HEMORRAGIAS EN LA II MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del utero, pudiendo ocluir e orificio cervical, siempre debe haber
hemorragia, si no lo hay solo es una placenta de inserción baja (ecografía)

Esta se encuentra a menos de 2 cm del OCI

ETIOPATOGENIA

Causas emrbionarias:

- Elentecimiento de la división embrionaria y anidación favoreciendo que esto ocurra en el segmento inferior
- Embarazo multiple
- Patologías relacionadas a la penetración del trofoblasto

Causas uterinas:

- Falta de espacio para la correcta implantación: miomas, pólipos, malformaciones uterinas.

- Zonas en endometrio con vascularización insuficiente (legrados repetidos, cicactrices)
- Insuficiencia vascular endometrial: edad materna, multiparidad.

VARIEDADES/TIPOS

- Placenta previa marginal:el borde de implantación mas bajo esta cercana al oCI inferior a 2 cm pero no llega a rebasarlo. Es
una variante normal (sangrado solo en el trabajo de parto)
- Placenta previa oclusiva parcial: el borde de implantación mas bajo se encuentra en el OCI lo ocluye pero no en su totalidad
(sangrado en cualquier momento del III trimestre)
- Placenta previa oclusiva total: la placenta ocuye en su totalidad el OCI

CLINICA:

- Hemorragia genital, color rojo vivo, moderada cantidad, de aparición súbita, puede relacionarse con el coito
- No hay dolor
- Dilatacion cervical y ausencia de tapón mucoso
- Puede haber síntomas de shock o anemia aguda (Hipotension, taquicardia, palidez, alteraciones analíticas)

Clínica fetal: cuando la afección materna es grave en el feto puede aparecer bradicardia, desaceleraciones graves que condicionen
su extracción inmediata.

DIAGNÓSTICO

Se sospecha por la caracterisiticas de la metrorragia. La técnica de elección diagnostica es la ecografía, permite además conocer la
estatica fetal y localizar la placenta. Nunca realizar tacto vaginal pues el dedo puede romper la placenta y originar una hemorragia
fatal.

TRATAMIENTO
Si la hemorragia es grave: cesarea urgente sin importar la edad gestacional

Hemorragia leve:

- Feto maduro y PP no oclusiva (marginal o de inserción baja)  parto vaginal

- Feto maduro y PP oclusiva: cesárea
- Feto inmaduro: actitud expectante, cumplir maduración pulmonar, no administrar tocolisis con PP pues esta contraindicado
- Feto muerto: parto vaginal salvo en PP oclusiva total

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA

El DPPNI, hematoma retroplacentario o abruptio placentae, es la separación total o parcial de la placenta de su inserción en el útero.
Se trata de una placenta que al principio tiene una localización normal cuyo desprendimiento ocurre luego de la semana 20 y antes
del alumbramiento.

Es la segunda causa de hemorragias en la se II mitad del embarazo

ETIOLOGÍA/ FACTORES DE RIESGO

La etiología no se conoce con exactitud, los factores de riesgo son:

- Preeclampsia o HTA crónica con o sin preeclampsia sobreagregada, pues producen alteraciones vasculares en las arterias
espirales, vasos deciduales y placentarios.
- Traumatismo abdominal en la gestante
- Déficit de acido fólico
- Malformaciones y TU uterinos, afectan la normal implantación
- Tabaco, produce hipoxemia
- Cocaína, produce HT
- RPM, produce retracción del miometro
- Iatrogenia: la versión externa
- Alteraciones genéticas
- Trastornos de la coagulación (trombofilias, tromboembolias)
- Edad avanzada
- Paridad
- Compresión de vena cava inferior, brevedad del cordón, alcohol, RCIU, amniocentesis, cordocentesis, antecedentes DPP,
polihidramnios, migraña, anemia.

PATOGENIA:

Hemorragia en la decidua basal que divide la decidua en dos zonas: una unida a la placenta y otra unida al útero, separando al útero
de la placenta. En ocasiones puede ser precoz y pasar desapercibido, formar un hematoma retroplacentario, generar hemorragia
extrauterina, hemorragia oculta (mayor gravedad)- Útero de Couvelaire.

La hemorragia genera:

- Menor aporte sanguíneo al feto  perdida del bienestar fetal

- Contracción del miometro (aumento de síntesis de PG)  hipertonía
- Pérdida hemática Hemorragia genital o CID (perdida abundante)

CLÍNICA
 - Hemorragia externa (80%), sangrado escasa intensidad, oscuro, en ocasiones puede faltar (retención intrauterina) o ser
abundante,
- Afección del estado general
- Dolor abdominal
- Hipertonía uterina (en algunos casos de gravedad atonía uterina)
- Taquisistolia (aumento de PG)
- Al tacto cuello uterino parcialmente dilatado, cavidad amniótica a gran tensión
- Shock hipovolémico
- Puede haber afección del estado fetal

DIAGNOSTICO:

Clínico y ecografía, trombomodulina (marcador de lesión endotelial presente en el sincitiotrofoblasto) disminución de la proteína C.
elevación del factor antiangiogenico endoglin después del II trimestre.

COMPLICACIONES

- Shock
- CID: por paso de factores protromboticos presentes en la placenta y la decidua a la circulación materna, la presencia de
tromboplastina genera gran cantidad de trombina y fibrina, activando las factores antitormbóticos (fibrinoliticos) y los
consume. Generando una cuagulopatía de consumo. Hay prolongación del TP, TPT, aumento de PDF, disminución del
fibrinógeno y plaquetas. La coagulopatia es autolimitada, cede al evacuar el utero.
- Insuficiencia renal, en los casos graves hay disminución del flujo renal, depósitos de fibrina en los capilares
- Sindrome de sheehan o necrosis hipofisiaria

CONDUCTA

- Control de signos vitales

- Control hematológico: hemograma, hematrocrito, HB, coagulación (TP, TPT, PDF, plaquetas etc) creatinina, urea, ácido
úrico
- Control de diuresis mediante sonda permanente
- Canalización de via endovenosa (administración de líquidos, sangre o derivados)
- Tipiaje
- Administración de sangre, concentrado globular, ringer lactato, plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas, (para mantener
hematocrito cercano a 30% y diuresis en 30 ml/h)
- Si el feto vive: cesárea
- Si el DPP ocurre antes de la semana 35, el sangrado es escaso, el cuadro clínico leve, y el monitoreo fetal es normal:
conducta expectante y maduración pulmonar
- Si el feto está muerto: parto vaginal
- Conducción del parto vaginal: amniorexis precoz y oxitocina
- Terminado el parto observar; desarrollo del RN, coagulo retroplacentario y cráter de la placenta y estimular contracciones
uterinas para se dé hemostasia