Franchini Ramires


Professor Titular de Cardiologia da FMUSP
Diretor da Divisão de Cardiologia Clínica do InCor-HC-FMUSP

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Apresentação

A contração muscular esquelética, resultante de atividade física progra-


mada ou não, é um dos comportamentos mais frequentes e marcantes do
ser humano. Apesar de sua simplicidade, os resultados de estudos científicos,
obtidos especialmente nos últimos quinze anos, evidenciam que o exercício
físico é uma das estratégias mais efetivas para tratar doenças cardiovasculares e
modificar seus fatores de risco. Tais conhecimentos têm colocado essa conduta
não farmacológica numa posição de destaque e de muito interesse nas áreas de
Cardiologia e Fisiologia.
Os autores deste livro têm contribuído de maneira significativa para o
avanço desses conhecimentos. Os resultados de seus estudos nortearam a
padronização de protocolos de avaliação funcional e de treinamento físico
para atletas e indivíduos portadores de doença cardiovascular ou que apresen-
tem fatores de risco.
Para esses autores, a maior motivação é proporcionar ao leitor, num único
exemplar, o acesso aos resultados de seus estudos e, sobretudo, aos conheci-
mentos atualizados sobre a Cardiologia e a Fisiologia do Exercício.
O livro aborda os efeitos causados pelo exercício físico no sistema auto-
nômico, que controla o sistema cardiovascular, e as implicações que eles têm
na estrutura e no funcionamento do músculo esquelético, em condições sau-
dáveis e patológicas. Além disso, o enfoque compreende tanto informações de
nível celular como de nível integrado de sistemas. O objetivo final é o alcance
da melhoria da qualidade de vida do ser humano.
Esta terceira edição é uma versão ampliada e atualizada da segunda edi-
ção, com a inclusão de novos capítulos, que tratam de assuntos não abordados
na edição passada e trazem informações recentes das áreas de Cardiologia e
Fisiologia do Exercício.
Nós esperamos que este livro possa proporcionar aos leitores tantos
momentos agradáveis e produtivos quanto a sua elaboração proporcionou a
nós, autores.

Carlos Eduardo Negrão

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1
Epidemiologia do risco
cardiovascular e atividade física
Moacyr Roberto Cuce Nobre
Luciana Alves dos Santos
Vera Regina da Fonseca

Prevalência do sedentarismo em diferentes populações brasileiras

O primeiro estudo brasileiro sobre risco cardiovascular publicado em


199072 mostrou que na cidade de São Paulo o fator de risco com maior pre-
valência foi o sedentarismo (69,3%), e em ordem decrescente o tabagismo­
(37,9%), hipertensão arterial (22,3%), obesidade (18%) e alcoolismo (7,7%).
Ordem de frequência muito semelhante foi observada em levantamento por
questionário de 1.395 médicos do estado de São Paulo15 e em amostra aleató-
ria dos habitantes do município de Porto Alegre, entre 15 a 64 anos de idade,
sendo que, neste último, o sedentarismo (47%) foi seguido por tabagismo,
obesidade e hipertensão arterial. Trinta e nove por cento desta população
apresentaram dois ou mais fatores de risco, sendo que apenas 22% não apre-
sentaram nenhum deles17. A forma como foi caracterizado o sedentarismo e
o nível de atividade física, os ajustes realizados nas análises e a diferença de
idade entre as populações estudadas poderiam justificar as diferenças entre as
proporções encontradas, mas ainda assim o sedentarismo foi o fator de risco
mais prevalente em todos os estudos brasileiros relacionados na Tabela 1.1.
Em um estudo realizado com 4.225 trabalhadores, sendo 70% homens,
constituindo amostra representativa dos trabalhadores empregados nas
indústrias do estado de Santa Catarina, foram coletados dados sobre hábitos
de vida e auto-avaliação dos níveis de saúde. A inatividade física de lazer foi
observada em 42,2% do grupo. Sexo, idade, estado civil, número de filhos e
níveis educacional­e econômico estiveram significativamente associados à pre-
valência do comportamento de risco4.

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2 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Tabela 1.1. Fatores de risco em diferentes populações brasileiras, em porcentagem


População Sedentarismo Fumo Hipertensão Obesidade Alcoolismo
São Paulo72 69,3 37,9 22,3 18,0 7,7
Médicos SP15 37,0 36,0b 23,8 17,2 –
Porto Alegrea 17 47,0 40,0 14,0 18,0 7,0
Rio de Janeiro24 59,8-77,8c – – – –
Niterói13 85,0-94,0c – – – –
Santa Catarina4 34,8-67,0c 20,6 – – 57,2-18,8c
a Ajustadas para idade e sexo; b Atuais e ex-fumantes; c Masculino–feminino.

O levantamento de atividade física de 325 adolescentes da rede pública de


ensino de Niterói alerta para a alta prevalência de sedentarismo nesse grupo,
que acomete 85% dos meninos e 94% das meninas13.
Um inquérito domiciliar na cidade do Rio de Janeiro24 analisou a ati-
vidade física ocupacional e de lazer em 4.331 pessoas com 12 anos ou mais.
Entre os homens, 59,8% referiram nunca realizar atividades físicas de lazer,
e entre as mulheres o percentual foi de 77,8%. Esses números aumentam
com a idade. Verificou-se também que quanto maior o grau de escolaridade,
maior a frequência de atividade física de lazer em ambos os sexos. Fica claro
a partir dessas observações e dos trabalhos do exterior, analisados em outra
parte deste mesmo capítulo, que a redução dos níveis de atividade física com o
aumento da idade está presente não só nos adolescentes e jovens adultos, mas,
sobretudo nas pessoas com idades mais avançadas.
O sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças
Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) 2007, implantado pela Secretaria
da Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil, publicou que a fre-
quência de adultos na condição de inatividade física, isto é, indivíduos que
não praticam qualquer atividade física no lazer, não realizam esforços físicos
intensos no trabalho, não se deslocam para o trabalho a pé ou de bicicleta e
não são responsáveis pela limpeza pesada de suas casas foi elevada em todas as
cidades estudadas, variando entre 24,9% em Porto Velho e 32,8% em Recife.
Em São Paulo, a taxa de inatividade física foi de 33% para homens e 25% para

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 3

mulheres. A frequência de adultos que praticam atividade física suficiente no


lazer foi modesta em todas as cidades estudadas, variando entre 11,3% em São
Paulo e 20,5% em Vitória10.
Um levantamento com 2.125 adolescentes realizado pela Unidade de
Epidemiologia Clínica do Instituto do Coração demonstrou que a pro-
porção de escolares classificados como sedentários, cerca de 15%, não foi
diferente entre os alunos da 5a, 6a, 7a e 8a séries do ensino fundamental. As
características das ativi­dades físicas atribuídas a esse período da vida e a
forma de auto-avaliação do nível de atividade física poderiam explicar as
diferenças entre esses achados e aqueles observados nos estudos anterior-
mente relatados, quanto à prevalência e ao decréscimo de atividade física
com o aumento da faixa etária, restritos no levantamento na faixa dos 11
aos 15 anos. Nosso trabalho revelou ainda uma diferença entre a proporção
de adolescentes que referem fazer aulas de educação física (94,1%) e aque-
les que afirmam praticar atividade física como forma de lazer (62%) ou
participar de competições esportivas (36,7%). A pergunta não respondida
por esse levantamento é: quantas dessas aulas de educação física apresen-
tam as características necessárias para propiciar os benefícios para a saúde
ou reverter a classificação de sedentário? Se fôssemos considerar como
inativos os que referiram não praticar atividade física nas horas de lazer
ou não participar de competições esportivas, a proporção de sedentários
subiria para 38%.
A prática da atividade física declinou durante a adolescência, segundo
um estudo de coorte de adolescentes norte-americanas promovido pelo
National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Healthy Study41. Esse
estudo acompanhou, por 10 anos, 1.213 meninas negras e 1.166 brancas.
Nas idades de 18 e 19 anos, a maioria dessas garotas praticamente não estava
mais envolvida em atividades físicas habituais, exceto as desenvolvidas no
ambiente escolar. Esse dado foi maior entre as meninas negras. Alto índice
de massa corpórea, gravidez na adolescência e uso de tabaco foram determi-
nantes para o declínio observado no conjunto das adolescentes. Esse estudo
também demonstrou relação direta entre o nível de escolaridade dos pais das
adolescentes e a manutenção da atividade física na transição da infância para
o período da adolescência. O aumento da prática de atividade física nas horas
de lazer com a escolaridade também foi observado nos trabalhos realizados na
cidade do Rio de Janeiro24 e no estado de Santa Catarina4.

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4 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Mortalidade por doença cardiovascular

A tendência de mortalidade cardiovascular é declinante nas regiões bra-


sileiras mais desenvolvidas e ascendente nas regiões menos desenvolvidas, de
maneira semelhante ao que é observado entre os países do oeste e do leste
europeu. Entre 1979 e 1996, o risco de morte por doença cerebrovascular
e doença isquêmica cardíaca, nas pessoas com mais de 30 anos e de ambos
os sexos, diminuiu nas regiões mais desenvolvidas do Brasil, Sul e Sudeste, e
aumentou nas regiões menos desenvolvidas, Centro-Oeste e Nordeste59.
Até 1960, o Japão tinha a mais alta mortalidade por acidente vascular
cerebral e a menor mortalidade por doença arterial coronariana entre os paí-
ses desenvolvidos. Nas três últimas décadas, os dois índices declinaram, cerca
de 70% para a primeira e 20% para a segunda. Essa redução pode ser atri-
buída às ativas mudanças ocorridas nos padrões dietéticos e hábitos de vida,
decorrentes do desenvolvimento econômico. Além da provável influência da
diminuição do consumo de sal, do maior consumo de carnes e laticínios e da
redução do hábito do fumo sobre os dois índices, o declínio da mortalidade
por doença cerebrovascular tem sido atribuído ao melhor controle terapêutico­
da hipertensão arterial35.
Na Europa Ocidental tem sido observada redução na taxa de mortali­
dade por doença cardiovascular. Uma revisão não sistemática de estudos
com a população italiana mostrou baixo índice de riscos cardiovasculares
por volta da década de 1950, em especial dos níveis de colesterol. Nas duas
décadas seguintes foi verificado aumento nas taxas de mortalidade, que caiu
40% entre 1970 e 1990. Esse resultado foi atribuído às diminuições dos níveis
de pressão arterial em ambos os sexos, do hábito do fumo nos homens, do
peso corporal entre as mulheres, ao declínio na média dos níveis do coleste-
rol sérico e ao aumento na proporção de pessoas que referiram caminhar ou
praticar outras atividades físicas de forma regular62. Na Holanda, no período
entre 1972 e 1990, a mortalidade por doença isquêmica do coração, padroni-
zada pela idade diminuiu 29% em homens e 38% em mulheres, ao passo que
as taxas por doença cerebrovascular diminuíram continuamente entre 1950
e 1990, perfazendo 47% de redução nos homens e 62% nas mulheres43. A
partir da década de 1990, a prevenção primordial dos fatores de risco cardio-
vascular passou a nortear a política de saúde na Holanda, como fazem outros
países desenvolvidos.

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 5

Apesar da tendência decrescente nas taxas de mortalidade padronizadas


por idade, espera-se que o número absoluto de morbidade cardiovascular
aumente, em outros fatores, pelo crescimento na média de idade populacional.
A queda das taxas de mortalidade por doença cardiovascular em centros
urbanos desenvolvidos supõe-se ser resultado de medidas dirigidas para o seu
controle, tanto do ponto de vista de tratamento medicamentoso e cirúrgico,
como também da prevenção dos fatores de risco associados ao estilo de vida.
É difícil avaliar esse impacto como medida de prevenção primária; no entanto,
na esfera da prevenção secundária, tem sido observado que após a ocorrência
de um evento isquêmico agudo os pacientes se mostram mais aderentes às
propostas de mudança do estilo de vida, como a prática de atividade física.

Riscos à saúde cardiovascular associados ao estilo de vida

Nas regiões em desenvolvimento, à medida que suas economias se


industrializam, as doenças crônico-degenerativas, como diabetes melito,
hipertensão­arterial e aterosclerose, tornam-se mais prevalentes, principal-
mente por causa da adoção de estilos de vida ocidentalizados, caracterizados
por maiores índices de sedentarismo, acompanhados de dietas com mais
gordura e menos fibras70.
A aterosclerose coronariana e cerebrovascular apresenta associações com
fatores de risco bem definidos37. Muitos destes são decorrentes do estilo de
vida, como padrão alimentar individual ou de grupos populacionais, ingestão
de alimentos salgados, tabagismo e atividade física53. Metanálise de estudos
observacionais observou que sedentários apresentam o dobro do risco para
desenvolver evento coronariano comparados aos fisicamente ativos71. Entre
os fatores relacionados com a morbimortalidade cardiovascular, o sedentaris-
mo também se associa à mortalidade por todas as causas67.
Todos esses fatores são passíveis de modificação por ações educativas em
saúde que devem nortear as ações preventivas que visam não só à remoção
do fator de risco já instalado – prevenção primária e secundária –, mas que
também evitem a sua instalação – prevenção primordial.
Estudo transversal com adolescentes irlandeses entre 12 e 15 anos de
idade apresentou maior associação entre os fatores de risco para aterosclerose
e gordura corporal do que com a capacidade aeróbia. A medida de asso­
ciação com a gordura corporal se manteve forte, mesmo quando a análise

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6 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

foi ajustada­pelo nível de capacidade aeróbia9. A coorte conhecida como The


Bogalusa Heart Study também investigou a relação da obesidade infantil com
os fatores de risco para doença coronariana em adultos. Foram avaliados
2.617 crianças e adolescentes entre 2 e 17 anos de idade, reexaminados após
aproximadamente 17 anos. Setenta e sete por cento das crianças que apresen-
taram sobrepeso tornaram-se obesas na idade adulta, considerando-se como
ponto de corte 30 kg/m2 o índice de massa corpórea23. As medidas de preven-
ção primordial e primária da aterosclerose deveriam concentrar sua atenção
promovendo a atividade física e a dieta saudável de crianças e adolescentes,
com consequente prevenção do ganho de peso corporal.
O estudo CATCH que avaliou os resultados da intervenção sobre os
cuidados com a saúde em 5.106 crianças, com média de idade de 8,7 anos,
demonstrou a importância da prevenção primordial na infância. Em 3 anos
de acompanhamento as alterações no serviço do lanche escolar das crianças
conferiram redução significativa no consumo total de gordura, maior que no
grupo controle, assim como no consumo de gordura saturada e no total de
calorias consumidas. A intervenção não demonstrou um aumento do tempo
total das aulas de educação física quando comparada ao grupo controle, mas
foram observadas modificações na intensidade das aulas. O grupo que sofreu
intervenção manteve-se por mais tempo praticando atividades físicas de
intensidade moderada a vigorosa e apresentou maior gasto energético56.
Na Austrália, um estudo aleatorizado conhecido como WASPAN
(Western Australian Schools Physical Activity and Nutrition) desenvolveu
um programa composto por atividade física e nutrição em 800 crianças na
faixa etária de 11 anos, de ambos os sexos, durante 6 semanas de intervenção
escolar e colaboração familiar. As escolas foram distribuídas em grupo con-
trole, grupo escolas com programa básico de aulas de educação física estru-
turadas para melhor incremento da capacidade física e grupo escolas que
receberam o programa básico WASPAN com adição de um “reforço” na ativi-
dade física através do trabalho de professores e pais para alunos de alto risco
de doença cardiovascular. A nutrição foi orientada através de aulas, livros e
em conjunto com os familiares, uma vez que as crianças traziam o lanche de
casa. Também foi avaliado o período de 6 meses após o final do programa.
A capacidade física das crianças melhorou significativamente com o pro-
grama escolar de atividade física, principalmente nos meninos de alto risco
cardiovascular que receberam o reforço adicional. Benefícios substanciais

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 7

persistiram por 6 meses em meninas do programa de intervenção escolar. Nas


escolas do programa WASPAN mais reforço de atividade física, o colesterol
demonstrou grandes melhoras nas meninas de alto risco cardiovascular e, 6
meses mais tarde, persistiu em meninos e meninas de alto risco. O consumo
de sódio e, nas meninas, as pregas cutâneas subescapulares foram menores
nas escolas que receberam o reforço ao final do programa, mas a diminuição
não se manteve após 6 meses11.
Informações importantes para o planejamento e implemento de progra-
mas de incentivo à prática da atividade física e ao estilo de vida saudável podem
ser obtidas em estudos epidemiológicos como o realizado com os familiares dos
participantes do estudo original de Framingham, o qual envolveu mais de 3 mil
homens e mulheres, com idades entre 20 e 69 anos12. Foi observado que a cami-
nhada foi o exercício preferido. Somente 25% dos homens e 14% das mulheres
relataram ter feito no último ano pelo menos 1 hora por semana atividades
com gasto mínimo de 7,5 kcal por minuto, como corrida, subir escadas, jogar
futebol ou basquete e realizar percursos em trilhas. Os jovens despendem mais
tempo em atividades mais intensas que os mais idosos. Homens e mulheres
foram mais ativos no verão do que no inverno, tanto na média do número de
atividades relatadas quanto na média de tempo dedicado e de calorias gastas.
O nível de escolaridade apresentou uma relação direta com a atividade física,
especificamente com a quantidade de calorias gastas. Comparando-se os que
faziam atividade física por mais de 1 hora por semana aos que não faziam,
observou-se maior nível de HDL-colesterol, menor frequência cardíaca, menor
índice de massa corpórea e menor número de cigarros fumados por dia.
A prevalência de atividade física de lazer, realizada em pelo menos 3 dias
da semana, entre mais de 70 mil mulheres norte-americanas acompanhadas
pelo estudo de coorte conhecido por Women’s Health Initiative22 foi de 13%
a 16%, dependendo do grupo étnico. As mulheres que relatam fazer atividade
física são aquelas com índice de massa corpórea mais baixa, não fumantes,
com boa saúde e melhor condição socioeconômica. O nível de atividade física
declinou com a idade, sobretudo depois dos 50 anos, fazendo com que os auto-
res recomendem especial atenção à mulher no período perimenopausa, para
que sejam estimuladas a manter a prática do exercício físico regular.
Além dos efeitos benéficos da atividade física de lazer, também foram ava-
liadas por alguns pesquisadores76 as repercussões na mudança de intensidade
dessa atividade em 7000 homens e mulheres. No geral, homens tiveram maior

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8 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

nível de atividade física quando comparados às mulheres. Sobre os efeitos da


prática da atividade física de lazer, homens ativos foram associados ao menor
risco de morte para atividade física de intensidade moderada (risco relativo =
0,71 e IC95% = 0,57-0,88) e risco relativo de 0,61 (IC95% = 0,48-0,76) para
alta intensidade de atividade física. Mulheres exibiram similar redução de
risco, isto é, risco relativo de 0,64 (IC95% = 0,52-0,79) para moderada inten-
sidade e risco relativo de 0,66 (IC95% = 0,51-0,85) para alta intensidade. Com
relação ao efeito das mudanças de intensidade de atividade física, conforme
citado anteriormente, homens que mudaram de baixa para moderada intensi-
dade (risco relativo = 0,64 e IC95% = 0,49-0,83) ou de baixa para alta inten-
sidade (risco relativo = 0,64 e IC95% = 0,47-0,87), tiveram similares reduções
de mortalidade por todas as causas. Similares resultados foram observados
entre as mulheres. Foi observado aumento de risco de morte em homens que
diminuíram a intensidade da atividade física de alta para baixa (risco relativo
= 1,82, IC95% = 1,27-2,61). O mesmo não foi verificado entre as mulheres.
A primeira revisão sistemática de base clínica que avaliou o impacto da
atividade física e outros fatores de risco, resultante de intervenções controladas,
identificou 32 estudos que utilizaram orientações comportamentais, cogniti-
vas, ou o modelo transteorético de estágios de mudança. Foram selecionados­
os trabalhos com populações femininas, sendo a maioria não aleatória. Os
efeitos foram significantes, embora modestos, sobre atividade física, índice de
massa corpórea, peso corporal, consumo de gordura na dieta, pressão arterial,
colesterol total e fração LDL. Esses resultados mostraram-se mais efetivos em
mulheres com mais de 50 anos de idade, e em estudos com menos de 6 meses
de seguimento86.
Outra revisão realizada com estudos publicados entre os anos de 2000 e
2003 reforça a ideia dos efeitos protetores da atividade física moderada, com
evidência de que a caminhada reduz o risco de doença cardiovascular em
mulheres, idosos e populações especiais. Neste período, também ocorreu a
divulgação de estudos relacionados aos efeitos da atividade física sobre a pre-
venção do câncer, evidenciando o câncer de cólon. A atividade física modera-
da, combinada com a perda de peso e dieta balanceada, pode conferir redução
de risco de 50% a 60% para o desenvolvimento de diabetes entre os indivíduos
em alto risco5.
Portanto, frente aos benefícios aqui apontados, torna-se necessário buscar
alternativas para que as pessoas pratiquem efetivamente a atividade física. Um

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 9

ensaio clínico aleatório com 230 pessoas de ambos os sexos, com 24 meses de
duração, demonstrou que a intervenção motivacional é tão efetiva quanto o
programa estruturado de exercícios físicos para que pessoas adultas, sedentá-
rias e saudáveis passem a fazer atividade física regular, melhorem a capacidade
aeróbia, reduzam a gordura corporal e controlem a pressão arterial18. Ao
grupo de programa estruturado foi prescrita atividade física aeróbia, entre
50% e 85% do VO2máx, 20 a 60 minutos, 3 vezes por semana e gradualmente
incrementado para 5 vezes por semana. Os participantes do grupo de inter-
venção motivacional para a mudança do estilo de vida ativo foram aconselha-
dos, em encontros inicialmente semanais e depois quinzenais, a acumular pelo
menos 30 min de exercícios físicos todos os dias, ou em pelo menos 4 dias da
semana. Nos dois grupos de intervenção, modelo cognitivo fundamentado no
modelo de estágios de mudança do comportamento, com apoio de leitura, foi
utilizado para a aquisição de hábitos de vida saudáveis que incluíram melhora
na alimentação e interrupção do fumo.

Atividade física e mortalidade

A prática regular de atividade física ou mesmo o estilo de vida mais ativo


tem demonstrado ser um meio de proteção contra a ocorrência de doenças
cardiovasculares, reduzindo não só a mortalidade cardiovascular mas também
a mortalidade por todas as causas. Evidências nesse sentido surgiram a partir
da década de 1950, sendo definitivamente comprovadas na década de 1990.
A primeira revisão sistemática com síntese metanalítica, publicada em
1990, incluiu cerca de 35 estudos de coorte publicados a partir de 1953, e
concluiu que a baixa atividade física, tanto a avaliada no ambiente de tra-
balho como a que foi observada nas horas de lazer, conferiu risco relativo
próximo de 2 para o desenvolvimento de doença coronariana em homens.
Riscos maiores foram observados nos estudos com maior escore de quali-
dade, os quais apresentavam melhor aferição da exposição e do desfecho,
e naqueles em que a comparação ocorreu entre os grupos de atividade
física mais alta e os sedentários, excluindo-se os grupos de atividade física
moderada­. Não foi possível concluir com relação às mulheres, em razão do
número de pessoas do sexo feminino que participaram destes estudos, como
também não foi possível controlar a análise com os outros fatores de risco
para a doença coronariana6.

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10 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Em 2001, metanálise de 23 grandes estudos observacionais do tipo


coorte reafirmou o conceito de que há relação gradual, do tipo resposta-dose-
dependente­, entre o decréscimo de risco de doença coronariana e cardiovascular­
com o aumento dos percentis da quantidade de atividade física realizada87.
A redução das taxas de mortalidade por todas as causas está mais asso-
ciada à atividade física praticada recentemente do que à praticada em anos
prévios81. Adultos que fazem atividade física apresentam aumento da lon-
gevidade, independentemente do sexo e da idade2,80. Uma coorte de gêmeos
finlandeses mostrou que a mortalidade por todas as causas foi de 12% para
homens e mulheres sedentários, 7,4% para praticantes de exercícios físicos
com frequência menor do que 6 vezes por mês e 4,9% para os que praticaram
atividade física pelo menos 6 vezes por mês, com média de 30 min de duração,
com intensidade de jogging ou caminhada vigorosa44. A inatividade física em
pacientes com múltiplas doenças crônicas, como hipertensão arterial, doença
coronariana, diabetes melito ou dislipidemia, está associada a aproximada-
mente 2 vezes o risco de morte por todas as causas quando comparados a um
mínimo de 30 min por dia de atividade física, uma vez por semana60.
Em um dos muitos estudos gerados pela coorte de Framingham, a quan-
tidade de exercícios físicos praticados em período de 24 h, por homens acima
de 45 anos, mostrou tendência para melhoria nos índices de mortalidade por
doença cardiovascular, doença coronariana e por todas as causas. O aumen-
to da quantidade de exercício trouxe benefício para todas as faixas etárias,
incluindo idosos. A demanda física decorrente das atividades de trabalho não
apresentou associação com a longevidade38.
O seguimento por 12 a 16 anos de 16.936 homens da coorte de Harvard
College Alumni verificou que o relato de atividade física, que corresponde à
soma do gasto energético de andar, subir escadas e praticar esportes, está inver-
samente relacionado à mortalidade por todas as causas. A taxa de mortalidade
declinou de maneira contínua com o aumento da energia despendida de 500
para 3.500 kcal por semana. As taxas foram de um quarto a um terço menores
entre os que gastaram 2 mil ou mais kcal por semana do que entre os homens
menos ativos, correspondendo à redução de risco relativo de 25% a 33%. Essa
relação se mantém mesmo quando ajustada com os outros fatores de risco67.
Pessoas com maior capacidade física apresentam redução do risco de
morte que independe de outros fatores de risco. A coorte conhecida como
Canada Health Survey, que por 7 anos acompanhou 31.668 homens entre 30

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 11

e 69 anos de idade, mostrou que os que referiram menor capacidade física


tiveram maior risco relativo de mortalidade por todas as causas, da ordem
de 2,7 (IC95% = 1,4-5,5). No entanto, diferentemente de outras publicações,
esse trabalho não conseguiu comprovar relação direta entre a quantidade de
atividade física e a redução da mortalidade cardiovascular3.
A associação entre atividade física praticada nas horas de lazer e morta-
lidade por doença cardiovascular e por todas as causas foi analisada em 1.072
homens finlandeses, entre 35 e 63 anos de idade, acompanhados por 11 anos.
Os sedentários, que gastaram semanalmente menos que 800 kcal, tiveram risco
relativo de 2,74 (IC95% =1,46-5,14) para mortalidade por todas as causas, e de
3,58 (IC95% = 1,45-8,85) para mortalidade por doença cardiovascular quando
comparados às pessoas mais ativas que despenderam 2.100 kcal semanais26.
A coorte conhecida por Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT),
que acompanhou por 11 anos 12.138 homens de meia-idade e alto risco para
doença arterial coronariana, também concluiu que a atividade física está associa-
da à redução da mortalidade por doenças cardiovasculares, independentemente
de outros fatores de risco. A atividade física, estimada por questionário em média
de minutos de exercícios por dia, foi dividida nos tercis 15,2, 47,4 e 133,6 min/
dia. A atividade física realizada no tempo de lazer foi inversamente relacionada
à taxa de mortalidade por doença cardiovascular, doença arterial coronariana e
por todas as causas. Homens menos ativos tiveram risco relativo de 1,22 para
morte por doença cardiovascular, 1,27 por doença coronariana, e 1,15 por todas
as causas, quando comparados aos classificados no segundo tercil54.
Coorte dinamarquesa que acompanhou 13.375 mulheres e 17.265
homens entre 20 e 93 anos também confirmou a associação inversa entre a
mortalidade por todas as causas e a atividade física realizada durante o tra-
balho, tempo de lazer, participação em esportes e locomoção para o trabalho,
independentemente do sexo e da idade2.
A coorte conhecida como Honolulu Heart Program, iniciada na década
de 1960, acompanhou aproximadamente 8 mil homens descendentes de japo-
neses. Após 12 anos de seguimento, os resultados indicaram que o aumento de
atividade física foi inversamente relacionado ao risco de doença coronariana.
Entre 45 e 64 anos de idade, os índices dessa doença naqueles que apresen-
taram estilo de vida ativo foi cerca de 30% menor que os índices dos menos
ativos (risco relativo = 0,69 e IC95% = 0,53-0,88). Acima de 64 anos de idade,
os ativos apresentaram taxa de doença coronariana menor que a metade da

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12 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

taxa dos menos ativos (risco relativo = 0,43 e IC95% = 0,19-0,99)16. Essa coor-
te demonstra que o exercício físico também produz melhorias nos perfis de
outros fatores de risco cardiovasculares88. A atividade física está inversamente
relacionada à mortalidade e morbidade por doença arterial coronariana, e,
provavelmente, intervenções por meio da motivação de homens de meia-idade
para a prática de atividade física devem reduzir os riscos cardiovasculares e
podem ter impacto de saúde pública na prevenção da doença coronariana75.
A avaliação médica preventiva de um grande número de pessoas usou o
tempo de duração do teste ergométrico em esteira para classificar de forma
arbitrária 25.341 homens e 7.080 mulheres, entre 20 e 88 anos de idade, como
tendo “menor capacidade física” (20%), “capacidade física moderada” (40%)
e “maior capacidade física” (40%). Tanto em homens quanto em mulheres a
capacidade física apresentou relação inversa e gradual com o risco de mor-
talidade por todas as causas, e somente nos homens foi encontrado risco de
morbidade cardiovascular. Na Figura 1.1 observa-se que a taxa de mortalidade
foi de 57,3 por 10 mil homens/ano de observação no grupo de baixa capacida-
de física e que apresentavam dois ou três outros fatores de risco, ao passo que
no grupo de maior capacidade e nenhum fator de risco foi de 17,6 por 10 mil
homens/ano. O risco relativo no exemplo masculino foi 3,25 (IC95% = 1,16-
4,69), e para estes grupos no sexo feminino foi 4,18 (IC95% = 1,78-9,78)8.
Homens finlandeses de Kuopio com maior nível de atividade física ou
capacidade aeróbia tiveram associação forte, gradual e inversa com o risco de
Mortes/10 mil pessoas/ano

60
50
40
30
20 2 ou 3 (p = 0,004)
10 1 (p < 0,001) s
re
0 (p = 0,02) a to
0 f co
Baixa Moderada Alta de ris
Nº de
Capacidade cardiorrespiratória

Figura 1.1. Relação entre a capacidade aeróbia e a mortalidade por todas as causas, contro-
lada pelo número de fatores de risco, em 25.341 homens. Adaptada de Blair et al., 19968.

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 13

infarto agudo do miocárdio. Durante o acompanhamento por 4,9 anos, 42 dos


1.166 homens com eletrocardiograma normal no início do estudo tiveram um
primeiro infarto agudo do miocárdio. O maior nível de atividade física de lazer
avaliada por questionário e o maior consumo de oxigênio avaliado por teste
de esforço, quando comparados com os tercis inferiores, apresentaram risco
relativo de 0,34 (IC95% = 0,12-0,94) e 0,35 (IC95% = 0,13-0,92). Homens que
se exercitaram por mais de 2,2 horas por semana tiveram seu risco reduzido
em cerca de 70% quando comparados aos menos ativos45.
Capacidade aeróbia medida pelo consumo máximo de oxigênio e dura-
ção do teste de esforço apresentou forte associação inversa com mortalidade
cardiovascular e por todas as causas em uma coorte, que estendeu o acompa-
nhamento anterior para 10,7 anos, de 1.294 homens finlandeses de Kuopio,
livres da doença no início do estudo. O risco relativo entre os que consumiam
menos de 27,6 mL de oxigênio/kg/min foi de 2,76 (IC95% = 1,43-5,33) para
morte por todas as causas e 3,09 (IC95% = 1,10-9,56) para morte por doença
cardiovascular, comparados aos que consumiam mais que 37,1 mL de oxigê-
nio/kg/min, após controle da análise por idade, tempo de avaliação, fumo e
consumo de álcool46.
Na pesquisa de seguimento de grande população, realizada pelo Aerobics
Center Longitudinal Study, verificou-se que a baixa aptidão cardiorrespira­
tória contribuiu com aproximadamente 16% de todas as mortes em ambos
os sexos. Este valor foi substancialmente maior que outros fatores de risco
analisados, com exceção da hipertensão arterial7.
Uma publicação da coorte de Framingham mostrou que o aumento da
longevidade das mulheres com maior nível de atividade física não era expli­
cado pelas doenças cardiovasculares79.
Na avaliação do tipo de atividade física praticada por mulheres de meia-
idade e idosas, a quantidade de calorias gastas em atividades diárias e esportes
não mostrou associação com risco cardiovascular. No entanto, as mulheres que
andaram entre 4 e 9 quarteirões por dia ou mais de 10 quarteirões por dia,
correspondendo à média de 9,7 km por semana, apresentaram redução de risco
de 16% e 33%, respectivamente77. Outro trabalho que avaliou a atividade física
praticada nas horas de lazer, por mulheres de meia-idade, não observou dife-
rença de risco de doença coronariana entre as classificadas como de alto e baixo
nível de atividade27. Quando a população-alvo foi submetida a teste de esforço
e avaliada clinicamente, observou-se redução do risco de morte por todas as

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14 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

causas associada à maior capacidade física, com redução de 23% em mulheres


com hipercolesterolemia e de 81% naquelas com pressão arterial sistólica maior
ou igual a 140 mmHg. Em outro tipo de comparação, a taxa de mortalidade
por todas as causas nas mulheres com baixa capacidade aeróbia, sem outros
fatores de risco, foi 31,6 por 10 mil mulheres/ano observadas, ao passo que nas
mulheres com dois ou três fatores de risco e capacidade física moderada ou alta
foi quase 50% menor, caindo para 16,1 por 10 mil mulheres/ano8.
A coorte conhecida por Nurses’ Health Study gerou vários estudos sobre
estilo de vida e longevidade, confirmando que a atividade física também está
associada à redução na mortalidade cardiovascular em mulheres. O acompa-
nhamento de 84 mil enfermeiras por 14 anos definiu ter baixo risco de doença
coronariana as não fumantes, com dieta saudável, índice de massa corpórea
menor que 25, com consumo médio de meia dose de bebida alcoólica por dia,
e praticantes de atividade física moderada ou vigorosa por pelo menos 30 min/
dia. Todos esses fatores conferiram riscos independentes, com significância
estatística. Mulheres que apresentaram o conjunto de características citadas,
cerca de 3% da população, tiveram risco relativo para evento coronariano de
0,17 (IC95% = 0,07-0,41) quando comparadas às outras mulheres. A falta
de adesão ao modelo de baixo risco coronariano foi responsável por 82%
(IC95% = 58-93%) dos eventos coronarianos observados durante o estudo82.
Outro trabalho proveniente dessa coorte encontrou associação inversa entre
atividade física e risco de mortalidade cardiovascular. As estimativas centrais
dos riscos relativos para mortalidade cardiovascular foram de 1,0; 0,80; 0,74;
0,62 e 0,69 nos quintis progressivamente maiores de número de horas sema-
nais dedicadas à atividade física de lazer. Contudo, a maior redução do risco
ocorreu com o incremento da quantidade da atividade física de menos de 1
hora semanal para o quintil seguinte de 1 a 1,9 h/semana74. A análise de um
subgrupo desta coorte composto por 72.488 mulheres entre 40 e 65 anos de
idade associou a prática do exercício físico com o risco de acidente vascular
cerebral. A atividade física, categorizada em quintis de equivalentes metabóli-
cos expressos em METs/hora/semana, foi inversamente associada ao risco de
acidente vascular cerebral, sendo de 1,0; 0,98; 0,82; 0,74 e 0,66 (p = 0,005). Essa
relação inversa foi observada nos eventos isquêmicos, mas não foi significativa
para os hemorrágicos33. Parte dessa coorte acompanhada por 14 anos, com-
posta por mulheres diabéticas, verificou que a atividade física, medida pela
média de horas de exercício vigoroso ou moderado por semana, classificada

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 15

em 1,1 a 1,9; 2 a 3,9; 4 a 6,9 e > 7, apresentou associação com doenças cardio-
vasculares, com risco relativo ajustado à idade de 1,0; 0,93; 0,82; 0,54 e 0,52.
Mulheres diabéticas que não se exercitaram vigorosamente apresentaram risco
relativo para doenças cardiovasculares associadas à caminhada classificada em
quartis de 1,0; 0,85; 0,63 e 0,56. A caminhada realizada em passo acelerado foi
independentemente associada a baixo risco cardiovascular34.
Em recente meta-análise e revisão sistemática incluindo 33 estudos de
coorte, com seguimentos de 4 a 20 anos, totalizando 883.372 participantes,
foram verificados significantes benefícios para os indivíduos fisicamente ati-
vos. Com relação à mortalidade cardiovascular, houve decréscimo do risco de
35% (IC95% = 30-40%), e a mortalidade por todas as causas foi diminuída em
33% (IC95% = 28-37%). As reduções foram mantidas para ambos os sexos,
mesmo depois do ajuste realizado para outros fatores de risco relevantes65.
Diversos estudos de coorte sugerem que indivíduos sedentários têm
maior risco de morte comparado àqueles que são fisicamente mais ativos.
Porém, a maioria destes estudos foi realizada em populações altamente sele-
cionadas, ou seja, mais saudáveis e com condição socioeconômica elevada. A
partir disso, pesquisadores procuraram estudar uma população com variados
níveis de atividade física, condições de saúde e condições socioeconômicas73.
Foi verificado que entre adultos de 51 a 61 anos, a maioria das mortes atri-
buídas à falta de atividade física ocorrem nos indivíduos com alto risco para
doença cardiovascular. Não foi encontrada associação entre moderado risco
cardiovascular, atividade física e mortalidade. Assim, foi sugerido que inter-
venções tendo como alvo grupos de alto risco para doença cardiovascular têm
maior impacto que programas para grupos de indivíduos com baixo risco para
doenças cardiovasculares.
O estudo realizado na Noruega, conhecido por Nord-Trondelag Health
Survey, encontrou associação negativa e consistente entre níveis de atividade
física e mortalidade por doença vascular cerebral em 14.101 mulheres com mais
de 50 anos de idade, acompanhadas por 10 anos. A prática de atividade física
foi classificada como baixa para mulheres que se exercitavam menos que 1 vez
por semana, média se 1 vez por semana, e alta se mais que 1 vez por semana. O
risco relativo ajustado à idade diminuiu com o aumento dos níveis de atividade
física. Mulheres mais ativas tinham redução de cerca de 50% no risco de morte
por acidente vascular cerebral. O risco relativo foi de 0,39 (IC95% = 0,24-0,75)
entre 50 e 69 anos de idade, e de 0,48 (IC95% = 0,36-0,88) no grupo de 70 a

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16 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

79 anos de idade. Embora a associação negativa tenha sido observada também


acima dos 80 anos, não houve significância estatística neste último grupo20.
Uma coorte de norte-americanos de origem japonesa conhecida por
Honolulu Heart Program também avaliou a relação do nível de atividade física
e risco para acidente vascular cerebral entre 7.530 homens de meia-idade divi-
didos nos grupos dos mais jovens, entre 45 e 54 anos, e dos mais idosos, entre
55 e 68 anos. Entre os mais idosos, os homens que foram considerados inativos,
ou parcialmente ativos, de acordo com índice de atividade física avaliado por
questionário, apresentaram frequência 3 ou 4 vezes maior de acidente vascular
cerebral hemorrágico quando comparados aos ativos. Depois de excluir os
participantes hipertensos, diabéticos e portadores de hipertrofia ventricular
esquerda, o risco relativo para acidente vascular hemorrágico para homens
inativos comparados aos ativos foi de 3,7 (IC95% = 1,3-10,4). Em homens mais
idosos não fumantes o risco relativo para acidente vascular cerebral isquêmico
entre homens inativos comparados aos ativos foi de 2,8 (IC95% = 1,2-6,7). As
associações persistiram quando ajustadas para pressão arterial sistólica e outros
fatores de risco. Os benefícios da atividade física na redução do risco de acidente
vascular cerebral isquêmico não foram observados entre os fumantes1.
O incremento da atividade física sobre o risco de acidente vascular cere-
bral na coorte de Framingham revelou um efeito protetor nos homens, mas
não nas mulheres. O efeito foi mais consistente nos homens mais idosos, com
média de 63 anos, classificados no tercil médio de atividade física, com risco
relativo de 0,41 (IC95% = 0,24-0,69). O tercil mais alto de atividade física não
conferiu benefício adicional40.
A coorte Harvard Alumni Health Study também gerou dados sobre ati-
vidade física e risco de acidente vascular cerebral. Entre 11.130 homens, com
média de idade de 58 anos, que tiveram o gasto energético calculado a partir
de atividades físicas esportivas, recreativas e de deslocamento, categorizado
em menos de 1.000, 1.000 a 1.999, 2.000 a 2.999, 3.000 a 3.999 e 4.000 ou
mais kcal/semana, os riscos relativos, ajustados para idade, fumo, consumo de
álcool e história familiar de mortalidade precoce, foram iguais a 1,0; 0,76; 0,54;
0,78 e 0,82, respectivamente, com teste estatístico de tendência atingindo nível
de significância. Subir escadas e atividades de moderada intensidade, menor
que 4,5 METs, também mostraram redução de risco. Caminhar pelo menos
20 km por semana reduziu o risco de evento, independentemente de outros
componentes da atividade física48.

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 17

Foram analisados 21.823 homens com idade entre 40 e 84 anos, partici-


pantes do Physicians’ Health Study, que fizeram exercícios com intensidade
suficiente para “suar”. Ajustando para idade, tabagismo, etilismo, história de
angina e história familiar de infarto do miocárdio, os riscos relativos para o
total de acidente vascular cerebral associado com exercício vigoroso semanal
de menos que 1 vez, 1 vez, 2 a 4 vezes, e maior ou igual a 5 vezes foram 1,0;
0,79 (IC95% = 0,61-1,03); 0,80 (IC95% = 0,65-0,99); 0,79 (IC95% = 0,61-
1,03), respectivamente, observando redução de 20% na incidência de aciden-
te vascular cerebral. Com ajuste para índice de massa corpórea, hipertensão,
colesterol alto e diabetes, os riscos relativos correspondentes para o total de
acidente vascular cerebral foram 1,0; 0,81 (IC95% = 0,61-1,07); 0,88 (IC95%
= 0,70-1,10); 0,86 (IC95% = 0,65-1,13), respectivamente, não demonstrando
significância. Os autores concluíram que a inversa associação entre aciden-
te vascular cerebral e atividade física é mediada provavelmente por efeitos
benéficos sobre peso corporal, pressão arterial, colesterol sérico e tolerância
à glicose. Destacamos algumas limitações do estudo como falta de acesso ao
tipo e intensidade dos exercícios praticados e quais seriam mais benéficos,
duração do exercício e efeitos diferenciados em contínuos ou intermitentes.
A falta de informação com respeito à dieta tem alta probabilidade de ser um
fator de confusão na relação entre atividade física e acidente vascular cere-
bral. Os homens participantes desse estudo na realidade não representam
amostra da população como um todo, uma vez que são profissionais da área
de saúde49.

Quanto e qual tipo de atividade física deveria ser prescrita


para se alcançar uma boa saúde ou aumentar a longevidade?
Estudos epidemiológicos diferem muito em relação à definição da
intensidade do exercício, à quantificação dos níveis de atividade física e à
classificação da condição física. Os mesmos dados que servem para classificar
indivíduos como tendo “alto nível de atividade física” ou “alta capacidade
aeróbia” são utilizados em alguns estudos para considerar a atividade como
moderada em outros. Outra característica que dificulta a comparação dos
diferentes estudos entre si é a formação de categorias de quantificação da
atividade física de acordo com a amostra estudada e não a partir de valores
pré-estabelecidos. Nesse contexto, muitas vezes a intensidade do exercício
também é confundida com quantidade ou tempo de exercício. Em alguns

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18 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

estudos, a atividade física é classificada­como intensa ou vigorosa quando


analisada em quantidade de METs por semana, não explicitando a frequência
semanal. A ausência de informação da frequência e regularidade da atividade
física em estudos populacionais prejudica a avaliação do benefício do exercí-
cio físico na redução da morbimortalidade, em contraste com os benefícios
à saúde já comprovados em numerosos estudos sobre fisiologia do exercício
ou mesmo ensaios clínicos com aferição de fatores de risco cardiovasculares.
Ainda faltam evidências que possam esclarecer se a melhora observada em
desfechos intermediários do tipo perfil­lipídico e níveis da pressão arterial
devido ao exercício praticado com maior frequência semanal (ler outros
capítulos deste livro) resultará em melhora­nos índices populacionais de
morbidade e mortalidade por aterosclerose.
Analisando os padrões da atividade física e outras características que
pudessem reduzir a hipertensão arterial e postergar a mortalidade por todas
as causas no acompanhamento de mais de 27 mil universitários da Harvard
College e da University of Pennsylvania, entre 1962 e 1985, verificou-se que
a prática de esportes vigorosos reduziu a incidência de hipertensão, mas teve
influência discreta na mortalidade68.
Inquérito epidemiológico publicado em 1999 dividiu uma população
de 72.488 enfermeiras quanto à velocidade da caminhada e à quantidade de
METs gastos por semana. A velocidade de caminhada foi considerada como
leve se abaixo de 3,2 km/h, ou 2 mph; moderada entre 3,2 e 4,8 km/h, ou 2 e 3
mph; e vigorosa se acima de 4,8 km/h, ou 3 mph. O cálculo do gasto energé-
tico dividiu a população em quintis com aproximadamente 15 mil mulheres
cada. Encontrou-se associação entre níveis mais altos de atividade física e
redução de risco de evento coronariano. Houve 34% de redução do risco no
quintil mais alto de gasto energético. Mesmo as mulheres que não se encontra-
vam nesse grupo, mas que praticaram caminhadas acima de 4,8 km/h, tiveram
36% de redução do risco de evento coronariano quando comparadas às que
andavam em velocidade abaixo de 3,2 km/h57. Os autores concluem que nessa
população de enfermeiras tanto a quantidade de gasto energético semanal,
quanto a velocidade de caminhada, confere proteção contra o desenvolvi-
mento de eventos coronarianos. Nota-se, diferentemente do ponto de corte
adotado por esse inquérito, que a avaliação em esteira ergométrica costuma
classificar como rápida ou vigorosa a caminhada realizada na velocidade de
pelo menos 4 milhas/h.

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 19

Publicação realizada em 2001 pelo mesmo grupo de autores observou,


em uma coorte de 39.372 profissionais da saúde do sexo feminino com 45
anos de idade ou mais, que a atividade física de intensidade leve a moderada
se apresentou associada a taxas mais baixas de doença coronariana, e que pelo
menos uma hora de caminhada por semana reduz o risco de evento em 14%.
Caminhar pelo menos 1,5 h por semana reduziu ainda mais o risco, em 52%.
O gasto energético semanal de 600 a 1.499 kcal conferiu risco relativo de 0,55
(IC95% = 0,37-0,82). Caminhada à velocidade de pelo menos 4,8 km/h, ou 3
mph, conferiu redução de risco de 48%, comparável ao do estudo anterior. O
grupo de mulheres com risco mais elevado para doença coronariana, nível do
colesterol, condição de sobrepeso e fumo apresentou associação inversa com
a atividade física51. Observa-se que esses resultados foram obtidos em popu-
lação com escolaridade de nível superior, a qual provavelmente apresenta o
conjunto do estilo de vida mais saudável, cuja análise não apresenta ajuste para
hábitos alimentares e nível de estresse, e por tudo isso não se pode atribuir
exclusivamente ao exercício físico os benefícios observados.
Em publicação de 2002, o Women’s Health Initiative Observational
Study, que seguiu aproximadamente 74 mil mulheres na menopausa, entre
50 a 79 anos de idade, mostrou que índices elevados de atividade física tive-
ram associação inversa, intensa e gradual com risco de eventos coronarianos
e cardiovasculares. A distribuição das participantes em quintis crescentes de
energia total despendida apresentou riscos relativos para evento coronariano,
ajustados à idade, de 1,0; 0,73; 0,69; 0,68 e 0,47 (p < 0,001). Associação inversa
foi mantida para os riscos de evento cardiovascular, em valores de 1,0; 0,89;
0,81; 0,78 e 0,72 (p < 0,001)58. Caminhar vigorosamente e gastar poucas horas
por dia na posição sentada também foi capaz de predizer menor risco (Figuras
1.2, 1.3 e 1.4).
O efeito da caminhada sobre o risco para morbidade e mortalidade por
doença coronariana em homens idosos foi avaliado pelo Honolulu Heart
Program. Observou-se a incidência de morte por doença coronariana em
2.678 homens, entre 71 e 93 anos de idade. Os participantes que caminhavam
menos que 0,4 km diário (0,25 milha) apresentaram duas vezes maior risco
quando comparados aos que caminhavam mais que 1,6 km (1,0 milha) por
dia, incidência de 5,1% contra 2,5%, p < 0,01. Homens que caminhavam de
0,4 a 2,4 km por dia (0,25 a 1,5 milha) também apresentaram maior risco
coronariano do que os que caminhavam distâncias maiores, incidência de

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20 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Riscos relativos para eventos coronarianos – ajustados à idade


1,00
1,00
p de tendência < 0,001

0,80 0,73
0,69
0,68

0,60
0,47

0,40

0,20

0,00
0-2,4 2,5-7,2 7,3-13,4 13,5-23,3 > 23,3
Dispêndio energético (MET/h/semana)

Figura 1.2. Riscos relativos para doença coronariana ajustados à idade de acordo com
os quintis de dispêndio energético do total da atividade física (MET/h/semana) na coorte
Women’s Health Initiative Observational Study. Adaptada de Manson et al., 200258.
Riscos relativos para eventos coronarianos – ajustados à idade

1,00
1,00
p de tendência < 0,001

0,83
0,80 0,72

0,63

0,60 0,55

0,40

0,20

0,00
0-2,4 2,5-7,2 7,3-13,4 13,5-23,3 > 23,3
Dispêndio energético (MET/h/semana)

Figura 1.3. Riscos relativos para doença cardiovascular ajustados à idade de acordo com
os quintis de dispêndio energético do total da atividade física (MET/h/semana) na coorte
Women’s Health Initiative Observational Study. Adaptada de Manson et al., 200258.

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 21

1,00 1,00
1,00 p de tendência < 0,001

Riscos relativos para eventos coronarianos –


0,88 0,87
Andar
Exercício vigoroso
0,80
0,73
0,70 0,69
0,63
ajustados à idade

0,60 0,58 0,60

0,40

0,20

0,00
1 2 3 4 5

Figura 1.4. Riscos relativos para doença cardiovascular ajustados à idade de acordo com as
categorias “andar” (quintis de dispêndio energético: 0; 0,1 a 2,5; 2,6 a 5,0; 5,1 a 10,0; >
10,0 MET/h/semana) e “exercício vigoroso = 6 METs” (total da atividade física: 0; 1 a 60; 61
a 100; 101 a 150; > 150 min/semana), na coorte Women’s Health Initiative Observational
Study. Adaptada de Manson et al., 200258.

4,5% contra 2,5%, p < 0,05. O incremento na distância das caminhadas foi
associado à redução do risco para doença coronariana29. O efeito da cami-
nhada sobre a mortalidade por todas as causas em 707 homens não fumantes,
com idades entre 61 e 81 anos também foi objeto de estudo do Honolulu Heart
Program. A taxa de mortalidade dos homens que caminharam menos que 1,6
km por dia (1 milha) foi quase 2 vezes maior do que a dos que caminharam
mais que 3,2 km (2 milhas) diários, incidência de 40,5% contra 23,8%, p =
0,001. A distância percorrida permaneceu inversamente relacionada à mor-
talidade ajustada para todas as variáveis medidas da atividade física e outros
fatores de risco28. Os autores recomendam caminhada de pelo menos 3 km/
dia para redução do risco de doença coronariana.
Um estudo japonês, conhecido como Osaka Health Survey, relata que
homens que caminharam pelo menos 20 min no seu deslocamento para o
trabalho reduziram em 29% o risco para hipertensão arterial comparados aos
homens que gastaram 10 min ou menos32.
A partir de uma meta-análise que incluiu 18 estudos de coorte, sugeriu-se
que a caminhada é inversamente associada aos desfechos clínicos de doenças
cardiovasculares. O ritmo da caminhada foi forte preditor independente de

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22 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

risco para doenças comparado ao volume de caminhada, resultando em 48%


e 26% de redução de risco, respectivamente30.
A coorte clássica da Harvard Alumni Health Study gerou e continua pro-
porcionando vários estudos epidemiológicos sobre a atividade física. Publicação
de 1978 acompanhou 16.936 homens entre 35 e 74 anos de idade que tiveram a
atividade física quantificada pelo total de calorias despendidas por semana em
esforços físicos como subir escadas, andar pela cidade e praticar esportes leves e
intensos, e como desfecho o risco para infarto do miocárdio. Observou-se que
homens que gastaram menos que 2 mil kcal/semana tiveram risco aumentado
em 64% sobre os que gastaram mais energia nas suas atividades. Verificou-se
grande redução dos eventos com o incremento da energia gasta semanalmente­,
independente de outros fatores de risco, sendo mais evidente entre 2 mil e 2.999
kcal/semana. Acima disso, as alterações não apresentaram significância estatísti-
ca66. Publicação de 1995 objetivou examinar associações independentes da inten-
sidade do exercício e longevidade, considerando-se a mortalidade por todas as
causas. Uma população de 17.321 homens, com média de 46 anos de idade, com
gasto energético avaliado pelas mesmas atividades acima descritas, foi classificada
em duas categorias de dispêndio derivado de atividades vigorosas (> 6 METs do
tipo andar rapidamente, correr, nadar, jogar tênis ou escavar a neve) e aquelas
consideradas leves, moderadas ou não vigorosas (< 6 METs). Para investigar asso-
ciações independentes da longevidade com o dispêndio energético classificado
como vigoroso ou não vigoroso, o conjunto da população ainda foi categorizado
em dispêndios menor que 150, 150 a menos de 400, 400 a menos de 750, 750 a
menos de 1.500, e igual ou maior de 1.500 kcal/semana. Os dados demonstraram
relação inversa e gradativa entre gasto energético total e mortalidade ajustada à
idade e a outros fatores de risco coronariano. Somente exercícios vigorosos foram
associados a redução da mortalidade. Homens que gastaram 1.500 kcal/semana
ou mais em atividades vigorosas tiveram redução de 13% a 25% no risco de
morte quando comparados aos que tiveram dispêndio energético menor que 150
kcal/semana. Os autores sugerem que essa influência da atividade física na lon-
gevidade é menos expressiva quando o gasto energético do exercício físico atinge
3.500 kcal/semana do total de atividade física praticada, ou 3 mil kcal/semana
na prática de atividades vigorosas, por motivos não esclarecidos. É possível que
essa associação não se deva ao exercício per se, mas sim à melhoria da condição
cardiovascular e respiratória induzida por ele. Não só a atividade vigorosa é
efetiva no incremento da capacidade aeróbia; os autores sugerem que o tipo de

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 23

exercício também pode ser relevante. Por exemplo, correr é uma atividade susten-
tada e dinâmica, portanto mais efetiva para tal condicionamento que a atividade
igualmente intensa desenvolvida nos serviços domésticos, que não costuma ser
sustentada ou mantida por tempo mais prolongado47. Em 2000, avaliaram 7.307
homens, com média de 66 anos de idade, visando verificar se os exercícios físicos
de longa ou curta duração contribuem de forma diferenciada para a redução
do risco de doença coronariana. O gasto energético semanal foi calculado com
base nos esportes praticados, lances de escadas subidos, quarteirões andados e
atividades físicas realizadas nas horas de lazer. As sessões de exercícios físicos
foram classificadas de acordo com a sua duração em minutos. Como pode ser
visto na Figura 1.5, a curva inferior ajustada exclusivamente pela idade sugere
uma diferença quanto à duração da sessão, que não se sustenta quando ajustada
também ao gasto energético semanal, ou pela análise multivariada. Ao contrário,
níveis mais altos de gasto energético total por semana demonstraram significativa
diminuição do risco para doença coronariana, tanto quando ajustado à idade (p
= 0,009), quanto na análise multivariada (p = 0,046). Em todos os modelos utili-
zados na regressão, homens que gastaram acima de 4 mil kcal/semana mostraram
redução de 30% a 40% no risco para doença coronariana quando comparados
àqueles que gastaram menos de 1.000 kcal/semana. Os autores concluem que a
redução do risco se dá com a quantidade de gasto energético semanal e não com
a duração da sessão do exercício físico praticado50.

Ajustado à idade
Ajustado à idade e ao gasto energético total
Análise multivariada p = 0,04, p = 0,68 e p = 0,25
Riscos para doença cardíaca

1,50

1,25
1,15 1,18
1,11
1,00 1,02 1,05
1,01 1,07
1,00 0,94 0,92
0,85 0,85
0,80 0,78
0,76

0,50
01 a 15 16 a 30 31 a 45 46 a 60 > 60
Tempo de exercício (min)

Figura 1.5. Riscos relativos para doença coronariana avaliada por morbidade referida segun-
do a duração da sessão de atividade física, ajustados à idade, à idade e ao gasto energético
total, e análise multivariada (que incluiu fumo, hipertensão arterial, índice de massa corpórea,
morte precoce dos pais, consumo de suplementos vitamínicos e minerais, álcool, carne verme-
lha, vegetais e participação em atividades vigorosas). Harvard Alumni Health Study. Adaptada
de Lee et al., 200050.

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24 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Em um ensaio clínico controlado, o efeito do treinamento físico realizado


durante 8 semanas com diferentes tempos de duração das sessões, entre 65%
e 75% da frequência cardíaca máxima obtida em teste de esteira, por dois
grupos de 18 homens, com média próxima de 50 anos, mostrou que ambos os
grupos apresentaram ganhos no consumo máximo de oxigênio. O grupo que
realizou o treinamento dividido em três sessões diárias de 10 min apresentou
ganho significante, de 32,1±4,6 para 34,5±4,5 mL/kg, embora o ganho do
outro grupo, no qual a sessão diária foi realizada durante 30 min seguidos,
tenha sido maior, de 33,3±3,2 para 37,9±3,5 mL/kg/min14.
Os resultados deste ensaio clínico e da coorte de base populacional ante-
rior apoiam as recomendações de saúde pública divulgadas em 1995 pelo
Centers for Disease Control and Prevention e American College of Sports
Medicine69, de que se deve acumular três sessões de 10 minutos de atividades
moderadas por dia, na maioria dos dias da semana, por atender melhor ao
objetivo de implemento da capacidade física da maioria da população geral,
caracterizada como sedentária. Reservando-se as recomendações que objeti-
vam maior nível de capacidade aeróbia para parcela bem menor da população
considerada como fisicamente ativa, ou ainda para as orientações individuais
no contexto clínico. Essa diferença básica entre contexto clínico e populacional
justifica controvérsias conceituais quanto aos benefícios de saúde que podem
ser obtidos pela prática do exercício físico, e devem ser levadas em conta
quando o profissional de saúde está se dirigindo ao indivíduo que se encontra
na sua frente ou às milhares de pessoas que se encontram do outro lado da
mídia utilizada para sua comunicação. Há que se considerar absolutamente
desmotivadora a recomendação de correr a 8 ou 10 km/h durante 40 ou 60
min, 3 ou 6 vezes por semana, para maior parte da população, composta por
pessoas sedentárias, eventualmente acima do peso, mesmo que sem nenhuma
condição mórbida instalada.
Em recente recomendação para a prática da atividade física divulgada em
2007, o American College of Sports Medicine e American Heart Association
recomendam, para adultos saudáveis com idade entre 18 e 65 anos, a prática de
atividades aeróbias moderadas por no mínimo 30 min em 5 dias por semana,
ou de vigorosa intensidade por no mínimo 20 min em 3 dias na semana31.
Para idosos adultos, a recomendação é similar. Recomenda-se levar em conta
a condição física atual do idoso para se prescrever a intensidade da atividade
aeróbia. Incluir atividades que mantenham ou aumentem a flexibilidade, e

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 25

exercícios de equilíbrio para reduzir o risco de quedas. Assim, a promoção


de atividade física em idosos deveria enfatizar a atividade física de moderada
intensidade, fortalecimento muscular, redução do comportamento sedentário
e gerenciamento de risco64.
O mesmo grupo de pesquisadores da Harvard Alumni Health Study
examinou a associação da quantidade de esforço físico pelo gasto energético
semanal e a intensidade da atividade física com o risco de doença coronariana
e o impacto de outros fatores de risco. Foram acompanhados 12.516 homens
idosos e de meia-idade, com média de 57,7 anos. Detalhes da atividade física
como frequência, quantificada em semanas por ano, e duração, medida em
tempo por semana, também foram explorados. A atividade foi categorizada
como vigorosa se despendia pelo menos 6 METs, moderada de 4 a menos de
6 METs, e leve se menor que 4 METs. Como na coorte anterior, foi observada
redução do risco de doença coronariana, ajustada à idade, proporcional ao
incremento do gasto energético. Nenhuma redução adicional ocorreu quan-
do o gasto foi maior que 4.200 kcal/semana. Comparados aos homens que
gastaram menos que 500 kcal/semana, aqueles com gasto de 500 a 999, 1.000
a 1.999, 2.000 a 2.999 e mais que 3.000 kcal/semana tiveram risco relativo de
0,85; 0,75; 0,73; e 0,73, com o valor do p de tendência menor que 0,001. A adi-
ção de outros fatores de risco coronariano ao modelo atenuou discretamente
os riscos, e o comportamento de redução se manteve, ou seja, a observação
epidemiológica comprova que a redução do risco de doença coronariana asso-
ciada ao gasto energético por meio da atividade física se dá mesmo na presença
de outros fatores de risco, evidência científica de natureza epidemiológica que
muito dificilmente poderia ser obtida em estudos clínicos ou fisiológicos. Os
autores desse trabalho, publicado em 2000, recomendaram aos homens idosos
despender ao menos 1.000 kcal/semana em atividade física para reduzir seu
risco de doença coronariana em aproximadamente 20%78.
Recomendações para a prática da atividade física que indicam pelo menos
30 min de exercícios físicos diários de moderada intensidade, maior ou igual
a 3 METs, gerando aproximadamente 1.000 kcal/semana, podem negligenciar
adaptações à condição física do indivíduo. Uma determinada quantidade de
METs para um esforço físico pode levar à prática de um exercício leve para
uma pessoa mais condicionada, e pesado para outra menos ativa. Trabalhando
com essa hipótese, o mesmo grupo publicou em 2003 um estudo no qual 7.337
homens, com média de idade de 66 anos, relataram suas atividades físicas­

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26 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

diárias e quantificaram as intensidades dos exercícios pela Escala Borg de


percepção subjetiva do esforço. Homens que descreveram seus esforços como
“moderado”, “discretamente forte” ou “forte ou mais” tiveram risco relativo
para doença coronariana ajustado para índice de massa corpórea, história de
hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes melito de 0,86; 0,69 e 0,72 quando
comparados com os que fizeram atividade “leve ou menos intensa”; ou seja, a
percepção subjetiva do esforço físico está associada à redução do risco inde-
pendentemente da ação das outras variáveis mencionadas. Essas evidências
sugerem que outros mecanismos de natureza ainda não esclarecida influen-
ciam no risco. Como no trabalho anterior do grupo, aqueles que despenderam
de 1.000 a 2.499 kcal, no conjunto de todas as atividades físicas semanais,
tiveram 20% de decréscimo no risco para doença coronariana independente-
mente de idade, tabagismo, álcool, dieta e morte precoce dos pais. Novamente
encontraram-se menores riscos para a atividade física de pelo menos 6 METs,
com risco relativo de 0,75 e IC95% entre 0,58 e 0,96. Não houve diferença
entre os riscos relativos para atividades menores que 3 METs ou entre 3 e 6
METs. Gastos energéticos maiores que aqueles classificados como “atividade
física vigorosa” não foram associados com reduções adicionais do risco52.
Um estudo de coorte publicado em 2002, conhecido como The Health
Professional’s Follow-up Study, acompanhou 44.452 homens norte-americanos­
para verificar pelo questionário a quantidade, intensidade e tipo da atividade
física, relacionando com o risco de evento coronariano fatal e não fatal. O
tempo gasto em cada atividade, em horas por semana, foi multiplicado pelo
seu gasto energético, expresso em METs, e então somado a todas as outras
atividades para se ter um índice MET/hora do total da atividade física para
cada indivíduo. Os riscos relativos correspondendo aos quintis de METs para
o total de atividade física ajustados à idade, ao fumo e a outros fatores de risco
cardiovascular foram 1,0; 0,90; 0,87; 0,83 e 0,70 (p < 0,001); isto é, observou-se
uma redução no risco de 30% na comparação dos quintis extremos. A média
da intensidade da atividade física foi calculada dividindo-se o total do volume
semanal de exercícios em MET/hora pelo total de horas semanais gastas em
atividades, estando associada à redução do risco independente do total do
volume de atividade física. Os riscos relativos referentes à moderada, de 4 a
6 METs, e à alta intensidade, de 6 a 12 METs, foram de 0,94 e 0,83 quando
comparados à de baixa intensidade, menor que 4 METs. Quando avaliada
como uma variável contínua, a intensidade do exercício foi relacionada a

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 27

uma redução­de 4% para cada unidade MET de incremento, independente do


volume total do exercício. Homens que correram por 1 h ou mais por semana
tiveram 42% de redução de risco comparados aos que não correram. Aqueles
que treinaram com pesos por 30 min ou mais por semana tiveram redução
de 23% no risco comparados aos que não treinaram com pesos, em análise
controlada por outros tipos de atividades físicas praticadas. Remar por 1 h ou
mais por semana foi associado a 18% na redução do risco. Pedalar e nadar
não foram associados a redução do risco, embora esses subgrupos tenham
sido insuficientes para se chegar a resultados conclusivos. Somente 2% da
coorte gastou mais que 1 h/semana em natação e somente 7% gastou mais
que 1 h/semana pedalando. Por fim, foi ainda encontrada na análise multi-
variada associação inversa entre caminhada e risco para doença coronariana,
significativa somente para o quintil mais alto. Meia hora de caminhada rápida
por dia foi associada à redução de risco de 18%. O ritmo da caminhada foi
relacionado à redução do risco, independente do número de horas anda-
das. Caminhar rapidamente, atividade considerada como de intensidade
moderada­, associa-se a redução do risco; maiores decréscimos podem ser
obtidos por exercícios mais intensos84.
Retomando o princípio já relatado47 de que a associação inversa entre
atividade física e mortalidade esteja provavelmente relacionada à melhoria da
condição cardiovascular e respiratória induzida pela atividade física, foram
avaliados 6.213 homens por teste ergométrico em esteira, seguidos por apro-
ximadamente 6 anos, com o objetivo de verificar se a capacidade máxima de
exercício é um preditor independente de risco de morte, e se é marcador de
risco tão forte como os outros já estabelecidos. Depois de ajustada à idade, a
capacidade de pico de exercício, medida em equivalente metabólico (MET),
foi o mais forte preditor de risco de morte, tanto entre os indivíduos ini-
cialmente com teste normal e sem história de doença cardiovascular, quanto
entre os que apresentavam teste alterado e compatível com doença cardiovas-
cular. Para cada MET de incremento na capacidade de exercício se observou
12% de aumento na sobrevida. O risco de morte apresentou relação direta e
inversa com capacidade física máxima, em todos os quintis de classificação da
potência­no teste de esforço63.
Numa outra pesquisa foram reportados 13% de diminuição no risco
de mortalidade para cada 1-MET aumentado na capacidade máxima de
exercício. Para aqueles com capacidade de exercício maior que 7 METS, o

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28 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

risco de mortalidade­foi aproximadamente de 50% a 70% menor quando


comparados aos que atingiram menos de 5 METS. A redução de risco foi, em
parte, atribuída ao favorável efeito da atividade física sobre os fatores de risco
cardiovasculares­42.
Estudo norueguês realizado nesses mesmos moldes corrobora tais acha-
dos e enfatiza que o mínimo de incremento na condição física entre homens de
meia-idade, em particular os menos condicionados, reduz substancialmente­o
risco de morte por todas as causas21.
O estudo da relação da aptidão aeróbia e o risco de mortalidade cardio-
vascular avaliada por teste ergométrico em 4.276 homens saudáveis, entre 30
e 69 anos de idade, mostrou que a baixa aptidão esteve associada diretamente
ao alto risco de morte por doença cardiovascular e coronariana, depois de
ajustada à idade e a outros fatores de risco cardiovascular19.
Maiores índices de capacidade aeróbia também foram vinculados à
redução da incidência de fatores de risco para doença cardiovascular, tendo
influência maior que o incremento nos níveis de atividade física avaliados
por questionário. O aumento desses níveis, resultante de um programa de
exercícios físicos com duração de 9 semanas, somente interferiu nos fatores de
risco para doença cardiovascular quando conseguiu incremento na potência
aeróbia61. O estudo transversal norueguês também relata a relação inversa
entre condição aeróbia e redução dos fatores de risco coronariano, sendo
mais efetiva que a influência dos níveis de atividade física praticados na rotina
diária55. Encontrou-se também uma associação inversa entre a capacidade
aeróbia e a intensidade da atividade física praticada nas horas de lazer com a
incidência de evento coronariano em homens idosos. Nos homens com idade
abaixo de 65 anos, a redução do risco só se apresentou associada à melhor
capacidade aeróbia83.
O Canada Fitness Survey mostrou que homens que gastaram pelo menos
0,5 kcal/kg/dia tiveram 20% de declínio na taxa de mortalidade, com risco
relativo de 0,82 e IC95% não significativo entre 0,65 e 1,04, quando compara-
dos aos indivíduos que gastaram menos que 0,5 kcal/kg/dia. Entre as mulheres,
mesmo com diferenças mais acentuadas de gasto energético, observou-se que
o declínio não foi estatisticamente significante, com risco relativo de 0,71 e
IC95% entre 0,45 e 1,11. Padrões de risco similares foram observados tanto
em homens quanto em mulheres quando a análise se restringiu à participação
em atividade não vigorosa. Aqueles que se perceberam menos condicionados

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 29

que a média tiveram risco maior de mortalidade, de 1,64 para homens e 1,66
para mulheres. Os autores sugerem que as descobertas com os participantes de
atividades não vigorosas apoiam a hipótese de que há uma redução no risco
de mortalidade associado, mesmo com modestas participações em atividades
de baixa intensidade85.
Em publicações de 2003 foram encontradas informações contraditórias,
embora frutos da análise de populações diferentes. Mulheres mais velhas que
mantiveram ou adotaram um estilo de vida ativo, equivalente a aproximada-
mente 1,6 km de caminhada por dia, tiveram menor mortalidade por todas
as causas, com risco relativo de 0,52 (IC95%=0,40-0,69), e por doenças car-
diovasculares, risco relativo de 0,64 (IC95%=0,42-0,97), quando comparadas
às inativas. Essa foi a conclusão de um estudo norte-americano no qual 7.553
mulheres brancas com idade igual ou maior que 65 anos foram acompanha-
das por tempo médio de 5,7 anos. Essas reduções foram independentes de
idade, fumo, índice de massa corpórea, condições de comorbidade e níveis de
atividade física no início do estudo. Esses benefícios foram menos óbvios nas
mulheres com idade de 75 anos ou mais e condições de saúde precárias25. Em
estudo realizado na Inglaterra, os autores concluíram que somente exercícios
vigorosos foram associados à redução de 47% no risco de morte prematura e
de 62% de morte coronariana em homens que não apresentavam evidências
de doença coronariana no início do estudo, quando comparados aos que não
fizeram ou fizeram pouca atividade física classificada como vigorosa, como
subir escadas, andar longas distâncias, correr, nadar, jogar tênis, badminton,
ou squash. Mas salientam que não é recomendável que pessoas sedentárias
iniciem a prática da atividade física com essa intensidade. Exercícios leves a
moderados apresentam muitos outros benefícios, como perda de peso, e tam-
bém auxiliam na condição aeróbia e promovem benefícios cardiovasculares. A
intensidade mais vigorosa deveria ser atingida aos poucos89.
A Tabela 1.2 demonstra o gasto energético de algumas atividades usual­
mente­praticadas, podendo ser útil na classificação da intensidade do esforço
físico.
Um estudo canadense investigou a relação entre a aptidão musculoes-
quelética e todas as causas de mortalidade nessa população. A aptidão neu-
romuscular ou musculoesquelética pode ser operacionalmente definida pela
mensuração da flexibilidade articular, força, potência e resistência muscular.
Essas qualidades estão relacionadas à condição de saúde e são preditoras de

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Tabela 1.2. Gasto energético em função do peso corpóreo, do tipo e da quantidade de atividade
física realizada
Atividade METs ou kcal/semana
kcal/kg/h
Caminhada muito lenta 2,5 525
Caminhada a 4,8 km/h (3,0 mph) 3,3 693
Caminhada a 6,4 km/h (4,0 mph) 5,0 1.050
Natação crawl – esforço baixo ou moderado 8,0 1.680
Natação crawl rápida – esforço vigoroso 10,0 2.100
Corrida a 8,0 km/h (5 mph) 8,0 1.680
Corrida a 9,6 km/h (6 mph) 10,0 2.100
Corrida a 11,2 km/h (7 mph) 11,5 2.415
Ciclismo de 19,2 km/h (12 mph) a 22,24 km/h (13,9 mph) 8,0 1.680
Bicicleta ergométrica a 150 W – esforço moderado 7,0 1.470
Bicicleta ergométrica a 200 W – esforço vigoroso 10,5 2.205
Ginástica aeróbia de baixo impacto 5,0 1.050
Ginástica aeróbia – aula de step 10,0 2.100
Jogar tênis 7,0 1.470
Jogar futebol 7,0 1.470
Arrumar a casa com esforço moderado 3,5 735
1 MET = 1,0 kcal/kg/h = 4,2 kJ = 3,5 mL/kg/min de consumo de oxigênio. Acrescentar, ou diminuir, 1% para cada quilo de
peso a mais, ou a menos. Medida usada em estudos epidemiológicos, calculada para uma pessoa de 70 kg que na realiza-
ção da atividade acumule 3 h por semana, sendo, por exemplo, 4 períodos de 45 min.

mobilidade, desabilidade e independência de vida para os idosos. Porém, sabe-


se pouco sobre a relação entre aptidão musculoesquelética e risco de morte. A
amostra incluiu todos os grupos étnicos e consistiu em 3.933 homens e 4.183
mulheres com idade entre 20 e 69 anos, moradores da cidade e do campo de
todas as províncias canadenses que participaram do Canadian Fitness Survey.
As medidas da aptidão musculoesquelética incluíram: total de abdominais
executados em 1 min, total de flexões de braços executadas, força de preensão
de mãos e teste de flexibilidade do tronco sentar-alcançar. Nos 13 anos de
acompanhamento, as principais causas de morte foram por câncer (39%) e
doenças cardiovasculares (26%). Regressão de risco proporcional foi utilizada

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Epidemiologia do risco cardiovascular e atividade física 31

para estimar o risco de mortalidade por meio de idade e sexo e quartis das
medidas propostas. Todos os modelos incluíram os efeitos da idade, fumo,
índice de massa corpórea e VO2 máximo estimado em teste step submáximo
como covariantes, sendo o quartil superior utilizado como grupo de referên-
cia. Todas as correlações foram estatisticamente significantes e indicam que
o índice de massa corpórea está positivamente associado à força de preensão
de mãos e negativamente associado às outras variáveis musculoesqueléticas.
Por outro lado, o consumo máximo de oxigênio estimado foi positivamente
associado a todos os itens musculoesqueléticos. As mesmas tendências foram
evidentes para o modelo ajustado à idade ou às variáveis que pudessem
influenciar os resultados. Não houve um padrão de risco maior de mortali-
dade pelos quartis de flexibilidade de tronco ou flexões de braços. Contudo,
houve significativo mais alto risco no quartil inferior de abdominais para
homens com risco relativo de 2,72 (IC95%=1,56- 4,64), e nas mulheres com
risco relativo de 2,26 (IC95% =1,15-4,43) no modelo de regressão ajustado
pelas covariáveis. Força de preensão de mãos não foi preditiva de mortalidade
em mulheres, embora tenha sido encontrado um aumento de 49% de risco de
morte no quartil inferior em homens com risco relativo de 1,49 (IC95% não
significativo = 0,86 e 2,59). Os autores referem que os achados desse estudo
quanto à força de preensão das mãos confirmam os achados de um estudo
japonês, isto é, a força de preensão foi preditiva de mortalidade em homens.
Além disso, para explicar o porquê da resistência muscular abdominal estar
relacionada à mortalidade, citam que a força e a resistência muscular são
importantes para a manutenção da mobilidade e a independência do idoso;
que a força está relacionada ao aumento de massa muscular, que é importante
para a captação da glicose. Sabe-se que o nível elevado de insulina é tido como
a principal característica da síndrome da resistência à insulina, à qual estão
associados obesidade central, hipertensão arterial, diabetes tipo 2 e dislipide-
mia. Os autores concluem que as medições da força e da resistência muscular
poderiam ser marcadores de risco de desordens metabólicas. Sugerem também
que a força e a resistência muscular da parte inferior do tronco são melhores
preditores de risco de morte que as da parte superior, já que as flexões de bra-
ços não demonstraram relação com o risco de mortalidade39.
Revisão sistemática de ensaios clínicos aleatórios objetivou determinar a
efetividade do exercício físico somente ou do exercício como parte de um pro-
grama completo de reabilitação cardíaca sobre mortalidade, morbidade, quali-

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dade de vida e fatores de risco cardíacos modificáveis. Foram inclusos homens e


mulheres de todas as idades, em um total de 8.440, com casos relatados de doen-
ça ou evento coronariano. O exercício físico reduziu a mortalidade por todas as
causas em 27%, ao passo que o programa de reabilitação produziu redução de
13%. Quanto à mortalidade cardíaca, houve diminuição de 31 e 26% nos grupos
de exercício somente e do programa de reabilitação cardíaca, respectivamente36.

Conclusão

O sedentarismo em pessoas portadoras de hipertensão, diabetes, doença


coronariana ou dislipidemia está associado ao aumento do risco de morte por
todas as causas. A prática da atividade física reduz a mortalidade por doença
coronariana, doenças cardiovasculares e a morte por todas as causas, mesmo
na presença de outros fatores de risco. Evidências mostram que:
aa A prática de atividade física não vigorosa também reduz o risco de mor-
talidade por doença coronariana, mesmo quando esta atividade é de baixa
intensidade;
aa A maior proporção de gasto energético na população se deve às atividades
rotineiras;
aa Há grande resistência da maioria sedentária em aderir a programas de exer-
cícios físicos. Daí a importância da orientação de se incrementar o dispên-
dio energético na rotina das atividades diárias, como substituir o elevador
pela escada, ou caminhadas no lugar de transporte motorizado.

Com a progressão nos níveis de atividade física praticada há melhora gra-


dual dos índices de mortalidade por doença coronariana, mesmo na faixa etá-
ria acima dos 60 anos. Quanto à capacidade aeróbia, o mínimo de incremento
entre homens de meia-idade, particularmente nos menos condicionados,
proporciona redução substancial do risco de morte por todas as causas.
A recomendação de saúde pública para a prática da atividade física de
pelo menos 30 min de exercícios físicos diários de moderada intensidade,
gerando aproximadamente 1.000 kcal/semana, é a mais adequada para obter a
melhoria dos indicadores de mortalidade, considerando-se a alta prevalência
populacional de sedentarismo e a dificuldade de mudança radical de hábito.
Essa recomendação de saúde pública é distinta, e não deve ser confun-
dida com o atendimento individual, em que as pessoas estão ou devem ser

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motivadas­para a melhora da sua condição física, por meio de avaliação e


prescrição personalizadas.
Ainda faltam evidências que possam esclarecer se a melhora observada
em desfechos intermediários, do tipo perfil lipídico e níveis da pressão arte-
rial, devido ao exercício praticado com maior frequência semanal, resultam
em melhora nos índices populacionais de morbidade e mortalidade por
aterosclerose­.
Ressalta-se que muitos estudos epidemiológicos foram obtidos em popu-
lações com escolaridade de nível superior, que aderiram ao protocolo de pes-
quisa e que, portanto, podem apresentar fatores de confusão que se devem aos
maiores cuidados com a própria saúde, não controlados pela análise ajustada
para os fatores de risco clássicos.

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2
Fisiologia integrativa
no exercício físico
Maria Urbana Pinto Brandão Rondon
Amilton da Cruz Santos
Daniel Godoy Martinez
Denise de Oliveira Alonso
Eduardo Rondon
Fernanda de Souza Zamo-Roth

Introdução

O exercício é um comportamento que provoca importantes ajustes


neurais, hormonais, cardiovasculares e respiratórios, para garantir uma
oferta energética adequada para a contração muscular. Além disso, sabe-se
que a realização frequente de exercícios provoca adaptações crônicas, mor-
fológicas e funcionais no organismo, tanto no repouso quanto durante o
exercício, as quais resultarão em maior eficiência orgânica. Essas adaptações
fisiológicas desencadeadas pelo treinamento físico proporcionam aos indiví-
duos que praticam exercício físico e aos atletas maior capacidade funcional
e tolerância ao esforço e melhor desempenho físico do que os indivíduos
não treinados.
Neste capítulo discutiremos as principais adaptações energéticas e meta-
bólicas, cardiovasculares, respiratórias e neurais desencadeadas pelo exercício
físico aeróbio durante uma sessão aguda de exercício e após um período de
treinamento físico. Serão abordadas as fontes de energia para a realização do
exercício, o apoio cardiorrespiratório para atender à demanda de oxigênio
e os substratos energéticos para a musculatura esquelética em atividade,
assim como os principais mecanismos neuroendócrinos que modulam essas
respostas­.

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Fisiologia integrativa no exercício físico 39

Fontes energéticas para a contração muscular

A principal fonte de armazenamento e liberação de energia para a con-


tração muscular é o composto fosfato de alta energia denominado trifosfato
de adenosina (ATP). O ATP fica armazenado dentro da célula muscular como
resultado da conversão dos nutrientes alimentares (gordura, carboidratos
e proteínas) nessa forma de energia biologicamente utilizável. Durante o
exercício­, o ATP é transformado em difosfato de adenosina + fosfato orgânico
(ADP + Pi) pela ação da enzima ATPase, fazendo com que a energia presente
em uma das ligações químicas dos grupamentos fosfatos seja liberada. A ener-
gia livre resultante dessa quebra permitirá que a contração muscular (deslo-
camento das pontes cruzadas de miosina sobre a actina) ocorra, enquanto
houver energia livre disponível ou enquanto a célula muscular for capaz de
continuar a transformação da energia proveniente dos substratos energéticos
em ATP. O ATP sustenta a contração muscular a partir de uma via metabólica
ou da combinação das seguintes vias metabólicas:

1. ATP-CP (transferência do fosfato da creatina fosfato – CP – para a ADP),


formando ATP.
2. Via glicolítica (degradação anaeróbia da glicose, que ocorre no citossol).
3. Via oxidativa (degradação aeróbia de glicose, ácidos graxos e aminoáci-
dos, que ocorre na mitocôndria).

Na prática, nenhum tipo de exercício usa somente uma via metabólica para
a produção de ATP. O que ocorre é que uma das vias predomina em detrimento
de outras, dependendo da intensidade e/ou do tempo de duração do exercício.
Portanto, durante o exercício, o indivíduo pode passar por um processo de
utilização de todas as vias metabólicas. Quando o exercício é iniciado, o ATP é
fornecido pelas vias anaeróbias. Conforme ocorre o aumento da frequência car-
díaca e respiratória, mais oxigênio fica disponível, iniciando-se o metabolismo­
aeróbio, que predomina até o limiar anaeróbio. Se esse nível de intensidade de
exercício for ultrapassado, o organismo não poderá mais fornecer a rápida e
necessária distribuição de oxigênio para gerar ATP, e o metabolismo anaeróbio
é colocado novamente em ação. Considerando-se que esse sistema energético
tem vida curta e que os níveis de ácido lático aumentam, provocando a acidose
metabólica, o exercício torna-se pouco tolerado a partir desse estágio.

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40 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Sabe-se, no entanto, que o treinamento físico aeróbio gera diversas adap-


tações na musculatura esquelética, as quais permitem que o músculo utilize
substratos energéticos com maior eficiência para a produção de ATP e se torne
mais resistente à fadiga. Röckl et al.72 sugerem que o corpo humano desenvolve
três adaptações principais após a prática regular de exercícios físicos­aeróbios:

1. Transformações no tipo de fibras musculares (isoformas da miosina de


cadeia pesada); conversão do fenótipo da fibra muscular branca para a
de aparência vermelha39.
2. Aumento da atividade e da quantidade mitocondrial (melhor capacidade
oxidativa).
3. Aumento na expressão proteica de GLUT4, que facilita o transporte da
glicose na musculatura exercitada.

Esta última adaptação está relacionada à melhoria no metabolismo da


glicose, conforme descrito pela primeira vez por Bergstrom & Hultman2 na
década de 1960, quando esses autores demonstraram que uma única sessão de
exercício aumenta a captação de glicose pelo músculo esquelético.

Sistemas anaeróbios

Sistema ATP-CP
Esse sistema é muitas vezes chamado de fosfagênico e é o meio mais rápi-
do utilizado para reconstituir o ATP, pois assegura ao músculo o fornecimento
imediato de energia. Num primeiro momento (2 a 3 s), o músculo utiliza as
moléculas de ATP estocadas e depois utiliza a fosfocreatina (CP) para a res-
síntese de ATP em atividades com duração de 6 a 8 s. Contudo, a quantidade
total de CP é muito pequena (24 mmol/kg de peso úmido de músculo), e a
reconstituição do ATP por esta via é bastante limitada. Exercícios intensos,
com duração entre 1 e 8 s são exemplos típicos de atividades que usam essa
via: em uma corrida de 50 m, por exemplo, o sistema ATP-CP pode suprir a
energia necessária para a contração muscular. Outros exemplos de atividades
que têm alta dependência do sistema ATP-CP são: corrida de 100 m, subir
escadas, saltar, chutar uma bola de futebol etc.
A ressíntese de ATP via sistema ATP-CP depende de reações químicas
acopladas. Isto é, a quebra da CP ocorre pela ação da enzima creatina quinase

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Fisiologia integrativa no exercício físico 41

e fornece energia. Essa energia é utilizada para ligar o ADP ao Pi a fim de


ressintetizar a molécula de ATP.

Sistema glicolítico
Esta via também é considerada rápida para a obtenção de ATP. Muitas
vezes ela é chamada de glicólise anaeróbia. É uma via que utiliza somente car-
boidratos (glicose e glicogênio) como substrato para o fornecimento de ATP.
A glicose chega à célula muscular pela corrente sanguínea e é imediatamente
fosforilada, convertendo-se em glicose-6-fosfato. Essa molécula fica irreversivel-
mente aprisionada dentro da célula e pode ser metabolizada, na via glicolítica,
ou armazenada como glicogênio. O glicogênio é uma grande molécula cons-
tituída por unidades de glicose. Durante a contração muscular a glicogênio-
fosforilase aumenta a sua atividade em resposta aos aumentos intracelulares da
concentração de cálcio e do Pi, com a remoção de unidades de glicose do glico-
gênio, produzindo a glicose-1-fosfato, no processo denominado glicogenólise.
A partir da quebra de uma molécula de glicose (ou glicose-1-fosfato), o sistema
glicolítico é capaz de fornecer energia sem a utilização de oxigênio, e tem como
produto final duas moléculas de piruvato e duas moléculas de ATP.

1 Glicose + 2 ADP + 2 Pi + 2 NAD+ →


2 Piruvato + 2 ATP + 2 NADH + 2 H+ + 2 H2O

O piruvato deve ser removido do citossol, pois a sua presença impede


que ocorram as fosforilações responsáveis pela produção de ATP neste local.
Assim sendo, muitas vezes o piruvato é convertido em lactato. Já, durante a
prática de exercícios prolongados e de baixa intensidade, quando a energia
pode ser obtida pela via oxidativa, a remoção do piruvato ocorre pela sua
conversão em acetil coenzima A (acetil-CoA) dentro da mitocôndria, onde
será metabolizada pela via oxidativa.
Essas duas vias de ressíntese de ATP (ATP-CP e sistema glicolítico) têm
grande importância para a contração muscular, uma vez que apresentam alta
velocidade de formação da ATP, sem a utilização de oxigênio. É possível que
a reposição da ATP seja realizada e a contração muscular seja mantida por
curtos períodos de tempo (30 s a 2 min).
O fator limitante desses sistemas anaeróbios é o fato de a musculatura
dispor­de pequena quantidade total de ATP e de CP armazenadas, o que limita a

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42 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

reconstituição da ATP por esta via. Não obstante, a glicólise anaeróbia tem como
produto final de suas reações o ácido lático, um subproduto proveniente do piru-
vato, que limita a continuação do exercício por períodos de tempo prolongados.

Sistema oxidativo

A fosforilação oxidativa é a mais eficiente na produção de ATP, requer


a participação das mitocôndrias e é capaz de suprir a necessidade energética
durante horas de realização de exercício. Para suprir a necessidade de substra-
tos para a produção de ATP na musculatura exercitada, o organismo oxida o
carboidrato, originário da glicose sanguínea e dos estoques de glicogênio, os
lípides sanguíneos e o estoque muscular de triacilglicerol71,46 e, em menor pro-
porção, as proteínas, ou aminoácidos70,29. Portanto, essa é a única via na qual
ocorre a produção de ATP a partir de ácidos graxos e de aminoácidos, sendo
que estes devem ser convertidos a acetil-CoA, conforme ocorre com a glicose.
Quando comparados com as reservas de ATP-CP, os carboidratos tornam-
se o substrato energético mais eficiente para produção de energia para a mus-
culatura ativa, visto que, além de proverem energia pelo sistema glicolítico,
podem participar do sistema oxidativo, no qual sua contribuição total está
diretamente relacionada à intensidade do exercício. A primeira via metabó-
lica do metabolismo do carboidrato é seu envolvimento na glicogenólise ou
glicólise­. A glicose circulante formada a partir da gliconeogênese também
se torna uma importante fonte energética. Dentre os metabólitos formados
a partir­da degradação da glicose, o lactato possui papel de fonte energética
direta ou indireta (gliconeogênese) para a contração muscular86.
A oxidação dos lípides, ou beta-oxidação, possui o papel principal
durante­a realização do exercício de longa duração com intensidade leve à
moderada (90 a 120 min). Já em condições severas, a depleção do glicogênio
muscular resulta em aumento da taxa de degradação de proteína muscular
(proteólise) e em oxidação dos aminoácidos; isto é, a leucina e parte da molé-
cula de isoleucina são completamente oxidadas85.
A primeira etapa para que ocorra o ciclo de Krebs é a formação da
molécula de acetil-CoA a partir da metabolização dos carboidratos, gorduras
e proteínas. Essa molécula é produzida a partir da coenzima A e do acetato
originados do piruvato ou da beta-oxidação dos ácidos graxos. Conforme des-
crito anteriormente, nesse primeiro estágio, a metabolização dos carboidratos

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Fisiologia integrativa no exercício físico 43

ocorre pelo sistema glicolítico no citoplasma. Na mitocôndria, a acetil-CoA


é a precursora da beta-oxidação dos ácidos graxos, enquanto as proteínas
sofrem transaminação e desaminação, parte sendo convertida a Acetil-CoA85,
e parte entrando em diferentes pontos no ciclo de Krebs8,53.
A produção de ATP pela via oxidativa envolve a interação dos seguintes
mecanismos metabólicos:

aa Ciclo de Krebs, formado por uma sequência cíclica de reações enzimáticas­,


ocorre em razão da presença de desidrogenases e produz gradualmente
prótons e elétrons. Os elétrons associam-se às complexas moléculas de
NAD e FAD, e os citocromos são transportadores de elétrons. O hidrogênio
é liberado na matriz mitocondrial sob a forma cátion (íon H+)42. A partir
de uma molécula de glicose, iniciam-se dois ciclos de Krebs (Figura 2.1).

2 ATP
3 NADH
FADH2
Ciclo de 2 CO2
Piruvato Prótons H+
1 mol Krebs
de glicose
Ciclo de 2 ATP
Piruvato
Krebs 3 NADH
FADH2
2 CO2
Prótons H+

Figura 2.1. Ciclo de Krebs.

aa Cadeia de transporte de elétrons, também conhecida por cadeia respi-


ratória, ou fosforilação oxidativa. Ao longo dessa etapa, os elétrons de
alta energia (NADH, FADH2) são transportados e cedem a sua energia.
Essa energia é transferida para três locais (ubiquinona ou coenzima Q;
citocromos; e proteína Fe-S), nos quais ocorre a ressíntese das moléculas
de ATP. Esse processo é muito eficiente, e para cada molécula de glicose
consumida serão formadas 36 moléculas de ATP. Assim sendo, a respira-
ção celular tem como produto moléculas de ATP, CO2 e H2O (Glicose +
O2 = H2O + CO2 + energia).

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44 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Portanto, durante a realização de exercícios físicos prolongados, com


tempo de duração acima de 10 min, a ressíntese de ATP para a manutenção
da contração muscular passa a ser predominantemente dependente do meta-
bolismo oxidativo. Para as atividades físicas extremamente prolongadas, com
duração de horas, a maior parte da energia produzida pela via oxidativa é pro-
veniente da degradação dos lipídios. A Tabela 2.15 apresenta as características
das vias pelas quais a ATP é ressintetizada.

Tabela 2.1. Características das vias de ressíntese de trifosfato de adenosina (ATP)


Vias Substratos Utilização Produção de ATP(s)
do oxigênio (moléculas)
Creatina fosfato Creatina fosfato Não Pouca, limitada
Glicólise anaeróbia Glicogênio (glicose) Não 2
Via oxidativa Glicogênio, gorduras e proteínas Sim 38
Adaptada de Fox & Keteyian, 1998.24

Sistema respiratório e exercício físico

A função básica do sistema respiratório é suprir o organismo com oxi-


gênio (O2) e dele remover o gás carbônico (CO2) resultante do metabolismo
celular. Morfofuncionalmente, o sistema respiratório é compreendido por uma
zona de transporte, formada pelas vias aéreas superiores e árvore traqueo­
brônquica, encarregadas de acondicionar e conduzir o ar até a intimidade dos
pulmões; uma zona de transição, formada pelos bronquíolos respiratórios,
onde já começam a ocorrer trocas gasosas, embora em níveis não significativos;
e pela zona respiratória, formada pelos ductos e sacos alveolares, onde as trocas
gasosas ocorrem de modo efetivo.
As trocas gasosas de O2 e de CO2 entre os pulmões e os capilares pul-
monares ocorrem em consequência da ventilação e da difusão pulmonar.
Entende-se por ventilação pulmonar o processo mecânico de mobilização do
ar para dentro e para fora dos pulmões, enquanto a difusão pulmonar corres-
ponde ao movimento aleatório das moléculas de uma área de concentração
elevada para outra de menor concentração. Condição essencial para que a
ventilação pulmonar ocorra é a contração dos músculos respiratórios. Essa
atividade mecânica faz com que o tórax aumente de volume e os pulmões se

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Fisiologia integrativa no exercício físico 45

expandam, permitindo a entrada do ar. O músculo inspiratório responsável


pela inspiração basal é o diafragma. Entretanto, na inspiração forçada, como a
observada no exercício físico extenuante, outros músculos (intercostais exter-
nos, esternocleidomastoideo, escaleno e peitoral menor) podem entrar em
ação para atender à maior demanda ventilatória. A expiração, no estado basal,
é um processo passivo, provocado pelo relaxamento do diafragma, que leva à
diminuição do volume pulmonar e à expulsão do CO2. A expiração forçada
envolve a participação dos músculos abdominais e dos intercostais internos.
O processo da difusão pulmonar, por outro lado, depende do gradiente
das pressões parciais de O2 e CO2 entre os alvéolos e o capilar alveolar. Como a
pressão parcial do O2 é maior nos alvéolos do que no sangue, o oxigênio entra
no capilar. Similarmente, como a pressão parcial de CO2 no sangue é maior do
que nos alvéolos, o CO2 passa do sangue para os pulmões (Tabela 2.2). Pressão
parcial é a pressão que um gás exerce em um recipiente, como resultado do
choque de suas moléculas com as paredes desse recipiente. Assim, quanto mais
moléculas houver em um recipiente, maior o número de choques desse gás por
unidade de tempo e, em consequência, maior a pressão parcial desse gás.

Tabela 2.2. Pressão parcial dos gases respiratórios (mmHg)


Ar seco Gás alveolar Sangue venoso misto
PO2 159,0 100 40
PCO2 0,3 40 46
PN2 600,7 573 573
PO2 = pressão parcial do oxigênio; PCO2 = pressão parcial do gás carbônico; PN2 = pressão parcial do nitrogênio. Adaptada
de Zin & Rooco, 1999.93

Em repouso, a ventilação corresponde a, aproximadamente, 5-6 L/min.


Com o início do exercício físico, observa-se elevação rápida na ventilação,
em resposta ao aumento do metabolismo celular. Sinais neurais ascendentes,
desencadeados por alterações mecânicas e/ou químicas dos músculos ativos,
proporcionam controle periférico de retroalimentação, pelo cerebelo, para o
centro respiratório bulbar, com o objetivo de influenciar os ajustes ventilató-
rios, tanto no volume corrente quanto na frequência respiratória. Além disso,
variações da pressão arterial de O2 e CO2 e acidez arterial estimulam termina-
ções nervosas quimiossensíveis no bulbo e no sistema arterial, que ajustam a
ventilação de modo a manter a gasometria arterial dentro de limites estreitos.

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46 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Durante o exercício leve ou moderado, a ventilação aumenta linear­mente,


com a captação de O2 e a produção de CO2, alcançando valores entre 25 e
30 L/min. Nessas condições, a ventilação aumenta sobretudo pelo aumento
do volume corrente, enquanto a frequência respiratória passa a representar
papel mais importante em intensidades mais altas de exercício. Atletas do sexo
masculino, altamente treinados, conseguem alcançar volumes ventilatórios
superiores a 200 L/min no exercício máximo15,53.
As mudanças na ventilação-minuto do repouso para o exercício podem
ser sumarizadas nas três fases da resposta ventilatória. A fase inicial (resposta
antecipatória, aumento rápido) é relativamente curta, estendendo-se até os
10-20 s iniciais do exercício. Durante esta fase, a ventilação pulmonar aumenta
bruscamente em resposta a estímulos neurogênicos provenientes do córtex
motor (comando central) e mecanoceptivos provenientes dos membros ativos
para o centro respiratório bulbar. Esse influxo neural continua durante todo o
exercício. Na segunda fase (estável), as mudanças ventilatórias ocorrem mais
lentamente do que no início do exercício. Considera-se que, neste momento, já
ocorra a participação dos quimiorreceptores centrais e periféricos no ajuste fino
da resposta ventilatória. A ventilação pulmonar pode continuar aumentando até
o estado estável como resposta tipicamente característica do exer­cício em inten-
sidade submáxima. No exercício máximo, a ventilação continua aumentando
de modo progressivo em resposta à necessidade aumentada de uso de oxigênio.
Nessa fase, os fatores que controlam a ventilação são obtidos­primariamente
pelo feedback contínuo dos quimiorreceptores centrais e periféricos, que ava-
liam as concentrações de O2, CO2 e íons hidrogênio e a temperatura (Tabela
2.3). Com a interrupção do exercício, o rápido declínio na ventilação-minuto é
reflexo da parada brusca, tanto da sinalização do comando central quanto dos
mecanorreceptores nos músculos previamente ativos, sendo a fase lenta pro-
vavelmente a responsável pelo restabelecimento da gasometria arterial, com a
retirada gradativa dos impulsos provenientes do centro respiratório bulbar.
No exercício submáximo, em estado de equilíbrio, o aumento na venti-
lação pulmonar é típico e linearmente relacionado ao aumento do consumo
de O2 e à eliminação de CO2. Entretanto, quando a intensidade do exercício
aumenta, alcançando ou excedendo 55% a 65% da capacidade aeróbia máxi-
ma, o aumento na ventilação não mais é relacionado ao consumo de oxigê-
nio, mas ocorre, primordialmente, para a necessidade de eliminar CO253.O
ponto de inflexão no qual ocorre aumento desproporcional na ventilação e na

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Fisiologia integrativa no exercício físico 47

Tabela 2.3. Alterações na ventilação antes, durante e após o exercício físico


Fase Alteração(ões) Mecanismo de controle
na ventilação
Repouso — Os quimiorreceptores centrais e periféricos
influenciam o padrão estabelecido pelo centro
respiratório (ponte e bulbo).
Antes do exercício Aumento moderado Aumenta a modulação dos centros respiratórios
pelo comando central (córtex cerebral).
Durante o Fase Aumento rápido Aumenta a modulação dos centros respiratórios
exercício inicial pelo comando central. Aumenta o influxo de
estímulos neurais para o bulbo, com a ativação
dos receptores musculares e articulares com o
início do exercício.
Fase inter- Estável ou Quimiorreceptores centrais e periféricos reagem
mediária aumento lento ao aumento da quantidade de CO2 e hidrogênio
no sangue arterial e no líquido cefalorraquidiano­.
Fase final Aumento contínuo Elevação do potássio e das catecolaminas
ou rápido sanguíneas. Aumenta a temperatura corporal
e a modulação dos centros respiratórios pelo
comando central.
Recu- Fase Declínio rápido Diminui a modulação dos centros respiratórios
peração inicial pelo comando central.
Fase final Declínio lento Diminui o influxo proveniente dos quimiorre-
ceptores centrais e periféricos para os centros
respiratórios.
Adaptada de Dale, 2000.15

produção­de CO2, em contraste com o aumento linear observado no consu-


mo de oxigênio, é denominado limiar anaeróbio (esse assunto será abordado
amplamente no Capítulo 12, “Avaliação cardiopulmonar”). Nesse momento,
a produção­de energia via sistema glicolítico é bastante aumentada, gerando,
como subproduto do catabolismo celular, o ácido lático, o qual começa a
aumentar em maior proporção do que pode ser eliminado50,79. Com sua pro-
dução excedendo sua remoção, o tamponamento do ácido lático pelo bicarbo-
nato no sangue começa a ser importante para a homeostase sanguínea5,18. O
tamponamento do ácido lático pelo sistema bicarbonato conduz à produção
não metabólica de CO2, como indicado na reação química a seguir:

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48 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

C3H6O3 + NaHCO3 → NaC3H5O3 + H2CO3 → H2O + CO2

Em que: C3H6O3 = ácido lático; NaHCO3 = bicarbonato de sódio; NaC3H5O3


= lactato de sódio; H2CO3 = ácido carbônico; H2O = água; CO2 = dióxido de
carbono.

O aumento da produção do CO2 pela via não metabólica, durante exercício


extenuante, produz rápido acréscimo na carga de CO2 sanguíneo, em contraste
à menor produção de CO2 observada durante o exercício de intensidade leve a
moderada, no qual a produção de CO2 é predominantemente originada do ciclo
de Krebs, no catabolismo da acetil-CoA. Independentemente da origem da pro-
dução do CO2, o centro respiratório bulbar responde a esse estímulo, aumentan-
do a ventilação-minuto. Essas mudanças na ventilação-minuto são mais do que
suficientes para adequar o fluxo aéreo pulmonar durante o exercício.
Porém, seria possível propor que essas adaptações ao exercício físico
poderiam comprometer o processo de difusão. Entretanto, já se sabe que, em
indivíduos saudáveis, exercitando-se e respirando ar ambiente ao nível do mar,
não é detectada queda da pressão arterial de O2, porque gradientes de pressão
de 60 mmHg para O2 e de 6 mmHg para CO2 são suficientes para equilibrar
as pressões parciais, tanto do O2 quanto do CO2, entre o alvéolo e o capilar
em apenas 0,25 s93. Ou seja, este período é de apenas um terço do tempo de
permanência de uma hemácia em contato com a barreira alvéolo-capilar no
repouso (que é de cerca de 0,75 s). Além disso, com o aumento do débito car-
díaco durante o exercício, ocorre expansão do volume sanguíneo dos capilares
pulmonares em até três vezes os valores encontrados no repouso93. Todos esses
mecanismos interagem coordenadamente de forma a atingir maior eficiência
no processo de difusão no sistema respiratório humano.

Sistema cardiovascular e exercício físico

Ao iniciarmos uma atividade física, um dos efeitos mais precoces sobre


o sistema cardiovascular é o aumento da frequência cardíaca. Esse aumento
ocorre de forma linear e proporcional ao aumento da intensidade de exercício.
Assim, durante a atividade física submáxima, a frequência cardíaca aumenta até
a intensidade-alvo e é mantida constante durante a execução do exercício. Em
uma atividade física progressiva máxima, como a que ocorre durante o teste de

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Fisiologia integrativa no exercício físico 49

esforço máximo, a frequência cardíaca aumenta de forma linear e proporcional


ao aumento da potência executada, até a interrupção do esforço por exaustão
do indivíduo. Nessa situação de esforço máximo, não ocorre estabilização da
frequência cardíaca. Esse comportamento da frequência cardíaca é observado
tanto em indivíduos treinados como em indivíduos não treinados e em car-
diopatas20. Basicamente, o aumento na frequência cardíaca durante o exercício
ocorre por dois mecanismos principais: diminuição no tônus vagal sobre o
coração, o que por si só já provoca aumento na frequência cardíaca, e ativação
do componente simpático sobre o coração. Essa intensificação simpática ocorre
de forma progressiva, proporcional à potência executada51,63,64,65.
Um dos efeitos mais marcantes do exercício realizado cronicamente, sobre
o sistema cardiovascular, é a bradicardia de repouso. De fato, após um período
de treinamento físico ocorre diminuição da frequência cardíaca de repouso em
relação ao período pré-treinamento. Essa adaptação cardiovascular tem sido
explicada por um dos três mecanismos básicos:

1. Aumento do tônus vagal no coração45.


2. Diminuição do tônus simpático no coração28.
3. Diminuição da frequência cardíaca intrínseca de marcapasso43,63.

Durante o exercício físico, ao comparar uma mesma potência de trabalho


antes e após o treinamento, também se observa diminuição na frequência
cardíaca no indivíduo treinado. Essa atenuação da frequência cardíaca ocorre
tanto no homem27 quanto em animais de experimentação64 e tem sido atri-
buída à menor retirada vagal e à menor intensificação simpática no coração
durante o exercício físico. Contudo, durante o exercício, quando comparamos
a frequência cardíaca de um indivíduo sedentário e de um treinado, ambos
com a mesma idade e num mesmo estresse metabólico, por exemplo, no limiar
anaeróbio ventilatório, ou em um mesmo percentual da capacidade física
máxima de cada indivíduo, por exemplo, a 50% do consumo máximo de oxi-
gênio, a frequência cardíaca tende a ser a mesma nos dois indivíduos4.
Em relação ao efeito do treinamento físico sobre a frequência cardíaca
máxima, a maioria dos estudos não tem demonstrado diferença significativa
entre o indivíduo sedentário e o treinado numa mesma faixa etária. Sabe-se que
a frequência cardíaca máxima, no entanto, é dependente da idade, isto é, quanto
maior a idade do indivíduo, menor será sua frequência cardíaca máxima81.

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50 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

O comportamento da frequência cardíaca durante o exercício progressi-


vo máximo de um indivíduo antes e após 4 meses de condicionamento físico
pode ser visualizado na Figura 2.2.

250

200
FC (bat/min)

150

100
Pré TF
50 Pós TF

0
Basal 20 60 100 140 180 220 260
Potência (W)

Figura 2.2. Comportamento da frequência cardíaca (FC) durante sessão de exercício físico
progressivo máximo, em cicloergômetro, em um indivíduo, pré e pós 4 meses de condiciona-
mento físico aeróbio (40 min, 3 vezes/semana, intensidade entre o limiar anaeróbio e o ponto
de compensação respiratória). Observar que a FC basal e a FC em uma mesma potência de
trabalho estão diminuídas após os 4 meses de condicionamento físico, e a FC máxima não
é modificada pelo treinamento físico (TF). W = Watts. (Dados da Unidade de Reabilitação
Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do InCor-HC-FMUSP.)

Outro parâmetro cardiovascular bastante influenciado pelo exercício físico,


que juntamente com a frequência cardíaca garantirá o débito cardíaco adequado­
para o organismo, é o volume sistólico ou o volume de ejeção ventricular. O
volume sistólico refere-se à quantidade de sangue bombeada pelo ventrículo
a cada batimento cardíaco, ou seja, o volume sistólico (VS) é igual à diferença
entre o volume diastólico final (VDF) e o volume sistólico final (VSF):

VS = VDF - VSF

Durante o exercício físico dinâmico ocorre um aumento do volume sis-


tólico proporcional à intensidade de exercício. Porém, esse aumento ocorre
apenas até 50% do consumo máximo de oxigênio do indivíduo. Geralmente,
após essa intensidade de exercício tem sido relatado que o volume sistólico
tende a manter um platô14,23. Contudo, alguns estudos sugerem que o volume­

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Fisiologia integrativa no exercício físico 51

sistólico pode diminuir em indivíduos sedentários9,80 ou, ao contrário, em


atletas, pode até aumentar após a intensidade de 50% a 60% do consumo
máximo de oxigênio30,92.
Quanto aos mecanismos de regulação do volume sistólico durante o exer-
cício, sabe-se que no início da atividade física o maior retorno venoso provoca
aumento da pressão de enchimento ventricular e do volume diastólico final,
o que determinará o aumento do volume sistólico. No exercício mais inten-
so, no entanto, o volume diastólico final diminui, retornando próximo aos
valores basais36, e a manutenção dos níveis de volume sistólico nos estágios
subsequentes do exercício passa a depender, sobretudo, do aumento na con-
tratilidade cardíaca que levará à diminuição gradativa do volume sistólico final
(volume de sangue no ventrículo após a sístole).
Após um período de treinamento físico aeróbio, o volume sistólico em
repouso é significativamente maior do que no período pré-treinamento. Isto é, o
volume sistólico de repouso do indivíduo treinado é maior do que no indivíduo
sedentário. E, esse aumento é ainda maior quanto maior for o nível de capacidade
física do indivíduo treinado. O maior volume sistólico de repouso no indivíduo
treinado é determinado por um maior volume diastólico final em repouso, ou
seja, maior volume de enchimento ventricular durante a diástole. O volume sis-
tólico final de repouso não é expressivamente alterado com o treinamento físico4.
Alternativamente, alguns autores têm sugerido que o maior volume sistólico no
indivíduo treinado está relacionado a um aumento na volemia do indivíduo.12
Durante o exercício submáximo e máximo, o indivíduo treinado também
apresenta maior volume sistólico que o sedentário. Contudo, os mecanismos
que explicam o maior volume sistólico no atleta durante o exercício não são
totalmente­conhecidos. O melhor desempenho diastólico ou mesmo a maior
contratilidade miocárdica podem ser fatores determinantes relacionados a
esse comportamento.
Conforme mencionado, durante o exercício, para que o adequado supri-
mento de oxigênio para a musculatura ativa seja garantido, é necessário o
aumento no débito cardíaco. Assim, o débito cardíaco, quantidade de sangue
bombeada pelos ventrículos a cada minuto, aumenta continuamente durante
a realização do exercício dinâmico progressivo máximo. Esse comportamento
do débito cardíaco depende de modo direto, do aumento do volume sistólico
e da frequência cardíaca74. Isto é, o débito cardíaco (DC) é o produto da fre-
quência cardíaca (FC) pelo volume sistólico (VS):

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52 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

DC = FC 3 VS

Após um período de treinamento físico aeróbio, o débito cardíaco em


repouso não é significativamente modificado, permanecendo em níveis seme-
lhantes aos verificados no período pré-treinamento. Esse comportamento
ocorre porque apesar de o indivíduo treinado apresentar menor frequência
cardíaca em repouso do que o sedentário, ele tem maior volume sistólico, o
que faz que o débito cardíaco desses dois indivíduos seja semelhante.
Durante o exercício físico realizado em uma mesma potência de trabalho
antes e após o treinamento, também não se observa diferença expressiva no
débito cardíaco do treinado em relação ao sedentário74. Da mesma forma que
ocorre no repouso, embora o treinado apresente maior volume sistólico que o
sedentário, sua menor frequência cardíaca acaba aproximando o débito cardí-
aco desses dois indivíduos.
No entanto, no exercício máximo observa-se que o débito cardíaco do
atleta pode atingir níveis marcadamente maiores que o indivíduo sedentá-
rio. Ou seja, enquanto o atleta atinge um débito cardíaco de 35 a 40 L/min,
o sedentário não consegue ir além dos 20 a 25 L/min. Esse comportamento
diferenciado é atribuído ao maior volume sistólico máximo no atleta, já que
a frequência cardíaca máxima não é expressivamente modificada pelo treina-
mento físico, conforme já evidenciado.
Além da contribuição do débito cardíaco para aumentar o suprimento de
oxigênio para a musculatura ativa, a captação do oxigênio no nível tecidual pode
ser modificada, extraindo-se maior quantidade de oxigênio do sangue arterial.
Na condição de repouso são transportados pela hemoglobina aproximadamente
20 mL de oxigênio em cada 100mL de sangue, sendo que, cerca de 5 mL desse
oxigênio, são utilizados pelos capilares teciduais. A diferença entre os valores de
oxigênio transportado no sangue arterial e o que deixa os tecidos (venoso misto)
é denominada diferença arteriovenosa de oxigênio (diferença a-vO2).
Durante o exercício progressivo máximo, a diferença a-vO2 aumenta tanto
em indivíduos sedentários quanto em treinados. Entretanto, sabe-se que a con-
tribuição da diferença a-vO2 para o suprimento de oxigênio para a musculatura
é expressivamente menor quando comparada à contribuição do débito cardíaco.
Durante o exercício em que se trabalha próximo ao consumo máximo de oxigênio,
o débito cardíaco atinge valores de 5 a 8 vezes o seu nível de repouso, enquanto­a
diferença a–vO2 não ultrapassa em 3 vezes os seus valores de repouso53.

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Fisiologia integrativa no exercício físico 53

Com o treinamento físico acredita-se que o aumento da captação de oxi-


gênio nos tecidos seja devido primariamente ao aumento da densidade capilar
e, secundariamente, ao aumento da quantidade de mitocôndrias67. Além disso,
é demonstrado que o treinamento físico não altera os valores de repouso da
diferença a-vO2. Contudo, durante o exercício máximo, indivíduos treinados
apresentam diferença a-vO2 maior que os sedentários53.
Simultaneamente ao aumento do débito cardíaco e da diferença a-vO2, no
início do exercício observa-se rápido aumento na pressão arterial sistólica a partir­
dos níveis de repouso. Durante o exercício, no entanto, ocorre aumento gradativo
e linear na pressão arterial sistólica proporcional à intensidade do exercício (Figura
2.3). Já a pressão arterial diastólica, durante o exercício progressivo máximo, per-
manece com os mesmos níveis de repouso ou pode apresentar leve aumento em
algumas pessoas (Figura 2.3). Esse comportamento da pressão arterial é observado
tanto em indivíduos sedentários quanto em treinados. Os mecanismos que nor-
teiam essa resposta cardiovascular durante o exercício parecem estar relacionados
às mudanças eferentes simpáticas e parassimpáticas sobre o sistema cardiovas-
cular. Sugere-se que inicialmente as adaptações na pressão arterial ocorram por
uma ação direta do comando central no sistema cardiovascular e, em um segundo
momento, pela resposta reflexa desencadeada pela ativação de ergorreceptores
mecânicos ou metabólicos na musculatura esquelética59.

200
180
160
140
PA (mmHg)

120
100
80
60
40 PAS

20 PAD

0
Basal 20 60 100 140 180 220 260
Potência (W)

Figura 2.3. Comportamento da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) durante ses-
são de exercício físico progressivo máximo, em cicloergômetro, em indivíduo saudável. Notar
que a PAS aumenta proporcionalmente ao aumento da potência até o final do exercício,
enquanto a PAD permanece praticamente constante durante todo o período de exercício. PA
= pressão arterial; W = Watts. (Dados da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia
do Exercício do InCor-HC-FMUSP.)

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54 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Quanto ao efeito do treinamento físico sobre a pressão arterial, em indi-


víduos normotensos uma resposta hipotensora na pressão arterial de repouso
é ainda controversa. No entanto, em hipertensos de grau leve a moderado,
grandes metanálises demonstram que o treinamento físico aeróbio é efetivo
em diminuir a pressão arterial clínica nesses pacientes32,33,49,87. Este tema,
assim como a diminuição da pressão arterial pós-exercício, será amplamente
abordado no Capítulo 20, “Hipertensão arterial e exercício físico aeróbio”.

Controle neuroendócrino e exercício físico

O sistema neurovegetativo compreende os controles neural, endócrino


(sistema neuroendócrino) e respiratório82. Ele é o responsável pela integra-
ção dos mecanismos envolvidos na homeostase corporal em repouso ou dos
mecanismos orgânicos durante o exercício53. Esse sistema utiliza mecanismos
de pró-alimentação (feedforward), que podem ser antecipatórios ao exercício,
e mecanismos de retroalimentação (feedback). Ao se imaginar uma cami-
nhada, por exemplo, já ocorrem aumentos na ventilação, no consumo de
oxigênio e na frequência respiratória. Porém, em menor magnitude do que
em situação real26. Em provas de velocidade, por exemplo, há aumento da
frequência cardíaca antes mesmo de o atleta iniciar a corrida. Esse aumento
da frequência cardíaca é provocado pela retirada vagal (diminuição da ativi-
dade nervosa parassimpática), e pelo aumento de atividade nervosa simpática,
os quais são considerados mecanismos antecipatórios. Entretanto, durante a
realização do exercício, aferências provenientes dos ergorreceptores mecânicos
e metabólicos­, localizados nos músculos, nas articulações e em alguns órgãos
ou tecidos, enviam informações pelo mecanismo de retroalimentação para os
centros de controle cardiovascular e respiratório.
O sistema nervoso exerce seu controle através dos nervos e pela ação de
neurotransmissores liberados junto aos órgãos-alvo. O sistema endócrino, por
sua vez, libera hormônios na corrente sanguínea e nos fluidos corporais, que
agem sobre órgãos, desde que exista um receptor específico, a fim de garantir
a cascata biológica. Algumas substâncias são comuns aos dois sistemas e, por­
tanto, agem como neurotransmissores ou como hormônios, dependendo do
seu local de síntese e liberação. Por exemplo, a noradrenalina é um neurotrans-
missor liberado pelas terminações dos neurônios simpáticos pós-ganglionares
e, também, é um hormônio sintetizado pela medula adrenal e liberado na

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Fisiologia integrativa no exercício físico 55

corrente­sanguínea. Tanto os neurotransmissores quanto os hormônios ligam-


se a receptores de membrana ou a receptores intracelulares, desencadeando seus
efeitos biológicos. Ou seja, as ligações entre neurotransmissores e hormônios e
seus respectivos receptores provoca a resposta fisiológica esperada. É impor-
tante salientar, que as respostas fisiológicas advindas do controle neural são
extremamente rápidas, porém fugazes, enquanto os ajustes endócrinos são mais
lentos e duradouros82.
A seguir serão discutidos os ajustes neuroendócrinos que regulam a mobi-
lização de substratos energéticos e controlam a resposta cardiovascular em uma
única sessão de exercício físico (efeito agudo), além das adaptações provocadas
no controle neuroendócrino após o treinamento físico (efeito crônico).

Influência neuroendócrina na mobilização de substratos

Durante a realização de uma sessão de exercício, o consumo de substra-


tos energéticos (principalmente glicose e ácidos graxos livres) aumenta de
maneira considerável em relação ao repouso. Esses substratos são provenien-
tes de depósitos intramusculares, da produção hepática ou da mobilização
no tecido adiposo. Para que cheguem à célula muscular, esses substratos
são transportados dissolvidos na corrente sanguínea (glicose), ou agregados
a proteínas – como a albumina nos ácidos graxos livres. A entrada de tais
substratos na célula muscular ocorre por difusão facilitada (glicose), ou por
difusão simples (ácidos graxos). A célula muscular possui proteínas transpor-
tadoras de glicose (GLUT – glucose transporter)8 e de ácidos graxos (FABP
– fatty acid binding protein – e FAT – fatty acid translocase – ou CD36).84
Dentre as várias isoformas de GLUTs (1-12), o GLUT4, expresso nos tecidos
adiposo, muscular cardíaco e esquelético, é o maior responsável pela captação
de glicose no músculo esquelético41. Na célula muscular, cerca de 10% a 15%
da quantidade total de GLUT4 se localiza na membrana celular (sarcolema) e
o restante, no retículo sarcoplasmático41.
Em repouso, a translocação do GLUT4 para a membrana da célula mus-
cular e para os túbulos T depende primordialmente do estímulo gerado pela
insulina, hormônio produzido pelas células beta das ilhotas de Langerhans,
localizadas no pâncreas. Na membrana da célula muscular há receptores de
insulina, que apresentam duas subunidades alfa extracelulares, e duas subuni-
dades beta transmembranares (Figura 2.4 A).

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56 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Quando a insulina se acopla à subunidade alfa do seu receptor, há


ativação­ da tirosina quinase de uma das subunidades beta, que leva à autofos-
forilação do receptor de insulina e à fosforilação dos resíduos de tirosina e dos
substratos do receptor de insulina (IRS), principalmente o tipo 1 (IRS-1). A
fosforilação do IRS-1 ativa a enzima fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K) que,
por sua vez, catalisa a formação de fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato (PI3P),
um regulador alostérico da quinase fosfoinositide-dependente (PDK). Esta
enzima ativa uma das isoformas da proteína quinase B (PKB, mais conhecida
como Akt), caracterizando a cascata de sinalização47,76,78,94 (Figura 2.4 A). A
PDK também ativa a proteína quinase C atípica (aPKC), que parece também
estar envolvida no transporte de glicose dependente de insulina, embora esta
via ainda deva ser melhor esclarecida47.
Um dos efeitos desta cascata é a translocação dos GLUT4, que estavam
estocados nas vesículas intracelulares, para a membrana da célula e para os
túbulos T, onde captarão a glicose40,76,78 (Figura 2.4 B). A ativação das enzimas
PI3K e Akt é essencial nessa via de translocação do GLUT435,72.
Além da via de sinalização insulínica, existem outras vias de translocação
do GLUT4, independentes da insulina34,35,40,47,72,94. A sinalização dessas vias,
especialmente nas fases iniciais, é distinta72. Alguns autores postulam, inclu-
sive, que haja vesículas de GLUT4 que respondem especificamente para cada
uma dessas vias66,78. Entretanto, Röckl et al.72 sugerem que existam passagens
comuns a essas vias, especialmente nas suas etapas finais, que promovem a
translocação do GLUT4. Além disso, Cartee & Wotjtaszewski6 sugerem que
um substrato da Akt, uma proteína de 160 kDa (AS160), seria comum nas
duas vias.
Durante o exercício, a translocação do GLUT4 é estimulada sobretudo­
pela contração da célula muscular. Embora essa via não seja totalmente
conhecida, o desequilíbrio energético causado pela contração muscular é o
principal estímulo para a enzima AMP-quinase (AMPK)72, uma proteína qui-
nase ativada pelo aumento da relação monofosfato de adenosina/trifosfato de
adenosina (AMP/ATP) ou pelo aumento da relação creatina/fosfocreatina44,61.
O aumento do AMP intracelular, além de agir diretamente sobre a AMPK,
estimula a AMPK-quinase (AMPKK), enzima que ativa a AMPK44,61. Entre
outras ações, a AMPK estimula a translocação das vesículas de GLUT4 para a
membrana celular21,35,40,47 (Figura 2.5), e no núcleo da célula, regula fatores de
transcrição envolvidos na expressão gênica do GLUT454. Durante o exercício,

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Fisiologia integrativa no exercício físico 57

A Corrente sanguínea
Insulina
Glicose
Citoplasma Receptor
de insulina
IRS

Célula PI3K
muscular
PDK

Akt

Vesículas
de GLUT-4

B Corrente sanguínea

Glicose Insulina

Citoplasma
Receptor
de insulina
IRS

PI3K
Célula
muscular
PDK

Akt

Vesículas
de GLUT-4

Figura 2.4. Transporte de glicose, pelo transportador de glicose (GLUT4), estimulado pela
insulina. Quando a insulina se liga ao seu receptor, a subunidade beta (transmembrana) se
autofosforila, desencadeando uma sequência de fosforilações intracelulares, conhecida como
cascata de sinalização insulínica. As enzimas fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K) e proteína
quinase B (Akt) estimulam a translocação das vesículas de GLUT4 para a membrana celular
e para os túbulos T. Ao se fundirem à membrana celular, as vesículas expõem os GLUT4, que
transportam a glicose para o meio intracelular.40,47,76,78,94

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58 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Corrente sanguínea

Glicose

Citoplasma Receptor
de insulina

Célula
muscular

AMPK

Contração Vesículas
muscular de GLUT4

Figura 2.5. Esquema representativo do transporte de glicose pelo transportador de glicose


(GLUT4), estimulado pela contração muscular. A AMPK é a principal enzima responsável pela
contração muscular e uma proteína quinase ativada pelo aumento da relação AMP/ATP (AMPK)
na célula muscular. Entre outras ações, essa enzima estimula a translocação do GLUT4 para a
membrana celular e para os túbulos T, permitindo a captação da glicose. AMP = monofosfato
de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina. Adaptada de Shepherd & Kahn, 199978.

a atividade da AMPK aumenta, tanto em indivíduos saudáveis, quanto em


diabéticos tipo 260, estimulando a translocação do GLUT4 e a sua expressão
gênica38. Portanto, a captação de glicose durante o exercício é realizada por
aumento da translocação das vesículas de GLUT4 para a membrana celular e
para os túbulos T, a partir de uma via independente da insulina.
Após a interrupção do exercício, a captação de glicose permanece aumen-
tada, pois grande parte do GLUT4 translocado permanece na membrana89.
Considerando-se que a captação de glicose é realizada apenas pela metade
do estímulo da insulina37, o aumento da sensibilidade à insulina após uma
sessão de exercício, conforme observado em indivíduos saudáveis por até 48
horas58,90, poderia ser explicado em parte pela ação da AMPK. A atividade da
AMPK mantém-se elevada por pelo menos 30 min após a interrupção do exer-
cício60 e a expressão gênica do GLUT4 permanece alta por até 24 horas após
sua interrupção.38 Outros fatores intervenientes no aumento da sensibilidade
à insulina após o exercício ainda devem ser estudados, uma vez que compo-
nentes da cascata insulínica não estão aumentados após o exercício89.

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Fisiologia integrativa no exercício físico 59

Outros sinalizadores parecem estar envolvidos no mecanismo de trans-


porte de glicose dependente da contração muscular, por exemplo, a proteína
quinase ativada por mitógeno (MAPK), a proteína quinase ativada por cálcio-
calmodulina (CaMK), a proteína quinase dependente de cálcio (proteína
quinase C - PKC), a bradicinina, o óxido nítrico (NO), o substrato da Akt
(AS160), as neurorregulinas e a hipóxia (Figura 2.6) 40,66,72,94. A real partici-
pação desses sinalizadores no estímulo à translocação das vesículas de GLUT4
ainda precisa ser mais bem esclarecida, inclusive pela possibilidade desses
sinalizadores serem também estimulados pela cascata insulínica e não apenas
pela contração muscular40,72.

Corrente sanguínea

Glicose Insulina
Citoplasma Receptor
de insulina

MAPK IRS
AS160
PI3K
Célula
muscular aPKC
PDK
AMPK
Akt

PKC, Ca2+, Vesículas


Contração
bradicinina, NO, de GLUT4
muscular
neurorregulinas

Figura 2.6. A via de sinalização estimulada pela contração muscular ainda não é totalmente
conhecida. Vários sinalizadores parecem estar envolvidos no transporte de glicose estimulado
pela contração muscular: proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK), proteína quinase
ativada por cálcio/calmodulina (CaMK), proteína quinase dependente de cálcio (proteína
quinase C - PKC), bradicinina, óxido nítrico (NO), substrato da Akt (AS160), neurorregulinas e
hipóxia.40,66,94. PI3K = enzima fosfotidilinositol-3 quinase; Akt = proteína quinase B.

O principal estímulo para a produção de insulina pelo pâncreas é o


aumento da concentração sanguínea de glicose. Porém, a secreção desse
hormônio é estimulada pelo sistema parassimpático, ao passo que o sistema
nervoso simpático a inibe.82 Durante a realização de exercício, há diminuição
da atividade parassimpática e aumento da simpática, levando à diminuição da

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60 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

insulinemia. Entretanto, a captação de glicose pela musculatura ativa, mesmo


aumentada, é garantida de modo predominante pela contração muscular,
independentemente da insulina.
Apesar do aumento da captação muscular de glicose, não há queda
da glicemia, pois a diminuição da concentração sanguínea de insulina tem
um impacto extremamente importante na ação do glucagon e do hormô-
nio de crescimento, hormônios que têm ação hiperglicemiante. Como esses
hormônios têm sua ação inibida pela insulina, quando ela está diminuída
durante­o exercício há aumento na concentração sanguínea desses hormônios,
aumentando assim a produção hepática de glicose e a mobilização de ácidos
graxos livres do tecido adiposo57. Além disso, há aumento nas concentrações
plasmáticas de catecolaminas e de cortisol, que também contribuem para a
manutenção­da glicemia em valores adequados.
O glucagon é produzido nas células alfa das ilhotas de Langerhans do
pâncreas, em resposta à hipoglicemia ou ao aumento da atividade simpática.
Sua ação hiperglicemiante ocorre porque esse hormônio estimula a glicoge-
nólise e a gliconeogênese hepáticas, e a lipólise no tecido adiposo. O aumento
da produção de glucagon durante o exercício é tempo-dependente, sobretudo
em não treinados. Além disso, ele é estimulado pelo aumento da concentração
sanguínea de adrenalina, que age nos receptores β-2 das células alfa das ilhotas
de Langerhans55.
A adrenalina e a noradrenalina estimulam as glicogenólises hepática
e muscular, a lipólise no tecido adiposo, a secreção de glucagon e inibem a
secreção de insulina. A resposta da adrenalina durante o exercício depende do
tempo e da intensidade, sendo mais exacerbada em exercícios de alta inten-
sidade. Entretanto, a resposta da noradrenalina ao exercício é mais precoce
do que a de adrenalina, pois 75% a 80% de sua liberação advém da produção
neural, enquanto a de adrenalina advém principalmente da secreção adrenal
(75% a 80%).
A produção do hormônio de crescimento pela hipófise anterior responde
a diversos estímulos, como estresse e/ou aumento na concentração sanguínea
de noradrenalina. Além de suas ações importantes no repouso, durante o
exercício o hormônio de crescimento estimula a lipólise no tecido adiposo e
a glicogenólise hepática. Geralmente, a resposta desse hormônio ao exercício
físico é rápida, mas parece depender de sua intensidade e duração, além da
idade, do sexo e da condição física do praticante.

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Fisiologia integrativa no exercício físico 61

O cortisol é o principal glicocorticoide produzido pelo córtex da


adrenal, estimulado pelo hormônio adrenocorticotrópico, em resposta a
situações de estresse físico ou psicológico. Sua liberação estimula a glico-
neogênese hepática, a lipólise no tecido adiposo, a degradação dos esto-
ques de proteínas do fígado e da musculatura esquelética, além de ativar a
enzima N-etanolamina-metil-transferase, que transforma a noradrenalina
em adrenalina na medula adrenal. A concentração sanguínea de cortisol
aumenta no exercício realizado em intensidades acima de 50% a 60% do
VO2máx.
Ao promoverem lipólise no tecido adiposo, os hormônios contrarregula-
dores contribuem para o aumento na concentração plasmática de ácidos gra-
xos livres, que serão captados pela célula muscular e oxidados na mitocôndria
para a produção de energia. A lipólise ainda fornece o glicerol, que será usado
como substrato para a gliconeogênese no fígado.
Os hormônios que participam da regulação da glicemia apresentam, em
maior ou menor grau, adaptações ao exercício crônico. É bastante descrita a
diminuição na concentração sanguínea de insulina em pessoas treinadas, pelo
aumento­na sensibilidade das células musculares à ação desse hormônio3,34,35.
A melhora na sensibilidade insulínica se deve ao aumento na transloca-
ção, na expressão gênica­e na expressão proteica do GLUT4 nos indivíduos
treinados10,34,38. A AMPK parece estar envolvida nas adaptações do GLUT4 ao
exercício crônico, uma vez que já foi observado aumento da sua atividade após
um período de treinamento físico17,88. Recentemente, algumas modificações
nos componentes da cascata de sinalização insulínica têm sido detectadas em
indivíduos saudáveis. Alguns estudos descrevem aumento na expressão gênica
do receptor de insulina e da PI3K, na expressão proteica do IRS-1 e da PI3K, e
na atividade da PI3K e da Akt10,34,47.
O treinamento físico diminui a resposta do glucagon ao exercício.
Indivíduos treinados realizam maior oxidação de ácidos graxos, preservando
a glicose sanguínea, além de apresentarem menor atividade simpática, com
consequente diminuição do estímulo dos receptores β-2 das células alfa das
ilhotas para a secreção de glucagon.
Alguns estudos demonstram aumento na concentração sanguínea de
hormônio de crescimento em repouso em indivíduos treinados em inten-
sidades acima do limiar anaeróbio. Durante a realização de exercício de
baixa intensidade­, indivíduos treinados apresentam menor concentração

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62 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

sanguínea­ do hormônio de crescimento. Porém, em exercício de alta intensi-


dade, essa concentração­está aumentada em indivíduos treinados em relação
aos sedentários55.
O cortisol, por sua vez, está diminuído em pessoas treinadas somente
durante a realização de exercício, o que sugere que o exercício represente
menor estresse para eles.

Influência neuroendócrina na regulação cardiovascular

O controle cardiovascular durante o exercício depende da interação de


três fatores:

1. Comando central, que age por um ramo do sistema nervoso simpático.


2. Atividade barorreflexa, que responde a modificações na pressão arterial,
embora tenha seu “ponto de ativação” modificado pelo comando central
durante o exercício.
3. Ergorreceptores mecânicos e metabólicos localizados na musculatura,
que atuam por mecanismo de feedback desencadeando respostas do sis-
tema nervoso simpático7.

Ao se iniciar o exercício, há aumento do débito cardíaco, proporcionado


pelos aumentos da frequência cardíaca e do volume sistólico. Porém, conforme
já discutido, em alguns casos, antes do início do exercício, pode haver o ajuste
na frequência cardíaca, denominado aumento antecipatório, que é mediado
pela diminuição da atividade nervosa parassimpática e aumento da atividade
nervosa simpática. Esses ajustes neurais são desencadeados por estímulos
centrais gerados antes mesmo da chegada de informações da periferia pela
contração­muscular ou por alterações metabólicas musculares, e são motiva-
dos por alterações no estado emocional do indivíduo53.
Quando o indivíduo está em repouso, os terminais nervosos pós-
ganglionares­dos neurônios parassimpáticos liberam acetilcolina, que age
nos receptores muscarínicos dos nodos sinusal e atrioventricular82. A ligação
da acetilcolina ao seu receptor muscarínico ativa a fosfolipase C, clivando o
fosfatidilinositol trifosfato em inositol trifosfato e diacilglicerol, que agem
como segundos mensageiros, aumentando a concentração intracelular de
cálcio8. Ocorre então uma hiperpolarização da membrana, por causa do

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Fisiologia integrativa no exercício físico 63

aumento da permeabilidade celular ao potássio e da inibição da entrada de


sódio na célula, que leva à diminuição da frequência cardíaca82.
Quando o exercício é iniciado, o principal mecanismo responsável pelo
aumento de frequência cardíaca é a diminuição da atuação do sistema nervoso­
parassimpático7,51,64, conhecida como retirada vagal. Em estudo clássico,
Maciel et al.51 estudaram o comportamento da frequência cardíaca nos pri-
meiros momentos da realização de exercício bloqueando a ação da acetilcolina
com atropina. Eles descrevem que quando os indivíduos estavam sob ação da
atropina, a frequência cardíaca aumentava menos do que quando eles realiza-
vam o exercício sem bloqueio farmacológico. Essa resposta foi observada nos
primeiros 30 s de exercício, sendo mais expressiva nos primeiros 10 s. Sob ação
da atropina, os indivíduos iniciavam o exercício com frequência cardíaca mais
alta, pois a atividade parassimpática estava bloqueada, apresentando menor
aumento da frequência cardíaca ao início do exercício51. Segundo Carter et al.7,
a retirada vagal é o principal mediador do aumento da frequência cardíaca até
aproximadamente 60% do consumo máximo de oxigênio. De fato, estudo de
nosso laboratório mostrou diminuição da variabilidade da frequência cardía-
ca em homens durante exercício físico progressivo máximo em intensidades
de até 60% do consumo máximo de oxigênio1. No entanto, com o aumento
do tempo e/ou da intensidade de exercício, o aumento da atividade nervosa
simpática passa a ser o principal mecanismo responsável pelo aumento da
frequência cardíaca51,63. O coração possui inervação simpática nos nós sinusal
e atrioventricular, nos septos interatrial e atrioventricular, no feixe de His,
na rede de Purkinje e nas musculaturas atrial e ventricular82. Os neurônios
simpáticos liberam noradrenalina, a qual age nos receptores β-adrenérgicos
do coração. Porém, a adrenalina sintetizada como um hormônio na medula
adrenal também interage com esses receptores. A ação da adrenalina é obser-
vada, sobretudo, em intensidades mais altas ou durações mais prolongadas de
exercício. A noradrenalina e a adrenalina agem principalmente nos receptores
β-1 do coração82, ativando a enzima adenilciclase, que converte ATP em AMPc
e desencadeia uma cascata de fosforilações intracelulares de proteínas8. Essas
reações resultam em aumento da permeabilidade celular ao potássio e conse-
quente aumento na velocidade de despolarização de membrana, aumentando
a frequência cardíaca. No estudo realizado por Maciel et al.51, os indivídu-
os também fizeram exercício sob ação de propranolol, um bloqueador dos
receptores β-adrenérgicos. Nessa situação, a resposta de frequência cardíaca

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ficou prejudicada somente após o primeiro minuto de exercício, quando a


atuação do sistema nervoso simpático começa a ter importância crescente no
aumento da frequência cardíaca. Esse aumento na atuação do sistema nervoso
simpático durante o exercício também provoca aumento da permeabilidade
da membrana ao sódio, otimizando a contração miocárdica e, nesse momento,
influenciando o aumento e a manutenção do volume sistólico.
Em repouso, o sistema barorreflexo reage a aumentos ou quedas na pres-
são arterial, diminuindo ou elevando, reflexamente, a frequência cardíaca, com
o objetivo de normalizar a pressão arterial16,22. Durante o exercício existe a
necessidade de um aumento simultâneo da frequência cardíaca e da pressão
arterial. Assim sendo, nesse momento, ocorre ativação de neurônios hipotalâ-
micos vasopressinérgicos e ocitocinérgicos. Isso gera uma menor inibição da
ativação do sistema nervoso simpático a partir do núcleo trato solitário, o que
permite que a frequência cardíaca aumente concomitantemente ao aumento
da pressão arterial56.
Os aumentos da frequência cardíaca e do volume sistólico garantem
o aumento do débito cardíaco. Entretanto, a redistribuição desse fluxo
sanguíneo­aumentado será efetivada pela vasodilatação que ocorre na muscu-
latura esquelética, associada à vasoconstrição dos tecidos inativos74.
Com exceção dos vasos sanguíneos das glândulas lacrimais e digestivas,
faringe, corpos cavernosos e algumas regiões do sistema nervoso central, o
leito vascular não recebe inervação parassimpática82. Por outro lado, os neuro-
transmissores do sistema simpático agem nos receptores α e β-adrenérgicos da
musculatura lisa dos vasos sanguíneos. Os receptores α-adrenérgicos apresen-
tam maior afinidade à noradrenalina, enquanto os receptores β-adrenérgicos, à
adrenalina. Ao agir nos receptores α-1, localizados na musculatura lisa dos vasos
sanguíneos, os neurotransmissores do sistema nervoso simpático provocam
vasoconstrição. Por outro lado, a ativação, pela noradrenalina, dos receptores
α-2, localizados na membrana pré-sináptica dos terminais adrenérgicos, provo-
ca inibição pré-sináptica da liberação desse neurotransmissor82. Já os receptores
β-2, localizados nas células musculares lisas dos vasos, ao serem ativados, promo-
vem vasodilatação82. Durante a realização do exercício, o leito vascular muscular,
que possui mais receptores beta do que alfa, sofre intensa vasodilatação. Nesse
momento, a circulação para regiões menos ativadas, como a região esplâncnica,
é diminuída em razão da vasoconstrição provocada pelo grande número de
receptores α-adrenérgicos dessa região82. A redistribuição de fluxo sanguíneo

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garante maior volume de sangue para a musculatura esquelética durante o exer-


cício físico. Entretanto, vale lembrar que a vasodilatação muscular não depende
apenas de regulação neural. Alterações metabólicas locais nas concentrações de
íons de potássio, adenosina, acetilcolina e óxido nítrico são fatores importantes
no relaxamento da célula muscular lisa, levando à vasodilatação75,91.
Quanto ao efeito crônico do exercício, sabe-se que as atividades ner-
vosas simpática e parassimpática são visivelmente modificadas pelo trei-
namento físico. Vários estudos demonstram aumento da atividade nervosa
parassimpática19,27,45 e diminuição da atividade nervosa simpática após o
período de treinamento físico aeróbio31,62.
A bradicardia de repouso observada em atletas de alto nível, um dos efeitos
mais marcantes do treinamento físico, tem sido associada a aumento da ati-
vidade vagal19. Contudo, um estudo de Negrão et al.64 demonstrou que ratos
submetidos a treinamento aeróbio apresentam diminuição da função vagal. A
bradicardia de repouso observada nesses animais, após o treinamento, foi expli-
cada pela diminuição da frequência cardíaca intrínseca, que foi observada após
o bloqueio simultâneo dos sistemas parassimpático e simpático (por atropina
e propranolol, respectivamente)64. A redução da frequência cardíaca intrínseca
também parece explicar a bradicardia em repouso observada em atletas. Estudos
que realizaram a análise da variabilidade da frequência cardíaca, no domínio do
tempo52 ou no domínio da frequência77, não verificaram diferenças no controle
autonômico, ao compararem atletas e sedentários. No entanto, em condições
patológicas, como em ratos espontaneamente hipertensos28, em pacientes hiper-
tensos48 e em pacientes com insuficiência cardíaca73, o treinamento físico dimi-
nuiu a atividade nervosa simpática. Portanto, deve-se considerar a influência
da modulação neural na bradicardia de repouso observada após o treinamento
físico aeróbio. Além disso, os mecanismos parecem diferir entre situações que
apresentam ou não modificações autonômicas prévias ao treinamento físico.
Após um período de treinamento físico, a frequência cardíaca durante o
exercício é menor ao se comparar a mesma potência absoluta. Gallo Junior
et al.27 compararam a resposta da frequência cardíaca em indivíduos seden-
tários, treinados e atletas, em diferentes estágios do exercício. Esses autores
observaram que, no início do exercício, o grupo de atletas apresentou aumen-
to mais rápido da frequência cardíaca, seguido pelo grupo de indivíduos
treinados, demonstrando maior eficiência na retirada vagal após o treina-
mento. Contudo, essa retirada vagal, embora mais rápida, ocorre em menor

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intensidade­, fazendo com que, durante o exercício, ela seja menor no atleta que
no sedentário. Além disso, durante o exercício, indivíduos treinados apresen-
tam menor intensificação simpática27. Consequentemente, a resultante dessas
adaptações neurais decorrentes do treinamento físico é a menor frequência
cardíaca observada no indivíduo treinado durante o exercício realizado sob a
mesma potência absoluta.
Conforme já comentado, a frequência cardíaca máxima parece não sofrer
influência do treinamento físico aeróbio. A diminuição da frequência cardíaca
máxima com o avançar da idade parece ser decorrente da diminuição da fre-
quência cardíaca intrínseca do indivíduo81.
Quanto à atividade nervosa simpática periférica basal, embora o efeito do
treinamento físico no indivíduo normal ainda seja controverso, em situações
patológicas, que se caracterizam por hiperatividade simpática basal, o treina-
mento físico tem papel importante. Em pacientes com insuficiência cardíaca73,
obesidade83 e em animais espontaneamente hipertensos28 o treinamento
diminuiu de modo significativo a atividade nervosa simpática periférica. Esse
fato é de extrema importância em razão das repercussões periféricas da dimi-
nuição simpática. De fato, em pacientes portadores de insuficiência cardíaca73,
hipertensos48 e em obesos83, o treinamento físico diminui a atividade nervosa
simpática muscular basal e aumenta o fluxo sanguíneo muscular basal. Já
durante o exercício, mesmo em indivíduos saudáveis, há evidências de que
uma diminuição da atividade nervosa simpática periférica influencie a redistri-
buição de fluxo sanguíneo, provocando maior vasodilatação muscular69. Esses
resultados sugerem que ocorra menor restrição de fluxo para áreas inativas e,
consequentemente, menor resistência vascular periférica após o treinamento.
De fato, um estudo realizado por Clausen11 demonstrou que como adaptação
ao treinamento físico o fluxo na região esplâncnica estava significativamente
aumentado durante o exercício submáximo e máximo. Portanto, esses resulta-
dos reforçam o conceito de que o indivíduo treinado, além de apresentar maior
débito cardíaco máximo, apresenta também maior fluxo sanguíneo periférico.

Influência neuroendócrina na termorregulação

O aumento do metabolismo energético durante o exercício eleva a tem-


peratura corporal, uma vez que a maior parte da energia produzida é perdida
sob a forma de calor13. Ajustes neuroendócrinos são desencadeados para

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Fisiologia integrativa no exercício físico 67

que o organismo não sofra elevação inapropriada da temperatura corporal,


o que inviabiliza a manutenção de qualquer atividade metabólica. O sistema
neuroendócrino ativa os mecanismos de perda de calor, caracterizada pela
vasodilatação­cutânea, que auxilia no resfriamento do sangue53, e pela perda
de água para o ambiente por meio da evaporação do suor, que tem por objetivo
a diminuição da temperatura corporal. Entretanto, tais ajustes (vasodilatação
no leito muscular, vasodilatação cutânea e perda hídrica) competem entre si e
dificultam a manutenção da pressão arterial, o que limita a prática de exercício
em situações de estresse térmico, como em altas temperatura e umidade relati-
va do ar53,68. Assim, quando o exercício é realizado em ambiente extremamente
quente e úmido, o suor não evapora, isto é, o calor não é retirado da superfície
do corpo. O acúmulo do suor sobre a pele pode funcionar como condutor de
calor do ambiente para o corpo. Nessa situação, o exercício pode causar uma
grave desidratação, devida à diminuição do volume plasmático e ao aumento
na osmolalidade do plasma53. Essas alterações são importantes estímulos para
a secreção do hormônio antidiurético ou vasopressina pela hipófise posterior.
Além disso, a diminuição na concentração sanguínea de sódio, o aumento na
concentração sanguínea de potássio e a diminuição na pressão arterial renal
estimulam a secreção de aldosterona, um dos principais mineralocorticoides
secretados pelo córtex adrenal. O hormônio antidiurético e a aldosterona vão
agir aumentando a reabsorção de sódio pelos rins e, consequentemente, a
reabsor­ção de água, o que evita a desidratação pela perda líquida de suor. O
hormônio antidiurético promove, ainda, vasoconstrição (exceto no leito cutâ-
neo), melhorando a perfusão e evitando a queda da pressão arterial13,53.
Embora essas adaptações ocorram durante a sessão de exercício, o trei-
namento físico parece não modificar de forma expressiva a resposta dos hor-
mônios antidiurético e aldosterona, os quais estão envolvidos na regulação do
equilíbrio hidroeletrolítico e da temperatura corporal25.

Considerações finais

Neste capítulo, foram apresentadas as principais adaptações energéticas,


metabólicas, respiratórias, cardiovasculares e neuroendócrinas desencadeadas
por uma sessão aguda de exercício físico e pelo treinamento físico aeróbio.
Pode-se notar que é necessária a integração de diferentes sistemas para que
o exercício possa ser realizado. De forma geral, pode-se concluir que as

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adaptações observadas durante o exercício físico e após um programa de


treinamento físico são complexas e exigem o perfeito desempenho das fun-
ções periféricas, tanto no nível tecidual (fornecimento de energia), como na
função cardiorrespiratória (aumento do débito cardíaco e do transporte de
O2) e neuroendócrina (liberação de neurotransmissores em células-alvo e de
hormônios na circulação sanguínea).

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72 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

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3
Controle neural da circulação no
exercício físico: efeitos da hipertensão
e do treinamento aeróbio
Kátia Burgi
Marina Tuppy Cavalleri
Lisete Compagno Michelini

Introdução

O treinamento físico aeróbio de intensidade baixa a moderada, isolada-


mente ou associado a outras mudanças no estilo de vida e/ou a terapias far-
macológicas, tem sido indicado como importante conduta terapêutica para o
tratamento da hipertensão arterial, da insuficiência cardíaca, da obesidade, do
diabetes, da síndrome metabólica etc.8,47. A prática regular de atividade física
aeróbia induz a importantes correções em disfunções periféricas causadas por
essas doenças, determinando a diminuição da atividade simpática periférica;
o aumento do tônus vagal25,27,56; o aumento da sensibilidade à insulina16; o
remodelamento excêntrico do coração, com redução da frequência cardíaca
e aumento do volume sistólico e do débito cardíacos9,53; extensos ajustes na
microcirculação de tecidos exercitados (remodelamento eutrófico de arteríolas
e aumento da densidade de capilares e vênulas, com redução da resistência
e aumento da condutância locais)1,2,33; e o aumento do shear stress, com
predomínio dos fatores relaxantes derivados do endotélio sobre os fatores
contráteis19. Esses ajustes induzidos pelo treinamento aeróbio determinam
nos hipertensos, obesos, diabéticos, portadores de insuficiência cardíaca e de
síndrome metabólica a redução da pressão arterial, previnem ou retardam a
incidência da hipertensão, do diabetes e da obesidade, e aumentam a eficácia
do tratamento anti-hipertensivo, reduzindo o risco cardiovascular global e a
morbimortalidade8,26.

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74 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Deve-se ter presente que os efeitos deletérios da hipertensão, assim como


os efeitos benéficos do treinamento, são, em grande medida, condicionados
por alterações do sistema nervoso autônomo e, em especial, da atividade
simpática (o principal mecanismo de controle dos sistemas cardiovascular,
endócrino e metabólico), a qual é gerada centralmente por meio da integra-
ção entre diferentes núcleos autonômicos do sistema nervoso central. Até há
pouco tempo, o sistema nervoso central era considerado como uma “caixa
preta” e pouco se conhecia sobre a complexidade de vias centrais envolvi-
das no controle cardiovascular. Além disso, dado o aspecto ético que exclui
a indução de variáveis experimentais no ser humano, nosso conhecimento
sobre controle cardiovascular na hipertensão e no exercício baseia-se, em sua
maior parte, em observações obtidas com animais de experimentação.
Evidências experimentais recentes12,20,57 vieram demonstrar que anorma-
lidades em vias de aferentes de sinalização (barorreceptores, quimiorreceptores,
receptores cardiopulmonares), em núcleos autonômicos centrais de integração
(em especial as estruturas hipotalâmicas, como os núcleos paraventricular e
dorsomedial), e estruturas bulbares, como o núcleo do trato solitário­(NTS)
e o núcleo ventrolateral rostral (BVLr) e/ou em vias eferentes/efetoras (como
o BVLr, que contém neurônios pré-motores que se projetam aos neurônios
pré-ganglionares na medula espinal e, destes, aos pós-ganglionares­simpáti-
cos) estão entre as principais causas da hipertensão neurogênica ou essencial
no homem, que cursa com importante hiperatividade simpática. A frequência
de despolarização dos neurônios simpáticos guarda correlação direta e pro-
nunciada com os padrões de pulso arterial e ritmo respiratório, sendo inibida
e excitada pela ativação dos barorreceptores e quimiorreceptores, respectiva-
mente, e modulada de maneira contínua pelas áreas suprabulbares de inte-
gração. Os mecanismos não são totalmente conhecidos, mas qualquer erro ou
alteração no funcionamento dessa circuitaria pode conduzir à hiperatividade
simpática, a qual condiciona o aumento mantido da pressão arterial (Figura
3.112,20,56). Da mesma forma, indivíduos hipertensos submetidos ao treina-
mento aeróbio mostram aumento da atividade vagal e redução da hipertonia
simpática9,27,32,53, os quais condicionam a sensível melhora do controle neural
da circulação observada em indivíduos hipertensos após o treinamento aeró-
bio47. Se os mecanismos centrais envolvidos na instalação e na manutenção da
hipertensão são pouco conhecidos, menos ainda se sabe sobre os efeitos benéfi-
cos induzidos pelo treinamento aeróbio, o qual determina importante redução

Cap03.indd 74 10/28/16 12:48 PM


Controle neural da circulação no exercício físico: efeitos da hipertensão e do treinamento aeróbio 75

da atividade simpática basal (Figura 3.1), contribuindo significativamente para


a queda da pressão arterial observada nos hipertensos. A seguir, são citadas
as principais evidências experimentais que fundamentam o envolvimento do
sistema nervoso autônomo, em especial da atividade simpática, na gênese e na
manutenção da hipertensão, bem como na reversão de déficits funcionais de
hipertensos após o treinamento aeróbio.

Normotenso Hipertenso
107/59 mmHg 148/102 mmHg

ECG

MSNA
150
PA (mmHg)

50

Hipertensão
100 Treinamento
(picos/100 bat)

aeróbio
80
MSNA

60

40

20

0
N H

Figura 3.1. Registros do eletrocardiograma (ECG), da atividade simpática no nervo fibular


(MSNA) e da pressão arterial (PA) em indivíduos normotensos e hipertensos. Embaixo, com-
paração da MSNA em grupos de normotensos (N) e hipertensos (H), indicando os efeitos da
hipertensão e do treinamento aeróbio sobre a atividade simpática periférica. Adaptada de
Schlaich et al., 200454.

Controle neural da circulação no exercício físico

A teoria atualmente aceita sobre o controle circulatório durante o


exercício41,49 propõe a coexistência de dois mecanismos neurais básicos (Figura
3.2): o “comando central”, um mecanismo do tipo feed-forward, para a ativa-
ção paralela de circuitos neurais, controlando as funções locomotora, cardio-
vascular, ventilatória e metabólica; e mecanismos de controle do tipo feedback,

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76 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

ativados por diferentes receptores presentes nos sistemas periféricos e na mus-


culatura em atividade. As respostas circulatórias, ventilatórias, locomotoras­
e metabólicas são continuamente monitoradas pelos aferentes periféricos
(barorreceptores, receptores cardiopulmonares, quimiorreceptores, termorre-
ceptores, receptores de distensão e metaborreceptores da musculatura esque-
lética), que se projetam ao NTS no bulbo dorsal e, deste, às áreas de controle
autonômico, regulando reflexamente a atividade simpática e vagal à periferia
(a chamada alça primária, ou bulbar, de controle reflexo do sistema cardio-
vascular). A hipótese com a qual se tem trabalhado nos últimos anos é que os
mecanismos feed-forward e feedback interajam de maneira contínua para um
controle mais eficiente da circulação durante o exercício. Após a comprovação
por neuroanatomistas da existência de conexões anatômicas diretas e recípro-
cas entre o NTS e o BVLr (e outras áreas bulbares de controle cardiovascular)
e os núcleos hipotalâmicos envolvidos na integração neurovegetativa e com-
portamental (projeções catecolaminérgicas, CAérgicas, ascendentes do bulbo
ao hipotálamo e vasopressinérgicas e ocitocinérgicas VPérgicas e OTérgicas,
descendentes do hipotálamo ao bulbo6,46,50), demonstramos que as informa-
ções aferentes periféricas direcionadas ao NTS ascendem ao hipotálamo por
vias CAérgicas e modulam o funcionamento de neurônios hipotalâmicos pré-
autonômicos VPérgicos e OTérgicos, que se projetam a áreas de integração
cardiovascular no tronco cerebral, onde regulam a atividade simpática e vagal
ao coração e aos vasos36,37,40. Esse circuito neuronal constitui a alça secundá-
ria, ou suprabulbar, de controle cardiovascular, que continuamente modula o
funcionamento da alça primária de regulação (Figura 3.2).
Por meio da quantificação do conteúdo endógeno de vasopressina (VP)
e ocitocina (OT) no bulbo dorsal e no plasma de ratos em repouso e imedia-
tamente após o exercício dinâmico em esteira (Figura 3.3), confirmou-se que,
durante exercício, há ativação específica das projeções VPérgicas (nos grupos
sedentários e treinados14) e OTérgicas (apenas nos indivíduos treinados4)
ao bulbo dorsal, sem alteração dos níveis circulantes de VP, mas com ligeira
redução da OT plasmática apenas nos indivíduos treinados. O significado
funcional dessas alterações pôde ser esclarecido pelo registro das respostas
de pressão arterial e frequência cardíaca durante a ativação do reflexo baror-
receptor e durante o exercício dinâmico em esteira de grupos sedentários e
treinados, com e sem bloqueio dos receptores de VP ou de OT no bulbo dor-
sal. O pré-tratamento com antagonista de VP impediu a redução da inibição

Cap03.indd 76 10/28/16 12:48 PM


Controle neural da circulação no exercício físico: efeitos da hipertensão e do treinamento aeróbio 77

Alça suprabulbar
“Comando Córtex
central”
HIP
Alça bulbar
VP/OT NTS
BVL Aferentes
CA
SNA
Musculatura esquelética Controle reflexo
EXERCÍCIO da circulação
Δ RPT  PA  Barorreceptores
consumo O2  Quimiorreceptores
produção de calor  Termorreceptores
RV, PDFV  Receptores cardiopulmonares
atividade muscular  Metaborreceptores
 Receptores de distensão

Figura 3.2. Representação esquemática dos dois mecanismos neurais que controlam a
circulação durante o exercício: o “comando central” e os mecanismos de retroalimentação
estimulados pelos barorreceptores, quimiorreceptores, receptores cardiopulmonares, termor-
receptores, receptores de distensão e metaborreceptores presentes no sistema circulatório
e nos músculos em atividade. No esquema, estão também representadas as alças primária,
ou bulbar, e a secundária, ou suprabulbar, de controle neural da circulação. CA = vias cate-
colaminérgicas; OT = vias ocitocinérgicas; VP = vias vasopressinérgicas; HIP = hipotálamo;
NTS = núcleo do trato solitário; BVL = bulbo ventrolateral; SNA = sistema nervoso autônomo,
envolvendo o vago e o simpático; RPT = resistência periférica total; PA = pressão arterial; RV =
retorno venoso; PDFV = pressão diastólica final do ventrículo. Adaptada de Michelini, 200136
e Michelini & Morris, 199940.

simpática durante elevações instantâneas da pressão arterial e o deslocamento


da faixa de funcionamento do reflexo barorreceptor para níveis mais elevados
de frequência cardíaca35,39. Além disso, em presença do antagonista de VP,
houve redução significativa da taquicardia do exercício em ambos os grupos,
com resposta de maior intensidade nos treinados, que também apresentavam
maior liberação endógena (Figura 3.314,40). Em conjunto, esses dados indi-
cavam que a ativação VPérgica durante elevações de pequena magnitude da
pressão que acompanham o exercício dinâmico, propicia o resetting parcial e
temporário do reflexo, evitando o aparecimento da bradicardia reflexa e facili-
tando a instalação da taquicardia do exercício em ambos os grupos. Por outro
lado, o pré-tratamento com antagonista de OT bloqueou o aumento do tônus
vagal e a resposta bradicárdica durante elevações transitórias da pressão21 e
aumentou a taquicardia do exercício apenas no grupo de ratos treinados, sem
nenhum efeito nos sedentários (Figura 3.3)4, indicando que a ativação das

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78 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

A
Conteúdo endógeno

2,5
no DBS (pg/mg)

2,0
1,5 Repouso
1,0 Pós-exercício
0,5
0,0 S T S T

VP OT

B Bloqueio de VIR
0,4 0,8 1,1 1,4 km/h
0
Resposta taquicárdica

–10
(b/min)

–20 S T

–30

–40

C Bloqueio de OTR
50
Resposta taquicárdica

S T
25
(b/min)

–25 0,4 0,8 1,1 1,4 km/h

Figura 3.3. A) Conteúdo endógeno de vasopressina (VP) e de ocitocina (OT) dosados por
radioimunoensaio, no bulbo dorsal (DBS) de ratos sedentários (S) e treinados (T) sacrificados
durante o repouso ou imediatamente após exercício dinâmico escalonado (~ 8-12 min) em
esteira ergométrica. B) e C) Comparação dos efeitos do bloqueio endógeno de receptores V1
de vasopressina (B) ou dos receptores de ocitocina (C) no DBS sobre a taquicardia do exer-
cício nos grupos S e T (ratos normotensos) durante exercício escalonado (0,4; 0,8; 1,1 e 1,4
km/h). A resposta taquicárdica (barras) é representada como a diferença entre a taquicardia
observada após administração do antagonista em relação à taquicardia observada após admi-
nistração de veículo no DBS em cada grupo experimental. Significâncias (p < 0,05) em A: + vs.
repouso; • vs. S; em B e C: # vs. veículo; + vs. S. Adaptada de Michelini, 2007a37.

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Controle neural da circulação no exercício físico: efeitos da hipertensão e do treinamento aeróbio 79

projeções OTérgicas e do tônus vagal durante o exercício dinâmico são carac-


terísticas específicas do treinamento. Predomina nos sedentários a ativação
simpática e a elevada taquicardia durante o exercício dinâmico, ao passo que,
nos indivíduos treinados, há a ativação tanto do simpático como do vago, o que
explicaria a menor taquicardia do exercício em cargas submáximas. O aumento
do drive OTérgico após treinamento, reduzindo o gasto energético, constituiria
uma compensação funcional ao rápido enchimento ventricular, ao aumento
do volume sistólico e da capilarização tecidual, à predominância das respostas
vasodilatadoras e ao aumento do fluxo tecidual local, favorecendo a extração de
oxigênio pelos músculos exercitados, sem comprometer seu desempenho.

Efeitos da hipertensão sobre


os mecanismos centrais de controle autonômico

Coerentemente com a participação de mecanismos neurais na gênese


da hipertensão arterial, do estresse e da obesidade, evidências experimentais
recentes têm sugerido que o desequilíbrio da sinalização CAérgica pode ser o
mecanismo comum que media a ativação simpática48. O possível mecanismo
determinante desse desequilíbrio é a marcante depressão da atividade dos
barorreceptores arteriais (aumento do limiar, redução do ganho e aumento da
variabilidade da sinalização aferente ao NTS) após a instalação da hipertensão,
conforme observado em diferentes modelos de hipertensão3,27,42,52,55, a qual
determina aumento do simpático periférico e das catecolaminas circulantes.
Demonstrou-se também em ratos hipertensos que a instalação da hiperten-
são cursava com redução da expressão do sistema OTérgico (facilitador da
atividade vagal) e aumento da expressão dos sistema VPérgico (facilitador da
atividade simpática) centrais30,37,38. Além disso, foi observado que a hiperten-
são cursava com aumento na expressão do sistema renina-angiotensina (RAS)
central e periférico3,15,51,52, um importante estimulante endógeno da atividade
simpática. Em conjunto, esses efeitos favorecem a hipertonia simpática, que,
determinando aumento da pré-carga, maior contratilidade e maior frequência
cardíaca, e associada à intensa vasoconstrição periférica e ao remodelamento
hipertrófico de artérias e arteríolas, tem importante papel na gênese e na
manutenção da hipertensão arterial, bem como na progressão de lesões de
órgãos-alvo (doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca, acidente vascular
cerebral, disfunção renal etc).

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80 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Efeitos do treinamento aeróbio sobre


os mecanismos centrais de controle autonômico

Com relação aos efeitos do treinamento aeróbio sobre as vias centrais de


controle cardiovascular, observações recentes têm confirmado sua potencialidade­
em modificar a plasticidade e/ou o funcionamento das alças primária, ou bulbar,
e secundária, ou suprabulbar, do controle cardiovascular, induzindo impor­
tantes ajustes cardiovasculares em indivíduos hipertensos e normotensos.
O trabalho de Brum et al.5 comparando a atividade do nervo depressor
aórtico de normotensos e hipertensos sedentários e treinados (alça primária
de controle na Figura 3.4) demonstrou a eficácia do treinamento aeróbio para
aumentar parcialmente o ganho da atividade barorreceptora em normotensos e

A Alça suprabulbar
Córtex

HIP
Alça bulbar
VP/OT NTS
CA BVL Aferentes
SNA
Musculatura esquelética Controle reflexo
EXERCÍCIO da circulação

B
NT (ganho)
100
barorreceptores (%)

80 NS
HS
Atividade dos

60 HT ganho
ED50
40
S
20 T

0
20 60 100 140 180 220 260 300 340
PAS (mmHg)

Figura 3.4. A) Esquema ilustrativo do controle neural da circulação mediado pelos aferentes
barorreceptores. B) Registro da atividade dos barorreceptores (nervo depressor aórtico, eletro-
neuronografia) em função de variações instantâneas da pressão sistólica (PAS) em grupos de
ratos normotensos (NT) e hipertensos (HS) sedentários (S) e treinados (T). HIP = hipotálamo;
NTS = núcleo do trato solitário; BVL = bulbo ventrolateral; SNA = sistema nervoso autôno-
mo; VP = vias vasopressinérgicas; OT = vias ocitocinérgicas; CA = vias catecolaminérgicas.
Adaptada de Michelini, 200136 e Brum et al., 20005.

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Controle neural da circulação no exercício físico: efeitos da hipertensão e do treinamento aeróbio 81

para corrigir de forma importante a reduzida sensibilidade do nervo depressor


aórtico de hipertensos crônicos, aumentando de maneira acentuada o ganho e
deslocando o ED50 para níveis menores de pressão arterial, na proporção direta
da queda de pressão induzida pelo treinamento. Esses dados indicavam clara-
mente a potencialidade do treinamento aeróbio em melhorar o funcionamento
da alça primária de regulação reflexa da pressão, facilitando assim a sinalização
aferente pelos barorreceptores e melhorando o controle reflexo da circulação.
Em trabalhos recentes, também foi demonstrada a potencialidade do
treinamento aeróbio em modificar a plasticidade e o funcionamento da alça
suprabulbar de controle cardiovascular. Para esses estudos, utilizaram-se regis-
tros funcionais associados à técnica de imunofluorescência (microscopia con-
focal) para se identificar a expressão de projeções CAérgicas (anticorpo contra
a dopamina beta-hidroxilase, enzima que sintetiza a noradrenalina a partir da
dopamina) a neurônios pré-autonômicos do hipotálamo que se projetam ao
NTS (identificados pela administração de flourogold no NTS, um marcador
retrógrado), identificando também a identidade desses neurônios (anticorpo
contra OT) em normotensos e hipertensos sedentários e treinados22. Observou-
se (Figura 3.5) que a redução da frequência cardíaca basal induzida pelo treina-
mento aeróbio em normotensos e hipertensos foi acompanhada de alterações
plásticas nas projeções noradrenérgicas ascendentes ao núcleo paraventricular
do hipotálamo: houve em ambos os grupos aumento da densidade de inerva-
ção em subnúcleos autonômicos do paraventricular (conforme indicado pelo
aumento do número de botões sinápticos contendo noradrenalina que conta-
tavam os neurônios OTérgicos de projeção ao NTS), que atingiu níveis de sig-
nificância no grupo normotenso22. O treinamento aeróbio de baixa intensidade
foi, portanto, acompanhado de aumento da sinalização CAérgica ao hipotálamo,
resposta esta preponderante nos normotensos. É interessante constatar que, no
nível das aferências periféricas, o efeito do treinamento foi muito mais intenso
nos hipertensos que nos normotensos (comparar Figuras 3.4 e 3.5), indicando
que os ajustes induzidos pelo treinamento podem variar entre normotensos e
hipertensos e entre as diferentes vias de controle cardiovascular.
Também foram analisados os efeitos do treinamento aeróbio sobre o fun-
cionamento dos neurônios pré-autonômicos e magnocelulares do hipotálamo
(Figura 3.6). Para tanto, a atividade de neurônios (whole cell patch-clamping)
parvocelulares do núcleo paraventricular do hipotálamo que se projetam ao
NTS (identificados pela administração prévia de rodamina, um marcador

Cap03.indd 81 10/28/16 12:48 PM


82 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

A Alça suprabulbar
Córtex

HIP
Alça bulbar
VP/OT NTS
CA BVL Aferentes
SNA
Musculatura esquelética Controle reflexo
EXERCÍCIO da circulação

0,06 + S
T

Densidade de inervação
DBHir no PVN

0,04

0,02

0,00
WKY SHR

Figura 3.5. A) Esquema ilustrativo do controle neural da circulação mediado pelas projeções cate-
colaminérgicas do bulbo ascendentes ao hipotálamo em pontilhado vermelho. B) Microscopia
confocal indicando botões sinápticos imunorreativos para a dopamina beta-hidroxilase (DBHir)
que fazem (em amarelo) ou não fazem (em azul) contato com neurônios ocitocinérgicos (em
vermelho) do núcleo paraventricular do hipotálamo (PVN), os quais se projetam no núcleo do
trato solitário (NTS, identificados em verde). À direita, comparação da densidade de botões sináp-
ticos que contatam neurônios ocitocinérgicos pré-autonômicos nos grupos normotenso (WKY) e
hipertenso (SHR), sedentários (S) e treinados (T). Significância (p < 0,05) + vs. S. Adaptada de
Michelini, 200136e Higa-Taniguchi et al., 200722.

retrógrado no NTS) foi registrada e comparada à atividade de neurônios mag-


nocelulares em ratos normotensos sedentários e treinados24. Observou-se que
o treinamento aeróbio foi acompanhado nos neurônios pré-autonômicos de
aumentos específicos na amplitude e na velocidade para se atingir o pico do
potencial de ação, sem alterações detectáveis nos neurônios magnocelulares
(Figura 3.6). Além disso, o treinamento causou, nos neurônios pré-autonômicos­
que se projetam ao NTS, aumento do disparo de potenciais evocados pela apli-
cação de corrente local, ao passo que, nos neurônios magnocelulares, houve,
inclusive, redução do disparo dos potenciais evocados (Figura 3.624). Ainda,
utilizando a técnica de imuno-histoquímica associada à marcação retrógrada,

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Controle neural da circulação no exercício físico: efeitos da hipertensão e do treinamento aeróbio 83

A Alça suprabulbar
Córtex

HIP
Alça bulbar
VP/OT NTS
CA BVL Aferentes
SNA
Musculatura esquelética Controle reflexo
EXERCÍCIO da circulação

B T S T

Tempo de subida
Amplitude

(ms)
(mV)

10 mV
2,5 ms PVN-NTS MNCs PVN-NTS MNCs

C 20 mV
100 ms PVN-NTS MNCs
S
No potenciais

T
evocados

0 50 100 150 0 50 100 150


Corrente injetada (pA)

Figura 3.6. A) Esquema ilustrativo do controle neural da circulação mediado por neurônios
hipotalâmicos parvocelulares pré-autonômicos e magnocelulares. B) Registros sobrepostos do
potencial de ação e comparação da amplitude e do tempo de subida do potencial de ação
em neurônios pré-autonômicos do núcleo paraventricular do hipotálamo (PVN) que se proje-
tam no núcleo do trato solitário NTS (PVN-NTS) e em neurônios magnocelulares (MNCs) do
hipotálamo de ratos normotensos sedentários (S) e treinados (T). C) Registros de potenciais
evocados durante aplicação de corrente nos PVN-NTS e MNCs de ratos S e T. Significância (p
< 0,05)* vs. S. Adaptada de Michelini, 200136 e Jackson et al., 200524.

pôde-se identificar que os neurônios parvocelulares estudados eram OTérgicos


(80 em 195 neurônios, correspondendo a 41%) e VPérgicos (83 em 272 neurô-
nios, correspondendo a 21%24). Essas observações indicam de maneira clara que
o treinamento aumenta especificamente a excitabilidade intrínseca de neurônios
OTérgicos e VPérgicos do núcleo paraventricular que se projetam ao NTS, com
efeitos ausentes e/ou opostos nos neurônios hipotalâmicos magnocelulares que
se projetam à neuro-hipófise (Figura 3.6). Esses dados confirmam observações
laboratoriais anteriores de que o exercício físico ativava as projeções OTérgicas e

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84 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

VPérgicas ao bulbo dorsal, aumentando­a liberação local de OT e VP nos seden-


tários e de OT nos treinados, e de que não alterava os níveis plasmáticos de VP,
determinando ligeira redução dos níveis circulantes de OT4,14. Em conjunto, as
observações (Figuras 3.5 e 3.6) comprovam também que o treinamento aeróbio
ativa a alça secundária de regulação neural da circulação, facilitando o funciona-
mento da circuitaria neuronal envolvida no controle autonômico.
Tendo caracterizado em normotensos que o treinamento aeróbio de baixa
intensidade ativa as projeções OTérgicas ao bulbo dorsal, facilitando o tônus
vagal e a redução da frequência cardíaca basal e submáxima4,21,36, e sabendo-
se que a hipertensão é caracterizada por depressão do controle reflexo da
frequência cardíaca27,42,55, procurou-se, então, identificar se a hipertensão e o
treinamento associado à hipertensão poderiam alterar a plasticidade e o funcio-
namento do sistema OTérgico central. Para tanto, foram comparados os efeitos
da hipertensão e do treinamento sobre as respostas funcionais (pressão arterial e
frequência cardíaca) e a expressão de OT e seus receptores (técnicas de imuno-
histoquímica, hibridização in situ e RT-PCR) no hipotálamo, correspondendo à
região biossintética, no NTS e em outras áreas de controle cardiovascular, corres-
pondendo a áreas de projeção bulbares30. Os resultados (Figura 3.7) indicaram
que a hipertensão foi acompanhada de intensa depressão do sistema OTérgico
central (redução da expressão de RNAm para OT no hipotálamo e de RNAm
para receptores de OT no bulbo dorsal) e que o treinamento físico foi ineficaz em
alterar a densidade de receptores de OT, mas determinou bradicardia de repouso
e aumentou significativamente a expressão de RNAm para OT no hipotálamo e
a imunorreatividade para OT no bulbo dorsal de ambos os grupos, com efeito
de maior magnitude nos normotensos (Figura 3.730). A depressão do sistema
OTérgico no hipertenso sedentário pode explicar vários de seus déficits funcio-
nais, como a elevada frequência cardíaca basal, a depressão do controle reflexo
da frequência cardíaca e o reduzido tônus vagal, com o balanço autonômico
favorecendo a atividade simpática. É interessante observar que o treinamento,
aumentando a expressão central de OT, foi eficaz em reverter e reduzir a frequên­
cia cardíaca basal de normotensos e hipertensos, com efeito mais pronunciado
nos normotensos. De modo coerente com os resultados anteriores, a ativação das
projeções OTérgicas nos indivíduos treinados propicia redução da frequência
cardíaca basal e da taquicardia do exercício4,36-38. Além disso, como demons-
trado anteriormente, a maior disponibilidade de OT no bulbo dorsal facilita o
tônus vagal ao coração, aumentando o ganho do reflexo barorreceptor21.

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Controle neural da circulação no exercício físico: efeitos da hipertensão e do treinamento aeróbio 85

A Alça suprabulbar
Córtex

HIP
Alça bulbar
VP/OT NTS
CA BVL Aferentes
SNA
Musculatura esquelética Controle reflexo
EXERCÍCIO da circulação

B RNAm de OT no hipotálamo C RNAm de OTR no bulbo dorsal


β-actina  β-actina 
OT  OT 
2,0

Unidades arbitrárias
2,0
Unidades arbitrárias

S T
1,5 1,5

1,0 1,0

0,5 0,5

0,0 0,0
WKY SHR WKY SHR

Figura 3.7. A) Esquema ilustrativo do controle neural da circulação mediado por neurônios
ocitocinérgicos do hipotálamo que se projetam ao bulbo dorsal, em pontilhado vermelho. B) e
C) Expressão de RNAm (técnica do RT-PCR) de ocitocina (OT) no hipotálamo (B) e de receptor
de OT (OTR) em C no bulbo dorsal de normotensos (WKY) e hipertensos (SHR) sedentários (S)
e treinados (T). Significâncias (p < 0,05)* vs. WKY; + vs. S. Adaptada de Michelini, 200136 e
Martins et al., 200530.

Em conjunto, os resultados ilustrados nas Figuras 3.4 a 3.7 mostram que o


treinamento aeróbio é bastante eficaz em ativar sequencialmente as alças bul-
bar e suprabulbar de controle cardiovascular e, ao facilitar o funcionamento
das projeções OTérgicas ao bulbo dorsal, melhora o controle vagal do coração
nos normotensos treinados e corrige os déficits da atividade vagal nos hiper-
tensos treinados, melhorando o controle reflexo da circulação e a regulação
cardiovascular durante o exercício tanto em normotensos como em hiper-
tensos. Tais constatações confirmam a potencialidade do treinamento aeróbio
como importante conduta terapêutica para o tratamento da hipertensão e de
outras doenças que levem o coração a um estado hipercinético.
Além de facilitar o controle vagal, o treinamento aeróbio também modi-
fica o funcionamento das projeções VPérgicas ao bulbo, as quais modulam a
atividade simpática para a periferia35,37,38,40. Dada a dificuldade de se registrar
e quantificar a atividade simpática como um todo (as técnicas disponíveis
fornecem apenas índices de atividade ou a quantificam diretamente, mas em

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86 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

apenas um território18,23), não existe consenso na literatura relativo aos pos-


síveis efeitos do treinamento aeróbio sobre a atividade simpática periférica de
normotensos e hipertensos10,43.
Os efeitos do treinamento físico sobre a atividade simpática parecem
variar entre normotensos e hipertensos, entre os diferentes territórios e, em
um mesmo tecido, ao longo dos diferentes segmentos da circulação29,31. Em
normotensos, vários estudos relataram redução da atividade simpática renal
após treinamento aeróbio13,34,45, ao passo que, no coração, os estudos foram
discordantes­: houve, após o treinamento, redução do simpático cardíaco em
ratos e camundongos11,44, mas não em seres humanos34. Também para a
musculatura esquelética, os dados relativos aos efeitos do treinamento sobre a
atividade simpática não são concordantes: em normotensos, observou-se redu-
ção do spillover de noradrenalina10 e redução da atividade simpática lombar7
e fibular17; por outro lado, Laterza et al.28, utilizando a mesma preparação do
nervo fibular, não observaram, após treinamento, alteração no controle reflexo
da atividade simpática de normotensos, mas apenas nos hipertensos treinados.
Observações originais de nosso laboratório (dados não publicados) têm
sugerido que os efeitos do treinamento sobre a atividade simpática vascular
da musculatura esquelética dependem sim da atividade simpática gerada
centralmente, a qual é modulada em função das alterações geométricas
concomitantes­induzidas pelo treinamento nas arteríolas musculares esquelé-
ticas. Assim, como ilustrado na Figura 3.8, para arteríolas de mesma grandeza
do músculo sóleo, a imunorrreatividade para a tirosina hidroxilase (enzima-
chave para a síntese e o armazenamento de noradrenalina nos terminais
simpáticos, cuja densidade de inervação é um índice da atividade simpática
vascular) é grandemente reduzida no normotenso treinado em comparação
ao normotenso sedentário, mas bastante aumentada no hipertenso treinado
(comparado com o hipertenso sedentário); no hipertenso treinado, o treina-
mento também determinou importante remodelamento eutrófico arteriolar,
caracterizado pela marcante redução da razão parede/luz, sem alteração da
área de secção transversa do vaso (Figura 3.8). Trabalhos anteriores de nosso
laboratório já haviam demonstrado grande aumento da condutância paralela
da microcirculação (aumento da densidade capilar e venular) acompanhada
de completa normalização da razão parede/luz de arteríolas nos tecidos exerci-
tados de indivíduos­hipertensos e que a queda parcial da pressão arterial indu-
zida pelo treinamento nesse grupo (~10%) correlacionava-se positivamente

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Controle neural da circulação no exercício físico: efeitos da hipertensão e do treinamento aeróbio 87

com a redução da razão parede/luz de arteríolas musculares esqueléticas e


com a queda da resistência vascular local1,2,33. Dessa forma, nos hipertensos,
a reduzida resistência e a grande condutância muscular esquelética (fator
geométrico) frente a um elevado gradiente de pressão levaria a um aumento
exagerado do fluxo sanguíneo local, o qual é contrabalançado pelo aumento
da atividade simpática local (fator funcional) a fim de se manter o fluxo mus-
cular esquelético basal dentro da faixa de normalidade. Como o simpático é o
principal mecanismo de controle momento a momento da atividade vasomo-
tora periférica, a determinação de sua atividade basal depende, portanto, dos
fatores estruturais e da disponibilidade de fatores vasoativos locais.

Figura 3.8. Comparação da imunorreatividade para a tirosina hidroxilase (coloração esbran-


quiçada) de arteríolas (mesma ordem de grandeza) do músculo sóleo de normotensos (WKY) e
hipertensos (SHR) sedentários (S) e treinados (T). Observe redução da densidade nos WKYT vs.
WKYS (em que não há alteração estrutural), mas aumento da imunorreatividade para tirosina
hidroxilase nos SHRT vs. SHRS acompanhando a importante remodelagem estrutural da arteríola
induzida pelo treinamento (redução da razão parede/luz, conforme indicada pelas setas). (Dados
do Laboratório de Fisiologia Cardiovascular do ICB-USP.)

No entanto, essa particularidade da circulação musculoesquelética de


hipertensos não interfere na resposta global do simpático ao treinamento
aeróbio, que, como ilustrado na Figura 3.1, caracteriza-se por importante
redução da atividade simpática em diferentes tecidos de normotensos e

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88 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

hipertensos. A potencialidade do treinamento em reduzir a hipertonia simpá-


tica é de grande interesse clínico, uma vez que a hipertensão arterial, a obesida-
de e a síndrome metabólica cursam com aumento de atividade simpática.

Considerações finais

O advento de técnicas de biologia celular e molecular associadas a técnicas


de quantificação por imagem tem ajudado a desvendar a “caixa preta” e per-
mitido, nestes últimos anos, o avanço do conhecimento sobre os mecanismos
neurais­de controle cardiovascular envolvidos na integração das respostas fun-
cionais ao exercício. O corpo de conhecimentos gerado permite afirmar que
vias neurais de controle autonômico (bulbares e suprabulbares) apresentam
grande plasticidade neuronal, propiciando os diferentes ajustes fásicos e tônicos
da circulação ao exercício dinâmico, à hipertensão e ao treinamento aeróbio.

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4
Metabolismo de lípides plasmáticos
e exercício físico
Ana Paula de Oliveira Barbosa Nunes
Carmen Guilherme Christiano de Matos Vinagre
Raul Cavalcante Maranhão

Introdução

A doença arterial coronariana (DAC) representa grave problema, tanto


em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento2. O ônus eco-
nômico da DAC foi estimado em quase 8% dos gastos totais com saúde nos
países industrializados, incluindo hospitalizações, medicamentos e perda de
produtividade. Essas consequências socioeconômicas têm levado à busca de
alternativas que possam reduzir o risco de desenvolvimento de DAC.
A prática regular de exercício físico reduz o risco de mortalidade car-
diovascular, independentemente de outras mudanças no estilo de vida, como
dieta e tabagismo97. Os mecanismos biológicos responsáveis pela proteção
induzida pelo exercício contra as doenças cardiovasculares têm sido ampla-
mente investigados. Diversos estudos indicam que a atividade física regular
exerce efeitos benéficos sobre os fatores de risco para doenças cardiovasculares,
incluindo hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, risco de trombose,
disfunção endotelial e perfil lipídico149. Em decorrência desses efeitos prote-
tores, o exercício tem sido adotado como conduta profilática e terapêutica de
todos os fatores de risco de doenças cardiovasculares.
Entre esses elementos, o perfil lipídico plasmático tem papel central14.
Alterações no metabolismo de lípides constituem importante fator de risco
para o desenvolvimento de doença aterosclerótica153. Por isso, o condiciona-
mento físico é parte integrante obrigatória dos programas de prevenção da

Cap04.indd 92 10/28/16 12:48 PM


Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 93

DAC. Estudos demonstram que, independentemente de idade, distribuição


de gordura corporal, composição da dieta e nível de tabagismo, a prática de
exercícios pode modificar positivamente o metabolismo e a composição das
lipoproteínas, reduzindo o risco do desenvolvimento da DAC171. Além disso,
é bastante utilizada em conjunto com a terapia medicamentosa no tratamento
da dislipidemia112. O efeito benéfico do exercício regular na concentração de
lípides plasmáticos e no perfil de lipoproteínas tem sido mais bem definido
nos últimos anos por estudos que utilizam diferentes modalidades de ativida-
de física e variações na sua intensidade e frequência10,26,53,104.
Serão abordados neste capítulo os efeitos do exercício físico no meta-
bolismo de lípides. Para melhor compreensão dos processos metabólicos
envolvidos com as alterações lipídicas decorrentes do condicionamento é
necessário o conhecimento dos aspectos básicos do metabolismo das lipopro-
teínas plasmáticas.

Lipoproteínas plasmáticas

Os lípides são moléculas hidrofóbicas que requerem condições especiais


para serem transportados na circulação sanguínea e linfática36. As lipoproteínas
são partículas esféricas ou quase esféricas estruturadas de tal forma que permi-
tem a solubilização dos lípides no meio aquoso plasmático. São macroagregados
moleculares constituídos de lípides e proteínas. Basicamente, constituem-se de
uma monocamada de fosfolípides envolvendo um núcleo de lípides neutros, os
triglicérides e os ésteres de colesterol. As proteínas, denominadas apolipoprote-
ínas (APOs), estão situadas na superfície das partículas (Figura 4.1). Os lípides
transportados na lipoproteína têm múltiplas funções de importância funda-
mental no organismo. São os componentes básicos das membranas celulares,
precursores dos hormônios esteroides, da bile e de vitaminas; os triglicérides
são a principal forma de armazenamento de energia no organismo.
As APOs desempenham uma série de funções no metabolismo das
lipoproteínas. Estão relacionadas com a estabilização da sua estrutura e com
modulação do seu metabolismo. Atuam como ativadores ou bloqueadores de
enzimas que catalisam reações envolvendo as lipoproteínas e na mediação da
captação celular das partículas lipoproteicas por receptores específicos. São
classificadas de acordo com nomenclatura alfanumérica em: APO A-I, A-II e
A-IV; APO B-48 e B-100; APO C-I, C-II e C-III; APO D e APO E142.

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94 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Apolipoproteína Fosfolípides

Colesterol
livre
Colesterol
esterificado

Triglicérides

Figura 4.1. Estruturas das lipoproteínas plasmáticas.

Funções das apolipoproteínas no metabolismo de lipoproteínas

aa APO A-I: ativação da lecitina-colesterol-acil-transferase (LCAT).


aa APO A-II: inibição da LCAT e ativação da hidrólise dos triglicérides
hepáticos.
aa APO B-48: requerido para a síntese de quilomícrons no intestino.
aa APO B-100: reconhecimento da lipoproteína de baixa densidade (LDL)
pelos receptores celulares específicos (receptores B, E).
aa APO (a): não se conhece função fisiológica; interferência na fibrinólise.
aa APO C-I: ativação da LCAT.
aa APO C-II: ativação da lipase lipoproteica (LLP).
aa APO C-III: inibição da LLP.
aa APO D: transferência de lípides.
aa APO E: reconhecimento dos remanescentes de quilomícrons pelos recep-
tores celulares específicos (receptores B, E).

Convencionalmente, as lipoproteínas são classificadas de acordo com sua


densidade em ultracentrifugação15:

aa Quilomícrons são as maiores lipoproteínas e as menos densas (d <


0,95 g/mL).
aa Lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL - Very low density lipopro-
tein, d = 0,95-1,006 g/mL).

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 95

aa Lipoproteína de densidade intermediária (IDL - Intermediate density


lipoprotein, d = 1,006-1,020 g/mL).
aa Lipoproteína de baixa densidade (LDL - Low density lipoprotein, d =
1,020-1,065 g/mL).
aa Lipoproteína de alta densidade (HDL - High density lipoprotein, d =
1,065-1,21 g/mL) é a menor e mais densa lipoproteína. Composta por
duas subfrações: HDL2, com 33% de proteínas, 16% de triglicérides,
43% de colesterol, 31% de fosfolípides e 10% de colesterol livre, e a mais
densa, HDL3, com 57% de proteínas, 13% de triglicérides, 46% de coles-
terol esterificado, 29% de fosfolípides e 6% de colesterol livre.
aa Lipoproteína (a) (Lp(a), d = 1,05-1,1 g/mL).

As características das lipoproteínas plasmáticas são apresentadas nas


Tabelas 4.1 e 4.2.
Há dois grandes circuitos de transporte de lípides na circulação sanguínea:

aa Via endógena, relacionada com o transporte dos lípides sintetizados pelo


fígado. Inicia-se com a síntese hepática da VLDL.
aa Via exógena, relacionada com o transporte dos lípides provenientes da
dieta. Inicia-se com a síntese dos quilomícrons pelo intestino delgado.

Tabela 4.1. Características das lipoproteínas plasmáticas: local de síntese e composição


Lipo- Síntese Proteína Lípides Triglicé- Colesterol Fosfo- Colesterol
proteína (%) totais (%) rides (%) (%) lípides (%) livre (%)
Quilo- Intestino 1-2 98-99 88 8 3 1
mícrons
VLDL Fígado, 7-10 90-93 56 20 15 8
intestino
IDL VLDL 11 89 29 26 34 9
LDL Fígado, 21 79 13 28 48 10
VLDL
HDL Fígado, 33-57 43-67 13-16 43-46 29-31 6-10
intestino
VLDL = lipoproteína de densidade muito baixa; IDL = lipoproteína de densidade intermediária; LDL = lipoproteína de baixa
densidade; HDL = lipoproteína de alta densidade.

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96 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Tabela 4.2. Características das lipoproteínas plasmáticas: componentes proteicos e densidade


de flotação
Lipoproteína Apolipoproteínas Densidade
Quilomícrons A-IV, B-48, B-100, H A-I, A-II, C-I, C-II, C-III, E < 0,95 g/mL
VLDL B-100, C-III, E, G A-I, A-II, B-48, C-II, D 0,95-1,006 g/mL
IDL B-100, B-48 1,006-1,020 g/mL
LDL B-100, C-I, C-II 1,019-1,063 g/mL
HDL A-I, A-II, D, E, F A-IV, C-I, C-II, C-III 1,063-1,21 g/mL
VLDL = lipoproteína de densidade muito baixa; IDL = lipoproteína de densidade intermediária; LDL = lipoproteína de baixa
densidade; HDL = lipoproteína de alta densidade.

Metabolismo das lipoproteínas plasmáticas

Os quilomícrons são as maiores lipoproteínas e as de menor densidade.


Sua principal função corresponde à via exógena de transporte de lípides, ou
seja, o transporte dos lípides da dieta, sobretudo triglicérides, para serem esto-
cados nos tecidos adiposo, muscular e hepático como fonte de energia. Sua
síntese ocorre no intestino pela absorção intestinal dos lípides da dieta99. Das
células intestinais, os quilomícrons passam para a linfa mesentérica e recebem
APOs doadas pela HDL, presente nos capilares linfáticos. Pelo ducto torácico,
os quilomícrons atingem a circulação sanguínea, onde trocam APOs e lípides
com as HDLs. O catabolismo dos quilomícrons inicia-se quando estes entram
em contato com uma enzima aderida às membranas das células endoteliais, a
LLP. A APO C-II, presente na superfície dos quilomícrons, ativa a LLP, dando
início à quebra dos triglicérides da partícula88. Os triglicérides são hidrolisa-
dos até glicerol e ácidos graxos, absorvidos em particular pelo tecido adiposo.
No adipócito são reesterificados, formando de novo os triglicérides, sendo
assim armazenados. Os quilomícrons transformam-se, então, em partículas
de menor tamanho, depletadas de triglicérides, os remanescentes de quilomí-
crons, captados pelo fígado por receptores específicos que reconhecem a APO
E presente nas partículas16. No jejum, a lipase hormônio sensível promove a
quebra dos triglicérides. Os ácidos graxos, ligados à albumina, são transporta-
dos para o fígado. Dessa forma, ocorre a mobilização dos estoques energéticos
do organismo para uso no estado de jejum (Figura 4.2).

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 97

Colesterol esterificado LLP

APOs C APO C-II


QM
APO E
HDL QM TG QM-r
APO A-I
APO A-IV

Triglicérides Ácidos graxos


livres
Receptor E

Tecidos periféricos
Fígado

Figura 4.2. Transporte de lípides provenientes da dieta. HDL = lipoproteína de alta densi­
dade; APO = apolipoproteína; QM = quilomícrons; LLP = lipase lipoproteica; TG = triglicérides;
QM-r = remanescentes de quilomícrons.

A VLDL é sintetizada no fígado e está envolvida no transporte endógeno


dos lípides e no movimento dos triglicérides para os tecidos periféricos. Os
triglicérides são removidos da VLDL da mesma maneira que no catabolismo
dos quilomícrons, isto é, por meio da ação da LLP estimulada pela APO C-II.
Como acontece com os quilomícrons, os ácidos graxos e o glicerol resultantes
da lipólise da VLDL são armazenados sobretudo no tecido adiposo na forma
de triglicérides e mobilizados no jejum pela ação da lipase hormônio sensí-
vel. As primeiras partículas resultantes do catabolismo das VLDL são as IDL.
Parte da IDL pode ser captada pelo fígado e parte pode sofrer a ação da lipase
hepática e se transformar em partículas menores e mais densas, conhecidas
como LDL (Figura 4.3).

Tecidos extra-hepáticos LDL


Lipase lipoproteica

IDL

Receptor de LDL
Lipase
VLDL
hepática

Fígado

Figura 4.3. Transporte de lípides sintetizados no fígado. LDL = lipoproteína de baixa densidade;
VLDL = lipoproteína de muito baixa densidade; IDL = lipoproteína de densidade intermediária.

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98 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

A LDL é o produto final do catabolismo da VLDL e é a principal trans-


portadora de colesterol para os tecidos periféricos. O colesterol da LDL é
necessário para a síntese das membranas das células em divisão e para a
síntese de hormônios esteroides no córtex suprarrenal e nas gônadas. Em
indivíduos normais, a LDL transporta 70% do colesterol presente no plasma.
Sua remoção da circulação sanguínea ocorre pela interação com receptores
específicos, presentes na superfície das células nos tecidos hepático e extra-
hepáticos, que reconhecem a APO B-100 presente na LDL, sendo o fígado
o principal órgão responsável pela sua captação11. O conteúdo lipídico da
LDL é então degradado em colesterol livre e ácidos graxos. O colesterol livre
gerado é esterificado pela enzima acil-coenzima A-colesterol aciltransferase
(ACAT) e armazenado no interior das células. Os níveis plasmáticos de coles-
terol são controlados sobretudo pelos receptores de LDL.
A HDL é originada de três fontes principais: fígado, intestino e elementos
de superfície provenientes da lipólise de quilomícrons e VLDL pela LLP na
circulação sanguínea37. Ela desempenha a importante função de doar apolipo-
proteínas para as lipoproteínas ricas em triglicérides, necessárias ao metabo-
lismo destas, como a APO C-II e a APO E. Entretanto, sua principal função é
o transporte reverso do colesterol, ou seja, a retirada do colesterol em excesso
dos tecidos, inclusive da parede arterial, para o fígado, onde é metabolizado.
As partículas de HDL captam também o colesterol livre da superfície das lipo-
proteínas ricas em triglicérides, sendo convertidas em partículas menores, as
HDL3, pela ação da enzima LCAT, ativada pelas APOs A-I e C-I, presentes na
lipoproteína56. Essa enzima esterifica o colesterol livre e esse processo torna
o colesterol hidrofóbico, o que faz que vá para o interior da lipoproteína. No
plasma e na linfa ocorre troca de lípides entre HDL e outras lipoproteínas,
mediada por duas proteínas de transferência de lípides. A proteína de transfe-
rência de colesterol esterificado (CETP) promove a troca de colesterol éster e
triglicérides entre as HDLs e as lipoproteínas que contêm APO B (LDL, VLDL,
e QM), o que favorece a formação da HDL2.(Figura 4.2). Esta constitui impor-
tante substrato para uma enzima presente no endotélio dos vasos hepáticos, a
lipase hepática (LH), que irá converter a HDL2 novamente em HDL3, a qual
retorna para o ciclo de remoção tecidual do colesterol, ou seja, o transporte
reverso do colesterol37.
A Lp(a) é sintetizada pelo fígado e seus níveis plasmáticos são determina-
dos geneticamente. Consiste em partículas ricas em colesterol, parecidas com

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 99

a LDL, mas com uma APO extra, a APO (a), ligada covalentemente à APO
B-100. Esta apoproteína tem grande similaridade estrutural com o plasmino-
gênio, podendo se ligar a seus receptores, inibindo sua ativação à plasmina103.
Dessa forma, por inibição competitiva, a APO (a) pode diminuir o processo
fibrinolítico, realizado pela plasmina, gerando situação pró-trombótica. Além
disso, a Lp(a) pode depositar colesterol na matriz subendotelial e contribuir
para a migração de células musculares lisas para a íntima do vaso8. A Lp(a)
não tem papel fisiológico aparente, e os indivíduos que têm níveis apenas resi-
duais desta lipoproteína não apresentam nenhuma deficiência no transporte
de lípides e, pelo contrário, têm menos risco de desenvolver DAC111.

Lipoproteínas plasmáticas e aterogênese

LDL e aterogênese
Já se encontra bem estabelecida a relação da LDL com doenças ateroscle-
róticas e os mecanismos pelos quais essa lipoproteína participa do processo
aterogênico. Defeitos no receptor ou na APO B-100 dificultam a captação
celular da LDL, resultando em remoção plasmática deficiente desta e, em con-
sequência, aumento da concentração plasmática de LDL-c11. Isso pode levar
a maior tempo de permanência da LDL no espaço subendotelial, o que pode
aumentar a possibilidade desta sofrer modificações na sua composição lipídica
ou proteica.
Uma vez modificada, sobretudo oxidada, a LDL passa a não ser reconhe-
cida pelos receptores específicos e é removida da circulação sanguínea por
scavengers (receptores de varredura) presentes em células do endotélio, como
os macrófagos. Essas células tornam-se repletas de colesterol, convertendo-se
em células espumosas, cujo aparecimento é um dos eventos mais precoces no
processo aterogênico.
As células endoteliais desempenham diversas funções fisiológicas na
manutenção da integridade da parede arterial e constituem barreira per-
meável pela qual ocorrem difusões e trocas ou transporte ativo de diversas
substâncias17,137,143. A hipercolesterolemia pode causar disfunção endotelial e
dessa maneira dar início à formação da placa de ateroma6,137. O efeito citotóxico
da LDL oxidada ocasiona­disfunção endotelial, proliferação e reorganização da
matriz extracelular, além de estimular o endotélio para a produção e a liberação de
quimiotáticos e moléculas de adesão para leucócitos na superfície endotelial137.

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100 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Acredita-se que a secreção de moléculas de adesão é regulada por citoci-


nas sintetizadas em pequenas concentrações pelo endotélio arterial7,54,77,101,
e na vigência de disfunção endotelial, as concentrações destas citocinas se
elevam, estimulando a produção de moléculas de adesão, favorecendo assim o
recrutamento e a adesão dos monócitos à superfície endotelial. As moléculas
de adesão podem promover lesão endotelial por diminuição da distância entre
monócitos e células endoteliais e facilitação do ataque de espécies ativas de
oxigênio, como ânion superóxido, peróxido de hidrogênio e radicais hidroxilas
originados por monócitos ativados, constituindo fator adicional favorecedor
da aterogênese (Figura 4.4)119.

Inibição da expressão
Monócito da molécula de adesão
LDL Lúmen arterial

Molécula Endotélio
de adesão LDL

Inibição da oxidação
da LDL
Citocinas LDLox
Íntima

Células
espumosas
Macrófago

Transporte reverso
do colesterol

Figura 4.4. Papel aterogênico da LDL e papel antiaterogênico da HDL. LDL = lipoproteína de
baixa densidade; LDLox = lipoproteína de baixa densidade oxidada; HDL = lipoproteína de
alta densidade.

É importante ressaltar que a LDL possui subfrações com maior capacidade


aterogênica, denominadas LDLs pequenas e densas. Essas partículas são mais
suscetíveis à oxidação e a outras modificações no espaço subendotelial por apre-
sentarem maior facilidade de acesso a esse local e maior afinidade às moléculas
da matriz extracelular. Portanto, no subendotélio, essas LDLs de menor tamanho­
retidas na matriz extracelular tornam-se potencialmente aterogênicas65.

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 101

Quilomícrons e aterogênese
O fato de os quilomícrons serem as lipoproteínas responsáveis pelo
transporte do colesterol da dieta na circulação sanguínea e de a primei-
ra etapa de sua degradação ocorrer em contato com o endotélio vascular
levou Zilversmith a avaliar a possibilidade de serem aterogênicos189. Vários
trabalhos têm demonstrado o papel aterogênico dos quilomícrons e seus
remanescentes109,115, mostrando que essas lipoproteínas estão relaciona-
das com o desenvolvimento126 e com a progressão de DAC81. A duração e
a magnitude da lipemia pósprandial em pacientes hipertrigliceridêmicos
são muito maiores que em indivíduos normolipidêmicos, sugerindo que a
exposição prolongada do endotélio vascular aos quilomícrons e seus rema-
nescentes pode ter papel importante na incidência aumentada de DAC nesses
pacientes. Tanto o processo de lipólise de quilomícrons quanto a captação
hepática dos remanescentes podem estar envolvidos com a aterogênese. Esses
processos incluem:

aa Deposição de lípides de superfície: Nas lesões ateroscleróticas encontram-


­se lípides extracelulares não associados com lipoproteínas. Esses lípides
são originados provavelmente do processo de lipólise de lipoproteínas
ricas em triglicérides, na circulação sanguínea, pela ação da LLP e
incluem ácidos graxos livres e isolecitina. Na parede arterial, os lípides
podem promover a expressão de fatores de crescimento e moléculas de
adesão, assim como causar alterações na ação vasodilatadora do óxido
nítrico.
aa Acúmulo de remanescentes de quilomícrons: Essas partículas são remo-
vidas rapidamente da circulação, sobretudo pelo fígado. Porém, na pre-
sença de deficiências metabólicas da APO E, receptor E ou LH, ocorre um
acúmulo de remanescentes no plasma, os quais podem infiltrar a parede
arterial106,133.
aa Alteração da permeabilidade endotelial: Os produtos da lipólise dos
quilomícrons podem alterar a permeabilidade do endotélio arterial, o
que pode facilitar a passagem de constituintes plasmáticos para o espaço
subendotelial.
aa Acúmulo de quilomícrons no plasma: Os quilomícrons são transfor-
mados em remanescentes, na circulação sanguínea, pela ação da LLP.
Quando a atividade da LLP encontra-se diminuída, ocorre acúmulo de

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102 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

quilomícrons circulantes. Nessa situação, ocorre desequilíbrio no pro-


cesso de trans­ferência de lípides entre a HDL e as lipoproteínas ricas
em triglicérides. Com o aumento na concentração de quilomícrons, a
transferência de triglicérides dessas partículas para as HDLs encontra-se
exacerbada, o mesmo acontecendo com a transferência do colesterol este-
rificado das HDLs para os quilomícrons3. O resultado é uma HDL rica
em triglicérides, não tão disponível para o processo de transporte reverso
do colesterol.

HDL e aterogênese (Figura 4.4)


A concentração plasmática reduzida de HDL-c tem sido apontada como
um dos fatores de risco para a doença aterosclerótica coronariana. O estudo
de Framingham demonstrou que a concentração de HDL-c é inversamente
correlacionada com o risco de doença aterosclerótica coronariana14.
O chamado transporte reverso de colesterol consiste no transporte de
colesterol dos tecidos periféricos para o fígado, onde aquele é eliminado na
bile. O transporte reverso é efetuado sobretudo pelas HDLs.
O colesterol retirado dos tecidos pelas HDLs pode ser eliminado da cir-
culação por dois mecanismos:

aa Indiretamente, por um processo de troca de lípides: o colesterol da HDL


é trocado por triglicérides sobretudo dos quilomícrons e das VLDL pela
CETP127. As partículas resultantes do catabolismo dessas lipoproteínas,
como os remanescentes de quilomícrons e as LDLs, são captadas pelo
fígado e, com elas, o colesterol transferido das HDLs.
aa Diretamente para o fígado, pela captação da HDL pelos hepatócitos.

O processo de retirada do colesterol das células da parede arterial ocorre


pela interação da HDL3 mediada por um receptor específico de superfície
celular, com especificidade para a APO A-I. A HDL rica em colesterol este-
rificado é então captada pelo fígado, por receptores celulares específicos que
reconhecem a APO E (receptores B, E). Esse colesterol pode ser utilizado para
o metabolismo intracelular, para a produção de ácidos biliares ou ainda para
a síntese hepática de outras lipoproteínas. Também pode ser excretado na bile
como colesterol ou outros catabólitos dele. Além do transporte reverso, a HDL
possui outras funções:

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 103

aa Protege a LDL do processo de oxidação e inibe a adesão de monócitos no


endotélio123.
aa Modula a função endotelial, provavelmente estimulando a síntese de
óxido nítrico pelas células endoteliais123,152.
aa Estimula a mobilidade das células endoteliais120.
aa Inibe a síntese do fator de ativação plaquetária pelas células endoteliais155­.
aa Protege os eritrócitos contra a atividade pró-coagulante40.
aa Estimula a síntese de prostaglandina pelas células endoteliais43.
aa Melhora a vasoconstrição normal188.
aa Reduz a síntese do fator de crescimento epidermal nas células musculares
lisas vasculares87.

Todas essas funções podem colaborar na proteção contra o desenvolvi-


mento da aterosclerose.

Hiperlipidemia e fatores de risco

A hiperlipidemia (níveis elevados de colesterol e/ou de triglicérides) e os


níveis reduzidos de HDL-c são consequências de vários fatores que afetam as
concentrações plasmáticas das lipoproteínas. Entre esses incluem-se os não
modificáveis, como genética, sexo, idade e alterações metabólicas, e os modifi-
cáveis, como dieta, sedentarismo, tabagismo e hipertensão105.

Classificação laboratorial das dislipidemias

As dislipidemias são classificadas em:

aa Hiperlipidemia mista: indica elevação no triglicérides e no colesterol


total.
aa Hipertrigliceridemia isolada: denota apenas elevada concentração de
triglicérides (TG), em geral representada por aumentos de VLDL, ou dos
quilomícrons, ou de ambos.
aa Hipercolesterolemia isolada: implica elevação isolada do colesterol total
(CT), em geral representada pelo aumento do LDL-c.
aa HDL-c baixo isolado ou em associação com aumento de LDL-c e/ou
de TG.

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104 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Os valores de referência segundo as III Diretrizes Brasileiras sobre


Dislipidemias para prevenção de aterosclerose são apresentados na Tabela 4.3.

Tabela 4.3. Valores de referência para diagnóstico de dislipidemias em adultos > 20 anos
Lípides Valores (mg/dL) Categorias
Colesterol total < 200 Ótimo
200-239 Limítrofe
≥ 240 Alto
LDL-colesterol < 100 Ótimo
100-129 Desejável
130-159 Limítrofe
160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
HDL-colesterol < 40 Baixo
> 60 Alto
Triglicérides < 150 Ótimo
150-200 Limítrofe
200-499 Alto
≥ 500 Muito alto
LDL = lipoproteína de baixa densidade; HDL = lipoproteína de alta densidade.

Classificação etiológica das dislipidemias

De acordo com sua etiologia, as dislipidemias são classificadas em pri­


márias e secundárias:

1. Dislipidemias primárias: consequentes a causas genéticas e caracte-


rizam-se por aumento na concentração plasmática de lipoproteínas.
Classificação fenotípica:
1.1 Tipo I: quilomícrons
1.2 Tipo II A: LDL
1.3 Tipo II B: LDL e VLDL
1.4 Tipo III: IDL

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 105

1.5 Tipo IV: VLDL


1.6 Tipo V: VLDL e quilomícrons

2. Dislipidemias secundárias: basicamente são três grupos de etiologias


secundárias:
2.1 Dislipidemias secundárias a doenças, como diabetes mellitus tipo
2, hipotireoidismo, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica,
hepatopatias colestáticas crônicas, obesidade, síndrome de Cushing
(hipercortisolismo), anorexia nervosa e bulimia nervosa.
2.2 Dislipidemias secundárias a medicamentos: os remédios que afe-
tam desfavoravelmente os lípides séricos têm seus efeitos mais
acentuados nos pacientes com distúrbios lipídicos de base e outras
causas secundárias como obesidade, ingestão alcoólica excessiva e
o diabetes.
2.3 Dislipidemias secundárias a hábitos de vida inadequados: dieta,
tabagismo e etilismo.

Efeitos do exercício físico no perfil de lípides e lipoproteínas

Nas décadas de 1980 e 90 cresceram as evidências de que o exercício físico


pode alterar beneficamente o perfil lipídico83,92,131. A magnitude dos efeitos
sobre o metabolismo de lípides está associada diretamente à intensidade e à
frequência da atividade física, ou seja, à energia despendida durante a práti-
ca. Os resultados do exercício físico crônico no metabolismo de lípides estão
relacionados com a melhora na capacidade física e são mais pronunciados do
que os obtidos com o exercício agudo, que promove respostas cardiovasculares
e metabólicas agudas e transitórias19,21,134. Têm sido adotadas as recomen-
dações do American College of Sport Medicine para prevenção de doenças
cardiovasculares e melhora no perfil lipídico, tanto para o exercício aeróbio
quanto para o exercício resistido:

aa Frequência: no mínimo quatro vezes por semana.


aa Duração: 30 a 60 min/sessão.
aa Intensidade: 60% a 80% da frequência cardíaca máxima e 50% a 70% do
volume máximo de consumo de oxigênio no exercício aeróbio e menos
de 50% da carga máxima no exercício resistido.

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106 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Exercício e lípides plasmáticos

Exercício e triglicérides
A concentração de triglicérides plasmáticos encontra-se em geral dimi-
nuída após o treinamento físico63,75,89, e essa redução é observada na con-
centração de triglicérides na condição de jejum. A queda na concentração de
triglicérides após o treinamento físico é com frequência observada em pessoas
previamente inativas, com concentração de triglicérides elevada na condição
de jejum89,147,167, enquanto os indivíduos com níveis plasmáticos baixos de
triglicérides apresentaram pequena redução após o treinamento físico.
Em relação aos efeitos após uma sessão de exercício, a magnitude da dimi-
nuição dos níveis de triglicérides é diretamente proporcional à intensidade e à
duração do exercício. Os triglicérides plasmáticos não estão alterados de ime-
diato ou nos dias após uma sessão de curta duração e baixa intensidade23,30.
Entretanto, quando a atividade é maior que uma hora ou quando grande
quantidade de energia é despendida, pode ocorrer diminuição dos níveis plas-
máticos de triglicérides, imediatamente após a prática45,80,93 ou geralmente
18 a 24 h após, podendo persistir até 72 h20,22. A redução é em geral maior
nos indivíduos com níveis basais de triglicérides mais elevados12. Aumento na
atividade da LLP foi encontrado após uma sessão prolongada de condiciona-
mento, provavelmente mediando a queda dos níveis de triglicérides80,104. Além
disso, também foram encontradas alterações na atividade da enzima, 24 h após
o treinamento32,41.

Exercício e colesterol
Estudos transversais e longitudinais envolvendo treinamento físico mostram
que este não induz alteração na concentração de colesterol plasmático74,89,147,157,
167,183. Vários estudos afirmam que não ocorre diminuição nos níveis de coleste-

rol, mesmo no endurance competitivo19,39,98, enquanto outros indicam reduções


nos níveis de colesterol total e na relação LDL-c/HDL-c após o treinamento físico
aeróbio em atletas que participam de esportes dessa modalidade85, mas não após
treinamento anaeróbio48. As diminuições ocorrem­em geral quando o exercício
é associado a uma dieta e à perda de peso132. Portanto, para que ocorra redução
no colesterol plasmático, o programa pode precisar ser acompanhado de redução
de peso e gordura corporais e/ou da gordura da dieta, e diferentes tipos de trei-
namento podem ter diferentes efeitos no metabolismo de lípides.

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 107

O colesterol plasmático imediatamente após ou nos dias seguidos de


uma sessão única de exercício de curta duração não está alterado27,30,41,80,96.
Uma sessão prolongada também não modifica os níveis de colesterol
imediatamente41,80,128 ou dias após33,34,41,59,80, a não ser que uma grande
quantidade de energia seja despendida23,45.
Deve ser levado em consideração que os efeitos do exercício sobre os
níveis de colesterol plasmático são decorrentes de alterações nas frações deste,
ou seja, na concentração de colesterol nas lipoproteínas plasmáticas. Portanto,
serão abordados os benefícios decorrentes do exercício físico no metabolismo
de lipoproteínas.

Exercício e metabolismo de lipoproteínas plasmáticas

Exercício e LDL
Níveis plasmáticos de LDL-c constituem um dos principais fatores de
risco para DAC e em geral não diminuem após treinamento físico89,167,181,183,
exercício agudo, curta sessão22 ou exercício prolongado41,60. Entretanto,
em alguns casos observou-se pequena redução (5% a 10%) em atletas de
resistência­bem condicionados140,165,166 e em mulheres (redução de 3%)84.
Reduções da ordem de 8% no LDL-c também foram notadas em indivíduos
treinados submetidos a uma única sessão de exercício prolongado (em geral
mais de 3 h de exercício moderado a intenso)140. Reduções de 5% a 8% tam-
bém foram observadas em sedentários que apresentavam hipercolesterolemia
antes do exercício agudo20,63. Quando associada a uma dieta balanceada e à
perda de peso, a atividade física regular resulta em redução de 7,6% no LDL-c
para cada 10% de perda no peso corporal94. Da mesma maneira, a associação
de treinamento físico com a suplementação de esteróis resulta em diminuição
de colesterol total e colesterol de LDL170, por meio da redução da absorção do
colesterol exógeno112.
Está bem estabelecido que o processo de oxidação da LDL está associado
com DAC71,136. A atividade física pode aumentar o consumo de oxigênio de
10 a 15 vezes, o que poderia resultar em crescimento do processo de oxidação
da LDL100. Entretanto, o exercício físico, com aumento do VO2máx, está asso-
ciado à redução da LDL oxidada93 e ao menor risco de aterosclerose172. Após
uma sessão de exercício prolongado de baixa intensidade, também se observou
diminuição na concentração plasmática de LDL oxidada, além de aumento no

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108 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

potencial antioxidante171. Também foi observado que a LDL de indivíduos


treinados apresentava menor suscetibilidade à oxidação que a LDL de contro-
les sedentários, não estando esses resultados correlacionados com a presença
de antioxidantes no plasma e na própria LDL141. Uma das possíveis explica-
ções seria a redução na concentração plasmática da subfração de LDL pequena
e densa, tanto após o treinamento físico72,178, quanto após uma única sessão
de exercício4,95. As subfrações de LDL pequenas estão diretamente correla-
cionadas com incidência da DAC18, por serem mais suscetíveis à oxidação24.
Apesar de as concentrações plasmáticas da LDL permanecerem inalteradas,
ocorre predominância de suas partículas com maior diâmetro e maior peso
molecular com o exercício, em virtude de alterações químicas na composição
da lipoproteína. Dessa maneira, são produzidas partículas de LDLs mais enri-
quecidas em colesterol72. Isso poderia contribuir para a diminuição dos níveis
plasmáticos de LDL oxidada, visto que essas subfrações de maior tamanho
possuem menor chance de serem oxidadas. Esses resultados foram observados
após o exercício físico tanto em indivíduos normocolesterolêmicos178 quanto
em hipercolesterolêmicos66.
A oxidação da LDL também pode estar protegida pela própria ação
antioxidante da partícula de HDL, que se encontra aumentada após programa
de condicionamento físico. Dos diferentes fatores associados à capacidade da
HDL em inibir a oxidação da LDL, está a composição química da partícula
de HDL, o conteúdo de antioxidantes lipossolúveis, a presença de enzimas,
como a paraoxanase 1 (PON) e do fator ativador de plaquetas, acetil-hidrolase
(PAF-AH)10.
No Laboratório de Metabolismo de Lípides do Instituto do Coração do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(InCor HC-FMUSP), o processo de remoção plasmática das LDL foi avaliado
em atletas e em indivíduos sedentários, todos normolipidêmicos, usando-se
um modelo de microemulsões artificiais que imitam as LDLs108,110. Verificou-
se que em atletas, a LDL artificial é eliminada da circulação sanguínea mais
rapidamente do que em sedentários, havendo inclusive correlação entre o
VO2máx e a remoção plasmática da lipoproteína artificial. Além do mais, no
grupo dos atletas encontrou-se menor concentração plasmática de LDL oxida-
da. Portanto, o exercício provavelmente aumenta o número de receptores que
retiram a LDL do plasma, e o tempo de circulação mais curto da lipoproteína
resulta em menor exposição aos processos oxidativos175. Mostra-se aí novo

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 109

mecanismo que pode ocorrer como ação antiaterogênica do treinamento.


Recentemente, no mesmo laboratório, observou-se que indivíduos sedentários
hipercolesterolêmicos, após quatro meses de treinamento aeróbio, apresenta-
ram a cinética plasmática da LDL artificial mais rápida quando comparada à
condição pré-treinamento42, assim como uma melhora na resposta vascular
(dados não publicados). Nesse sentido, estudos de experimentação animal
mostram que, em coelhos, as alterações vasculares estruturais decorrentes de
dieta hipercolesterolêmica são revertidas com exercício realizado paralelamen-
te78. Já em porcos, dieta hipercolesterolêmica não provocou alterações vascu-
lares e o exercício físico promoveu alterações no fluxo sanguíneo, em resposta
à adenosina e à bradicinina182.

Exercício e HDL
A maior parte dos estudos tem mostrado modificações benéficas do
exercício sobre os níveis e composição química das frações e subfrações da
HDL31,46,61,132. Pode ocorrer aumento no HDL2-c28,167, principal subfração
antiaterogênica, e diminuição da HDL3-c28,180, após programas de exercícios
aeróbios realizados com diferentes níveis de intensidade, duração e frequência,
envolvendo indivíduos de várias faixas etárias e diferentes níveis de aptidão
cardiorrespiratória. Na maioria das vezes, o aumento dos níveis de HDL-c é
diretamente proporcional à energia despendida e inversamente proporcional
aos níveis basais de HDL-c28,29,89.
Os mecanismos responsáveis pelo efeito da atividade física sobre a
concentração do HDL-c podem ser múltiplos. Por meio de colisões entre as
lipoproteínas, ocorre a troca de colesterol da HDL por triglicérides de lipo-
proteínas ricas nesta substância (VLDL e quilomícrons), mediada pela CETP.
Durante o exercício, ocorre maior utilização dos triglicérides para geração de
energia, pelo aumento na atividade da LLP69. Essa maior atividade lipolítica
leva à redução dos triglicérides plasmáticos e em consequência à elevação
do níveis de HDL-c, por diminuição de trocas lipídicas pela CETP139,159.
Outros mecanismos também podem estar relacionados ao aumento nas
concentrações de HDL-c, como a atividade da LCAT56. Além disso, com a
maior metabolização das VLDL e quilomícrons pela ação da LLP, ocorre
maior formação de partículas de HDL na circulação sanguínea pela remoção
de componentes das lipoproteínas ricas em triglicérides. Fontes adicionais de
colesterol na HDL podem também derivar da musculatura exercitada, onde

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110 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

outros lípides são utilizados como substrato. Os triglicérides musculares


são depletados pelos exercícios prolongados de resistência. É possível que
quando as células se tornam depletadas de triglicérides, o colesterol celular
seja também mobilizado e liberado para a HDL. Evidência na contribuição
da HDL nas alterações do metabolismo do músculo em exercício pode ser
confirmada pela produção da partícula precursora da HDL, a pré £E1-HDL,
considerada o aceptor inicial do colesterol celular durante o transporte
reverso­do mesmo159.
A elevação dos níveis de HDL-c, conforme dito, em geral é dose depen-
dente do aumento da energia despendida no exercício. Wood183 relatou que foi
necessário programa de treinamento físico de doze semanas para aumentar o
HDL-c. Programas de dez semanas ou menos podem induzir aumento, sobre-
tudo em homens com níveis normais de HDL-cm135, porém em geral os níveis
não se alteram com essa duração de programa147,154.
O aumento dos níveis de HDL-c parece variar entre 4% e 22% com o
treinamento. Aumentos de 9,3% na HDL-c, 21,6% na HDL2-c e 39,9% para a
relação HDL2-c/HDL3-c foram relatados em um grupo de estudo com indi-
víduos idosos normolipidêmicos que realizavam treinamento aeróbio a 50%
do VO2máx, com duração de 1 h por dia, quatro vezes na semana, após cinco
meses de treinamento. Esse estudo mostra que, nessas condições, o treinamento­
aeróbio de baixa intensidade também pode resultar em efeitos benéficos nos
níveis da HDL-c e nas subfrações em indivíduos idosos saudáveis156.
Ainda avaliando a influência da intensidade do exercício aeróbio nos
efeitos sobre o HDL-c, observou-se, ao final de 2 anos, que em homens e
mulheres sedentários, sem doenças cardiovasculares, com idades entre 50 e 65
anos, o treinamento de menor intensidade (60% a 73% da FCmáx) e maior
frequência (5 vezes por semana) resultou em aumentos mais significativos no
HDL-c que o treinamento de maior intensidade (73% a 88% da FCmáx) e
menor frequência (3 vezes por semana). Esse estudo confirma que a atividade
aeróbia de intensidade moderada pode causar alterações benéficas no HDL-c,
salientando que a frequência do exercício pode ser importante para essas
mudanças86. Entretanto, em corrida praticada 4 vezes por semana, tem sido
observada correlação entre distância percorrida por semana89,181,183 e o tempo
despendido28,169, com alterações nos níveis de HDL-c e nas suas subfrações,
em especial o HDL2-c161,191, o que mostra que a intensidade do exercício tam-
bém influencia beneficamente as subfrações da HDL.

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 111

Treinamento intenso em indivíduos jovens e idosos levou à queda de 13%


da relação LDL-c/HDL-c, e de 21% nos triglicérides apenas nos indivíduos
idosos. Aumento similar em torno de 15% no HDL-c ocorreu em ambos os
grupos, apesar de um aumento de 63% na HDL2-c também ocorrer apenas
no grupo dos idosos145.
Os resultados desses estudos fornecem forte lastro para a confirmação
da relação entre aumento no volume do treinamento físico e aumento na
HDL-c.
O incremento nos níveis de HDL-c parece depender da intervenção
associada à perda de massa corporal82,184. O exercício físico apresenta uma
forte associação com elevação dos níveis de HDL-c e uma correlação inversa
com o índice de massa corpórea (IMC)1. Em estudo com homens normo-
lipidêmicos, classificados de acordo com o nível de obesidade, observou-se
que o treinamento com concomitante perda de massa corporal acarretou
aumento nos níveis de HDL-c em indivíduos moderadamente obesos, mas
não em obesos122. O treinamento físico associado à perda de massa corporal
causou alterações no perfil lipídico. Essas mudanças provocaram aumento de
11% nos níveis plasmáticos de HDL-c e de 59% na subfração HDL2-c, muito
mais significativo do que o obtido apenas com exercício. Thompson160 usou
dietas especiais e suplementação para manter o peso corporal e o percentual
de gordura corporal e observou aumentos de 8 mg/dL e 3 mg/dL no HDL-c.
Wood183, empregando programas de redução de peso por restrição calórica,
ou restrição calórica mais treinamento físico, encontrou redução no peso e na
gordura corporal e aumento do HDL-c.
Portanto, efeitos benéficos importantes, tanto para melhor composição
corporal quanto para as maiores alterações no HDL-c, são encontrados com a
combinação entre restrição calórica e treinamento físico. O treinamento sem
alteração no peso corporal pode aumentar o HDL-c, porém esse aumento é
maior quando associado à maior perda de massa corporal.
Resumindo, todos esses resultados mostram que o condicionamento
físico exerce efeitos benéficos sobre a HDL e suas subfrações. É importante
ressaltar que os dados da literatura mostram que a diminuição do risco de
doença coronariana está mais relacionada com o aumento da HDL2 do que da
HDL3, o que é exatamente o obtido com o exercício. Esses importantes efeitos
podem ser potencializados com:

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112 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

aa Aumento da energia despendida no exercício, pelo aumento da intensida-


de e/ou da duração deste.
aa Alterações na composição corporal, com redução de gordura corporal.

O exercício agudo também apresenta efeitos sobre os níveis de HDL-c.


Vários estudos evidenciam que uma única sessão de atividade física aeróbia
pode aumentar de modo significativo os níveis de HDL-c. Esse aumento está
provavelmente relacionado à maior atividade lipolítica e à maior utilização de
ácidos graxos para produção de energia no exercício61. Além disso, essa ativi-
dade lipolítica aumentada pode favorecer maior formação de HDL na própria
circulação, com componentes da VLDL e dos quilomícrons.
Alguns estudos mostram que uma única sessão de exercício, com dura-
ção de 1 a 2 horas, diminui os níveis de triglicérides e aumenta os níveis
de HDL-c, imediatamente 25,27,41,45,58,189 ou em 24 horas25,80 em atletas e
sedentários. A elevação do HDL-c pode variar de 4% a 43% em resposta ao
exercício agudo, sendo proporcional ao decréscimo dos triglicérides22,45,63.
Para obtenção do aumento do HDL-c, o limiar de energia despendida neces-
sário, em uma sessão de exercício, é maior que 1.100 kcal em indivíduos
treinados40. Em contraste, para que se obtenha resultados equivalentes, indi-
víduos sedentários necessitam de menor dispêndio de energia19. Sessões de
exercício prolongadas podem apresentar efeitos nas subfrações de HDL nos
dias subsequentes25,41,45,80,95, podendo existir efeito interativo entre dieta e
exercício64.
Após sessão de atividades aeróbias com intensidade de 70% do VO2máx
observou-se tanto em homens normolipidêmicos quanto em hipercolestero-
lêmicos elevação do HDL-c e HDL3 após 24 horas sustentada por 48 horas63.
Em um estudo com mulheres universitárias de 18 a 35 anos, que já pratica-
vam atividade aeróbia há cerca de seis meses, também foram encontradas
mudanças significativas com exercício aeróbio agudo de intensidade de 75%
VO2máx. Ocorreu um aumento no HDL-c após 48 horas do exercício, com
aumento da HDL3-c imediatamente após o exercício, porém nenhuma alte-
ração na HDL2-c60. Crouse20 observou, após uma única sessão de exercícios
aeróbios, aumento de HDL-c de 24 a 48 horas após o término da atividade.
Esses resultados mostram efeitos independentes que uma única sessão de
exercício pode causar no perfil da HDL.

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 113

Exercício e lipoproteína (a)


A concentrações plasmáticas de Lp(a) não se alteram após uma curta ses-
são de exercício30. Entretanto, foi encontrado um aumento da Lp(a) plasmáti-
ca após 3 h de corrida25, diminuição após 8 a 10 h/dia de esqui cross-country68
e após uma sessão de triatlon185. Porém, a maioria dos estudos mostra que não
ocorrem variações nos níveis da Lp(a) após atividade física, sendo que poucos
trabalhos observaram que o exercício tem pequenos efeitos sobre os níveis
dessa lipoproteína67,73,76,102,160.

Exercício e lipemia pós-prandial


Excesso de lipemia pós-prandial é uma indicação de remoção deficiente
de triglicérides, resultante de catabolismo de quilomícrons diminuído, e tem
sido associado com aterosclerose51,117. A lipemia pós-prandial é consistente-
mente menor em atletas35,55, traduzindo-se por aumento da capacidade de
remover os triglicérides dos quilomícrons e das frações de VLDL após um teste
intravenoso de tolerância à gordura35,49. Uma sessão de 90 minutos de exer-
cício moderado induz a mudanças na composição das lipoproteínas, as quais
podem influenciar seu metabolismo e aterogenicidade. Entre essas mudanças,
observa-se, após uma dieta rica em gordura, redução na concentração de qui-
lomícrons em 28,6%; na de VLDL1 em 34,4%; e na de VLDL2, em 23%. Além
disso, a razão colesterol ester/triglicérides encontra-se dimunída na VLDL1 e
na VLDL2, e aumentada na HDL2. Na VLDL1 também ocorre diminuição nas
razões APO C-III/APO B e APO E/APO B52,53.
É provável que o aumento da atividade da LLP seja responsável pelo rápido
catabolismo dos quilomícrons nesses indivíduos. O aumento na atividade da LLP
no músculo esquelético parece ser também responsável pelo reabastecimento do
estoque de triglicérides nesse tecido, depletado durante o exercício. Essa redução
está relacionada com a energia despendida no exercício e em sua duração35.
Participação em programas de condicionamento físico de intensidade
moderada é constantemente recomendada, e está bem estabelecido que a
realização deste exercício algumas horas antes da refeição atenua a lipemia
pós-prandial.
Estudo realizado recentemente no InCor mostrou que o metabolismo
de quilomícrons encontra-se acelerado em ciclistas que treinam regular-
mente de 3 a 4 vezes por semana, cerca de 2 h/dia, por no mínimo 2 anos,
comparados com indivíduos sedentários. Todos os participantes eram

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114 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

normolipidêmicos­. O estudo foi realizado pela avaliação da cinética plasmá-


tica de uma emulsão de quilomícrons artificiais, injetada endovenosamente
nos participantes. Os resultados mostraram que tanto o processo lipolítico
dos quilomícrons quanto­a remoção plasmática dos remanescentes estavam
maiores nos ciclistas174.
As concentrações de quilomícrons estão elevadas só durante o período
pós-prandial e o impacto de uma sessão de exercício no metabolismo lipídico­
pós-prandial é maior e diferente do que o atribuído ao déficit de energia
contraído pela dieta50,190, como também pelo contraído após um período de
treinamento.
Uma sessão de condicionamento físico realizada 24 h antes de uma refei-
ção rica em gordura reduz a lipemia pós-prandial35,49,163, redução esta relacio-
nada com a duração163 e com a energia despendida164 no exercício. Entretanto,
em indivíduos hipertrigliceridêmicos, uma sessão de exercício realizada 24
horas antes de uma refeição rica em gordura não diminuiu os níveis de trigli-
cérides pós-prandiais. Nesses indivíduos, essa redução só foi observada quan-
do o exercício foi realizado 12 horas antes da refeição rica em gordura186.
Pequenas sessões acumuladas de exercício ao longo do dia (dez sessões
de 3 minutos) promovem alterações nos níveis de triglicérides pós-prandiais
até 24 horas após a última sessão, de maneira semelhante a uma sessão de 30
minutos de exercício118. Entretanto, outros estudos sugerem ser necessário um
tempo de 2 horas de exercício intenso para manter os níveis de triglicérides
pós-prandiais diminuídos, quando estes são avaliados em um período de 15
a 24 horas após a sessão57,63. Quando a atividade é realizada após as refeições
também ocorre diminuição da lipemia25.
Portanto, a lipemia pós-prandial pode ser reduzida não só pelo treina-
mento físico continuado, mas também agudamente, após uma única sessão.
Tendo em vista a natureza aterogênica do acúmulo no plasma dos remanes-
centes de quilomícrons, esta é mais uma via pela qual o exercício pode atuar
na redução do risco de DAC.
O exercício de força agudo não promove atenuação na resposta pós-
prandial após dieta rica em gordura148.

Exercício e atividade da LLP e da CETP


Quando são avaliados os efeitos do exercício no metabolismo de lipopro-
teínas, a LLP, enzima responsável pela reposição dos estoques de triglicérides

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 115

intramiofibrilares­, tem sua atividade diminuída com a inatividade física187, e


aumentada com o exercício129,130. Tal efeito ocorre, sobretudo após exercícios
prolongados e com intensidade moderada, situação caracterizada pelo aumento
da utilização de gordura como fonte energética. O aumento da atividade da
LLP acelera o metabolismo dos quilomícrons e da VLDL, lipoproteínas ricas
em triglicérides. Além do aumento do catabolismo de triglicérides, também
resulta em um dos efeitos mais potentes do exercício no colesterol plasmático,
que é o aumento do HDL-c96, já discutido. A elevação da atividade da LLP
plasmática após a injeção de heparina é com frequência relatada em atletas de
endurance129,130, apesar de alguns estudos não terem encontrado aumento59,167.
A alteração na atividade da LLP talvez seja dependente do limiar de energia des-
pendida no exercício. Fergusone41 observou aumento da atividade da LLP em
corredores treinados, trabalhando a 70% do VO2max, 24 h após corrida feita na
esteira com dispêndio igual a 1.100 calorias. Seip147 revisou o impacto do exercí-
cio sobre a expressão do gene da LLP. Geralmente, com quatro dias de exercício
ocorre aumento transitório no LLP RNA mensageiro (RNAm)106, enquanto 13
dias consecutivos traz aumento no nível do LLP RNAm do músculo esquelético,
na massa de LLP e na atividade total da enzima LLP, sendo que alguns trabalhos
não encontraram alteração nessas condições124. Hamilton68 observou que trei-
namento voluntário de corrida produzia aumento na massa e na atividade da
LLP no músculo esquelético, concluindo, provavelmente, a necessidade da ativi-
dade contrátil local para aumento da expressão da LLP durante o treinamento.
Redução na atividade da CETP está relacionada com a diminuição do
catabolismo hepático da HDL2-c e das partículas ricas em colesterol encon-
tradas na circulação. Seip147, após um ano de treinamento em indivíduos
normolipidêmicos, encontrou queda de 14,2% e 13,2% da atividade da CETP
no plasma de homens e mulheres, respectivamente. Aumento na atividade da
LCAT, após atividade física, tem sido demonstrado, provavelmente refletindo
a disponibilidade de substrato25.

Exercício e apolipoproteínas plasmáticas

As apolipoproteínas constituem o componente proteico das lipoproteínas


e apresentam importantes funções no metabolismo das mesmas. Algumas
apolipoproteínas também representam fator de risco para DAC e podem ser
influenciadas por programa regular de treinamento físico.

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116 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Exercício e APO A-I e APO A-II


Algumas investigações têm verificado aumento dos níveis plasmáticos de
APO A-I após um período de treinamento físico85,166. Aumentos significativos
foram encontrados em homens após um exercício intenso (triatlon)95, mas
não em mulheres. Foi observado que a elevação da APO A-I parece ser mais
significativa em indivíduos jovens do que em idosos, não estando correlacio-
nada com aumento na capacidade aeróbica máxima144. O polimorfismo do
gene da apolipoproteína A-I, 75 G/A, parece estar relacionado às diferenças nas
concentrações de HDL em resposta ao exercício e à dieta138.
Quanto às alterações na APO A-II, os resultados são contraditórios.
Huttunenm68 encontrou queda de 10% na concentração de APO A-II após
dezesseis semanas de atividades de baixa intensidade, embora nenhuma alte-
ração também já tenha sido encontrada168. Williams179 encontrou aumento
significativo na APO A-II após treinamento físico e correção para a redução
no índice de massa corpórea.

Exercício e APO B
Quando ocorre diminuição nos níveis plasmáticos de APO B provocada
pelo treinamento fisico, isso se correlaciona com redução do LDL-c. Quando
não ocorrem mudanças nos níveis de APO B, o LDL-c também se mantém
inalterado114,183. Assim como acontece com o LDL-c, o exercício na maioria
das vezes não diminui os níveis plasmáticos de APO B.

Exercício e APO E
Os resultados dos estudos que avaliaram os efeitos do exercício sobre os
níveis de APO E são controversos. Quando foram avaliados corredores ama-
dores ou profissionais, nenhuma diferença foi encontrada nas concentrações
plasmáticas dessa apolipoproteína173. Em contraste, foi observado um aumen-
to de APO E em jovens corredores162, enquanto Seip147 encontrou redução
nos níveis de APO E após treinamento físico.
Os efeitos do exercício no metabolismo de algumas lipoproteínas parece
estar correlacionado com o genótipo da APO E173. O polimorfismo do gene
da APO E tem sido associado com suscetibilidade a doenças cardiovasculares.
As três isoformas mais comuns são: E2 (cisteína/cisteína), E3 (cisteína/argini-
na) e E4 (arginina/arginina). Das três isoformas, a literatura relata que a E3 é a
mais frequente na população em geral e a E4 é rara. Os fenótipos da APO E são

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 117

produtos de seis genótipos: três homozigotos (E2E2, E3E3 e E4E4) e três hetero-
zigotos (E2E3, E3E4 e E2E4). Estudos populacionais têm mostrado que os níveis
plasmáticos de LDL-c e da apoliproteína B são maiores em indivíduos que
possuem o alelo E4, intermediários em indivíduos com alelo E3 e menores em
indivíduos com alelo E2. Além disso, o genótipo da APO E também influencia
nas alterações benéficas do exercício físico no tamanho da LDL.
Os resultados dos trabalhos que avaliaram a relação entre atividade física
e fenótipo da APO E são controversos. Nenhuma relação foi encontrada entre
atividade física e fenótipo da APO E em mulheres161.
Thompson168 observou aumento na atividade da LLP, com o exercício,
em indivíduos APO E2. Realmente, a maior função da APO E2 é facilitar a
remoção dos triglicérides. A APO E2 tem baixa afinidade pelo receptor da APO
E, o que pode induzir hiperlipidemia, na forma homozigótica. Esses resultados
sugerem que a atividade física parece ter maior benefício nos indivíduos que
possuem capacidade de remoção dos triglicérides prejudicada.

Exercício físico na hipercolesterolemia

Para auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia, recomenda-se


mudanças no estilo de vida121. A prática do exercício físico tem sido adotada
como parte de uma estratégia para normalizar o perfil lipídico e reduzir o risco
da DAC, por apresentar uma função antiaterogênica na circulação lipídica e de
apoliproteínas e aumentar a aptidão cardiorrespiratória44,125,158.
Em um estudo com indivíduos hipercolesterolêmicos, desenvolvido no
Laboratório de Metabolismo de Lípides do InCor, não foram observadas alte-
rações nas concentrações plasmáticas de VLDL-c, triglicérides, APO A1, APO
B, glicose e LDL oxidada, após período de quatro meses de condicionamento
físico, de três a quatro vezes por semana, por 60 minutos. Já as concentrações
plasmáticas de colesterol total e LDL-C foram significativamente menores, e
de HDL-c significativamente maiores42. Nesse mesmo estudo, utilizando-se
uma nanoemulsão lipídica artificial (LDE), que se liga a receptores da LDL, já
utilizada em diversos trabalhos nesse laboratório108,110,116, observou-se que o
exercício físico acelerou em cerca de 36% a remoção plasmática da LDE em
hipercolesterolêmicos. Esse dado é importante, uma vez que os defeitos que
levam à hipercolesterolemia estão relacionados à remoção plasmática da LDL,
e não a um aumento na produção da lipoproteína pelo organismo42.

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118 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

O aumento do clearance plasmático da LDE e, por analogia, da LDL pode


reduzir a oxidação da lipoproteína tanto na circulação sanguínea como no
espaço subendotelial65. Apesar da LDL oxidada não apresentar alteração após
período de treinamento físico nos indivíduos hipercolesterolêmicos nesse
estudo, observou-se diminuição da suscetibilidade da LDL à oxidação após
período de treinamento físico. Provavelmente, o aumento no turnover da LDL
tornou a lipoproteína menos suscetível a processos oxidativos. Ainda no estu-
do citado acima, o diâmetro das partículas de HDL apresentou-se diminuído
após período de treinamento físico42. A HDL pequena e densa possui a mais
potente capacidade, entre as subespécies de HDL, de proteção da LDL à oxi-
dação em indivíduos normolipidêmicos91.

Exercício físico e lipoproteínas plasmáticas na síndrome metabólica

No Laboratório de Aterosclerose do InCor, pacientes com síndrome


metabólica foram avaliados após período de três meses de condicionamento
físico. Apesar de não ter sido observada diminuição do LDL-c, as partículas de
LDL passaram a ter uma maior resistência à oxidação, após período de trei-
namento físico (TF) (55,5% vs. 90% antes e depois de TF, respectivamente, p
= 0,001). Na análise da composição das partículas de LDL, não foi observada
alteração na quantidade de proteína e colesterol total, após período de trei-
namento físico. Entretanto, houve redução da concentração de triglicérides
(-13,92%) contido nas partículas, assim como de APO B (-16,16%), o que
pode indicar mudanças das características das partículas de LDL de pequenas
e densas para partículas maiores13.
Em relação à HDL, suas concentrações não se alteraram, porém houve
redução significativa após o período de treinamento físico no conteúdo de
triglicérides (-11,26%) na subfração HDL3b e de triglicérides (-15,14%) e
colesterol total (-13,16%) da subfração HDL3c. Nas propriedades antioxida-
tivas das HDL, observou-se aumento significativo na capacidade de proteção
antioxidativa das subfrações 2a e 3b de HDL (50,8% vs. 73,4% com HDL2a
antes e depois de TF e 60,2% vs. 77,8% com HDL3b antes e depois de TF).
Entretanto, esse aumento percentual de retardo à oxidação foi inferior aos
conseguidos nas subfrações de HDL obtidas nos indivíduos de controle
(81,1% com HDL2a e 90% com HDL3b). Ainda em relação à HDL, o exercício
aumentou a capacidade da HDL em receber colesterol livre, num ensaio in

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 119

vitro, conseguindo atingir valores semelhantes aos obtidos pelos indivíduos


de controle, o que pode estar relacionado à sua função de transporte reverso
do colesterol13.

Exercício crônico e agudo


Foram aqui citados vários estudos que comprovam o efeito benéfico do
exercício agudo no perfil lipídico, independentemente do nível de capacidade
física. Apesar desses efeitos serem de grande importância clínica, prevalecem
os efeitos crônicos do condicionamento porque, além de serem mais acentua-
dos, também resultam em melhora da capacidade física. Sem dúvida, algumas
alterações atribuídas ao treinamento físico no metabolismo de lípides ocor-
rem, em parte, após uma única sessão de prática. Entretanto, as alterações
metabólicas que o exercício agudo causa no metabolismo de lipoproteínas
geralmente desaparecem dentro de 48 horas. Além disso, os resultados devem
ser sempre avaliados sob aspectos específicos, incluindo o tempo de duração e
a intensidade da atividade realizada, os níveis plasmáticos de lípides na condi-
ção pré-exercício, o momento da coleta da amostra de sangue após o término,
alterações na dieta antes, durante e após a sessão, alteração de volume plasmá-
tico após o exercício, a condição física do indivíduo em estudo, e no caso das
mulheres, o status menstrual e o uso de contraceptivo oral29,32.
Concluindo, as respostas ao exercício físico, constituídas por alterações
metabólicas adaptativas, são mais duradouras com maior frequência de ses-
sões, o que enfatiza a necessidade da prática regular de uma atividade física.

Treinamento resistido
São poucos os trabalhos científicos relacionando alterações lipoproteicas
e exercícios de força. Alguns estudos que observaram efeitos benéficos desse
tipo de prática apresentam falhas ou limitações metodológicas que podem ter
interferido nos resultados. Isso aconteceu em estudo em que foram encontra-
dos diminuição de 8% nos níveis de LDL-c e aumento de 14% no HDL-c, em
jovens normolipidêmicos do sexo masculino, atribuídos à elevação da LLP e à
redução da LH após 8 semanas de treinamento. Esse estudo apresentou falhas
na adequação do grupo controle e na observação da dieta dos indivíduos47.
Alguns trabalhos que controlam as limitações não têm observado melho-
rias no perfil lipídico com esse tipo de treinamento41,45. Estudos realizados

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120 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

com diferentes perfis de indivíduos e variações na intensidade de exercício não


encontraram alterações benéficas9,38,88,151. A razão para a ausência de altera-
ções no metabolismo de lípides com o exercício não é de todo conhecida, mas
está provavelmente relacionada com o volume total de condicionamento físico
realizado durante o período de treinamento.
Foram encontradas alterações após treinamento de hipertrofia (8 a 12
repetições de uma repetição máxima, com repouso menor que 60 segundos)
e de força pura (1 a 5 repetições de uma repetição máxima, com repouso de
3 minutos), logo após, 24 e 48 horas pós-exercício, com aumento de 11% na
HDL-c, sendo esta elevação mais significativa no grupo de hipertrofia que
no grupo de força pura. A atividade da LCAT aumentou 14% após 5 min
de exercício, ocorrendo uma diminuição após 24 horas. Entretanto, todas as
alterações retornaram ao nível de repouso 48 horas depois da atividade55.
Outros estudos mostraram alterações nas concentrações de colesterol e
LDL-c, quando o percentual de gordura corporal está diminuído e a massa
magra está maior79. Todavia, quando a massa total corporal, a massa magra,
e o percentual de gordura corporal não foram alterados, a LDL-c151 e a APO
B-100107 também não se alteraram.
No Laboratório de Metabolismo de Lípides do InCor, o modelo de
nanoemulsões artificiais que imitam as LDLs108,110, anteriormente usado no
mesmo laboratório para avaliar efeito do treinamento aeróbio (TA), também
foi recentemente usado para avaliar o efeito do treinamento resistido (TR).
A remoção plasmática da nanoemulsão foi cinco vezes mais rápida em indi-
víduos com TA, provavelmente ocasionada por um aumento de receptores
de LDL ativados pelo exercício físico aeróbio175. Resultados semelhantes
foram encontrados em indivíduos treinados com TR150, os quais tiveram
um aumento de três vezes na remoção plasmática da nanoemulsão. O menor
tempo de permanência da LDL na circulação sanguínea diminui a chance
de oxidação. Nesse sentido, os indivíduos com TA apresentaram menor con-
centração de LDL oxidada. Além disso, esses resultados obtidos tanto com
TA como com TR devem estar relacionados aos efeitos antiaterogênicos do
exercício físico. Em adição, um recente trabalho mostrou que o TR diminui a
LDL oxidada, melhora a condição antioxidante, a função endotelial e a saúde
cardiovascular, sendo uma excelente opção de exercício quando o TA for
contraindicado146.

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Metabolismo de lípides plasmáticos e exercício físico 121

Exercício e dislipidemia

O exercício físico aeróbio tem sido considerado conduta de grande


importância no tratamento não medicamentoso das dislipidemias secundá-
rias5. Participação regular em atividade física pode exercer efeitos benéficos em
indivíduos com concentração normal de lípides e lipoproteínas, assim como
na maioria dos indivíduos com dislipidemias. Os principais efeitos são:

aa Diminuição na concentração plasmática de triglicérides.


aa Aumento na concentração plasmática de HDL-c.
aa Aumento da atividade das enzimas LLP, LCAT, e CETP no metabolismo
das lipoproteínas.

Esses efeitos do treinamento físico podem aumentar o transporte reverso do


colesterol, acelerar o metabolismo de lipoproteínas ricas em triglicérides (VLDL
e quilomícrons) e podem ser intensificados quando associados à dieta com baixo
percentual de gorduras sobretudo saturadas, diminuição do peso corporal e
redução da adiposidade. Desta maneira, o treinamento físico pode diretamente,
pelo incremento da atividade de LLP, ou indiretamente, pela redução no peso e
na gordura corporal, melhorar o perfil de lipoproteínas e lípides sanguíneos179.
Deficiências genéticas no transporte de lípides podem causar irregulari-
dades no metabolismo destes e no perfil de lipoproteínas. Nesses casos, a res-
posta ao condicionamento pode ser diferente da resposta em indivíduos com
um perfil normal de lípides ao exercício. Por isso, o treinamento físico não
intensifica a operação da LLP em indivíduos que possuem deficiência genética
da atividade dessa enzima e não aumenta o HDL-c em indivíduos portadores
de hipoalfalipoproteinemia, ou seja, de níveis baixos de HDL-c.
Dieta, perda de peso e terapia medicamentosa são os principais amparos
do tratamento da dislipidemia, enquanto o treinamento físico é usado como
tratamento coadjuvante. As recomendações em associação com um programa
de exercícios são:

aa Dieta com baixo teor de gordura e elevado conteúdo de carboidrato reduz


os níveis de HDL-c e aumenta a concentração de triglicérides.
aa Exercício diminui este efeito da dieta no HDL-c e na concentração de
triglicérides.

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122 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

aa Dieta com baixa caloria que promova redução no peso corporal diminui
colesterol total e LDL-c e aumenta o HDL-c.
aa Os efeitos da dieta de baixa caloria são complexos: dieta de baixa caloria
diminui HDL-c em mulheres obesas, mas aumenta HDL-c em corredores
de longa distância.
aa Suplementação com esteróis vegetais com estrutura similar à do colesterol
inibe a absorção intestinal do colesterol, diminuindo sua concentração
plasmática.
aa Suplementação com óleo de peixe diminui os níveis plasmáticos de coles-
terol e triglicérides, além de aumentar as concentrações de HDL-c.

É interessante ressaltar que a dieta com teor muito baixo de gordura,


igual ou menor que 10% do total da ingesta calórica, diminui a concentração
plasmática de HDL-c, além de induzir a formação de LDL pequena e densa
e o aumento de triglicérides. O exercício pode influenciar parcialmente essas
alterações, porém não é efetivo para induzir uma melhora significativa113.

Considerações finais

As evidências obtidas de grande número de estudos indicam que o


exercício tem efeitos benéficos sobre o metabolismo de lípides e o perfil das
lipoproteínas plasmáticas. Dessa forma, o valor do treinamento na prevenção
da aterosclerose em grande parte está fundamentado em seus efeitos sobre o
metabolismo das lipoproteínas na circulação sanguínea.

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5
Sistema imune e exercício físico
Tania Cristina Pithon-Curi
Adriana Cristina Levada-Pires
Rui Curi

Introdução

Os leucócitos são as células brancas do sangue, que, ao contrário dos eri­


trócitos, realizam suas funções predominantemente nos tecidos e apresentam
função central nas respostas imune e inflamatória. Compreendem um grupo
heterogêneo de células que circulam no sangue e na linfa e chegam aos órgão
linfoides e aos tecidos.
Os granulócitos polimorfonucleares compreendem os neutrófilos, os
eosinófilos e os basófilos, e constituem a maior parte dos leucócitos circu­
lantes. Os agranulócitos, por sua vez, são os monócitos, linfócitos T, B e as
células natural killer25. Os leucócitos exercem função particular na respos­
ta imune, que pode ser modulada por situações que induzem estresse ao
organismo, entre as quais podemos citar o exercício físico. O exercício físico
modula a função de leucócitos de acordo com a frequência, a intensidade e
a duração em que é realizado. O exercício físico regular e moderado reduz a
incidência de infecções43; no entanto, atletas que realizam treinamento inten­
so e que participam de competições são três vezes mais suscetíveis a doenças
infecciosas, principalmente às que acometem o trato respiratório superior em
relação a população em geral22. Tal fato pode estar relacionado às alterações
na função de leucócitos44.

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134 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Características e funções dos leucócitos

Neutrófilos

Os neutrófilos originam-se de células primordiais pluripotenciais da


medula óssea e constituem aproximadamente 60% a 70% do total dos leucó­
citos circulantes. Essas células são consideradas a primeira linha de defesa do
organismo por sua habilidade de migrar para o local da infecção, onde fago­
citam e matam os agentes invasores. Além disso, possuem função importante
no início e na sustentação do processo inflamatório.
Quando liberados da medula óssea, os neutrófilos permanecem por um
curto período de tempo na circulação (8 a 20 horas) e nos tecidos (1 a 4 dias).
O aumento da ocorrência de morte celular leva à diminuição do número
de neutrófilos na circulação (neutropenia) e ao maior risco de infecção por
fungos ou bactérias. Por outro lado, a redução da morte aumenta o número
de neutrófilos circulantes (neutrofilia), o que ocorre na infecção bacteriana,
leucemia mieloide e infarto agudo do miocárdio1.
A resposta neutrofílica à lesão envolve aderência às células endoteliais
(marginação), migração das células aderentes para o exterior do vaso (dia­
pedese), deslocamento para o sítio extravascular (quimiotaxia), acúmulo
no tecido inflamado, fagocitose, produção de espécies reativas de oxigênio
(EROs) e desgranulação67.
Os neutrófilos presentes na circulação são atraídos quimiotaxicamente
para o local da inflamação por células secretoras de fatores quimiotáticos (mas­
tócitos e basófilos), bactérias e outros corpos estranhos. A marginação é iniciada
em virtude da diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo e do aumento da
força de adesão provocada por interações leucócito-endotélio. As moléculas
de adesão envolvidas nessa interação pertencem às famílias das selectinas e
das integrinas e da superfamília das imunoglobulinas. O rolling é decorrente
de substâncias quimioatraentes e ocorre pela interação da L-selectina presente
na membrana de neutrófilos com moléculas presentes nas células endoteliais.
Dessa forma, os neutrófilos aderem reversivelmente à parede dos vasos e rolam
sobre o endotélio6. Após a adesão, ocorre migração das células aderentes para o
exterior do vaso por intermédio de junções interendoteliais (diapedese).
No local da lesão, os neutrófilos entram em contato com a partícula ou
o microrganismo invasor, que é envolvido por pseudópodos, formando o

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Sistema imune e exercício físico 135

fagossomo. Na fagocitose, a internalização da partícula inicia-se pela interação


entre receptores específicos situados na superfície do neutrófilo com ligantes
presentes na superfície da partícula. Essa interação leva à polimerização da
actina no sítio de ingestão e à internalização da partícula por um mecanismo
dependente de actina. Assim, a partícula finalmente ocupa um vacúolo (fagos­
soma) delimitado por uma membrana derivada da superfície celular25,42.
Após a internalização, os microrganismos fagocitados, recobertos ou não com
complemento ou anticorpo específico, são mortos por proteínas citotóxicas
derivadas dos grânulos citoplasmáticos e por uma combinação de EROs2.
Durante a fagocitose, há aumento no consumo de oxigênio. Uma vez esti­
mulado, a maior parte do oxigênio consumido pelos neutrófilos é convertida
em peróxido de hidrogênio (H2O2) e ânion superóxido pela enzima NADPH-
oxidase. O passo inicial na produção das EROs é a redução do oxigênio a supe­
róxido, utilizando NADPH como doador de elétrons2. A NADPH-oxidase é o
sítio mais importante para a produção de EROs em fagócitos. O superóxido
gerado pela NADPH-oxidase pode ser espontaneamente dismutado a peró­
xido de hidrogênio (H2O2), o qual pode gerar ácido hipocloroso (HOCl-) por
meio da oxidação de Cl-. Essa reação é catalisada pela mieloperoxidase2. EROs
geradas pelos neutrófilos auxiliam na morte das particulas fagocitadas.
A ação microbicida desenvolvida pelos neutrófilos não depende somente da
ativação da enzima NADPH-oxidase, mas também de seus grânulos, responsáveis
pela liberação de proteínas e enzimas para o interior dos fagossomos2. Lisozima
e lactoferrina são proteínas presentes nos grânulos específicos dos neutrófilos. A
lisozima ataca as peptidoglicanas da parede de bactérias Gram positivas. A lacto­
ferrina é uma proteina ávida por ferro e, como esse mineral é importante para a
nutrição bacteriana, sua remoção prejudica o metabolismo das bactérias25.

Macrófagos

Macrófagos são células mononucleares que se diferenciam a partir de


monócitos. Seu tamanho varia entre 25 e 50 µm de diâmetro. Possuem núcleo
irregular e excentricamente posicionado, com um ou dois nucléolos e croma­
tina dispersa. Essas células apresentam complexo de Golgi bem desenvolvido,
número variável de vesículas de endocitose e um grande número de mitocôn­
drias. A superfície da membrana apresenta-se irregular, com microvilos, e o
citoesqueleto é bem desenvolvido, rodeando o núcleo e estendendo-se até a

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136 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

periferia15. Macrófagos ativados apresentam superfície mais irregular, grandes


vacúolos citoplasmáticos e um número aumentado de lisossomos secundários
em relação às células quiescentes.
Uma vez nos tecidos, os macrófagos geralmente não retornam à circula­
ção, podendo sobreviver por vários meses. Esses são chamados de macrófagos
residentes, encontram-se em tecidos não inflamados e secretam lisozima, pro­
teinases neutras e ácidas, e EROs, possuindo pequena capacidade microbicida
e fungicida. Uma vez ativados, realizam fagocitose e aumentam a secreção das
substâncias mencionadas. Liberam também uma variedade de proteinases e
hidrolases neutras, componentes do sistema complemento, fatores de coa­
gulação e arginase. Além disso, possuem importante função citotóxica. Os
macrófagos residentes recebem uma nomenclatura diferente de acordo com
o órgão em que se encontram, por exemplo, histiócito − macrófago do tecido
conjuntivo; macrófagos alveolares − macrófago dos pulmões; célula de Kupfer
− macrófago do fígado; osteoclasto − macrófago dos ossos25.
Os macrófagos participam do início da resposta imune por agir como
célula inflamatória e apresentadora de antígenos. Linfócitos e macrófagos
agem em conjunto para responder rapidamente na eliminação de antígenos
estranhos, regulando a resposta imune após a eliminação destes53.
Em humanos, os monócitos constituem uma forma imatura de macrófa­
gos viáveis presentes em pequenas quantidades no sangue periférico. Como os
macrófagos dos tecidos são relativamente inacessíveis em humanos, modelos
animais (utilizando macrófagos peritoniais ou alveolares) têm sido utilizados
para o estudo do efeito do exercício85.
No peritônio dos animais (ratos, camundongos), macrófagos residentes
são células quiescentes, que possuem baixa atividade funcional. Agentes infla­
matórios, como o tioglicolato, podem pré-ativar os macrófagos aumentando
sua responsividade aos sinais de ativação, como, por exemplo, exposição às
citocinas produzidas por células natural killer ativadas por interferon-gama
(IFN-γ)85. Assim como os neutrófilos, macrófagos fagocitam microrganismos
e produzem EROs e nitrogênio.

Linfócitos

Os linfócitos são células pequenas (6 a 10 µm de diâmetro), com alta


razão núcleo-citoplasma. Têm origem nos tecidos linfoides primários (timo

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Sistema imune e exercício físico 137

e medula óssea) e podem migrar para órgãos linfoides secundários (baço,


linfonodos e placa de Peyer). Diferentemente dos outros leucócitos que não
retornam ao sangue após migrarem para os tecidos, os linfócitos migram dos
tecidos para o sangue, recirculando de maneira contínua25.
Os linfócitos são subdivididos de acordo com as propriedades funcionais
e as proteínas específicas que expressam. A distinção mais fundamental con­
siste na classificação dessas células em duas linhagens principais, conhecidas
como células T (derivadas do timo) e células B (derivadas da medula óssea).
O linfócito B está relacionado com a imunidade humoral; apresenta imuno­
globulinas na superfície; e, quando ativado por antígeno específico, prolifera
por mitose e se diferencia em plasmócito, secretando grande quantidade
de anticorpos. Algumas dessas células também originam os linfócitos B da
memória imunológica. Estes, por sua vez, mantêm a memória da exposição
anterior ao antígeno e respondem rapidamente após a outra exposição ao
mesmo antígeno25.
Os linfócitos T são os linfócitos mais numerosos do sangue. Possuem
diferenciação e maturação intratímicas, não sintetizam quantidades detectá­
veis de imunoglobulinas, mas atuam como reguladores da resposta imunitária
celular. Integra a população de linfócitos T uma série de subtipos celulares
com funções específicas na resposta imunitária, entre as quais estão os linfó­
citos citotóxicos (Tc), os auxiliares, ou helper (Th), e os supressores (Ts)52.
Os linfócitos maduros que surgem do timo ou da medula óssea encon­
tram-se na fase G0 do ciclo celular, o que significa que estão em estado
quiescente­e mitoticamente inativos. Nessa fase, embora sejam capazes, ainda
não foram estimulados a sofrer divisões celulares e a desempenhar suas fun­
ções imunológicas. Os linfócitos quiescentes migram para os órgãos linfoides
secundários, tais como baço, linfonodos e amídalas, cuja função é facilitar o
encontro dos linfócitos com substâncias estranhas52.
A sobrevida dos linfócitos antes de migrarem para os órgãos linfoides
secundários é muito curta, sendo programados para morrer em poucos dias
após terem saído da medula ou do timo. No entanto, quando essa célula entra
em contato com substâncias estranhas ou patógenos específicos, ela se torna
ativa. A ativação dos linfócitos ocorre quando ligantes específicos ligam-se a
receptores presentes em sua superfície. A ativação dos linfócitos refere-se a
uma série ordenada que inclui a indução da proliferação celular (mitogênese)
e a expressão das funções imunológicas52.

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138 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

As células natural killer (NK) são linfócitos granulares grandes que apre­
sentam alta razão citoplasma/núcleo. Essas células representam 10% a 15% dos
linfócitos do sangue e possuem atividade citotóxica espontânea em uma varie­
dade de células infectadas por vírus. As células NK também possuem funções
não citolíticas e podem inibir colonização microbiana e crescimento de certos
vírus, bactérias, fungos e parasitas25,52. Ao contrário dos linfócios T, as células
NK não precisam de uma sensibilização prévia e não requerem expressão do
MHC (complexo de histocompatibilidade principal) para lisar as células-alvo23.

Efeito do exercício físico sobre a função dos leucócitos

Neutrófilos e exercício

Em um estudo pioneiro de 1902, Larrabee32 verificou leucocitose, princi­


palmente de neutrófilos, em corredores após a realização de maratona. Os neu­
trófilos são recrutados principalmente da população marginal e do pulmão4.
Outros autores também demonstraram aumento no número de leucócitos
circulantes em resposta ao exercício e a competições de longa duração (> 60
min)7,76,77. A leucocitose observada parece estar mais relacionada à duração do
que à intensidade do exercício, especialmente em sessões de esforço físico que
elevam a liberação de hormônios (adrenocorticotrófico, cortisol) e citocinas
(interleucina-6 e M-CSF [fator estimulador da colônia de macrófagos])54,76.
Os efeitos do exercício moderado e intenso na função de neutrófilos
ainda são controversos. A atividade fagocitária de neutrófilos após o exercício
intenso pode ser mantida, reduzida e/ou aumentada. Isso ocorre em função
das diferenças interindividuais na responsividade dos neutrófilos, do estado
de treinamento dos indivíduos estudados, do protocolo de exercício e da
técnica do ensaio utilizada7,8,20,50,74. A redução da atividade fagocitária em
neutrófilos é observada principalmente em biatletas, maratonistas, judocas e
corredores de longa distância após a competição7,20.
Os neutrófilos da circulação são atraídos quimiotaxicamente para o local
da lesão ou inflamação por agentes quimiotáxicos e citocinas. A migração de
neutrófilos estimulados por um peptídeo quimiotático chamado fMLP (orto-
formimetionil-leucilfenilalanina) é reduzida 24 horas após a realização do
exercício aeróbio (70% do VO2máx, durante 30 minutos) em mulheres treina­
das; porém, essa redução é transitória, sendo recuperada após 48 horas79,80.

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Sistema imune e exercício físico 139

A atividade plasmática da mieloperoxidase, lactoferrina, elastase e lisozi­


ma é elevada após o exercício intenso (80% a 100% do VO2máx)41,76, como
competições intensas e de longa duração, tal qual o half ironman. A produção
de EROs aumenta em neutrófilos de triatletas, sugerindo que o triatlo ativa e
degranula essas células34.
O exercício moderado (50% a 60% do VO2máx) e de longa duração (60 a
150 min) também aumenta a atividade da elastase, outra enzima presente nos
grânulos dos neutrófilos60,73.
A produção de EROs pelos neutrófilos após o exercício intenso varia
de acordo com a duração e com o tipo de exercício realizado, podendo estar
diminuída7,60,65 ou aumentada8,29,34,77. Por outro lado, o exercício físico com
intensidade moderada (50% a 70% do VO2máx) realizado por 60 a 90 min,
assim como o treinamento, eleva a produção de EROs dessas células35,73. O
provável mecanismo envolvido é o aumento na expressão do componente
p47phox do complexo NADPH-oxidase35.
O exercício realizado a 55% do VO2máx até a exaustão (por 3 horas ou
até a fadiga) induz à maior redução da desgranulação e do burst oxidativo
dos neutrófilos em resposta a lipopolissacarídeos (LPS) do que o exercício
realizado a 80% do VO2máx (resultando em fadiga em até 1 hora). Portanto,
os exercícios prolongados possuem efeitos mais pronunciados na função dos
neutrófilos65.
A neutrofilia e a consequente geração de superóxido por neutrófilos pode
estar associada a quadros de estresse oxidativo64. O exercício de alta intensida­
de leva ao estresse oxidativo, que pode ser necessário para a adaptação e para
a prevenção de doenças. Por outro lado, o estresse oxidativo induz também
à peroxidação lipídica, que pode estar envolvida no disparo de morte celular
induzida pelo exercício.

Macrófagos e exercício

O exercício moderado e intenso modula várias funções de macrófagos


peritoniais de diferentes espécies (humanos, ratos, camundongos e porcos).
Dentre essas funções, podemos citar: aumento da produção de EROs47,49,72,
atividade de enzimas lisossomais e metabólicas81 quimiotaxia18,47,48, atividade
fagocitária14,17,47,49,72,75 e citotóxica13,83,84, e produção de espécies reativas de
nitrogênio72.

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140 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

O exercício intenso parece ser um modulador mais potente do que o


exercício moderado na função de macrófagos. Os mecanismos reponsáveis por
esses efeitos estimulatórios na quimiotaxia e na fagocitose podem ser media­
dos por corticosterona, prolactina e tiroxina e pelo aumento na produção do
fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) e óxido nítrico por macrófagos81.
O exercício moderado (velocidade final de 17 m/min por 30 minutos) e
intenso realizado em esteira ergométrica até a exaustão ativa os macrófagos
broncoalveolares de camundongos e aumenta sua capacidade fagocitária, que
é mediada por receptores scavengers e ICAM-1/CR375.
O exercício moderado (18 m/min, 5% de inclinação, 30 min/dia) e o
exaustivo (18 a 35 m/min, 5% de inclinação, 2 a 4 horas), realizados em esteira
ergométrica durante 3 a 7 dias, aumentam a atividade antitumor de macrófa­
gos peritoneais pré-ativados com agentes pró-inflamatórios. Esse aumento na
citotoxidade dos macrófagos pode estar relacionado à produção de TNF-α e
óxido nítrico83,84. O número de metástases de tumor no pulmão, após injeção
intravenosa de células B16 melanoma, é reduzido após uma sessão de exercício
realizado em esteira ergométrica. Tal fato está associado ao aumento da citoto­
xicidade de macrófagos alveolares contra células neoplásicas13.
O MHC é essencial para reações de reconhecimento do sistema imu­
ne82. Os antígenos da classe MHC II auxiliam no processo da resposta imune
mediada por células e podem ser encontrados nos macrófagos. Após fagocitose
e processamento do antígeno, pequenos peptídeos antigênicos são ligados ao
MHC II dos macrófagos e apresentados aos linfócitos T, uma etapa importante
da resposta imune adaptativa82.
Ao contrário do efeito estimulatório observado em outras funções dos
macrófagos, o exercício exaustivo (2 a 4 h/dia por 7 dias) reduz a expressão
da molécula MHC II em macrófagos pré-ativados com agentes inflamatórios
em camundongos, um efeito atribuído ao cortisol. O exercício intenso pode
afetar o processo de apresentação de antígeno ao linfócito T e, desse modo, sua
habilidade em responder a alterações antigênicas82,85.
O exercício intenso realizado até a exaustão também diminui a função
antiviral dos macrófagos e, desse modo, aumenta a suscetibilidade a infecções.
Tal fato foi evidenciado pelo aumento da replicação viral e da expressão do
interferon-beta (IFN-b) após infecção com o vírus tipo I herpes (HSV-1)
observado nos macrófagos de camundongos exercitados27. A redução na resis­
tência antiviral de macrófagos alveolares também é observada no período de

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Sistema imune e exercício físico 141

recuperação do exercício realizado até a exaustão, aumentando a morbidade e


a mortalidade em resposta à infecção por HSV-112.

Linfócitos e exercício

No período de recuperação (30 min após o exercício intenso e de longa


duração) ocorre diminuição do número de linfócitos circulantes abaixo dos
valores basais que permanecem por 3 a 6 h51,69. A razão linfócito T CD4+/
CD8+ também diminui após esse tipo de exercício. Por outro lado, após exer­
cício moderado, há aumento da razão linfócito T CD4+/CD8+. O exercício
moderado (1 h/dia, durante 5 vezes/semana) atenua as alterações provocadas
pelo estresse na função de linfócitos T de ratos33.
A ativação dos linfócitos pode ser induzida in vitro por meio da ligação
cruzada de glicoproteínas de superfície52. A concanavalina A, por exemplo, é
uma lectina (algumas vezes denominadas mitógenos) muito utilizada para
estimular a proliferação dos linfócitos T extraídos do organismo.
O exercício intenso diminui a resposta proliferativa dos linfócitos e a
expressão de marcadores de ativação (CD 69) em resposta à estimulação com
mitógenos3,22,45,66. A redução na proliferação de linfócitos é mantida mesmo
no período de recuperação de maratona ou ciclismo16,37. Por outro lado, não
há alteração após uma caminhada ou corrida (5 e 6,6 km)19,37.
O número de células NK é maior em atletas de endurance quando em com­
paração a indivíduos sedentários44,55. Uma única sessão de exercício aumenta
temporariamente o número de células NK circulantes70. No entanto, após o
exercício intenso, ocorre redução de 40% a 60% na quantidade dessas células36,71
e os valores normais são restabelecidos em 24 horas70. Essa redução é ainda mais
pronunciada quando o exercício é realizado por período superior a 1 hora46,68.
A redução de células NK parece estar relacionada à redistribuição dessas
células do sangue para tecidos do organismo induzida pelo cortisol46. A ativi­
dade citolítica dessas células é reduzida após o exercício intenso e prolongado70,
que parece estar relacionada à produção de prostaglandina E2 por monócitos56.
A redução dessa função das células NK ocorre no período de open window, em
que há aumento da suscetibilidade do trato respiratório superior à infecção56.
No entanto, é importante salientar que, até o momento, não foi demonstrada
associação entre a diminuição da citotoxidade das células NK observada após
o exercício e a ocorrência de infecção viral do trato respiratório.

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142 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Processo de morte dos leucócitos e exercício físico

A apoptose é um tipo de morte celular bem caracterizado que pode ocor­


rer por uma diversidade de estímulos fisiológicos e não fisiológicos. Trata-se de
um “suicídio celular” e ocorre mediante a ativação de um processo bioquímico
controlado, que requer energia e não envolve inflamação. As células que mor­
rem por apoptose apresentam condensação de cromatina, clivagem do DNA
internucleossomal causado pelas endonucleases endógenas em fragmentos de
180 a 200 pares de base ou maiores26, ativação de caspases e nucleases, per­
meabilização das membranas mitocondriais, vazamento de diversas moléculas
dessa organela (citocromo c, Smac/Diablo) para o citoplasma, desestabilização
do citoesqueleto e externalização celular de fosfatidilserina, um fosfolipide de
membrana78. Durante a apoptose, surgem vacúolos citoplasmáticos e ocorrem
projeções da membrana celular denominadas blebs. A seguir, estas se destacam,
dando origem aos corpos apoptóticos, que são rapidamente fagocitados por
macrófagos ou por células vizinhas26,86.
A apoptose de timócitos de ratos induzida pelo exercício foi verificada
pela primeira vez após a realização de duas sessões de corrida em esteira até a
exaustão (com intervalo de 24 horas)9.
Após o exercício intenso, linfócitos apresentam externalização de fosfati­
dilserina40, despolarização de membrana mitocondrial24,62, fragmentação de
DNA38, aumento na expressão de caspase 3 e do receptor CD9540 e o conteú­
do citossólico de citocromo c61. Uma única sessão de exercício intenso induz
apoptose de neutrófilos de ratos caracterizada por aumento da fragmentação
de DNA, externalização de fosfatidilserina e condensação de cromatina30. Em
seres humanos, competições como half ironman também induzem apoptose
de neutrófilos, a qual parece estar relacionada à concentração plasmática de
ácidos graxos livres34.
Além dos ácidos graxos, o exercício aumenta o conteúdo plasmático
de outros fatores que induzem à morte de leucócitos, como catecolaminas
e cortisol39. A redução na concentração plasmática de glutamina também
se associa à diminuição da função imune e à imunossupressão observada
em atletas após períodos de treinamento intenso5. De fato, esse aminoácido
protege parcialmente a apoptose de linfócitos e de neutrófilos de sedentários
e triatletas11.

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Sistema imune e exercício físico 143

Os mecanismos envolvidos no processo de indução da apoptose dos


leucócitos pelo exercício intenso são o aumento na produção de EROs, da
despolarização da membrana mitocondrial e da expressão da proteína pró-
apoptóticas (Bax), além da redução das antiapoptóticas (Bcl-xL) e da ativação
de caspases24,29,34,63.
A produção de EROs estimulada durante o exercício induz à apoptose por
diferentes vias, como redução do conteúdo intracelular de glutationa, altera­
ção de proteínas mitocondriais (BcL-xL, Bax, citocromo c) e fragmentação do
DNA21. Além disso, existe associação entre a produção de EROs e a sinalização
ao cálcio e ao conteúdo de cálcio (Ca2+) no citoplasma nas fases que precedem
a apoptose21.
O superóxido regula a expressão de genes tanto antiapoptóticos como
pró-apoptóticos28. A competição de triatlo (half ironman), além de estimu­
lar a produção de EROs, induz à expressão das proteínas da família Bcl-2,
diminuindo a Bcl-xL e aumentando a Bax34. A diminuição da quantidade de
proteínas antiapoptóticas (Bcl-xL) e/ou o aumento das pró-apoptóticas (Bax)
resulta em apoptose, pois facilita a formação de homodímeros Bax:Bax, o
que propicia a abertura do poro de transição na mitocôndria e, consequen­
temente, o extravasamento do citocromo c para o citoplasma e a ativação de
caspases, culminando na apoptose da célula. Além disso, as EROs podem agir
na proteína Bax provocando alterações conformacionais, que a liberam do
heteroímero com a Bcl-xL, permitindo sua migração para a membrana mito­
condrial. O extravasamento do citocromo c está relacionado à despolarização
da membrana­mitocondrial e à redução na síntese de adenosina trifosfato
(ATP). O citocromo c liberado se associa à proteína Apaf-1 e à pró-caspase
9, formando o apoptossomo que ativa a caspase 9, a qual, por sua vez, ativa
a caspase 3. Dessa forma, o aumento da permeabilidade mitocondrial é um
evento determinante desse processo28.

Considerações finais

O exercício modula a função dos leucócitos de acordo com a intensida­


de, a frequência e a duração do esforço realizado (ver Tabela 5.1). Uma única
sessão de exercício físico intenso causa diminuição temporária nas funções
dos leucócitos, tais como: burst respiratório e fagocitose dos neutrófilos,

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144 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

proliferação de linfócitos, expressão do MHC de classe II em macrófagos que


podem permanecer por 3 ou até 24 horas após a realização do esforço. Esses
efeitos são pronunciados quando o exercício é contínuo e prolongado (acima de
1,5 h) e de intensidade moderada para alta (60% a 75% do VO2máx). Períodos
de treinamento intenso podem resultar em alteração da função imune. Com
o aumento da duração do esforço físico, ocorre overreaching, que antecede o
supertreinamento.
Embora os atletas de elite não sejam clinicamente imunodeficientes,
é possível que a combinação de pequenas alterações em vários parâmetros
imunes possa comprometer a resistência a doenças leves, assim como a infec­
ção do trato respiratório superior. A redução da função imune associada ao
treinamento prolongado pode determinar a maior suscetibilidade às infecções,
particularmente em períodos de competição. A condição de um episódio
infeccioso prejudica de modo marcante a performance do atleta. No supertrei­
namento, a imunossupressão é mais severa que no exercício intenso5 e ocorre
em razão de distúrbios na função de leucócitos44. Alterações na secreção
hormonal e na produção de citocinas são decorrentes do exercício intenso e
alteram a função de neutrófilos, macrófagos e linfócitos31. Outra possibilidade­
para explicar a redução da função dos leucócitos provocada pelo exercício
intenso é a diminuição na concentração plasmática de glutamina5. A taxa
de utilização de glutamina por neutrófilos, linfócitos e macrófagos é similar
à de glicose, se não amior. A utilização desse aminoácido por neutrófilos de
ratos incubados por uma hora é de 12,8 nmol/min por mg de proteína. Curi
et al.10 demonstraram que menos de 1% desse aminoácido é completamente
oxidado, indicando que o metabolismo desse metabólito por essas células não
é preferencialmente para a produção de energia, mas para outras funções. A
glutamina nas concentrações de 1 e 2 mM (in vitro), além de assegurar a pro­
dução de EROs57, protege neutrófilos de humanos e de ratos da apoptose58,
sendo capaz de prevenir os eventos apoptóticos desencadeados nessas células
após uma única sessão de exercício físico30. Além disso, a glutamina também
preserva a função dos neutrófilos durante infecções e lesões por meio da dimi­
nuição da produção de TNF-α59. O exercício com intensidade moderada e de
curta duração, por outro lado, estimula as funções de neutrófilos e macrófagos
melhorando a função imune.

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Tabela 5.1. Efeitos do exercício em neutrófilos, macrófagos e linfócitos
Efeitos Modelo experimental Intensidade Duração Tipo de exercício Autores/ano
Efeitos do exercício em neutrófilos
↑ Leucócitos circulantes Humano Intenso – Competição de maratona Larrabee, 1902
Chinda et al., 2003a
Sistema imune e exercício físico

Suzuki et al., 2003


Mooren et al., 2004
40 min (8 x 5 min) Corrida em esteira ergométrica (90% VO2máx) Pyne et al., 2000
1h Pedalar em bicicleta ergométrica (80% VO2máx) Robson et al., 1999
– Treinamento de judô Chinda et al., 2003b
2h Umeda et al., 2008
– Corrida de ultraendurance Pacque et al., 2007
Moderado 3h Pedalar em bicicleta ergométrica (55% VO2máx) Robson et al., 1999
40 min (2 sessões) Corrida em esteira ou pedalar em bicicleta Pyne et al., 1996
ergométrica
40 min (8 x 5 min) Corrida em esteira ergométrica (52% VO2máx) Pyne et al., 2000
↓ Fagocitose de Humano Intenso – Competição de maratona Chinda et al., 2003a
neutrófilos Treinamento de judô Chinda et al., 2003b
~8h Competição de ultradistância (100 km) Gabriel et al., 1995
EROs = espécies reativas de oxigênio; NK = células natural killer; — = não apresentada.
145

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Efeitos Modelo experimental Intensidade Duração Tipo de exercício Autores/ano


Efeitos do exercício em neutrófilos
↑ Fagocitose de Humano Moderado – Treinamento moderado Hack et al., 1992
neutrófilos
↑ Concentração de lacto- Humano Intenso – Competição de maratona Suzuki et al., 2003
ferrina e mieloperoxidase Morozov et al., 2003
no plasma
↑ Concentração de Humano Moderado 1h Pedalar em bicicleta ergométrica (60% VO2máx) Smith et al., 1996
elastase no plasma 40 min (8 x 5 min) Corrida em esteira ergométrica (52% VO2máx) Pyne et al., 2000
↑ Produção de EROs Humano Intenso ~2h Corrida em esteira ergométrica (70-75% VO2máx)Singh et al., 1994
por neutrófilos Rato 1h Corrida em esteira ergométrica Lagranha et al., 2005
Humano – Treinamento de judô Chinda et al., 2003b
2h Umeda et al., 2008
– Competição de triathlon Levada-Pires et al., 2008
Humano Moderado 1h Pedalar em bicicleta ergométrica (60% VO2máx) Smith et al., 1996
Rato 11 semanas Treinamento crônico (40-50% VO2máx) Levada-Pires et al., 2007
(1 h/dia)
↓ Produção de EROs Humano Intenso 1h Pedalar em bicicleta ergométrica Robson et al., 1999
por neutrófilos 40 min (8 x 5 min) (80-90% VO2máx) Pyne et al., 2000
– Competição de maratona Chinda et al., 2003a
Moderado 40 min (2 sessões) Corrida em esteira ou pedalar em bicicleta Pyne et al., 1996
ergométrica
3h Pedalar em bicicleta ergométrica Robson et al., 1999
40 min (8 x 5 min) (50-55% VO2máx) Pyne et al., 2000
Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

EROs = espécies reativas de oxigênio; NK = células natural killer; — = não apresentada.

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Efeitos Modelo experimental Intensidade Duração Tipo de exercício Autores/ano
Efeitos do exercício em neutrófilos
↓ Quimiotaxia de Humano Intenso 20-30 min Corrida em esteira ergométrica (70-80% Wolach et al., 2000, 2005
neutrófilos VO2máx)
↑ Apoptose de neutrófilos Rato Intenso 1h Corrida em esteira ergométrica Lagranha et al., 2004
Humano – Competição de triathlon Levada-Pires et al., 2008
Sistema imune e exercício físico

Efeitos do exercício em macrófagos


↑ Produção de EROs Porco da índia Intenso Até a exaustão Natação Ortega et al., 1992
por macrófagos Camundongo Ortega et al., 1993
Rato Moderado 1h Silveira et al., 2007
↑ Aderência em Porco da índia Intenso Até a exaustão Natação Ortega et al., 1992
macrófagos
↑ Quimiotaxia de Porco da índia Intenso Até a exaustão Natação Ortega et al., 1992
macrófagos Camundongo e porco Forner et al., 1994
da índia
Camundongo Ortega et al., 1997
↑ Fagocitose de Humano Intenso – Corrida de endurance Fehr et al., 1989
macrófagos Camundongo Intenso Até a exaustão Natação De la Fuente et al., 1990
Porco da índia Ortega et al., 1992
Camundongo Ortega et al., 1993
Corrida em esteira ergométrica Su et al., 2001
Rato Moderado 1h Natação Silveira et al., 2007
147

EROs = espécies reativas de oxigênio; NK = células natural killer; — = não apresentada.

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Efeitos Modelo experimental Intensidade Duração Tipo de exercício Autores/ano


Efeitos do exercício em macrófagos
↑ Atividade antitumor Camundongo Intenso 2-4 h/3 dias Corrida em esteira ergométrica Woods et al., 1993, 1994
de macrófagos
Moderado Até a fadiga Davis et al., 1998
30 min/3 dias Woods et al., 1993, 1994
↓ Expressão de MHC II Camundongo Intenso 2-4 h/dia/7 dias Corrida em esteira ergométrica Woods et al., 1997
em macrófagos
Moderado 30 min/dia/7 dias
↑ Produção de NO Rato Moderado 1h Natação Silveira et al., 2007
por macrófagos
Efeitos do exercício em linfócitos
↓ Razão CD4+/CD8+ Humano Intenso Até a exaustão Corrida em esteira ergométrica Fry et al., 1992
↑ Razão CD4+/CD8+ Rato Moderado 8 semanas (1 h/dia) Treinamento em esteira ergométrica Leandro et al., 2006
↓ Nº de linfócitos Humano Intenso – Competição de triathlon Shinkai et al., 1993
(> 30-60 min após Até a exaustão Corrida em esteira ergométrica (80% VO2máx) Mooren et al., 2002
exercício) – Corrida de ultraendurance Pacque et al., 2007
EROs = espécies reativas de oxigênio; NK = células natural killer; — = não apresentada.
Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

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Efeitos Modelo experimental Intensidade Duração Tipo de exercício Autores/ano
↓ Proliferação de Humano Intenso 2,5 h Competição de maratona Eskola et al., 1978
linfócitos 30-120 min Pedalar em bicicleta ergométrica MacNeil et al., 1991
(65-75% VO2máx)
– Competição de triathlon Shinkai et al., 1993
2,5 h Corrida em esteira ergométrica (75% VO2máx) Nieman et al., 1995
Sistema imune e exercício físico

20 min, 6 repetições Pedalar em bicicleta ergométrica (90% VO2máx) Bacurau et al., 2002
↓ Atividade citolítica Humano Intenso – Competição de triathlon Shinkai et al., 1993
das células NK 2,5 h Corrida em esteira ergométrica (75% VO2máx) Nieman et al., 1995
↑ Apoptose de linfócitos Humano Intenso Até a exaustão Corrida em esteira ergométrica (75-80% VO2máx) Mars et al., 1998
Mooren et al., 2002
– Competição de maratona Mooren et al., 2004
Camundongo 90 min Corrida em esteira ergométrica Quadrilátero e Hoffman-
Goetz, 2004, 2005
Humano Até a exaustão Cury-Boaventura et al.,
2008
EROs = espécies reativas de oxigênio; NK = células natural killer; — = não apresentada.
149

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150 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

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6
Endotélio e exercício físico
Luiz Roberto Grassmann Bechara
Leonardo Yuji Tanaka
Paulo Rizzo Ramires

Introdução

Inúmeros estudos têm demonstrado que o treinamento físico aeróbio


promove uma variedade de adaptações benéficas ao sistema cardiovascular.
Indivíduos fisicamente ativos apresentam menor taxa de morbidade e mor-
talidade que seus pares sedentários. Em função disso, nos últimos anos, a
prática regular de exercício físico tem sido amplamente indicada como forma
de prevenção e terapia no combate às patologias e aos fatores de risco cardio-
vascular, como insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, diabetes mellitus,
aterosclerose, doença da artéria coronária, entre outros29,43,54.
Neste capítulo abordaremos os avanços científicos sobre os principais
mecanismos biológicos pelos quais o exercício físico auxilia na prevenção, na
manutenção e na recuperação da saúde cardiovascular, com destaque para as
alterações fenotípicas do endotélio vascular arterial. Como os estudos abran-
gendo os efeitos do treinamento físico estático e do treinamento dinâmico
de força sobre o sistema vascular não são numerosos, tampouco conclusivos,
daremos ênfase aos efeitos agudos e crônicos do exercício físico aeróbio de
intensidade moderada sobre a função endotelial, tanto em indivíduos saudá-
veis como em indivíduos com disfunção endotelial, além de discutirmos os
principais mecanismos envolvidos nas respostas adaptativas observadas.

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Endotélio e exercício físico 155

Endotélio vascular

O endotélio vascular é formado por uma monocamada de células


achatadas­, sobrepostas (~10 trilhões em adultos) e com elevada taxa meta-
bólica, que recobre a luz de todos os vasos sanguíneos, apresentando uma
localização estratégica entre o sangue circulante e a camada média composta
por músculo liso2,18.
Muito além de uma simples barreira anatômica, Furchgott e Zawadisk17
demonstraram em 1980 que o endotélio assume papel fundamental na modu-
lação do tônus vascular. A partir desse estudo pioneiro, as células endoteliais
tornaram-se alvo de muitas investigações e, atualmente, sabe-se que elas
são indispensáveis para a manutenção da homeostase dos vasos sanguíneos,
assumindo diferentes funções, como regulação do tônus vascular, da adesão
celular, da proliferação das células musculares lisas, da resistência à formação
de trombos e da inflamação da parede vascular9,12.
Essas funções atribuídas às células endoteliais decorrem de sua capaci-
dade de sintetizar e liberar, a partir de estímulos físicos, neurais e humorais,
substâncias vasoativas que podem ser divididas em fatores relaxantes derivados­
do endotélio (óxido nítrico, prostaciclina, monóxido de carbono e fatores
hiperpolarizantes) e fatores constritores derivados do endotélio (endotelina-1,
angiotensina-II, tromboxano, prostaglandina e espécies reativas de oxigênio)56.
Dentre essas substâncias, o óxido nítrico (NO) assume papel de destaque no
controle da função endotelial, sendo alvo de muitos estudos na literatura44.
O NO é um radical livre gasoso, inorgânico e incolor sintetizado a partir
do aminoácido L-arginina (Figura 6.1) por ação da enzima óxido nítrico sin-
tase endotelial (eNOS) na presença de cofatores como a tetra-hidrobiopterina.
Ele se difunde tanto para o lúmen do vaso como para as células musculares
lisas, ativando a enzima guanilato ciclase solúvel (GCs), que é responsável por
formar a guanosina monofosfato cíclico (GMPc)15, responsável por grande­
parte das ações ateroprotetoras do NO. O aumento na concentração de
GMPc nas células musculares lisas acarreta a ativação de proteínas quinases
dependentes de GMPc (PKGs), que promovem a diminuição da entrada de
Ca+2 na célula, a inibição da liberação de Ca+2 do retículo sarcoplasmático
e o aumento do sequestro de Ca+2 para o retículo sarcoplasmático, além de
alterar o estado de fosforilação da cadeia leve de miosina, levando assim ao
relaxamento da célula muscular lisa, o que resulta na vasodilatação9.

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156 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

A tensão de cisalhamento, ou shear stress, que é a força exercida pelo


sangue que corre paralelamente ao eixo longitudinal dos vasos sanguíneos45,
é um ativador-chave da eNOS sob condições fisiológicas, já que esse estresse
mecânico é capaz de ativar algumas proteínas quinases, como a Akt, que
fosforilam essa enzima e aumentam sua sensibilidade ao complexo cálcio-
calmodulina (Ca+2-CaM).

Estímulo químico
Estímulo físico

Receptor
Ca2+–CaM
eNOS
Célula
endotelial
L-arginina NO + O2 ONOO–

GCs
Célula
muscular GTP GMPc [Ca2+]
lisa

vasodilatação

Figura 6.1. Síntese e remoção de óxido nítrico (NO) e sua ação vasodilatadora. Estímulos físi-
cos e químicos ativam a enzima óxido nítrico sintase (eNOS), responsável pela síntese de NO.
Este, por sua vez, é capaz de atravessar a membrana da célula muscular lisa e ativar a enzima
guanilato ciclase solúvel (GCs), que cliva guanosina trifosfato (GTP) em guanosina monofosfato
cíclico (GMPc), a qual diminui a concentração de Ca+2 dentro dessa célula, acarretando a
vasodilatação arterial. Ca2+-CaM = complexo cálcio-calmodulina; ONOO- = peroxinitrito.

Por outro lado, o NO pode ser removido ainda dentro das células endote-
liais pela sua rápida reação com o ânion superóxido, o qual é precursor de um
grupo de moléculas conhecidas como espécies reativas de oxigênio (EROs). As
EROs representam um grupo de moléculas produzidas normalmente durante
o metabolismo celular e determinam as propriedades tóxicas do oxigênio
molecular por serem capazes de oxidar biomoléculas, alterando suas fun-
ções40. No entanto, é importante ressaltar que quantidades mínimas de EROs
são fundamentais para a manutenção das funções celulares fisiológicas, como
observado em células endoteliais por Polytarchou e Papadimitriou46.

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Endotélio e exercício físico 157

Os ânions superóxido (O2-), peróxido de hidrogênio (H2O2), ácido


hipocloroso (HCLO), NO, radical hidroxil (OH-) e peroxinitrito (ONOO-)
são as espécies reativas de maior relevância para a biologia vascular30. Em
mamíferos, as principais fontes geradoras de EROs são a cadeia de transporte
de elétrons mitocondrial, a enzima xantina oxidase e o complexo enzimático
pró-oxidante nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato oxidase (NAD(P)H
oxidase), das quais a última é considerada a principal geradora de espécies
reativas nos vasos sanguíneos21,34.
O maior entendimento a respeito desse complexo enzimático vem con-
tribuindo para a visão do papel fisiológico das EROs. Apesar de serem difusí-
veis, as EROs têm meia-vida muito curta e não apresentam alvos específicos,
características estas que não condizem com o conceito de sinalização celular
regulada. O descobrimento da localização subcelular das fontes de EROs e da
sua ativação por agonistas específicos, associado a um amplo sistema antioxi-
dante, dá às reações redox a compartimentalização necessária para atender as
exigências de uma forma de sinalização controlada57.
Entretanto, a perda no controle da produção de EROs, suprimindo a
capacidade tamponante do sistema antioxidante, pode promover a oxidação
excessiva de carboidratos, proteínas, DNA e lipídios, caracterizando o estado
conhecido como estresse oxidativo7.
Passando para o contexto vascular, o NO pode reagir ainda dentro da
célula endotelial com o O2- e ser inativado e convertido a ONOO-, uma
espécie reativa nitrogenada extremamente lesiva para essa célula13. Assim, a
manutenção do equilíbrio redox vascular é essencial para a preservação da
biodisponibilidade do NO.
Portanto, para manter o endotélio vascular funcional, que está direta-
mente relacionado à biodisponibilidade de NO12, é necessário um fino equi-
líbrio entre a sua síntese pela enzima eNOS e a sua remoção por EROs. Um
desequilíbrio crônico nesse sistema pode resultar em disfunção endotelial.

Disfunção endotelial

Uma crescente lista de patologias e fatores de risco cardiovasculares está


associada à redução da biodisponibilidade de NO e, consequentemente, da
função endotelial. Como resultado desses fatores, a parede dos vasos sanguí-
neos pode promover inflamação, oxidação de lipoproteínas, proliferação da

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158 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

matriz extracelular, acúmulo de material rico em lipídios, ativação plaquetária


e formação de trombos, podendo, como consequência, causar o desenvolvi-
mento e a progressão da aterosclerose8.
Atualmente, em virtude dessa forte associação entre a disfunção endote-
lial e o surgimento de patologias cardiovasculares, existe um grande interesse
científico em desenvolver métodos para avaliar a função endotelial tanto em
humanos como em animais. Esses estudos visam ampliar o conhecimento
sobre a função endotelial e aprofundar a compreensão dos mecanismos que
causam a disfunção endotelial.
A vasodilatação dependente do endotélio, relacionada à síntese de NO
estimulada por manobras fisiológicas e/ou farmacológicas, representa um
excelente índice de integridade endotelial e atualmente é o método mais
utilizado na clínica para avaliar os pacientes12. Estudos recentes têm verifi-
cado redução da vasodilatação dependente do endotélio em pacientes com
aterosclerose23,24 e em pacientes com fatores de risco associados28,41,42; essa
resposta está relacionada à redução na biodisponibilidade de NO31.
Dentre os possíveis mecanismos envolvidos na redução da disponibili-
dade vascular de NO observada nessas patologias, destacam-se a redução na
expressão vascular da eNOS, o desacoplamento dessa enzima pela oxidação
de seus cofatores, como a tetra-hidrobiopterina, e a redução nos níveis de seu
substrato, a L-arginina25,47.
No entanto, estudos demonstram que não há somente prejuízo na síntese
de NO associado à disfunção endotelial, mas também aumento na sua inativação
por EROs25,47,49. Relatos da literatura apresentam forte relação entre disfunção
das células endoteliais e aumento nos níveis vasculares de ânions superóxido31,47,
que pode ocorrer pela maior atividade da enzima pró-oxidante NAD(P)H oxida-
se51 e/ou redução da atividade da enzima antioxidante superóxido dismutase32.
Assim, a melhora e/ou a preservação da função endotelial depende de inter-
venções eficientes que estimulem o aumento da síntese de NO e atenuem a sua
inativação. O treinamento físico, sobretudo do tipo aeróbio, influencia esses dois
aspectos e, consequentemente, a biodisponibilidade desse agente vasoprotetor.

Treinamento físico e função endotelial

Em razão do íntimo contato com o sangue circulante, o endotélio vas-


cular está constantemente submetido ao estresse mecânico gerado pelo fluxo

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Endotélio e exercício físico 159

sanguíneo4,14. A tensão de cisalhamento, assim como diferentes estímulos


humorais, influencia a fosforilação da enzima eNOS e, consequentemente, a
liberação de NO5. Por outro lado, paradoxalmente, a tensão de cisalhamento
também é capaz de aumentar a liberação de EROs, como o ânion superóxi-
do35. Embora ainda não seja completamente elucidado qual o papel da produ-
ção fisiológica de superóxido, pode-se supor que ela participa da modulação
da biodisponibilidade vascular do NO limitando a sua ação excessiva.
Por outro lado, a produção aumentada de EROs também pode agir de
maneira positiva na manutenção do NO biodisponível. O H2O2, espécie rea-
tiva formada a partir da dismutação do O2- em uma reação catalisada pela
enzima superóxido dismutase (SOD), pode agudamente sustentar a formação
de NO por uma cascata de sinalização dependente de H2O2 que culmina na
fosforilação e na ativação da eNOS55. Já cronicamente, demonstrou-se que o
H2O2 liberado por ação do exercício físico aeróbio é necessário para o aumen-
to da expressão da eNOS após um período de treinamento físico36.
Evidências na literatura demonstram que a tensão de cisalhamento arte-
rial aumenta de maneira significativa durante o exercício dinâmico, em decor-
rência do aumento no débito cardíaco10, o que pode acarretar no aumento
paralelo da produção de NO e de EROs.

Exercício físico moderado

Função endotelial
NAD(P)H
oxidase

Tensão de O2–
cisalhamento NO
Estresse
oxidativo
SOD
sinalização
eNOS aguda
H2O2
crônica

Figura 6.2. Efeito agudo do exercício moderado na função endotelial e no controle dinâmico
da biodisponibilidade de óxido nítrico (NO). O aumento da tensão de cisalhamento ativa a
produção de NO e de espécies reativas de oxigênio (EROs), porém, sem alterar os marcadores
de estresse oxidativo. Enquanto o superóxido (O2-) controla negativamente o NO, o peróxido
de hidrogênio (H2O2) mantém a sua ativação e induz a sua expressão de maneira crônica.
NAD(P)H = nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato; SOD = superóxido dismutase; eNOS
= enzima óxido nítrico sintase.

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160 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Ilustrando esse conceito (Figura 6.2), dados do nosso laboratório


demonstraram que uma única sessão de exercício físico aeróbio de intensi-
dade moderada é capaz de aumentar a biodisponibilidade vascular de NO e,
consequentemente, a função endotelial3. Entretanto, o mesmo estímulo tam-
bém estimulou a atividade do complexo NAD(P)H oxidase, aumentando a
produção vascular de superóxido e peróxido de hidrogênio, porém em menor
magnitude e sem ocasionar estresse oxidativo53. Essa situação se enquadra no
papel das EROs como mediadoras de sinalização intracelular sem a necessida-
de de alterar o estado redox global27.
Assim, a somatória dos efeitos agudos do exercício físico na síntese de NO
e na sinalização redox podem resultar cronicamente em adaptações benéficas
dos vasos sanguíneos e levar a melhora da função endotelial.
De fato, a melhora da função endotelial é também um dos muitos fatores
benéficos que o treinamento físico aeróbio promove no sistema cardiovascular.
Esse efeito positivo, observado pelo aumento da vasodilatação dependente do
endotélio, foi descrito em indivíduos11 e em animais26,39 saudáveis, porém
ele é mais evidente em condições patológicas e na presença de fatores de
risco22,28,41,42. O sedentarismo, por outro lado, deprime a função endotelial52.
É interessante notar que o aumento na vasodilatação dependente do
endotélio com o treinamento físico pode ocorrer independentemente de alte-
rações no perfil dos fatores de risco cardiovascular. Green et al.20 demonstra-
ram melhora significativa na função endotelial em vasos de condutância e de
resistência em indivíduos com diferentes fatores de risco cardiovascular sub-
metidos a treinamento físico sem, contudo, alterar os níveis de lipídios plas-
máticos, a pressão arterial, a glicose sanguínea, a relação cintura/quadril ou
o índice de massa corporal. Esse estudo indica que os efeitos do treinamento
físico na função vascular não são somente mediados pelos efeitos do exercício
nos fatores de risco cardiovasculares.
Outro aspecto interessante é que o efeito crônico do exercício físico na
função endotelial parece ser dependente do período de treinamento. Curtos
períodos são acompanhados por melhora da função endotelial, ao passo que
períodos mais prolongados de treinamento raramente alteram a vasodilatação
dependente do endotélio. Essa diferença observada pode ocorrer em função
de alterações estruturais adaptativas ao treinamento físico prolongado, como
o aumento do diâmetro dos vasos, o que acarreta na normalização da tensão
de cisalhamento e em menor ativação da eNOS19.

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Endotélio e exercício físico 161

Qualquer que seja o período de treinamento, esse aumento na vasodila-


tação dependente do endotélio e decorrente do treinamento físico está rela-
cionado ao aumento da biodisponibilidade de NO37,38, que ocorre em função
da maior expressão e atividade da eNOS24,50,58 e das diferentes isoformas
da enzima antioxidante superóxido dismutase16,48,59, garantindo sua síntese
aumentada e sua inativação por EROs (Figura 6.3).

TREINAMENTO FÍSICO

 Síntese de NO  Inativação de NO  Células


 eNOS  SOD progenitoras
NAD(P)H oxidase endoteliais

FUNÇÃO ENDOTELIAL

Figura 6.3. Mecanismos envolvidos no efeito benéfico do treinamento físico aeróbio de


melhorar a função endotelial, que são: aumento da síntese de óxido nítrico (NO), diminuição
da remoção de NO e aumento do número de células progenitoras endoteliais. eNOS = enzima
óxido nítrico sintase; SOD = superóxido dismutase; NAD(P)H = nicotinamida adenina dinucleo­
tídeo fosfato.

A diminuição da produção de EROs também é um fator a ser apontado.


O treinamento físico aeróbio reduz a expressão de subunidades da NAD(P)
H oxidase (gp91phox e p22phox)1, enzima que corresponde à principal fonte
geradora dessas espécies reativas nos vasos6. Nós também observamos que um
programa de dez semanas de treinamento físico aeróbio restaurou os níveis
de ânions superóxido que estavam aumentados em aorta de ratos que haviam
sofrido infarto60.
Além desse efeito vasoprotetor do treinamento físico em aumentar a bio-
disponibilidade de NO vascular, vale destacar que essa terapia parece também
acarretar no aumento do número de células progenitoras endoteliais, que
estão envolvidas no aumento da angiogênese, no reparo vascular e na melhora
da função endotelial33.
Cabe ressaltar que as adaptações benéficas do exercício físico na função
endotelial abordadas neste capítulo se atribuem ao treinamento físico aeróbio
de intensidade moderada, de modo que a resposta vascular ao treinamento
físico estático e intenso é pouco conclusiva.

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162 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Considerações finais

O treinamento físico promove diferentes adaptações no sistema cardio-


vascular, como redução da frequência cardíaca e da pressão arterial, aumento
do consumo máximo de oxigênio e alterações metabólicas nos músculos
cardíacos e esqueléticos, entre outras. Por outro lado, a disfunção endotelial
tem um papel importante no desenvolvimento e na progressão de doenças
cardiovasculares, como a aterosclerose, por estar diretamente relacionada aos
fatores de risco associados a essas patologias. Cabe destacar, entretanto, que
muitos efeitos benéficos do treinamento físico, como a atenuação da pres-
são arterial e da aterosclerose, são mediados principalmente por adaptações
vasculares­.
De maneira geral, o treinamento físico aeróbio, por aumentar a bio-
disponibilidade vascular de NO, preserva e melhora a função endotelial em
indivíduos saudáveis e, principalmente, restaura a disfunção endotelial em
pacientes com insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, hipertensão arterial,
aterosclerose ou com seus fatores de risco associados.
Apesar dos inúmeros fatores envolvidos na adaptação endotelial ao
exercício físico não estarem completamente estabelecidos, acredita-se que
o aumento da tensão de cisalhamento durante cada sessão de treino seja o
principal estímulo para ativar de maneira crônica as vias de síntese de NO
e de defesa antioxidante, assim como atenuar as vias de produção de EROs,
diminuindo a inativação do NO.
Como o campo de investigação que envolve o treinamento físico e a
função endotelial é vasto, muitas questões ainda precisam ser respondidas,
como a influência de diferentes tipos, intensidades e durações das sessões de
treinamento, bem como a compreensão das vias de sinalização celular que são
ativadas durante e após a prática de exercícios físicos que podem acarretar
nessa melhora da função.
No entanto, como há um consenso na literatura de que o exercício físico
moderado regular traz benefícios a mais esse aspecto, dentre os inúmeros que
controlam a saúde cardiovascular, cabe aos profissionais da área da saúde
o desafio de estimular a prática regular e supervisionada de exercício físico,
utilizando-o como forma preventiva e terapêutica no combate às doenças
cardiovasculares.

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Endotélio e exercício físico 163

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7
Perfusão miocárdica
e exercício físico
Fábio Gazelato de Mello Franco
Luciana Diniz Nagem Janot de Matos

Introdução

O fornecimento de oxigênio para o músculo cardíaco, assim como para


qualquer tecido do corpo humano, é dependente do fluxo sanguíneo e do
conteúdo arterial de oxigênio deste elemento (MO2= Q 3 CaO2). O fluxo
coronariano, por sua vez, é dependente de fatores intrínsecos e extrínsecos ao
leito vascular. Entende-se como fator intrínseco a presença de produtos meta-
bólicos e neuronais que modulam a resistência coronariana. A contração mio-
cárdica durante a sístole ventricular, por sua vez, restringe o fluxo coronariano,
sobretudo na região mais próxima do endocárdio (mecanismo extrínseco).
Este fluxo também varia de acordo com a diferença de pressão medida nas
extremidades desta estrutura vascular e a resistência encontrada pelo sangue
em percorrer o vaso. Quanto maior o diâmetro de um vaso, menor será a sua
resistência. Da mesma forma, a viscosidade do sangue e o diâmetro deste vaso
também contribuem para a determinação do fluxo. A lei de Poiselle descreve
que o fluxo laminar em uma determinada estrutura é diretamente proporcio-
nal à quarta potência do raio deste vaso, à diferença de pressão encontrada
nas extremidades deste elemento, e inversamente proporcional à viscosidade
sanguínea e a seu comprimento (Q = πΔpR4/8ηL).
O metabolismo do tecido cardíaco depende quase que exclusivamente
da fosforilação oxidativa. Desta forma, o fornecimento de oxigênio adequado
para os miócitos é essencial para o bom desempenho das funções contráteis do

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Perfusão miocárdica e exercício físico 167

coração. Considerando que a extração de oxigênio aumente de forma modesta


durante o exercício físico, o fluxo coronariano precisa aumentar de 4 a 6 vezes
para que a necessidade miocárdica de oxigênio seja atendida. Este fenôme-
no ocorre, principalmente, pelo aumento do raio das principais artérias do
coração­, assim como pela redução da resistência dos vasos da microcirculação.
Quando ocorre a obstrução parcial deste vaso, como no processo de ateroscle-
rose, o aumento do fluxo coronariano pode ser comprometido. Em situações
de consumo de oxigênio aumentado, como aquela encontrada durante a
realização de exercício físico, pode haver uma desproporção entre a oferta e o
consumo de oxigênio, desencadeando o aparecimento de dor torácica conhe-
cida como angina pectoris. Contudo, a realização de exercício físico de forma
rotineira pode interferir nos mecanismos causadores da angina, de forma a
restaurar, em parte, a perfusão miocárdica quando esta se encontra atenuada.
Neste capítulo, serão apresentados os mecanismos envolvidos na regulação do
fluxo coronariano durante o exercício físico e as alterações provocadas pelo
treinamento físico na perfusão miocárdica.

Mecanismos reguladores do fluxo coronariano no exercício físico

Como visto anteriormente, o fluxo coronariano é inversamente propor-


cional à resistência vascular, exercida em grande parte pelos vasos situados
na microcirculação. O aumento do metabolismo cardíaco produz uma série
de produtos, que difundidos para o interstício causam diminuição do tônus
vascular desta microcirculação39. Da mesma forma, frente a um aumento da
pressão vascular coronariana ocorre constrição destas mesmas estruturas com
a finalidade de atenuar de forma significativa a passagem do fluxo sanguíneo.
Estes mecanismos acima (controle metabólico e miogênico, respectivamente)
modulam a perfusão miocárdica e são independentes da função endotelial.
Por outro lado, o endotélio também participa de forma ativa na regulação
do fluxo coronariano. Quando há um aumento da pressão transmural nessa
estrutura (tensão de cisalhamento, ou shear stress) como no exercício físico,
há um aumento na liberação de substâncias vasoativas pelo endotélio, como a
prostaciclina, o fator hiperpolarizante derivado do endotélio e o fator relaxante
endotélio-derivado (EDRF). A prostaciclina (PGI2) promove a conversão­de
ATP em AMP-cíclico nas células da camada lisa vascular, com consequente­
vasodilatação. O EDRF, inicialmente descrito em 1980 por Furchgott e Zawadzki

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168 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

e atualmente conhecido por óxido nítrico, é um derivado do metabolismo da


L-arginina em L-citrulina pela ação da óxido nítrico sintase encontrada­nos
vasos sanguíneos. O óxido nítrico, formado no endotélio, difunde-se para
as camadas subadjacentes, como a camada muscular lisa vascular, levando à
conversão de guanilato ciclase solúvel (GTP) em GMP-cíclico. Esta molécula
promove o vasorrelaxamento e, consequentemente, vasodilatação.

Efeito do treinamento físico na melhora da perfusão miocárdica

Resultados de estudos recentes mostram que o treinamento físico pro-


voca melhora expressiva na perfusão miocárdica. Entre os componentes
envolvidos nesta melhora da perfusão miocárdica pode-se citar: a função
endotelial, a microcirculação, a regressão das lesões ateroscleróticas corona-
rianas, o aumento de circulação colateral, a redução da viscosidade do sangue
e o aumento do tempo de perfusão diastólica (Figura 7.1).

Função endotelial

O aumento da pressão transmural do vaso pode aumentar a produção


de óxido nítrico e, consequentemente, o fluxo sanguíneo vascular. Este meca-
nismo de vasodilatação, mediado pela ação endotelial, tem sido apontado

Regressão das
lesões coronarianas
Perfusão miocárdica

a formações de
colaterais

Melhora da rede
de capilares

Melhora da função
endotelial

Semanas Meses Anos


Tempo

Figura 7.1. Possíveis mecanismos envolvidos na melhora da perfusão miocárdica com o trei-
namento físico ao longo do tempo. Os itens em cinza referem-se a fatores ainda em discussão.
Adaptada de Gielen et al., 200117.

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Perfusão miocárdica e exercício físico 169

como uma das principais adaptações vasculares provocadas pelo treinamento


físico. O aumento frequente de pressão transmural no vaso sanguíneo decor-
rente do exercício repetido leva à melhora no funcionamento endotelial,
facilitando a perfusão miocárdica. Uma evidência importante desta adaptação
endotelial foi recentemente descrita por Hambrecht et al.. Sabe-se que, em
indivíduos normais, a acetilcolina desencadeia um processo de vasodilatação
endotélio-dependente, pela produção de óxido nítrico. Em pacientes coro-
narianos, entretanto, a acetilcolina, paradoxalmente, provoca vasoconstrição,
o que tem sido interpretado como uma disfunção endotelial. Neste elegante
estudo, Hambrecht et al. demonstraram que um período de quatro semanas
de treinamento físico restabelece a função endotelial, pela reversão da ação
vasoconstritora à infusão de acetilcolina em pacientes com doença da arté-
ria coronária20. Na tentativa de explicar este melhor desempenho da função
endotelial com a atividade física, Griffin et al. constataram em modelo animal
que o exercício físico estimulava a produção de óxido nítrico sintase (eNOS)
RNA, com consequente aumento na produção de óxido nítrico18. Essa molé-
cula recém-formada, então, difunde-se para as camadas adjacentes, induzindo
a vasodilatação (Figura 7.2).

L-arg. Lúmen vascular

eNOS
L-arg. Citrulina

L-arg. NO Célula
+ endotelial
SOD
Radicais livres
Espaço extracelular Peroxinitrito
NO

Célula muscular do tecido vascular

Figura 7.2. Formação e degradação do óxido nítrico (NO). L-arg = L-arginina; eNOS = enzima
óxido nítrico sintase; SOD = superóxido dismutase.

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170 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Uma outra adaptação provocada pelo treinamento físico endotelial diz res-
peito à velocidade de produção e de degradação de óxido nítrico. Sabe-se que a
disponibilidade de óxido nítrico é proporcional à velocidade de sua degradação
e que radicais livres encontrados nos tecidos podem reagir com o óxido nítrico,
produzindo uma molécula que possui pouca ação vasodilatadora (peroxinitrito).
Na tentativa de compensar a formação destes radicais, as células musculares lisas
presentes no vaso produzem uma enzima antioxidativa, a superóxido dismutase
(SOD). Esta enzima bloqueia a ação dos radicais livres, diminuindo desta forma
a degradação do óxido nítrico. Estudos em animais e em humanos têm mos-
trado que o treinamento físico aumenta a expressão desta enzima antioxidativa,
assim como a produção e expressão de óxido nítrico sintase14. Outro benefício
do treinamento físico na função endotelial está relacionado às células progenito-
ras endoteliais (endothelial progenitor cells – EPC)1. Essas células, produzidas na
medula óssea, estão associadas a processos reparativos vasculares e a melhora da
função endotelial através de sua maturação em células endoteliais adultas21. O
treinamento físico estimula a produção dessas EPC, mecanismo intermediado
pela produção e liberação de óxido nítrico. Contudo, ainda é incerto se esse fenô-
meno ocorre em indivíduos saudáveis submetidos ao treinamento físico29.

Microcirculação

Os vasos da microcirculação são os principais responsáveis pela determi-


nação da resistência coronariana. Como o fluxo é inversamente proporcional
à resistência, a função destes pequenos vasos (< 300 µm) é de fundamental
importância para a perfusão miocárdica. Vasos da microcirculação de animais
treinados apresentam melhora na resposta a estímulos vasodilatadores como
a bradicinina e a acetilcolina34. Essa resposta à bradicinina é bloqueada pela
administração de L-NMMA, que diminui a formação de óxido nítrico através
da inibição da óxido nítrico sintase. Como a resposta à bradicinina é endotélio-
dependente, permanece a hipótese de que o treinamento físico também estimu-
laria a produção de óxido nítrico na microcirculação, com consequente ação
vasodilatadora. No mesmo estudo citado anteriormente20 ficou demonstrado
que indivíduos coronarianos treinados têm melhora da reserva coronariana ao
final de um programa de exercício físico. Estes resultados evidenciam que a capa-
cidade vasodilatadora dos vasos de resistência (microcirculação) se intensificam
após 4 semanas de treinamento e que esta adaptação é endotélio-dependente.

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Perfusão miocárdica e exercício físico 171

Regressão de lesões ateroscleróticas

O impacto do exercício físico nas lesões ateroscleróticas tem sido motivo


de muitas investigações. Neste sentido, uma das contribuições mais importan-
tes foi o estudo desenvolvido por Niebauer et al.32. Esses investigadores ana-
lisaram o efeito do treinamento físico e de uma dieta pobre em gordura, em
pacientes coronarianos. Após 6 anos de acompanhamento, verificou-se que o
treinamento físico reduzia significativamente os níveis de colesterol e trigli-
cérides. Embora essa redução não tenha sido maior que a redução verificada
no grupo controle, observou-se que as lesões coronarianas progrediram de
forma mais lenta no grupo submetido a treinamento físico. Nesse estudo ficou
demonstrado ainda que os pacientes coronarianos submetidos a um volume
de treinamento físico equivalente a quatro horas por semana, numa inten-
sidade moderada (1.784 ± 384 kcal/semana), sofreram regressão das lesões
ateroscleróticas­prévias. Estes resultados de regressão de placas ateroscleró-
ticas após treinamento físico associado à dieta com pouca ingestão de gor-
dura não têm se limitado ao estudo de Niebauer et al.. O estudo de Stanford
(Stanford Coronary Risk Intervention Project – SCRIP) evidenciou que uma
dieta hipogordurosa, associada à medicação para controle lipídico e exercício
físico regular por quatro anos, atenuou a evolução de lesões coronarianas em
pacientes com isquemia miocárdica. Estes resultados foram associados a uma
menor incidência de eventos clínicos no grupo que realizou controle dietético
e exercício físico38.
Embora a maioria dos estudos que demonstraram regressão das lesões
ateroscleróticas com o exercício físico tenha sido conduzido por um longo
tempo de treinamento físico (4 a 6 anos de exercício), Gunning et al.19 verifi-
caram que 6 semanas de mudanças nos hábitos de vida incluindo uma dieta
hipogordurosa e a realização de exercício físico foram suficientes para melho-
rar a perfusão miocárdica quantificada pela cintilografia com Tálio-101. Estes
resultados sugerem que outros fatores, além da regressão de placas ateroscle-
róticas, podem estar envolvidos na melhora da perfusão miocárdica causada
pelo exercício fisico19.
A partir destes estudos fica a evidência de que o exercício físico associado
ao controle dos níveis de colesterol atenua a progressão das lesões coronaria-
nas a longo prazo, constituindo-se numa importante conduta para a preven-
ção e o tratamento de doenças da artéria coronária.

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172 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Neoformação de vasos colaterais

A possibilidade de que o exercício físico regular possa atenuar as mani-


festações isquêmicas do miocárdio tem sido discutida desde a década de 1970.
Pacientes coronarianos submetidos a programa de exercício desenvolvem
menor manifestação de sua isquemia, analisada pela diminuição do infrades-
nivelamento do segmento ST, numa mesma intensidade absoluta de exercí-
cio durante teste progressivo máximo, evidenciando, portanto, aumento do
limiar de angina. Estudos em animais demonstram que o estreitamento do
calibre das artérias coronárias induz o aparecimento de circulação colateral,
e que esse aumento na circulação é potencializado quando os animais são
submetidos a um programa de exercício4,10. Bloor et al.4, usando suínos como
modelo de estudo, concluiu que a ligadura de artérias coronárias desenvolvia
o aparecimento de neovasos. Os animais que foram submetidos a um progra-
ma de exercício físico por cinco meses apresentaram uma maior intensidade
dessa neoformação4. Resultados semelhantes foram encontrados por Eckstein
em 195410, estudando cães submetidos a exercício físico por 6-8 semanas e
por Tepperman et al. em ratos40. Esses estudos ajudaram na formulação da
hipótese de que pacientes coronarianos submetidos a um programa de con-
dicionamento físico pudessem desenvolver a formação de circulação colateral
envolvendo a área isquêmica de forma mais acentuada, reduzindo as manifes-
tações de dor anginosa ou de infradesnivelamento do segmento ST durante o
teste ergométrico11,25,27,35,37. Contudo, uma outra proposta para esta observa-
ção leva em consideração que um programa de exercício físico a longo prazo
aumenta o tônus parassimpático em repouso e reduz a estimulação simpática
durante o esforço.30 Em consequência, os pacientes fisicamente ativos teriam
uma redução na frequência cardíaca e pressão arterial sistólica frente a uma
mesma intensidade de esforço. Esta diminuição do duplo produto (frequên-
cia cardíaca 3 pressão arterial sistólica) está diretamente relacionada a uma
queda no consumo de oxigênio do miocárdio, o que pode justificar a redução
das manifestações isquêmicas após o programa de exercício físico9.
Estudos de perfusão miocárdica com a cintilografia têm demonstrado
resultados conflitantes em pacientes coronarianos submetidos a um programa
regular de exercício. Hung et al. analisaram o efeito do treinamento­físico em
pacientes coronarianos nos primeiros seis meses após o evento isquêmico.
Embora tenha ocorrido melhora significativa na capacidade física do grupo

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Perfusão miocárdica e exercício físico 173

submetido ao treinamento, não se observaram alterações na perfusão mio-


cárdica ou função ventricular entre o grupo sedentário e o grupo ativo22.
Conclusões semelhantes foram obtidas por Verani, que também analisou
a perfusão miocárdica por cintilografia com Tálio-20141. Por outro lado,
Froelicher et al. verificaram que o exercício de forma regular melhora a região
isquêmica analisada pela cintilografia16, o que pode ser devido ao desenvolvi-
mento de novos vasos colaterais19.
Belardinelli et al. em 1998 estudaram pacientes com antecedentes de
infarto do miocárdio e disfunção ventricular3. Todos os indivíduos foram
submetidos a estudos cineangiocoronariográficos e análise da função ven-
tricular. Uma parte desses pacientes foi estimulada a realizar exercício físico
moderado por oito semanas, enquanto o restante mantinha o controle habi-
tual. No grupo submetido ao treinamento físico, houve melhora na análise
do desenvolvimento de colaterais. Por outro lado, os indivíduos sedentários
mantiveram o mesmo padrão angiográfico. No entanto, outros investigadores
não conseguiram replicar esses resultados31. O efeito do treinamento físico na
formação de colaterais em humanos é ainda incerto. De forma geral, estudos
angiográficos em humanos têm encontrado dificuldades em provar o aumen-
to da circulação colateral em pacientes coronarianos submetidos ao exercício
físico32,33,37. Essa dificuldade pode ser justificada pela baixa sensibilidade deste
exame em identificar artérias colaterais de pequeno tamanho (< 100 µm).

Redução da viscosidade sanguínea

Pela lei de Poiselle, alterações da viscosidade sanguínea são inversamente


proporcionais ao fluxo coronariano. O principal responsável pela viscosida-
de do sangue é o hematócrito. Porém, algumas proteínas plasmáticas como
fibrinogênio, globulinas e α2-macroglobulina também aumentam a viscosi-
dade sanguínea, principalmente pela tendência à agregação em situações de
baixo fluxo6. O exercício físico realizado de forma regular pode aumentar o
volume plasmático, além de reduzir algumas proteínas plasmáticas, como
fibrinogênio e globulinas, processo definido como hemodiluição crônica28.
Apesar desse aumento do volume plasmático, não há consenso em relação à
queda do hematócrito com o exercício crônico2,12,13. Paralelamente, ocorre
redução da viscosidade plasmática, que pode alcançar até 8% em atletas de
endurance5. Contudo, essa queda da viscosidade com o exercício físico não foi

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174 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

demonstrada em pacientes coronarianos37, permanecendo a dúvida acerca do


real efeito do exercício físico sobre a viscosidade sanguínea em pacientes com
doença aterosclerótica.
A adesão e a agregação plaquetária ficam atenuadas com o exercício
crônico42. Da mesma forma, fatores pró-coagulantes, como o fibrinogênio, se
manifestaram de forma menos intensa nos indivíduos ativos8,23.

Aumento do tempo de perfusão diastólica

O fluxo coronariano é comprometido durante a sístole ventricular


(mecanismo extrínseco), sendo a perfusão miocárdica um processo prefe-
rencialmente diastólico. Este comprometimento ocorre de forma crescente
do epicárdio para o endocárdio. Nos indivíduos coronarianos ocorre maior
comprometimento nesta última região, pela menor oferta de oxigênio frente
às altas demandas metabólicas. Um programa regular de exercício físico por
um ano em pacientes coronarianos diminuiu a frequência cardíaca basal,
com maior tempo de perfusão diastólica em repouso. Da mesma forma, este
aumento do tempo de perfusão diastólica se manifesta no pico de exercício,
atenuando as manifestações isquêmicas ao eletrocardiograma14.

Considerações finais

Um período de 4 a 6 semanas parece ser suficiente para melhorar a perfu-


são miocárdica em pacientes com doença coronariana19. Entretanto, para que
haja regressão das placas ateroscleróticas ou a formação de vasos colaterais é
necessário um período de treinamento físico que se estenda por pelo menos
alguns anos.
Hoje, acredita-se que esta melhora da perfusão a curto prazo esteja
relacionada com uma melhor adaptação do endotélio, tanto nos vasos de
condutância­como na microcirculação. O aumento da pressão transmural
causado pelo exercício eleva a produção de óxido nítrico, provocando relaxa-
mento da musculatura lisa do vaso e, em consequência, vasodilatação.
Apesar da melhora da função endotelial ser o fenômeno mais precoce
da melhora do fluxo coronariano em indivíduos treinados, é precipitado
assegurar que este seja o único mecanismo envolvido na melhora da perfusão
miocárdica, após o treinamento físico.

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Perfusão miocárdica e exercício físico 175

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8
Alterações do eletrocardiograma
de repouso com o treinamento físico
Luciana Diniz Nagem Janot de Matos
Carlos Alberto Pastore
Nelson Samesima
Fábio Gazelato de Mello Franco

Introdução

O eletrocardiograma (ECG) de repouso, exame de fácil realização e baixo


custo, é amplamente utilizado na prática clínica para a avaliação de doen-
ças cardiovasculares. Uma série de alterações eletrocardiográficas pode ser
encontrada­em indivíduos treinados, que podem ser representadas desde por
modificações na frequência cardíaca, no ritmo e no sistema de condução, até
por alterações na despolarização e repolarização ventricular32.
Grande parte dessas modificações é interpretada como ajustes cardíacos
fisiológicos que ocorrem em consequência do treinamento físico regular, carac-
terizados pela hipertrofia ventricular, aumento do tônus vagal e redução do
tônus simpático e, até mesmo, por alterações das células de marca-passo do nó
sinusal. O grande ponto a ser considerado é o fato de algumas dessas alterações
eletrocardiográficas do indivíduo treinado serem semelhantes às observadas­
em pacientes com doenças cardíacas estruturais, fazendo que a interpretação
dessas modificações possa ser dividida em três grupos distintos:

1. Alterações fisiológicas, como a bradicardia sinusal e as maiores amplitudes­


da onda T, resultantes do treinamento físico.
2. Alterações limítrofes, como as ondas T negativas, que podem estar
correlacionadas­com o treinamento, mas também com doença cardíaca
oculta.

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178 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

3. Alterações claramente patológicas que podem estar relacionadas a


doenças, como cardiomiopatia hipertrófica e displasia arritmogênica do
ventrículo direito, responsáveis muitas vezes pela morte súbita durante o
exercício físico.

Na Tabela 8.1 estão expostas as principais modificações desencadeadas


pelo treinamento físico, bem como aquelas que devem sugerir maior investi-
gação clínica.

Tabela 8.1. Alterações eletrocardiográficas desencadeadas pelo treinamento físico


Grupo 1: alterações comuns (até 80%) Grupo 2: alterações incomuns (< 5%)
aa Bradicardia sinusal aa Inversão de onda T
aa Bloqueio atrioventricular de aa Depressão de segmento ST
primeiro grau aa Ondas Q patológicas
aa QRS indentado em V1 ou aa Sobrecarga atrial esquerda
BRD incompleto aa Desvio do eixo esquerdo/hemibloqueio anterior
aa Repolarização precoce esquerdo
aa Critérios isolados de voltagem aa Desvio do eixo direito/hemibloqueio posterior
do QRS para hipertrofia esquerdo
ventricular esquerda aa Hipertrofia ventricular direita
aa BRE ou BRD completo
aa Intervalo QT longo ou curto
aa Repolarização precoce do tipo Brugada
aa Arritmias ventriculares
BRD = bloqueio de ramo direito; BRE = bloqueio de ramo esquerdo.

Médicos do esporte na Itália, com treinamento específico e preparo


médico para interpretação apropriada de um ECG de atleta, tiveram um papel
fundamental para que fosse atingida uma precisão adequada de avaliação
cardio­vascular de primeiro nível, como a que se tem atualmente.7,8
Por isso, conhecer as principais alterações eletrocardiográficas secundá-
rias ao treinamento físico, saber identificá-las e diferenciá-las de modificações
patológicas é de grande importância na cardiologia esportiva. Com isso,
podemos evitar a desqualificação desnecessária de indivíduos saudáveis para
esportes competitivos, bem como reduzir o risco de morte súbita daqueles
indivíduos com doença orgânica silenciosa.

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Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento físico 179

Este capítulo visa abordar as principais modificações encontradas no


eletrocardiograma de repouso do atleta em relação à frequência cardíaca,
ritmo, condução, despolarização e repolarização ventricular, sempre tentando
diferenciar o normal do patológico e procurando orientar as condutas para o
diagnóstico e o tratamento das alterações apresentadas.

Alterações na frequência cardíaca

Bradicardia sinusal

A bradicardia sinusal é definida como frequência cardíaca menor que


50 bpm no ECG. Caracteriza-se por apresentar um intervalo PR constante e
entre 0,12 e 0,20 s.
Em indivíduos treinados, é a alteração de frequência cardíaca mais
comumente encontrada no ECG de repouso, sobretudo naqueles submetidos
a treinamentos constituídos de exercícios dinâmicos. Ela está fortemente
relacionada com o nível de treinamento físico34, podendo ser encontradas
frequências cardíacas de repouso tão baixas quanto 25 bpm em atletas de alto
rendimento (Figura 8.1).

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura 8.1. Bradicardia sinusal (frequência cardíaca = 28), em atleta maratonista assintomático.

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180 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Acredita-se que essa condição esteja relacionada não somente ao redu-


zido tônus simpático e ao elevado tônus vagal, mas também a mudanças
funcionais nas células de marca-passo do nó sinusal3,15.
Em estudo14 realizado com remadores de nível mundial foi observada
relação direta do balanço simpático-vagal com a fase de treinamento desses
atletas. Utilizando a metodologia da variabilidade de frequência cardíaca, foi
possível observar que durante as fases de treinamento físico mais intenso,
que precediam as competições, ocorria a inversão do predomínio vagal exis-
tente para o predomínio simpático. Nesse estudo, foi verificada bradicardia
progressiva com treinamentos acima de 75% da carga máxima predita para
cada indivíduo. Essa bradicardia era associada a importante aumento do
componente de alta frequência (vagal) e a discreta queda do componente de
baixa frequência (simpático) da variabilidade de frequência cardíaca. Quando
o treinamento era intensificado com cargas acima de 100% do predito
para esses atletas, a regulação autonômica demonstrava clara modificação,
passando­a ocorrer predomínio simpático, que podia ser confirmado por
aumento da frequência cardíaca de repouso associado a marcado aumento
do componente de baixa frequência (simpático) e a redução do componen-
te de alta frequência (vagal) da variabilidade de frequência cardíaca. Esses
resultados podem ser interpretados como adaptação autonômica necessária
relacionada ao aumento da performance do atleta, com a finalidade de pre-
parar o sistema cardiovascular para rápidas respostas de frequência cardíaca,
de débito cardíaco, de redistribuição de fluxo e de perfusão muscular exigidas
pelas altas demandas da competição.
Em recente trabalho da nossa Unidade2, realizamos levantamento de
dados de 162 corredores de longa distância, masculinos e com idade entre
14 e 67 anos, acompanhados no Ambulatório de Cardiologia do Exercício e
Esporte. Observamos bradicardia sinusal (FC < 60 bpm) em 86% da amostra,
com média de FC de 49 ± 0,5 bpm. Quando consideramos FC < 50 bpm, a
bradicardia sinusal mantinha-se presente em 62% dos corredores (média de
44 ± 0,1 bpm).
Na maioria dos casos de bradicardia sinusal não é necessário tratamento,
caso não haja sintomas. Segundo as recomendações da 36ª Conferência de
Bethesda19, atletas com bradicardia sinusal que apresentam aumento satisfa-
tório da frequência cardíaca durante o esforço poderão participar de todos os
esportes competitivos, devendo-se, entretanto, avaliá-los periodicamente para

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Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento físico 181

a verificação de que o treinamento físico não está agravando a bradicardia já


existente ou sendo responsável pelo desencadeamento de arritmias mais gra-
ves que necessitem de intervenção.

Alterações no ritmo cardíaco

Arritmia sinusal

A arritmia sinusal é uma das formas mais frequentes de arritmias encon-


tradas em indivíduos jovens, sendo comumente considerada evento normal.
Uma das variantes da arritmia sinusal, o marca-passo atrial mutável, é
caracterizada pela transferência do foco dominante de marca-passo do nó
sinusal para marca-passos latentes, localizados em outros sítios atriais, ou
em tecido juncional atrioventricular. Em atletas sua incidência apresenta-se
elevada, sendo em torno de 69%28, quando comparada com a incidência
encontrada na população­geral, que é de aproximadamente 20%14.
Essas arritmias tendem a desaparecer durante o exercício e apresentam
as mesmas características da bradicardia sinusal. Em geral, essas alterações
não requerem maiores investigações, a menos que venham acompanhadas de
sintomas.

Arritmias supraventriculares

Diferente da bradicardia e da arritmia sinusal, formas supraventriculares


de arritmia, como taquicardias paroxísticas por reentrada nodal e atrioven-
tricular, não são encontradas com maior frequência em atletas do que na
população geral9,23, ao contrário da fibrilação atrial (FA), que será discutida
a seguir.

Fibrilação atrial

A fibrilação atrial é arritmia supraventricular definida por despolariza-


ções atriais desorganizadas e com consequente ausência de contração atrial
efetiva. O ECG é caracterizado pela presença de complexos QRS irregulares,
havendo pequenas ondulações na linha de base de diferentes amplitudes e
morfologias que substituem as ondas P (Figura 8.2). Sua incidência tende

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182 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

a aumentar com a idade e na presença de doenças cardiovasculares, como


hipertensão arterial, doença coronariana, insuficiência cardíaca e valvopatias
reumáticas. Acima dos 60 anos é encontrada em mais de 5% da população
em geral.21

D1 V1

D2 V2

D3 V3

AVR V4

AVL V5

AVF V6

Figura 8.2. Fibrilação atrial em atleta fundista amador. Observe a ausência de ondas P e a
irregularidade dos complexos QRS.

Existem diversos fatores predisponentes para a fibrilação atrial, que


pode ser tanto idiopática, familiar, desencadeada por álcool, como causada
por alterações do sistema nervoso autônomo (alterações essas de origem
vagal, precedidas por um período de bradicardia), ou de origem adrenérgica,

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Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento físico 183

desencadeadas pelo exercício ou emoção. Outros fatores predisponentes de


fibrilação atrial são doenças não associadas ao sistema cardiovascular, como
hipertireoidismo e feocromocitoma.
Ao contrário de outras arritmias supraventriculares, a maior incidência
de fibrilação atrial tem sido documentada em atletas de alto nível. Em estu-
dos com monitorações mais prolongadas de ECG, a incidência em atletas foi
em torno de 0,063%. Consideravelmente maior que a incidência de 0,004%
encontrada em pessoas sedentárias de mesma faixa etária34. A explicação para
essa maior incidência em atletas parece estar relacionada a alterações do siste-
ma nervoso autônomo, mais especificamente aumento do tônus vagal.
A relevância prognóstica das arritmias supraventriculares, como a fibrilação
atrial, está diretamente relacionada com a presença de doenças cardíacas­primá-
rias, sobretudo a cardiomiopatia hipertrófica e a síndrome de Wolf Parkinson
White (WPW), que, por sua vez, são associadas com morte súbita cardíaca.
Segundo as recomendações da 36a Conferência de Bethesda19, atletas com
fibrilação atrial, na ausência de doenças cardíacas estruturais associadas que
mantenham a frequência ventricular controlada durante o exercício, com ou
sem auxílio de medicações, podem participar de todos os esportes competitivos.
Atletas submetidos à ablação da fibrilação atrial podem também participar de
todos os esportes competitivos após 4 a 6 semanas sem recorrência da arritmia ou
após estudo eletrofisiológico confirmando não indução da arritmia. Entretanto,
os atletas que apresentam doenças cardiovasculares associadas, como hipertensão
arterial e coronariopatia, entre outras, podem participar de esportes não compe-
titivos, obedecendo sempre às limitações impostas pela doença de base.
Vale ressaltar, ainda, o cuidado com o uso de betabloqueadores, muitas
vezes empregados para diminuir a frequência cardíaca, cuja adoção é proibida
em algumas modalidades esportivas. E, além disso, o uso de anticoagulantes
para a prevenção de eventos embólicos, os quais impedem a participação em
competições que envolvam risco de colisão.
Em recente estudo retrospectivo e comparativo entre a população geral e
praticantes de exercícios vigorosos durante longo tempo da vida, Mont et al.20
observaram que 6% de todos os pacientes incluídos no estudo eram portadores
de fibrilação atrial isolada e desses, 46% tinham realizado prática regular de
exercício vigoroso por mais de 2 anos. Observou-se, ainda, que havia tendência
de o início da fibrilação atrial ser mais precoce nos atletas em relação à popu-
lação geral e de esses episódios serem predominantes em situações de aumento

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184 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

vagal (sono e após refeições) em 57% dos atletas contra apenas 18% da popu-
lação sedentária. Esse foi o primeiro estudo a demonstrar a relação entre a
atividade física intensa e o consequente desencadeamento de fibrilação atrial.
Outras hipóteses postuladas para a maior incidência da fibrilação atrial
na população de atletas, como o remodelamento atrial, não foram confir-
madas até o momento. Procurando correlacionar o aumento atrial esquerdo
com a presença de arritmias supraventriculares, incluindo a fibrilação atrial,
Pelliccia et al.25 realizaram estudo com 1.777 atletas competitivos. Apesar de
encontrarem dimensões atriais ≥ 40 mm em 20% da população estudada, o
achado de fibrilação atrial ou outras arritmias supraventriculares foi incomum
(< 1%), isto é, prevalência semelhante à população geral.

Flutter atrial

Ao contrário da fibrilação atrial, é mais rara a ocorrência de flutter atrial


em pacientes com coração clinicamente normal. Ele ocorre, em geral, associa-
do a outros distúrbios, como doenças isquêmicas, cardiomiopatia dilatada e
hipertrófica, valvopatias reumáticas e prolapso de valva mitral, entre outras.
O ECG de repouso, além de proporcionar o diagnóstico desta arritmia, é
importante por permitir a classificação do flutter em comum (tipo I) e inco-
mum (tipo II). O tipo comum caracteriza-se por utilizar o istmo cavotricuspí-
deo (ICT). A forma comum divide-se de acordo com o sentido da rotação do
estímulo elétrico no ICT: rotação anti-horária e rotação horária. A primeira
caracteriza-se por apresentar no ECG as clássicas ondas F negativas em suas
derivações DII, DIII e aVF; e positivas em aVR e aVL. Já na segunda observam-
se ondas F positivas nas derivações inferiores. O tipo incomum não utiliza
o ICT e a maioria apresenta ondas F positivas em DII, DIII e aVF. A grande
importância na diferenciação dos dois tipos de flutter está na melhor resposta
terapêutica do tipo I.
O flutter atrial (Figura 8.3) também não é comum em atletas sem doença
cardíaca estrutural. Quando presente, a investigação clínica na procura de
doença associada é de grande importância na cardiologia do esporte.
A participação em todos os esportes competitivos só deverá ser permitida­
na ausência de doença cardíaca estrutural e na ausência de recorrência da
arritmia por um período de 2 a 3 meses, em vigência ou não de tratamento.
Atletas que tenham sido submetidos à ablação podem participar de todos os

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Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento físico 185

Figura 8.3. Flutter atrial típico, com ondas F negativas em DII e aVF, em atleta maratonista de
35 anos, assintomático. A arritmia desse atleta foi revertida por cardioversão elétrica e seu
programa de treinamento físico foi modificado. Após a certificação de ausência de cardiopatia
estrutural associada, ele foi liberado para atividades competitivas. Como tratamento definitivo,
após novo episódio apresentado, foi indicada ablação por cateter.

esportes competitivos após 2 a 4 semanas sem recorrência ou após alguns dias


desde que com estudo eletrofisiológico evidenciando não indução do flutter
atrial. Pelo consenso europeu26, a ablação por cateter é a terapia de primei-
ra escolha em atletas com flutter atrial, conduta também adotada em nosso
serviço. Quando há doença cardíaca envolvida, a participação só deverá ser
permitida em modalidades competitivas que exijam baixa intensidade, ainda
assim, após 2 a 4 semanas do episódio da arritmia19.
Em nosso Ambulatório de Cardiologia do Exercício e Esporte da Unidade de
Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do InCor, acompanhamos
um atleta maratonista de alto nível que já desenvolveu dois episódios de flutter
atrial tipo I, sempre em fase de treinamento intenso, pré-competição e associado
à adaptação fisiológica da câmara cardíaca, com hipertrofia car­díaca predomi-
nantemente excêntrica. Para esse atleta optamos por tratamento definitivo com
ablação do circuito de reentrada do flutter e liberação para continuidade de suas
atividades competitivas, visto que nenhuma outra doença foi encontrada.
Portanto, arritmias supraventriculares, induzidas ou não pelo exercício,
deverão ser monitoradas de maneira semelhante àquelas em indivíduos não
atletas, isto é, pela história clínica e exame físico detalhados, além de outros
exames específicos na procura de doença cardíaca.

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186 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Geralmente, as taquicardias supraventriculares não impedem a partici-


pação em esportes competitivos. Entretanto, essa participação dependerá do
controle da arritmia e, sobretudo, de sua etiologia.

Arritmias ventriculares

Ectopias ventriculares e taquicardia ventricular têm sido descritas em


atletas durante o exercício e no período de recuperação imediato. Sua incidên-
cia é semelhante àquela encontrada na população geral.
Em estudo realizado por Pantano et al.23, em corredores bem condiciona-
dos, 27% dos atletas estudados apresentaram arritmias ventriculares durante
teste ergométrico, porém apenas 3% tinham arritmias ventriculares complexas­.
De maneira distinta, 60% dos corredores apresentavam arritmias ventriculares
durante monitoração em corridas de longa distância, com 10% de extrassístoles
bigeminadas, 10% pareadas e 5% multifocais. Portanto, o teste ergométrico
subestimou significativamente a incidência de arritmias, uma vez que boa parte
dos corredores que apresentavam arritmias ventriculares­durante o treinamento­
físico não as apresentavam durante o teste ergométrico convencional.
Serão apresentadas a seguir as formas mais comumente encontradas de
arritmias ventriculares em atletas e, também, a maneira de monitorá-las.

Complexos ventriculares prematuros

Complexos ventriculares prematuros caracterizam-se no ECG pela ocor-


rência precoce de um complexo QRS, o qual apresenta forma bizarra e duração
maior do que aquela observada no complexo QRS dominante, isto é, em geral
maior que 0,12 s e orientação das ondas T inversa quando comparada à onda T
basal. Sua prevalência aumenta com a idade e sua importância varia de acordo
com a presença ou a ausência de doença cardíaca de base. Não existem grandes
estudos randomizados com populações de atletas, mas na ausência de doen-
ça cardíaca associada, complexos ventriculares prematuros parecem não ter
qualquer­influência na sobrevida ou na limitação de atividades dos indivíduos
não atletas. Entretanto, devemos ter em mente que complexos ventriculares pre-
maturos podem ser a única manifestação e indício inicial de doenças arritmo­
gênicas ocultas, com risco de morte súbita, requerendo sempre avaliação­clínica
cuidadosa. Em levantamento de banco de dados do Ambulatório de Cardiologia

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Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento físico 187

do Exercício e Esporte da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia


do Exercício, de 766 atletas avaliados, 2,3% apresentavam arritmias ventriculares
frequentes e/ou complexas. Destes, 53% foram liberados para esportes competi-
tivos após avaliação, enquanto 26% foram desqualificados e 21% abandonaram
o acompanhamento. Na maioria dos atletas desqualificados (60%), algum tipo
de cardiomiopatia foi diagnosticado.
Segundo a 36ª Conferência de Bethesda19, o aumento do número de
complexos ventriculares prematuros ou arritmias ventriculares complexas
durante o exercício implica investigação mais detalhada, para se afastar doen-
ças car­díacas ocultas associadas, como isquemia e displasia arritmogênica de
ventrículo direito, entre outras.
Atletas sem doença cardíaca estrutural, com complexos ventriculares
prematuros em repouso e durante exercício, não devem ser impedidos de par-
ticipar de competições esportivas. Em casos selecionados, a reavaliação após 3
a 6 meses de descondicionamento físico auxiliam na conduta. Entretanto, se há
aumento desses complexos durante o exercício ou teste de esforço, suficientes
para causar sintomas como fadiga, alteração da consciência ou dispneia, ape-
nas modalidades esportivas que se caracterizem por baixa intensidade, como
golfe, cricket, boliche e bilhar, deverão ser permitidas.
Na presença de doença cardíaca estrutural, como displasia arritmogênica
de ventrículo direito e doença isquuêmica, apenas modalidades esportivas de
baixa intensidade poderão ser praticadas, sempre respeitando as limitações da
doença cardíaca existente.

Taquicardia ventricular

A taquicardia ventricular (Figura 8.4) é caracterizada no ECG pela ocor-


rência de uma série de três ou mais complexos ventriculares prematuros, de
forma bizarra e com duração maior que 0,12 s. Ela pode, ainda, ser classificada
como sustentada, definida com duração maior que 30 s ou com interrupção
por comprometimento hemodinâmico, ou não sustentada, quando se inter-
rompe espontaneamente em menos de 30 s.
Em geral, a taquicardia ventricular ocorre em consequuência de cardio­
patias­, como as coronariopatias, cardiomiopatias e valvopatias. Elas podem
ocorrer também por distúrbios eletrolíticos, ou por influência de medicamen-
tos. Aquelas sem etiopatogenia definida são classificadas como idiopáticas.

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188 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura 8.4. Taquicardia ventricular sustentada em atleta maratonista de 50 anos, assinto-


mático até a apresentação desse evento. Foi realizada investigação, sendo diagnosticada
displasia arritmogênica de ventrículo direito, com necessidade de implante de marca-passo-
desfibrilador definitivo e interrupção das atividades competitivas.

A taquicardia ventricular idiopática foi inicialmente descrita por


Gallavardin, em 192210, quando este autor verificou surtos de taquicardia
ventricular em jovens, sem antecedentes de doença cardíaca. Em 1932, Wilson
et al.33 observaram a presença de taquicardia ventricular em jovens induzida
pelo esforço físico, estabelecendo assim uma relação entre os níveis de cateco-
laminas e este tipo de arritmia. Em geral, a taquicardia ventricular idiopática
apresenta bom prognóstico. Entretanto, a taquicardia ventricular monomór-
fica ou polimórfica, sustentada ou não sustentada, sempre deverá ser investi-
gada para que se excluam doenças cardíacas associadas. Testes invasivos, como
angiografia coronariana e estudo eletrofisiológico, devem ser considerados,
tanto para o reconhecimento de doença estrutural quanto para o estabeleci-
mento do mecanismo e a localização da taquicardia.
Em atletas com taquicardia ventricular fascicular ou de via de saída do
ventrículo direito, a ablação com cateter deve ser oferecida, já que há grande
chance de cura e baixo risco de complicações. Após ablação com sucesso, a
atividade competitiva pode ser reassumida em 2 a 4 semanas. Orientação mais
cuidadosa e conservadora deve ser oferecida para atletas que não realizam
ablação. Nessa situação, o atleta deve interromper a participação em moda-
lidades esportivas competitivas, por pelo menos 2 a 3 meses após o último

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Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento físico 189

episódio apresentado. Se não houver recorrência clínica e a taquicardia ventri-


cular não for induzida pelo exercício ou estudo eletrofisiológico, e não houver
doença cardíaca estrutural associada, a participação em qualquer modalidade
esportiva será permitida. Já na presença de doença cardíaca estrutural, mesmo
que a taquicardia seja suprimida, recomenda-se apenas a participação em
esportes competitivos que envolvam exercícios de baixa intensidade, sempre
respeitando as limitações da doença de base.
Em atletas assintomáticos, com taquicardia ventricular monomórfica
não sustentada, de rápida duração (em geral < 8-10 batimentos ventriculares
consecutivos), frequência < 150 bpm, na ausência de doença cardíaca estru-
tural, todas as modalidades esportivas poderão ser permitidas. Desde que
apresentem monitoração eletrocardiográfica durante exercício com ausência
de taquicardia, ou sem alteração em relação ao ECG de repouso, esses atletas
não apresentam maior risco de morte súbita.
Nos atletas com necessidade de tratamento pelo implante de desfibrilador
automático, todas as modalidades esportivas de alta ou moderada intensidade
estão contraindicadas. Serão, entretanto, permitidas as de baixa intensidade,
que não apresentem risco de colisão. Entretanto, é importante lembrar que
esportes como o golfe, com movimentos repetitivos do membro superior,
apesar de se enquadrarem em exercícios de baixa intensidade podem levar à
fratura de eletrodo18.
Portanto, a presença de taquicardia ventricular implica a necessidade
de investigação minuciosa, para se afastar a possibilidade de doença cardíaca
estrutural, muitas vezes silenciosa e que aparece apenas como evento fatal.

Alterações na condução

Pausas sinusais

A pausa sinusal, como o próprio nome diz, é reconhecida como pausa


no ritmo sinusal. É considerada um retardo ou interrupção do automatismo
espontâneo do nó sinusal. As causas de pausa sinusal estão relacionadas ao
envolvimento do nó sinusal em infarto agudo do miocárdio, alterações fibróticas
degenerativas, efeitos de toxicidade digitálica, ou mesmo tônus vagal excessivo.
Pausas sinusais maiores que 2 s (Figura 8.5) são encontradas em mais de
um terço dos atletas e, com certeza, não implicam implante de marca-passo.

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190 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Têm sido demonstradas pausas sinusais significativamente maiores em


corredores de longa distância que em indivíduos destreinados, tanto em perío­
dos de vigília (1,35 vs. 2,55 s) quanto em períodos de sono (1,6 vs. 2,8 s)14.

Figura 8.5. Pausa sinusal de 3,9 s, durante o sono, em triatleta de 25 anos. Esse atleta
foi liberado para atividades competitivas após investigação clínica detalhada. Foi sugerido
acompanhamento regular.

A explicação fisiológica para a pausa sinusal também é dada pela redução


do tônus simpático e aumento do tônus vagal, além de alterações nas células
marca-passo do nó sinusal.
Dessa forma, para atletas assintomáticos, sem doença cardíaca estrutural
e com pausas sinusais ≥ 3 s, é aceitável a participação em todas as modalidades
esportivas competitivas. Sempre lembrando que o aparecimento de sintomas e
um aumento acentuado dessas pausas sinusais ou o desencadeamento de arrit-
mias ventriculares complexas modificam essa orientação, tornando necessária
maior investigação e provável interrupção das atividades esportivas.

Bloqueio atrioventricular de 1o grau

Os bloqueios atrioventriculares (AV) são distúrbios da condução do impul-


so elétrico que ocorrem entre a despolarização atrial e a despolarização ventricu-
lar, isto é, entre a onda P e o complexo QRS. Eles são identificados e classificados­
no ECG de repouso através de alterações ocorridas no intervalo PR.

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Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento físico 191

O bloqueio AV de 1o grau é um problema de condução benigno, carac-


terizado pelo intervalo PR aumentado (≥ 0,20 s), com incidência variando
de 10% a 33%34 em atletas de alto nível contra aproximadamente 0,65% na
população geral. Atletas apresentam como característica a normalização do
intervalo PR sob condições de esforço (Figura 8.6).
Na presença de bloqueio AV de 1o grau com complexo QRS normal,
nenhuma investigação, além do ECG de repouso de 12 derivações, se faz
necessária.

A I V1

II V2

III V3

aVR V4

aVL V5

aVF V6

II

B I V1

II V2

III V3

aVR V4

aVL V5

aVF V6

Figura 8.6. A) Bloqueio atrioventricular de primeiro grau, com PR = 0,40 s, em triatleta de 25


anos. B) Normalização do intervalo PR durante teste de esforço.

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192 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Entretanto, na presença do complexo QRS alterado ou do intervalo PR


muito prolongado (≥ 0,30 s), o teste ergométrico convencional, a monitoração
eletrocardiográfica de 24 h e o ecocardiograma são indicados para a investiga-
ção de doença cardíaca associada. Estudo eletrofisiológico poderá ser necessá-
rio para a determinação do local e da duração do atraso de condução.
Em atletas assintomáticos, sem doença cardíaca estrutural associada e sem
piora do bloqueio AV durante o exercício, todas as modalidades esportivas com-
petitivas são permitidas, sem que isso implique maior risco para esses atletas.

Bloqueio atrioventricular de 2o grau

O bloqueio AV de 2o grau é caracterizado pela presença de ondas de


ativação atrial bloqueadas, isto é, sem as ondas de ativação ventricular corres-
pondentes. São classificados em tipo 1 (Wenckebach), tipo 2, tipo 2:1 e tipo
avançado.
Geralmente, esse tipo de bloqueio AV pode ser um sinal de doença car-
díaca associada, porém pode estar presente em atletas como uma variação
da condição normal. Enquanto a incidência na população geral é em torno
de 0,003%, tanto para o bloqueio de 2o grau tipo 1 quanto para o tipo 2, a
incidência do bloqueio de 2o grau tipo 1 e do bloqueio AV de 2o grau Mobitz
tipo 2 em atletas de endurance é de 10% e 8%, respectivamente. As alterações­
de condução presentes em atletas estão diretamente relacionadas com a
intensidade e a duração do treinamento, sendo em geral reversíveis quando o
treinamento é reduzido ou descontinuado. A reversão completa dessas alte-
rações eletrocardiográficas (incluindo bloqueio AV de 1o e 2o graus) tem sido
observada em 95% dos atletas olímpicos, 4 anos após a redução da intensi­
dade de treinamento17.
As recomendações para atletas com bloqueio AV de 2o grau Mobitz tipo 1
(Wenckebach), sem doença cardíaca estrutural e sem piora do bloqueio duran-
te exercício ou recuperação, é de que continuem participando normalmente
de todas as modalidades esportivas competitivas. Entretanto, na presença de
doença cardíaca associada, como cardiomiopatias e doenças isquêmicas, entre
outras, as recomendações deverão respeitar as limitações da doença existente.
Atletas com o bloqueio AV de 2o grau tipo 1, desencadeado durante o
exercício, ou no período de recuperação, mesmo que assintomáticos, deve-
rão ser avaliados de forma mais precisa. Neste caso, poderá ser necessário o

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Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento físico 193

implante de um marca-passo definitivo. Esses atletas poderão participar apenas


de modalidades competitivas de baixa intensidade e, quando controlados com
marca-passo, apenas de modalidades esportivas com baixo risco de colisão.
Para os atletas com bloqueio AV de 2o grau tipo 2 na presença de sinto-
mas como fadiga, pré-síncope ou síncope, as recomendações são as mesmas
que para o bloqueio cardíaco completo adquirido, ou seja, o implante de um
marca-passo definitivo antes de qualquer atividade atlética.
Portanto, apesar de serem mais comumente encontrados em atletas, estes
distúrbios de condução precisam ser diagnosticados e interpretados como
apenas uma variação da condição normal, ou, então, uma situação patológica
capaz de colocar o atleta em risco. Essa diferenciação é fundamental, uma vez
que implica diferentes tipos de tratamento, o qual pode ou não requerer o
implante de um marca-passo definitivo e o afastamento ou não do atleta na
participação de esportes competitivos.

Bloqueio atrioventricular completo

O bloqueio AV completo caracteriza-se por ausência de relação entre o


ritmo atrial e o ritmo ventricular, havendo dissociação completa entre ambos.
Nesse caso, a frequência ventricular sempre será inferior à frequência atrial.
A presença de bloqueio AV completo permanente ou transitória não
costuma­ser compatível com adequada performance física, implicando sempre
em investigação clínica cuidadosa, inclusive para exclusão de doença cardíaca
coexistente.
Em levantamento realizado em um Departamento de Cardiologia do
Esporte, de 15 mil traçados de ECGs12, 25% a 50% dos atletas que apresenta-
vam bloqueio AV completo tinham doença cardíaca associada. Aqueles indiví-
duos com bloqueio AV completo congênito, sem evidência de doença cardíaca
estrutural, apresentavam vida normal, sem limitações.
Em suma, atletas com bloqueio AV completo congênito, sem doença
cardíaca estrutural, assintomáticos, com complexo QRS estreito, frequência
cardíaca ventricular > 40-50 bpm e com adequado aumento da frequência car-
díaca durante esforço poderão participar de todas as modalidades esportivas
competitivas. No entanto, a presença de sintomas e doença cardíaca estrutural
implica no implante de um marca-passo definitivo, antes da participação de
esportes competitivos.

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194 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Da mesma forma, o tratamento do bloqueio AV completo adquirido tam-


bém implica o implante de marca-passo definitivo e, portanto, a proibição de
atividades com risco de colisão, como futebol, basquete e boxe, entre outras.

Distúrbios de condução e voltagem ventricular

Prolongamento da condução intraventricular é uma das alterações mais


frequentemente encontradas em atletas, sendo manifestada, em geral, como
o atraso final de condução ou distúrbio de condução do ramo direito, isto é,
duração do QRS entre 0,10 e 0,12 s, associada à presença de onda r’ em aVR. Sua
incidência varia de 14 a 31% em atletas de alto nível, parecendo estar relacionada­
com o aumento da massa muscular do ventrículo direito. O prolongamento da
condução intraventricular tem como característica seu desaparecimento com a
interrupção ou diminuição da intensidade do treinamento físico31.
Outra característica comum no ECG de atletas, com relação à despola-
rização ventricular, é a presença do eixo de QRS vertical, com desvio para a
direita e voltagem aumentada.
Quando o índice de Sokolow e Lyon (R em V5 ou V6 + S em V1 > 35
mm) é utilizado para o diagnóstico de hipertrofia ventricular esquerda, a inci-
dência encontrada de hipertrofia em atletas é de 10 a 80%, segundo estudos
controlados1,4,16,20,24,29,30. Entretanto, em levantamento recentemente reali-
zado pela Unidade de Eletrocardiologia do InCor, em parceria com a nossa
Unidade, em atletas futebolistas e fundistas masculinos, observamos que a
metodologia para análise eletrocardiográfica de sobrecarga ventricular esquer-
da mais apropriada e condizente com achados ecocardiográficos é o escore de
pontos de Romhilt-Estes. Este critério mostrou uma sensibilidade de 75%,
especificidade de 84% e valor preditivo negativo de 99%. Em relação aos crité-
rios eletrocardiográficos Sokolow-Lyon, Cornell e Gubner, Romhilt-Estes foi o
melhor na identificação de SVE (apresentação oral no American Heart 2008).
Já é fato conhecido que a hipertrofia ventricular é mais comumente
encontrada em ECGs de atletas que se submetem a treinamento de resistência
que naqueles que se submetem a treinamento de força. E mais, a hipertrofia
ventricular está fortemente relacionada com a duração e a intensidade da
atividade esportiva. É importante ressaltar ainda que essas alterações poderão
ocorrer com apenas 11 semanas30 de treinamento físico, sendo reversíveis após
a interrupção do treinamento físico intenso.

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Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento físico 195

Sinais de hipertrofia ventricular direita, de acordo com o índice de


Sokolow e Lyon (R em V1 + S em V5 > 10,5 mm), são encontrados em 18 a
69% dos atletas34.
Essas alterações não requerem maiores investigações, porém a presença
de bloqueios completos tanto de ramo direito (Figura 8.7) quanto de ramo
esquerdo são raras nesse grupo de indivíduos e deverão ser investigadas.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura 8.7. Bloqueio de ramo direito completo em atleta de fundo. Em investigação, foi diag-
nosticada sorologia positiva para doença de Chagas.

Alterações na repolarização ventricular

Alterações do segmento ST e da onda T são observados com grande fre-


quência tanto em atletas de endurance quanto em atletas de força.
Elevações do segmento ST, conhecidas como repolarização precoce e
caracterizadas pela elevação do ponto J, estão presentes em mais de 50% dos
ECGs de repouso dos atletas26 (Figura 8.8). Em geral elas têm relação com
a intensidade e a duração do treinamento. Outra característica interessante
dessa variante eletrocardiográfica é que ela regride com o exercício físico ou
a estimulação simpática. Essas alterações podem ser confundidas com aquelas
presentes em pericardite ou lesão epicárdica, porém com ausência dos sinto-
mas e sinais clínicos característicos dessas enfermidades.

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196 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura 8.8. Repolarização precoce em ECG de repouso de atleta maratonista de 50 anos.


Observe elevação do segmento ST em derivações precordiais.

No começo da década de 90, foi dada atenção especial a outro tipo de eleva-
ção do ponto J, denominada síndrome de Brugada6, caracterizada pela elevação
do segmento ST em precordiais direitas (V1-V3), com ou sem atraso final de
condução pelo ramo direito. A síndrome de Brugada é doença primária, deter-
minada geneticamente, com alto risco de morte súbita e com prevalência de
fibrilação ventricular em 40 a 60% dos casos. Em recente estudo comparativo5
do padrão observado de repolarização precoce em atletas e nos pacientes aco-
metidos pela síndrome de Brugada, algumas distinções puderam ser notadas­,
o que foi de grande valia para diferenciá-las com segurança e sem necessidade
de investigações mais dispendiosas e invasivas. Pacientes com síndrome de
Brugada mostram significativas diferenças em relação aos atletas com:

1. Amplitude de elevação máxima do segmento ST maior.


2. Duração do QRS mais longa.
3. Índice de Sokolow menor.

Além dessas, a elevação do segmento ST usualmente não se estende até


V4 e está, raramente, associada com ondas T positivas e gigantes, ao contrário
do que é visto em atletas. A presença simultânea de duração de QRS maior
que 0,11 s e elevação máxima de ST em precordiais direitas maior que 2 mm

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Alterações do eletrocardiograma de repouso com o treinamento físico 197

tem 100% de valor preditivo positivo e 80% de valor preditivo negativo para
síndrome de Brugada. Outro fato interessante observado nesse estudo foi que
apenas 8% dos atletas apresentavam elevação do segmento ST com conve-
xidade para cima em precordiais direitas que poderiam sugerir o padrão da
síndrome de Brugada.
Por essas razões, estudos invasivos, como o eletrofisiológico, são raramente­
necessários em atletas com repolarização precoce, assintomáticos, com histó-
ria familiar negativa para morte súbita cardíaca e análise detalhada do ECG.
Em relação às modificações da onda T em atletas, elas também são
comuns e bastante variáveis e podem se apresentar maiores e apiculadas,
achatadas, planas e entalhadas e, até mesmo, invertidas em derivações pre-
cordiais (Figura 8.9). A inversão de onda T é encontrada em mais de 30%
dos atletas e caracteriza-se por regredir durante o exercício. Entretanto,
em recente estudo, com acompanhamento longitudinal de 81 atletas com
alterações significativas da repolarização (inversão de onda T ≥ 2 mm
em pelo menos três derivações), Pelliccia et al.27 observaram que 6% da
amostra demonstrou o desenvolvimento de alguma cardiopatia. Esse foi o
primeiro grande estudo demonstrando que tais alterações, até o momento
consideradas­fisiológicas, secundárias ao efeito do treinamento físico inten-

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura 8.9. Alteração de repolarização ventricular com ondas T negativas em derivações pre-
cordiais em atleta maratonista. É importante neste caso a atleta ser informada da alteração
e possuir um ECG de repouso para que não seja classificada como patológica em alguma
situação de emergência.

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198 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

so, requerem mais atenção e devem ser acompanhadas. Portanto, alterações


extremas da repolarização em atletas podem ser uma manifestação inicial de
cardiopatia incipiente, que poderá permanecer inaparente durante muitos
anos. Depressões descendentes ou horizontais são raras em atletas e devem
ser consideradas patológicas.
Outra característica comumente encontrada nos ECGs de atletas é o
prolongamento do intervalo QT, com 10% a 15% de incidência. Essa caracte-
rística também é dependente da intensidade do treinamento e pode ser expli-
cada por alterações do sistema nervoso autônomo. Nenhuma relação entre o
prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares foi observada até o
momento11,13.
Considerando-se todos esses ajustes, pode-se concluir que as alterações da
repolarização ventricular são muito comuns em atletas e apresentam a carac-
terística de regressão durante o exercício, não sendo, na grande maioria das
vezes, motivo de interrupção das atividades esportivas. Quando tais alterações
são extremas, o acompanhamento regular do atleta torna-se fundamental.
Por todos os itens expostos nesse capítulo e pela grande facilidade em se
adquirir um ECG de repouso, esse exame pode ser considerado de grande uti-
lidade para a realização da triagem inicial para os médicos que trabalham com
atletas. A simples inclusão do eletrocardiograma de repouso, associado à história
clínica e exame físico em avaliação pré-participação esportiva na Itália, demons-
trou ser 77% mais efetiva para detecção da cardiomiopatia hipertrófica, maior
causa de morte súbita no meio esportivo7. Conhecer as alterações eletrocardio-
gráficas fisiológicas, que podem estar presentes em decorrência do treinamento
físico, e saber diferenciá-las de alterações que podem trazer risco à vida do atleta,
por estarem associadas à doença cardíaca estrutural, é o desafio inicial para a
redução de morte súbita e desqualificação desnecessária de atletas saudáveis.

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9
Ecocardiografia e exercício físico
Jeane Mike Tsutsui
Sandra Nívea Reis Saraiva Falcão
Márcio Miguel Lima
Wilson Mathias Jr.

Introdução

A ocorrência de dilatação e hipertrofia cardíacas em resposta ao exercício


físico prolongado foi descrita há mais de 100 anos8. O surgimento da eco-
cardiografia possibilitou o estudo não invasivo e quantitativo das alterações
de remodelamento­cardíaco relacionadas ao exercício físico sistemático. As
adaptações fisiológicas cardiovasculares resultantes do treinamento físico são
conhecidas como “coração de atleta” e incluem o aumento das dimensões dias-
tólicas dos ventrículos direito e esquerdo, a hipertrofia ventricular esquerda
e o aumento do volume do átrio esquerdo, com função sistólica e diastólica
geralmente preservadas. Essas alterações morfológicas representam uma adap-
tação fisiológica para aumentar a eficiência do coração e do sistema vascular
em resposta ao aumento do volume e da resistência periférica decorrentes do
exercício físico, e diferem dependendo do tipo de condicionamento realizado, se
isotônico (dinâmico, aeróbio, resistência) ou isométrico (estático, anaeróbio),
do sexo e da superfície corpórea. Vale ressaltar que, embora esse aumento seja
significativo quando comparado com indivíduos que não praticam exercício
físico, geralmente os valores absolutos dessa medidas ainda se encontram
dentro­dos limites de normalidade.
Embora essas alterações estruturais representem um processo fisiológico
em atletas jovens e saudáveis, elas também podem representar estados patológi-
cos. O chamado "coração de atleta" tem sido objeto de intensa investigação nas

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202 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

últimas décadas, uma vez que a diferenciação entre um processo patológico e


fisiológico é de fundamental importância para o médico e o atleta. A ecocardio-
grafia permite a aquisição de imagens tomográficas das estruturas, e a avaliação
detalhada da anatomia e da função do coração, bem como a mensuração das
velocidades de fluxo sanguíneo nas câmaras cardíacas e no miocárdio, utilizan-
do as diferentes técnicas de Doppler atualmente disponíveis. Além disso, essa
técnica possibilita a identificação de uma série de desordens que estão relaciona-
das com maior risco para realização de esportes competitivos, como o prolapso
de valva mitral, a dilatação de anel aórtico, e outras formas de disfunção do
ventrículo esquerdo e displasia arritmogênica do ventrículo direito.
O treinamento físico tem-se mostrado benéfico em pacientes com
sintomas de insuficiência cardíaca e disfunção ventricular. Nesse grupo de
pacientes­, a ecocardiografia tem papel fundamental para avaliações diagnósti-
cas e prognósticas, além de permitir a detecção de remodelamento ventricular
que pode ocorrer com a reabilitação cardiovascular.

Aspectos técnicos da avaliação ecocardiográfica

O treinamento físico induz remodelamento cardíaco, que pode ser


facilmente avaliado pela Dopplerecocardiografia, e que inclui alterações nas
dimensões das cavidades cardíacas e da massa ventricular, associadas ou não
a alterações da função ventricular esquerda. Recomenda-se que toda a padro-
nização técnica para medidas das cavidades e da massa ventricular, assim
como para avaliação hemodinâmica, sigam as diretrizes da Sociedade Norte-
Americana de Ecocardiografia, delineadas em conjunto com a Sociedade
Europeia de Ecocardiografia12,24. Existe vasta evidência na literatura de des-
crição das dimensões de cavidade, da massa ventricular e das velocidades de
fluxo obtidos pela Dopplerecocardiografia na população normal, que serve de
parâmetro para a avaliação de remodelamento cardíaco.
Para obter as medidas lineares do ventrículo esquerdo de forma acurada, o
registro deve ser feito na janela paraesternal. É recomendável que os diâmetros e
a espessura miocárdica do ventrículo esquerdo sejam medidos no eixo curto, no
nível da ponta das cúspides da valva mitral (músculos papilares). Essas medidas
podem ser feitas pelo modo bidimensional (quando o ângulo entre o cursor
do modo M e o eixo maior do ventrículo esquerdo for maior que 30º). O átrio
esquerdo é medido em seu diâmetro anteroposterior. Utiliza-se, idealmente­,

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Ecocardiografia e exercício físico 203

o modo bidimensional no plano paraesternal longitudinal. Em casos em que


se observa aumento do diâmetro longitudinal do átrio esquerdo, superior ao
aumento medido no diâmetro anteroposterior, deve-se fazer a medida do volu-
me do átrio esquerdo no plano apical, que permite uma avaliação mais acurada
do remodelamento assimétrico dessa cavidade. Deve-se tomar cuidado para
que as veias pulmonares sejam excluídas do traçado e para que a borda inferior
represente o plano do anel mitral.
A hipertrofia do ventrículo esquerdo é definida como aumento da massa
ventricular. Para o cálculo da massa, a fórmula adotada pode ser a recomen-
dada pela Sociedade Norte-Americana de Ecocardiografia, corrigida pela
Convenção de Penn3,12:

Massa VE (g) = [(DDVE + S + IL)3 – (DDVE)3] × 1,04 × 0,8 + 0,6

Em que: VE = ventrículo esquerdo; DDVE = diâmetro diastólico do ventrículo


esquerdo; S = espessura do septo interventricular e IL = espessura da parede
inferolateral. O índice de massa do ventrículo esquerdo é calculado corrigindo-
se o valor da massa do ventrículo esquerdo pela área de superfície corpórea,
sendo conside­rado normal­um índice de massa ventricular menor ou igual a 95
g/m2 em mulheres e menor ou igual a 102 g/m2 em homens. Acima desses valo-
res, considera-se que o indivíduo apresenta hipertrofia ventricular. Assim como
em outras alterações morfológicas, o índice de massa por superfície corpórea
costuma estar significativamente aumentado em atletas quando comparados
com controles saudáveis pareados pela idade, ainda que dentro da faixa de nor-
malidade para esse parâmetro.
O padrão geométrico do ventrículo esquerdo (Tabela 9.1) é obtido com
base no valor do índice de massa e da espessura relativa de parede, que é
calculada como a soma da espessura do septo interventricular e da parede
inferolateral dividida pelo diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo.

Tabela 9.1. Classificação do padrão geométrico do ventrículo esquerdo


Geometria Remodelamento Hipertrofia Hipertrofia
normal concêntrico excêntrica concêntrica
IMVE (g/m2) ≤ 95 (M) ≤ 95 (M) > 95 (M) > 95 (M)
≤ 102 (H) ≤ 102 (H) > 102 (H) > 102 (H)
ERP ≤ 0,42 > 0,42 ≤ 0,42 > 0,42
IMVE = índice de massa do ventrículo esquerdo; ERP = espessura relativa de parede; M = mulheres; H = homens.

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204 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Papel da ecocardiografia na triagem para prática de exercício físico

Na avaliação de triagem para liberação de indivíduos jovens para a prá-


tica de exercício físico, devem ser realizados um exame físico cuidadoso e a
avaliação minuciosa da história clínica antes da indicação de ecocardiogra-
ma19. De acordo com as recomendações da American Heart Association13, o
eletrocardiograma de 12 derivações não está indicado para todos como ferra-
menta de triagem, em virtude do número de achados anormais ou no limite
da normalidade, que podem induzir à realização de testes adicionais mesmo
em indivíduos que não possuem alterações cardíacas significativas.
Embora o estudo ecocardiográfico não esteja incluído na rotina de ava-
liação cardiovascular de indivíduos sadios que pretendem iniciar atividade
física competitiva, ele pode vir a ser indicado em diversas situações como:
achado anormal no exame físico, história familiar de doença cardiovascular
hereditária e história familiar de síncope de esforço ou morte súbita. Os
pontos-chave na avaliação ecocardiográfica desses pacientes são: doenças da
aorta que possam predispor dissecção ou ruptura, doença valvar, cardiomio-
patia hipertrófica e origem anômala de coronária. Achados ecocardiográ-
ficos que sugiram síndrome de Marfan, dilatação da aorta, cardiomiopatia
hipertrófica, cardiomiopatia dilatada, displasia arritmogênica de ventrículo
direito, estenose aórtica, hipertensão pulmonar e origem anômala de artéria
coronária (em especial coronária esquerda originando do seio de Valsalva
direito) estão relacionados a risco moderado a alto para realização de espor-
tes competitivos. Dentre as causas cardiovasculares de morte súbita em
atletas jovens, as mais frequentes são cardiomiopatia hipertrófica e origem
anômala de coronária.
Vale ressaltar que, em razão do aumento da incidência de doença arterial
coronariana com o progredir da idade, uma avaliação mais cuidadosa deve
ser feita em indivíduos mais velhos antes do início de exercício físico. Além
da história clínica, do exame físico e do eletrocardiograma de 12 derivações
em repouso, uma investigação com teste ergométrico com exercício máximo
é recomendável para indivíduos com sintomas compatíveis com doença arte-
rial coronariana ou em homens assintomáticos a partir do 40 anos de idade e
mulheres com mais de 50 anos que apresentam um ou mais fatores de risco
(hipertensão, tabagismo, história familiar de doença arterial coronariana, dia-
betes melito e dislipidemia)13.

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Ecocardiografia e exercício físico 205

Efeitos do treinamento físico na estrutura e na função cardíacas

As respostas de remodelamento cardíaco não são uniformes e variam de


acordo com o tipo e a intensidade do exercício físico realizado. Morganroth et
al.15 descreveram, em 1975, as alterações cardiovasculares observadas em indi-
víduos submetidos a exercício físico intenso, dividindo os achados em dois
grupos morfológicos, os quais eram determinados pelo tipo preponderante
da atividade desenvolvida.
Dados de diversos estudos de metanálise5,6,23 comprovam que o exercício­
de resistência (componente dinâmico) resulta em aumento da cavidade do
ventrículo esquerdo com aumento proporcional da espessura de parede,
que é secundário à sobrecarga volumétrica associada ao alto débito cardíaco­.
Entretanto, em alguns casos, pode ser detectada hipertrofia ventricular
esquerda excêntrica, caracterizada pelo aumento do índice de massa ventricu-
lar esquerda e espessura relativa de parede dentro dos limites de normalidade
(Figura 9.1 A). Estudos têm demonstrado que, em atletas de resistência, diâ-
metro diastólico final do ventrículo esquerdo > 60 mm pode estar presente em
14% a 41%, parâmetro este que pode atingir valores maiores que 70 mm em
menor porcentagem dos casos11,16. Em geral, as funções sistólica e diastólica
mostram-se dentro dos parâmetros de normalidade nesse grupo de atletas.
Por outro lado, o exercício físico isométrico (estático) resulta em aumento­
da espessura da parede do ventrículo esquerdo sem alteração no tamanho ou
na profundidade da cavidade. Esse aumento é secundário à sobrecarga de
pressão associada a esse tipo de atividade (Figura 9.1 B). Evidencia-se, assim,
uma hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, caracterizada pelo
aumento do índice de massa ventricular esquerda e pela espessura relativa de
parede esquerda aumentada ou pelo padrão de remodelamento concêntrico,
quando o índice de massa ventricular esquerda encontra-se dentro dos limites
de normalidade e a espessura relativa de parede é aumentada. Em indivíduos
que praticam levantamento de peso, foi demonstrado que a espessura do
septo interventricular varia de 8,3 mm (não profissionais) a um extremo de
13,9 mm (levantadores de peso profissionais de elite), sem aumento significa-
tivo do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo14.
A associação de exercícios isotônicos e isométricos leva a aumento das
cavidades ventriculares e da espessura de parede. Em um estudo realizado
com aproximadamente 1.300 atletas de diversas modalidades esportivas,

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206 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

A B

Figura 9.1. Imagem paraesternal longitudinal mostrando exemplo de hipertrofia excêntrica


em atleta de resistência (A), com diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo medindo 6,1 cm
e espessura septal e inferolateral medindo 0,7 cm. Na figura B, observa-se um exemplo de
remodelamento concêntrico em atleta que realiza exercício isométrico, com diâmetro diastó-
lico do ventrículo esquerdo medindo 4,3 cm e espessura septal e inferolateral medindo 1,2 e
1,1 cm, respectivamente (espessura relativa de parede de 0,53 cm). VD = ventrículo direito;
VE = ventrículo esquerdo; AE = átrio esquerdo; AO = aorta.

demonstrou-se aumento do diâmetro ventricular esquerdo em mais da meta-


de dos atletas, sendo que cerca de 15% dos atletas de resistência apresentaram
diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo maior que 60 mm22. Diversas
análises têm demonstrado que apenas uma minoria (cerca de 2%) dos atletas
apresenta espessura da parede ventricular maior que 13 mm26. Em atletas que
realizam esportes envolvendo exercícios isotônicos e isométricos por períodos
prolongados, a função sistólica pode estar levemente reduzida no repouso, em
virtude da redução da pré-carga associada à pós-carga e à contratilidade nor-
mais. Abergel et al.1 demonstraram que ciclistas profissionais podem apresentar
aumento significativo do ventrículo esquerdo (51% acima de 60 mm, podendo
chegar a 73 mm), aumento da espessura do septo interventricular (média de
11,8 mm) e da parede inferolateral (média de 10,6 mm). Em aproximadamente
50% dos casos, a fração de ejeção ventricular estava abaixo de 60%, de modo
que alguns atletas apresentavam fração de ejeção inferior a 52%.
O aumento do átrio esquerdo de grau discreto a moderado também é um
achado frequente em atletas, mais comum nos que realizam atividades esportivas
de alto desempenho, como os ciclistas e os corredores de maratona (Figura 9.2).
A sobrecarga volumétrica é o mecanismo atribuído para o aumento atrial, que
geralmente está associado a aumento do ventrículo esquerdo20.

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Ecocardiografia e exercício físico 207

A B

Figura 9.2. Imagem paraesternal longitudinal mostrando diâmetro anteroposterior do átrio


esquerdo discretamente aumentado (4,1 cm) em atleta de resistência (A) e exemplo de medi-
da do volume do átrio esquerdo no plano apical quatro câmaras (B). VD = ventrículo direito;
VE = ventrículo esquerdo; AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo; AO = aorta.

Fatores importantes que influenciam o aumento das cavidades e da massa


ventricular de atletas em treinamento são a área de superfície corporal e o
sexo18. Em geral, atletas do sexo masculino e com maior superfície corpo-
ral têm maiores aumentos absolutos na espessura da parede ventricular, na
dimensão das cavidades, na massa e no átrio esquerdo.
A análise do fluxo sanguíneo pelo Doppler revela parâmetros normais
de função diastólica. Um achado frequente é o de padrão de fluxo mitral com
características “supernormais”, isto é, aumentada contribuição da fase inicial
de enchimento diastólico (onda E) secundário ao maior volume de enchimen-
to ventricular. Outra característica ecocardiográfica observada com frequência
no coração de atleta é a presença de discreta regurgitação valvar, predominan-
temente relacionada às câmaras direitas, que é detectada em até 80% a 100%
na valva pulmonar e 60% a 70% na valva tricúspide.
O Doppler tecidual é um método que permite a avaliação das velocidades de
cada um dos segmentos miocárdicos do ventrículo esquerdo, assim como do anel
mitral. Uma importante aplicação dessa ferramenta é a possibilidade de diferen-
ciação de hipertrofia secundária a alguma cardiomiopatia (como cardiomiopatia
hipertrófica) e hipertrofia adaptativa do coração de atleta. O padrão das velo-
cidades miocárdicas do atleta é caracterizado pela velocidade diastólica precoce
(E’) aumentada com consequente aumento da relação E’/A’ no nível basal das
paredes septal, inferior e lateral. O aumento da velocidade da onda E’ relaciona-se

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208 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

diretamente­com o tamanho da cavidade ventricular esquerda. Indivíduos que


praticam exercício físico com predomínio do tipo isotônico apresentam tempo
de relaxamento diastólico aumentado no nível miocárdico, aumento na pré-
carga e no débito cardíaco, e aumento da velocidade E’. Atividades predominan-
temente isométricas tendem a aumentar a função sistólica regional miocárdica e,
consequentemente, a velocidade de pico S’ ao Doppler tecidual.
Vários trabalhos têm sido realizados na tentativa de determinar um ponto
de corte para as medidas ao Doppler tecidual na diferenciação da hipertrofia
adaptativa do atleta da hipertrofia patológica. Os índices relacionados ao cora-
ção de atleta são: pico de velocidade sistólica (S’) > 9 cm/s, pico de velocidade
diastólica precoce (E’) > 16 cm/s, razão E’/A’ > 1 e tempo de relaxamento > 50
ms (Figura 9.3)2. O Doppler tecidual permite, assim, não apenas a observação
de características presentes no coração de atletas, mas também a diferenciação
com hipertrofia de estados patológicos com hipertensão arterial e cardiomio-
patia hipertrófica e a análise do predomínio do treinamento realizado pelo
indivíduo, se de resistência ou isométrico.

A B
Figura 9.3. Traçado espectral do fluxo transvalvar mitral de atleta que realiza exercício isotô-
nico mostrando velocidade de onda E = 96 cm/s, velocidade onda A = 48 cm/s, relação E/A
= 2 (A) e do Doppler tecidual do anel mitral septal mostrando velocidade da onda E’= 16,7
cm/s, velocidade da onda A’= 7,9 cm/s, relação E’/A’ = 2,1 (B) e relação E/E’ = 5,7.

Diagnóstico diferencial de coração de atleta de cardiomiopatias

Algumas alterações detectadas pela ecocardiografia em atletas têm área


de interseção com as alterações observadas em pacientes com cardiomiopatia,
como dilatação ventricular e aumento da espessura de parede, tornando o

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Ecocardiografia e exercício físico 209

diagnóstico diferencial com cardiomiopatia dilatada e hipertrófica, às vezes,


desafiador. Vale ressaltar a importância da distinção entre essas alterações,
uma vez que elas apresentam implicações críticas para os atletas, incluindo
o desencadeamento de desqualificação para o esporte para reduzir o risco de
morte súbita. Assim, o diagnóstico errôneo pode levar a restrições desnecessá­
rias com grande impacto negativo nas áreas psicológica, social e profissional
da prática esportiva.
Grande parte das alterações adaptativas relacionadas ao exercício inten-
so é reversível após um período de inatividade. Têm-se observado que, após
algumas semanas de interrupção do treinamento, a capacidade funcional e o
espessamento da parede ventricular geralmente sofrem um grau de redução.
Em alguns casos, em que há dúvida se as alterações morfológicas são secun-
dárias ao exercício físico ou não, pode-se solicitar que o indivíduo passe por
um período de inatividade para verificar se tais alterações voltam ao normal.
Entretanto, em até 20% dos casos, a dilatação da cavidade ventricular pode
persistir por longos períodos (até cinco anos)21, necessitando de outros dados
que permitam fazer o diagnóstico diferencial.
Em atletas com espessura de parede ventricular > 13 mm, alguns cri-
térios ecocardiográficos ajudam no diagnóstico diferencial entre hipertrofia
cardíaca adaptativa e patológica. A presença de exercício físico intenso e bem
tolerado, a ausência de história familiar e o consumo máximo de oxigênio
acima de 45 mL/kg/min, favorecem o diagnóstico de coração de atleta, ao
passo que a presença de hipertrofia em indivíduos com atividade física
irregular ou leve, história familiar de morte súbita ou de cardiomiopatia
hipertrófica, e consumo máximo de oxigênio < 45 mL/kg/min favorecem
o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica. A Tabela 9.2 mostra alguns
achados­ecocardiográficos que auxiliam na diferenciação. O Doppler tecidual
é uma técnica com grande utilidade para o diagnóstico diferencial entre essas
duas condições. Na cardiomiopatia hipertrófica, há um comprometimento
da função diastólica regional, mais frequentemente atingindo o septo inter-
ventricular no nível do anel mitral. Shan et al.25 demonstraram uma relação
inversamente proporcional entre as velocidades miocárdicas sistólica e diastó-
lica por meio do Doppler tecidual e o grau de fibrose miocárdica avaliada por
biópsia endomiocárdica. Essas alterações possibilitam a identificação precoce
da doença, mesmo na ausência de sinais de hipertrofia ou alteração ao fluxo
no Doppler transmitral9,17.

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210 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Tabela 9.2. Achados ecocardiográficos mais comuns em pacientes com cardiomiopatia hipertró-
fica e em atletas
Coração de atleta Cardiomiopatia hipertrófica
Tamanho do ventrículo esquerdo Normal ou levemente aumentado Normal ou diminuído
Densidade acústica Normal Alterada
do miocárdio
Relação espessura < 1,3 > 1,3 (em casos de
septo/parede inferolateral predominância septal)
Função diastólica Normal Frequentemente alterada
Tamanho do átrio esquerdo Aumento proporcional Aumento desproporcional
ao de outras cavidades ao de outras cavidades
Reserva de fluxo coronariano Normal/aumentada Diminuída
Doppler tecidual Velocidade sistólica normal Velocidade sistólica diminuída

Em atletas que realizam exercícios de endurance, o ventrículo esquerdo


pode estar bastante dilatado; essa condição pode ser diferenciada de cardio-
miopatia dilatada quando apresentar boa tolerância ao exercício e função
sistólica normal. Entretanto, conforme descrito anteriormente, atletas que
realizam exercícios dinâmicos e estáticos podem apresentar função sistólica
reduzida em repouso. Por outro lado, pacientes com cardiomiopatia dilatada
em fases iniciais podem apresentar função sistólica próxima aos limites de
normalidade antes do aparecimento de sintomas. O diagnóstico diferencial
desses grupos pode ser feito pela normalização da função sistólica durante o
exercício e a utilização de Doppler tecidual. Uma relação E/E’ < 15 apresenta­
boa sensibilidade e especificidade para diferenciar atletas com adaptação
fisiológica ao treinamento (como o exemplo da Figura 9.3) de pacientes com
cardiomiopatia dilatada11.

Avaliação ecocardiográfica em cardiopatas submetidos a exercício físico

O treinamento físico tem sido recomendado como terapia não farmaco-


lógica em pacientes com disfunção ventricular e que apresentam (ou já apre-
sentaram) sintomas de insuficiência cardíaca4,10. Nesse grupo de pacientes, o
exercício físico aeróbio mostrou-se benéfico em melhorar a classe funcional, o
consumo de oxigênio de pico e a qualidade de vida.

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Ecocardiografia e exercício físico 211

A ecocardiografia tem um papel bem estabelecido na avaliação diagnóstica


e prognóstica de pacientes com insuficiência cardíaca, fornecendo dados funda-
mentais para a determinação da função sistólica global e segmentar do ventrículo
esquerdo, da função diastólica e da avaliação hemodinâmica4,10. Embora alguns
estudos tenham demonstrado que o exercício físico melhora o remodelamento
ventricular esquerdo, tais achados não são consistentes. Em metanálise envol-
vendo 14 estudos randomizados, o exercício físico aeróbio melhorou de maneira
significativa a fração de ejeção (9 estudos, 538 pacientes), e reduziu os volumes
diastólico e sistólico final do ventrículo esquerdo em pacientes com insuficiência
cardíaca clinicamente estáveis. Esses efeitos foram adicionais aos benefícios do
tratamento farmacológico, ou seja, ocorreram independentemente de os pacien-
tes estarem ou não recebendo medicamentos que têm efeito comprovado de
remodelamento ventricular. Por outro lado, a combinação de exercício aeróbio
e anaeróbio não foi associada com melhora da fração de ejeção, tampouco com
alterações do volume ventricular7. Os mecanismos pelos quais o exercício aeróbio
melhora o remodelamento ventricular não é conhecido e pode estar relacionado
à redução de neuro-hormônios vasoconstrictores ou redução da pós-carga.

Conclusão

A Dopplerecocardiografia permite a avaliação de uma série de alterações


que fazem parte do processo de remodelamento adaptativo de corações de
indivíduos submetidos a treinamento físico intenso. Embora, na sua maioria,
os limites das alterações permaneçam dentro dos parâmetros de normalidade,
em alguns casos esses limites são ultrapassados. O conhecimento da fisiologia
do esporte e das possibilidades de apresentações ecocardiográficas possibili-
tam a diferenciação entre coração de atleta e processos patológicos (mesmo
que em fase iniciais). Além disso, essa é uma técnica não invasiva que pode ser
utilizada para acompanhamento das alterações anatômicas e funcionais em
cardiopatas submetidos a programas de reabilitação com treinamento físico.

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10
Aspectos moleculares da hipertrofia dos
músculos cardíaco e esquelético
após treinamento físico
Edilamar Menezes de Oliveira
Guilherme Barretto Alves
Patricia Chakur Brum
José Eduardo Krieger

Introdução

O treinamento físico promove uma série de adaptações na musculatura


esquelética e cardíaca, sendo a hipertrofia uma das principais adaptações morfo-
lógicas. O termo hipertrofia refere-se ao aumento da massa muscular resultante
do acúmulo de proteínas contráteis e substâncias não contráteis (como glicogênio
e água), e constitui um dos principais mecanismos de adaptação do músculo
estriado diante da sobrecarga de trabalho imposta pelo treinamento físico que
envolva exercícios dinâmicos e estáticos. Os exercícios dinâmicos envolvem movi-
mentos cíclicos, como os movimentos da corrida, caminhada, natação, bem como
contrações concêntricas (em que a tensão gerada pelo músculo supera a resistên-
cia que lhe é imposta e ele se encurta) e excêntricas (em que a tensão gerada pelo
músculo é menor do que a resistência que lhe é imposta e ele se alonga). Já os
exercícios estáticos envolvem contrações isométricas (em que a tensão gerada pelo
músculo é igual à resistência que lhe é imposta e ele mantém seu comprimento).
A fisiologia do exercício é uma das áreas das ciências biológicas mais
antigas, na qual os pesquisadores sempre estiveram atentos buscando elucidar
os mecanismos de adaptação da musculatura esquelética e cardíaca ao trei-
namento físico. Os estudos mostram que as adaptações ao treinamento físico
ocorrem ao longo de um processo integrado, do nível sistêmico para o mole-
cular. O avanço do conhecimento nesta área se renova à medida que novas
tecnologias surgem como ferramentas para estudos experimentais.

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Aspectos moleculares da hipertrofia dos músculos cardíaco e esquelético após treinamento físico 215

Do ponto de vista prático, o entendimento de conceitos celulares e molecu-


lares é fundamental aos profissionais que trabalham com a atividade física, desde
a reabilitação até o esporte de alto rendimento, pois isso lhes dá subsídios para
implementar e avaliar de forma crítica certos procedimentos, como o tratamento
de doenças, a seleção de talentos esportivos, a manipulação genética visando ao
aumento ou à diminuição da produção de determinadas substâncias pelo orga-
nismo, a prescrição nutricional e de treinamento, e a recuperação de lesões.

Histórico

O princípio de que a massa muscular adapta-se durante um treinamento


físico de força tem sido bem estabelecido desde a Grécia Antiga. No músculo
cardíaco, um dos primeiros relatos dos efeitos da atividade física foi realizado
por Bergmann, em 188490, ao notar que a relação peso do coração/peso corporal
de animais selvagens era muito maior quando comparados com os animais que
eram domesticados. Henschen, em 189990, foi quem primeiro descreveu o cora-
ção do atleta mediante técnica diagnóstica simples de exame físico. O tamanho
do coração foi determinado por auscultação torácica cuidadosamente realizada
nos esquiadores de campo antes e após uma corrida. Mais tarde, esses resultados
foram confirmados pelo emprego da radiografia e por evidências de autópsia.
Posteriormente, o uso de técnicas como ecocardiografia e tomografia compu-
tadorizada vieram facilitar os estudos com o atleta. As dimensões internas do
coração e a espessura da parede puderam ser determinadas com mais detalhes,
tornando-se possível fazer estimativas da massa ventricular esquerda do cora-
ção, mostrando que esta difere no coração de indivíduos sedentários, conforme
revisto por Rost, 199790. Portanto, a hipertrofia do músculo estriado é um dos
assuntos mais antigos e bastante estimulantes na área de exercício físico.

Tipos de hipertrofia

Músculo cardíaco

A expressão “coração de atleta” tem sido amplamente empregada na literatu-


ra para caracterizar as adaptações que ocorrem no sistema cardiovascular causadas
pelo exercício físico de longa duração em atletas. De forma geral, conforme des­
crito anteriormente, o exercício físico pode ser dividido em dinâmico e estático.

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216 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Em condições fisiológicas como exercício físico, dois tipos de sobrecarga­


intermitente podem levar à hipertrofia cardíaca de maneiras diferentes,
porém desenvolvidas de forma simétrica no coração. No exercício estático
ou isométrico (por exemplo, levantadores, arremessadores de peso e marte-
lo, praticantes de luta romana e fisiculturistas), a força é desenvolvida com
pouco ou nenhum movimento. Esse tipo de exercício apresenta como conse­
quência hemodinâmica ligeira elevação do débito cardíaco (DC), resultante
de aumento da frequência cardíaca (FC) e grande elevação da pressão arterial
(PA), levando à sobrecarga de pressão no coração, que resulta em espessamen-
to da parede ventricular esquerda sem diminuição da dimensão interna da
cavidade, desenvolvendo hipertrofia ventricular esquerda concêntrica. Têm
sido demonstrados aumentos como 480/350 (pressão sistólica e diastólica)
em fisiculturistas durante a realização do exercício de leg press duplo48. No
exercício dinâmico, em que os atletas realizam exercícios isotônicos (nadar,
pedalar, correr e andar, por exemplo), os principais padrões hemodinâmicos
são aumento na FC e no volume sistólico (VS), os dois componentes do DC.
Portanto, a sobrecarga sobre o coração é predominantemente volumétrica,
levando ao desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda excêntrica.
O exercício físico dinâmico realizado de forma crônica mostra-se efi-
ciente em proporcionar adaptações no sistema cardiovascular75,93. Entre os
principais parâmetros cardiovasculares que sofrem adaptações com esse tipo
de treinamento físico está a frequência cardíaca. Durante o repouso, obser-
va-se queda de frequência cardíaca após o treinamento físico, que ocorre­
tanto em humanos44 quanto em animais35,71,72. A bradicardia de repouso
tem sido utilizada como marcador dos efeitos do treinamento físico aeróbio
sobre o sistema cardiovascular e ocorre porque o VS é maior nos indivíduos
treinados, de modo a compensar essa redução na FC para gerar um DC de
mesma magnitude.
Em geral, na maioria dos tipos de exercícios físicos ou programas de
condi­ cionamento físico, há uma associação de componentes dinâmico e
estático. Portanto, a hipertrofia fisiológica que ocorre normalmente é uma
combinação de diferentes graus de ambas, hipertrofia concêntrica e excên-
trica, levando à hipertrofia cardíaca mista, como a observada em triatletas16.
Além disso, o grau de hipertrofia fisiológica que ocorre está relacionado com a
intensidade e a duração das sessões de exercício físico, assim como ao progra-
ma de treinamento físico, e está diretamente relacionado à capacidade aeróbia

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Aspectos moleculares da hipertrofia dos músculos cardíaco e esquelético após treinamento físico 217

máxima ou VO2máx10,59. Schaible & Scheuer99 mostraram que também o


aumento no fluxo coronariano é proporcional ao grau de hipertrofia induzido
pelo treinamento físico, resultante de um aumento do leito vascular coroná-
rio. Às vezes, a hipertrofia fisiológica desenvolvida pelos atletas de força de
alto nível assemelha-se à hipertrofia patológica, podendo ser incorretamente
interpretada como patológica.
Em tecidos como o músculo cardíaco, o qual é constituído por células
mononucleadas, a hipertrofia é definida por aumento do citoplasma em
relação ao núcleo da célula, enquanto a hiperplasia é definida como divisão
nu­clear e aumento no número de células. Portanto, no músculo cardíaco
ocorre hipertrofia de miócitos e hiperplasia principalmente de fibroblastos.

Modificação de proteínas contráteis cardíacas


Na hipertrofia patológica, como a que ocorre na hipertensão arterial, o
aumento no volume dos miócitos provocado pelo aumento do número de
miofibrilas em paralelo é acompanhado de aumento dos componentes do
estroma, que em geral se apresentam de forma desproporcional à resposta dos
miócitos111, sobretudo aumentando o conteúdo de colágeno, podendo levar à
deficiência no processo de relaxamento do miocárdio.
Na hipertrofia fisiológica, que ocorre após o treinamento físico de endu-
rance, o aumento de volume dos miócitos se faz pela síntese de novos com-
ponentes, como aumento no conteúdo das proteínas contráteis, que levam
ao aumento predominante no comprimento das miofibrilas, não ocorrendo
grandes alterações nas características do estroma, portanto sem prejuízo fun-
cional ao órgão109. Em paralelo, ocorre aumento do retículo sarcoplasmático
e no número e tamanho das mitocôndrias; para manter um estado funcional
adequado ao aumento dos componentes contráteis, este é um aspecto bas-
tante evidenciado nas hipertrofias fisiológicas. Além disso, são observadas
alterações nas proporções dos diferentes tipos de actina e miosina produzidos,
com o objetivo de adequar a velocidade e a força de contração necessárias ao
processo de adaptação diante do estímulo que gerou a hipertrofia80,115.
O sarcômero, unidade contrátil do miocárdio, é formado por proteínas
organizadas em filamentos grossos de miosina e finos de actina. Entre as prin-
cipais proteínas regulatórias que constituem o sarcômero estão: miosina de
cadeia pesada (MCP); miosina de cadeia leve (MCL1 e MCL2); tropomiosina,
o complexo troponina (TnT, TnI e TnC); e actina. No ventrículo da maioria

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218 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

das espécies de mamíferos, inclusive o homem, foi identificada pelo menos


uma das três isoformas de miosina (V1, V2 e V3). Essas três isoformas são
constituídas de somente dois tipos de MCP, α e β. V1 e V3 são homodímeros
α/α e β/β, respectivamente, enquanto a V2 é heterodímero α/β (Figura 10.1).
A α-MCP apresenta maior atividade ATPásica e maior velocidade de encur-
tamento dos sarcômeros, enquanto a β-MCP apresenta menor velocidade de
encurtamento dos sarcômeros49,82,104,115.

α Rápida
V1
Adulta

V2

β Lenta
V3 Hipertrofia fetal

Nascimento

Figura 10.1. Isomiosinas. Miosina de cadeia pesada (MCP): V1 e V3 são homodímeros α e β,


respectivamente, e V2 é um heterodímero α/β. Adaptada de Yamazaki T. et al., 1995.114b

As alterações hemodinâmicas que ocorrem após o nascimento represen-


tam um estímulo para a regulação dessas isoformas. Durante a vida fetal, a
grande maioria dos mamíferos expressa a β-MCP no ventrículo. Nos mamí-
feros pequenos (rato e coelho), a α-MCP aumenta de forma rápida imediata-
mente antes do parto e corresponde à isoforma dominante durante toda a vida
adulta. Portanto, do ponto de vista molecular, ocorre diminuição da expressão
do gene da β-MCP ventricular e aumento da expressão gênica da α-MCP. Nos
mamíferos maiores (cão, porco e homem), ao contrário, a α-MCP é dominante
apenas transitoriamente após o nascimento, sendo o gene da β-MCP expresso­
de forma dominante durante toda a vida. Nos átrios, a situação é diferente,
uma vez que a isoforma α é expressa de forma dominante durante toda a vida,
em todos os mamíferos. Entretanto, a distribuição das isoformas da MCP pode
ser modificada em resposta a uma sobrecarga de trabalho, tanto em condições
fisiológicas quanto em condições patológicas63,81,115. A α-actina esquelética é
encontrada no músculo esquelético de animais adultos e no miocárdio na fase
fetal; também é expressa no miocárdio submetido a hipertrofia patológica.

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Aspectos moleculares da hipertrofia dos músculos cardíaco e esquelético após treinamento físico 219

Atenção considerável tem sido dada aos efeitos do treinamento físico


sobre a composição das proteínas contráteis. Por exemplo, ratos treinados
com natação demonstraram aumento na atividade da ATPase miosínica no
ventrículo esquerdo, o qual foi secundário ao aumento da expressão da isofor-
ma V1 (α-MCP), melhorando a função sistólica do animal treinado98. Nessa
espécie, com predomínio da isoforma V1 e alta atividade da ATPase miosínica,
a imposição de sobrecarga patológica, como coarctação da aorta ou hiperten-
são, resulta em rápida mudança (dois a três dias) no padrão das isoenzimas
para a isoforma V3 (β-MCP), a qual está associada com a diminuição da ati-
vidade da ATPase miosínica. Essas alterações impostas por condições patoló-
gicas levam, na realidade, a uma mudança fisiológica importante que implica
a expressão de um fenótipo fetal, ou seja, a reprogramação gênica. Interessante
ainda é o fato de que a hipertrofia cardíaca induzida pelo treinamento físico
com natação reverte a isoforma da miosina de V3 para V1 em ratos espon-
taneamente hipertensos (SHR), levando a melhora da função sistólica, nor-
malização da atividade da ATPase miosínica e retorno para o fenótipo V1
predominante97. Nessa condição também foi observado aumento na ligação
e na captação do cálcio pelo retículo sarcoplasmático63,97. Em modelos de
treinamento físico com esteira, em ratos, podem ocorrer alterações na função
contrátil do miocárdio sem que ocorram mudanças significativas na atividade
da ATPase miosínica, bem como na composição das isoformas da miosina
ventricular105. Vale lembrar que, em animais experimentais, o treinamento
físico com natação induz hipertrofia excêntrica, enquanto o treinamento físi-
co com esteira não provoca hipertrofia cardíaca, ou quando esta ocorre, é em
pequena magnitude.
No homem e em animais maiores, em que a frequência cardíaca de
repouso é relativamente menor do que no rato, e a isoforma predominante
no ventrículo da MCP é exclusivamente a V3, o treinamento físico melhora a
função ventricular sem modificar a atividade da ATPase miosínica ou a com-
posição das isoformas da miosina. Entretanto, em condições de sobrecarga
patológica, o padrão de miosina nos ventrículos não é modificado, uma vez
que já predomina a isoforma V3 da miosina, compreendendo cerca de 95%
do total de miosina expressa. O que modifica na hipertrofia cardíaca patoló-
gica é a quantidade de proteína expressa; a isoforma V3 aumenta para quase
100%102,104. Nos átrios, na estenose ou insuficiência valvular, ocorre aumento
na expressão da isoforma V3, a qual passa a ser a forma predominante em

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220 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

detrimento da isoforma V1, que predomina em condições normais. Na hiper-


trofia cardíaca também ocorrem alterações de outras proteínas sarcoméricas,
como as isoformas da troponina T cardíaca (TnTc). Normalmente são expres-
sas duas isoformas da TnTc no coração, enquanto em condições patológicas
passam a ser expressas de quatro a seis isoformas da TnTc3,56.
Há muitos fatores que podem alterar aspectos moleculares que sabi-
damente modificam as propriedades contráteis do miocárdio e podem ser
alterados durante o desenvolvimento de um programa de exercício físico.
Fatores como aumento de expressão e fosforilação de proteínas regulatórias,
como miosina de cadeia leve (MCL) e troponina I cardíaca (TnIc), podem
aumentar a contratilidade do miocárdio. A tensão por aumento da sensibi-
lidade ao cálcio­é influenciada pela presença de diferentes isoformas de tro-
pomiosina111, TnI102, TnT70 e MCL64, porém pouco se sabe sobre os efeitos
do treinamento físico na expressão dessas isoformas de proteínas contráteis.
A utilização de modernas técnicas de biologia molecular, como micro e
macroarrays, permite determinar a expressão de um grande número de genes
de modo simultâneo. Recentemente, com o uso da técnica de microarray, foi
demonstrado aumento no nível de expressão em 8.800 genes no ventrículo de
ratos treinados por onze semanas em esteira, com hipertrofia ventricular de
14%. O treinamento físico induziu aumento na expressão da isoforma atrial
do gene da MCL-1 no ventrículo, o que pode ser responsável, pelo menos em
parte, pelo aumento das propriedades contráteis do miocárdio observado em
resposta ao treinamento­físico25.

Músculo esquelético

O músculo esquelético é um tecido complexo e heterogêneo capaz de


apresentar notável hipertrofia, adaptação metabólica e regeneração. Um dos
mais potentes estímulos para induzir reorganização celular no músculo esque-
lético é o treinamento físico. O aumento na tensão muscular, como o induzido
por treinamento físico de força/hipertrofia, proporciona o estímulo primário
para iniciar o crescimento do músculo esquelético com o exercício físico, ini-
ciando o processo de hipertrofia. A hipertrofia do músculo esquelético tem
como resposta global o aumento da força muscular decorrente do aumento do
número de miofibrilas contráteis e da área de seção transversa. Isso confere ao
músculo um maior potencial para produção de força máxima9,36.

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Aspectos moleculares da hipertrofia dos músculos cardíaco e esquelético após treinamento físico 221

A fibra muscular esquelética é formada predominantemente de células


multinucleadas. Cada fibra resulta da fusão de muitas centenas de células
progenitoras mononucleadas, conhecidas como células satélites, as quais são
capazes de ativar programa miogênico e se diferenciar em miócitos maduros94.
As células satélites permanecem quiescentes no músculo esquelético, ou seja,
permanecem na fase Go do ciclo celular no músculo adulto normal e mesmo
na velhice apresentam potencial proliferativo51. No músculo esquelético adul-
to normal, as células satélites participam com 3% a 10% de todos os núcleos
periféricos (subsarcolemais)49. As células satélites foram descobertas por
Mauro em 196153, que assim as denominou por sua posição satélite, adjacente
à miofibra adulta e abaixo da lâmina basal. Nesta posição são candidatas lógi-
cas para a produção de novo mionúcleo durante a hipertrofia e a formação de
uma nova fibra muscular durante a regeneração muscular no animal adulto1.
A proliferação das células satélites e sua diferenciação em miócitos permitem
reparo e hipertrofia de miofibrilas preexistentes ou a geração de novas mio-
fibrilas.
A hipertrofia do músculo esquelético envolve aumento do número de
núcleos, bem como no volume citoplasmático, portanto incorpora parte da
definição de hiperplasia (aumento no número de núcleos). Ainda, como uma
complicação a mais, núcleos adicionais podem ser provenientes de divisão
nuclear interna ou da fusão de células satélites e seus núcleos doados à fibra
muscular. Portanto, o aumento na síntese de DNA que seria um marcador de
hiperplasia em outros tecidos nem sempre está evidenciando o mesmo, no
músculo esquelético, uma vez que o aumento no tamanho da fibra é maior
do que o volume contribuído pela fusão de células mononucleadas. Além
disso, os mioblastos podem fundir-se entre dois para formar uma nova fibra
muscular1.
O músculo esquelético apresenta grande diversidade de arranjos das
fibras nos fascículos e o padrão de inervação da fibra é dependente da fun-
ção e da espécie animal. Experimentos realizados em laboratórios (ratos e
camundongos) em geral estudam músculos da perna do animal, como sóleo,
extensor digital longo (EDL) e músculos da coxa que contêm fibras que se
estendem continuamente de um tendão ao outro, apresentando uma única
zona de junção neuromuscular no meio da fibra. A hipertrofia nesse tipo
de fibra é determinada por aumento no diâmetro da fibra sem aumento no
número de fibras musculares36,108. Os animais maiores (coelho, gato, cavalo

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222 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

e outros) apresentam fibras musculares que não se estendem continuamente


de um tendão ao outro, mas terminam intrafascicularmente e apresentam
múltiplas bandas de terminações neuromusculares47. Quando o comprimento
do fascículo excede 3,5 cm de comprimento, o número de bandas de junções
neuromusculares aumenta regularmente com o aumento do comprimento
do fascículo79. Ao contrário de outros mamíferos, no homem e no macaco
a maioria dos músculos dos membros apresenta-se na forma de uma longa
fibra muscular inserida em ambos os tendões e uma única banda de junções
neuromusculares79. Em humanos, apenas os músculos sartorius e gracilis, que
têm mais de 50 cm, apresentam múltiplas inervações79.
Recentemente, Paul & Rosenthal80 mostraram de forma muito elegante
que o exercício físico induz diferentes modos de hipertrofia na fibra muscular
esquelética dependendo do padrão de inervação da fibra83. O músculo gracilis
anterior de camundongos apresenta duas inervações, assim como em huma-
nos. Os autores estudaram a resposta ao estímulo hipertrófico induzido pelo
treinamento físico no músculo gracilis anterior de camundongos que apre-
sentam duas terminações nervosas e fibras com terminações intrafasciculares
e no gracilis posterior que apresenta função similar ao anterior, porém com
uma única junção neuromuscular e nenhuma fibra com terminação intrafas-
cicular (Figura 10.2). A resposta ao estímulo hipertrófico (exercício) mostrou

A B

Figura 10.2. Modelos de modo de hipertrofia do músculo esquelético. A) Músculo esquelético


com uma banda de terminação neuromuscular: hipertrofia ocorre por aumento no diâmetro
de cada fibra. B) Músculo esquelético com fibras que apresentam terminação intrafascicular
e com duas bandas de terminação neuromuscular: hipertrofia ocorre por alongamento das
fibras causando aumento no número de fibras na área de seção transversa. Adaptada de Paul
e Rosenthal, 200280.

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Aspectos moleculares da hipertrofia dos músculos cardíaco e esquelético após treinamento físico 223

que no músculo esquelético que apresenta uma única terminação nervosa, a


hipertrofia foi caracterizada pelo aumento no diâmetro individual da fibra e
pela presença de núcleos centralizados. Enquanto nas fibras com terminações
intrafasciculares no músculo com duas terminações nervosas, a hipertrofia
foi caracterizada pelo alongamento das terminações intrafasciculares deter-
minando um aumento no número de fibras na área de seção transversa, sem
aumento no diâmetro da fibra. No gracilis anterior o alongamento da fibra
provavelmente se deve a novos sarcômeros adicionados em série no final de
cada fibra. Esse trabalho revela a complexidade dos estudos de hipertrofia
da musculatura esquelética e a necessidade de se avaliar as características
anatômicas, fisiológicas e bioquímicas dos diferentes tipos de músculos em
diferentes espécies animais, antes de realizar um protocolo experimental, para
que não se chegue a interpretações errôneas.
Uma única sessão de exercício, em humanos, é capaz de ativar a expressão­
de diversos grupos de genes. O impacto de sessões repetidas de exercícios
(treinamento físico) tem recebido mais atenção por parte dos pesquisadores.
O programa molecular induzido pelo treinamento físico de força é bastante
diferente do expresso pelo treinamento físico aeróbio. A hipertrofia do mús-
culo esquelético induzida pelo treinamento de força é dependente da ativação­
de células satélites e sua subsequente maturação miogênica, enquanto o
treinamento físico aeróbio requer a simultânea ativação de genes nucleares e
mitocondriais para permitir a biogênese mitocondrial14.

Aspectos moleculares da hipertrofia do músculo estriado

A hipertrofia muscular é o resultado de um balanço entre a síntese e a


degradação proteica, pois esse turnover (renovação) é um processo constante
no miócito. O estímulo fisiológico induzido pelo exercício físico pode ser
um importante regulador da expressão gênica de proteínas estruturais do
músculo estriado. Essa modulação do exercício físico sobre a expressão de
proteínas no músculo estriado pode ser processada por efeitos diretos, a partir
de sobrecarga de volume e/ou pressão, ou por efeitos indiretos, por fatores
hemodinâmicos, neuro-humorais ou estímulos mecânicos. É importante
salientar que diferentes sinais (mecânico, neuro-humoral etc.) são traduzidos
como alterações bioquímicas que levam à ativação de segundos mensageiros
(citosólicos) e terceiros e quartos mensageiros (nucleares) que agem no núcleo

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224 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

da célula, interagindo com o DNA (ácido desoxirribonucleico) e promovendo


a reprogramação da atividade celular (por exemplo, aumento ou diminuição
da expressão de genes que codificam para diferentes proteínas).
O DNA de um gene armazena a informação para a síntese de uma proteína
de forma similar a um código alfabético. As “letras” desse alfabeto consistem em
quatro desoxirribonucleosídios (dA, dC, dG, dT), os quais são partes da unidade
estrutural do DNA, assim como no alfabeto são formadas as palavras. No caso
do DNA, as “palavras” são restritas à combinação de três letras (códons), que
correspondem aos diferentes aminoácidos usados para a síntese da proteína. Os
distintos segmentos de DNA, que contêm as informações de como sintetizar
uma proteína específica, são chamados de genes, e a sequência de aminoácidos
proveniente dessa “sentença” de DNA é chamada de produto gênico. Porém, a
sentença não pode ser decodificada ou traduzida diretamente em uma proteína.
O DNA deve ser primeiro copiado na forma de um mensageiro que transfere a
informação do DNA para ser decodificada pelos ribossomos, na célula, em uma
proteína. A cópia que é feita do DNA chama-se RNA mensageiro (RNAm), e o
processo para fazê-la chama-se transcrição12 (Figura 10.3).

RNAm

DNA

TRANSCRIÇÃO

5‘ 3‘ Transcrito primário

(5‘)m7 Gppp AAAAA (3‘) RNAm maduro


Cap Poliadenilação
Núcleo

Citoplasma TRADUÇÃO

(5‘)m7 Gppp AAAAA (3‘)

Ribossomos
CADEIA POLIPEPTÍDICA

Figura 10.3. Representação esquemática da tradução e da transcrição gênica resultando na


síntese proteica.

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Aspectos moleculares da hipertrofia dos músculos cardíaco e esquelético após treinamento físico 225

Uma das grandes aplicações da biologia molecular no campo do exercício


físico tem sido a quantificação da expressão do RNAm de genes que podem
ser modificados com a atividade contrátil (treinamento e destreinamento)
e a identificação de famílias de múltiplos genes no músculo esquelético.
Correlacionando concentração e/ou síntese de proteínas com o curso tempo-
ral das mudanças que ocorrem nos níveis de RNAm, é possível determinar se
mecanismos de controle pré-translacionais e/ou translacionais podem estar
alterando a síntese proteica como efeito do treinamento físico. O termo pré-
translacional (ou pré-transcricional) é definido como fatores que alteram a
quantidade de RNAm, os quais são a soma de transcrição do gene, processa­
mento e estabilidade do RNAm. O termo translacional (ou transcricional)
refere-se às alterações na síntese da proteína por unidade de RNAm (atividade
do RNAm), e o termo pós-translacional é definido como as modificações que
ocorrem na proteína após sua síntese, como fosforilação, glicosilação e degra-
dação. O controle pré-translacional significa que o RNAm, quantitativamente,
é o passo limitante, assim como alguns fatores que podem alterar a concen-
tração do RNAm (processamento do gene e estabilidade do RNAm). Controle
translacional significa que a quantidade de RNAm pode estar em excesso ou
em falta, embora mesmo assim alguns fatores alterem a eficiência da utilização
do RNAm pelos polirribossomos para fazer a síntese do polipeptídio nascente.
Portanto, a capacidade de síntese da proteína está limitada pela capacidade dos
ribossomos e cofatores transcricionais em utilizar o RNAm expresso. A quan-
tidade de proteína sintetizada depende também do controle pós-translacional,
no qual muitas modificações podem ocorrer na proteína após os aminoácidos
serem sintetizados nos ribossomos, como a formação e o transporte da pro­
teína para seu sítio funcional na célula, além de fosforilações e glicosilações,
que resultam em alterações na sua funcionalidade.
A predominância do controle pré-translacional, translacional e pós-trans-
lacional pode variar dependendo da fase de treinamento físico e do tipo de mús-
culo envolvido na ação motora. Normalmente, há uma relação entre o aumento
na expressão do RNAm e na proteína codificada por esse gene. De modo geral, as
alterações na expressão do RNAm são muito transientes (0-4 h após o exercício),
enquanto as alterações na síntese proteica levam um tempo maior (3-36 h após o
exercício). Portanto, quando se analisa a expressão de um determinado gene em
um único período de tempo, esses fatores devem ser levados em consideração
para que nenhuma interpretação errada seja feita com os resultados obtidos.

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226 Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata

Em resposta ao exercício físico agudo, a transcrição de genes pode ser ati-


vada após segundos do início da contração, permanecendo até horas depois de
cessado o exercício73. Têm sido demonstrados aumentos superiores a 20 vezes
no RNAm de c-fos e fos B, 4 minutos após o começo de exercício em esteira
rolante, no músculo esquelético de indivíduos adultos86. Além disso, a maioria­
dos estudos demonstrou que a expressão de genes está significativamente
aumentada no período de recuperação após uma sessão de exercício físico72.
Portanto, a resposta transcricional predominante pode estar presente na fase
de recuperação do exercício. Entretanto, durante o exercício, a expressão de
muitos genes pode estar suprimida14. Esses resultados foram obtidos pelo uso
de técnica de genearray em que foi analisada a expressão de 184 genes simulta-
neamente. Foi realizada biópsia muscular após 40 minutos de exercício físico
em cicloergômetro (70% VO2máx). Dos genes analisados, cerca de 85% tive-
ram redução de 1,5 vez na sua expressão, demonstrando que a predominante
ação durante o exercício pode ser de inibição da transcrição ou degradação do
RNAm, antes do aumento da atividade transcricional na fase de recuperação.
A hipertrofia do músculo esquelético, induzida pelo treinamento físico
de força/hipertrofia, em que os exercícios utilizados são de alta intensidade,
é dependente da ativação proliferativa de células satélites e sua diferenciação
miogênica, antes da fusão com as miofibras preexistentes32. A transformação
das células satélites em mioblastos envolve a regulação de proteínas músculo-
específicas da família de fatores de transcrição hélice-alça-hélice (basic-helix-
loop-helix). Os membros dessa família incluem myoD, miogenina, myf-5,
fator regulatório miogênico (MRF)-4 e fator potencializador de miócitos
(MEF)-2 (myocyte enhancer factor), os quais funcionam como ativadores da
diferenciação do músculo esquelético81. A diferenciação das células satélites
também pode ser feita por hormônios como o fator de crescimento seme-
lhante à insulina-1 (IGF-1), o qual pode participar da ativação da calcioneu-
rina66, a angiotensina II38 e o fator de crescimento de fibroblasto (FGF)96. A
via de sinalização responsável por ativar a diferenciação miogênica parece ser
dependen