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Cabeça e

Neuroanatomia

Atlas de Anatomia
Michael Schlinke
Erik Schulte
Udo Schumacher
Markus Voll
Karl Wesker

a
GUANABARAÿÿ/-
Conteúdo

A Cabeça

1 Ossos do Crânio, 2 4 Sistemática dos Nervos Cranianos, 66


1.1 Vista Lateral do Crânio 2 4.1 Visão Geral dos Nervos Cranianos 66
1.2 Vista Anterior do Crânio 4 4.2 Núcleos dos Nervos Cranianos e Gânglios Associados aos
1.3 Vista Posterior do Crânio e as Suturas Cranianas 6 Nervos Cranianos 68
1.4 Calvária, Vistas Externa e Interna 8 4.3 Nervo Olfatório (I) e Nervo Óptico (II) 7;
1.5 Base do Crânio na Vista Externa 10 4.4 Nervos dos Músculos do Olho: Nervo Oculomotor (III),
1.6 Base do Crânio na Vista Interna 12 Nervo Troclear (IV) e Nervo Abducente (VI) 72
1.7 Órbita: Ossos e Aberturas para as Vias de Condução 14 4.5 Nervo Trigêmeo (V):
1.8 Órbitas e Estruturas Vizinhas 16 Regiões Nucleares e Áreas de Suprimento 74
1.9 Nariz: 4.6 Nervo Trigêmeo (V): Trajeto dos Três Ramos Principais 75
Esqueleto do Nariz 18 4.7 Nervo Facial (VII):
1.10 Nariz: Regiões Nucleares, Áreas de Suprimento e
Seios Paranasals 20 Fibras Eferentes Viscerais 78
1.11 Temporal 22 4.8 Nervo Facial (VII):
1.12 Esfenóide 24 Trajeto na Parte Petrosa do Temporal; Fibras Aferentes
1.13 Occipital e Etmóide 26 Viscerais e Eferentes Parassimpáticas 51
1.14 Palato Duro 28 4.9 Nervo Vestibulococlear (VIII) — 82
1.15 Mandíbula e Hióide 30 4.10 Nervo Glossofaríngeo (IX) 84
1.16 Articulação Temporomandibular 32 4.11 Nervo Vago (X) 86
1.17 Biomecânica da Articulação Temporomandibular 34 4.12 Nervo Acessório (XI) e Nervo Hipoglosso (XII) 88
1.18 Dentes in situ 36 4.1 3 Sinopse dos Pontos de Passagem das Vias
1.19 Dentição Permanente e Radiografia Panorâmica 38 Vasculonervosas na Base do Crânio 90
1.20 Dentes Isolados 40
1.21 Dentes Decíduos (Dentes de Leite) 42
5 Topografia, 92
5.1 Região Anterior da Face 92
2 Musculatura, 44
5.2 Camada Superficial da Superfície Lateral da Cabeça 94
2.1 Musculatura na Mímica: 5.3 Camadas Média e Profunda da Superfície Lateral da
Visão Geral 44 Cabeça 96
2.2 Musculatura na Mímica: 5.4 Fossa Infratemporal 98
Função 46 5.5 Fossa Pterigopalatina 100
2.3 Músculos da Mastigação:
Visão Geral e Músculos Superficiais 48
6 Cavidade Oral, 102
2.4 Músculos da Mastigação:
Músculos Profundos 50 6.1 Visão Geral: Palatos Duro e Mole 102
2.5 Origens e Inserções Musculares no Crânio 52 6.2 Língua:
Músculos e Relevos da Mucosa 104
6.3 Língua:
3 Sistemática dos Vasos, 54
Vias Vasculonervosas e Drenagem Linfática 106
3.1 Artéria Carótida Externa: Visão Geral 54 6.4 Assoalho da Boca 108
3.2 Ramos Anteriores e Posteriores e Ramo Medial da 6.5 Tecido do Anel Linfático da Faringe 110
Artéria Carótida Externa 56 6.6 Glândulas Salivares da Cabeça 112
3.3 Ramos Terminais da Artéria Carótida Externa 58
3.4 Ramos da Artéria Carótida Interna que Suprem
7 Nariz, 114
Estruturas Extracerebrais 60
3.5 Veias Superficiais da Cabeça e do Pescoço 62 7.1 Visão Geral e Relevos da Mucosa 114
3.6 Veias Profundas do Crânio e Veias do Occipúcio 64 7.2 Suprimento Vasculonervoso da Cavidade Nasal 116
7.3 Histologia e Anatomia Clínica das Cavidades Nasais 118

IX
8 Órbita e Olho, 120 10 Anatomia Seccional da Cabeça, 156

L "
<eçjão Orbital, Pálpebras e Tunica Conjuntiva 120 10.1 Cortes Frontais:
S_2 .-parelho Lacrimal 122 Planos da Margem Anterior da Órbita e do Espaço
83 Bulbo do Olho 124 Retrobulbar 156
Views de Refração do Olho: Lente e Córnea 126 10.2 Cortes Frontais:
85 Iris e Ângulo Iridocorneal 128 Planos do Ápice da Pirâmide da Órbita e da Hipófise 158
SjB Retina 130 10.3 Cortes Horizontais:
5-7 Suprimento Sanguíneo do Bulbo do Olho 132 Plano das Órbitas, "Andares" Superior e Médio 160
l '.'ósculos Extrínsecos do Bulbo do Olho 134 10.4 Cortes Horizontais:
5 3 Divisão e Vasos e Nervos da Órbita 136 Planos do Seio Esfenoidal e das Conchas Nasais Médias .. 162
8.10 Topografia da Órbita 138 10.5 Cortes Horizontais:
Planos da Parte Nasal da Faringe e da Articulação
Atlantoaxial Mediana 164
9 Parte Petrosa do Temporal e Orelha, 140 10.6 Cortes Sagitais:
9.1 ."são Geral e Orelha Externa: Corte Sagital Mediano com o Septo Nasal e no
Estrutura e Suprimento Sanguíneo 140 Plano da Parede Medial da Órbita 166
S_2 Orelha Externa: 10.7 Cortes Sagitais:
Concha da Orelha, Meato Acústico Externo e Plano do Terço Medial e do Centro da Órbita 168
Membrana Timpânica 142
93 Orelha Média:
Cavidade Timpânica e Tuba Auditiva 144
5.- Orelha Média:
Ossículos da Audição 146
5.5 Orelha Interna:
Visão Geral . 148
5.5 Orelha Interna:
Órgão da Audição 150
3.7 Orelha Interna:
Órgão do Equilíbrio . 152
Suprimento Sanguíneo da Parte Petrosa do Temporal 154

X
Conteúdo

A Cabeça

1 Ossos do Crânio, 2 4 Sistemática dos Nervos Cranianos, 66


Vista Lateral do Crânio 2 4.1 Visão Geral dos Nervos Cranianos 66
."Ista Anterior do Crânio Núcleos dos Nervos Cranianos e Gânglios Associados aos

.
1 4 4.2
"i.3 .~sta Posterior do Crânio e as Suturas Cranianas 6 Nervos Cranianos 68
"
- Calvária, Vistas Externa e Interna 8 4.3 Nervo Olfatório (I) e Nervo Óptico (II) 70
1-5 Base do Crânio na Vista Externa 10 4.4 Nervos dos Músculos do Olho: Nervo Oculomotor (III),
".5 Base do Crânio na Vista Interna 12 Nervo Troclear (IV) e Nervo Abducente (VI) 72
"
.7 Órbita: Ossos e Aberturas para as Vias de Condução 14 4.5 Nervo Trigêmeo (V):
1-8 Órbitas e Estruturas Vizinhas 16 Regiões Nucleares e Áreas de Suprimento 74
1.9 Nariz; 4.6 Nervo Trigêmeo (V): Trajeto dos Três Ramos Principais 76
Esqueleto do Nariz 18 4.7 Nervo Facial (VII):
1.10 Nariz: Regiões Nucleares, Áreas de Suprimento e
Seios Paranasals 20 Fibras Eferentes Viscerais 78
1.11 Temporal 22 4.8 Nervo Facial (VII):
'.'2 Esfenóide 24 Trajeto na Parte Petrosa do Temporal; Fibras Aferentes
1.13 Occipital e Etmóide 26 Viscerais e Eferentes Parassimpáticas 80
1.14 Palato Duro 28 4.9 Nervo Vestibulocodear (VIII) 82
"."5 Mandíbula e Hióide 30 4.1 0 Nervo Glossofaríngeo (IX) 84
"-"6 Articulação Temporomandibular 32 4.11 Nervo Vago (X) 86
"
.17 Biomecânica da Articulação Temporomandibular 34 4.12 Nervo Acessório (XI) e Nervo Hipoglosso (XII) 88
'.18 Dentes in situ 36 4.13 Sinopse dos Pontos de Passagem das Vias
1.19 Dentição Permanente e Radiografia Panorâmica 38 Vasculonervosas na Base do Crânio 90
1.20 Dentes Isolados 40
1-21 Dentes Decíduos (Dentes de Leite) 42
5 Topografia, 92
5.1 Região Anterior da Face 92
2 Musculatura, 44
5.2 Camada Superficial da Superfície Lateral da Cabeça 94
2.1 Musculatura na Mímica: 5.3 Camadas Média e Profunda da Superfície Lateral da
Visão Geral 44 Cabeça 96
2.2 Musculatura na Mímica: 5.4 Fossa Infratemporal 98
Função . 46 5.5 Fossa Pterigopalatina 100
23 Músculos da Mastigação:
Visão Geral e Músculos Superficiais 48
6 Cavidade Oral, 102
2.4 Músculos da Mastigação:
Músculos Profundos 50 6.1 Visão Geral: Palatos Duro e Mole 102
2.5 Origens e Inserções Musculares no Crânio 52 6.2 Língua:
Músculos e Relevos da Mucosa 104
6.3 Língua:
3 Sistemática dos Vasos, 54
Vias Vasculonervosas e Drenagem Linfática 106
3.1 Artéria Carótida Externa: Visão Geral 54 6.4 Assoalho da Boca 108
3.2 Ramos Anteriores e Posteriores e Ramo Medial da 6.5 Tecido do Anel Linfático da Faringe 110
Artéria Carótida Externa 56 6.6 Glândulas Salivares da Cabeça 112
3.3 Ramos Terminais da Artéria Carótida Externa 58
3.4 Ramos da Artéria Carótida Interna que Suprem
7 Nariz, 114
Estruturas Extracerebrais 60
3.5 Veias Superficiais da Cabeça e do Pescoço 62 7.1 Visão Geral e Relevos da Mucosa 114
3.6 Veias Profundas do Crânio e Veias do Occipúcio 64 7.2 Suprimento Vasculonervoso da Cavidade Nasal 116
7.3 Histologia e Anatomia Clínica das Cavidades Nasais 118

IX
8 Órbita e Olho, 120 10 Anatomia Seccional da Cabeça, 156
8.1 Região Orbital, Pálpebras e Túnica Conjuntiva 120 10.1 Cortes Frontais:
8.2 Aparelho Lacrimal 122 Planos da Margem Anterior da Órbita e do Espaço
8.3 Bulbo do Olho 124 Retrobulbar 156
8.4 Meios de Refração do Olho: Lente e Córnea 126 10.2 Cortes Frontais:
8.5 íris e Ângulo Iridocorneal 128 Planos do Ápice da Pirâmide da Órbita e da Hipófise "
38
8.6 Retina 130 10.3 Cortes Horizontais:
8.7 Suprimento Sanguíneo do Bulbo do Olho 132 Plano das Órbitas, "Andares" Superior e Médio "
51
8.8 Músculos Extrínsecos do Bulbo do Olho 134 10.4 Cortes Horizontais:
8.9 Divisão e Vasos e Nervos da Órbita 136 Planos do Seio Esfenoidal e das Conchas Nasais Médias .. " 51
8.10 Topografia da Órbita 138 10.5 Cortes Horizontais:
Planos da Parte Nasal da Faringe e da Articulação
Atlantoaxial Mediana 164
9 Parte Petrosa do Temporal
r e Orelha, 140
10.6 Cortes Sagitais:
9.1 Visão Geral e Orelha Externa: Corte Sagital Mediano com o Septo Nasal e no
Estrutura e Suprimento Sanguíneo 140 Plano da Parede Medial da Órbita 166
9.2 Orelha Externa: 10.7 Cortes Sagitais:
Concha da Orelha, Meato Acústico Externo e Plano do Terço Medial e do Centro da Órbita 16S
Membrana Timpânica 142
9.3 Orelha Média:
Cavidade Timpânica e Tuba Auditiva 144
9.4 Orelha Média:
Ossículos da Audição 146
9.5 Orelha Interna:
Visão Geral 148
9.6 Orelha Interna:
Órgão da Audição 150
9.7 Orelha Interna:
Órgão do Equilíbrio 152
9.8 Suprimento Sanguíneo da Parte Petrosa do Temporal 154

X
Neuroanatomia

1 Introdução à Neuroanatomia, 172 6.5 Cortes Transversais do Tronco Encefálico:


Mesencéfalo e Ponte 234
Encéfalo e Medula Espinal Como um Todo 172
6.6 Cortes Transversais do Tronco Encefálico:
1.2 Níeurônio e suas Conexões 174
Bulbo (Medula Oblonga) 236
"13 Veuróglia e Mielina 176
4 ~:ut no SNC: Percepção Sensorial e suas Modalidades 178
"
3 S\P e sua Coordenação com o SNC 180 7 Cerebelo, 238
"
J> Desenvolvimento do Sistema Nervoso 182
7.1 Estrutura Externa 238
7 Divisão Macroscópica do Encéfalo 184
7.2 Estrutura Interna 240
73 Pedúnculos e Tratos Cerebelares 242
2 Meninges Encefálicas e Espinais, 186 7.4 Anatomia Funcional Simplificada e Lesões do Cerebelo 244

I" Encéfalo in situ e Meninges Encefálicas 186


2_2 Veninges Encefálicas e Septos da Dura-máter 188 8 Vasos Sanguíneos do Encéfalo, 246
23 Veninges Encefálicas e Espinais e seus Espaços 190
8.1 Artérias e Círculo Arterial 246
8.2 Trajeto Superficial das Artérias do Telencéfalo 248
3 Espaços Liquóricos, 192 8.3 Áreas de Suprimento das Três Grandes Artérias no
Telencéfalo (Artérias Cerebrais Anterior, Média e Posterior).. 250
XI Visão Geral 192
8.4 Artérias do Tronco Encefálico e do Cerebelo 252
32 Circulação do Líquido Cerebrospinal (Liquor)
8.5 Seios da Dura-máter:
e as Cisternas 194
Localização e Estrutura 254
33 Órgãos Circunventriculares e Barreiras Teciduais no
8.6 Seios da Dura-máter:
Encéfalo 196
Tributárias Principais e Acessórias 256
8.7 Veias Superficiais e Profundas do Encéfalo 258
4 Telencéfalo, 198 8.8 Veias Profundas do Encéfalo: Veias do Tronco Encefálico
e do Cerebelo 260
4.1 Desenvolvimento e Estrutura Externa 198
8.9 Sangramentos Intracranianos 262
4.2 Estrutura Histológica e Organização Funcional do
8.10 Distúrbios do Suprimento Sanguíneo Cerebral 264
Córtex Cerebral 200
43 Áreas Corticais no Neocortex 202
4.4 Alocórtex: 9 Medula Espinal e seus Vasos Sanguíneos, 266
Visão Geral 204
4.5 Alocórtex:
9.1 Visão Geral:
Estrutura Segmentar da Medula Espinal 266
Hipocampo e Corpo Amigdalóide 206
9.2 Visão Geral:
4.6 Substância Branca e Núcleos da Base 208
Subdivisões dos Segmentos da Medula Espinal 268
9.3 Substância Cinzenta:
5 Diencéfalo, 210 Organização Interna 270
Visão Geral e Desenvolvimento 9.4 Substância Cinzenta:
5.1 210
5.2 Estrutura Externa
Arco Reflexo e Aparelho Próprio (Vias Segmentares)
212
53 Estrutura Interna do Diencéfalo: Organização em
da Medula Espinal 272
9.5 Tratos Ascendentes:
Níveis e Cortes Seriados 214
5.4 Tálamo: Trato Espinotalâmico 274
9.6 Tratos Ascendentes:
Regiões Nucleares 216
5.5 Tálamo: Fascículo Grácil e Fascículo Cuneiforme 276

Projeções dos Núcleos Talâmicos 218


9.7 Tratos Ascendentes:
5.6 Hipotálamo 220
Trato Espinocerebelar . 278
5.7 Hipófise (Glândula Pituitária) 9.8 Tratos Descendentes:
222
5.8 Epitálamo e Subtálamo 224
Trato Corticospinal 280
9.9 Tratos Descendentes:
Tratos Extrapiramidais e Autónomos 282
6 Tronco Encefálico, 226 9.10 Sinopse dos Tratos Ascendentes e Descendentes na
6.1 Organização e Estrutura Externa 226 Medula Espinal 284
6.2 Núcleos dos Nervos Cranianos, Núcleo Rubro e 9.11 Suprimento Arterial 286
Substância Negra 9.12 Drenagem Venosa .'. 288
228
6.3 Formação Reticular 230 9.13 Topografia 290
6.4 Tratos Ascendentes e Descendentes 232

i XI
10 Anatomia Seccional do Encéfalo, 292 12 Sistemas Funcionais e Relações Clínicas, 326

10.1 Cortes Frontais I e II 292 12.1 Sistema Sensitivo:


10.2 Cortes Frontais III e IV 294 Sinopse dos Sistemas de Tratos 326
10.3 Cortes Frontais V e VI 296 12.2 Sistema Sensitivo:
10.4 Cortes Frontais VII e VIII 298 Princípios do Processamento dos Estímulos 328
10.5 Cortes Frontais IX e X 300 12.3 Sistema Sensitivo:
10.6 Cortes Frontais XI e XII 302 Lesões 330
10.7 Cortes Horizontais I e II 304 12.4 Sistema Sensitivo:
10.8 Cortes Horizontais III e IV .306 Dor 332
10.9 Cortes Horizontais V e VI ,308 12.5 Vias Nociceptivas da Cabeça e Sistema Central
10.10 Cortes Sagitais I—III .310 de Inibição da Dor 334
10.11 Cortes Sagitais IV-VI .312 12.6 Sistema Motor:
10.12 Cortes Sagitais VII e VIII .314 Visão Geral e Princípios 336
12.7 Sistema Motor:
Trato Piramidal 338
11 Sistema Nervoso Autónomo, 316
12.8 Sistema Motor:
11.1 Organização dos Sistemas Simpático e Parassimpático.....316 Regiões Nucleares Motoras 340
11.2 Efeito do Sistema Nervoso Autónomo sobre os 12.9 Sistema Motor:
Órgãos e Conexões Centrais do Simpático .318 Sistema Motor Extrapiramidal e
11.3 Parassimpático: Visão Geral e Conexões .320 Lesões do Sistema Motor 342
11.4 Dores Viscerais .322 12.10 Lesões Radiculares:
11.5 Sistema Nervoso Visceral .324 Visão Geral e Perdas Sensitivas 344
12.11 Lesões Radiculares:
Perdas Motoras 346
12.12 Lesões do Plexo Braquial 348
12.13 Lesões do Plexo do Membro Inferior 350
12.14 Lesões da Medula Espinal e dos Nervos Periféricos:
Perdas Sensitivas 352
12.15 Lesões da Medula Espinal e dos Nervos Periféricos:
Perdas Motoras 354
12.16 Determinação da Altura de uma Lesão Espinal 356
12.17 Sistema Visual:
Porção Geniculada 358
12.18 Sistema Visual:
Lesões da Porção Geniculada e Projeções
Não Geniculadas 360
12.19 Sistema Visual:
Reflexos 362
12.20 Sistema Visual:
Coordenação do Movimento Ocular 364
12.21 Via Auditiva 366
12.22 Sistema Vestibular 368
12.23 Paladar 370
12.24 Olfato 372
12.25 Sistema Límbico 374
12.26 Trajeto dos Tratos das Fibras 376
12.27 Organização do Córtex e Áreas de Associação 378
12.28 Dominância Hemisférica 380
12.29 Correlação entre Sintomas Clínicos e Achados
Neuroanatômicos 382

XII
A Cabeça
1 Ossos do Crânio

2 Musculatura

3 Sistemática dos Vasos

4 Sistemática dos Nervos Cranianos

5 Topografia

6 Cavidade Oral

7 Nariz

8 Órbita e Olho

9 Parte Petrosa dó Temporal e Orelha

10 Anatomia Secional da Cabeça


1 Vista Lateral do Crânio

Sutura coronal
Frontal Sutura parietoescamosa

Parietal
Sutura
esfenoparietal

Sutura
esfenofrontal

Sutura
esfenoescamosa

Forame
supra-orbital

Esfenóide,
asa maior

Etmóide

Lacrimal

Osso nasal

Forame
infra-orbital

Maxila

Sutura
lambdóidea

Occipital

Temporal, Temporal, Temporal,


Proc. Proc. parte escamosa
estilóide mastóide

Mandíbula Poro acústico


externo

Arco
zigomático
Zigomático

Forame mentual

A Vista lateral do crânio (norma lateral) unidade fornece uma visão geral das principais estruturas no crânio, err
Vista da esquerda. Esta vista foi escolhida como uma introdução ao es¬ vista lateral. O capítulo foi estruturado de tal maneira que o leitor, inicial¬
tudo do crânio porque permite a visualização da maior parte dos ossos do mente, possa se familiarizar com os nomes e a terminologia dos ossos.
crânio (indicados em B em cores diferentes). Os ossos do crânio e seus antes que estude os detalhes e as relações dos ossos entre si. Os dentes
principais pontos de referência, bem como as suturas e os forames (aber¬ serão abordados em unidades de aprendizado próprias (ver página 36.
turas), serão abordados nas unidades de aprendizado subsequentes. Esta adiante).
iernporaí,
parte escamosa
Parietal

Esfenóêde.
asa maior

Enoide

Lacrimal
Osso nasal

Zigomático

Maxila
Occipital
Temporal,
Mandíbula parte petrosa
Temporal,
parte timpânica

E Ossos do crânio, vista lateral C Ossos do neurocrânio (cinza) e do viscerocrânio (laranja)


.'

sta da esquerda. Os ossos foram destacados em cores diferentes para vi- Vista da esquerda. O crânio forma um envoltório ósseo ao redor do cére¬
5- = ;2ar a extensão e os limites de cada um deles. bro, dos órgãos dos sentidos e das vísceras cranianas. O predomínio do
crescimento do neurocrânio (crânio cerebral) em relação ao viscerocrânio
(crânio facial) é típico dos primatas e está relacionado diretamente ao au¬
mento do tamanho do cérebro.

E Ossos do neuro e do viscerocrânio

Neurocrânio (cinza) Viscerocrânio (laranja)

Frontal Osso nasal


Esfenóide (com exceção Lacrimal
do Proc. pterigóide) Etmóide (com exceção da lâmina
Temporal (parte cribriforme)
escamosa, parte petrosa) Esfenóide (Proc. pterigóide)
Parietal Maxila
Occipital Zigomático
Etmóide Temporal
(lâmina cribriforme) (parte timpânica, Proc. estilóide)
Mandíbula
Vômer
Concha nasal inferior
Palatino
Hióide (ver página 31)

D Formação dos ossos do crânio


F Ossos do desmo e do condrocrânio
Vista da esquerda. Os ossos do crânio originam-se diretamente do tecido
conjuntivo mesenquimal (ossificação desmal, em cinza) ou, indireta-
Desmocrânio (cinza) Condrocrânio (azul)
mente, por meio de um molde cartilaginoso (ossificação condral, em
azul). Porções das ossificações desmal e condral (desmocrânio, condro- Osso nasal Etmóide
crânio) podem se fundir formando ossos completos (por exemplo, occipi¬ Lacrimal Esfenóide (com exceção
tal, temporal e esfenóide). Dos ossos tubulares, somente a clavícula apre¬ Maxila da lâmina medial do
senta uma ossificação desmal.1 Portanto, um distúrbio da ossificação des¬ Mandíbula Proc. pterigóide)
mal afeta o crânio e a clavícula: Disostose deidocraniana. Zigomático Temporal (parte petrosa,
Frontal Proc. estilóide)
Parietal Occipital (com exceção da
Occipital (parte superior da parte superior da escama)
escama) Concha nasal inferior
Temporal (parte escamosa, Hióide (ver página 31)
parte timpânica)
Palatino
Vômer

não é um osso tubular típico, pois não apresenta uma cavidade


ÿN.T.: A clavícula
medularem seu interior.

3
1.2 Vista Anterior do Crânio

Frontal

Incisura Parietal
frontal
Forame
Margem supra-orbital
supra-orbital
Esfenóide,
Osso nasal asa maior

Esfenóide, Parietal
asa menor
Órbita
Etmóide,
lâmina Esfenóide,
perpendicular asa maior

Margem Zigomático
infra-orbital

Concha Abertura piriforme


nasal média
Maxila
Vomer

Concha Forame
nasal inferior infra-orbital

Espinha
nasal anterior

Dentes

Mandíbula
Forame
mentual

A Vista anterior do crânio (norma frontal) terior das órbitas). Ver C quanto aos seios paranasals. A norma frontal
Esta vista permite a visualização da extensão do viscerocrânio (crânio fa¬ permite também a visualização dos três forames de grande importância
cial) (compare com B para os detalhes dos ossos). A margem óssea da ca¬ clínica, de onde saem os nervos responsáveis pelo suprimento sensitivo
vidade nasal (abertura piriforme) representa a entrada do trato respirató¬ da face: os forames supra-orbital, infra-orbital e mentual (ver páginas 77 e
rio no crânio. O viscerocrânio contém, ainda, parte dos órgãos dos senti¬ 93).
dos (parte olfatória da túnica mucosa da cavidade nasal e os olhos, no in¬

4
Frontal Seio
Parietal frontal
Esfenóide, Células
asa maior etmoidais
Osso nasal Temporal Seio
Concha Esfenóide, esfenoidal
nasal média asa maior
Seio
Concha Zigomático maxilar
nasal inferior
Maxila Cavidade
nasal

Mandíbula

5 Ossos do crânio na vista frontal C Seios paranasals: redução de peso do crânio por meio da
organização em vigas
Vista frontal. Alguns ossos do viscerocrânio são pneumáticos, isto é, pos¬
suem, no seu interior, cavidades preenchidas com ar, o que representa
uma economia em termos de peso. Estas cavidades são chamadas seios
paranasais. Elas possuem vias de acesso para a cavidade nasal e, da mesma
forma, são revestidas por epitélio respiratório ciliado. Inflamações dos
Viga anterior (nasal) seios paranasais com sequelas são frequentes. Como as dores desses pro¬
de resistência do cessos inflamatórios são parcialmente projetadas na superfície cutânea,
crânio na topografia dos seios paranasais, as suas projeções no crânio devem ser
Viga de resistência conhecidas.
,'qa de resistência
horizontal do
ÿertxal do zigomático zigomático

Viga anterior (nasal)


3e "rsstência do crânio

Viga de resistência
ÿertical do zigomático

Viga de resistência
horizontal do zigomático E Linhas de fratura da porção média da face de acordo com Le Fort
A construção em forma de moldura permite definir uma sistematização
na região central da face em relação às diferentes linhas de fratura (Le Fort
D Principais linhas de força (em azul) na região do viscerocrânio 1,11,111).
a Vista frontal; b vista lateral. A "contrapartida" mecânica da existência Le Fort I: Esta linha de fratura estende-se transversalmente pela maxila,
dos seios paranasais pneumatizados (verC) é o espessamento (pilares) da superiormente ao palato duro: lesão da maxila e perda da integridade do
substância óssea na região do viscerocrânio, constituindo parte das mar¬ seio maxilar: fratura transversal inferior.
gens das cavidades do viscerocrânio. Tais pilares formam as linhas princi¬ Le Fort II:A linha de fratura estende-se transversalmente pela raiz do na¬
pais de força em resposta ao estresse mecânico aplicado (por exemplo, a riz, dos etmóides, da maxila e dos zigomáticos. Esta fratura piramidal com¬
pressão de mastigação). No sentido figurativo, a construção na forma de promete o contorno das órbitas.
moldura do viscerocrânio pode ser comparada à construção de uma casa Le Fort III: O viscerocrânio é separado da base do crânio. A principal linha
com treliças: os seios paranasais correspondem aos cómodos e os pilares de fratura estende-se pelas órbitas. Além disso, o etmóide, os seios frontal
(ao longo das principais linhas de força), às vigas. e esfenoidal, bem como o osso zigomático podem ser afetados.

5
1.3 Vista Posterior do Crânio e as Suturas Cranianas

Sutura
sagital

Sutura
lambdóidea

Plano
occipital
Temporal,
parte escamosa

Linha nucal
suprema Temporal,
parte petrosa

Linha nucal protuberância


superior occipital externa

Linha nucal Forame


inferior mastóideo

Vômer Temporal,
Proc. mastóide
Côndilo
occipital
Temporal,
Palatino Proc. estilóide

Forame Esfenóide,
mandibular Proc. pterigóide

Maxila,
Forame
Proc. palatino incisivo

Mandíbula Dentes

A Vista posterior do crânio (norma occipital) ções e origens musculares: as linhas nucais inferior, superior e suprema. -
O occipital domina esta perspectiva. É limitado pelos parietais com os protuberância occipital externa representa um ponto de referência anato
quais se funde por meio da sutura lambdóidea. As suturas representam motopográfico: ela é palpável na face externa do occipúcio. O forar*:
uma forma especial das articulações fibrosas (que se ossificam na idade mastóideo corresponde à passagem para uma veia emissária (ver pá
avançada, ver F). Na sua face externa, o occipital é modelado por inser- gina 9).
Parietal

Occipital Temporal,
parte escamosa

Temporal,
Vômer parte petrosa

Palatino Esfenóide

Maxila D Deformações cranianas em caso de fechamento precoce das


Mandíbula suturas
O fechamento precoce das suturas pode ocasionar deformações caracte¬
rísticas do crânio, que representam variações da norma, mas não são con¬
sideradas doenças. As seguintes suturas podem se fechar precocemente e
causar deformações cranianas:
B Vista posterior dos ossos do crânio
Observe: Devido a sua ontogênese, o temporal é composto por duas par¬ a Sutura sagital (escafocéfalo = crânio em forma de canoa),
tes: a parte escamosa e a partepetrosa (compare com a página 22). b Sutura coronal (oxicéfalo = crânio pontudo),
c Sutura escamosa ou frontal (trigonocéfalo = crânio triangular),
d Fusão assimétrica de suturas, predominantemente sutura coronal (pla-
giocéfalo = crânio torto).

Fontículo
anterior

Sutura-
coronal
Fontículo
o ântero-lateral posterior
!x "'culo esfenoidal)
Sutura
Sutura lambdóidea
esfeno-
parietal Fontículo póstero-lateral
(fontículo mastóideo)

Fontículo Sutura
anterior sagital

Fontículo
E Hidrocefalia e microcefalia
Sutura
posterior a Morfologia característica do crânio em caso de hidrocefalia. Quando o
cérebro é expandido devido ao aumento do líquido cerebrospinal antes
Sutura da ossificação das suturas (hidrocefalia), o neurocrânio afetado au¬
coronal
menta, enquanto o viscerocrânio permanece inalterado.
b Em caso de fechamento precoce das suturas ocorre a microcefalia. Ob¬
serve o neurocrânio diminuto e as órbitas relativamente grandes.

C Crânio de um recém-nascido
a Vista da esquerda; b vista superior.
Os ossos planos do crânio, aqui mostrados, têm que acompanhar o cresci¬
mento do cérebro. Portanto, somente se fundem bem mais tarde (ver F). F Idade de ossificação das principais suturas
No recém-nascido encontramos, entre os ossos cranianos, que estão em
fase de formação, regiões desprovidas de osso: as fontanelas (= fontícu- Sutura Idade de ossificação
los). Seu fechamento ocorre em tempos diferentes (fontículo posterior: 39
mês; fontículo ântero-lateral: 6e mês; fontículo póstero-lateral: 189 mês; Sutura escamosa Infância
fontículo anterior: 36e mês). O fontículo posterior representa um ponto de Sutura sagital 202-30s ano de vida
referência para avaliar a posição da cabeça da criança durante o parto; o Sutura coronal * 309-409 ano de vida
fontículo anterior permite a coleta de líquido cerebrospinal em lactentes Sutura lambdóidea 409-509anodevida
(por exemplo, em caso de suspeita de meningite).

7
1.4 Calvária, Vistas Externa e Interna

Frontal

Sutura
coronal

Crista Seio
Parietal Frontal frontal frontal
Sulco do seio
sagital superior
Sutura no frontal
sagital

a Forame
parietal Occipital lambdóidea

Sulcos
arteriais

Parietal

Fovéolas
granulares

A Calvária, vistas externa (a) e interna (b)


Avista externa da calvária apresenta-se relativamente lisa, ao contrário da
vista interna (ver b). Ela é delimitada pelo frontal, os parietais e o occipital,
unidos pelas suturas coronal, sagital e lambdóidea. A superfície externa Sulco do seio sagital Forame
superior no parietal parietal
lisa é interrompida pelo forame parietal, por onde passa a veia emissária
parietal (ver F). Por outro lado, na face interna encontram-se, além do fo¬
rame parietal, sulcos e sinuosidades salientes:

as fovéolasgranulares (pequenas depressões na calvária devido à a crista frontal (onde se fixa a foice do cérebro, composta por tecido
presença de protuberâncias da aracnóide-máter que recobre o cére¬ conjuntivo, ver página 188).2
bro),
o sulco do seio sagital superior (um sulco onde se estende o seio sagital Na vista interna do osso frontal também se destaca o seio frontal.
da dura-máter),
os sulcos arteriais (onde se localizam as artérias da dura-máter, tais
como a artéria meníngea média que supre a maior parte da dura-má-
ter e o osso que se situa externamente), bem como 2N.T.: A foice do cérebro é parte da dura-máter craniana.

8
Vv. diplóicas V. emissária

Epicrânio
(couro cabeludo)
Lâmina externa

Seio da Lâmina interna


dura-máter
Parietal

Occipital

E Ossos da calvária, vista superior externa (norma vertical) C Epicrânio (couro cabeludo) e calvária
Observe a estrutura em três camadas da calvária: lâmina externa, díploe e
lâmina interna.
A díploe apresenta uma estrutura esponjosa e contém medula óssea ver¬
melha (hematopoiese!). Em caso de plasmocitoma (tumorização maligna
de determinadas células brancas sanguíneas), muitos grupos pequenos
de células tumorais podem destruir as trabéculas ósseas vizinhas, levando
a múltiplas perdas dos ossos da calvária, visíveis nas radiografias (seme¬
lhantes a um tiro de espingarda: crânio em "tiro de espingarda"). Às vezes
estendem-se veias pela calvária que conectam os seios venosos da dura-
máter com as veias epicranianas, as veias emissárias (compare com F;
quanto às veias diplóicas, ver E).

D Resistência da calvária em caso de aplicação


r T
de um traumatismo r . ...
Seio sagital superior
A lâmina interna é extremamente frágil no caso da aplicação de uma força da dura-máter
externa, podendo ser fragmentada mesmo quando a lâmina externa esti¬
ver intacta (controle na radiografia!). Portanto, também é chamada lâ¬
mina vítrea.
V. emissária
parietal

V. diplóica
temporal Confluência
anterior dos seios
V. diplóica Seio transverso
frontal da dura-máter V. emissária
V. diplóica
occipital
temporal
posterior Seio sigmóide V. emissária
da dura-máter mastóidea
V. diplóica
occipital V. emissária
condilar
Plexo venoso
vertebral
externo

E Veias diplóicas na calvária F Veias emissárias no occipúcio


As veias diplóicas situam-se na parte esponjosa (= díploe) dos ossos cra¬ As veias emissárias representam uma ligação direta entre os vasos da
nianos e tornam-se visíveis após a remoção da lâmina externa. São conec¬ dura-máter (seio da dura-máter) e as veias extracranianas. Estendem-se
tadas às veias da dura-máter (seio da dura-máter) por meio das veias emis¬ através de aberturas pré-formadas no crânio, tais como os forames parie¬
sárias e das veias epicranianas: risco de disseminação de infecções! tal e mastóideo. As veias emissárias são, portanto, de interesse clínico,
uma vez que podem se constituir em via de disseminação de bactérias a
partir do epicrânio até a dura-máter e causar meningite.

9
1.5 Base do Crânio na Vista Externa

Dentes

Maxila

iZigomático
Palatino
Frontal
Concha nasal
inferior
Esfenóide
Vômer
Temporal,
Proc. zigomático

Temporal,
parte escamosa

Temporal,
parte timpânica

Temporal,
parte petrosa
Forame
magno

Occipital
Parietal

A Ossos da base do crânio, vista externa


Vista caudal. A base do cranio é composta por vários ossos, formando um
verdadeiro mosaico, cujas formas e posições o leitor deverá estudar antes
de se aprofundar nos detalhes. Seio Fossa média OE
cavernoso do crânio

Canal
carótico
B Relação topográfica do forame lacerado com o canal carótico e
com a artéria carótida interna Cartilagem Temporal,
Vista da esquerda. O forame lacerado é um espaço que, no indivíduo vivo, fibrosa parte petrosa
é parcialmente fechado por uma placa de cartilagem fibrosa; portanto,
Seio
somente pode ser observado no crânio secionado. O forame lacerado esfenoidal
apresenta uma relação topográfica estreita com o canal carótico e com a A. carótida
artéria carótida interna, em seu interior. Os nervos petroso maior e pro¬ Forame interna
fundo estendem-se pelo forame lacerado (ver páginas 81 ,85 e 90). lacerado

10
utua pafatina Mania,
mediana Proc. palatino

Dentes

Sutura palatina Maxila,


transversa Proc. zigomático

Palatino
Cóano

Forame
palatino maior Zigomático,
face temporal
Forame
palatino menor Fissura
orbital inferior
Vômer

Proc pterigóide, Arco


lâmina medial zigomático

Proc. pterigóide,
lâmina lateral Temporal

Forame Tubérculo
faríngeo
Forame espinhoso
Fossa
Forame lacerado mandibular

Canal carótico Proc. estilóide

Forame jugular Côndilo occipital

Forame Proc. mastóide


estilomastóideo
Incisura mastóidea
Canal do
N. hipoglosso Canal condilar

Forame magno
Forame
mastóideo

Linha nucal Parietal


inferior

Linha nucal
superior

Protuberância
occipital externa
Linha nucal
suprema

C Base do cranio sobre as vias de condução que as atravessam. Por exemplo, caso o canal
Vista externa. As principais estruturas da base do cranio foram identifica¬ óptico não tenha um calibre suficiente, o nervo óptico será lesado, ocasio¬
das nesta imagem. De primordial importância são as aberturas deentrada nando perdas de campos de visão. Os sintomas desse tipo delesão depen¬
e de saída de vasos e de nervos. Nos casos de distúrbios de crescimento dem das respectivas aberturas. Todas as estruturas aqui assinaladas serão
ósseo, estas aberturas podem se tornar muito pequenas e exercer pressão abordadas nas unidades de aprendizado subsequentes.

11
1.6 Base do Crânio na Vista Interna

Frontal Etmóide Fossa anterior


do crânio
Esfenóide Jugo
esfenoidal Asa menor
do esferóide
Temporal,
parte escamosa Dorso Fossa média
da sela do crânio
Temporal,
parte petrosa Margem supericr 3
Forame
magno parte petrosa do
temporal
Fossa posterior
Parietal do crânio

Occipital

A Ossos da base do crânio na vista interna


Para fins de visão geral, o leitor deve se familiarizar, primeiramente, com Fossa média
os ossos marcados em cores diferentes. do crânio Fossa posterior
do crânio

Viga anterior (nasal)


de resistência do crânio Viga de resistência
vertical do
zigomático
Viga transversal Forame
anterior b magno
Viga de resistência
horizontaldo
Viga de resistência zigomático
do Proc. pterigóide B Fossas cranianas na base do crânio
a Vista interna; b corte sagital mediano. A base do crânio, vista interna¬
Viga longitudinal mente, não é plana, apresentando três fossas, em diferentes níveis: ante¬
mediana Viga transversal rior, média e posterior do crânio. Sua profundidade aumenta de forma
posterior contínua de frontal para occipital, e o seu arranjo em forma de escada
torna-se claro em b. Os limites das três fossas cranianas são:

anterior - média: asas menores do esfenóide, jugo esfenoidal,


média - posterior: margem superior da parte petrosa, dorso da sela.

C Base do crânio, linhas principais de força e linhas frequentes de


fratura
a Linhas principais de força; b linhas frequentes de fratura (vista interna).
Devido aos esforços mecânicos (também à pressão de mastigação), os os¬
sos são reforçados ao longo destas linhas principais de força (compare
com a distribuição da força na vista frontal, página 5). As linhas de fratura
ocorrem frequentemente nos espaços internos, não reforçados, causando
as linhas típicas mais frequentes em caso de fratura da base do crânio. Um
fenómeno análogo das linhas típicas de fratura pode ser encontrado nas
fraturas da face (compare com as linhas de fratura de Le Fort na vista ante¬
rior do crânio, página 5).
ãnws Gisa Seio
xrorme "uy frontal

Canal óptico Etmóide, crista


etmoidal

Proc. dinóide
anterior Frontal

Forame oval
Esfenóide,
asa menor
Forame
espinhoso
Esfenóide,
asa maior
Sulcos
arteriais
Esfenóide,
fossa hipofisial
Forame
lacerado Proc. clinóide
posterior

Temporal,
parte petrosa

Canal do Poro acústico


N. hipoglosso interno

Forame jugular
Sulco do seio
sigmóide Forame magno

Fossa
cerebelar

Sulco do seio
transverso

Fossa
cerebral

3 Vista interna da base do crânio Para um melhor aprendizado dos diferentes pontos de passagem, o estu¬
Compare as aberturas da base do crânio, na vista interna, com as abertu¬ dante deve se orientar primeiramente na sua localização (i.e., na fossa an¬
ras na vista externa (ver página 11). Estas aberturas nem sempre se cor¬ terior, média ou posterior do crânio). Ver B para a divisão das fossas do
respondem, uma vez que algumas vias de condução, durante sua passa¬ crânio. A lâmina cribriforme do etmóide une a cavidade nasal com a fossa
gem pelo osso, mudam a direção ou apresentam um trajeto intra-ósseo anterior do crânio; os filamentos do nervo olfatório estendem-se através
mais longo. Um exemplo é o poro acústico interno, através do qual o de suas aberturas (ver página 116).
nervo facial estende-se, do interior do crânio, para a parte petrosa do tem- Observe: Devido à presença de uma placa óssea delgada nesta região os
roral, enquanto a maior parte de suas ramificações, na base do crânio, traumatismos podem levar facilmente a fraturas e rupturas da dura-má-
saem da parte petrosa pelo forame estilomastóideo (para detalhes ver pᬠter. Neste caso, o liquor cerebrospinal pode extravasar pelo nariz: perigo
ginas 80, 91 e 149). de meningite causada por bactérias do ambiente não estéril do nariz, que
migram para o liquor cerebrospinal estéril!

13
1.7 Órbita:
Ossos e Aberturas para as Vias de Condução

B Aberturas para as vias de condução da


Frontal órbita
Observe: O forame supra-orbital possui um
grande significado clínico, uma vez que, du¬
rante o exame clínico de rotina, usa-se a com¬
Etmóide
pressão deste ponto, com o polegar, para exa¬
Esfenóide Lacrima minar a sensibilidade dolorosa transmitida pelo
nervo supra-orbital. O nervo supra-orbital é um
Maxila ramo terminal do le ramo do nervo trigêmeo
(nervo craniano V, ver página 76). Em caso de
Zigomático dor na região do nervo trigêmeo, este ponto é
mais sensível à pressão.

Ponto de Vias que atravessam


passagem

Canal óptico N.óptico(N.II)


A. oftálmica

Fissura N. oculomotor (N.Ill)


Frontal orbital N.troclear(N.IV)
Etmóide superior N. oftálmico (N.V,)
\ - Osso nasal - N. lacrimal
Esfenóide t- - N. frontal
Lacrimal
Pa atino
- N.nasociliar
Maxila N.abducente (N.VI)
V. oftálmica superior

Fissura N, infra-orbital (l\I.V2)


orbital N. zigomático (N.V2)
inferior V. oftálmica inferior
A. eV. infra-orbitais

Canal Dueto lacrimonasal


lacrimonasal

Canal N. infra-orbital
Fronta Esfenóide, infra-orbital A. eV. infra-orbitais
asa menor
Zigomático Forame A. supra-orbital
Esfenóide, supra-orbital N. supra-orbital
asa maior
Maxi a (R.lateral)

Incisura A.supratroclear
frontal N. supra-orbital
(R.medial)

Palatino,
Forame A., V.eN.etmoidais
Proc. piramidal
etmoidal anteriores
anterior

Forame A., V.eN.etmoidais


A Ossos da órbita direita c), bem como o lacrimal e o palatino, somente etmoidal posteriores
Vistas anterior (a), lateral (b) e medial (c), as pa¬ identificados na vista medial (ver b). posterior
redes lateral e medial da órbita foram removi¬ Esta unidade de aprendizado aborda a estrutura
das em b e c, respectivamente. óssea de cada órbita, e as unidades subsequen¬
A órbita é formada por sete ossos diferentes tes, as relações de vizinhança das duas órbitas
(aqui assinalados em cores): o frontal, o zigomᬠentre si.
tico, a maxila, o etmóide e o esfenóide (ver a e

14
Incisura frontal
Hxame
supra-orbita Forame etmoidal
posterior
Frontal,
zjarte orbital Forame etmoidal
anterior
rorame ago- Canal óptico
—ejcoorbital
Osso nasa
Fissura orbita
Maxila,
Proc. frontal

Lacrima
rssura orbital
inferior Etmoide,
lâmina orbital
Sulco
-jfra-orbital

Maxila, Forame Frontal, Lacrima


face orbital infra-orbita face orbital

Maxila,
Forame etmoidal Proc. frontal
anterior
Crista lacrimal
Forame etmoidal posterior
posterior (do osso lacrimal)

Etmóide Crista lacrimal


anterior (da maxila)
Canal óptico
Fossa do saco
Fissura orbita lacrimal
superior (com óstio do
dueto
Forame lacrimonasal)
redondo m
Maxila,
Fissura orbital face orbital
inferior
Canal
infra-orbital
Fossa Hiato Forame
pterigopalatina maxilar maxi ar infra-orbital
Frontal,
face orbital

Seio Fissura orbital C Aberturas para as vias de condução da órbita direita


frontal superior Vistas anterior (a), lateral (b) e medial (c); em b e c, as paredes lateral e
medial da órbita foram removidas, respectivamente.As seguintes abertu¬
ras para as vias de condução (ver também B) são visualizadas: as fissuras
Zigomatico,
face orbital Esfenoide, orbitais superior e inferior (a-c); o canal óptico (a, b); os forames etmoi-
asa menor dais anterior e posterior (b, c); o sulco infra-orbital (a); o canal infra-orbital
Forame zigo- (b, c), bem como o forame infra-orbital (a, b).
maticoorbital Esfenoide
asa ma or Em b nota-se a abertura do dueto lacrimonasal, que conduz o fluido lacri¬
Maxila, mal para o meato nasal inferior.
face orbital A vista lateral (b) permite a identificação da estruturação da órbita, em
forma de funil. Ela representa uma espécie de "acetábulo" para os movi¬
infra-orbital mentos do bulbo do olho. A fissura orbital inferior comunica-se com a
fossa pterigopalatina, que se relaciona diretamente com a parede poste¬
Fissura orbita rior do seio maxilar; aqui situa-se o gânglio pterigopalatino, um dos pon¬
inferior maxi ar tos de conexão do parassimpático (ver páginas 101 e 81). O seio maxilar
aberto mostra um óstio, situado superiormente, que conecta o seio maxi¬
Palatino, lar à cavidade nasal, logo abaixo da concha nasal média.
Proc. piramidal

I 15
1.8 Órbitas e Estruturas Vizinhas

Seio Fossa anterior


frontal Etmóide do crânio B Relações clinicamente importantes entre
as órbitas e as estruturas vizinhas
Parietal Frontal
Posição em Estrutura vizinha
Esfenóide, relação à
Temporal asa menor
órbita
CéMas Esfenóide,
ebnoidais Caudal Seio maxilar
asa maior
Cranial Seio frontal
odãtal Zigo-
superior mático Fossa anterior do
aanozàfessa crânio com o
—eds do crânio) Seio prosencéfalo
maxilar
Concha Medial Células etmoidais
nasal inferior Vômer
Estruturas mais profundas de interesse
anatornoclínico:
A Ossos das órbitas e as cavidades vizinhas as células etmoidais* e Seio esfenoidal
Os ossos representados em diferentes cores for¬ o seio maxilar. Fossa média do crânio
mam as órbitas e estabelecem relações de pro¬ Quiasma óptico
ximidade com as cavidades vizinhas. As seguin¬ Inflamações na órbita podem se estender para Hipófise
tes estruturas adjacentes são visualizadas aqui: essas cavidades ou invadir a órbita a partir des¬ Seio cavernoso
sas cavidades. Fossa pterigopalatina
a fossa anterior do crânio,
o seio frontal, * A Terminologia Anatómica eliminou o termo
a fossa média do crânio, "seio etmoidal", embora ainda seja muito
usado.

Seio Crista
frontal etmoidal Etmóide Frontal,
face orbital

Esfenóide,
asa menor
Etmóide,
lâmina Canal óptico
perpendicular
Etmóide,
Fissura orbital lâmina orbital
superior (lâmina papirácea)

Concha nasal Face orbital,


superior asa maior

Fissura orbital Zigomático,


inferior face orbital

Assoalho da órbita Canal


infraorbital
Concha
nasal média Seio
maxilar
Concha
nasal inferior Vômer
Proc. palatino
da maxila

C Órbitas e estruturas vizinhas mores e inflamações podem invadir as estruturas vizinhas ou se originar
Corte frontal na altura das duas órbitas, na vista anterior. As paredes en¬ delas. Por intermédio da fissura orbital superior acessa-se a fossa média
tre as órbitas e as células etmoidais (0,3 mm, lâmina orbital [lâmina pa¬ do crânio. Portanto, as estruturas aqui não visualizadas, i.e., o seio esfe-
pirácea]) e o seio maxilar (0,5 mm, assoalho da órbita) são muito delga¬ noidal, a hipófise e o quiasma óptico, também se situam na vizinhança
das; portanto, em ambos os locais, podem ocorrer fraturas, e, ainda, tu¬ das órbitas.

16
ÿx.açor-árco
i-cs — Si-r iernparaÉ.
3artE escamas;

Fissura
Sutura
esfeno- --er'nr
Cóano
Face
Fossa temporal
Palatino,
pterigo- Proc. pira¬
palatina Crista infra¬ midal
temporal
Detalhe, Lâmina
verF Lâmina medial,
lateral, Proc. pteri¬
Proc. góide
pterigóide

Hâmulodo Lâmina lateral, Forame Forame


Proc. pterigóide Proc. pterigóide espinhoso oval

D Vista detalhada da fossa pterigopalatina esquerda E Estruturas vizinhas da fossa pterigopalatina direita na base
"síc lateral. A fossa pterigopalatina representa um entroncamento cen- do crânio
fa! entre a fossa média do crânio, a órbita e a cavidade nasal. Muitos vasos Vista caudal. O acesso à fossa pterigopalatina, a partir da base do crânio,
5 ">ervos, que suprem essas estruturas, estendem-se através desta região. foi assinalado por uma seta. A fossa (não visível nesta figura) situa-se late¬
Lateralmente, a fossa pterigopalatina continua-se, sem um limite defi¬ ralmente à lâmina lateral do processo pterigóide do esfenóide.
nido, com a fossa infratemporal. A via lateral de acesso à fossa pterigopa-
ÿatína através da fossa infratemporal — mostrada aqui — é a escolhida em
drurgias de remoção de tumores nesta região (por exemplo, o fibroma
nasofaríngeo).
H Vias de acesso à fossa pterigopalatina e vasos e nervos que a
atravessam

Fissura Forame Via de acesso Proveniente de Estrutura que atravessa


orbital inferior redondo
Forame redondo Fossa média N. maxilar (N.V2)
do crânio
Forame
esfenopalatino Canal Canal Base do crânio N. petroso maior (R. facial
pterigóideo pterigóideo (face inferior) parassimpático)
Canal (canal do N.
palatino maior N. petroso profundo (fibras
Fossa vidiano) simpáticas provenientes do
pterigóidea
plexo carótico)
A. do canal pterigóideo com
Vv. acessórias/
F Conexões da fossa pterigopalatina direita com as estruturas acompanhantes
vizinhas N. do canal pterigóideo
Detalhe de D. A fossa pterigopalatina contém, dentre outras estruturas, o
gânglio pterigopalatino (ver páginas 101 e 81), uma conexão importante Canal (forame) Palato N. palatino maior
com o sistema parassimpático. palatino maior A. palatina descendente
Observe, portanto, as vias de condução que entram ou saem da fossa pte- A. palatina maior
ÿ"gopalatina.
Canais palatinos Palato Nn. palatinos menores
menores Aa. palatinas menores
(Rr. terminais da A. palatina
C Limites da fossa pterigopalatina descendente)

Limite para Estrutura limitante Forame Cavidade nasal A. esfenopalatina (e Vv.


esfenopalatino acessórias/acompanhantes)
Ventral Túberda maxila Rr. nasais posteriores
Dorsal Proc. pterigóide superiores mediais, laterais
e inferiores (provenientes do
Medial Lâmina perpendicular do palatino N. nasopalatino, N. V2)

Lateral Em direção à fossa infratemporal aberta pela Fissura orbital Órbita N.infra-orbital
fissura pterigomaxilar inferior N.zigomático
Cranial Asa maior do esfenóide, transição para a Rr. orbitais (provenientes do
fissura orbital inferior N.V2)
A. infra-orbital (mais as Vv.
Caudal Aberta para o espaço retrofaríngeo acessórias/acompanhantes)
V. oftálmica inferior

17
1.9 Nariz:
Esqueleto do Nariz

Cartilagem Cartilagem
Glabela alar maior, alar maior,
ramo lateral ramo medial
Osso nasal

Proc. frontal
da maxila

Cartilagem Narina
do septo nasal,
Proc. lateral Asa do nariz Cartilagem do
septo nasal
Cartilagem
alar maior Espinha nasal
anterior

Cartilagens
alares menores

A Esqueleto externo do nariz B Cartilagens do nariz


Vista da esquerda. O esqueleto do narizconsiste em osso, cartilagem e te¬ Vista inferior. Na cartilagem alar maior distinguem-se um ramo medial e
cido conjuntivo. Sua porção cranial é óssea e, portanto, frequentemente um ramo lateral. As duas aberturas (narinas) são as entradas das cavidades
afetada em caso de fraturas da face, enquanto suas porções caudal e distai nasais. As cavidades nasais são separadas pelo septo nasal, cuja porção
consistem em cartilagem elástica, sendo menos afetadas. As porções cau¬ cartilaginosa inferior menor é visível. Nesta unidade de aprendizado, des¬
dal e proximal das asas do nariz consistem em tecido conjuntivo com pe¬ crevemos primeiramente a estrutura das paredes da cavidade nasal. Sua
quenos fragmentos de cartilagem embutidos. A placa cartilaginosa do relação com os seios paranasals será abordada na unidade de aprendizado
processo lateral é uma extensão, em forma de asa, da cartilagem do septo seguinte.
nasal, e não uma cartilagem isolada.

Etmóide
Frontal Esfenóide Frontal Esfenóide

Osso nasal Osso nasal

Lacrimal Cartilagem do
septo nasal

Vomer
Concha
nasal Cartilagem
inferior alar maior

Palatino Palatino
Maxila Maxila

C Ossos da parede lateral da cavidade nasal direita D Ossos do septo nasal


Vista da esquerda. A parede lateral da cavidade nasal direita é formada por Corte paramediano, vista da esquerda. O septo é formado pelos seguintes
seis ossos: a maxila, o osso nasal, o etmóide, a concha nasal inferior, o pa¬ ossos: o osso nasal (como teto), o etmóide, o vômer, o esfenóide, o pala¬
latino e o esfenóide. Somente a concha nasal inferior representa um osso tino e a maxila, sendo que os três últimos somente contribuem com pe¬
próprio, enquanto as estruturas ósseas das outras duas conchas nasais são quenas partes cartilaginosas.
partes do etmóide.

18
Meato nasa

Asa menor

Fossa média do cranio


Osso nasa
Fossa hipofisial
Lacrima
Seio esfenoidal
Proc. frontal d
maxila Concha nasal superior,
i\ . >
etmóide

Corpo
Abertura do esfenóide
piriforme
Proc. pterigóide,
lamina medial

Coano
Meato
nasa medio Proc. pterigóide,
lamina lateral
Concha Palatino, lamina
nasa inferior horizontal
Concha
Maxila, Meato nasa nasal média,
Proc. palatino inferior etmóide

E Parede lateral da cavidade nasal direita dio e inferior) para os cóanos no meato nasofaríngeo. Os três meatos na¬
Vista medial. O ar entra pela abertura piriforme, na cavidade óssea do na¬ sais são separados por três conchas: as conchas nasais superior, média e
riz, e passa por meio de três duetos nasais (os meatos nasais superior, mé¬ inferior.

Fossa anterior Lâmina


do crânio cribriforme

Crista etmoida
Seio
Seio frontal esfenoidal
Osso nasal
Fossa
hipofisial
Etmóide,-
lâmina Crista
perpendicular esfenoidal

Cartilagem der Vomer


septo nasal
Cóano
Cartilagerr
alar maior,
ramo medial Proc. posterior

Crista nasa Palatino,


lâmina horizontal
Cana incisivo

Maxila,
Cavidade oral Proc. palatino

F Septo nasal septo cartilaginoso estende-se profundamente na porção óssea.


Corte paramediano. Vista da esquerda. A parede lateral esquerda da Anomalias do septo nasal são frequentes e podem afetar a porção
cavidade nasal com seus ossos adjacentes foi removida. O septo nasal cartilaginosa e/ou óssea. Quando a anomalia do septo causa desconforto
consiste em uma porção anterior cartilaginosa, a cartilagem do septo (obstrução da respiração nasal), ela tem que ser corrigida por cirurgia.
nasal, e uma porção posterior óssea (ver D). O processo posterior do

f 19
1.10 Nariz:
Seios Paranasais

Seio Células Ce u as
frontal etmoidais fronta etmoidais
ri

12s ano de vksa


Sÿanodevída
1Bano devida
49 ano de vk5a
49 ano devida
1sano devida
8fi ano de vida

12® ano devida


20s ano de vida

>602 ano de vida


Seio Seio
maxilar b maxilar esfenoidal

A Projeção dos seios paranasais no crânio B Pneumatização dos seios maxilar e frontal
a Vista anterior; b vista da esquerda. Vista anterior. Os seios maxilar e frontal formam-se somente ao longo da
Os seios paranasais são espaços ocos preenchidos por ar (construção leve vida, com o crescimento do crânio (pneumatização); as células etmoidais.
do crânio!). O conhecimento de sua posição é importante para o diagnós¬ entretanto, já se encontram pneumatizadas antes do nascimento. Infla¬
tico, uma vez que as inflamações dos seios podem causar dores acima do mações dos seios paranasais em crianças ocorrem predominantemente
lugar afetado (por exemplo, cefaléia frontal no caso de inflamação no seio nas células etmoidais (perigo de infiltração/perfuração da órbita: olho
frontal). avermelhado e edemaciado, ver D).

Fossa anterior Lamina Entradas para as células


do crânio cribriforme etmoidais posteriores

Seio frontal Margem de corte


da concha nasal
Crista etmoidal superior, etmóide

Fronta Fossa hipofisial

Seio esfenoidal
Osso nasa
Forame
Bolha etmoidal esfenopalatino

Lacrima Corpo do
esfenóide
Proc. uncinado

Proc. frontal
da maxila

Margem de corte da
concha nasal inferior Proc. pterigóide,
lâmina medial
Maxila,
Proc. palatino
Margem de corte
Cavidade oral da concha nasal
média, etmóide
Hiato Palatino,
maxilar lâmina horizontal

C Parede lateral da cavidade nasal direita


a e b Vista da esquerda; conchas nasais removidas para a visualização dos
óstios do dueto lacrimonasal e dos seios paranasais na cavidade nasal (ver
setas coloridas em b: vermelho: dueto lacrimonasal; amarelo: seio frontal; F). Além dos óstios dos seios paranasais na cavidade nasal, esta figura
laranja: seio maxilar; verde: células etmoidais anteriores e posteriores; também mostra a relação topográfica da cavidade nasal com a fossa ante¬
azul: seio esfenoidal; quanto às vias de drenagem, compare também com rior do crânio e a com a cavidade oral.

20
-ã-rána Crista Sec
cSrwmte EímókJe,
Fassa afeiof lâmina
go erário perpendicular

Er~ ::e ê — a Meato nasal nasal da


"Septo na:
orbital superior Cavidade nasal cavidade nasal óssea

Concha nasal Órbita


superior
Meato nasal Seio
Sol ha etmoidal médio maxilar
Óstio do Pregas
Concha nasal seio maxilar mucosas da
média concha nasal Septo do
média seio esfenoidal
Proc. uncinado
Meato nasal Seio
inferior Seio maxilar Seio esfenoidal cavernoso

Concha nasal palatino


inferior da maxila Hipófise A. carótida
Vômer interna

D Estrutura óssea das cavidades nasais móide, a bolha etmoidal. Na margem anterior E Cavidades nasais e seios paranasals
.Tsta frontal. A estrutura central dos seios para¬ do seu limite ósseo situa-se um gancho ósseo, o Corte transversal, vista cranial. Nesta figura, o
nasals é o etmóide (em vermelho). Sua lâmina processo uncinado, que delimita a parte frontal relevo mucoso foi mantido, visualizando o es¬
críbriforme forma uma parte da base anterior da entrada para o seio maxilar. A concha nasal paço estreito da cavidade nasal. Mesmo um
do crânio. Em volta do etmóide agrupam-se os média serve como ponto de referência em cirur¬ edema leve desta mucosa bloqueia a cavidade
seios frontal e maxilar. Na cavidade nasal obser¬ gias do seio maxilar e da parte frontal do et¬ nasal, impedindo, também, a aeração dos seios
vamos os meatos nasais inferior, médio e supe¬ móide. A concha nasal média está orientada paranasals.
rior, delimitados pelas conchas nasais dos mes¬ para a direita e próxima ao óstio do seio maxilar Èsta figura mostra também o acesso transnasal
mos nomes. A abertura óssea (óstio) do seio e osso etmóide. A parede lateral do etmóide, à hipófise, situada posteriormente ao seio esfe¬
maxilar desemboca no meato nasal médio, late¬ adjacente à órbita, é a lâmina orbital (lâmina pa- noidal na fossa hipofisial (compare com C), fato
ralmente à concha nasal média. Inferiormente à pirácea, fina como papel): perigo de perfuração explorado durante cirurgias.
concha nasal média situa-se, cranialmente ao de inflamações e tumores em ambos os senti¬
óstio do seio maxilar, a maior câmara do et¬ dos.

F Desembocaduras do dueto lacrimonasal e Seio frontal


dos seios paranasais Órbita

Meato nasal Estruturas que Cavidade nasal


desembocam no dueto/ Células etmoidais
meato
Concha nasal média
Inferior Dueto lacrimonasal
Médio Seio frontal Septo nasal da
cavidade nasal óssea
Seio maxilar
Células etmoidais Seio maxilar
anteriores Concha nasal
inferior
Superior Células etmoidais
posteriores
Recesso Seio esfenoidal
esfeno-
etmoidal
G Unidade osteomeatal da cavidade nasal resulta na permanência de bactérias nos outros
esquerda seios, levando também a sinusites. Portanto,
Corte frontal. Quando a mucosa (epitélio respi¬ mesmo com a origem da doença nas células et¬
ratório ciliado) presente nas células etmoidais moidais, sintomas da sinusite ocorrem nos seios
(em verde) sofre edema, em decorrência de in¬ frontal e maxilar. Em caso de sinusite crónica, o
flamação (sinusite), ocorre bloqueio no fluxo de médico tenta reconstituir a drenagem por meio
secreções (ver setas) provenientes do seio fron¬ de curetagem deste istmo anatómico, o que
tal (amarelo) e do seio maxilar (ocre) para a uni¬ leva à melhora clínica em muitos casos.
dade osteomeatal (emvermelho). Este bloqueio

21
1.11 Temporal

A Posição do temporal no crânio


Vista da esquerda. O temporal é um osso importante da base do crânio.
Ele é a sede do órgão de audição e do equilíbrio e do acetábulo para a
mandíbula. Portanto, sua estrutura também tem importância clínica (ver
B). Admite-se que o termo "temporal" se deve ao fato de que, com o en¬
Parietal
velhecimento, os cabelos começam a embranquecer nesta região da ca¬
beça.3
Temporal Observe os ossos vizinhos.

Occipital
3N.T.: Em alemão, o temporal é chamado de Schlãfenbein (osso de dormir), uma
vez que, para dormir (schlafen), a pessoa se deita em cima deste osso.

Zigo- Esfenóide,
máíico asa maior

Fossa
mandibular

Parte Proc. Parte


escamosa estilóide escamosa

Parte
timpânica

Parte Parte Parte


impânica petrosa petrosa

E Partes ósseas que compõem o temporal a parte petrosa (em verde-escuro) contém o órgão da audição e do
a Vista da esquerda; b vista caudal. equilíbrio e
I temporal se desenvolve a partir de três brotamentos que se fundem, fi- a parte timpânica (em turquesa), que forma a maior parte do meato
-õ.mente, em um único osso. Distinguem-se: acústico externo.

a parte escamosa (em verde-claro) contém o acetábulo da articulação Observe: Devido a seu desenvolvimento, o processo estilóide deriva da
temporomandibular, parte petrosa e não da parte timpânica, comosua posição poderia errone¬
amente sugerir.

Corda do Células C Projeção de estruturas clinicamente importantes do temporal


tímpano N. facial mastóideas esquerdo
Vista lateral, a membrana timpânica é visualizada por transparência. Uma
vez que na parte petrosa situam-se as orelhas média e interna, o conheci¬
mento de sua anatomia é de grande importância para a cirurgia da orelha.
A parte petrosa forma, internamente, na base do crânio, importantes
pontos de passagem (compare com D) para as seguintes estruturas: nervo
Membrana timpânica- facial, artéria carótida interna e veia jugular interna. A cavidade timpânica,
localizada internamente em relação à membrana timpânica, é atraves¬
sada por um nervo delgado, a corda do tímpano. Este ramo, que se origina
auditiva do nervo facial, pode ser lesado nas cirurgias (compare com C, página 79).
O processo mastóide, da parte petrosa do temporal, forma câmaras pneu-
A. matizadas, as células mastóideas, cujas dimensões variam amplamente
interna entre os indivíduos. Uma vez que as câmaras são conectadas com a orelha
média que, por sua vez, é conectada com a parte nasal da faringe por
jugular
interna meio da tuba auditiva, bactérias podem alcançar o interior do crânio atra¬
Proc. mastóide —
vés da parte nasal da faringe > tuba auditiva —> orelha média —> células
mastóideas e causar uma meningite.

22
Proc. zigo¬
mático Face
temporal

Poro acústico
externo

Tubérculo Forame
articular mastóideo

Fossa zigomático
mandibular Meato acústico
externo
Fissura
petrotimpânica Fissura timpano-
mastóidea
Proc. Proc. Tubérculo
estilóide mastóide articular

Fossa
mandibular
Canal
carótico Poro acústico
Sulcos
externo
arteriais
Proc.
estilóide
mastóide
Fossa
jugular
Incisura
Forame mastóidea
estilomastóideo

Forame
mastóideo

Proc.
zigomático

acústico
externo
Forame
mastóideo Ápice da parte
petrosa

Sulco do seio Proc.


c sigmóide estilóide

D Temporal esquerdo cial sai da base do crânio através do forame estilomastóideo. Na fossa
a Vista lateral. As principais estruturas do temporal foram assinaladas. jugular passa a porção inicial da veia jugular interna, e a artéria carótida
Pelo forame mastóideo (óstio externo visível em a, óstio interno visível interna projeta-se pelo canal carótico, no interior do cranio.
em c) estende-se uma veia emissária (quanto às veias emissárias, ver c Vista medial. Observa-se a abertura interna do forame mastóideo e o
página 9) e, pela porção média da fissura petrotimpânica, estende-se a poro acústico interno. Através deste poro, os nervos facial e vestibulo-
corda do tímpano (ver página 147). O processo mastóide forma-se no coclear estendem-se para o interior da parte petrosa do temporal. A
decorrer do crescimento do indivíduo devido à tração do músculo es- porção da parte petrosa aqui visualizada também é chamada de pirâ¬
temodeidomastóideo e é pneumatizado (ver C). mide da partepetrosa, e sua ponta (o ápice da parte petrosa) situa-se na
b Vista caudal. Nesta imagem, o acetábulo achatado da articulação porção interna da base do crânio.
temporomandibular, a fossa mandibular, torna-se visível. O nervo fa¬

23
1.12 Esfenoide

m
Palatino Frontal

Esfenoide -
=ssrc«ce Vômer Parietal

Temporal
CCCptã Occipital-
% Temporal

Parietal

A Posição do esfenoide no crânio


Iesferóide é o osso mais complexo do corpo humano. Portanto, precisa¬
dos de diversas projeções para visualizar claramentetodas as suas partes
compare também com B): Frontal

a Posição externa na base do crânio. O esfenoide forma, junto com o


occipital, a estrutura média de sustentação da base do crânio. Esfenoide, asa
b Posição interna na base do crânio. O esfenoide forma o limite entre maior
as fossas anterior e média do crânio. Os pontos de passagem para os
nervos e vasos são claramente visíveis (detalhes ver B).
c Posição no lado esquerdo do crânio. Superiormente ao arco zigomá-
í3co aparecem porções da asa maior e inferiormente ao arco zigomá-
Sco aparecem as porções do processo pterigóide.

r rserve, em cada caso, os ossos vizinhos.

B O esfenoide isolado com a órbita. Ambos os seios esfenoidais (células esfenoidais) são se¬
a Vista inferior; para a posição in situ, ver A. As lâminas medial e lateral parados por um septo interno (ver página 21).
do processo pterigóide são visíveis. Entre elas encontra-se a fossa pte- c Vista superior. Nesta perspectiva nota-se a sela turca, em cujo centro
rigóidea, onde se situa o músculo pterigóideo lateral. Os forames espi¬ se encontra a fossa hipofisial. Na fossa média do crânio identificamos o
nhoso e redondo conectam a fossa média do crânio com a base do cr⬠forame espinhoso e o forame oval, bem como o forame redondo.
nio, externamente. d Vista posterior. A fissura orbital superior é claramente visível nesta
b Vista anterior. Esta perspectiva mostra claramente por que razão o perspectiva, enquanto o canal óptico é quase totalmente coberto pelo
osso esfenoide foi chamado inicialmente de "esferóide" (= "osso de processo clinóide anterior. O forame redondo conecta a fossa média
vespa"), antes que um erro de transcrição tenha levado ao termo esfe¬ com a base do crânio (o forame espinhoso não é visível, compare com
noide. As duas aberturas das células esfenoidais, presentes em ambos a). Como o esfenoide e o occipital se fundem durante a puberdade
os lados, assemelham-se aos olhos de uma vespa e, entre as pernas da (osso tribasilar), não existe sutura entre os ossos; as trabéculas do osso
vespa (os processos pterigóides), aparecem as fossas pterigóideas. esponjoso são livres e apresentam-se porosas.
Nota-se a fissura orbital superior que conecta a fossa média do crânio

24
Asa maior

Forame
redondo

Lâmina medial Proc.


Lâmina lateral pterigóide
Face
temporal Forame ova

Forame
espinhoso

Hâmulo Fissura Corpo Fossa


pterigóideo orbital superior pterigóidea

Crista Abertura do
menor

Face orbital

Fissura Face
orbital superior temporal

Forame
redondo
Canal
pterigóideo

Lamina
Fossa media Proc.
pterigóidea pterigóide
Hamulo Lamina
pterigóideo lateral

Canal jugo Fissura


menor óptico esfenoidal orbital superior

Asa maior

Forame
redondo
Forame oval
Proc. clinoide
Forame anterior
espinhoso
Fossa Proc. clinoide
turca hipofisial posterior

Canal Proc. clinoide


menor óptico posterior

Fissura
orbital superior
Proc. clinoide
anterior Asa maior,
face cerebral

Canal
pterigóideo Trabéculas do osso
esponjoso
Dorso da Lâmina medial
Fossa sela
pterigóidea Lâmina lateral

25
1.13 Occipital e Etmóide

occipital

Canal do
N. hipogiosso

Forame
magno
A Posição do occipital na base do crânio
resent a conexão com os ossos vizinhos.
Iocdpital funde-se, durante a puberdade, com o esfenóide e forma o condilar
ossoíribasilar.
Proc.jugular

Parte basilar

Canal do
N. hipogiosso faríngeo
Sulco do
Forame -Côndilo seio
magno occipital sagital
superior

Canal Eminência
confiar
cruciforme
do seio
transverso

Linha nucal
inferior
ÿ-rcjberância ÿCanal
rebota externa condilar
:«:.:pral externa)
Forame
magno jugular

Linha nucal Protuberância Linha nucal ÿParte


a superior occipital externa suprema basilar

5 Occipital isolado do canal condilar e do canal do nervo hipogiosso são visíveis, bem
= Vista caudal. Nota-se a parte basilar, cuja porção anterior funde-se como o processo jugular que participa da formação do forame jugular
ro-m o esfenóide. O canal condilar termina posteriormente ao processo (ver página 11). Este processo corresponde ao processo transverso da
articular, enquanto o canal do nervo hipogiosso estende-se inferior- vértebra.
nríente ao processo articular. O canal condilar é um espaço que contém c Vista da face interna do crânio. Aqui situam-se os sulcos do sistema
veias emissárias que conectam no seio sigmóide e a veia occipital (veias venoso cerebral, os seios da dura-máter. A eminência cruciforme é re¬
emissárias, ver página 9). O canal do nervo hipogiosso, além de um lacionada à confluência dos seios. Em alguns casos, o seio sagital drena
pèexo venoso, contém, também, o nervo hipogiosso (nervo craniano preferencialmente para o seio transverso esquerdo da dura-máter. En¬
K3 .0 tubérculo faríngeo é um ponto de fixação da musculatura farín- tretanto, normalmente ele desemboca em partes iguais para os seios
gea, enquanto a protuberância occipital externa representa um ponto transversos da dura-máter de ambos os lados (ver página 256).
ósseo palpável no occipúcio.
r Vista da esquerda. Esta imagem mostra a extensão da escama occipi¬
tal que se situa superiormente ao forame magno. As aberturas internas

26
C Posição do etmóide, internamente, na base do crânio D Posição do etmóide no viscerocrânio
.
"sta cranial. A porção cranial do etmóide forma uma parte da fossa ante- Vista anterior. O etmóide é o osso central das cavidades nasais.
- :rdo crânio, e suas porções caudais formam partes das cavidades nasais.
::s5ui relações de proximidade com o frontal e o esfenóide.

Lâmina Crista etmoidal


perpendicular

Crista etmoidal

Lâmina
cribriforme etmoidais
Células Lâmina
etmoidais orbital
Lâmina Meato nasal
orbital superior

Concha nasal Lâmina


média perpendicular

Forame etmoidal
anterior Crista etmoidal
Crista etmoidal Forame
etmoidal
posterior
Células
etmoidais
Lâmina
orbital
Concha nasal
Bolha superior
etmoidal
Lâmina Infundíbulo
serpendicular Proc. etmoidal
Concha nasal uncinado.
média
Concha nasal Lâmina
média perpendicular

E O etmóide isolado c Vista da esquerda. Notam-se a lâmina perpendicular e as células et¬


a Vista cranial. Nota-se a crista etmoidal que serve de ponto de fixação moidais anteriores abertas. A órbita é separada das células etmoidais
da foice do cérebro (ver página 188), bem como a lâmina cribriforme, por meio da lâmina orbital, uma placa óssea delgada.
com seu trajeto horizontal. Esta lâmina contém orifícios, através dos d Vista dorsal. Somente nesta perspectiva identificamos o processo un¬
quais se estendem os filamentos do nervo olfatório, da cavidade nasal cinado que, in situ, é quase completamente coberto pela concha nasal
para a fossa anterior do crânio. Devido a esta perfuração, a lâmina cri¬ média. Esse processo oblitera parcialmente a entrada do seio maxilar, o
briforme é mecanicamente fraca e fratura facilmente em caso de trau¬ hiato semilunar, e representa um importante ponto de referência du¬
matismo. O sinal clínico de uma fratura deste tipo é o gotejamento de rante a cirurgia endoscópica do seio maxilar. A fossa estreita entre a
líquido cerebrospinal pelo nariz. O paciente reclama de resfriado! concha nasal média e o processo uncinado é chamada infundíbulo et¬
b Vista anterior. A estrutura da linha média (lâmina perpendicular = moidal. Neste "funil" desembocam os seios frontal, maxilar e as células
pêndulo, como em um relógio antigo) que separa as duas cavidades etmoidais anteriores. Na extremidade dorsal do etmóide situa-se a
nasais é visível. Observa-se a concha nasal média, que é parte do et¬ concha nasal superior.
móide (somente a concha nasal inferior é um osso isolado) e as células
etmoidais, que se estendem em ambos os lados da concha nasal mé¬
dia.

27
1.14 Palato Duro

Maxila

Seio
maxilar

Palatino

A Posição do palato duro na base do crânio


wÿta caudal.

Maxila

Cóanos Palatino

Esfenóide
Vômer

= Ossos do palato duro


= Vista cranial. O palato duro é uma placa ós¬
sea horizontal formada por porções da ma-
xia e do osso palatino. Ele separa as cavida¬
des oral e nasal. Nesta perspectiva, olhamos
para o assoalho da cavidade nasal, em cuja
face inferior se encontra a cavidade oral. A
porção cranial da maxila foi removida. Na
oarte dorsal do palatino encontra-se o esfe¬
nóide.
b Vista caudal. Na margem posterior do pa¬
lato duro situam-se os cóanos, as aberturas
posteriores da cavidade nasal.
Concha
c Palato duro e cavidade nasal, vista oblíqua nasal média
dorsal. Esta perspectiva mostra a relação es¬ Cóano
treita entre as cavidades oral e nasal. Vômer
Esfenóide,
Oòserve o encaixe do processo piramidal do
palatino na lâmina lateral do processo pteri- Palatino
góide do esfenóide. Palatino,
Proc. piramidal
Maxila

28
C Palato duro
a Vista cranial. A porção cranial da maxila foi
removida, vista do assoalho da cavidade na¬
Seio Crista
maxilar nasal sal (= porção cranial do palato duro). O pa¬
lato duro separa a cavidade oral das cavida¬
Proc. palatino des nasais. O pequeno canal de conexão en¬
da maxila tre as cavidades oral e nasais, o canal incisivo,
Palatino, lamina presente em ambos os lados, funde-se, no in¬
Sonsa palatina
transversa perpendicular terior do osso, em um único canal, resul¬
tando em um único forame na face inferior
Canal palatino (ver b).
maior Palatino,
Proc. piramidal
b Vista caudal.
Observe a conexão entre a cavidade nasal
Proc. pterigoide, Proc. pterigoide,
lâmina medial (cujo assoalho é formado pelo palato duro) e
Espinha nasal lâmina lateral
a parte nasal da faringe: os cóanos.
a posterior Os dois processos horizontais da maxila, os
processos palatinos da maxila, crescem, du¬
rante o desenvolvimento, um em direção ao
outro e fundem-se na sutura palatina me¬
diana. Quando esta fusão não ocorre, forrna-
se uma fenda palatina. A linha limítrofe entre
Canal
incisivo deformações das fendas anterior (fenda la¬
Proc. palatino bial [maxilar]) e posterior (fenda palatina) é o
da maxila forame incisivo. Essas formações de fenda
podem também se apresentar como combi¬
Sutura palatina Sutura palatina
transversa mediana nação de fendas labiomaxilopalatinas.
c Vista oblíqua dorsal, a porção posterior do
Forame palatino Forame palatino esfenóide, na altura do corpo do esfenóide,
maior menor foi removida; vista para os dois seios esfenoi-
dais (células esfenoidais), separados por um
Fissura orbital
inferior Proc. pterigoide, septo. A estreita relação topográfica entre a
lâmina medial cavidade nasal e o palato duro fica evidente.
Proc. piramidal
Fossa
Quando o palato duro permanece aberto em
pterigóidea consequência de má formação da fenda
Cóano (compare com b), uma parte do leite, du¬
Espinha nasal Proc. pterigoide, rante a amamentação, entra na cavidade na¬
posterior lâmina lateral sal e não é deglutida. Este defeito tem que
ser corrigido imediatamente após o nasci¬
Canal Vômer Forame mento, com uma placa, para que não haja
pterigóideo redondo distúrbio de crescimento.

Proc. clinóide Septo do seio Canal


anterior esfenoidal óptico

Fissura orbital
superior
Abertura do
seio esfenoidal
Concha nasal
média
Fossa
pterigóidea
Etmóide, lâmina
perpendicular
Fissura orbital
inferior
Concha nasal
Cóano inferior

Vômer Proc. pterigoide,


lâmina lateral
Sutura palatina
mediana Proc. pterigoide,
lâmina medial
Forame
incisivo Proc. palatino da maxila

29
1.15 Mandíbula e Hióide

Cabeça da Proc.
mandíbula condilar

Proc.
coronóide

Ramo da
* mandíbula

Cabeça da
mandíbula
:3"~ anediar
ss TTsndbuia

Forame 'Eminências Proc.


mentual alveolares coronóide

Corpo da
Protuberância mandíbula
mentual Forame da
mandíbula

Incisurada
mandíbula Cabeça da
mandíbula

Proc. Fóvea
coronóide pterigóidea

condilar
Forame da
mandíbula

Linha
milo-hióidea

„ Ramo da
mandíbula

aiveolar
rs mandíbula

ubérculo Ângulo da
rraeíitual mandíbula

Forame Linha
c mentual oblíqua

- Mandíbula b Vista dorsal. Esta vista permite a identificação do forame da mandí¬


; .~<ta anterior. A mandíbula é conectada com o viscerocrânio por meio bula, por onde passa o nervo alveolar inferior, que inerva os dentes
mandibulares. Seu ramo terminal sai pelo forame mentual. Ambos os
ca articulação temporomandibular, cuja extremidade articular é a ca¬
reça da mandíbula.4 Esta cabeça situa-se na extremidade do ramo as¬ forames são ligados entre si pelo canal da mandíbula, que se estende
cendente (ramo mandibular), que se estende, no ângulo da mandí- no interior do osso.
:_ia, como corpo da mandíbula. Os dentes localizam-se nas partes al¬ c Vista oblíqua da esquerda. Os processos coronóide e condilar e a inci-
veolares. Esta parte da mandíbula sofre, ao longo da vida, mudanças sura da mandíbula, situada entre eles, são visíveis. O processo coro¬
í rnrficativas, devido ao desenvolvimento dos dentes (ver B). O ramo nóide serve como ponto de inserção muscular, e o processo condilar
—Ritual do nervo trigêmeo atravessa o forame mentual em direção ao sustenta a cabeça da mandíbula com a face articular: o côndilo mandi¬
seu canal ósseo. A localização deste forame é importante para o exame bular. A fóvea pterigóidea serve como área de inserção muscular para
d lico, uma vez que aqui a sensibilidade do nervo à pressão é exami- porções do músculo pterigóideo lateral.
~ada (por exemplo, em caso de nevralgia do trigêmeo, página 77).

- 1
"ia verdade, a mandíbula é parte do viscerocrânio.

30
B Modificações da mandíbula de acordo com a idade
A estrutura da mandíbula é fortemente influenciada pelas partes alveola¬
res dos dentes. Uma vez que o ângulo da mandíbula se ajusta de acordo d
com as modificações das partes alveolares, este ângulo varia de acordo
com a fase da dentição (idade). Em recém-nascidos, o ângulo mede cerca c Adulto, mandíbula com dentes permanentes, a parte alveolar é com¬
de 150°, no adulto de 120-130° e no idoso sem dentes cerca de 140". pletamente desenvolvida.
d Idoso, mandíbula sem dentes. A parte alveolar regride na ausência de
a Recém-nascido, mandíbula sem dentes, a parte alveolar ainda não
dentes.
formada.
b Infância, mandíbula com dentes de leite (dentes decíduos), a parte al¬ Observe: A atrofia da parte alveolar leva ao deslocamento da posição do
veolar relativamente pouco desenvolvida, já que os dentes decíduos forame mentual (situado, nomalmente, abaixo do 2- pré- molar, ver c).
são significativamente menores em comparação aos dentes perma¬ Esta variação deve ser considerada durante a dissecção do nervo men¬
nentes do adulto. tual.

Corno menor Corno maior Corno menor Corno maior

Corpo

Corno menor

Corno maior

C Hióide a laringe. Na terminologia anatómica, é considerado um osso do crânio. O


a Vista ventral; b vista dorsal; c vista oblíqua da esquerda. O hióide é um corno maior e o corpo do hióide podem ser palpados no pescoço. O deslo¬
osso embutido na cadeia muscular do pescoço entre o assoalho da boca e camento do hióide, durante o ato de deglutição, pode ser sentido.

i 31
1.16 Articulação Temporomandibular

Proc. zigomático
do temporal
Tubérculo
articular
Fissura
petrotimpânica Fossa
mandibular
Proc. estilóide
Poro acústico
externo
Proc mastóide —

- Acetábulo (fossa mandibular) da articulação temporomandibular, gina 35). Diferentemente das outras faces articulares, a fossa mandibular
externamente, na base do crânio é revestida por cartilagem fibrosa e não hialina. Portanto, não apresenta
. "its inferior. Na articulação temporomandibular articula-se a cabeça da um limite tão bem definido como nas outras articulações. Posteriormente
— andibula com o acetábulo mostrado aqui, a fossa mandibular. Ela é uma ao acetábulo da articulação temporomandibular situa-se o poro acústico
r>: -cão da parte escamosa do temporal. Anteriormente à fossa mandibu- externo. Essa relação de proximidade explica por que um forte trauma¬
í- sftua-se o tubérculo articular. O pequeno tamanho da cabeça articular tismo na mandíbula pode lesar o meato acústico.
. e~ B) em relação à fossa mandibular garante o seu movimento (ver pá¬

Cabeça da
mandíbula

Fóvea Cápsula
Dtengóidea articular
Co o da
mandibula Lig. lateral

—cidíbu a Lingula da
mandíbula

Forame da Lig. estilo-


mandíbula mandibular

milo-hióideo

E Cabeça da mandíbula da articulação temporomandibular direita C Articulação temporomandibular esquerda com ligamentos
. stas anterior (a) e posterior (b). A cabeça da mandíbula não é somente Vista lateral. A articulação temporomandibular é envolvida por uma cáp¬
- j"rto menor do que o acetábulo, mas também se apresenta em forma de sula frouxa (risco de luxação!), que se estende dorsalmente até a fissura
ÿ ndro. A forma cilíndrica aumenta ainda mais a sua mobilidade, já que petrotimpânica (ver A). Ela é estabilizada por três ligamentos. Nesta fi¬
re-mite movimentos de rotação em volta de um eixo vertical. gura observa-se o mais espesso, o ligamento lateral, que recobre a cáp¬
sula e é entrelaçado com ela, e o ligamento estilomandibular, que é mais
delgado.

32
Proc pterigóide, Tubérculo
lamina lateral articular

Lig. pterigo- Disco


espinal articular

Incisura da Cápsula
mandíbula articular

Lig. esfeno- Cabeça da


mandibular mandíbula

Lig. estilo-
mandibular
Lig. estilo-
Proc. pterigóide, mandibular
lâmina medial

D Articulação temporomandibular direita com ligamentos E Articulação temporomandibular esquerda aberta


Vista medial. Nesta imagem, pode-se observar o ligamento esfenomandi- Vista lateral. A cápsula estende-se dorsalmente até a fissura petrotimpl-
buiar. nica, não visualizada aqui. Observa-se a presença de um disco articular en¬
tre a cabeça e a fossa mandibular, unido à cápsula em toda a volta.

N. auriculo¬
temporal N. mandibular

N. temporal
profundo

massetérico

F Luxação da mandíbula C Suprimento sensitivo da cápsula articular da articulação


A parede anterior da cápsula da articulação temporomandibular é mais temporomandibular (de acordo com Schmidt)
fraca. Portanto, com a boca aberta, a cabeça mandibular pode deslizar so¬ Vista cranial. O suprimento sensitivo da cápsula articular da articulação
bre o tubérculo articular, resultando na luxação da mandíbula, como pode temporomandibularfaz-se pelos ramos articulares de três ramos do nervo
ocorrer após um bocejo forte ou um traumatismo com a boca aberta. mandibular (V3):
Neste caso, a mandíbula se desloca para a frente e não pode retornar. O
N. auriculotemporal,
reposicionamento pode ser realizado por meio de pressão nos dentes in¬
N. temporal profundo e
feriores.
N. massetérico.

33
1.17 Biomecânica da Articulação Temporomandibular

â
Eixo transversal através Retrusão
da cabeça da mandíbula
(eixo de rotação)

Cabeça da
mandíbula

Plano mediano
Protrusão

Eixo de Eixo de
rotação rotação

Côndilo em
repouso
Cõndilcr

Lado de equilíbrio
Ladoda força
f corresponde ao
(corresponde ao
resocarnento medial)
deslocamento Lado da força Lado do equilíbrio
lateral)

Ângulo de Bennet

Vovimentos da mandíbula na articulação temporomandibular b Translação. Neste movimento, a mandíbula é empurrada para a frente
»T5Í2 superior. A maior parte dos movimentos da articulação temporo- ou puxada para trás (protrusão e retrusão, respectivamente). Os eixos
— a- fibular são combinados e se baseiam em três deslocamentos bási¬ deste movimento estendem-se paralelamente ao eixo mediano pelo
cos: centro da cabeça da mandíbula.
c Movimento de trituração na articulação temporomandibular es¬
Rotação (abertura e fechamento da boca),
querda. Neste movimento distinguem-se um côndilo em repouso e
ÿ
"ranslação (movimento de empurrar) e
um côndilo oscilante. O côndilo em repouso (esquerdo), do lado da
V ovimento de trituração.
força, roda em volta de um eixo vertical projetado através da cabeça
= Rotação. Os eixos articulares da rotação estendem-se transversal¬ mandibular (também um eixo de rotação), enquanto o côndilo osci¬
mente pelas duas cabeças mandibulares. Ambos os eixos se cruzam lante, do lado direito, oscila para a frente e para dentro, no sentido de
em um ângulo de cerca de 150° que varia entre indivíduos (de 110 a uma translação. A amplitude da oscilação da mandíbula é medida em
"
80:). Neste movimento, a articulação temporomandibular representa graus e chamada ângulo de Bennet. Durante a oscilação da mandíbula
ia articulação em gínglimo (abdução [abaixamento] e adução [le- ocorre um desvio lateral do lado da força aplicada (direito) e um desvio
.=.itamento] da maxila). Este movimento puro de rotação ocorre no medial do lado esquerdo.
hornem somente durante o sono, com a boca levemente aberta (ân¬ d Movimento de trituração na articulação temporomandibular di¬
gulo de abertura até cerca de 15o, ver Bb). Quando a boca se abre mais reita. Aqui a articulação temporomandibular direita representa o lado
do que 15o, o movimento é combinado com uma translação (desliza¬ da força. O côndilo em repouso roda pelo eixo de rotação vertical, en¬
mento). quanto o côndilo esquerdo oscila para a frente e para dentro.

34
JDé"C_iC
a-pcjsr

Fossa mantSxiar

Disco articular

Cabeça da mandíbula

Cápsula articular

M. pterigóideo lateral,
parte inferior

M. pterigóideo lateral,
parte superior

Disco articular

Cabeça da mandíbula

Cápsula articular
Eixo de
M. pterigóideo lateral, rotação
parte inferior

M. pterigóideo lateral,
parte superior

Fossa mandibular

Disco articular

Cápsula articular

M. pterigóideo lateral,
parte inferior

B Movimentos da articulação temporomandibular b Abertura da boca até 15°. Até este grau de movimento, a cabeça da
Vista lateral. O lado esquerdo mostra a articulação com o disco e a cáp¬ mandíbula permanece na fossa mandibular;
sula, bem como o músculo pterigóideo lateral. O lado direito mostra o tra- c Abertura maior do que 15°. A cabeça da mandíbula desloca-se para a
jeío esquemático dos eixos. O músculo, a cápsula e o disco formam um frente sobre o tubérculo articular; o eixo articular que atravessa trans¬
único sistema funcional que atua de forma coordenada durante a aber¬ versalmente a cabeça da mandíbula desloca-se para a frente. O disco
tura e o fechamento da boca. articular é tracionado para a frente pela porção superior do músculo
a Boca fechada. Na situação inicial com a boca fechada, a cabeça da
pterigóideo lateral, enquanto a cabeça da mandíbula é tracionada por
sua porção inferior.
mandíbula repousa na fossa mandibular do temporal.

35
1.18 Dentes in Situ

Colo do Fossa Dentes


dente incisiva incisivos

Septo
Coroa do interalveolar Dente
dente canino

Raiz do Sutura Dentes


>
dente incisiva pré-molares

A Visão geral do dente


O dente é dividido em:
Dentes
Coroa do dente, molares
Colo do dente e
Raiz do dente.

B Dentes permanentes de um adulto


a Maxila. Vista caudal, permitindo a visão das
faces de mastigação.
Dentes
b Mandíbula. Vista cranial. molares
Para a descrição de lesões de determinados
dentes, por exemplo, as cáries, usa-se uma fór¬
mula dental (ver página 38).
Em cada metade da maxila e da mandíbula en¬ Dentes
contramos os seguintes dentes frontais e late¬ pré-molares
rais:
Dentes frontais: dois dentes incisivos e um Septo
dente canino; interalveolar Dente
Dentes laterais: dois dentes pré-molares e canino
três dentes molares.
Dentes
incisivos

36
C Plano de oclusão e arcos dentais
a e b Tipos de dentes e plano de oclusão. A maxila e a mandíbula apre¬
sentam uma estrutura simétrica. Com a boca fechada (posição deoclu¬
são), os dentes da maxila se sobrepõem aos dentes da mandíbula. São
deslocados de tal maneira que as protuberâncias de um determinado
Gente se encaixam nas depressões dos dois dentes opostos: articula¬ Gengiva
ção entre as cúspides dos dentes. Este arranjo faz com que cada dente
entre em contato com dois dentes opostos. Este deslocamento é cau¬ Fibras dento¬
sado pelos dentes frontais mais largos da maxila (compare com a pᬠalveolares
gina 39). O plano de oclusão forma muitas vezes um arco aberto para Parede da
ama (curva de von Spee). parte
c Arcos dentais. Os dentes da maxila (em verde) e da mandíbula (em alveolar
azul) posicionam-se em forma de arco (arcos dentais superior e infe¬
Cemento
rior). O arco dental superior forma uma meia-elipse, e o arco dental in¬
ferior, uma parábola.

E Aparelho de sustentação do dente: o periodonto


O dente é fixado no alvéolo por uma forma especial de sindesmose, a gon-
fose. O periodonto consiste em:
Esmalte
Periodonto de fixação (ligamentos ou desmodonto),
Cemento,
Coroa do
Parede alveolar e
< Dentina
dente Gengiva.
As fibras colágenas que se estendem a partir do osso alveolar, as fibras
Cavidade do dente; dentoalveolares (fibras de Sharpey), projetam-se obliquamente para
polpa do dente baixo. Este trajeto das fibras permite que, durante a pressão exercida pela
mastigação, as fibras e o osso sofram tração em vez de pressão, o que po¬
Colo do deria levar à atrofia do osso.
dente Margem da
gengiva

Parte
alveolar

Fibras
interdentais
Raiz do Cemento
dente
Papila
interdental
Ápice da Fibras
raiz do dente circulares

D Histologia do dente F Fibrasde tecido conjuntivo na gengiva


O exemplo é um dente incisivo da mandíbula. Tanto as substâncias duras Os feixes densos de fibras colágenas, no núcleo de tecido conjuntivo da
(esmalte, dentina e cemento), bem como as partes moles (polpa do gengiva, situado superiormente ao osso alveolar, estendem-se, em forma
dente), são visualizadas. de parafuso, em volta do dente, conferindo maior sustentação.

37
1.19 Dentição Permanente e
Radiografia Panorâmica

A Fórmula dentária da dentição permanente um), mas como um-um, dois-um etc. Antigamente, os dentes eram no¬
A caracterização de cada dente por um número de dois dígitos permite meados de acordo com uma divisão em quadrantes, que se mostrou ina¬
uma descrição simples dos dentes em um banco de dados. Os dois dígi¬ dequada para a idade temporária binária.
tos, como 11 ou 21, não são vistos como uma dezena (onze ou vinte e

vestibular/labial
"V.-- mesial
distai —
oral/lingual

mesial

vestibular/bucal
oral/lingual

distal

B Terminologia das faces dos dentes


vista cranial da mandíbula. Estes termos permitem a descrição exata de
lesões cariosas (cáries). Enquanto na mandíbula se usa o termo lingual,
usa-se o termo palatal no caso da maxila.

38
Seio Septo
maxilar nasal Órbita Tubérculo
articular

Fossa
mandibular

Proc.
condilar

38

48
(Dente molar 3, Ângulo da
Dente serotino) mandíbula

Canal da
mandíbula
Mordedor para o
exame radiográfico

C Radiografia panorâmica (PSA) ou apresentam deslocamento transversal (48), que impede a sua irrup¬
A radiografia panorâmica é uma imagem de visão geral que fornece a pri¬ ção. Quando a PSA fornece indícios de cárie ou de um processo inflamató¬
meira impressão das articulações temporomandibulares, dos seios maxi¬ rio na raiz de um dos dentes, o dentista radiografa esta região separada¬
lares e dos ossos, bem como do estado dos dentes (cáries, posição dos mente para obter resolução maior que permita um diagnóstico mais deta¬
dentes serotinos). Ela segue o princípio de exame tomográfico, i.e., du¬ lhado.
rante a emissão dos raios X, a fonte de radiação e o filme se movimentam (Agradecemos ao Prof. Dr. Med. Dent. U.J. Rother, diretor da policlínica de
em volta dos planos a serem radiografados, eliminando a nitidez das ima¬ diagnóstico radiológico do Centro de Saúde Dental, Oral e Maxilar do UKE,
gens das estruturas fora deste plano. De acordo com a forma da maxila e pelos direitos autorais desta imagem.)
da mandíbula, o plano da PSA apresenta o formato de uma parábola. A Observe: Os dentes incisivos superiores são mais largos do que os dentes
dentição mostrada nesta imagem requer a extração dos quatro dentes se¬ incisivos inferiores, levando à articulação entre as cúspides dos dentes
rotinos, uma vez que eles não irromperam completamente (18, 28 e 38) (ver página 37).

39
1

1.20 Dentes Isolados

incisai/vista
para o ápice
da coroa

\
L#
labial distai labial distai palatal
b

V
v

labial distai labial lingual distai

A Dentes incisivos B Dentes caninos


a Dente incisivo 21; b dente incisivo 22; c dentes incisivos inferiores 32- a Dente canino 23; b dente canino 33; * = vista para o ápice da coroa
42 (para enumeração, ver fórmula dentária, página 38). que representa a face de oclusão. A curvatura característica é represen¬
Devido à sua função de cortar pedaços grandes dos alimentos, os dentes tada pela seta. Ela significa que a coroa do dente é mesialmente mais
incisivos possuem uma coroa com margens afiadas. A face palatina apre¬ grossa e mais curvada do que distalmente, como pode ser claramente
senta, frequentemente, uma depressão, o forame cego (não mostrado visto na figura. Estes dentes são desenvolvidos nos cães como dentes para
aqui), que favorece o desenvolvimento da cárie. a fixação da caça, o que lhe conferiu esse nome.

odusal/vista oclusal/vista
para a face para a face
de oclusão de oclusão

hJ
bucal distai bucal

oclusal/vista oclusal/vista
para a face para a face
de oclusão de oclusão

bucal distai bucal distai

C Dentes pré-molares pré-molar esquerdo superior (número 24) é o único dente pré-molar com
a Dente pré-molar 24; b dente pré-molar 25; c dente pré-molar 34; d duas raízes. Com frequência, possui na face mesial de aposição uma de¬
Gente pré-molar 35 (para enumeração, ver fórmula dentária, página 38). pressão de limpeza difícil, onde estabelece contato com o dente proximal
Os dentes pré-molares representam uma forma de transição entre dentes vizinho, o que leva frequentemente à cárie neste local. Os outros dentes
indsivos e dentes molares. Da mesma forma que nos dentes molares, os pré-molares que não possuem duas raízes, mas cuja raiz única é dividida
Dré-molares também possuem cúspides e fissuras, indicando que nesta por um sulco longitudinal, contêm dois canais da raiz do dente.
érea a trituração do alimento é mais importante do que a seção. O dente

40
oclusal/vista

VI
odusai/vista
para a face para a face
de oclusão de oclusão

a
>
bucal distal palatal
4
distal
-V

/Í\ oclusal/vista
'

í \ para a face

I II
l1
de oclusão

4T
oclusal/vista
-A Á. f w para a face
de oclusão

c bucal distal palatal bucal distal lingual

1
V oclusal/vista
para a face
de oclusão
oclusal/vista
para a face
de oclusão

e bucal

D Dentes molares (dentes de trituração) serotinos que irrompem após os 16 anos de idade ou mais tarde, ou
a Dente molar 26; bdente molar 27; cdente molar28 (denteserotino na mesmo jamais sofrem irrupção) são fundidas em uma única raiz apru-
rnaxila esquerda); d dente molar 36; e dente molar 37; f dente molar 38 mada (mais frequente nos dentes serotinos superiores). Uma vez que os
i dente serotino na mandíbula esquerda). dentes molares trituram o alimento, sua coroa apresenta um platô. Nas
A maioria dos dentes molares possui três raízes para compensar a forte fissuras aqui presentes frequentemente formam-se cáries na adoles-
pressão de mastigação. Somente as raízes dos terceiros molares (dentes cência.

41
1.21 Dentes Decíduos (Dentes de Leite)

Recém-nascido ( ) f~) ,

6 meses
[\ 0 OOfP

1 ano
Of O
r
Oo a
2 anos e meio
li
gÉ O
A Dentes decíduos da maxila e mandíbula esquerdas
1 dentição decídua consiste em somente 20 dentes. Distinguimos:

a Dente incisivo medial (dente incisivo I),


b Dente incisivo lateral (dente incisivo II), 4 anos
O0o0
c Dente canino, CD cc*
d " 2 Dente molar (dente molar I) e
e 2ÿ Dente molar (dente molar II).
Para diferenciar os dentes decíduos dos dentes permanentes, a numera¬
ção dos dentes decíduos na fórmula dentária (ver D) começa com o nú¬
mero 5 em vez do número 1,i.e., a metade direita da maxila recebe o nú¬ 6 anos
mero 5 etc.

B Valores médios dos tempos de irrupção dentária (de acordo com


Rauber/Kopsch)
A rrupção dos dentes decíduos é chamada I3 dentição, e a dos dentes 8 anos
permanentes, 2- dentição. A última coluna mostra a sequência em relação
à srrupção dentária. Exemplo: na 2- dentição, o dente molar anterior
;eníe 6) irrompe primeiro ("molar de seis anos").

l1Dentição Dente Irrupção do dente Sequência

!E"ii
6s-8e mês
88-1 2- mês
1
2
10 anos

ih 15S-20S mês 4
IV 12S-1 6B mês 3 "12 Dente molar
decíduo"

mm
V 202-40Q mês 5 "22 Dente molar
decíduo"
2= Dentição Dente Irrupção do dente Sequência
12 anos
o
1 6s-9e ano 2
2 7fi-10sano 3
3 9s-142ano 5 C Irrupção de dentes decíduos e permanentes (de acordo com Meyer)
4 92-13eano 4
A irrupção dentária foi exemplificada na maxila esquerda (dentes decí¬
5 1 1s-142ano 6
duos em preto, dentes permanentes em vermelho). O conhecimento das
6 62-82 ano 1 "Dente molar de idades de irrupção dos dentes é clinicamente importante, já que esses da¬
seis anos"
dos permitem o diagnóstico de atraso de crescimento em crianças.
7 102-149ano 7 "Dente molar de
12 anos"
8 162-309 ano 8 "Dente serotino"

42
Forame
infra-orbital

Espinha
nasal
anterior

D Fórmula dentária da dentição decídua

Dente Sutura
pré-molar 2 intermaxilar
E Dentes decíduos (dentes de leite) e
brotamentos dos dentes permanentes na Dente Dente
maxila e na mandíbula de uma criança de pré-molar 1 molar II
seis anos de idade
Dente Dente
a e b Vista anterior; c e d vista da esquerda. A II- canino molarl
~ na óssea anterior sobre as raízes dos dentes Dente Dente Dente
Dente
decíduos foi removida, e os brotamentos dos a incisivo 2 incisivo I incisivo II canino
reites permanentes (em azul-claro) tornam-se
visíveis. Esta idade foi escolhida porque aqui to-
c-os os dentes de leite (dentes decíduos*) irrom¬ Dente
peram e ainda estão completos; ao mesmo canino
tempo o dente molar anterior começa a irrom¬
Dente Dente Dente
per como primeiro dente permanente (ver C). incisivo incisivo molarl Dente
molarll
"decíduo = caído
Dente
molar 1

Dente
molar 2

Dente
pré-molar 2

Dente
pré-molar 1

Forame
mentual Dente Dente Dente
incisivo I incisivo 2 canino

Dente
canino
Dente
Dente molar 2
incisivo 2 Dente
Dente
molarll
Dente pré-molar 2 Dente Dente
pré-molar 1 ÀJUW. molarl molar 1
Dente
Dente molar 1
incisivo I Dente
canino
Dente
molarll Dente
Dente Dente Dente incisivo II
incisivo II canino molarl

Dente
incisivo I
Dente
Dente molar 2
incisivo 2
Dente
pré-molar 2
Dente Dente
canino pré-molar 1

43
2.1 Musculatura da Mímica:
Visão Geral

Aponeurose epkrânica
(gálea aponeurótica)

Ventre frontal do
M. occipitofrontal

M. corrugador
M. prócero do supercílio

V. evantador do M. orbicular
áoio superior e da do olho
asa do nariz

M. levantadordo
lábio superior e da
asa do nariz

M. levantador
M. do lábio superior

M. zigomático
hL ievantador menor
ào láòèo superior
M. zigomático
M. zigomático maior
menor
M. levantadordo
M. zigomático ângulo da boca
maior
M. bucinador
M. levantadordo
ângulo da boca M. masseter

M. risório
M. orbicular
da boca

M. depressor do M. depressordo
ângulo da boca ângulo da boca

Platisma M. depressordo
lábio inferior
M. depressordo
lábio inferior M. mentual

- Musculatura da mímica da face (por exemplo, produzir rugas de expressão, uma função que pode
. ra Tontal; na metade direita da face, a camada superficial, e na metade serdesativada temporariamente com o uso da toxina botulínica) e produ¬
escuerda, a camada profunda. Os músculos da mímica compõem a ca- zir diferentes expressões faciais. Além disso, exercem funções de proteção
— ada superficial da face e apresentam grandes diferenças individuais. Ori- (do olho!) e durante a alimentação (fechamento da boca durante a deglu¬
ç -an-se diretamente do periósteo ou de músculos vizinhos aos quais es¬ tição). Todos os músculos da mímica são inervados por ramos do nervo
ta: conectados, inserindo-se em outros músculos da mímica ou direta- facial, enquanto a musculatura da mastigação (ver página 48) é suprida
— ente no tecido conjuntivo cutâneo. O esquema clássico de divisão da por fibras motoras do nervo trigêmeo (o M. masseter foi mantido nesta fi¬
mjsculatura somática, em relação a origem e inserção bem definidas, não gura como um representante da musculatura da mastigação). Para poder
se aplica à musculatura da mímica. A preparação destes músculos requer entender melhor esses inúmeros músculos, deforma sistemática, eles são
— .rito cuidado, umavez que terminam diretamente no tecido adiposo da classificados em diferentes grupos, de acordo com sua posição (ver pá¬
carme e a fáscia superficial do corpo é ausente na região da face. Devido a gina 47).
sua inserção cutânea, os músculos da mímica podem movimentara pele

44
Aponeurose
epicrânica

M. auricular
superior

Ventre frontal,
M. occipitofrontal

M. temporo¬
parietal

M. orbicular
do olho

M. nasal

W_ evantadordo
abac 5jperioreda
asa do nariz

U_ =-.antadordo
lábio superior
Ventre occipital,
M. M. occipitofrontal
menor
M. auricular
M.orbicular posterior
da boca

M. zigomático
maior

M. risório

M. depressor do
lábio inferior

M. mentual

1. depressor do
ângulo da boca
Platisma

B Musculatura da mímica
Vista da esquerda. A vista lateral mostra principalmente os músculos da
mímica da região da orelha e do pescoço. Um tendão rígido, a aponeurose
epicrânica (gálea aponeurótica) estende-se sobre a calvária e possui uma
ligação frouxa com o periósteo. Os músculos da calvária que aqui se origi¬
nam são coletivamente chamados músculos epicrânicos. Os dois ventres
do músculo occipitofrontal (o ventre occipital e o ventre frontal) são visu¬
alizados. O músculo temporoparietal, cuja porção posterior é chamada de
músculo auricular superior, origina-se lateralmente da aponeurose epicrâ¬
nica.

45
2.2 Musculatura da Mímica:
Função

M. levantador do lábio M. corrugador M. orbicular do olho,


superior e da asa.do nariz dosupercílio parte palpebral

M. orbicular do olho,
parte lacrimal

Crista lacrimal
posterior

a M.levantador do lábio M. nasal M. orbicular do b Crista lacrimal


superior e da asa do nariz olho, parte orbital anterior

- V jsculos da mímica da rima das pálpebras e do nariz córnea. Sua função é examinada solicitando-se ao paciente que feche
a .
"sía frontal. Funcionalmente o mais importante é o músculo orbicu- os olhos.
iar do olho, que fecha a rima das pálpebras (reflexo de proteção contra b 0 músculo orbicular do olho foi removido até a margem medial da ór¬
axpos estranhos). Quando perde sua função em decorrência de uma bita esquerda e dobrado na direção do nariz, para a visualização da sua
lesão do nervo facial (ver também D), além da perda de proteção parte lacrimal (músculo de Horner). Origina-se principalmente da
ocorre também o ressecamento do olho, devido ao comprometi¬ crista lacrimal posterior. A função desta parte muscular é dupla (au¬
mento do ato de piscar que mantém o filme lacrimal na superfície da mento e esvaziamento do saco lacrimal).

M.zigomático M.zigomático M. zigomático M.zigomático

M. zigomático M. levantador M. zigomático


maior do lábio superior maior

M. levantador
do lábio superior

M. levantador
do ângulo da boca

l/_ leraatadõr M. levantador M. bucinador


:c sreuc ás boca do ângulo da boca
M. depressordo
U-risório M. bucinador ângulo da boca

PSsíisma M. orbicular M. depressordo


da boca lábio inferior
V. depressordo M. depressordo M. mentual
ângulo da boca ângulo da boca

M. depressordo M. depressordo 1. zigomático


lábio inferior M. mentual lábio inferior menor

E ósculos da mímica na boca M. levantador


a . "sía anterior, b vista da esquerda, c vista da esquerda, camada lateral do lábio superior
profunda.
M. levantador
Imusculo orbicular da boca forma a base muscular dos lábios, e sua con- ângulo da boca
raeãoíechaa rima labial. Afunção do músculo orbicular da boca pode ser
r :=—iinada, solicitando-se ao paciente que assobie. Uma lesão do nervo M. bucinador
ÿaria pode levar a dificuldades durante o ato de ingerir líquidos, uma vez
M. depressordo
;_e os líquidos saem da boca aberta durante a deglutição. O músculo bu- ângulo da boca
r ~cdor situa-se mais profundamente e forma a parede da bochecha. Em-
p _rra o alimento do vestíbulo da boca para o espaço entre os dentes, du¬ M. depressordo
lábio inferior
rante a mastigação.
M. mentual

46
D Musculatura da mímica
Os diferentes músculos da mímica podem ser mais bemestudados quando
separados em diferentes regiões. A diferenciação entre os músculos da
testa e da rima das pálpebras e o restante dos músculos é de importância
dínica. Os músculos da testa e da rima das pálpebras são inervados pelo
ramo superior do nervo facial, e o restante dos músculos da mímica por
outros ramos do nervo facial. Portanto, em caso de lesão central do nervo
facial, as pálpebras podem ser ainda fechadas, ao contrário do que ocorre
em uma lesão periférica (ver detalhes na página 79).
yÿfj
Região Músculo Comentários

Calvária M.epicrânico Músculo da calvária


consistindo em:
- M.occipitofrontal Músculo corrugador da
(consistindo em: região frontal
-Ventre frontal e
-Ventre occipital) e
- M.temporoparietal Sem função na mímica

Rima das M.orbicular do olho Músculo que fecha o olho'3)


pálpebras dividido em:
- Parte orbital Fechamento forte das
pálpebras
- Parte palpebral Reflexo do fechamento da
pálpebra
- Parte lac.rimal Atua sobre o saco lacrimal
M.corrugador do Músculo que franze o
supercílio supercílio'1*)
M.depressor do supercílio Músculo que abaixa o
supercílio

Nariz M. prócero Músculo corrugador da raiz


i \ M. nasal'c)
do nariz
Diminui a narina
M. levantador do lábio Músculo que levanta o lábio
superior e da asa do nariz superior e a asa do nariz'd)

Boca M.orbicular da boca Músculo que fecha a boca'e>


M. bucinador Músculo da bochecha
(importante durante a
alimentação)'ÿ
M.zigomático maior Músculo maior do arco
zigomático(9)
M.zigomático menor Músculo menor do arco
zigomático
M.risório Músculo do riso'®
Mudanças da mímica e sua interpretação durante a M. levantador do lábio Músculo que levanta o lábio
contração dos músculos
superior superior
a contração do músculo orbicular do olho na região do ângulo lateral
M. levantador do ângulo Músculo que levanta o
das pálpebras expressa preocupação; da boca ângulo da boca®
a contração do músculo corrugador do supercílio em resposta à luz in¬ M. depressor do ângulo Músculo que abaixa o
tensa: "testa do pensador"; da boca ângulo da boca®
a contração do músculo nasal diminui a narina e provoca uma expres¬ M. depressor do lábio Músculo que abaixa o lábio
são alegre e libidinosa; inferior inferiorÿ)
a contração mais forte do músculo levantador do lábio superior e da M. mentual Músculo do queixo'1'
asa do nariz expressa descontentamento;
a contração do músculo orbicular da boca expressa determinação; Orelha M. auricular anterior Músculo anterior da orelha
a contração do músculo bucinador sinaliza satisfação; M.auricular superior Músculo superior da orelha
a contração do músculo zigomático maior durante o sorriso; M.auricular posterior Músculo posterior da orelha
a contração do músculo risório indica a expressão facial de ação;
a contração do músculo levantador do ângulo da boca sinaliza auto¬ Pescoço Platisma Músculo cutâneo do
confiança; pescoço
a contração do músculo depressor do ângulo da boca sinaliza tristeza;
a contração do músculo depressor do lábio inferior abaixa o lábio infe¬
rior e exprime estabilidade;
a contração do músculo mentual expressa indecisão.

' 47
2.3 Músculos da Mastigação:
Visão Geral e Músculos Superficiais

Visão geral dos músculos da mastigação trituração (para a função dos diferentes músculos, ver A-C). A abertura da
A -rxsajiatura da mastigação compreende, no sentido estrito, quatro boca ocorre por meio da musculatura supra-hióidea e da gravidade. Os
-túscjIos: músculo masseter, músculo temporal, músculo pterigóideo músculos masseter e pterigóideo medial formam uma alça muscular na
rnedel e músculo pterigóideo lateral. qual a mandíbula é inserida (ver página 50).
1 ~_"ão primária de todos estes músculos é o fechamento da boca e o Observe: Todos os músculos da mastigação são inervados pelo nervo man¬
-o.- -nento de trituração dos dentes mandibulares contra os dentes maxi- dibular (terceiro ramo do nervo trigêmeo, nervo craniano V), enquanto os
a~rS- Todos os músculos elevam a mandíbula e fecham, desta maneira, a músculos da mímica são inervados pelo nervo facial.
boca. Os músculos pterigóideos atuam adicionalmente no movimento de

Músculo masseter
Origem: Parte superficial: arco zigomático (os dois terços
anteriores)
Parte profunda: arco zigomático (terço posterior)
Inserção: Tuberosidade massetérica no ângulo da mandíbula
Função: Elevação da mandíbula (fechamento da boca = adução)
Protrusão da mandíbula
Inervação: Nervo massetérico, ramo do nervo mandibular (39 ramo
do nervo trigêmeo)

Músculo temporal
Origem: Linha temporal inferior do plano temporal
(fossa temporal)
A VIsáo geral do músculo masseter
Inserção: Ápice e face medial do processo coronóide da mandíbula
Função: Elevação da mandíbula (adução) por meio de todas as
fibras, principalmente as fibras verticais
Retrusão da mandíbula e protrusão por meio das fibras
horizontais dorsais
Contração unilateral: movimento de trituração (no lado
de equilíbrio, deslocamento da cabeça da mandíbula
para frente)
Inervação: Nervos temporais profundos, ramos do nervo mandibular
(3B ramo do nervo trigêmeo)

© Músculo pterigóideo medial


Origem: Fossa pterigóidea e lâmina lateral do processo pterigóide
Inserção: Face medial do ângulo da mandíbula
(tuberosidade pterigóidea)
E. . são geral do músculo temporal Função:
Inervação:
Elevação da mandíbula (adução)
Nervo pterigóideo medial, ramo do nervo mandibular
(3B ramo do nervo trigêmeo)

© Músculo pterigóideo lateral


Origem: Parte superior: crista infratemporal (Asa maior do
esfenóide)
Parte inferior: face lateral da lâmina lateral do processo
pterigóide
Inserção: Parte superior: disco articular da articulação
temporomandibular
Parte inferior: processo condilar da mandíbula
Função: Contração bilateral: início da abertura da boca por meio
da protrusão da mandíbula e deslocamento do disco
articular para a frente
Contração unilateral: deslocamento da mandíbula
para o lado oposto do movimento de trituração
Inervação: Nervo pterigóideo lateral, ramo do nervo mandibular
C Visão geral dos músculos pterigóideos medial e lateral
(39 ramo do nervo trigêmeo)

48
Acto

V. -aseíer, M.temporal
raríE profunda

Poro acústico
externo

Proc. mastóide
Arco
Cápsula articular zigomático M. temporal

Proc. estilóide

M. masseter, Lig. lateral


parte superficial

D Músculos temporal e masseter


Iftsta da esquerda, a camada superfi-
. b camada profunda; o músculo

— esseter e o arco zigomático foram


rê"dalmente removidos.
A extensão completa do músculo tem-
jom/é visualizada em b. E o maior mús¬
culo da mastigação e contribui com
cerca de metade da força de mastiga¬
ção. O músculo masseter consiste em
ia parte superficial e outra parte pro¬
funda. Os músculos temporal e masse-
ter são fortes elevadores da mandíbula
e. portanto, agem no fechamento da
boca. Em b também é mostrada uma
ÿequeria porção do músculo pterigói-
Cápsula
deo lateral. articular

Lig. lateral

M. pterigóideo
lateral

Proc. M. masseter
coronóide

49
2.4 Músculos da Mastigação:
Músculos Profundos

M. temporal M. pterigóideo
lateral,
parte superior

M. pterigóideo Disco
lateral articular

M. pterigóideo
lateral,
parte inferior

M. pterigóideo M. pterigóideo
medial medial

M. masseter Proc. pterigóide


lateral

- Músculos pterigóideos lateral e medial nuada pelos músculos supra-hióideos. Por meio do deslocamento da arti¬
."sè5 da esquerda. culação temporomandibular torna-se evidente que as fibras do músculo
3 £—1 comparação com a última figura da unidade anterior de aprendizado, pterigóideo lateral se estendem para o disco articular. Este músculo fun¬
fo "ã~ removidos aqui também o processo coronóide da mandíbula e a ciona como um guia para a articulação temporomandibular. Suas diferen¬
r-5"íe inferior do músculo temporal, visualizando, desta maneira, ambos os tes partes (partes superior e inferior) contribuem para todos os movimen¬
— úscutos pterigóideos. tos e, portanto, suas ações são mais complexas do que as dos demais mús¬
b O músculo temporal foi completamente removido e a parte inferior do culos da mastigação. O músculo pterigóideo medial estende-se quase per¬
— Jtsculo pterigóideo lateral sofreu um corte em forma de janela. O mús- pendicularmente em relação ao músculo pterigóideo lateral e participa da
r_ o Dterigóideo lateral inicia a abertura da boca que, em seguida, é conti¬ formação de uma alça muscular que envolve a mandíbula (ver B).

M. temporal

Disco articular M. pterigóideo


lateral,
parte superior
Cabeça da mandíbula,
face articular
M. pterigóideo
lateral,
parte inferior

M. masseter,
parte profunda

M. pterigóideo
medial
£ A alça dos músculo da
mastigação M. masseter,
parte superficial
."sta oblíqua posterior. Esta imagem
evdencia a alça muscular formada
ÿe-os músculos masseter e pterigói-

medial, na qual a mandíbula é in-


se-ida. Esta alça permite a formação
;e uma unidade funcional dos dois

— úsculos que, dessa maneira, age


em uma mordida forçada.

50
Seiosagital
superior

Foice do cérebro

Lobo
frontal

Dura-máter
Lobo doencéfalo
temporal

Células
etmoidais temporal

Seio M. pterigóideo
esfenoidal lateral,
parte superior

masseter,
parte profunda
-5~te nasal da
faringe
M. pterigóideo
lateral,
Glândula parótida parte inferior

pterigóideo
oral da faringe medial

masseter,
Língua parte superficial

Mandíbula

Glândula Platisma M. génio- M. digástrico, M. milo-


submandibular hióideo ventre anterior hióideo

C Músculos da mastigação, corte frontal na altura do seio esfenoidal


."sta dorsal. Esta figura permite a visualização da topografia dos múscu-
os da mastigação e de suas estruturas vizinhas.

51
2.5 Origens e Inserções Musculares no Crânio

V jsculatura da mímica Músculos rotadores e


(N. facial, N. VII) extensores da cabeça
(N. acessório, N. XI)
M. occipitofrontal,
venire occipital M. esternocleido-
mastóideo
V. corTugadordo
M. trapézio
M. orbicular do
olho, parte orbital
Parte lacrimal

M. evantadordo lábio
>_Derior e da asa do nariz

Musculatura da nuca,
M.zigomático maior musculatura
intrínseca do dorso
M. zigomático menor (Rr. posteriores dos
M. levantadordo Nn. cervicais)
ângulo da boca
M. semiespinalda
M. nasal, cabeça
parte transversa M. oblíquo superior
Parte alar da cabeça
M. depressor do
septo nasal M. reto posterior
maior da cabeça
M. orbicular da boca
M. reto posterior
M. bucinador menorda cabeça
M. mentual
Musculatura da mastigação M.esplênio da cabeça
V. orbicularda boca, (N. mandibular, N. V3) M. longuíssimo da
nserção mandibular cabeça
M. masseter
M. depressor do
lábio inferior M. pterigoideo lateral
(ver b e c)
'.'.depressor do
ângulo da boca M. temporal

Platisma M. pterigoideo medial


(ver b e c)

M. temporal" M. pterigoideo
lateral
A Origens e inserções dos músculos
no crânio
.
a "sta da esquerda, b vista da face interna da me- M. bucinador
tacíe tireita da mandíbula, c vista inferior da base
do crânio.
As faces de origem e de inserção dos músculos fo-
M. pterigoideo
-sra destacadas em cores (origem: vermelho, in¬ medial
serção: azul).

genioglosso Musculatura supra-hióidea

M. milo-hióideo

M. genio-hióideo

M. digástrico, ventre anterior

52
Vasculature da mastigação
(N. mandibular, N. V3)

M. rnasseter

M. pterigóideo
medial
M. pterigóideo
lateral
M. temporal
Musculatura faríngea
(IM. glossofaríngeo,
N. IXeN.vago, N.X)
Y.usculatura da lingua
N. hipoglosso, N. XII) M. tensor do véu palatino
M. levantadordovéu
M. hioglosso palatino
(não mostrado aqui)
M. estilofaríngeo
M. genioglosso
(não mostrado aqui) M. constritor
médio da faringe
M. estiloglosso (não mostrado aqui)

M. estilo-hióideo

M. digástrico, Musculatura
ventre posterior pré-vertebral
(Rr. anteriores dos
Nn. cervicais e do
Musculatura da nuca, Plexo cervical)
musculatura
intrínseca do dorso M. reto lateral
(Rr. posteriores dos da cabeça
Nn. cervicais)
M. longo da cabeça
V. esplênio da cabeça
M. reto anterior
M. longuíssimo da da cabeça
cabeça
M. oblíquo superior
da cabeça
Músculos rotadores e
M. reto posterior extensores da cabeça
maiorda cabeça (N. acessório, N.XI)

M. reto posterior M. esternocleido-


menor da cabeça mastóideo
M. semiespinal da M. trapézio
cabeça

53
3.1 Artéria Carótida Externa: Visão Geral

A. angular

A. temporal
superficial

A. auricular
posterior

A. labial
superior A. maxilar

A. occipital

A. labial
f A. faríngea
inferior
ascendente

A. facial
A. facial

A. carótida interna

Bifurcação da carótida
A. lingual com o glomo carótico

A. tireoidea
superior
A. vertebral
A. carótida
externa

A. carótida
comum

Tronco
tireocervical

A. subclávia

A Visão geral das artérias da cabeça quanto a artéria carótida externa se divide em oito ramos (ver D), a artéria ca¬
Vista da esquerda. A artéria carótida comum ramifica-se na altura da ÿvérte¬ rótida interna estende-se, sem ramificação, para o interior do crânio (ver pá¬
bra cervical formando a artéria carótida interna e a artéria carótida externa (bi¬ gina 246, vasos cerebrais) onde supre, principalmente, o cérebro; além disso,
furcação da carótida). Na bifurcação da carótida situa-se o glomo carótico (não emite alguns ramos para o suprimento de regiões do viscerocrânio (ver página
visualizado), que contém quimiorreceptores que detectam hipoxia sanguínea 60).
e alterações do pH (ambas importantes para a regulação da respiração). En¬

54
A. occipital,
R. posterior
A_ temporal

A. auricular
A. maxi ar posterior

A. ranngea A. occipital

A. facial
A. lingual
A. carótida externa

superior
A. carótida interna

A. vertebral
A. carótida
comum
B Ramos da artéria carótida externa
A. subclávia a Vista da esquerda; b vista anterior.
Os quatro grupos de ramos da artéria carótida externa são visualizados
em cores diferentes (ramos anteriores em vermelho, ramo medial em
azul, e ramos posteriores em verde, ramos terminais em amarelo). Entre
os ramos da artéria carótida externa (artéria facial, em vermelho) e os ra¬
mos da artéria carótida interna (ramos terminais da artéria oftálmica, em
cinza-escuro) existem anastomoses na região da face (b). Quanto aos ra¬
mos extracerebrais da artéria carótida interna, ver página 60.

A. carótida A. carótida
externa interna

A. racia

A. lingua

A. tireóidea D Visão geral dos ramos da artéria carótida externa


superior
(Para os sub-ramos, ver unidades de aprendizado subsequentes)
Nas unidades de aprendizado subsequentes, as artérias da cabeça serão
abordadas de acordo com a divisão nesta tabela. Em seguida, os ramos da
artéria carótida interna e das veias.

Nome do ramo Área de suprimento

Ramos anteriores:
A. tireóidea superior Laringe, glândula tireóide
A. lingual Assoalho da boca, língua
A. facial Região da face, superficial

C Ramos da artéria carótida externa: padrões e variações de alguns Ramo medial:


ramos (de acordo com Lippert e Pabst) A. faríngea ascendente Faringe até a base do crânio
a Na situação normal (50%), as artérias facial, lingual e tireóidea origi-
nam-se da artéria carótida externa, acima da bifurcação da carótida Ramos posteriores:
comum. A. occipital Occipúcio
A. auricular posterior Região da orelha
b-f Variações:
b e c Saída da artéria tireóidea superior na altura da bifurcação da caró¬ Ramosterminais:
tida (20%) ou da artéria carótida comum (10%). A. maxilar Musculatura da mastigação, parte
d-f Dois ou três ramos formam troncos: tronco linguofacial (18%), interna e posterior do viscerocrânio,
tronco tireolingual (2%) ou tronco tireolinguofacial (1 %). meninges
A. temporal superficial Região temporal, parte da orelha

55
3.2 Ramos Anteriores e Posteriores e Ramo Medial da Artéria
Carótida Externa

A. supra-
troclear

A. dorsal
do nariz

A. angular
Rr. occipitais

A. temporal
superficial

A. labial R. descendente
superior
A. auricular
posterior

A. maxilar
A. labial
inferior
palatina ascendente

A. occipital

R.tonsilar A. faríngea ascendente

A. lingual

A. carótida interna
A. submentual
A. carótida externa
A. tireóidea
superior A. carótida comum

- Artéria facial, artéria occipital e artéria auricular posterior


e seus ramos R. auricular
aa esquerda. No caso da artéria facial, que faz parte dos ramos an-
rer :-?s, distinguem-se os ramos cervicais e faciais. O ramo facial principal A. auricular
e 3 artéria palatina ascendente, cujo ramo tonsilartem que ser ligado du- posterior
-=-ite a tonsilectomia. Dos ramos faciais, as artérias labiais superior e infe-
- or "crmam o círculo arterial da boca. O ramo terminal da artéria facial, a A. timpânica
posterior
artéria angular, apresenta uma anastomose com a artéria dorsal do nariz,
:.eéo ramo terminal da artéria oftálmica, originada da artéria carótida R. parotídeo
-tema. Numerosas anastomoses arteriais podem produzir um sangra-
— ento maciço no caso de lesões da face. Ao mesmo tempo, este supri-
— ento sanguíneo eficiente possibilita a rápida cicatrização das lesões. O A. carótida
r _lso da artéria facial pode ser palpado na extremidade anterior da inser¬ externa
ção do músculo masseter na margem inferior da mandíbula. Os ramos A. occipital
—ais importantes da artéria auricular posterior são a artéria timpânica e
o ramo parotídeo.

/
56
A_ profiraia A_suò-
da Itnqua inquai

Rr. dorsais
da língua

lingual

R. supra-
hióideo

A. carótida
— A. faríngea externa
ascendente
A. tireóidea
faríngeos superior

lingual
D Artéria lingual e seus ramos
carótida externa
Vista da esquerda. A artéria lingual é o segundo ramo anterior da artéria
A. carótida interna carótida externa. Ela é relativamente calibrosa, já que a língua possui um
R. :nfra-hióideo
R. esternocleido-
grande suprimento sanguíneo. Ela supre ainda a faringe e as tonsilas.
A. tireóidea mastóideo
superior
R. glandular
A. laríngea lateral
superior
E Ramos da artéria carótida externa e suas regiões de suprimento:
R. cricotireóideo
ramos anteriores e posteriores, ramo medial e seus sub-ramos
R. glandular carótida mais importantes
anterior comum

Ramo Área de suprimento

A. tireóidea ima Ramos anteriores:


A. tireóidea superior (ver B)
- Rr. glandulares Glândula tireóide
- A. laríngea superior Laringe
- R. esternocleidomastóideo M. esternocleidomastóideo
A. lingual (ver D)
- Rr. dorsais da língua Base da língua, epiglote
B Artéria tireóidea superior e artéria faríngea ascendente - A. sublingual Glândula sublingual, língua,
com seus ramos cavidade oral, assoalho da boca
Yista da esquerda. Normalmente, a artéria tireóidea superior é a primeira - A. profunda da língua Língua
A. facial (verA)
artéria que se origina da artéria carótida externa. Pertence aos ramos an¬ - A. palatina ascendente Parede faríngea, véu palatino,
teriores e supre a laringe e a glândula tireóide, enquanto a artéria faríngea tuba auditiva
ascendente, que normalmente se origina em segundo lugar, é chamada - R.tonsilar Tonsila palatina (R. principal!)
ramo medial. - A. submentual Assoalho da boca, glândula
Observe: A alturada ramificação de umvaso a partir da artéria carótida ex¬ submandibular
ternanão necessariamente se correlaciona com o trajeto deste vaso. - Aa. labiais Lábios
- A. angular Raiz do nariz

Ramo medial:
A. carótida interna A. occipital A. facial
A. faríngea ascendente (ver B)
- Rr. faríngeos Parede da faringe
A. faríngea - A. timpânica inferior Mucosa da orelha média
ascendente - A. meníngea posterior Dura-máter, fossa posterior do
crânio
A. carótida
externa
Ramos posteriores:
A. occipital (ver A)
- Rr. occipitais Epicrânio (couro cabeludo),
C Origem da artéria faríngea ascendente: padrão normal e região occipital
- R. descendente Musculatura da nuca
variações (de acordo com Lippert e Pabst)
A. auricular posterior (verA)
a No padrão normal (70%), a artéria faríngea ascendente origina-se da
artéria carótida externa.
- A. estilomastóidea N. facial no canal do nervo facial
- A. timpânica posterior Cavidade timpânica
b-d Variações: - R. auricular Região posterior da concha da
b Saída a partir da artéria occipital (20%); c da artéria carótida interna orelha
- R. occipital Occipúcio
(8%) e dda artéria facial (2%).
- R. parotídeo Glândula parótida

I 57
3.3 Ramos Terminais da Artéria Carótida Externa

A. esfeno-
palatina

Aa. temporais
profundas

A. alveolar
superior posterior

Rr. pterigóideos

A. meníngea média

A. auricular profunda

A. timpânica anterior

A. maxilar

A. massetérica
A Artéria maxilar e seus ramos
A. bucal
Vista da esquerda. A artéria maxilar é o maior
dos dois ramos terminais da artéria carótida ex¬
terna. Sua origem situa-se no plano posterior ao
ramo da mandíbula (importante durante o es¬
tudo nos preparados anatómicos!). Seu trajeto
é dividido em três porções:
A. alveolar
Parte mandibular (em azul),
inferior
Parte pterigóidea (em verde) e
Parte pterigopalatina (em amarelo).
a R.mentual hióideo

E Os dois ramos terminais da artéria carótida externa e seus ramos mais importantes

Ramo Área de suprimento

A. maxilar
-cts mandibular: A. alveolar inferior Mandíbula com os dentes, gengiva (o R. mentual representa o
ramo terminal da artéria)
A. meníngea média (ver C) Calvária; dura-máter; fossas anterior e média do crânio
A. auricular profunda Art. temporomandibular, meato acústico externo
A. timpânica anterior Cavidade timpânica

Pa,rts pterigóidea: A. massetérica M.masseter


Aa. temporais profundas M. temporal
Rr. pterigóideos Mm. pterigóideos
A. bucal Mucosa da bochecha

Pa -te pterigopalatina: A. alveolar superior posterior Molares da maxila, seio maxilar, gengiva
A. infra-orbital Alvéolos da maxila
A. palatina descendente
- A. palatina maior Palato duro
- A. palatina menor Palato mole, tonsila palatina, parede da faringe
A.esfenopalatina
- Aa. nasais posteriores laterais Parede lateralda cavidade nasal, conchas nasais
- Rr.septais posteriores Septo nasal

A. temporal superficial A. facial transversa Partes moles da face inferior ao arco zigomático
Rr. frontal e parietal Epicrânio (couro cabeludo) da região frontal/sutura coronal
A.zigomático-orbital Parede lateralda órbita

58
A. esfeno-
palatina

A. do canal
pterigóideo

A. palatina
descendente

Aa. nasais Rr. septais


posteriores laterais posteriores
A. meningea R. petroso
a média

C Ramos da artéria maxilar selecionados de acordo com a A. esfeno¬


importância clínica palatina
a Artéria meningea média direita; b artéria infra-orbital esquerda; c arté-
ria esfenopalatina direita com seus ramos que suprem a cavidade nasal. A. do canal
1 artéria meningea média estende-se pelo forame espinhoso para a pterigóideo
fossa média do crânio. Ela supre não apenas as meninges (de onde vem o
seu nome), mas também a lâmina interna da calvária, situada sobre as A. palatina
descendente
meninges. Em caso de ruptura,durante um traumatismo craniano, forma-
se um hematoma extradural (ver página 262). A artéria infra-orbital é
A. palatina
um ramo da artéria maxilar e, portanto, da artéria carótida externa, en- menor
r_anto a artéria supra-orbital (um ramo da artéria oftálmica) é um ramo

terminal da artéria carótida interna. Consequentemente, nesta região


A. palatina maior
Dode se formar uma anastomose entre as áreas de suprimento das arté¬
rias carótidas externa e interna. Hemorragias maciças no espaço nasofa-
-ngeo, provenientes dos ramos da artéria esfenopalatina (um ramo da
artéria maxilar), podem necessitar de uma ligadura da artéria esfenopala¬
tina, na fossa pterigopalatina (ver páginas 100 e 119; verC, página 61).

R. parietal

R. frontal

A. têmpora
D Artéria temporal superficial A. zigomático- média
. sta da esquerda. O trajeto sinuoso do ramo orbital
Tontal, na região temporal, pode ser visto prin¬
cipalmente em homens mais velhos e muito A.
emagrecidos. A artéria temporal superficial transversa A. temporal
pode ser sede de uma doença inflamatória auto- superficial
imune (arterite temporal de Horton), que pode
ser diagnosticada por meio de uma biópsia do A. maxilar
vaso. Os pacientes, normalmente homens mais
velhos, queixam-se de forte cefaléia. A. carótida
externa

59
3.4 Ramos da Artéria Carótida Interna que Suprem Estruturas
Extracerebrais

Parte
*
cerebral

Parte
* cavernosa

Parte
petrosa

ÿ
Parte
cervical

A Dr,Tsão da artéria carótida interna e de A.corióidea


A. 0ftál-
seus ramos que suprem estruturas no mjca anterior
ecteriordo crânio A. comunicante
s .~sía medial da artéria carótida interna di- posterior
sua passagem pela base do crânio; b A. hipofisária
torções anatómicas da artéria carótida interna Parte superior
eáe seus ramos. cerebral
- artéria carótida interna supre principalmente R. basal dotentório
: ré-ebro, mas também regiões externas do
, É dividida em quatro partes: R. marginal
dotentório
Paris cervical,
Rate petrosa, Parte ÿ
A. hipofisária
Parte cavernosa e cavernosa inferior
Parte cerebral.
R. ganglionar
- serie petrosa (na região da parte petrosa do R.dos nervos trigeminal
temporal e sua parte cavernosa (na região do
:cavernoso) exercem um papel importante
no sii—mento das estruturas extracranianas. Parte
Issas cuas partes dão origem a pequenos ramos, petrosa
R. menín- R. do seio
-esconsáveis pelo suprimento sanguíneo local e geo cavernoso Aa. carótico-
rrsiíÊas vezes nomeados de acordo com sua área timpânicas
re suprimento. O conhecimento desses deta-
A. do canal
-es é domínio do médico especialista. A artéria pterigóideo ,Parte
crzâimica, que se ramifica a partir da parte cere- cervical
bral, exerce um papel especial (ver B).

60
A. lacrimal
*- saoerrã
A. ciliar
posterior curta

A. ciliar
posterior longa

A. central
*. «roca da retina

R. anastomótico

Lean

A. meníngea
média
B Artéria oftálmica
a Vista superior da órbita direita; b vista frontal
dos ramos faciais da artéria oftálmica direita.
Note a origem da artéria oftálmica, a partir da
A. supra-orbital artéria carótida interna. A artéria oftálmica su¬
pre tanto o bulbo do olho quanto as estruturas
A. supra- da órbita; seus ramos terminais estendem-se à
troclear pálpebra e à região frontal (b). Além disso, exis¬
tem ramos terminais (artérias etmoidais ante¬
*t— ai A. palpebral rior e posterior) que contribuem para o supri¬
medial mento do septo nasal (ver C).
Observe: Ramos provenientes da artéria palpe¬
bral lateral e da artéria supra-orbital (b) podem
formar uma anastomose com o ramo frontal da
artéria temporal superficial (trombose da arté¬
ria carótida externa! Ver página 55). Essa anas¬
M-A. dorsal do nariz tomose pode representar uma fonte para o su¬
primento sanguíneo do cérebro, em caso de ar¬
teriosclerose da artéria carótida interna.

A. etmoidal
posterior A. oftálmica

C Suprimento vascular do septo nasal


Vista da esquerda. Na região do septo nasal, as
áreas de suprimento da artéria carótida interna
A_ etmoidal (artérias etmoidais anterior e posterior, em
anterior verde) e da artéria carótida externa (artéria es-
fenopalatina, em amarelo) também apresen¬
tam um limite comum. Na região anterior do
septo localiza-se a rede vascular da área de Kies-
A. esfeno-
palatina selbach (em azul), a origem do sangue em caso
de sangramento do nariz. A área de Kiesselbach
ÿ

A. maxilar é suprida pelas duas regiões (vizinhas) vascula¬


res. Portanto, dependendo da fonte do sangra¬
A. carótida mento, a ligadura das artérias esfenopalatina/
interna

maxilar e/ou — a partir da órbita das artérias

frrX7 A. carótida
externa
etmoidais pode se tornar necessária.

61
3.5 Veias Superficiais da Cabeça e do Pescoço

V. oftálmica
superior

V. angular—

V. oftálmica
inferior

Plexo V. temporal
píerigóideo superficial

V. maxilar

V. occipital

V. auricular
posterior

V. retro¬
mandibular

V. tireóidea
superior
V. submentual
V. jugular
interna

V. jugular
externa

V. jugular
anterior

V. supra-
escapular
V.. braquio-
cefálica esquerda
V. subclávia

A Veias superficiais da cabeça e do pescoço e sua drenagem para a o sangue para a veia subclávia, a partir do occipúcio (veia occipital) e da
veia braquiocefálica região dorsal do pescoço, enquanto a veia jugular anterior drena o sangue
Ifisfea da esquerda. A veia principal do pescoço é a veia jugular interna, que da região superficial anterior do pescoço. Além dessas veias superficiais,
drena o sangue proveniente do interior do crânio (incluindo o cérebro!). existem outros plexos venosos mais profundos (da órbita, do plexo pteri-
iié envolvida pela bainha carótica e estende-se do forame jugular até o góideo e da fossa média do crânio), que serão abordados na próxima uni¬
ângulo venoso, onde se une com a veia subclávia, formando a veia bra- dade de aprendizado. Observe: As veias superficiais drenam para as veias
;_iocefálica. As grandes veias da cabeça, a veia temporal superficial e a profundas, principalmente na região da veia angular: risco de dissemina¬
.= a facial, drenam para a veia jugular interna. A veia jugular externa drena ção de microrganismos (ver página 65).

62
V. angular

m V. temporal
superficial

V. occipital

V. retro¬
mandibular

V. tireoidea
superior
V. facia
V. jugular
interna

V. jugular V. jugular
anterior externa

V. supra-
V. braquio- escapular
cefálica esquerda
V. subclávia

B Visão geral das veias superficiais craniais e cervicais mais exceção dos troncos venosos maiores, o trajeto e os diâmetros das veias
importantes da região craniocervical variam de forma significativa. As veias formam
."sta da esquerda. Este esquema de ramificação mostra somente as veias anastomoses amplas entre si, que podem se estender até as veias profun¬
mais importantes. Como ocorre em muitas outras regiões do corpo, com das (ver A, plexo pterigóideo).

C Drenagem sanguínea das regiões craniana e cervical Posição em relação às fáscias


O sangue das regiões do crânio e do pescoço é drenado principalmente Veia Área de drenagem cervicais
portrês veias jugulares: as veias jugulares interna, externa e anterior. O ca¬
ibre e o trajeto dessas veias variam, sendo a veia jugular anterior menos V. jugular Interior do crânio No interior da bainha
calibrosa. Entre as veias jugulares externa e interna existem anastomoses interna (incluindo o carótica
sem válvulas, permitindo, dessa maneira, o refluxo sanguíneo da veia ju¬ cérebro!)
gular externa para a veia jugular interna. Essa inversão do fluxo é clinica¬
mente significativa, uma vez que bactérias provenientes da pele da ca¬ V. jugular Cabeça Partes do pescoço
externa (superficial) superiormente à lâmina
beça podem invadir as meninges (para detalhes, ver página 65). O pes¬
superficial
coço é subdividido em vários compartimentos, por meio de algumas lâmi¬
nas da fáscia cervical. A bainha carótica, que envolve a veia jugular interna, V. jugular Pescoço, partes Superiormente à lâmina
representa um desses espaços envoltos por fáscias. As outras duas veias anterior da cabeça superficial
jugulares situam-se superficialmente e são livres de fáscias.

63
3.6 Veias Profundas do Crânio e Veias do Occipúcio

V. oftálmica-
superior

V.

Vv. temporais
profundas

Plexo
pterigóideo
V.raciar
profunda

V. maxilar

V. retro¬
mandibular

V. palatina
externa

V. jugular
interna

V. facial

A ". eias cranianas profundas: o plexo pterigóideo


.sta da esquerda. O plexo pterigóideo é uma rede venosa situada profun¬
damente ao ramo da mandíbula, entre os músculos da mastigação. Ele
dossuí vastas conexões com as veias vizinhas.

V. oftálmica
V.supra- superior
troclear
V. lacrimal

B Veias cranianas profundas: órbita e fossa V. vorticosa Seio


média do crânio cavernoso
."sta da esquerda. Na órbita existem dois tron¬
cos venosos maiores, as veias oftálmicas supe- V. oftálmica
rior e inferior. Estas não se estendem paralela- V. infra-orbital inferior
mente às artérias. A maior parte das veias da ór-
r :a drena para o seio cavernoso. A veia angular
e a veia facial representam também uma via de
drenagem para o exterior. Uma vez que estas
.eas não possuem válvulas, bactérias podem
alcançar o seio cavernoso e causar trombose V. facial
bacteriana (ver E e página 93).

64
f
Seio sagital
superior

Confluência
dos seios

r* : iSStiHc Seio
ocopetal sigmóideo

-*exo venoso V. emissária


ao redor do mastóidea
crame magno
C Veias do occipúcio
Vista dorsal. As veias superficiais do occipúcio
V. emissária
condilar são conectadas às veias do cérebro, os seios, por
Pfeao venoso
do canaldo meio das veias diplóicas. Estas veias são chama¬
V "sipoglosso V. jugular das de veias emissárias, por meio das quais bac¬
interna térias da pele podem atingir os seios da dura-
Plexo venoso máter.
vertebral V. occipital
externo

Seio cavernoso

V. oftálmica Seio petroso


superior superior

A. oftálmica Seio petroso


inferior
A. angular
Seio D Resumo das relações vasculares
V. angular sigmóideo clinicamente mais importantes na
Plexo
região da face
V. jugular
pterigóideo interna Na região da face, a artéria facial e seus ramos, e
o ramo terminal da artéria oftálmica, a artéria
W. maxilares V. retro¬ dorsal do nariz, são clinicamente importantes,
mandibular
uma vez que, em caso de fraturas da face, pode
A. carótida externa
haver sangramento maciço. Por outro lado, no
caso das veias, o risco de disseminação de mi¬
A. carótida interna crorganismos para o endocrânio é clinicamente
importante. Em caso de furúnculos no lábio su¬
A. carótida perior ou no nariz, bactérias podem alcançar o
comum seio cavernoso através da veia angular (ver E).
A. facial V. facial

E Anastomoses venosas que servem como Veia externa Veia de conexão Seio venoso
porta de entrada para infecções
V. angular V. oftálmica superior Seio cavernoso*
" Clinicamente muito importantes, já que em
Veias provenientes da tonsila Plexo pterigóideo/ Seio cavernoso*
caso de disseminação de uma infecção bac¬
teriana, a partir da região facial para a pro¬
palatina V. oftálmica inferior
fundidade, existe risco de trombose do seio V. temporal superficial V. emissária parietal Seio sagital superior
cavernoso (infecção que resulta na forma¬
ção de um coágulo sanguíneo e, às vezes, V. occipital V. emissária occipital Seio transverso, confluência
na obstrução do seio); nos outros locais ra¬ dos seios
ramente existe a formação de trombos. V. occipital, V. emissária mastóidea Seio sigmóideo
V. auricular posterior

Plexo venoso vertebral V. emissária condilar Seio sigmóideo


externo

65
4.1 Visão Geral dos Nervos Cranianos

- Componentes funcionais dos nervos cranianos C Organização topográfica e funcional dos nervos cranianos
Exsêer? doze pares de nervos cranianos, enumerados com algarismos ro-
-anos de acordo coma sequência de suas saídas do tronco encefálico (ver Origem
Nome
Componente
crgarízação topográfica). topográfica funcional das fibras
Zfcsame Os primeiros dois nervos cranianos, o nervo olfatório (I) e o nervo Telencéfalo N. olfatório (1) aferente visceral
ÿpõco i não são nervos no sentido estrito, mas apenas projeções do cé- especial
Fcèro- le., \ias de condução do sistema nervoso central, envoltas por me-
- noese contendo células encontradas exclusivamente no SNC: oligoden- Diencéfalo N. óptico (II) aferente somática
especial
àródns e células da microglia.
Te modo semelhante aos nervos espinais, os nervos cranianos podem Mesencéfalo N. oculomotor eferente somática
::-ter tanto neurónios aferentes quanto eferentes, que como parte do sis- (III)* eferente visceral
a nervoso somático capacitam o organismo a interagir com o am- (parassimpática)
:>-=tíe foras somáticos) ou como parte do sistema nervoso autónomo re-
N.troclear(IV)* eferente somática
gufcm a ''.ida interna" (as vísceras) do corpo (fibras viscerais). Assim, é
ms-S'eI encontrar quatro possíveis combinações desses componentes ge- Ponte N.trigêmeo(V) eferente visceral
— 135 nbras, principalmente nos nervos espinais, mas também nos ner- especial
«35 cr=n:anos (ver organização funcional): (1B arco faríngeo)
aferente somática
N.abducente (VI)* eferente somática
N. facial (VII) eferente visceral
Aferêndas somáticas gerais (somestesia):
especial
— ~z-3s conduzem, por exemplo, os impulsos provenientes da
(2B arco faríngeo)
peie e dos fusos musculares da musculatura estriada aferente visceral
Aferências viscerais gerais (sensibilidade visceral): especial
— Fiz~as conduzem, por exemplo, os impulsos provenientes das eferente visceral
(parassimpática)
vísceras e dos vasos sanguíneos
aferente somática
EfesÊndas viscerais gerais (motricidade visceral):
— ~r-as (nos nervos cranianos, somente fibras parassimpâticasl) Bulbo N. vesti bulococlear aferente somática
inervam, por exemplo, a musculatura lisa das vísceras, os (medula (VIII) especial
músculos intrínsecos do olho, o coração e as glândulas salivares oblonga) N.glossofaríngeo eferente visceral
Eferêndas somáticas gerais (motricidade somática): (IX) especial
— Fibras que inervam a musculatura estriada (3S arco faríngeo)
aferente visceral
AMm disso, os nervos cranianos podem adicionalmente apresentar especial
componentes especiais nas fibras, associadas com determinadas eferente visceral
estruturas da região da cabeça: (parassimpática)
aferente somática
Aferências somáticas especiais:
— Fibras conduzem, por exemplo, os impulsos provenientes da
?ÿ N.vago(X) eferente visceral
retina e do órgão da audição e do equilíbrio especial
(4S arco faríngeo)
Aferências viscerais especiais: aferente visceral
— "n-as conduzem, por exemplo, impulsos dos calículos especial
g jstatórios da língua e da mucosa olfatória eferente visceral
Eferêntias viscerais especiais: (parassimpática)
— Fibras inervam os músculos estriados originados dos arcos aferente visceral
faríngeos (eferências branquiogênicas e músculos branquiogênicos) aferente somática
N. acessório (XI)* eferente visceral
especial
(5S arco faríngeo)
E Cores usadas para a diferenciação das qualidades das fibras nas eferente somática
unidades de aprendizagem subsequentes
N.hipoglosso(XII)* eferente somática
Aferências | Aferências somáticas
somáticas gerais especiais Observe: Os nervos cranianos com fibras eferentes somáticas para a
inervação da musculatura estriada possuem, adicionalmente, fibras afe¬
[ Aferências viscerais I Aferências viscerais rentes somáticas que conduzem impulsos proprioceptivos provenien¬
gerais especiais
tes, por exemplo, dos fusos musculares (por questão de simplificação
Eferências viscerais | Eferências viscerais não foram listados aqui).
gerais especiais No caso dos nervos cranianos, as fibras motoras e sensitivas entram e
saem pelo mesmo ponto do tronco encefálico. Este fato os distingue
I Eferências somáticas
gerais dos nervos espinais, nos quais as fibras sensitivas entram na medula es¬
pinal pela raiz dorsal, e as fibras motoras saem pela raiz ventral.

66
N. olfatório N. óptico
oculomotor N. abducente

N. troclear

N. trigêmeo

VIII
N. vestibu-
lococlear

67
4.2 Núcleos dos Nervos Cranianos e Cânglios Associados aos
Nervos Cranianos
A Visão geral dos núdeos dos nervos cranianos Ill-XJI
Os núcleos de origem e de terminação relativos aos nervos cranianos po¬ dorsal
Placa do teto
dem ser subdivididos de acordo com os diversos componentes das suas fi¬ Sensibilidade somática
bras (ver C, página 66). Por exemplo, dentro do grupo de núcleos dos ner¬ P aca alar
Sensibilidade visceral
vos cranianos eferentes viscerais distinguem-se os núcleos eferentes visce¬
Canal central
rais gerais e especiais. De acordo com esta organização, os núcleos perten¬ Motricidade visceral
centes ao parassimpático fazem parte dos núcleos eferentes viscerais gerais,
P aca basa Motricidade somática
e os núcleos dos nervos relacionados aos arcos faríngeos fazem parte dos
núcleos eferentes viscerais especiais. A situação dos núcleos aferentes visce¬ Placa do assoalho ventral
rais é análoga: a parte inferior do núcleo do trato solitário pertence aos nú¬
cleos aferentes viscerais gerais, enquanto sua parte superior (fibras gustató-
rias!) está relacionada aos núcleos aferentes viscerais especiais. Os núcleos
Coluna nuclear
aferentes somáticos também podem ser classificados desta maneira: a re¬ Assoalho do aferente somática
gião nuclear do nervo trigêmeo é aferente somática geral e a região nuclear IV ventrículo
do nervo vestibulococlear é aferente somática especial. (fossa rombóide Coluna nuclear
aferente visceral

Núcleos de origem (com as células das fibras eferentes, i.e., motoras-, Coluna nuclear Coluna nuclear
em C, à esquerda) eferente somática eferente visceral

Núcleos eferentes somáticos (vermelho) medial lateral


Núcleo do N. oculomotor (III: músculos do olho)
Núcleo do trato solitário,
Núcleo do N. troclear (IV: músculos do olho) parte superior (fibras
Núcleo do N. abducente (VI: músculos do olho) aferentes viscerais Núcleo do trato
Núcleo do N. hipoglosso (XII: musculatura da língua) Núcleo dorsal do especiais/fibras solitário, parte inferior
Núcleo espinal do N. acessório (XI, raiz espinal: musculatura do om¬ N. vago (eferente gustatórias) (aferente visceral geral)
bro) visceral geral/
parassimpático) Núcleos vestibular
e coclear (aferente
Núcleos eferentes viscerais (azul-claro e azul-escuro) Núcleo do somático especial)
Núcleos pertencentes ao parassimpático (azul-claro): N. hipoglosso
- Núcleo acessório do N. oculomotor (III = N. oculomotor: M. esfinc- (eferente
terda pupila e M. ciliar) somático geral) Núcleo espinal
- Núcleo salivatório superior (VII = N. facial: Gil. submandibular e Núcleo do N. trigêmeo
sublingual) (eferente visceral (aferente somátia
- Núcleo salivatório inferior (IX = N. glossofaríngeo: Cl. parótida) especial/eferente geral)
- Núcleo dorsal do N. vago (X: vísceras) branquiogênico)
Núcleos dos nervos dos arcos faríngeos (azul-escuro): N. vago
- Núcleo motor do N. trigêmeo (V: musculatura da mastigação)
- Núcleo ambíguo (IX = N. glossofaríngeo, X = N. vago, XI .= N. Oliva N. hipoglosso
acessório [raiz cranial]: musculatura da faringe e da laringe)
- Núcleo do N. facial (VII: musculatura da face) B Distribuição das colunas nucleares durante a embriogênese
Núcleos terminais (onde terminam as fibras aferentes, i.e.,sensitivas; (de acordo com Herrick)
em B, à direita) Cortes transversais da medula espinal e do tronco encefálico na vista cra¬
nial. A organização funcional do tronco encefálico é determinada pela po¬
Núcleos aferentes somáticos (amarelo) sição dos núcleos dos nervos cranianos e pode ser explicada pelos movi¬
Região nuclear do N. trigêmeo (V): mentos de migração embrionária de populações de neurónios.
- Núcleo mesencefálico do N. trigêmeo no mesencéfalo (aferências
a Organização inicial na medula espinal; os neurónios motores (eferen¬
proprioceptivas provenientes da musculatura da mastigação)
- Núcleo principal (= pontino) do N. trigêmeo na ponte (tato, vibra¬ tes) situam-se ventralmente, e os neurónios sensitivos (aferentes),
ção, posicionamento das articulações) dorsalmente (arranjo dorsoventral).
- Núcleo espinal do N. trigêmeo (até a medula espinal; sensação do¬ b No estágio embrionário inicial do desenvolvimento do tronco ence¬
lorosa e térmica da região da cabeça) fálico, neurónios da placa alar (núcleos de integração das fibras afe¬
Região nuclear do N. vestibulococlear (VIII), parte vestibular (sentido rentes, Nuclei terminationis) migram lateralmente; os neurónios da
de equilíbrio): placa basal (núcleos de origem) deslocam-se medialmente, produ¬
- Núcleo vestibular superior zindo um arranjo mediolateral das colunas nucleares. As setas indi¬
- Núcleo vestibular lateral cam os movimentos de migração.
- Núcleo vestibular medial c No tronco encefálico adulto distinguem-se, de medial para lateral,
- Núcleo vestibular inferior quatro colunas nucleares com arranjo longitudinal (uma coluna de
Região nuclear do N. vestibulococlear (VIII), parte coclear (audição): cada tipo: eferente somática, eferente visceral, aferente visceral e afe¬
- Núcleo coclear posterior rente somática). Nestas colunas, os núcleos que exercem a mesma
- Núcleo coclear anterior função situam-se um sobre o outro, i.e., no sentido craniocaudal (ver
Núcleos aferentes viscerais (verde-daro e verde-escuro) C). Dentre as colunas nucleares aferentes somáticas e viscerais existem
Núcleos do trato solitário, parte inferior (fibras aferentes viscerais núcleos aferentes gerais e especiais. Da mesma forma, a coluna nu¬
gerais provenientes dos Nn. cranianos IX, X) (verde-escuro) clear eferente visceral possui núcleos eferentes gerais (parassimpáti-
Núcleo do trato solitário, parte superior (fibras aferentes viscerais es¬ cos) e especiais (branquiogênicos). Somente a coluna nuclear eferente
peciais [fibras gustatórias] provenientes de VII, IX, X) (verde-claro) somática não é subdividida.

68
Video do Madeo ocuíomotor |Núcleos eferentes somáticos
N. ooáonnatar acessório
Núdeos eferentes viscerais gerais
SjdeodoN-tJodeai Núcleo
mesencefálico |Núcleos eferentes viscerais especiais
Núcleo motor do do N. trigêmeo j Núcleos aferentes somáticos
N. trigêmeo
Jh| Núcleos aferentes viscerais gerais
Núcleo
Núcleo do
principal do í Núcleos aferentes viscerais especiais
Y aDducente
N. trigêmeo
Núdeo do N. facial
Nuc eos
vestibu ares
Núcleo salivatório
superior D Gânglios associados aos nervos cranianos
Núcleos
Geralmente existem dois tipos diferentes de
Núdeo salivatório cocleares
gânglios: gânglios sensitivos (sensoriais) e autó¬
inferior
nomos (parassimpáticos). Os gânglios sensiti¬
Núcleo ambíguo vos assemelham-se aos gânglios espinais da raiz
Núcleo espinal dorsal da medula espinal. Contêm os corpos dos
Núcleo dorsal do N. trigêmeo neurónios pseudo-unipolares (= neurônio afe¬
do N. vago rente primário). Seu processo periférico está re¬
Nuc eo do
Núcleo do N. hipoglosso trato so itario lacionado aos receptores e seu prolongamento
central termina no SNC. Nos gânglios sensitivos
Núcleo espina não ocorrem sinapses. Todos os gânglios autó¬
do N. acessório nomos são parassimpáticos, sem exceção. Con¬
têm os corpos dos neurónios multipolares (= 2S
neurônio eferente). Ao contrário dos gânglios
sensitivos, aqui ocorrem sinapses entre as fibras
Núcleo do
N. oculomotor
parassimpáticas provenientes do tronco encefá¬
lico (= 1s neurônio eferente ou neurônio pré-
Núcleo oculomotor ganglionar) para os corpos do 2- neurônio efe¬
acessório rente (ou neurônio pós-ganglionar), cujas fibras
estendem-se até o órgão efetor.

Núcleo mesencefálico
do N. trigêmeo
Núcleo
principal Núcleo motor do Nervos Gânglios Gânglios
(= pontino) cranianos sensitivos autónomos
N. trigêmeo
áo N. trigêmeo
Núcleo do N. oculo¬ Gânglio
N. abducente motor (III) ciliar
sair

Núcleo dorsal N. trigêmeo Gânglio


do N. vago (V) trigeminal

inferior Núcleo do N. facial Gânglio Gânglio


N. hipoglosso (VII) geniculado pterigopa-
Núcleo latino
ambíguo Gânglio
subman¬
Núcleo espinal
do N. trigêmeo dibular

Núcleo espinal N.vestibu- Gânglio


do N. acessório locodear espiral
(VIII) Gânglio
vestibular
N.glosso- Gânglio Gânglio
faríngeo superior ótico
C Posição dos núcleos dos nervos cranianos chegada e de saída dessas regiões nucleares. O (IX) Gânglio
inferior
III-XII no tronco encefálico arranjo dos núcleos dos nervos cranianos é mais
(petroso)
a Vista dorsal (após remoção do cerebelo); b facilmente compreendido considerando a sua
corte sagital mediano, vista da esquerda. Com organização em colunas nucleares funcionais N.vago Gânglio Gânglios
exceção dos nervos cranianos I e II, que repre¬ (ver B). No lado esquerdo, em a, são mostrados (X) superior pré-verte-
sentam prolongamentos cerebrais e, portanto, os núcleos de origem (saída); aqui se originam (jugular) brais e in-
não são nervos verdadeiros, todos os demais as fibras eferentes. O lado direito mostra os nú¬ Gânglio tramurais
~=res de nervos cranianos possuem regiões nu- cleos de chegada (Nuclei terminationis ), onde inferior
c eares (núcleos) no tronco encefálico. Nesta fi- terminam as fibras aferentes. (nodoso)
çjra, são representados junto com as vias de

69
4.3 Nervo Olfatório (I) e Nervo Óptico (II)

Estria olfatória
medial

Estria olfatória Bulbo


lateral olfatório

Trato
olfatório
Substância
perfurada
anterior pré-piriforme*

Giro Corpo
semilunar amigdalóide*

Giro
circundante

- Bulbo e trato olfatório na base do prosencéfalo mado de 2-4 cm2 no teto da cavidade nasal (concha nasal superior e septo
Os axônios não-mielinizados das células bipolares na mucosa olfatória nasal, ver B). O 19 neurônio da via olfatória é a célula olfatória bipolar da
-em-se em cerca 20 filamentos (ver B), formando o nervo olfatório. Es- parte olfatória da túnica mucosa do nariz.
z=rzem-se, a partir da cavidade nasal, pela lâmina cribriforme do etmóide Observe: Lesões da lâmina cribriforme podem danificar o envoltório me-
:í-õo bulbo olfatório, na fossa anterior do crânio (ver B). O bulbo olfatório níngeo e os filamentos olfatórios: distúrbios do olfato e saída de liquor
= alargamento, em forma de êmbolo, do trato olfatório que, por sua pelo nariz ("resfriado" após traumatismo cranioencefálico!). Existe o pe¬
kz, representa uma via que se estende posteriormente para o telencé- rigo de uma infecção bacteriana ascendente com meningite.
*= c. 3ortanto, não é um nervo verdadeiro, mas uma projeção do telencé- É de grande importância científica saber que os neurónios da parte olfató¬
fa o, envolta por meninges (aqui removidas) e contendo células específi¬ ria da túnica mucosa do nariz se dividem durante toda a vida; portanto,
cas do SNC (por exemplo, oligodendrócitos e microglias). Antes da en¬ representam um exemplo de neurónios do SNC que mantêm a capaci¬
trada no telencéfalo, o trato olfatório se divide nas duas estrias olfatórias dade de divisão celular (medicina regenerativa!).
medial e lateral. Muitos axônios provenientes do trato olfatório terminam
diretamente (sem conexões nos núcleos) no córtex da área pré-piriforme * Essas estruturas não se situam na superfície basal do cérebro, mas mais
c_ no corpo amigdalóide. O nervo olfatório conduz a informação olfató¬ profundamente.
ria, proveniente da mucosa olfatória, de uma região de tamanho aproxi¬

B Extensão da parte olfatória da túnica


mucosa do nariz (região olfatória) Bulbo Trato
.Tsta da esquerda de uma parte do septo nasal e olfatório olfatório
cã parede lateral da cavidade nasal direita. Os fi¬
Seio frontal Lâmina
lamentos olfatórios do septo e da concha nasal
cribriforme
;_Derior mostram a extensão da parte olfatória Filamentos olfatórios
c.b túnica mucosa do nariz (2-4 cm2). Os fila¬
Concha
mentos olfatórios delgados e não-mielinizados nasal superior
Drojetam-se pela lâmina cribriforme do etmóide Septo nasal
(ver página 27) para o interior do neurocrânio
até o bulbo olfatório (ver também páginas 116,
204 e 372).

70
N. óptico

Quiasma
óptico

óptico
Corpo
geniculado
Trato lateral Tálamo
Corpo óptico
geniculado
lateral

Corpo
geniculado
medial
N. óptico
Radiação
óptica
Quiasma
óptico

Pólo
occipital b Mesencéfalo

C Olho, nervo óptico, quiasma óptico e trato óptico Observe: Uma vez que o nervo óptico é uma parte do cérebro, o exame clí¬
a Vista da base do cérebro; b vista laterodorsal do lado esquerdo do nico com um oftalmoscópio permite a inspeção direta de uma porção ce¬
tronco encefálico. A entrada do trato óptico no corpo geniculado não foi rebral. Isto é muito importante para o diagnóstico de várias doenças neu¬
mostrada. rológicas (para o procedimento de oftalmoscopia ver página 133).
Da mesma forma que vimos com o nervo olfatório, o nervo óptico tam- 0 nervo óptico estende-se do bulbo do olho, através do canal óptico na
oém não é um nervo verdadeiro, e sim uma projeção cerebral mas, neste órbita, até a fossa média do crânio (ver D). É uma porção importante da
caso, do diencéfalo. Como porção do SNC, é envolvido por meninges via óptica, da qual são representados aqui o olho e o nervo óptico, o
(aqui removidas) e contém células específicas do SNC (compare com A); quiasma óptico e o trato óptico. O trato óptico estende-se para o corpo
suas aferências terminam no corpo geniculado lateral do diencéfalo. Por¬ geniculado lateral (ver também b).
tanto, como no caso do nervo olfatório, não há um núcleo próprio de
-ÿervo craniano.

N. oftálmico

Quiasma D Trajeto do nervo óptico na órbita direita


óptico Vista lateral. O nervo óptico estende-se da fossa
média do crânio, pelo canal óptico, para a ór¬
bita. No tecido adiposo da órbita (aqui remo¬
Trato vido), ele situa-se dorsalmente ao bulbo do
óptico olho. Os outros nervos cranianos que entram na
órbita penetram pela fissura orbital superior
(aqui somente V-, visualizado como represen¬
tante dos outros nervos cranianos).

71
4.4 Nervos dos Músculos do Olho: Nervo Oculomotor (III),
Nervo Troclear (IV) e Nervo Abducente (VI)

Pedúnculo cerebral Aqueduto do


do mesencéfalo N. oculomotor mesencéfalo
Núcleo
N. troclear Núcleo Substância acessório do
acessório do cinzenta central N. oculomotor
Núcleo do N. oculomotor
Núcleo rubro Núcleo do
N.troclear
Núcleo do N. oculomotor
Substância
N. oculomotor
Ponte negra Pedúnculo cerebral

abducente

Núcleo do C Topografia do núcleo do nervo oculomotor


N. abducente
Bulbo Corte transversal do tronco encefálico na altura do núcleo do nervo oculo¬
(medula oblonga) motor. Vista cranial.
Observe: O complexo nuclear eferente visceral parassimpático (= núcleo
acessório do nervo oculomotor = núcleo de Edinger-Westphal) pode ser
distinguido do complexo nuclear eferente somático (núcleo do nervo ocu¬
lomotor).

A Saída dos nervos dos músculos do olho do tronco encefálico


. sta ventral. Os três nervos dos músculos do olho emergem do tronco D Visão geral do nervo troclear (IV)
encefálico. Os núcleos dos nervos oculomotor e troclear situam-se no me¬
sencéfalo, enquanto o núcleo do nervo abducente origina-se da ponte. O nervo troclear contém exclusivamente fibras eferentes somáticas.
Observe: O nervo oculomotor (III) é o único nervo que supre os músculos
Pontos de passagem: penetra na órbita pela fissura orbital superior.
do olho que contém fibras eferentes somáticas e viscerais e que inerva vá¬
rios músculos extrínsecos do olho (ver C). Características:
É o único nervo craniano cujas fibras cruzam para o lado oposto
B Visão geral do nervo oculomotor (III) (ver A). Portanto, em caso de lesão do núcleo ou da fibra nervosa,
na proximidade imediata do núcleo, i.e., antes do seu cruzamento
O nervo oculomotor contém fibras eferentes somáticas e viscerais. na linha mediana: paralisia dos músculos do olho no lado oposto
Pontos de passagem: sai ventralmente do mesencéfalo (= andar da lesão (lesão contralateral); em caso de lesão nervosa após o
superior do tronco encefálico, ver páginas 226 e 228) e estende-se, cruzamento: paralisia dos músculos do olho no mesmo lado (lesão
através da fissura orbital superior, para a órbita. ipsilateral);
Único nervo craniano com saída dorsaldo tronco encefálico;
Regiões nucleares e áreas de suprimento, gânglios: Trajeto intradural mais longo de todos os três nervos dos músculos
Eferentessomáticos: eferências provenientes de uma região do olho.
nuclear complexa (núcleo do nervo oculomotor) no mesencéfalo
(ver C) suprem: Região nuclear e área de suprimento: o núcleo do nervo troclear
- músculo levantador da pálpebra superior (tem efeito sobre a situa-se no mesencéfalo. Suas eferências fornecem o suprimento
pálpebra superior) motor de um único músculo, o músculo oblíquo superior.
- músculos retos superior, medial e inferior, bem como o Consequências da lesão do nervo:
músculo oblíquo inferior (= músculos extrínsecos do olho que Olho afetado desvia-se mais para cima e medialmente, já que o
agem sobre a motilidade do bulbo do olho); músculo oblíquo inferior (responsável pela elevação e abdução)
Eferentes viscerais: eferências pré-ganglionares parassimpáticas, exerce um predomínio sem oposição, devido à paralisia do
provenientes do núcleo acessório do nervo oculomotor (núcleo de músculo oblíquo superior;
Edinger-Westphal) conectam-se no gânglio ciliar com fibras pós- Visão dupla (diplopia).
ganglionares e suprem os seguintes músculos intrínsecos do olho:
- músculo esfincter da pupila e
- músculo ciliar.
E Visão geral do nervo abducente (VI)
Consequências de lesão nervosa: dependendo da extensão, lesão
completa ou isolada do nervo oculomotor.
Consequências da lesão completa do nervo oculomotor (paralisia O nervo abducente contém somente fibras eferentes somáticas.
dos músculos extrínsecos e intrínsecos do olho e do músculo Pontos de passagem: após trajeto extradural, estende-se para a
levantador da pálpebra superior): órbita, através da fissura orbital superior.
- ptose (pálpebra caída),
- olho afetado apresenta estrabismo lateroinferior, Região nuclear e área de suprimento:
- visão dupla (desde que a ptose seja completa),1 O núcleo do nervo abducente situa-se na ponte (= andar médio
- midríase (pupila dilatada, em decorrência da paralisia do do tronco encefálico) e suas fibras saem na extremidade inferior
músculo esfincter da pupila), da ponte.
- perda do reflexo de acomodação (paralisia do músculo ciliar). Sua eferência motora somática supre somente um único músculo,
Consequências da lesão isolada do nervo oculomotor (paralisia o músculo reto lateral.
dos músculos intrínsecos ou extrínsecos do olho): assim pode
ocorrer restrição da motricidade da pupila ou do bulbo do olho. Consequências em caso de lesão nervosa:
Olho afetado desviado medialmente;
Visão dupla.
1 N.R.T.: A visão dupla (ou diplopia) está relacionada ao estrabismo e não à ptose.

72
VL e.antaoorda
páÿjeòra superior
Ganefio
d&ar
Anel M. oblíquo
N. tendíneo superior
oculomotor comum

.reto
atera
secionado

N. troclear

N. abducente

M. reto
lateral M. reto .reto M. oblíquo
media inferior inferior

N. frontal

£-ÿÿ>*vss
M. levantadorda
rM pálpebra superior

V. oblíquo V. oftalmica .levantadorda . reto


superior

M. reto
medial
4 1 Gl.
superior pálpebra superior superior

N. acrima
ttjL / / N.fronta
M. reto M. reto
inferior
1 lateral
N. troc ear
V troclear N. abducente M. obliquo
superior

ocuomotor N. optico

M. reto
N. optico medial

ocu omotor

. reto
nferior

. reto N. abducente M. oblíquo


atera inferior

F Trajeto dos nervos dos músculos do olho lico. O nervo oculomotor inerva, com o componente parassimpático, os
a Vista lateral da órbita direita; b vista cranial da órbita direita aberta; c músculos intrínsecos do bulbo do olho (sinapses das fibras parassimpáti-
vista anterior da órbita direita. Todos os três nervos cranianos estendem- cas no gânglio ciliar), bem como a maior parte dos músculos extrínsecos
se a partir do tronco encefálico, pela fissura orbital superior, para a órbita do bulbo do olho e o músculo levantador da pálpebra superior. Lesões do
e atravessam o anel tendíneo comum dos músculos extrínsecos do olho. nervo oculomotor podem, portanto, ser completas ou isoladas (ver B).
O nervo abducente possui o trajeto extradural mais longo. Portanto, as me- Após a emergência do tronco encefálico, as fibras parassimpáticas para a
~
ngites e os sangramentos subaracnóides podem levar a lesões do nervo pupila situam-se inferiormente ao epineuro e, portanto, são as primeiras a
abducente. Este nervo também pode ser lesado temporariamente após serem lesadas em caso de compressão decorrente de traumatismos, de
- jnção lombar, quando a pressão liquórica cai demasiadamente, levando tumores ou de aneurismas.
a "tração" do nervo, em consequência da súbita descida do tronco encefá¬

73
4.5 Nervo Trigêmeo (V):
Regiões Nucleares e Áreas de Suprimento

B Visão geral do nervo trigêmeo (V)


N. Núcleo mesencefálico
oftálmico do N.trigêmeo
O nervo trigêmeo contém, especialmente, fibras aferentes somáticas
Gânglio e algumas fibras eferentes viscerais especiais. Representa o maior
trigeminal nervo sensitivo na região da cabeça e consiste em três (tri- = três)
grandes ramos principais com os seguintes pontos de passagem da
N. maxilar
fossa média do crânio:
V mandibular Nervo oftálmico (V,): pela fissura orbital superior para a órbita;
Nervo maxilar (V2): pelo forame redondo para a fossa pterigopalatina;
N.trigêmeo Nervo mandibular (V3): pelo forame oval na face inferior da base do
crânio.
Núcleo motor
do N.trigêmeo Regiões nucleares e áreas de suprimento:

Núcleo principal
Eferentes viscerais especiais: fibras eferentes provenientes do núcleo
motor do nervo trigêmeo seguem pelo nervo mandibular (V3 é o
r: trigêmeo
único ramo que possui fibras motoras!) para:
- a musculatura da mastigação (músculos temporal, masseter,
pterigóideos medial e lateral),
Núcleo espinal
- a musculatura do assoalho da boca: músculo milo-hióideo e
do N. trigêmeo
ventre anterior do músculo digástrico,
- o músculo da orelha média: músculo tensor do tímpano e
- o músculo da faringe: músculo tensor do véu palatino;
Aferentes somáticas: no gânglio trigêmeo encontram-se células
ganglionares p'seudo-unipolares cujas fibras centrais projetam-se nos
núcleos sensitivos do nervo trigêmeo (verAa); suas fibras periféricas
suprem a pele da face, grande parte da mucosa da parte nasal da
Núcleo IV Ventrículo Ponte faringe e os dois terços anteriores da língua (verC).
mesencefálico "Colaboração de fibras aferentes somáticas": alguns dos nervos
do N. trigêmeo
cranianos projetam suas fibras eferentes viscerais ao longo de ramos
Núcleo principal e sub-ramos do nervo trigêmeo e o utilizam, desta forma, como
pontãno) do N. trigêmeo estrutura-guia:
- o nervo lacrimal (ramo de V,) conduz fibras parassimpáticas do
Núdeo motor nervo facial, passando pelo nervo zigomático (ramo de V2) para
do N. trigêmeo
a glândula lacrimal,
N. trigêmeo - o nervo auriculotemporal (ramo de V3) conduz fibras
parassimpáticas do nervo glossofaríngeo para a glândula
parótida,
- o nervo lingual (ramo de V3) conduz fibras parassimpáticas do
nervo facial, passando pela corda do tímpano, para as glândulas
A Regiões nucleares e saída do nervo trigêmeo da ponte submandibular e sublingual;
a Vista ventral. As maiores regiões nucleares sensitivas do nervo "Condução de fibras aferentes viscerais": o nervo lingual (ramo de V3)
trigêmeo projetam-se em toda a extensão do tronco encefálico e conduz fibras gustatórias provenientes do nervo facial (corda do
alcançam, caudalmente, a medula espinal. A raiz sensitiva (porção tímpano) para os dois terços anteriores da língua.
maior) do nervo trigêmeo forma a maior parte das fibras; a raiz mo¬
tora (porção menor) é formada por fibras provenientes da pequena No ponto de vista ontogenético, o nervo trigêmeo é um nervo do 12
região nuclear motora, situada na ponte (= núcleo motor do nervo arco faríngeo.
trigêmeo). As fibras motoras inervam a musculatura da mastigação
(ver B). As seguintes regiões nucleares aferentes somáticas são dife¬
Consequências da lesão do nervo:
renciadas: A área de suprimento dos três grandes ramos é clinicamente
importante; distúrbios ou mesmo perda da sensibilidade ocorrem,
Núcleo mesencefálico do nervo trigêmeo: fibras proprioceptivas por exemplo:
provenientes da musculatura da mastigação. Particularidade: os Perda da sensibilidade, após lesões do nervo em caso de
neurónios deste núcleo são células ganglionares pseudo-unipola- traumatismos,
res, que migraram para o encéfalo. Herpes-zoster oftálmico (acometimento da pele por vírus da varicela
Núcleo principal (pontino) do nervo trigêmeo: responsável, principal¬ na área de suprimento do 19 ramo do nervo trigêmeo; erisipela
mente, pelas sensações táteis; facial),
Núcleo espinal do nervo trigêmeo: sensações dolorosa e térmica, Nevralgia do nervo trigêmeo.
mas também sensação tátil. Uma lesão restrita na região do nú¬
cleo espinal do nervo trigêmeo leva a distúrbios característicos da Além disso, como o nervo facial (ver página 78), o nervo trigêmeo
sensibilidade na região da face (ver D). participa, também, do reflexo corneopalpebral (— fechamento das
pálpebras em caso de toque da córnea, ver C, página 361 ).
b Corte transversal da ponte na altura da saída do nervo trigêmeo, vista
cranial.

74
V crráâmico
c
Cãrugfto

\ — a».' a"
[VJ

I. V

V —.andibular
(VJ

C Trajeto e áreas de suprimento do nervo trigêmeo Observe: As fibras eferentes estão presentes somente no nervo
a tfsta da esquerda. Os três ramos principais e seus ramos terminais mandibular.
ri-"camente importantes são mostrados. Em caso de uma lesão periférica do nervo trigêmeo, i.e., da lesão de um dos
"arto a pele da face (b) quanto a mucosa da parte nasal da faringe (c) são principais ramos do nervo trigêmeo (nervo oftálmico, V1t nervo maxilar,
supridas pelos três ramos do nervo trigêmeo. Os dois terços anteriores V2 ou nervo mandibular, V3) após sua saída do núcleo, ocorrem distúrbios
ra íngua (d) recebem inervação sensitiva (sensações de tato, de dor e de sensibilidade nas respectivas áreas de suprimento do ramo lesado (ver
oe temperatura, mas não o paladar) do nervo lingual, o 39 ramo do nervo b); compare com a perda quase circular de sensibilidade em caso da lesão
mancfibular (V3). A musculatura da mastigação é suprida pela raiz motora central do nervo trigêmeo (ver D).
do nervo trigêmeo, representada pelo nervo mandibular (e).

Núcleo
mesencefálico
do N. trigêmeo

D Lesão central do nervo trigêmeo


Núcleo
principal do a Núcleo espinal do nervo trigêmeo com orga¬
N. trigêmeo nização somatotópica; b áreas da face afetadas
por distúrbios de sensibilidade (dor e tempera¬
tura), no caso de lesão de determinadas regiões
do núcleo espinal do nervo trigêmeo.
As áreas de perda da sensibilidade seguem as
Núcleo espinal chamadas linhas de Sõlder na face. Permitem a
do N. trigêmeo determinação das respectivas regiões do núcleo
do nervo trigêmeo onde ocorre a lesão (ver a
b Linhas de Sõlder marcação colorida correspondente).

f 75
4.6 Nervo Trigêmeo (V):
Trajeto dos Três Ramos Principais

N. etmoidal
N. etmoidal anterior Gl. lacrimal
posterior
N. supra-orbital
N. frontal
Fissura orbital N. supratrodear
superior
N. lacrimal
N. nasociliar
N. infratroclear
R. meníngeo recorrente
Nn. ciliares longos
N. oftálmico
Nn. ciliares curtos
Raiz nasociliar Gânglio ciliar

Gânglio R. comunicante com


trigeminal o N. zigomático

- Ramificação do nervo oftálmico ( = 19 ramo do nervo trigêmeo, Observe: O nervo lacrimal recebe, por meio de um ramo comunicante,
V-) na região da órbita fibras pós-ganglionares parassimpáticas secretomotoras, provenientes do
.'sta lateral da órbita direita, parcialmente aberta. O 12 pequeno ramo nervo zigomático (ramo facial), que se estendem até a glândula lacrimal
z.sse origina deste nervo é o ramo meníngeo recorrente, responsável pela ("condutor de fibras eferentes viscerais"). Por outro lado, os nervos ciliares
inervação sensitiva da dura-máter. A maior parte das fibras do nervo oftál- longos, que se originam do nervo nasociliar, conduzem fibras simpáticas
— co penetra na órbita através da fissura orbital superior, a partir da fossa para o músculo dilatador da pupila. Além disso, contêm fibras aferentes
— édia do crânio. O nervo oftálmico divide-se em três ramos maiores cujos para o reflexo corneopalpebral. Na raiz nasociliar encontramos fibras
-emes indicam as respectivas áreas de inervação: nervo lacrimal, nervo sensitivas, oriundas do bulbo do olho e que atravessam o gânglio ciliar em
frontal e nervo nasociliar. direção ao nervo nasociliar.

Forame redondo R. comunicante

N. maxilar N. zigomático

Gânglio N. infra-orbital
trigeminal

R. meníngeo
N. alveolar
superior médio
Rr. ganglionares
para o gânglio Rr. alveolares
pterigopalatino superiores anteriores
Gânglio
pterigopalatino

Nn. alveolares
superiores posteriores

Fissura orbital
inferior

B Ramificação do nervo maxilar (= 2- ramo do nervo trigêmeo, V2) temporal (não mostrados aqui), supre a sensibilidade da pele sobre o arco
na região da maxila zigomático e a região temporal. Fibras parassimpáticas pós-ganglionares
Vista lateral do seio maxilar direito, parcialmente aberto; o arco zigomᬠdo gânglio pterigopalatino dispõem-se do ramo comunicante para o
tico foi removido. Após emissão de um ramo meníngeo, o nervo maxilar nervo lacrimal (ver página 81). As fibras pré-ganglionares originam-se do
projeta-se da fossa média do crânio, pelo forame redondo, para a fossa nervo facial. O nervo infra-orbital estende-se também pela fissura orbi¬
pterigopalatina, onde se divide em: tal inferior para a órbita, onde penetra no canal infra-orbital. Seus delga¬
dos ramos terminais inervam a pele entre a pálpebra inferior e o lábio su¬
Nervo zigomático,
perior. O restante dos seus ramos terminais forma o plexo dental superior
Ramos ganglionares para o gânglio pterigopalatino (raiz sensitiva do
para o suprimento sensitivo dos dentes maxilares:
gânglio pterigopalatino), e
Nervo infra-orbital. Ramos alveolares superiores anteriores para os dentes incisivos,
Ramo alveolar superior médio para os dentes pré-molares, e
O nervo zigomático estende-se pela fissura orbital inferior para a órbita.
Ramos alveolares superiores posteriores para os dentes molares.
Com seus dois ramos terminais, os ramos zigomaticofacial e zigomatico-

76
trígeniina profundos

R. meníngeo Forame
infra-orbital

M. pterigóideo
lateral

N. bucal

Nn.
pterigóideos

N. auriculo- N. massetérico Canal da


temporal mandíbula
M. pterigóideo
medial Rr. dentais
inferiores
N. lingual N. mentual

Forame
mentual
M. masseter N. alveolar
inferior

C Ramificação do nervo mandibular (= 3e ramo do nervo trigêmeo,


As fibras aferentes do nervo alveolar inferior entram pelo forame da
mandíbula e emitem, no canal da mandíbula, os ramos dentais inferiores
V3) na região da mandíbula
para os dentes da mandíbula. O ramo terminal, nervo mentual, inerva a
wista da direita da face com a mandíbula parcialmente removida e com o
a*30 zigomático completamente ressecado. O nervo mandibular misto,
pele do mento e do lábio inferior bem como a pele que recobre o corpo da
mandíbula. As fibras eferentes do nervo alveolar inferior suprem o músculo
aferente e eferente, sai pelo forame oval da fossa média do crânio e posi-
dona-se na fossa infratemporal na base do crânio. Seu ramo meníngeo re-
milo-hióideo e o ventre anterior do músculo digástrico (não mostrados).
O nervo bucal atravessa o músculo bucinador para fornecer a inervação
ío Tia para a fossa média do crânio para prover o suprimento sensitivo da
sensitiva da mucosa da bochecha. Os ramos puramente motores saem
d jra-máter. Seus ramos sensitivos são:
do tronco principal do nervo, logo após a saída do ramo meníngeo. São:
\ervo auriculotemporal,
Nervo massetérico (músculo masseter),
Nervo lingual,
Nervos temporais profundos (músculo temporal),
Nervo alveolar inferior (fibras motoras adicionais, ver abaixo) e
Nervos pterigóideos (músculos pterigóideos),
Nervo bucal.
Nervo do músculo tensor do tímpano (músculo tensor do tímpano)
Os ramos do nervo auriculotemporal suprem a pele da região temporal, e
:"neato acústico externo e o tímpano. O nervo lingual é responsável pela Nervo do músculo tensor do véu palatino (músculo tensor do véu pa¬
sensibilidade dos dois terços anteriores da língua e conduz, ainda, fibras latino) (não mostrado).
g jstatórias provenientes da corda do tímpano (ramo facial) (condução
re fibras não mostrada).

D Teste clínico da função do nervo trigêmeo


No exame clínico, cada um dos três ramos principais é testado separada¬
mente. Para isto, pressiona-se o ponto de saída do nervo (PSN) para exami¬
nar sua sensibilidade (o paciente sente dor?). Os pontos de referência da
saída dos nervos são:
para NA,: o forame supra-orbital ou a incisura supra-orbital,
para V2: o forame infra-orbital e
para V3: o forame mentual.

77
4.7 Nervo Facial (VII): Regiões Nucleares, Áreas de Suprimento e
Fibras Eferentes Viscerais

B Visão geral do nervo facial (VII)

O nervo facial contém, principalmente, fibras eferentes viscerais espe¬


ciais (branquiogênicas) provenientes do núcleo do nervo facial para a
Núdeo do inervação da musculatura da mímica. O restante das fibras são eferen¬
V- abducente tes viscerais (parassimpáticas), provenientes do núcleo salivatório su¬
perior, que se unem com as fibras aferentes viscerais (paladar) do nú¬
Núdeo cleo solitário, formando o nervo intermédio. Este se dispõe junto com
Sê rvatório
as fibras eferentes viscerais do núcleo do nervo facial.

Pontos de passagem: o nervo facial emerge no ângulo pontocerebelar


Núdeodo
N. fadai entre a ponte e a oliva e, através do poro acústico interno, penetra na
parte petrosa do temporal onde emite:
as fibras eferentes viscerais, através do forame estilomastóideo, que
penetra na região da face, formando o plexo intraparotídeo (ver C);
as fibras eferentes viscerais parassimpáticas e as fibras aferentes vis¬
cerais que se estendem pela fissura petrotimpânica para a base do
Núcleo crânio (ver A, página 80). No trajeto pela parte petrosa do tempo¬
do trato
ral, o nervo facial emite o nervo petroso maior, o nervo estapédio e
solitário
rorame a corda do tímpano.
es3oastndeo
Regiões nucleares e áreas de suprimento, gânglios:
Eferentes viscerais especiais: emergem do núcleo do nervo facial e su¬
prem:
- a musculatura da mímica, o músculo bucinador, o músculo occipi¬
Núcleo do Joelho do
N. abducente N. facial tal e o platisma (verC),
- o músculo estilo-hióideo,
Núcleo do - o músculo digástrico, ventre posterior e
trato solitário
- o músculo estapédio (nervo estapédio);
Núcleo Eferentes viscerais (parassimpáticos): fibras parassimpáticas pré-gan¬
saí-.atóno superior glionares originam-se do núcleo salivatório superior, fazem sinapses
nos gânglios pterigopalatino e submandibular, de onde se originam as
Nudeo do fibras pós-ganglionares, e inervam:
V racia - a glândula lacrimal,
- pequenas glândulas da mucosa nasal e dos palatos duro e mole,
- a glândula submandibular,
- a glândula sublingual e
- pequenas glândulas salivares no dorso da língua;
Aferentes viscerais especiais: fibras centrais de células ganglionares
- Regiões nucleares e os ramos mais importantes do nervo facial pseudo-unipolares, provenientes do gânglio geniculado (que corres¬
a .~5ta anterior do tronco encefálico. Saída do nervo facial da porção ponde a um gânglio espinal), cujos processos periféricos formam a
caudal da ponte; b corte transversal da ponte na altura dojoelho do nervo corda do tímpano (fibras gustatórias provenientes dos dois terços an¬
iaáaL teriores da língua), chegam ao núcleo do trato solitário;
Cts*=r,e que os diferentes componentes funcionais correspondem a dife- "Condução de fibras aferentes somáticas": algumas fibras sensitivas,
-=rÿas regiões nucleares. que suprem uma pequena área cutânea atrás da orelha, a concha
-
I jdeo do nervo facial é o principal núcleo. Ele emite seus axônios efe-
aséts .iscerais especiais que inervam a musculatura da mímica primeira-
da orelha e a pele do meato acústico, além da face externa da mem¬
brana do tímpano, acompanham o nervo facial para se projetar,
—ente para trás, ao redor do núcleo do nervo abducente, onde formam o por meio do gânglio geniculado, para os grupos nucleares do nervo
ee ho do nervo facial. Em seguida, seguem para a frente e saem na mar¬ trigêmeo; seu trajeto preciso é desconhecido.
re— nferior da ponte. O núcleo salivatório superior contém os neurô-
- :s eferentes viscerais pré-ganglionares parassimpáticos. Em conjunto com Sob o ponto de vista ontogenético, o nervo facial é o nervo do 2S arco
faríngeo.
as fibras sensitivas viscerais (= fibras gustatórias), provenientes do núcleo
do trato solitário (parte superior), saem da ponte, como nervo intermé- Consequências em caso de lesão do nervo: considerando o maior
íSo, e se agrupam com as fibras motoras viscerais, provenientes do núcleo contingente de suas fibras, uma lesão periférica do nervo facial causa
Drinapal. paralisia da musculatura da mímica da metade da face (ver D). Como o
nervo facial possui diferentes tipos de fibras, que saem do tronco prin¬
cipal do nervo, em diferentes locais, a lesão do nervo facial pode cau¬
sar um quadro clínico mais extenso, com distúrbios adicionais do pala¬
dar e das secreções lacrimal e salivar, dentre outros (ver B, página 80).

78
N. auricular
Rr. zígománcos posterior

N. facial

Rr. bucais R. digástrico

R. cervical (do N. facial)

R. marginal
da mandíbula

C Ramificação dos ramos faciais para a musculatura da mímica venientes da região da orelha externa, cujos neurónios pseudo-unipolares
Zzser.'e que, a despeito da existência de diversos componentes, abordare- se situam no gânglio geriiculado (ver página 80). A maior parte das de¬
—os a seguir quase exclusivamente a ação das fibras eferentes viscerais mais fibras do nervo facial é do tipo eferente visceral e forma, após a saída
:-ançuiogênicas) para a musculatura da mímica (para o restante, ver pá- da parte petrosa, o plexo intraparotídeo na glândula parótida, emitindo
9KB 80). os seguintes ramos em direção à musculatura da mímica: ramos tempo¬
Inenw estapédio (para o músculo estapédio) é emitido, no interior da rais, ramos zigomáticos, ramos bucais e o ramo marginal da mandíbula. Es¬
paste petrosa do temporal, pelo nervo facial e, portanto, é mencionado tes ramos faciais têm que ser preservados durante a cirurgia de um tumor
aqui somente porque também contém fibras eferentes viscerais (quanto parotídeo benigno, para garantir o funcionamento da musculatura da mí¬
tcjeto, ver página 80). Após a saída do nervo facial da parte petrosa do mica. Além disso existem ramos menores, tais como o ramo estilo-hióideo
temporal pelo forame estilomastóideo, origina-se, inicialmente, o nervo para o músculoestilo-hióideo (não mostrado). O ramo mais caudal, prove¬
avuncular posterior; este ramo é responsável pela inervação eferente vis- niente do plexo intraparotídeo, é o ramo cervical. Ele forma uma anasto¬
csrd dos músculos posteriores da orelha e do ventre posterior do músculo mose (na nomenclatura antiga chamada de alça cervical superficial) com o
icôpítofrontal. Além disso, possui, ainda, fibras sensitivas somáticas pro¬ nervo cervical transverso, um ramo ventral do nervo espinal C3.

Giro pos situam-se no córtex motor primário (= giro pré-central) (trajeto dos
pré-central axônios nas fibras corticonudeares).
Observe: O núcleo do nervo facial parece "bipartido": sua parte superior
supre a musculatura frontal e orbicular dos olhos (ramos temporais), sua
Fibras parte inferior inerva a musculatura da mímica da metade inferior da face.
cortico- A parte superior do núcleo do nervo facial recebe inervação bilateral e a
~_deares parte inferior, inervação exclusivamente contralateral pelo 1e neurônio
motor.
Consequências clínicas (b e c): em caso de lesão central (supranuclear)
(perda do 12 neurônio motor, neste caso à esquerda, ver b), a musculatura
da mímica contralateral da metade inferior da face é paralisada, enquanto
a musculatura contralateral da região frontal e orbicular dos olhos perma¬
nece intacta: o ângulo da boca do paciente é repuxado para o lado direito
(contralateral!), mas ele é capaz de franzir a testa e de fechar os olhos; a
articulação das palavras é comprometida. Em caso de lesão periférica
(infranuclear) (perda do 2- neurônio motor, neste caso à direita, ver c)
ocorre a paralisia completa da musculatura da mímica do mesmo lado da
Núcleo do
N. facial N. facial
lesão: as rugas da testa não são definidas, o ângulo da boca cai, a articula¬
ção das palavras é comprometida e o fechamento das pálpebras é incom¬
D Lesões central e periférica do nervo facial pleto, com o fenómeno de Beli positivo (= na tentativa de fechar o olho, a
a No núcleo do nervo facial situam-se os corpos do 2a neurônio motor. esclera torna-se visível — o olho é elevado neste movimento e o fecha¬
Seas axônios eferentes viscerais especiais estendem-se, por meio do nervo mento palpebral é ausente). Dependendo do local da lesão podem ocor¬
fadai, para a musculatura da mímica do mesmo lado da face. A inervação rer perdas adicionais, como, por exemplo, redução das secreções lacrimal
central do núcleo do nervo facial ocorre pelo 1s neurônio motor, cujos cor¬ e salivar ou perda do paladar nos dois terços anteriores da língua.

79
4.8 Nervo Fadai (VII): Trajeto na Parte Petrosa do Temporal; Fibras
Aferentes Viscerais e Eferentes Parassimpáticas

A Ramificação do nervo fadai na parte Gânglio N. Hiato do canal do Gânglio


petrosa do temporal N.facial geniculado trigêmeo N. petroso maior trigeminal
Vista lateralda parte petrosa direita. O nervo fa¬
dai penetra,juntamente com o nervovestibulo- N. estapédio N. oftálmico
codear (nervo VIII, não mostrado), na parte pe¬
N. maxilar
trosa do temporal, através do poro acústico in¬
terno (não mostrado), formando, logo após a
N.
entrada, o joelho do canal do nervo facial, onde mandibular
se situa o gânglio geniculado. A maior parte das
fãjras eferentes viscerais para a musculatura da N. petroso
— 'mica segue um trajeto pela parte petrosa, até maior
sair pelo forame estilomastóideo (ver página
79). Entre o gânglio geniculado e o forame esti-
[omastóideo estende-se o nervo facial que
emite, ao longo do seu trajeto, três nervos:

D:retamente no gânglio geniculado, o nervo Cavidade


petroso maior parassimpático. Este sai pela timpânica
face anterior da pirâmide da parte petrosa,
no hiato do canal do nervo petroso maior, e Fissura Gânglio
Corda do petro- pterigo¬
segue pelo forame lacerado (não mostrado), tímpano timpânica palatino
através do canal pterigóideo (ver C), para o
gânglio pterigopalatino.
Em seguida, emite o nervo estapédio, que Forame N. lingual
estilo¬
inerva o músculo do mesmo nome.
mastóideo
Superiormente ao forame estilomastóideo
sal a corda do tímpano, que contém tanto Canal do
fibras gustatórias quanto fibras parassim¬ N. facial M. estilo-hióideo
páticas pré-ganglionares; este nervo passa
peta cavidade do tímpano e a fissura pe- N. auricular M. digástrico,
posterior ventre posterior
írotiíTípãnica e, em seguida, acompanha o
nervo lingual.

Poro acústico
interno

B Esquema de ramificação do nervo facial na parte petrosa e seu


N. petroso
significado diagnóstico, no caso de fraturas da parte petrosa do
maior temporal
3 De acordo com o quadro clínico apresentado podemos identificar o local
N. estapédio da lesão, no interior da parte petrosa.
Observe que somente os sinais e sintomas principais de cada tipo de lesão
Corda do
são descritos. A variedade dos sintomas diminui à medida que a lesão vai
tímpano se tornando cada vez mais distal, no interior da parte petrosa.

1 Neste local, a lesão acomete tanto o nervo facial quanto os nervos


cocleare vestibular, causando, portanto, além de perda motora peri¬
férica do nervo facial, dificuldade da audição (surdez) e perda da fun¬
ção do labirinto (vertigem).
Forame 2 Além da perda motora periférica do nervo facial surgem distúrbios do
estilo¬
mastóideo paladar (corda do tímpano) e das secreções lacrimal e salivar.
3 Além da lesão motora aparecem distúrbios da secreção salivar e do
paladar. A hiperacusia, no caso de paralisia do músculo estapédio,
N. auricular não tem papel importante na clínica.
posterior
4 Além da lesão motora periférica, encontramos distúrbios do paladar
e da secreção salivar.
5 Uma lesão neste ponto revela, exclusivamente, paralisia da muscula¬
tura da face.

80
/
GL lacr—

N.trigêmeo R. comunicante
para o N.
zigomático
A. carótida N. petroso
ríerna com plexo profundo N. maxilar
carátsco interno Gil. nasais

Vlcáeo ScCvatório
superior Fibras
simpáticas
V fadai

Gânglio
mandibular pterigo¬
palatino
Canal
pterigóideo com
V. pterigóideo

Forame
estilomastóideo

N.

Corda do tímpano

submandibular Gl.
sublingual
Rr.
Gl.
submandibular

C Rbcas eferentes parassimpáticas e aferentes viscerais do tronco simpático. As fibras pós-ganglionares para a glândula lacrimal
i fibras gustatórias) do nervo facial acompanham, em seguida, o nervo maxilar e dirigem-se até a glândula la¬
Qs neurónios eferentes viscerais pré-ganglionares parassimpáticos origi- crimal. Os axônios aferentes viscerais (fibras gustatórias) dos dois terços
- =— -ic do núcleo salivatório superior. Seus axônios emergem da ponte, anteriores da língua seguem pela corda do tímpano. Os corpos correspon¬
i_TT3T»ente com os axônios aferentes viscerais do nervo intermédio e dentes dos neurónios gustatórios aferentes pseudo-unipolares, que cor¬
acompanham, em seguida, as fibras eferentes viscerais provenientes do respondem a um gânglio espinal, situam-se no gânglio geniculado. Além
-_c-eo principal (núcleo do nervo facial). Seguem, no início, pelo nervo disso, seguem pela corda do tímpano as fibras eferentes pré-ganglionares
r-ecroso maior, antes de se reunir, no canal pterigóideo, com as fibras pré- parassimpáticas para a glândula submandibular, a glândula sublingual e as
zcc cares simpáticas (= nervo petroso profundo),formando o nervo do glândulas salivares menores, localizadas nos dois terços anteriores da lín¬
pterigóideo. Este nervo, que agora contém fibras simpáticas e pa- gua. Estas fibras acompanham o nervo lingual (V3); fazem sinapses no
— Déticas, segue para o gânglio pterigopalatino, onde somente as gânglio submandibular; ramos glandulares seguem até as respectivas
fixas parassimpáticas fazem sinapses e seguem para a glândula lacrimal e glândulas.
=£ dândulas nasais; as sinapses das fibras simpáticas ocorrem no gânglio

D Nervos petrosos

'vervo petroso Ramo pré-ganglionar parassimpático proveniente do Nervo Ramo pós-ganglionar simpático proveniente
maior nervo VII; segue até o gânglio pterigopalatino (glândula petroso do plexo carótico interno, que se une com o
lacrimal, glândulas nasais) profundo nervo petroso maior, formando o nervo do canal
pterigóideo; segue para o gânglio pterigopalatino
Hervo petroso Ramo pré-ganglionar parassimpático proveniente do e, mais adiante, supre a mesma área como nervo
nervo IX: segue para o gânglio ótico (glândula parótida, petroso maior (ver C)
glândulas da bochecha e dos lábios, ver página 85)

81
4.9 Nervo Vestibulocodear (VIII)

A Regiões nucleares do nervo vestibulocodear (VIII)


Núdeo
vestibular Cortes transversais da parte superior do bulbo.
médio
Núdeo a Núcleos do nervo vestibular. Distinguem-se quatro complexos
vestibular nucleares:
superior
o núcleo vestibular superior (de Bechterew),
Núdeo o núcleo vestibular lateral (de Deiters),
vestibular o núcleo vestibular medial (de Schwalbe), e
lateral
o núcleo vestibular inferior (de Roller).

Observe: O núcleo vestibular inferior não é secionado neste nível (com¬


pare com a posição dos núcleos dos nervos cranianos no tronco ence¬
fálico, página 228).
A maior parte dos axônios provenientes do gânglio vestibular termina
nessas quatro regiões nucleares, mas uma pequena parte estende-se,
pelo pedúnculo cerebelar inferior, diretamente para o cerebelo (ver
Ea). Os núcleos vestibulares situam-se no assoalho do IV ventrículo
(fossa rombóide) e fazem um abaulamento nesta área (ver Eb, página
Núdeo 227). Quanto às sinapses centrais, ver Ea.
cociear b Núcleos do nervo coclear. Distinguem-se dois complexos nucleares:
posterior
o núcleo coclear anterior e
Núcleo o núcleo coclear posterior.
codear
anterior Ambos os núcleos situam-se lateralmente aos núcleos vestibulares (ver
Aa, página 228); quanto às sinapses centrais, ver Eb.

H ,são geral do nervo vestibulocodear (VIII)

3 - ervo vestibulocodear é um nervo aferente somático especial (sensi-


íh: ;je consiste, anatómica e funcionalmente, em duas partes:
a raiz vestibular, que transmite as informações provenientes do ór¬
gão do equilíbrio,
a raiz coclear proveniente do órgão da audição.

- — -J3S as raízes são envoltas por uma bainha fibrosa comum e, atra¬ Ângulo
vés co meato acústico interno, seguem na orelha interna até o ângulo pontocerebelar
cerebelar, de onde se projetam para o sistema nervoso central.
Neurinoma
legiões nucleares e áreas de suprimento, gânglios: do N. coclear
(schwannoma
Raiz vestibular: no gânglio vestibular encontram-se células ganglio¬ do N. vestibular)
nares bipolares cujos processos centrais se projetam até os núcleos
vestibulares (quatro regiões nucleares) na fossa rombóide do bulbo;
os processos periféricos originam-se das células sensitivas do órgão
.estibular nos canais semicirculares, no sáculo e no utrículo.
Raiz coclear: no gânglio espiral encontram-se células ganglionares bi¬
polares cujos processos centrais seguem até os dois núcleos cocle- C Neurinoma do nervo coclear no ângulo pontocerebelar
ares, situados lateralmente aos núcleos vestibulares, na fossa rom¬ O neurinoma do nervo coclear, nesta figura localizado no ângulo pontoce¬
bóide; os processos periféricos originam-se das células ciliadas do rebelar esquerdo, origina-se no ramo vestibular do nervo VIII, a partir de
órgão espiral (de Corti). um tumor benigno das células de Schwann. Portanto, deveria ser cha¬
mado de schwannoma vestibular em vez de neurinoma do nervo coclear.
A função das duas partes do nervo deve ser investigada durante um ri¬
Neurinomas do nervo coclear crescem deslocando células e estruturas da
goroso exame clínico do paciente (teste de audição e de equilíbrio!). região, levando à surdez e à dificuldade progressiva na marcha. Tumores
Em caso de perda da raiz vestibular ocorre vertigem, em caso de perda
maiores, como o mostrado aqui, podem aumentar a pressão craniana
da raiz coclear encontramos distúrbios de audição (chegando até a (sintoma: vomito).
surdez).

82
Raiz
vestibular

N. ampular Raiz
lateral utricular coclear

Gânglio vestibular,
parte inferior

N. sacular

Gânglios
espirais
N. ampular
posterior

D Gânglio vestibular e gânglio coclear


As raizes vestibular e coclear estão presentes, como estruturas distintas,
na parte petrosa do temporal.

Flóculo do
cerebelo

Fibras diretas
Núcleo coclear
para o cerebelo
anterior

Núcleo Núcleo coclear


vestibular posterior
N. vestibulo superior
coclear
Núcleo
vestibular vestibular
medial
vestibular Núcleo
vestibular
lateral
semi- Núcleo
culares vestibular
inferior Raiz N. vestibulo-
coclear Cóclea com coclear
b gânglios espirais

E Regiões nucleares do nervo vestibulocodear no tronco encefálico b Parte coclear: Os gânglios espirais formam um feixe neuronal que
. sta ventral do bulbo e da ponte. A orelha interna e suas conexões com os acompanha o trajeto do modíolo (centro ósseo da cóclea). Aqui se
-Ideos foram esquematizadas: localizam as células sensitivas bipolares, cujos processos periféricos
se estendem até as células ciliadas do órgão de Corti. Seus processos
i Parte vestibular: No gânglio vestibular encontram-se as células sen¬
centrais unem-se no assoalho do meato acústico interno, formando
sitivas bipolares, cujos processos periféricos estendem-se até os ca¬
a raiz coclear, e seguem para as duas regiões nucleares, situadas dor-
nais semicirculares, bem como para o sáculo e o utrículo. Seus axô-
salmente aos núcleos vestibulares. Para as conexões sinápticas sub¬
~ios seguem, como raiz vestibular, para os quatro núcleos do nervo
sequentes dos núcleos, ver página 366.
vestibular, na fossa rombóide (para as conexões sinápticas subse¬
quentes, ver página 368). O órgão vestibular serve para a orientação
no espaço. A perda aguda da função do órgão vestibular manifesta-se
como vertigem.

83
4.10 Nervo Glossofaríngeo (IX)

Núcleo do Núdeo
trato solitário, salivatório
parte superior inferior

Núcleo do Núcleo
trato solitário, ambíguo
parte inferior

glossofaríngeo
b
Núcleo ambíguo

Núcleo do trato solitário


(região nucleardas A Regiões nucleares do nervo glossofaríngeo
fibras gustatórias) a Bulbo (medula oblonga), vista ventral; b corte transversal do bulbo, na
altura da saída do nervo glossofaríngeo; região nuclear do nervo trigê-
Núcleo do
trato solitário
meo, não mostrada para facilitar a visualização das demais estruturas
(para detalhes sobre as regiões nucleares, ver B).
Forame
jugular

N. timpânico Gânglio
superior B Visão geral do nervo glossofaríngeo (IX)
Gânglio
inferior R. do seio O nervo glossofaríngeo contém fibras eferentes viscerais gerais e espe¬
carótico
ciais, bem como fibras aferentes viscerais e somáticas.

R. do M. Rr. faríngeos Núcleo espinal Pontos de passagem: emerge do bulbo e deixa o interior do crânio
estilofaríngeo do N. trigêmeo pelo forame jugular.
Regiões nucleares e áreas de suprimento, gânglios:
Eferentes viscerais especiais (branquiogênicos): o núcleo ambíguo en¬
via suas fibras eferentes até os músculos constritores da faringe
(= ramos faríngeos, formam junto com o nervo vago o plexo farín¬
geo) e o músculo estilofaríngeo (verC);
Eferentes viscerais gerais (parassimpáticos): o núcleo salivatório infe¬
rior envia fibras eferentes pré-ganglionares parassimpáticas para o
gânglio ático, onde estabelecem sinapses com as fibras pós-ganglio-
nares e, daí, seguem até a glândula parótida e as glândulas bucais e
labiais (vera e E);
Aferentes somáticos: no núcleo espinal do nervo trigêmeo terminam
processos centrais, provenientes de células ganglionares pseudo-
unipolares, que se localizam no gânglio superior intracranial ou no
gânglio inferior extracranial do nervo glossofaríngeo. Os processos
periféricos destes nervos originam-se:
- do terço posterior da língua, do palato mole, da mucosa faríngea
e das tonsilas (aferências do reflexo de regurgitação), ver b e c
- da mucosa da cavidade timpânica e da tuba auditiva (plexo
timpânico), ver d
- da pele da concha da orelha e do meato acústico externo (limite
da área de inervação do nervo vago não claramente definido),
bem como da superfície interna do tímpano (parte do plexo
timpânico);
Aferentes viscerais especiais: na parte superior do núcleo do trato
solitário terminam os processos centrais de células ganglionares
pseudo-unipolares, provenientes do gânglio inferior, cujas fibras pe¬
riféricas originam-se do terço posterior da língua (fibras gustatórias)
(vere);
Aferentes viscerais: na parte inferior do núcleo do trato solitário ter¬
minam as fibras sensitivas provenientes dos:
- quimiorreceptores do glomo carótico e
- dos receptores de pressão (barorreceptores) do seio carótico
(ver f).

Sob o ponto de vista ontogenético, o nervo glossofaríngeo repre¬


senta o nervo do 39 arco faríngeo.

Lesões isoladas do nervo glossofaríngeo são raras; ocorrem frequen¬


temente em associação com lesões dos nervos X e XI (nervo vago e
nervo acessório, parte craniana), uma vez que os três nervos saem jun¬
tos pelo forame jugular e, assim, a lesão é simultânea, devido a fratu-
ras do crânio.

84
C Ramificação do nervo
Sr. inovas Gãnqfio
glossofaríngeo fora do crânio
Vista da esquerda.
Observe a relação estreita entre o
inferior
nervo glossofaríngeo e o nervo va¬
N. glossofaríngeo go (X): o seio carótico é inervado
pelos dois nervos.
N. vago Os ramos mais importantes do IX
R.doM. nervo craniano, mostrados na figu¬
estilofaríngeo ra, são:

N. glossofaríngeo, os ramos faríngeos: três a qua¬


R. do seio carótico tro ramos para o plexo faríngeo,
o ramo do músculo estilofarín¬
N. glossofaríngeo,
íngeos geo: para o músculo do mesmo
nome,
vago, o ramo do seio carótico: para o
R. do seio carótico seio carótico e o glomo caróti¬
co,
Plexo vago,
faríngeo Rr. faríngeos os ramos tonsilares: ramos pa¬
ra a mucosa da tonsila faríngea
Seio e sua vizinhança e
carótico
os ramos linguais: fibras sensiti¬
vas somáticas e gustatórias para
o terço posterior da língua.

N. timpânico
N. carotico¬ N. trigêmeo
R. tubário timpânico N. glosso¬
faríngeo
V aetroso N. mandi¬
menor bular

Plexo
timpânico

N. auriculo¬ N. petroso
temporal menor

Gânglio
Gl. parótida ótico

Plexo
carótico
Fibras pós-ganglionares
Canalículo parassimpáticas (acompanham,
timpânico com por um curto trajeto, o
N. timpânico N. auriculotemporal)

Gânglio
superior E Fibras eferentes viscerais (parassimpáticas) do nervo
glossofaríngeo
N. glosso- Gânglio Plexo
faríngeo inferior timpânico As fibras pré-ganglionares parassimpáticas, provenientes do núcleo sali-
vatório inferior, seguem pelo nervo glossofaríngeo a partir do bulbo (me¬
dula oblonga) e ramificam-se, como nervo timpânico, imediatamente
IRamificação do nervo glossofaríngeo na cavidade timpânica após a sua saída do crânio. Na cavidade timpânica, o nervo timpânico ra-
ÿ
"na frontal da esquerda. O nervo timpânico, que se projeta através do mifica-se no plexo timpânico (ver A, página 144), recebendo, ainda, fibras
cana culo timpânico para a cavidade timpânica, é o 15 ramo do nervo pós-ganglionares simpáticas, provenientes do plexo da artéria meníngea
§ ossofaríngeo e contém fibras eferentes viscerais (parassimpáticas) para média (não mostrado). O plexo timpânico dá origem ao nervo petroso
E ç ãÿdula parótida e fibras aferentes somáticas para a cavidade timpânica menor, que se estende a partir da parte petrosa do temporal, através do
e £ r_ Da auditiva. Junto com as fibras simpáticas provenientes do plexo ca- hiato do canal do nervo petroso menor, até a fossa média do crânio. Situ¬
rótico (através do nervo caroticotimpânico), elas formam o plexo timpâ- ado inferiormente à dura-máter, o nervo segue através do forame lace¬
n co. As fibras parassimpáticas seguem, como nervo petroso menor, até o rado até o gânglio ótico. Uma anastomose une as suas fibras com as do
gânglio ótico (ver página 99), onde fazem sinapses e seguem até a glân¬ nervo auriculotemporal, onde se projetam, por meio de mais uma anasto¬
dula parótida. mose, até o nervo facial. O nervo facial distribui as fibras autónomas para
a glândula parótida.

85
4.11 Nervo Vago (X)

B Visão geral do nervo vago (X)

O nervo vago contém fibras eferentes viscerais gerais e especiais, alé-


de fibras aferentes viscerais e somáticas. Ele possui a área de inerva-
Núcleo dorsal
do N. vago ção mais extensa de todos os nervos cranianos (vago = aquele que
vagueia!). Distinguem-se as regiões cranial, cervical, torácica e abdo¬
minal. Aqui abordamos principalmente as regiões cranial e cervical.
Quanto às regiões torácica e abdominal, ver o outro livro PrometneLS.
Núcleo do trato solitárii o Pescoço e os Órgãos Internos.
(região nuclear das
fibras gustatórias) Ponto de passagem: o nervo vago emerge do bulbo (medula
oblonga) e deixa o interior do crânio pelo forame jugular.
Núcleo do
trato solitário Regiões nucleares e áreas de suprimento, gânglios:
superior.
Eferentes viscerais especiais (branquiogênicos): eferências proven :e~-
tes do núcleo ambíguo suprem:
> N. vago
- a musculatura faríngea (ramo faríngeo; forma, junto com o ner. ;
Gânglio inferior glossofaríngeo, o plexo faríngeo), músculos do palato mole (mús¬
do N. vago culo levantador do véu palatino, músculo da úvula);
- todos os músculos da laringe: o nervo laríngeo superior supre o
R. faríngeo Forame
jugular músculo cricotireóideo; o nervo laríngeo inferior inerva os dema =
N. músculos da laringe (para a origem das fibras, ver página 88);
superior Eferente visceral geral (parassimpático,ver Dg): eferências pré-gan¬
Núcleo espinal glionares parassimpáticas, provenientes do núcleo dorsal do nervo
do N. trigêmeo vago, fazem sinapses nos gânglios pré-vertebrais ou intramurais e,
por meio das fibras pós-ganglionares, suprem a musculatura lisa e 55
Núcleo dorsa
glândulas das:
Núcleo do do N. vago - vísceras torácicas e
trato solitário, - vísceras abdominais até a flexura esquerda do colo (ponto de Can¬
parte superior non e Bõhm);

Núcleo
Aferente somático: no núcleo espinal do nervo trigêmeo terminam
processos centrais de células ganglionares pseudo-unipolares, loca¬
trato solitário,
parte inferior lizadas no gânglio superior (jugular) do nervo vago. As fibras periféri¬
cas originam-se:
Núcleo espinal - da meninge da fossa posterior do crânio (ramo meníngeo, ver Df
do N. trigêmeo - de uma pequena área cutânea atrás da concha da orelha (ver Db .
bem como do meato acústico externo (ramo auricular, ver Dc). 0
Núcleo
ambíguo ramo auricular é o único ramo cutâneo do nervo vago;
Aferente visceral especial: na parte superior do núcleo do trato so¬
b Oliva litário terminam os processos centrais de células ganglionares
pseudo-unipolares provenientes do gânglio inferior, cujos processos
periféricos suprem os calículos gustatórios localizados na epiglote
A Regiões nucleares do nervo vago (verDd);
a Bulbo (medula oblonga), vista ventral. Saída do nervo vago do bulbo Aferente visceral geral: os corpos celulares dessas fibras aferentes si-
(medula oblonga). tuam-se também no gânglio inferior; as fibras centrais terminam na
b Corte transversal do bulbo, na altura da oliva superior. Observe as di¬ parte inferior do núcleo do trato solitário, e as fibras periféricas su¬
ferentes regiões nucleares do nervo vago e suas funções. prem as seguintes áreas:
- a mucosa da parte inferior da faringe, na transição com o esôfago
O núcleo ambíguo contém fibras eferentes viscerais (branquiogênicas) para (ver Da)
os nervos laríngeos superior e inferior. Apresenta organização somatotó- - a mucosa das partes superior (nervo laríngeo superior) e inferior
pica: os neurónios para o nervo laríngeo superior localizam-se cranial- da laringe (nervo laríngeo inferior), em relação à rima da glote
mente, enquanto os neurónios para o nervo laríngeo inferior posicionam- (ver Da)
se caudalmente. O núcleo dorsal do nervo vago situa-se no assoalho do IV - barorreceptores no arco da aorta (ver De)
ventrículo (na fossa rombóide) e contém neurónios eferentes viscerais - quimiorreceptores no glomo aórtico (ver De)
pré-ganglionares parassimpáticos. No núcleo espinal do nervo trigêmeo ter¬ - vísceras torácicas e abdominais (ver Dg).
minam as fibras aferentes somáticas, cujas células ganglionares pseudo-
Sob o ponto de vista ontogenético, o nervo vago é o nervo dos 49 e
unipolares se localizam no gânglio superior do nervo vago. Usam o nervo
59 arcos faríngeos.
vago somente como via de passagem. No núcleo do trato solitário termi¬
nam os processos centrais das células ganglionares pseudo-unipolares Clinicamente muito importante é o nervo laríngeo recorrente que
provenientes do gânglio inferior: as fibras gustatórias e as fibras aferentes supre, com as fibras motoras viscerais, o único músculo que abre a
viscerais. rima da glote (músculo cricoaritenóideo posterior): a lesão unilateral
leva à rouquidão, a lesão bilateral à falta de ar (dispnéia).

86
laríngeo
superior

R. interno

N. vago
R. externo

M. crico- N. vago
nreóideo
Rr. faríngeos
H. laríngeo N. laríngeo inferior
inferior direito esquerdo N. laríngeo
superior

R. interno

M. crico- R. externo
tireóideo
A. subclávia

Tronco
braquio-
cefálico da aorta
C Ramos do nervo vago (X) na região cervical
N. laríngeo
a 0 nervo vago emite, na região cervical, quatro ramos: os ramos farín¬
recorrente
geos, o nervo laríngeo superior, o nervo laríngeo recorrente e os ra¬
Rr. cardíacos mos cardíacos cervicais.
cervicais 0 nervo laríngeo inferior é o ramo terminal do nervo laríngeo recor¬
rente que contorna, no lado direito, a artéria subclávia e, no lado es¬
querdo, o arco da aorta. No lado esquerdo, ele apresenta uma relação
topográfica estreita com o brônquio principal. Em caso de lesão deste
brônquio (por compressão) (metástases de um carcinoma bronquial
nos linfonodos, aneurisma da aorta) ocorre rouquidão (musculatura
interna da laringe!). O nervo laríngeo inferior passa próximo à face
posterior da glândula tireóide, correndo o risco de lesão durante as
cirurgias desta glândula. Portanto, a função da musculatura da la¬
ringe deve ser avaliada por um otorrinolaringologista antes da reali¬
zação de uma cirurgia da tireóide.
b Musculatura inervada pelo nervo laríngeo superior.

D Áreas de suprimento motor visceral e sensitivo do nervo vago (X)

f 87
4.12 Nervo Acessório (XI) e Nervo Hipoglosso (XII)

C Visão geral do nervo acessório (XI)

O nervo acessório é uma raizdestacada do


nervo vago (X), que possui tanto fibras efe-
Forame rentes viscerais quanto fibras eferentes
jugular somáticas, sendo organizado em duas raízes
N. vago (raiz cranial e raiz espinal).

Fibras Pontos de passagem: a raiz espinal, prove¬


R. interno com niente da medula espinal, segue para cima
cortico-
N. laríngeo
rajdeares
recorrente para
e entra, pelo forame magno, no interior do
os músculos da crânio, unindo-se com a raiz cranial, prove¬
Núcleo
ambíguo laringe niente do bulbo (medula oblonga). Ambas
as raízes reunidas deixam o interior do crâ¬
Forame N. nio pelo forame jugular. Já no interior do fo¬
magno acessório,
rame jugular emite fibras da raiz cranial para
R. externo
o nervo vago (ramo interno). A porção espi¬
Raiz
espinal nal estende-se como ramo externo do nervo
acessório até a região da nuca.
M. esternocleido¬
Núcleo espinal mastóideo Regiões nucleares e áreas de suprimento:
do N. acessório Raiz cranial: as fibras eferentes viscerais
M. trapézio especiais do nervo acessório que se ori¬
ginam da parte caudal do núcleo ambí¬
guo acompanham o nervo vago, como o
nervo laríngeo recorrente. Inervam todos
os músculos da laringe, com exceção do
músculo cricotireóideo.
A Região nuclear e trajeto do nervo acessório musculatura é visualizada apenas à direita; para Raiz espinal: o núcleo espinal do nervo aces¬
.~sía posterior do tronco encefálico (após re¬ detalhes, ver C. sório forma uma estreita coluna de células
moção do cerebelo). Por motivos didáticos, a no corno anterior da medula espinal, na
altura de C2-5/6. Após a saída da medula
espinal, suas fibras eferentes somáticas
inervam, como ramo externo do nervo
acessório, os músculos trapézio e es-
ternocleidomastóideo.
Consequências da lesão do nervo:
A lesão unilateral leva aos seguintes sinais
de perda:
Paralisia do músculo trapézio: desalinha¬
mento do ombro e dificuldades durante
a elevação do braço acima da horizontal
(o músculo trapézio apóia o músculo ser-
rátil anterior durante a elevação do braço
além de 90°). A porção do nervo aces¬
sório que inerva o músculo trapézio corre
riscos durante cirurgias no pescoço (por
exemplo, durante retirada de linfonodos,
nas biópsias). Uma vez que as porções in¬
feriores do músculo são inervadas tam¬
bém a partir dos segmentos C3 e C4/5, a
paralisia do músculo, em caso de lesão do
nervo acessório, não é completa.
Músculo esternocleidomastóideo: torcicolo;
a como o músculo é inervado exclusiva¬
mente pelo nervo acessório, a lesão deste
nervo resulta em paralisia do músculo. A
B Lesão do nervo acessório (direito) b Paralisia do músculo esternodeidomastói- lesão bilateral dificulta a manutenção da
a Paralisia ou perda da ação do músculo tra¬ deo, vista anterior direita. O paciente tem posição ereta da cabeça.
pézio, vista dorsal. O resultado é um abai¬ dificuldade de virar a cabeça para o lado
xamento do ombro no lado afetado (desali¬ oposto contra uma resistência.
nhamento).

88

'
"rigono do V hêpoglnsso E Visão geral do nervo hipoglosso (XII)
"csss rombósòe)

O nervo hipoglosso é exclusivamente um


nervo eferente somático para a musculatura
N. hipo¬ da língua.
glosso Núcleo do
N. hipoglosso Região nuclear e ponto de passagem: o
/ núcleo do nervo hipoglosso localiza-se na
fossa rombóide e estende suas fibras efe-
Si rentes somáticas a partir do bulbo (medula
Forame
oblonga). Essas fibras saem do crânio pelo
magno
canal do nervo hipoglosso e estendem-se la¬
Oliva teralmente ao nervo vago para baixo. Supe¬
Núcleo do Canal do riormente ao hióide, o nervo hipoglosso se¬
N. hipoglosso N. hipoglosso N. espinal Cl gue para a raiz da língua, onde suas fibras se
distribuem.
D Região nuclear do nervo hipoglosso posição paramediana, lesões maiores em Área de suprimento: o nervo hipoglosso
a Corte transversal do bulbo (medula oblonga) sua região nuclear afetam os núcleos de am¬ supre todos os músculos extrínsecos e in¬
na altura da oliva, com seção parcial do nú- bos os lados, produzindo uma lesão nuclear trínsecos da língua (com exceção do mús¬
deo do nervo hipoglosso. Observa-se que o bilateral. culo palatoglosso, inervado pelo nervo X).
núcleo do nervo hipoglosso situa-se próximo b Vista ventral. Os neurónios desta coluna nu¬ Não é considerado, no sentido estrito, como
e inferiormente à fossa rombóide, em cujo clear correspondem aos neurónios motores um nervo craniano, mas como "O3" raiz an¬
assoalho ele faz um abaulamento, formando a da medula espinal. terior da medula espinal. As fibras ven-
o tigono do nervo hipoglosso. Devido a sua trais provenientes de Cl e C2 acompanham
como estrutura-guia o nervo hipoglosso,
mas o deixam em seguida, quando formam
a raiz superior da alça cervical (profunda).
Giro Mm. genioglossos M. genioglosso
pré-central esquerdo e direito paralisado Consequências da lesão do nervo:
Lesão central do nervo hipoglosso (supra¬
nuclear): a língua se desvia para o lado
oposto da lesão;
Lesão nuclear ou periférica: a língua se
desvia para o lado afetado devido à ação,
sem resistência, da musculatura do lado
l sadio.

b c

Fibras
cortico-
nuc eares estiloglosso

F Área de inervação do nervo hipoglosso


a Trajetos central e periférico;
b Função do músculo genioglosso;
c Desvio da língua para o lado lesado.
O núcleo do nervo hipoglosso recebe suas
principais aferênciassupranucleares(= centrais)
por meio das fibras corticonudeares do lado
oposto. Em caso de lesão nuclear ou periférica
do nervo hipoglosso, a língua se desvia durante
Núcleo do a sua protrusão para o lado lesado, devido à
N. hipoglosso ação, sem resistência, do músculo genioglosso
Canal do N. hipo- M. genioglosso
N. hipoglosso glosso sadio (c). Quando os dois núcleos são lesados, a
M. língua repousa frouxamente na cavidade oral.
hioglosso

89
4.13 Sinopse dos Pontos de Passagem das Vias Vasculonervosas
na Base do Crânio

Lâmina cribriforme Canal incisivo


Nn. olfatórios, A. etmoidal anterior N. nasopalatino, A. nasopalatina

Forame palatino maior


Canal óptico
N. palatino maior, A. palatina maior
N. óptico, A. oftálmica

Forames palatinos menores


Fissura orbital superior
N. palatino menor, A. paiatina menor
© V. oftálmica
superior
© N. abducente Forame lacerado
® N. lacrimal © N. oculo¬ N. petroso profundo,
X N. frontal motor N. petroso maior
d N.trodear © N. nasociliar
Forame espinhoso
-c-ame redondo A. meníngea média,
V maxilar
R. meníngeo do
N. mandibular

Forame oval
Canal carótico
-nandibular, plexo
.enoso do forame oval A. carótida interna,
plexo simpático
carótico interno
Canal carótico

A. carótida interna, Fissura


plexo simpático petrotimpânica
carótico interno
A. timpânica anterior,
corda do tímpano
Forame espinhoso

A. meníngea média, Forame


R. meníngeo do estilomastóideo
N. mandibular
N. facial,
A. estilomastóidea
Hiato do canal do
N. petroso menor
Forame jugular
N. petroso menor,
A. timpânica superior
©V. jugular interna
© N. glossofaríngeo
©N. vago
Hiato do canal do
N. petroso maior ©N. acessório
©Seio petroso
N. petroso maior inferior
©A. meníngea
Poro acústico interno posterior

A. e V. do labirinto
Forame mastóideo
© N. vestibulococlear
(D N. facial V. emissária

Canal hipoglosso
Foramejugular
N. hipoglosso, plexo venoso
Forame magno
© V. jugular © N. acessório do canal do N. hipoglosso
interna © Raiz espinal do
© Seio petroso ©V. espinal ©A. espinal
© N. glosso¬ inferior posterior N. acessório
Canal condilar
faríngeo
©A. meníngea ©A. espinal © Medula © A. vertebral
© N. vago posterior anterior espinal V. emissária condilar

A Pontos de passagem dos nervos e dos vasos na base do crânio coincidência entre os pontos de entrada e de saída de vasos ou de nervos,
Metade esquerda da figura: vista interna da base do crânio; metade direita nem sempre é possível obter uma perfeita correspondência entre os espa¬
da figura: vista externa da base do crânio. Como em alguns casos não há ços em ambas as figuras, à direita e à esquerda.

90
Abertura Estruturas que Atravessam B Os pontos de passagem mais importantes
para nervos e vasos na base do crânio
Sase do crânio, vista interna Observe: A abertura externa do forame redondo
situa-se na fossa pterigopalatina, localizada pro¬
=0553 anterior Lâmina cribriforme Filamentos olfatórios (o conjunto forma o N. 1) fundamente na base do crânio e, por esta razão,
do crânio A. etmoidal anterior não foi mostrada na figura da direita.

Fossa média do Canal óptico N. óptico (N.II) * Este forame é oval porque contém ainda
crânio A. oftálmica a raiz motora do nervo trigêmeo (nervo V)
Fissura orbital superior N. oculomotor (N. Ill) para a musculatura da mastigação.
N.troclear(N. IV)
N. oftálmico (N.V-,)
N.abducente (N.VI)
V. oftálmica superior

Forame redondo N. maxilar (N.V2)


Forame oval* N. mandibular(N.V3)
Forame espinhoso A. meníngea média
R. meníngeo do N. mandibular
Canal carótico A. carótida interna
Plexo simpático carótico
Hiato do canal do N. N. petroso maior
petroso maior
Hiato do canal do N. N. petroso menor
petroso menor A. timpânica superior

Fossa posterior Poro acústico interno N. facial (N.VII)


do crânio N.vestibulococlear(N. VIII)
A. do labirinto
Vv. do labirinto

Forame jugular Bulbo superior da V. jugular interna


N.glossofaríngeo(N.IX)
N.vago(N.X)
N. acessório (N. XI)
A. meníngea posterior

Canal do N. hipoglosso N.hipoglosso (N. XII)

Forame magno Meninges


Bulbo/medula espinal
Aa. vertebrais
A. espinal anterior
Aa. espinais posteriores
N.acessório (N. XI): parte das raízes espinais
V. espinal

Base do crânio, Canal incisivo N. nasopalatino


vista externa
[quando não Forame palatino maior N. palatino maior
coincide com a A. palatina maior
vista interna) Forames palatinos Nn. palatinos menores
menores Aa. palatinas menores

Forame lacerado N. petroso profundo


N. petroso maior

Fissura petrotimpânica Corda do tímpano


A. timpânica anterior

Forame N.facial
estilomastóideo A. estilomastóidea

Canal condilar V. emissária condilar

Forame mastóideo V. emissária

91
5.1 Região Anterior da Face

Ess capéoJo descreve a topografia das regiões anterior e lateral da ca¬ separados. A seguir, são mostradas à esquerda as diferentes regiões da
neca. O conhecimento da sistemática dos ossos, da musculatura e das face, da cabeça e do pescoço, respectivamente; o lado direito fornece
à'ss .-ssCj-Q-jervosas,abordado nos capítulos anteriores, é pré-requisito informações sobre a sistemática das diferentes estruturas e sua impor¬
_i— Dom entendimento. As regiões dos olhos, do nariz e das orelhas tância para o clínico.
sic ciocamenie rrurto importantes e serão apresentadas em capítulos

N. supra-
troclear

N. supra-orbital,
R. lateral

N. supra-orbital,
R. medial

A. dorsal do nariz
N- fadai,
N. auriculo¬
temporal
A_eV.
A. eV. temporais
mot-feres superficiais

A. eN.
ir. rçomáíicos infra-orbitais

A. facial
transversa
N. facial,
Rr. bucais
Dueto
Gl. parótida parotídeo

M. masseter
N. facial,
R. marginal
da mandíbula
R. mentual,
A. e V. faciais A. alveolar inferior

— N. mentual

A Nervos e vasos superficiais da região anterior da face faz-se pelo nervo trígêmeo, cujos três ramos terminais são mostrados
A camada superficial, a musculatura da mímica, torna-se visível após re¬ aqui (ver E); fibras do 3S ramo trigêmeo fornecem, adicionalmente, o su¬
moção da pele e do tecido adiposo. Do lado esquerdo, foram removidas primento motor da musculatura da mastigação. A maior parte da face é
as camadas superficiais até que apareçam, mais profundamente, partes suprida pela artéria carótida externa, e somente uma pequena área, ao
da musculatura da mastigação. A inervação motora da musculatura da redor dos ângulos medial e lateral do olho, e a região frontal são supri¬
mímica é provida pelo nervo facial, que emerge, lateralmente, do inte¬ das pela artéria carótida interna (ver B).
rior da glândula parótida; por outro lado, o suprimento sensitivo da face

92
A. supra-
troclear

A. supra-orbital
A- dorsaí do nari?
Aa. palpebrais
Aa. palpebrals mediais
laterais
A. temporal
A. angular superficial

A. infra-orbital

A. facial

A. carótida
externa

B Área de suprimento da face pelas artérias do suprimento sanguíneo do cérebro pode ser C Área (triângulo) perigosa da face
carótidas externa (vermelho) e interna compensada pelo suprimento sanguíneo da Na denominada "área perigosa da face" exis¬
(preto) artéria temporal superficial. Por essa razão, tem conexões venosas faciais com os seios ve-
Entre as duas áreas de suprimento podem se não se deve fazer uma ligadura da artéria tem¬ .nosos da dura-máter. Uma vez que as veias,
ío-mar anastomoses hemodinamicamente im- poral superficial como, por exemplo, ocorre nesta região, não possuem válvulas, existe um
portantes. Em caso de obstrução da artéria ca- nas biópsias, em casos de suspeita de arterite grande perigo de disseminação de mircrorga-
rótída interna pela arteriosclerose, a redução temporal (ver página 59). nismos para o interior do crânio (um furúnculo
pode levar à meningite! —ver página 65).

V. ofta mica
iupei ioi

A. oftálmica Seio petroso

A. eV. angulares
superior
.-N. supra¬
orbital (Vt)
Seio petroso
inferior
Localde -—
ligadura da Vv. maxilares
V. angular N. infra¬
Seio orbital (V2)
V. facial sigmóideo
profunda
V. jugular
Plexo interna
pterigóideo N. mentual (V3
V. retro-
mandibu ar
A. carótida externa

A. carótida interna E Pontos de saída clinicamente importantes


dos três ramos trigêmeos
A. e V. faciais O nervo trigêmeo (= nervo craniano V) repre¬
senta o grande nervo sensitivo da cabeça. Ob¬
servamos os pontos de saída de seus três gran¬
D Relações vasculares na face com médico poder fazer uma ligadura da veia angu¬ des ramos:
importância clínica lar em um local específico para evitar a disse¬
Observe as conexões externas da face com os minação de microrganismos para o seio caver¬ V, nervo supra-orbital (forame supra-orbi-
seios da dura-máter. Em caso de inflamação noso. tal),
purulenta da área perigosa da face (ver C), o V2 nervo infra-orbital (forame infraorbi¬
tal),
V3 nervo mentual (forame mentual); com¬
pare com a página 77.

93
5.2 Camada Superficial da Superfície Lateral da Cabeça

A. temporal superficial, A. e V. temporais A. temporal supe


R. frontal superficiais R- parietal

N.trigêmeo,
N. supra-orbital

N.trigêmeo,
N.supratroclear

A. zigomático-
orbital

N. auriculo¬
temporal

V. angular

A. facial
transversa

N.trigêmeo,
N. infra-orbital
A. occipital

Dueto
parotídeo N. occipital
maior
M. bucinador
N. occipital
menor

M. esternocleido-
N.trigêmeo, mastóideo
N. mentual

V. occipital

Gl. parótida

V. facial N. auricular
magno
M. masseter Ramos do plexo V. jugular
intraparotídeo, N. facial externa

A Vasos e nervos superficiais da superfície lateral da cabeça mento sensitivo da região lateral da cabeça é realizado, também, por
Vista da esquerda. Todas as artérias visíveis aqui originam-se da artéria ramos do nervo trigêmeo (ver D), enquanto as partes do occipúcio são
carótida externa que, devido a sua localização profunda, não foi mos¬ supridas pelos nervos occipitais maior e menor. Ao contrário do nervo tri¬
trada nesta camada. A região lateral da cabeça é drenada pela veia jugu¬ gêmeo, estes nervos originam-se dos nervos espinais (ver E). O dueto
lar externa. Por outro lado, a veia facial, assinalada aqui, desemboca, excretor da glândula parótida (dueto parotídeo) é facilmente encon¬
mais profundamente, na veia jugular interna (não mostrada). O nervo fa¬ trado na preparação e projeta-se superficialmente ao músculo masse¬
cial, que sofreu uma ramificação na glândula parótida, formando o plexo ter, em cuja margem anterior perfura o músculo bucinador e desem¬
intraparotídeo, emite ramos que saem da glândula, na sua margem an¬ boca no vestíbulo da boca no nível do 2S molar da maxila (não mos¬
terior, e que se projetam até a musculatura da mímica (ver C). O supri¬ trado).

94
A.:
í_~rt3

A. zsgOíTiétkjj- A. temporal
oròteí média

A. angular A- facial
transversa
A. maxilar Plexo
A. occipital Rr. zigomáticos - intraparotideo
A. labial
superior N. auricular
A. alveolar Rr. bucais - posterior
A. labial inferior
inferior N. facial
A. carótida externa Rr. marginais
A. alveolar da mandíbula Ramos motores para
inferior, A. carótida interna o M. estilo-hióideo
R. mentual e M. digástrico
(ventre posterior)
A. submentual A. facial R. cervical do N. facial

B Ramos superficiais da artéria carótida externa C Nervo facial (nervo craniano VII)
Vista da esquerda. Este esquema mostra as artérias isoladas para definir Vista da esquerda. A inervação motora da musculatura da mímica é atri¬
melhor as suas ramificações e as relações entre si (compare com A; para buição exclusiva do nervo craniano VII (ver página 79).
detalhes, ver página 54).

N. maxilar (V2) N. oftálmico (V,)

N.supra-orbital M. temporal

N. supra- N. auriculotemporal
troclear
Gânglio
trigeminal
Gânglio pteri-
gopalatino N. mandibular (V3)

V infra-orbital M. pterigóideo
lateral
\:. alveolar
inferior N. masse- N. trigêmeo,
térico N. oftálmico (V,)
N. bucal N. occipital
maior (C2)
N.
M. pterigóideo N. occipital
V. bucinador medial menor (C3)
N. trigêmeo,
N. mentual M. masseter N. maxilar (V2) N. auricular
magno (C3)
N.milo- N. trigêmeo, Rr. dorsais dos
hióideo N. mandibular (V3) Nn. espinais

M. digástrico, M. milo- N. cervical Nn. supra¬


ventre anterior hióideo transverso (C3) claviculars

D Nervo trigêmeo (nervo craniano V) E Áreas de suprimento nervoso na região craniocervical lateral
. ~sta da esquerda. O suprimento sensitivo da cabeça distribui-se na área Vista da esquerda.
assinalada na figura, por meio de três grandes ramos do nervo trigêmeo Observe: O suprimento sensitivo nas regiões laterais da face e do pes¬
nervos supra-orbital, infra-orbital e mentual). Observe seus trajetos no coço é realizado tanto por um nervo craniano (nervo trigêmeo com seus
crânio e seus pontos de saída, na região anterior da face (para a vista ramos) quanto por ramos dorsais (nervo occipital maior) e ventrais
frontal, ver página 92). O nervo trigêmeo é, em parte, um nervo misto, (nervo occipital menor, nervo auricular magno, nervo cervical trans¬
í que fibras motoras que seguem pelo nervo mandibular (= 3e ramo do verso) de nervos espinais. O dermátomo C1 possui somente fibras mo¬
-ervo trigêmeo) suprem a musculatura da mastigação. toras; portanto, este segmento não apresenta uma área cutânea corres¬
pondente.

95
5.3 Camadas Média e Profunda da Superfície Lateral da Cabeça

V supratrodear,
1L supra-orbital (V,)

V auriculo¬
temporal

N. infra-
trodear

V fadai,
Kr. temporais

?í-»rrfra-
orixtal (V2)
A. occipital
V fcdcí,
<r. ZMomátíCos N. occipital
maior
Dueto
parródeo N. facial,
N. auricular
V fadai, posterior
Rr. bucais
N. occipital
N_mentual menor
(v3)
M. esternodeido-
mastóideo

M. masseter N. facial
N. facial, Plexo
R. marginal N. facial, intraparotídeo
da mandíbula R. cervical

A Vasos e nervos da camada média


. sta da esquerda. A glândula parótida foi removida, mostrando a estru-
r_~a do plexo intraparotídeo do nervo facial.
I"serve, ainda, os nervos já abordados nas unidades de aprendizado an-
:eiores. Para maior clareza, as veias foram removidas.

96
N.supra¬
orbital
M. temporal
Na.temporais
profundos
temporais
Arco profundas
sçomático
N. auriculo¬
i.atoeofar temporal
s-períoc
pcscenor
A. temporal
superficial

M. pterigóideo
lateral
V «TBT3-
orbitai A. meníngea
média
NL bucal
A. maxilar
V.audnador
N. facial
V lingual
M. pterigóideo
medial

R. da mandíbula

N. mentual,
R. mentual

N. alveolar A. alveolar M. masseter


inferior inferior

H Vasos e nervos da camada profunda


.Ista da esquerda. Para melhor visualização das estruturas profundas, o
—ésculo masseter e o arco zigomático foram cortados. Além disso, o
~~o da mandíbula foi aberto para visualizar as vias vasculonervosas
aqui situadas. As veias foram inteiramente removidas.

97
5.4 Fossa Infratemporal

Nn. temporais
M. temporal _
ÿ' , A. e V. temporais
superficiais

Aa. temporais
Nn. alveolares profundas
superiores, Rr. alveolares
superiores posteriores
N. auriculo¬
temporal
A. maxilar

A. e N. bucais M. pterigóideo
lateral
M. pterigóideo
medial N. facial

N. lingual R. da mandíbula

A. eV. faciais A. e N. alveolares


inferiores
masseter
M. esternocleido-
mastóideo

A Fossa infratemporal esquerda, camada superficial bula foi aberto. Observe a artéria e os nervos alveolares inferiores que se
Vista lateral. A fossa infratemporal contém numerosas estruturas e, por¬ estendem no canal. A veia acompanhante foi removida. A artéria maxi¬
tanto, é abordada em uma unidade de aprendizado própria. O arco zigo- lar divide-se em seus ramos terminais, na profundidade da fossa infra¬
mático e a metade anterior do ramo da mandíbula foram removidos temporal (ver B).
para permitir a visualização da fossa infratemporal. O canal da mandí¬

A. e V. temporais
M. temporal superficiais

Nn. temporais M. pterigóideo


profundos lateral

A. infra-orbital N. auriculo¬
temporal
A. esfenopalatina
N. mandibular
A. alveolar
superior posterior A. meníngea
média
A. e N. bucais
A. maxilar
M. bucinador
M. pterigóideo
N. lingual medial

A. e V. faciais N. facial

M. A. e N. alveolares
inferiores

B Fossa infratemporal esquerda, camada profunda rada, a alça do nervo auriculotemporal (um ramo do nervo mandibular),
Vista lateral. Diferentemente da figura anterior, foram parcialmente re¬ ao redor da artéria meníngea média, pode ser visualizada; esta artéria é
movidas as duas cabeças do músculo pterigóideo lateral, deixando so¬ um ramo da artéria maxilar que se estende, através do forame espi¬
mente pequenos fragmentos. As ramificações da artéria maxilar e do nhoso, para a fossa média do crânio (ver página 59).
nervo mandibular tornam-se visíveis. Quando cuidadosamente prepa¬

98
f
N- mandibular A. maxilar Cápsula articular da
A. temporomandibular
N. do M.tensor
do tímpano Proc
zigomático
N. do M. tensor
do véu palatino M. pteri¬
goideo
N. petroso menor
(raiz parassimpática R. da A. carótida
do gânglio ótico) mandíbula externa

M. tensor do
véu palatino

Gânglio ótico
_nca~ le com

aáotemporal M. pterigoideo
medial
Corda do timpano

N. pterigoideo N. lingual A. maxilar


medial

N. alveolar
inferior N. bucal

C Gânglio ótico esquerdo e suas raízes na bular, logo abaixo do forame oval. Aqui ocor¬
profundidade da fossa infratemporal rem as sinapses das fibras parassimpáticas para c N. alveolar N. lingual
. nediai. O pequeno e achatado gânglio a glândula parótida (ver página 85). inferior
ottco situa-se medialmente ao nervo mandi-

N. bucal

N. maxilar Gânglio
trigeminal
V mandibular N.
oftálmico N. trigêmeo N. alveolar N. lingual
rneníngeo inferior

Vl temporais
profundos

V pterigoideo N. bucal
lateral

V- pterigoideo
lateral
N. alveolar N. lingual
V pterigoideo inferior
medial

\. alveolar
E Variações da artéria maxilar esquerda
inferior Vista lateral. A artéria maxilar pode apresentar
N. auriculo¬
temporal trajetos muito variáveis. As variações mais fre¬
N, buca
quentes são mostradas a seguir:
lingual Rr. parotideos a Trajeto lateral ao músculo pterigoideo late¬
ral (frequente);
M. bucinador N. massetérico b Trajeto medial ao músculo pterigoideo late¬
ral;
pterigoideo
medial c Trajeto medial ao nervo bucal, mas lateral¬
mente aos nervos lingual e alveolar inferior;
d Trajeto entre os ramos do nervo alveolar in¬
D Ramificação do nervo mandibular na estende-se pelo forame oval, a partir da fossa ferior;
fossa infratemporal média do crânio, até a fossa infratemporal. Ele e Trajeto medial ao tronco do nervo alveolar
. 5ta da esquerda com o músculo pterigoideo é acompanhado por fibras motoras (raiz mo¬ inferior.
—iedial situado mais profundamente. O 3S tora) para o suprimento da musculatura da
principal sensitivo do nervo craniano V mastigação; estas fibras foram mostradas
aqui.

99
5.5 Fossa Pterigopalatina

A. infra- Asa maior do Fossa


orbital esfenóide pterigopalatina

Fissura orbital
inferior

A. esfeno- Aa. temporais


palatina profundas

A. Rr. pterigóideos
superior posterior
A. maxilar
A. palatina
descendente
A. do canal
pterigóideo
Fissura
pterigomaxilar A. massetérica

zigomático A. bucal
(cortado)
Proc. pterigóide,
Túberda maxila lâmina lateral

A. palatina
maior

A. palatina
menor

A Trajeto das artérias da fossa pterigopalatina esquerda C Ramos mais calibrosos da artéria maxilar
Vista lateral. A fossa infratemporal (ver unidade de aprendizado ante¬ Na artéria maxilar distinguem-se uma parte mandibular, uma parte pte
rior) continua-se com a fossa pterigopalatina, sem um limite anatómico rigóidea e uma parte pterigopalatina. Os vasos da parte mandibular si
claramente definido. Os limites da fossa pterigopalatina são listados em tuam-se anteriormente à área preparada e, portanto, não foram mo?
B. Ela é sede da distribuição de vias vasculonervosas entre a fossa média trados aqui (compare com a página 58).
do crânio, a órbita e as cavidades nasal e oral (para as vias de acesso, ver
E). Para maior clareza, as artérias e os nervos foram visualizados de Ramo Área de suprimento
forma separada, uma vez que o número de pequenas ramificações arte¬
riais é grande. Na fossa pterigopalatina ramifica-se a artéria maxilar, em Partepterígóidea:
seus ramos terminais (ver página 58). No caso de sangramento maciço A. massetérica M. masseter
da cavidade nasal, a artéria maxilar pode sofrer ligadura na fossa pteri¬ Aa. temporais profundas M.temporal
gopalatina (ver página 119). Rr. pterigóideos Mm. pterigóideos
A. bucal Mucosa da bochecha

B Limites da fossa pterigopalatina Parte pterigopalatina:


A. alveolar superior Molares da maxila, seio,
Superfícies Estrutura iimitante posterior maxilar, gengiva
A. infra-orbital Alvéolos da maxila
ventral Túberda maxila
A. palatina descendente
dorsal Proc. pterigóide - A. palatina maior Palato duro
- A. palatina menor Palato mole, tonsila palatina,
medial Lâmina perpendicular do palatino
parede da faringe
lateral Aberta para a fossa infratemporal, através da A. esfenopalatina
fissura pterigomaxilar - Aa. nasais posteriores Parede lateralda cavidade nasal
laterais conchas nasais
cranial Asa maior do esfenóide, transição com a
fissura orbital inferior - Rr. septais posteriores Septo nasal

caudal Aberta para o espaço retrofaríngeo

100
T

Rr. orbitas Rr. gangfonares

N. maxilar
Fissura orbital
inferior N. nasopalatino,
Rr. nasais posteriores
N. zigomático superiores mediais
e laterais

Nn. alveolares superiores, Gânglio


Rr. alveolares pterigopalatino
superiores posteriores
N. do canal
N. nasopalatine, pterigóideo
Rr. nasais
posteriores inferiores N. petroso maior

N. palatino N. petroso
maior profundo

N. faríngeo

Plexo ca rótico
interno

A. carótida interna

Nn. palatinos
menores

D Trajeto dos nervos na fossa pterigopalatina esquerda As fibras pré-ganglionares do gânglio pterigopalatino provêm do nervo
Vista lateral. O nervo maxilar — o 2- ramo do nervo craniano V — es- petroso maior. Este nervo é a raiz parassimpática do nervo intermédio,
tende-se através do forame redondo, a partir da fossa média do crânio, proveniente do nervo facial. As fibras simpáticas do nervo petroso pro¬
para a fossa pterigopalatina, onde sofre uma ramificação. Conecta-se fundo (raiz simpática), bem como as fibras sensitivas do nervo maxilar
com o gânglio parassimpático pterigopalatino, onde ocorre a sinapse (raiz sensitiva), somente atravessam o gânglio, mas não fazem sinap¬
do 1s neurônio (pré-ganglionar) com o 29 neurônio (pós-ganglionar) ses.
para as glândulas lacrimais e as pequenas glândulas palatinas e nasais.

E Vias de acesso à fossa pterigopalatina e vasos e nervos que a atravessam

Espaço de acesso Origem Estrutura que atravessa

Forame redondo Fossa média do crânio N. maxilar (N.V2)

Canal pterigóideo Base do crânio (face inferior) N. petroso maior (R. parassimpático do N. facial)
N. petroso profundo (fibras simpáticas provenientes do plexo carótico)
A. do canal pterigóideo com Vv. acompanhantes

Canal palatino maior Palato N. palatino maior


A. palatina descendente
A. palatina maior

Canais palatinos menores Palato Nn. palatinos menores


Aa. palatinas menores (Rr. terminais da A. palatina descendente)

Forame esfenopalatino Cavidade nasal A. esfenopalatina (mais as Vv. acompanhantes)


Rr. nasais posteriores superiores mediais, laterais e inferiores
(provenientes do N. nasopalatino, N.V2)

Fissura orbital inferior Órbita N. infra-orbital


N. zigomático
Rr. orbitais (provenientes do N. V2)
A. infra-orbital (mais as Vv. acompanhantes)
V. oftálmica inferior

101
6.1 Visão Geral:
Palatos Duro e Mole

A Lábios e sulcos labiais


Vista anterior. Os lábios superior e inferior unem-se no ângulo da boca.
Sulco Através da rima da boca temos acesso à cavidade oral. Alterações nos lá¬
Lábio nasolabial bios observadas durante a inspeção podem fornecer importantes indí¬
superior cios diagnósticos: lábios azuis (cianose) indicam doenças cardíacas e/ou
pulmonares; sulcos nasolabials profundos podem indicar doença cróni¬
Sens dã boca Ângulo da boca
ca do trato digestório.
Lábio
"erior
"

Lábio
superior Frênulodo lábio
superior
B Cavidade oral
Vista anterior. As duas fileiras de dentes com os processos alveolares da Vestíbulo
da boca Palato
maxila e da mandíbula subdividem a cavidade oral em (compare com C): duro
Vestíbulo da boca: entre os lábios e as bochechas e a fileira dos dentes; Arco Palato
Cavidade própria da boca: no sentido estrito (entre as fileiras dos dentes palatoglosso mole
e, no limite posterior, o arco palatoglosso); Arco palato¬
Fauces: (limite com a faringe: arco palatofaríngeo). Úvula
faríngeo
Após o istmo das fauces, a cavidade oral continua-se com a faringe. A Istmodas Tonsila
cavidade oral é revestida por epitélio escamoso estratificado não-quera- fauces palatina
tinizado, umedecido pelas secreções das glândulas salivares (ver página
Cavidade Dorso
113). Fumantes que ingerem álcool frequentemente podem, muitas ve¬ da língua
própria da boca
zes, desenvolver carcinomas do epitélio escamoso da cavidade oral.

Vestíbulo Frênulodo
da boca lábio inferior

Lábio
inferior
Septo Palato Toro
nasal duro tubário

Trajetodoar Trajetodos
(via respiratória) alimentos
Palato
Cavidade mole
própria da boca
Úvula
Lábio superior palatina
Parte nasal
Lábio inferior Istmo da faringe
das fauces
Língua Parte oral
da faringe
Mandíbula Hióide
Parte laríngea
Musculatura do Epiglote da faringe
assoalho da boca

C Divisão e limites da cavidade oral faringe. O epitélio escamoso estratificado queratinizado da pele conti¬
Corte sagital mediano, vista da esquerda. O limite inferior da cavidade nua-se, na região vermelha dos lábios, com o epitélio escamoso estrati¬
própria da boca é constituído pelo conjunto da musculatura do assoalho ficado não-queratinizado da cavidade oral. Superiormente à cavidade
da boca e da língua (que repousa sobre o assoalho). Os dois terços ante¬ oral situa-se a cavidade nasal e posteriormente à cavidade oral localiza-
riores do teto são formados pelo palato duro e o terço posterior pelo pa¬ se a faringe; na parte oral da faringe — a sua porção média — ocorre o
lato mole ou véu palatino (ver F); a úvula palatina forma o limite com a cruzamento das vias digestória e respiratória (b).

102
V nasopalatine D Vias vasculonervosas do palato duro
Vista caudal. As vias vasculonervosas do palato
duro (para anatomia dos ossos, ver página 28)
Sutura palatina estendem-se de cima, pelo forame incisivo e
mediana os forames palatinos maior e menor, para a ca¬
vidade oral. Os nervos são ramos terminais do
nervo maxilar (V3), e as artérias originam-se da
N. palatino maior área de suprimento da artéria maxilar (nervo e
Nn. palatinos menores artéria não mostrados aqui).

Hâmulo
pterigóideo

-i- palatinas
ÿsenores

Vômer
» V
Lâmina medial
Lâmina lateral
Proc.
pterigóide

snfra-orbital,
«Lr. labiais superiores

V infra-orbital, N. naso- E Áreas de inervação sensitiva da mucosa


Rr. alveolares palatino do palato, do lábio superior, das
anteriores, bochechas e da gengiva
R. alveolar
superior médio
Vista caudal.
Observe que a inervação sensitiva da região
mostrada na figura faz-se por meio de diferen¬
V irrra-orbital,— N. palatino
Rr. alveolares maior
tes ramos do nervo trigêmeo (nervo bucal pro¬
superiores veniente do nervo mandibular e o restante dos
posteriores ramos proveniente do nervo maxilar, V2).
f
N. bucal

Palato F Musculatura do palato mole


duro Vista caudal. O véu palatino forma o limite de
transição da cavidade oral para a parte oral da
faringe. Em sua linha média estendem-se os
% músculos para a aponeurose palatina que for¬
mam a base de tecido conjuntivo do véu pala¬
Aÿoneurose
palatina tino. Identificamos o músculo tensor do véu
Hâmulo palatino, o músculo levantador do véu palati¬
V. da úvula pterigóideo no e o músculo da úvula. Enquanto o músculo
tensor do véu palatino estira o palato mole e,
Úvula M. tensor do ao mesmo tempo, abre o óstio da tuba auditi¬
palatina véu palatino
va (ver página 145), o músculo levantador do
Véu M. levantador véu palatino eleva o véu até a posição horizon¬
palatino do véu palatino tal. Com exceção do músculo da úvula, os ou¬
tros dois músculos também participam da es¬
trutura da parede lateral da faringe.

103
6.2 Língua:
Músculos e Relevos da Mucosa

Arco palato- Tonsila A Relevo mucoso da língua


faríngeo Epiglote lingual Vista cranial. A motricidade da língua é funcionalmente importante na
mastigação, na deglutição e na fala e a sua sensibilidade está relaciona¬
da ao paladar e aos estímulos sexuais. A motricidade da língua é promo¬
vida por meio de uma musculatura espessa (ver Ca). Sua superfície (o
dorso da língua) é recoberta por um epitélio muito especializado, da tú¬
-orame nica mucosa da língua. O dorso da língua (i.e., a superfície da língua) é
CEGO dividido, no sentido da boca para a faringe, em ápice, corpo e raiz da lín¬
gua.
orsria
O sulco em forma de "V", localizado no dorso da língua (sulco terminal),
divide a língua (além da divisão em ápice, corpo e raiz) em uma parte
Arco anterior (parte pré-sulcal) e uma parte posterior (parte pós-sulcal), sen¬
3£«IO- Raiz da do que a parte anterior ocupa dois terços, e a parte posterior um terço
ÇÍQSSO língua
da língua. O vértice do "V" lingual é formado pelo forame cego (brota-
Sulco Dorso da mento da glândula tireóide!). Esta subdivisão tem origem embrionária e
terminal língua resulta na inervação distinta das duas partes (ver página 107). A mucosa
Corpo da
da parte anterior invagina-se em várias papilas (ver B), e no tecido con¬
ver Ba
língua juntivo entre a superfície mucosa e a musculatura encontram-se nume¬
Sulco rosas glândulas salivares menores. Seu conhecimento é importante,
mediano uma vez que podem, ocasionalmente, desenvolver tumores (na maior
parte malignos).
As glândulas serosas na região dos calículos gustatórios (botões gusta-
Ápice da tórios) (ver Bb-e) são também chamadas glândulas lavadoras de von Eb-
língua ner: a secreção destas glândulas "limpa" constantemente os botões
gustatórios.

Papilas Papila Papila


filiformes circunvalada fungiforme

L Epitélio escamoso estra- Fossa


J tificado não-queratinizado papilar
Parede papilar
Aponeurose da língua
Botões
Mm. da língua gustatórios
Glândulas
Dueto excretor salivares
de uma glândula serosas (Gil. de
salivar von Ebner)
Vértices das
papilas com epitélio
queratinizado

Cúpula da papila Papilas


(com epitélio folhadas
parcialmente Botões
queratinizado) gustatórios

Basede tecido
Dueto excretor
conjuntivo
da glândula Glândula
* ' , . Sb '
-V salivar serosa

êx
mm/M, .
'u>
B Papilas linguais c Papila fungiforme, localizada na margem da língua (mecano- e ter-
a Representação em bloco das papilas linguais; b-e tipos de papilas. morreceptores, além de botões gustatórios);
Vorfologicamente distinguem-se quatro tipos de papilas: d Papila filiforme, para a sensação de toque;
b Papila circunvalada, envolta por uma vala ou escavação circular, con¬ e Papila folhada: na margem posterior, contém numerosos botões gus¬
tendo numerosos botões gustatórios; tatórios.

104
Proc. estilóide
do temporal

M. estiloglosso

bndbula . hioglosso

Hióide

M. genio- .genio-
glosso hióideo

C Músculos da língua
Aponeurose Túnica mucosa
da língua da língua Vista da esquerda (a), corte frontal na vista an¬
terior (b).
Distinguem-se os músculos extrínsecos e in¬
trínsecos da língua. Os músculos extrínsecos
da língua originam-se de determinados pontos
li.longitudinal
superior ósseos, enquanto os músculos intrínsecos não
se fixam aos elementos do esqueleto. Os mús¬
.vertical da
Septo da língua língua culos extrínsecos da língua são:
o músculo genioglosso,
.transverso o músculo hioglosso,
V. longitudinal da língua o músculo palatoglosso e
inferior o músculo estiloglosso.
M. hioglosso Os músculos intrínsecos da língua são:

M. genioglosso o músculo longitudinal superior,


o músculo longitudinal inferior,
Cl. sub¬ o músculo transverso da língua e
lingual o músculo vertical da língua.

Wã . mo
Os músculos extrínsecos movimentam a lín¬
hióideo gua amplamente, enquanto os músculos in¬
trínsecos modificam a sua forma. Com exce-
ção do músculo palatoglosso, que é inervado
pelo nervo glossofaríngeo, todos os outros
músculos da língua são inervados pelo nervo
hipoglosso (nervo craniano XII).
1. genio-hióideo

D Lesão unilateral do nervo hipoglosso M. genioglosso


Movimento da língua durante a protrusão: a com o nervo hipoglosso in¬ paralisado
tacto; b com lesão unilateral do nervo hipoglosso.
A lesão do nervo hipoglosso, em um dos lados, causa a paralisia do mús-
culo genioglosso do mesmo lado. O músculo genioglosso sadio (inerva¬ \
do) do lado oposto torna-se dominante e traciona a língua para o lado
afetado, durante a protrusão.
Ápice da língua

I 105
6.3 Lingua:
Vias Vasculonervosas e Drenagem Linfática

A. lingual
profunda

Proc. estilóide
do temporal

N. glosso-
faríngeo

Gânglio
submandibular

N. hipoglosso
Mandíbula
A. e V. linguais

Hióide

A.eV. A.sublin-
submentuais gual

A Vias vasculonervosas da lingua


a /tsta da esquerda; b vista da face inferior da
Kngua.
- -gua é suprida pela artéria lingual (prove-
- ente da artéria maxilar), que se divide nas ar-
téias profunda da língua e sublingual. A veia
Ápice da língua
--gual estende-se, com frequência, paralela-
-rwnte à artéria lingual, e drena para a veia ju-
gu lar interna. O suprimento sensitivo da muco¬
sa da língua dá-se pelo nervo lingual, um ramo
r :nervo mandibular (V3). É acompanhado por
~rras da corda do tímpano do nervo facial (N. Gl. lingual
. ), que contêm as vias aferentes do paladar anterior
dos dois terços anteriores da língua. Além dis¬
so. a corda do tímpano contém fibras motoras
viscerais pré-ganglionares parassimpáticas pa¬
ra o gânglio submandibular, onde as fibras pré-
ganglionares parassimpáticas para as glându¬ Frênulo A. e V. linguais
da língua profundas
las submandibular e sublingual fazem sinapses
::mas fibras pós-ganglionares (para detalhes, Prega N. lingual
'.er página 81). A inervação motora somática sublingual
co músculo palatoglosso faz-se por meio do Dueto
-ervo glossofaríngeo (N. IX), e no restante da Carúncula submandibular
sublingual
~ jsculatura da língua
por meio do nervo hipo-
g osso (N. XII).

106
Sensibilidade somática

N.vago(X)

N. glosso-
faríngeo (IX)

N. glosso-
faríngeo
N. lingual
(N.trigêmeo, V3)

N. facial
(corda do tímpano)

£ teervação sensitiva geral (metade esquerda) e especial As fibras sensitivas gustatórias também são conduzidas por três nervos
[fibras gustatórias) da língua (metade direita) cranianos: VII (nervo facial) (corda do tímpano), IX (nervo glossofarín¬
i*53 ce cima. A inervação sensitiva somática (por exemplo, sensações geo) e X (nervo vago). Portanto, um distúrbio gustatório nos dois terços
~c_e. Gore temperatura) é provida por três ramos de nervos crania¬ anteriores da língua indica lesão do nervo facial, e um distúrbio na sen¬
nos r_"=s áreas de inervação na língua apresentam um arranjo ântero- sação de toque, dor ou temperatura indica lesão do nervo trigêmeo
jjtfcicsion (compare com as páginas 75 e 81).
siefvo lingual (V3),
íitervo glossofaríngeo (IX) e
- iservovago (X).

Lnn. cervicais
profundos

V. lingual

Lnn. sub¬ Ângulo venoso


mentuais jugulofacial

Lnn. sub¬
mandibulares

V. jugular
interna

Lnn.
jugulares

C Drenagem linfática da língua e do assoalho da boca na (a, linfonodos jugulares). Como a linfa drena tanto homolateral quan¬
.~5tas da esquerda (a) e anterior (b). to contralateralmente (b), células tumorais podem se disseminar am¬
A drenagem linfática da língua e do assoalho da boca é realizada por plamente (por exemplo, carcinomas do epitélio escamoso com forma¬
neio de cadeias de linfonodos submentuais e submandibulares que, em ção de metástases, principalmente da margem lateral da língua, fre¬
ú rima análise, drenam para os linfonodos ao longo da veia jugular inter¬ quentemente também para o lado oposto).

107
-

6.4 Assoalho da Boca

M. miio-hióideo
R. da mandíbula Mandíbula
Linha
milo-hióidea

Proc.
coronóide

Cabeça da
mandíbula

Ângulo da
mandíbula M. genio-
hióideo

M. hioglosso

Hióide

Proc. estilóide
do temporal

Proc. mastóide

M. digástrico,
ventre posterior
M. hioglosso

M. milo-hióideo M. estilo-hióideo

M. digástrico,
tendão intermédio
M.digástrico,
ventre anterior
Alça de tecido conjuntivo
Mm. infra-
hióideos Hióide

- V usculatura do assoalho da boca 3. Músculo digástrico: seu ventre anterior situa-se na região do assoa¬
. stas superior (a) e da esquerda (b). lho da boca, e seu ventre posterior origina-se do processo mastói¬
- DÍaca muscular estendida entre os dois ramos da mandíbula forma o de.
assoalho da boca (diafragma da boca). É composta por quatro múscu¬ 4. Músculo estilo-hióideo: origina-se do processo estilóide do tempo¬
los, situados superiormente ao hióide e são, portanto, chamados, em ral; seu tendão bifurcado envolve o tendão intermédio do músculo
conjunto, musculatura supra-hióidea: digástrico.
'
Músculo milo-hióideo: os músculos de ambos os lados se fundem
. Os quatro músculos participam da abertura ativa da boca e elevam an¬
numa rafe mediana (coberta pelo músculo genio-hióideo). teriormente o hióide durante o ato de deglutição.
2. '.'úsculo genio-hióideo: reforça o centro do assoalho da boca.

108
f
V mandibular

m N. alveolar
inferior

Corda do tímpano

N. lingual

N. mandibular,
N. milo-hióideo

Gânglio N. hipo-
submandibular N. lingual glosso (XII)

M. digástrico,
VI. milo- ventre anterior
= rãóideo

M. genio-
hióideo

R. genio-hióideo
(CI eC2)

Alça cervical
profunda,
N.trigêmeo Plexo raiz superior
timpânico
Alça cervical
profunda,
Gânglio raiz inferior
trigeminal

Gânglio
geniculado

V mandi¬ Células
bular mastóideas

N. facial
Corda do
tímpano
Forame
lingual estilomastóideo

V glosso- Proc. mastóide


faríngeo
M. digástrico,
Ví. estilo- ventre posterior
hióideo

N. facial, N. facial,
R. estilo-hióideo R. digástrico

2 .
5 Snervação da musculatura do assoalho da boca
sta da esquerda (medial para a metade direita da mandíbula); b
::rtesagital da parte petrosa do temporal direito, na altura do processo
a Os derivados do arco mandibular (músculo milo-hióideo e ventre an¬
terior do músculo digástrico) são inervados pelo nervo milo-hióideo,
-ístóide e das células mastóideas na vista medial; c vista da esquerda. um ramo do nervo mandibular (V3);
- -e-vação da musculatura do assoalho da boca é complexa (derivada b Os derivados do 29 arco faríngeo (ventre posterior do músculo digás¬
re diferentes arcos faríngeos) e faz-se por meio de três nervos distin¬ trico, músculo estilo-hióideo) são inervados pelo nervo facial;
tas: c O músculo genio-hióideo somático é inervado pelos ramos ventrais
dos nervos cervicais 19 e 29, que acompanham o nervo hipoglosso.

109
6.5 Tecido do Anel Linfático da Faringe

Teto da faringe
A Anel linfático da faringe
lonsila
(aneldeWaldeyer) faríngea
~5ía dorsal com a faringe aberta. Nesta ima¬
gem observamos todas as estruturas da farin¬ Conchas- Tonsila
ge. 0 anel linfático da faringe consiste em teci¬ nasais tubária
do linfático imunocompetente (tonsilas e folí-
r_ tos linfáticos). As tonsilas circundam, como

'sentinelas imunológicos", as passagens das


cavidades oral e nasal para a faringe; os folícu-
Úvula
linfáticos são distribuídos por todo o epité-
:em diferentes regiões e entre as seguintes Tonsila
Tecido linfático
estruturas: dos tratos palatina
a tonsila faríngea ímpar, localizada no teto laterais (prega
salpingofaríngea) Tonsila
da faringe, lingual
o ~ar das tonsilas palatinas,
- a Soosila lingual,
o jpar das tonsilas tubárias, que pode ser vis¬
Epiglote

to como processos laterais da tonsila farín¬


gea, e
o par dos tratos laterais (pregas salpingofa-
ríngeas).

palatino,
palato mole Tonsila Tonsila
Arco palatina palatina aumentada
palatoglosso Fossa Arco
tonsilar palatoglosso
Arco palato-
íonsilar faríngeo

Úvula Tonsila
palatina

B Tonsilas palatinas: posição e aumento patológico b e c No exame clínico, a tonsila palatina é deslocada do arco palatino
Vista anterior da cavidade oral. com a ajuda de uma espátula, enquanto uma outra espátula abaixa a
língua. Tonsilas palatinas muito aumentadas (em decorrência de infla¬
a As tonsilas palatinas situam-se, em ambos os lados, em um recesso
mações virais ou bacterianas, por exemplo, tonsilite) podem estreitar
raso, a fossa tonsilar, situada entre os arcos palatoglosso e palatofa-
a saída da cavidade oral de tal forma que ocorrem distúrbios de deglu¬
ríngeo.
tição.

110
f
Cóano letodsfsinge

Septo
rasai Cóano
Tonsila
faringea
Toro
T_oério
Óstio
faríngeo
da tuba
auditiva
Tonsila
Dente do áxis faríngea
aumentada
Prega salpingo-
faríngea
Úvuia

C Tonsila faríngea: posição e aumento patológico causam frequentemente uma reação hiperimune no tecido linfático:
Corte sagital do teto da faringe. adenóide, "pólipos"). Neste caso, a tonsila faríngea aumentada blo¬
queia os cóanos, o que prejudica a respiração nasal e leva as crianças
= Esta tonsila ímpar situa-se no teto da faringe e pode ser examinada a respirarem pela boca. Estas crianças apresentam-se sempre de bo¬
por meio da rinoscopia posterior (ver página 119). É bem desenvolvi¬
ca aberta. Médicos experientes podem, portanto, detectar um au¬
da na criança e começa a regredir na idade escolar.
mento da tonsila faríngea apenas com um diagnóstico visual.
b O aumento da tonsila faríngea é típico de crianças na idade pré-esco-
iar infecções crónicas repetidas do espaço nasofaríngeo nesta idade

Linfócitos e Epitélio Epitélio escamoso estratificado


Epitélio macrófagos Criptas respiratório não-queratinizado

Criptas

Folículos
secundários
/' f
Cápsula de
tecido conjuntivo

Folículos Folículos Restosde células


a linfóides b secundários c epiteliaisdescamativas

D Histologia do tecido linfático da cavidade oral e da faringe mente da parede lateral para a parede posterior das partes nasal e
Devido à íntima relação anatómica com o epitélio, o tecido linfático do oral da faringe.
da faringe é chamado tecido linfoepitelial. b Estrutura da tonsila faríngea. O aumento manifesta-se por meio de
abaulamento na superfície da mucosa (princípio do pente). O epitélio
= Tecido linfoepitelial. Na lâmina própria de todas as mucosas encon- que a recobre é do tipo respiratório ciliado.
íra-se tecido linfático dos tipos organizado e difuso, também chama¬
c Estrutura da tonsila palatina. O aumento da mucosa ocorre por
ra tecido linfático associado à mucosa (mucosa-associated lymphatic
meio de invaginação da superfície (princípio de giros; superfície ativa
issue, MALT). 0 epitélio sofre um desdobramento e, em suas fendas,
até 300 cm2!). O epitélio que a recobre é do tipo escamoso estratifi¬
encontram-se linfócitos e macrófagos. Além das tonsilas bem defini-
cado não-queratinizado.
das podem ser encontradas pequenas aglomerações de folículos lin¬
fáticos nas pregas salpingofaríngeas. Estendem-se quase vertical-

111
6.6 Glândulas Salivares da Cabeça

Gl. parotic 3
acessória
A Glândulas salivares maiores da cabeça Dueto
."stas lateral (a) e cranial (b). Gl. parótida
parotídeo
iXstíngoem-setrês pares de grandes glândulas
ssfivares da cabeça:
Glândulas parótidas,
I- Glândulas submandibulars, e
3. Glândulas sublinguais.

- glândula parótida é uma glândula puramen¬


te serosa, a glândula submandibular é uma
g ârcd aia mista, serosa e mucosa, e a glândula
suo -gual é uma glândula seromucosa. As
glândulas produzem diariamente 0,5-2,0 li¬
tros ce saliva. Seus duetos excretores desem-
bocan na cavidade oral: o dueto excretar da
gânduía parótida (dueto parotídeo) cruza o
músculo masseter, perfura o músculo bucina-
dor e desemboca no vestíbulo da boca, no ní-
.e do 2= molar superior. Junto com o dueto ex-
crstof da glândula submandibular (dueto sub¬
mandibular) desemboca, principalmente, o
grande dueto excretar da glândula sublingual,
- = carúncula sublingual, atrás dos dentes inci-
s .os inferiores. Além disso, vários pequenos
r.ctos excretores da glândula sublingual de¬
sembocam na prega sublingual. A saliva ume-
rece a mucosa oral e contém as enzimas ami-
=se, que age na digestão do amido, e lisozima,
M. bucinador
_~ia enzima bactericida. As fibras parassimpá-

::cs (não mostradas aqui) para o controle au- M. masseter


tônomo das glândulas salivares originam-se
- :s núcleos salivatórios superior e inferior. As A.eV. Gl. sub¬ M. esternocleido-
r
rres estendem-se para as glândulas por meio faciais mandibular mastóideo
re vários nervos diferentes (ver páginas 78, 81
e84 .A inervação simpática alcança as glându¬
las acompanhando os vasos. O dueto da glân-
zJa submandibular, devido aotrajeto sinuoso
pe§b assoalho da boca, está sujeito à obstrução Prega Carúncula
por cálculos salivares. sublingual sublingual

Mucosa oral

M. genioglosso

Gl. sub¬
lingual
M. genio-
hióideo
Dueto sub¬
mandibular
M. milo-
hióideo
Gl. sub¬
mandibular

Hióide M. hioglosso

M. estilo-hióideo

112
GIL
í:a s

Gl. sub¬
Gil. mandibular
palatinas
Gl. sub¬
lingual

Gil. Linfonodo
faríngeas

I
B Glândulas salivares menores C Investigação bimanual das glândulas salivares
-1- e— dos três pares de glândulas maiores, cerca de 700-1 .000 unidades
As duas glândulas salivares situadas nas proximidades da mandíbula, as
re glândulas salivares pequenas estão presentes na cavidade oral. Pro- glândulas submandibular e sublingual, bem como os linfonodos próxi¬
c_zern somente 5-8% da secreção total. Entretanto, esta quantidade é mos, são agrupados em volta do assoalho (móvel) da boca e têm que ser
ente para manter a boca úmida, no caso de perda da função das palpadas contra uma resistência. Isto pode ser realizado por meio do
ç á-.dutss salivares maiores. exame bimanual.

Linfonodo Tumorda A. e V. temporais


intraparotídeo Gl. parótida superficiais

/
/
//
--/ÿ- N. facial Gl. parótida,
// parte
superficial
7 -N. hipo-
glosso
Plexo
parotídeo
\-Lnn. subman-
I dibulares
\ N. facial

V.jugular
interna

Gl. parótida, M. esternocleido-


parte profunda mastóideo

D Disseminação de tumores malignos da glândula parótida ao E Trajeto do nervo facial no interior da glândula parótida
:-go de estruturas anatómicas O nervo facial divide-se na glândula parótida (o plexo parotídeo divide a
---:res malignos da glândula parótida podem se expandir para a vizi- glândula em uma parte superficial e uma parte profunda) e, assim, corre
"i-zã (setas vazias), disseminar-se por meio de linfonodos regionais o risco de lesão durante a remoção cirúrgica de tumores da glândula pa¬
setas cheias) ou, mais amplamente no corpo, por meio dos vasos san- rótida. Na parotidectomia, visando à proteção do nervo facial, o cirur¬
rl "ros (formação de metástases). gião tem que procurar primeiramente o tronco do nervo. Uma referên¬
cia para o nervo é a parede do meato acústico cartilagíneo.

113
7.1 Visão Geral e Relevos da Mucosa

Crista etmoida!

Células
Órbita
etmoidais

Corpo vítreo
Bolha etmoidal
Esclera Lâmina
perpendicular
Concha do etmóide
nasal média
N. infra-orbital
Maxila Seio maxilar

Cartilagem Concha
do septo nasal nasal inferior

Vomer Meato
nasal inferior
Proc. palatino Proc.
da maxila alveolar

Língua Cavidade oral

Células etmoidais
anteriores

Lâmina Lente
perpendicular
do etmóide
Corpo vítreo

M. reto medial
Orbita
M. reto lateral
N. óptico
Células etmoidais
posteriores M. temporal

Seio esfenoidal
A. carótida interna
Telencéfalo,
lobo temporal. Dorso da sela

A Visão geral da cavidade nasal e dos seios paranasais Seio frontal,


a Corte frontal, vista anterior; b corte transversal, vista cranial. Células etmoidais = a totalidade de todas as células etmoidais = seio
Assume-se que o conhecimento prévio da estrutura óssea da cavidade etmoidal*),
-asai tenha sido adquirido (principalmente os óstios dos diversos due¬ Seio maxilar e
tos situados inferiormente às conchas; ver página 19, anteriormente). Seio esfenoidal.
As cavidades nasais e os seios paranasais aparecem pareados. A cavida¬
Todos os seios são revestidos internamente por epitélio respiratório ci-
de nasal é dividida pelo septo nasal e apresenta forma quase triangular. liado (ver página 118).
Inferiormente à base do triângulo situa-se a cavidade oral. Os pares dos
seios paranasais aqui identificados são: *O termo "seio etmoidal" não faz parte da terminologia anatómica
mais recente. Entretanto, ainda é muito usado na clínica médica.

114
Dorso
da sela
Seio
frontal Clivo

Tonsila
faríngea

Septo Cóano
nasal
Toro tu bário

Óstio
faríngeo da
tuba auditiva

Dente do áxis
Maxila Palato
duro
Lábio Palato mole,
superior septo palatino

Seio
esfenoidal

Recesso Concha
esfenoetmoidal nasal superior

Meato nasal Concha


superior nasal média

Meato Tonsila
nasal médio faríngea

Concha Prega salpingo-


nasal inferior faríngea

Limiardo nariz

Vestíbulo do Meato
nariz nasal inferior

Tonsila faríngea
B Mucosa da cavidade nasal
a Mucosa do septo nasal, corte sagital parame-
Parte basilar diano, vista da esquerda; b mucosa da parede
do occipital lateral direita do nariz, vista da esquerda; c vis¬
Concha ta dorsal dos cóanos em direção à cavidade na¬
nasal média sal.
Enquanto a parede medial da cavidade nasal é
Vômer Cóano lisa, a parede lateral apresenta-se pregueada,
(óstio nasal formando três conchas (conchas nasais supe¬
posterior) rior, média e inferior). Dessa maneira há au¬
Concha
nasal inferior mento da superfície, que permite melhor
aquecimento e umidificação do ar inspirado
Arco palato-
Véu faríngeo (compare com página 118). Em b identifica¬
palatino mos o corte do seio esfenoidal direito. Os cóa¬
Úvula palatina
nos (ver c) representam os óstios posteriores
Base da língua
da cavidade nasal abertos para a parte nasal da
com a tonsila faringe. Observe a relação topográfica entre os
lingual cóanos, a tuba auditiva e a tonsila faríngea (ver
página 110).
Epiglote

115
7.2 Suprimento Vasculonervoso da Cavidade Nasal

Bulbo Lâmina
olfatório cribriforrne

A. etmoidal Seio
anterior esfenoidal

Filamentos olfatórios Rr. nasais posteriores


superiores mediais
Rr. septais
anteriores
Rr. septais
posteriores
Rr. nasais
mediais
Torotubário
Área de
Kiesselbach Cóano

N. naso¬
palatine

A Vasos e nervos do septo nasal após remoção da mucosa


Corte sagital paramediano, vista da esquerda. Devido ao sangramento
nasal, o suprimento arterial do septo nasal é de especial interesse (ver C).

Bulbo Concha
olfatório nasal superior

Filamentos
olfatórios, A. etmoidal
posterior

A. etmoidal
anterior

Concha
nasal média Cânglio
pterigopalatino
Rr. nasais posteriores
inferiores, Aa. nasais A. palatina descendente,
posteriores laterais N. palatino maiore
Nn. palatinos menores
Concha
nasal inferior

na maior,
N. palatino maior Úvula
palatina

B Vasos e nervos da parede lateral direita do nariz direção às conchas. Na região da concha superior encontramos os fila¬
Vista da esquerda. O gânglio pterigopalatino, um ponto importante de mentos olfatórios que atravessam a lâmina cribriforrne para a região da
conexão sináptica do sistema parassimpático (ver páginas 81 e 101), foi parte olfatória da túnica mucosa do nariz. O suprimento arterial origina-
visualizado por meio de ressecção parcial do esfenóide. As fibras nervo¬ se, superiormente, das duas artérias etmoidais, provenientes da artéria
sas que emergem do esfenóide estendem-se para as glândulas nasais oftálmica e, posteriormente, das artérias nasais posteriores laterais,
menores das conchas nasais, acompanhando os vasos dorsalmente em provenientes da artéria esfenopalatina.

116
A.etmoida A-oftái-
As ~Ç!_t3s suDseqõerites abarca-1 a ssíernáfr-
ca co suprimertto vascuéooerwjso das cavida¬
des nasaês. De acordo com a preparação são
descritos primeiramente o septo nasal e, em A.etmoidai A. esfeno-
segL»da, a parede lateral. anterior palatina

Rr. septais
C Artérias do septo nasal A. maxilar
Vista da esquerda. Os vasos do septo nasal ori- A. carótida
gsaam-se das áreas de suprimento das artérias Area de interna
carótidas externa e interna. Na região anterior Kiesse bach
do septo encontra-se uma área amplamente A. carótida
.ÿscdlarizada, a área de Kiesselbach (destaca- externa
Rr. septais
ca em vermelho-escuro), suprida pelas duas posteriores
artérias. Normalmente situa-se aqui a fonte do
sangramento nasal.

Lâmina cribriforme Bu bo
frontal do etmóide olfatorio

N. etmoidal anterior Seio


(N. oftálmico) esfenoidal

Filamentos olfatórios N. maxilar

D Servos do septo nasal N. oftálmico


da esquerda. O suprimento sensitivo faz-
íe por meio de ramos do nervo trigêmeo (V);
na região anterior superior do septo por meio Lâmina perpen- Cânglio
r-e -amos do nervo oftálmico (V-,), e nas regiões diculardo trigeminal
etmóide
"estantes, por meio de ramos do nervo maxilar
N. mandibular
- 'lervação sensitiva da área da mucosa Cartilagem do
ÿiíatória é provida pelo nervo olfatório (I). septo nasa
Cânglio pterigo-
palatino, na fossa
Rr. nasais posteriores pterigopalatina
superiores mediais
(N. maxilar)
Forame
Vômer Maxila N. naso¬ Proc. zigo- esfenopalatino
palatine mático
A. etmoidal
posterior
K etmoidal A. oftál¬ N. etmoidal Lamina Concha
anterior mica anterior cribriforme nasa média

Rr. nasais
posteriores
A. esfeno- R. nasa superiores
palatina externo laterais

A. palatina Cânglio
descendente pterigo-
palatino
A. maxi ar
Rr. nasais
A. carótida posteriores
interna inferiores

Nn. palatinos
A. carótida Rr. nasais menu es
externa aterais
Aa. nasais N. palatino
A. palatina posteriores Rr. nasais Concha ma or
ma or laterais internos nasa inferior

E Artérias da parede lateral direita do nariz F Nervos da parede lateral direita do nariz
,'stada esquerda. Vista da esquerda. O suprimento sensitivo dá-se por meio de ramos do
Ifcserve a distribuição vascular proveniente da área de suprimento da ar- nervo oftálmico (Vn) e do nervo maxilar (V2). A inervação sensitiva espe¬
teria carótida interna (cranialmente) e da artéria carótida externa (dor- cial da mucosa olfatória é provida pelo nervo olfatório (I).
saknente).

117
7.3 Histologia e Anatomia Clínica das Cavidades Nasais
— ÿ
ÿ

epcteHais
Concha Epitélio com dnoafios
nasal média estratificado
ciliado ("epitélio
Hiato respiratório") Células calicifc — 3
semilunar

Proc. uncinado Lâmina propria


de tecido corv_-i,«
Septo nasal,
Seio maxilar vomer

Concha nasal Túnica mucosa


inferior com túrgida da
túnica mucosa concha nasal
esvaziada inferior

A Função da mucosa na cavidade nasal B Histologia da mucosa nasal


Corte frontal, vista anterior. A superfície do epitélio respiratório estratificado contém células ciliadas
A mucosa nasal aquece e umidifica o ar inspirado. Portanto, possui um e células caliciformes, que secretam muco para uma camada aquosa
amplo suprimento sanguíneo (ver páginas 59 e 61 ) e apresenta-se túrgi¬ presente na superfície epitelial. Glândulas serosas e seromucosas estão
da (à esquerda). A mucosa de ambos os lados não fica túrgida ao mesmo presentes no tecido conjuntivo e, como as células caliciformes, secre¬
tempo, mas apresenta um ritmo alternado de, aproximadamente, 6 ho¬ tam uma película de líquido na superfície epitelial. O sentido do fluxo
ras de turgência e de esvaziamento (à direita, estado esvaziado). Para a causado pelo movimento dos cílios (ver C e D) representa uma parte im¬
melhorvisualização durante o exame clínico, a mucosa pode ser subme¬ portante da defesa inespecífica. Em caso de distúrbios do movimento ci¬
tida a medicamentos vasoconstritores, tornando-setão delgada quanto liar, os pacientes sofrem de infecções recorrentes do trato respiratório.
o padrão do lado direito.

Seio Seio Seio


frontal etmoidal esfenoidal

Parede posterior
do seio frontal

Cóanos

Parede medial Óstio


Parte nasal do seio maxilar
da faringe

Infundíbulo
maxilar etmoidal

C Fluxo normal das secreções provenientes dos seios paranasals D Direção do batimento ciliar e do fluxo de fluido nos seios
Vista da esquerda. O batimento ciliar direciona o fluxo do fluido sobre os maxilar e frontal direitos
cílios para fora dos seios (ver D). A maior parte das secreções alcança a Esquema de um corte frontal do seio maxilar direito (a) e do seio frontal
parte nasal da faringe através dos cóanos, sendo deglutida. (b), vista anterior; para a localização dos seios ver C.
O batimento ciliar produz uma corrente constante de muco nos seios
paranasais que drena sempre em direção ao óstio. Este fluxo expulsa
partículas e microrganismos retidos no muco. Um edema da mucosa
pode obstruir o óstio e causar inflamação do seio paranasal afetado (si¬
nusite). Isto ocorre principalmente na região da unidade osteomeatal do
óstio etmoidal do seio maxilar (ver páginas 20 e 21) (de acordo com
Stammbergere Hanke).

f 118
Trocarte

Endoscópio

F Endoscopia do seio maxilar


Vista anterior. O seio maxilar não é acessível à inspeção direta. Portanto,
usa-se um endoscópio, perfurando primeiro, com um trocarte, a fina
parede óssea da concha nasal inferior para, em seguida, introduzir o en¬
doscópio no seio maxilar. A rotação e inclinação do endoscópio permi¬
tem a inspeção da mucosa.

Aa. etmoidais A. oftál-


anteriore posterior mica

Área de
A. esfeno-
Kiesselbach
palatina

A. maxilar

A. carótida
interna

A. carótida
externa

Concha. Tonsila
— ec"a faríngea

Margem posterior A. oftálmica Aa. etmoidais


do septo nasal anterior e
A. posterior
do nariz
ÿrnçeoda Concha
a_crtíva nasal inferior
A. angular Órbita
Véu
palatino
Forame
infra-orbital
Úvula
palatina
G Locais da ligadura arterial em caso de grande sangramento nasal
v roscopia anterior e posterior
Em caso de sangramento nasal intenso, quando o tamponamento tradi¬
- - noscopia anterior permite a inspeção da cavidade nasal. Para po-
aer avaliar toda a região anterior, duas posições (I, II) são adotadas.
cional não surte efeito, a ligadura de uma artéria maior faz-se necessá¬
ria. Possíveis locais de ligadura são:
- rinoscopia posterior inspeciona os cóanos e a tonsila faríngea. A
- 1 ~ação e a rotação do espelho permitem a visualização das estru- Artéria maxilar ou artéria esfenopalatina (a),
mostradas na figura composta. Atualmente, o espelho tem sido Artéria carótida externa (a) e
substituído pelo endoscópio. As duas artérias etmoidais na órbita (b).

119
) -- -

8.1 Região Orbital, Pálpebras e Túnica Conjuntiva

A. e N. A.eV. M. depressor M. orbicular do olho,


Septo supra-orbitais dorsais do nariz M. prócero do supercílio parte palpebral M. orbicular do olho,
orbital parte orbital

N.eA. A.eV. A.eV. Lig. palpebral M. nasal M. levantador do lábio superior


infra-orbitais faciais angulares medial e da asa do nariz

M. levantador da A. e N. N. supra- M. oblíquo A Vasos e nervos superficiais e profundos da


pálpebra superior supra-orbitais troclear superior região orbital
Olho direito, vista anterior.
a Camada superficial (no lado direito: visuali¬
M. tarsal Tróclea zação do septo orbital após a remoção do mús¬
superior culo orbicular do olho); b camada profunda
N. infra- (visualização das estruturas na região anterior
trodear
Septo da órbita, após a remoção parcial do septo or¬
orbital V. oftálmica bital).
superior Nesta região cruzam-se as áreas de suprimen¬
GL lacrimal, to da artéria carótida interna (vaso proveniente
parte palpebral Saco
da órbita: artéria supra-orbital) e da artéria ca¬
lacrimal
rótida externa (artéria infra-orbital, artéria fa¬
GL lacrimal, A.eV. cial). As anastomoses entre a veia angular (ex-
parte orbital dorsais do nariz tracraniana) e as veias oftálmicas superiores
(intracranianas) podem servir como porta de
Lag. palpebral A.eV. entrada de microrganismos para o seio caver¬
lateral angulares
noso (perigo da trombose do seio, meningite).
Portanto, em caso de infecções amplas na re¬
Tarso
gião externa da face, esta anastomose deve so¬
superior
frer ligadura na região orbital (ver página 93).
Observe a passagem dos nervos supra- e infra-
orbitais (V-|, V2) através dos respectivos fora-
Tarso N.eA. A. facial mes; nestes pontos de saída dos nervos exami-
inferior infra-orbitais na-se a sensibilidade dos dois ramos do nervo
trigêmeo.

120
Comissura lateral Superai»
da pálpebra

B Anatomia de superfície do olho


Pálpebra
O:ho direito, vista anterior. Os valores das medidas indicam as larguras superior
normais da rima das pálpebras. O médico tem que conhecer essas medi¬
ções, já que apresentam variações em algumas doenças, como, por 3mm
exemplo, o aumento no caso de lesão periférica do nervo facial, ou a di-
— nuição no caso de ptose palpebral (= pálpebra caída), decorrente de
Comissura
Éesão do nervo oculomotor.
medial da
pálpebra

Rima das Pálpebra


pálpebras inferior
Teto da órbita Periorbita

M. levantadorda
pálpebra superior
Septo
orbital M. reto superior

Fórnice superior
M. orbicular da conjuntiva
do olho,
parte orbital M. tarsal superior

Tarso superior
eGll.tarsais
(glândulas de Meibomio)

Pálpebra Lente
superior Fórnice
Córnea
superior da
íris conjuntiva

Corpo ciliar
Conjuntiva do
Tarso inferior bulbo do olho
C sebáceas da pálpebra Retina
[glândulas de Zeis) e Conjuntiva
Gil. ciliares Esclera tarsal
(glândulas de Moll) (da pálpebra)
Pálpebra M. tarsal inferior
Conjuntiva
inferior do fórnice
M. orbicular do olho,
parte palpebral
Fórnice
N. infra-orbital inferior da
conjuntiva

C Estrutura das pálpebras e da túnica conjuntiva pebral que também serve como proteção da esclera e da túnica conjun¬
a Corte sagital da cavidade anterior da órbita; b localização da túnica tiva. A túnica conjuntiva é uma camada mucosa delgada e brilhante,
conjuntiva. subdividida em túnica conjuntiva da pálpebra (ver acima), túnica conjunti¬
Na pálpebra distinguem-se, clinicamente, uma face anterior e uma face va do fórnice e túnica conjuntiva do bulbo. A túnica conjuntiva do bulbo
posterior, com os seguintes componentes: continua-se como a superfície da esclera. Juntas formam o saco da con¬
juntiva que, entre outras funções, garante:
Face anterior da pálpebra: pele da pálpebra; glândulas sudoríparas;
glândulas ciliares (= glândulas da Moll ou sudoríparas modificadas); a mobilidade do bulbo do olho,
e glândulas sebáceas (= glândulas de Zeis), bem como os músculos o deslocamento das mucosas das túnicas conjuntivas tarsal e do bul¬
estriados orbicular do olho e levantador da pálpebra (somente na pál¬ bo entre si, livre de dor e de atrito (lubrificante: fluido lacrimal) e
pebra superior); inervados pelo nervo facial e pelo nervo oculomotor, a proteção contra microrganismos (aglomeração de linfócitos nas
respectivamente. pregas palpebrals).
Face interna da pálpebra: tarso, músculos tarsais superior e inferior
O saco da conjuntiva forma os doisfórnices superior e inferior da conjun¬
(também chamados músculo tarsal de Muller; lisos, inervados pelo
tiva, onde podem ser aplicados medicamentos por instilação. Inflama¬
simpático), túnicas conjuntivas da pálpebra e do tarso e glândulas
ções da túnica conjuntiva são frequentes. Neste caso, os vasos da conjun¬
tarsais (glândulas sebáceas de Meibomio).
tiva se dilatam e o olho torna-se "avermelhado". Por outro lado, uma
O batimento palpebral regular (de 20 a 30 vezes por minuto) garante que deficiência eritrocitária (anemia) produz diminuição da visibilidade vas¬
o olho não resseque (distribuição homogénea do fluido lacrimal e das cular na túnica conjuntiva. Portanto, a túnica conjuntiva deve ser obser¬
secreções glandulares, ver página 123). Estímulos mecânicos (por vada com atenção em todo exame clínico.
exemplo, presença de grãos de areia) desencadeiam o reflexo corneopal-

121
8.2 Aparelho Lacrimal

M. levantador
da pálpebra superior

Carúncula
lacrimal
GL lacrimal,
3srtE orbital
Canalículos lacrimals
superior e inferior

Lig. palpebral
medial

Saco lacrimal

Pontos lacrimais
superior e inferior

Dueto
lacrimonasal

Forame Concha
infra-orbital nasal inferior

A Aparelho lacrimal do gânglio cervical superior e estendem-se para a glândula acompa¬


O to direito, vista anterior; o septo orbital foi parcialmente removido, e nhando as artérias; a inervação parassimpático é complexa (ver página
o "endão de inserção do músculo levantador da pálpebra superior foi 81 ). Para melhor compreensão do aparelho lacrimal deve-se seguir o
cortado. A glândula lacrimal, do tamanho de uma avelã, situa-se na fluxo lacrimal, obliquamente, da região superior lateral até a inferior
fossa das glândulas lacrimais do osso frontal e produz a maior parte do medial: o fluido lacrimal chega por intermédio dos pontos lacrimais supe¬
- iido lacrimal. Além disso, existem glândulas lacrimais acessórias meno¬ rior e inferior, respectivamente, nos canalículos lacrimais superior e infe¬
res (glândulas de Krause ou de Wolfring). O tendão do músculo levanta¬ rior e, em seguida, no saco lacrimal. Subsequentemente, é drenado pelo
dor da pálpebra divide a glândula lacrimal — que normalmente não é vi- dueto lacrimonasal até o meato, abaixo da concha nasal inferior. Quando

s v el nem palpável em um lobo orbital (2/3) e um lobo palpebral (1/3). o óstio inferior do dueto lacrimonasal está obstruído, como nos casos de
As fibras simpáticas para a inervação da glândula lacrimal originam-se resfriado comum, ocorre lacrimejamento.

122
Temporal Nasal

Células caliciformes

Saco
M. orbicular lacrimal
do olho

B Distribuição das células caliciformes na túnica conjuntiva D Propulsão mecânica do fluido lacrimal
(de acordo com Calabria e Rolando) A contração do músculo orbicular do olho, durante o fechamento das
As células caliciformes, secretoras de muco, situam-se no epitélio que pálpebras, ocorre no sentido da região temporal para a região nasal e é
reveste a túnica. Suas secreções (mucinas) representam um componen¬ controlada pelo nervo facial. As contrações sucessivas comprimem o
te importante do fluido lacrimal (ver C). Além das células caliciformes, a fluido lacrimal na direção dos duetos excretores lacrimals.
giândula lacrimal principal também secreta mucinas. Observe: No caso de lesão do nervo facial o fechamento palpebral fica
impedido e o olho sofre ressecamento.

Camada lipídica, Glândulas de Meibomioi;


cerca de 0,1 |xm
Evita evaporação
rápida

Sonda de lavagem Canalículo


lacrimal inferior
Camada aquosa, Glândula
cerca de 8 (j,m lacrimal
Líquido de lavagem,
nivela imprecisões
da superfície

Células
caliciformes / m
Estabiliza o filme lacrimal
por meio de sua Canalículo Saco-
consistência c lacrimal comum d lacrimal
em forma de gel
E Bloqueios de drenagem nos canalículos excretores lacrimais
C Estrutura do filme lacrimal (de acordo com Lang)
(de acordo com Lang)
O filme lacrimal representa um fluido complexo com várias camadas
morfologicamente definidas. Seus respectivos componentes são forma¬
Bloqueios de drenagem no nível dos canalículos excretores lacrimais po¬
dos por diferentes glândulas. A camada lipídica externa previne a evapo¬
dem ser identificados por meio de um líquido especial de lavagem. Para
isso, a anatomia do aparelho lacrimal e a via normalde drenagem (ver A)
ração rápida do filme lacrimal.
têm que ser conhecidas.
a Sem obstáculo de drenagem (compare com A).
b e c Estenose nos canalículos lacrimais inferior e comum; em decor¬
rência da estenose há um refluxo do fluido lacrimal, a partir do ponto
de bloqueio, no 1Q caso pelo canalículo lacrimal inferior e no 2- caso
pelo canalículo lacrimal superior.
d Estenose inferior ao saco lacrimal (= estenose infra-sacal); o fluido
drena somente após um determinado tempo de permanência (enchi¬
mento completo do saco lacrimal), através do canalículo lacrimal su¬
perior e apresenta-se purulento e gelatinoso.

123
8.3 Bulbo do Olho

Lente Córnea
Câmara posterior Câmara anterior
do bulbo do olho do bulbo do olho

Seio venoso da esdera Ângulo iridocorneal


(canal de Schlemm)
Limbo da córnea
Epitélio pigmentoso
do corpo ciliar
Corpo ciliar,
M. ciliar
-nica conjuntiva
do bulbo Fibras zonulares

Fossa Ora serrata


htsiwdea

Corpo
vítreo

V. reto M. reto
medial lateral

Retina

Corióide

Disco do
N. óptico Esclera

Lâmina
crivosa

A. central Fóvea central


da retina
N. óptico

A Corte horizontal do bulbo do olho rior do olho, esta túnica consiste em três porções: a íris, o corpo ciliar e
0 no direito, vista cranial. A maior parte do bulbo apresenta uma orga¬ a corióide. A corióide (ver abaixo) estende-se em volta de todo o bulbo
nização em três camadas (externamente para internamente): a esclera, do olho. A íris protege o olho da entrada demasiada de luz (ver página
a corióide e a retina. 128) e recobre a lente. Sua raiz continua-se com o corpo ciliar, onde se
Entretanto, as partes anteriores do bulbo diferem desta estrutura básica. localiza o músculo ciliar, responsável pela acomodação visual (alteração
Aqui, a túnica externa do bulbo (túnica fibrosa do bulbo) é formada do grau de refração da lente, ver página 127). O epitélio sobre o corpo
pela córnea (porção anterior da túnica fibrosa do bulbo). Esta faz um ciliar produz o humor aquoso. O corpo ciliar (ver abaixo) continua-se, na
abaulamento como "janela do olho", em forma de um vidro de relógio, ora serrata, com a corióide, a camada média do bulbo. Representa a re¬
s z Dre as estruturas localizadas posteriormente. No limbo da córnea, ela gião do corpo com maior suprimento sanguíneo e serve para a regula¬
se continua com a esclera, que apresenta curvatura menos acentuada e ção térmica do bulbo e para o suprimento das camadas externas da reti¬
-;-ma a porção posterior da túnica fibrosa do bulbo. Nesta camada re- na. A camada interna do bulbo do olho (túnica interna do bulbo) é a
astente de tecido conjuntivo inserem-se os músculos extrínsecos do retina e contém células sensoriais sensíveis à luz (estrato nervoso) e epi¬
r_lbo do olho. Na parte anterior do olho, no ângulo iridocorneal, a es- télio pigmentado (estrato pigmentoso). Em sua porção anterior encon-
iera forma o retículo trabecular que se continua como seio venoso da tram-se o estrato pigmentoso do corpo ciliar e o epitélio da retina. A fó¬
esdera (canal de Schlemm) (quanto ao retículo trabecular, ver página vea central, situada cerca de 4 mm na direção temporal, representa o
"29). Na extremidade dorsal encontra-se a lâmina crivosa da esclera, ponto de máxima acuidade visual. Normalmente, a luz que entra no
perfurada pelos axônios do nervo óptico. Inferiormente à esclera situa- olho é focalizada neste ponto. O interior do bulbo do olho é preenchido
se a túnica vascular do bulbo (conhecida como úvea). Na porção ante¬ pelo corpo vítreo (ver C).

I 124
onED de isaçao naora Pontode fbação
raça base de Satzmar - na face postenof
do corpo vítreo) da cápsula da lente

Espaço de Hannover

Espaço de Garnier
Meridiano
Espaço de Petit
(espaços zonulares)
Espaço de
Berger
Equador
Canal hialóideo
(canal de Cloquet)

Fixação no disco
do N. óptico
(anel de Martegiani)
Corpo
vítreo

N. óptico

B Pontos e linhas de orientação no olho C O corpo vítreo (de acordo com Lang)
A ;nha da maior circunferência do olho é chamada de equador, e as li- Olho direito, corte horizontal, vista cranial, os locais onde o corpo vítreo
nhas perpendiculares a ela, de meridianos. é fixado em outras estruturas do olho são destacados em vermelho, e os
espaços vizinhos, em verde. O corpo vítreo estabiliza o bulbo do olho e
previne o deslocamento da retina. Consiste em 98% de água e de 2% de
ácido hialurônico e de coíágeno. Não contém nervos ou vasos. O canal
hialóideo (canal de Cloquet) representa um remanescente embrionário.
Olho sadio Em caso de doença, o corpo vítreo pode ser removido cirurgicamente
Miopia (emétrope) (vitrectomia); o espaço vazio formado é preenchido com solução salina.

Raras luminosos
incidentes Hipermetropia

Bulbo do M. oblíquo
olho superior

Córnea Retina
M. reto
superior
Lente
M. reto
D Refração da luz no olho sadio (emétrope) e no olho afetado medial
í-aios paralelos, provenientes do infinito (visibilidade), são normalmente
M. reto
"efratados pela córnea e pela lente para que o foco se localize na retina: lateral
Miopia (vermelho): os raios convergem anteriormente à retina.
Hipermetropia (azul): os raios convergem posteriormente à retina. Eixo óptico

Eixos das órbitas

E Eixos de visão e das órbitas


Vista cranial para os dois olhos; os músculos retos medial, lateral e supe¬
rior bem como o músculo oblíquo superior foram indicados. O eixo de
visão (eixo óptico) difere do eixo da órbita por 23e. Portanto, o ponto de
máxima acuidade visual, a fóvea central, localiza-se lateralmente do
ponto cego (disco do nervo óptico, ver A).

125
f
8.4 Meios de Refração do Olho:
Lente e Córnea

A Visão geral: fixação da lente e da córnea Câmara anterior


no bulbo do olho do bulbo do olho Córnea
Câmara posterior
Corte histológico da cómea e da lente e seu
do bulbo do olho Seio venoso da esclera
sistema de sustentação. A lente apresenta es¬ (canal de Schlemm)
pessura de somente 4 mm e normalmente é
transparente. Localiza-se na fossa hialóidea do Túnica conjuntiva
corpo vítreo (ver página 124). Fibras muito do bulbo
cegadas (= fibras zonulares) conectam a lente
ao músculo ciliar, cuja contração modifica a Esclera
forma da lente e, consequentemente, a distân¬
cia focai (quanto à estrutura do corpo ciliar, ver
B . Portanto, o olho representa uma estrutura
c Tãmica que tem a sua forma modificada du-
-ÿTte o processo visual (ver Cb). Anteriormen¬

te a ente situa-se a câmara anterior do bulbo


Parte plana Parte pregueada
do z ~ z. e entre a íris e o epitélio anterior da
ente, a câmara posterior (ver página 128). Da
V" Fibras Epitélio do Retículo
Corpo ciliar Lente zonulares corpo ciliar trabecular
mesma forma como ocorre com o corpo ví¬
treo a íiente também é desprovida de vasos e
~e-vos. É composta por células epiteliais es¬
tendidas, as fibras da lente.

Lente

Corpo ciliar,
parte pregueada

Corpo ciliar,
parte plana

B A lente e seu sistema de sustentação,


o corpo ciliar
'.Ista dorsal. O grau de curvatura da lente é
regulado pela musculatura circular do corpo
ciliar (ver Cb). O corpo ciliar situa-se entre a ora Esclera
serrata e a raiz da íris e consiste em uma parte
plana e uma parte pregueada (pregas da íris). Corióide
Nas pregas da íris estendem-se, radialmente,
cerca de 70 a 80 processos ciliares, em forma Fibras Retina,
de protuberâncias. Na vista dorsal, os proces¬ zonulares parte óptica
sos ciliares apresentam-se como uma coroa Procc. ciliares M. ciliar Ora serrata
radiada em volta da lente. Contêm capilares
com a luz mais alargada, cujo epitélio secreta o
humor aquoso (ver página 129). A partir dos meridionais, radiais e circulares. Origina-se, ção do músculo ciliar traciona a corióide para a
processos ciliares (na lâmina basilar) esten- principalmente, do esporão da esclera (anel de frente e relaxa as fibras zonulares. Portanto, a
dem-se numerosas fibras zonulares, muito del¬ apoio da esclera situado imediatamente abaixo lente assume sua forma relaxada e mais curva,
gadas, até o equador da lente, formando, com do seio venoso da esclera [canal de Schlemm]). decorrente de sua própria elasticidade, essen¬
seus espaços intersticiais, o sistema de susten¬ Estende-se também para a lâmina basilar da cial para a visão próxima (ver Cb). Este meca¬
tação da lente (zonula ciliar). A maior parte do corióide (membrana de Bruch) e para a face nismo forma a base da acomodação visual.
corpo ciliar é ocupada pelo músculo ciliar, que interna da esclera (comparar com livros didáti-
consiste em músculo liso com feixes de fibras cos sobre anatomia microscópica). A contra¬

126
f
-

M- cafcar netaxado,
fibras zone ienes tensãonadas,
iente achatada

Feixe luminoso na
Equador acomodação à visão distante
u ca

Polo
posterior
Feixe luminoso na
acomodação à visão próxima

M. ciliar contraído,
fibras zonulares relaxadas,
Eixo lente abaulada

C Linhas de orientação e dinâmica da lente Refração da luz e dinâmica da lente:


= Principais linhas de orientação da lente: na lente distinguem-se os Metade superior da figura: ajuste do olho para longe em caso de vi¬
po bs anterior e posterior, a linha de conexão entre eles (eixo) e o equa¬ são distante. Raios paralelos, provenientes do infinito, chegam à
dor. A lente é biconvexa e apresenta na face posterior uma curvatura lente, que se apresenta achatada.
—«is pronunciada (raio de curvatura de 6 mm) do que na face ante- Metade inferior da figura: em caso de ajuste para perto (acomoda¬
- :- -aio de curvatura de 10 mm). Serve para o ajuste fino da refração ção; para objetos a uma distância de menos de 5 m do olho), a len¬
ra luz e possui, dependendo do estado de acomodação, capacidade te se arredonda um pouco mais para a fixação da imagem (ver B).
de refração de 10 a 20 dioptrias. A capacidade de refração da córnea Isto ocorre por meio da contração do músculo ciliar (inervação pa-
e significativamente maior (43 dioptrias). rassimpática proveniente do nervo oculomotor), que causa relaxa¬
mento das fibras zonulares. Devido a sua própria elasticidade, a
lente assume uma forma mais arredondada.

Núcleo embrionário Epitélio escamoso estratificado


Vista externa da não-queratinizado
Súdeo fetal cápsula da lente
Lâmina basilar

Lâmina limitante anterior


(membrana de Bowman)
Cortex
da lente

Epitelio
da lente
Capsula
da lente Substância própria
(estroma)

Núcleo Núcleo
nfanti adulto

D Crescimento e divisão em zonas da lente (de acordo com Lang)


a .~sta anterior; b vista lateral. Lâmina limitante posterior
A ente continua aumentando durante toda a vida, mas de maneira in- (membrana de Descemet)
.ersa às outras estruturas epiteliais, isto é, as células mais novas encon- aai* mmti Endotélio
-se sempre na superfície, e as mais antigas, no centro. Devido à
constante divisão das células epiteliais, confinadas na sua cápsula, o teci-
r :da lente aumenta constantemente sua densidade. A lâmpada de fen- E Estrutura da córnea
da rermite a detecção de zonas de densidades celulares diferentes (divi¬ A face externa da córnea é recoberta por um epitélio escamoso estrati¬
são da lente em zonas). A zona mais densa, o núcleo embrionário, situa-se ficado, não-queratinizado. Sua lâmina basilar estabelece contato com a
- o centro. Ele é envolto, durante o crescimento, pelo núcleo fetal;após o lâmina limitante anterior (membrana de Bowman). A substância pró¬
"escimento forma-se o núcleo infantil e, por último, o núcleo adulto (a pria, o estroma, é responsável por 90% da espessura da córnea e é deli¬
rÿrtir da 3â década de vida). Essa disposição em zonas forma a base para mitada, na face interna, pela lâmina limitante posterior (membrana de
idassificação morfológica das cataratas, uma deformação estrutural da Descemet). Inferiormente, situa-se uma monocamada de endotélio
lente que é decorrente do envelhecimento dos indivíduos: 10% de todos queratinizado. A córnea é inervada (reflexos corneais) mas não vascula-
os octogenários sofrem de catarata, por exemplo, do tipo nuclear. rizada e, portanto, imunologicamente privilegiada: um transplante de
córnea pode ser realizado sem a preocupação de reação de rejeição
imunológica.

127
-
8.5
r
íris e Ângulo Iridocorneal

Córnea íris M. esfincter


Câmara aníef da pupila
do bulbo M. dilatador
da pupila

Ângulo Seio venoso da esdera


iridocorneal (canal de Schlemm)

M. ciliar Túnica conjuntiva


do bulbo

Corpo ciliar
zonulares Esclera

Câmara posterior
do bulbo Lente

A Posição da íris e das câmaras anterior e posterior do olho fincter da pupila (inervação parassimpático pelo nervo oculomotor) e di-
Corte horizontal da porção anterior do olho, vista cranial. A íris repre¬ lata-se durante a contração do músculo dilatador da pupila (inervação
senta, junto com a corióide e o corpo ciliar — uma continuação da sua simpática pelo plexo carótico interno). O conjunto da íris e da lente sepa¬
margem externa — uma parte da túnica vascular do bulbo (conhecida ra as câmaras anterior e posterior do bulbo do olho. A câmara posterior
como úvea). Aqui são sintetizados os pigmentos que determinam a cor situa-se na face posterior da íris. Seu limite posterior é formado pelo
dos nossos olhos (ver D). A íris é um diafragma perfurado e situado an¬ corpo vítreo, seu limite médio pela lente e seu limite lateral pelo corpo
teriormente à lente, com uma abertura central, a pupila. Esta abertura ciliar. A câmara anterior é limitada anteriormente pela córnea e poste¬
ciâmetro de 1-8 mm) estreita-se durante a contração do músculo es¬ riormente pela íris e pela lente.

C Estímulos para a ocorrência de miose e de


midríase (de acordo com Sachsenweger)

Miose Midríase

Luz Escuro

Sono, Cansaço Dores, excitação


psicológica

Mióticos Midriáticos
(parassimpatomi- (parassimpatolíticos,
méticos, p. ex., atropina, e
B Diâmetro da pupila mente ao aumento da nitidez das imagens. No simpatolíticos) simpatomiméticos,
a Diâmetro normal da pupila; b constrição mᬠindivíduo sadio, as pupilas apresentam-se co¬ p. ex., adrenalina)
xima (miose); c dilatação máxima (midríase). mo círculos perfeitos de tamanho simétrico
O diâmetro da pupila é regulado pelos dois (diâmetro normal de 3-5 mm). Sob determina¬ Síndrome de Lesão do N.
músculos intrínsecos do olho, os músculos es- dos estímulos (ver C), o diâmetro pode variar Horner (incluindo oculomotor
fincter e dilatador da pupila (ver D): o músculo entre 8 mm (= midríase) e 1,5 mm (= miose). ptose e rima
esfincter da pupila, com sua inervação paras- Diferenças entre os lados acima de 1 mm são palpebral estreita)
símpática, estreita a pupila, e o músculo dilata¬ chamadas anisocoria. Detalhes sobre os refle¬
Anestesia, Enxaqueca,
dor da pupila, com inervação simpática, a dila¬ xos da pupila como, por exemplo, a reação morfina glaucoma
ta. O diâmetro da pupila é normalmente regu¬ consensual à luz e o movimento de convergên¬
lado pela exposição à luz e serve principal¬ cia, podem ser vistos na página 362. Rigidez reflexiva Rigidez absoluta
da pupila da pupila

128
D Estrutura da íris
A estrutura da íris é formada por um estroma
vascufa rizado, em cuja face posterior fazem
contato as duas camadas do epitélio pigmen¬
tado da íris. No estroma frouxo, que contém
colágeno, situam-se dois anéis vasculares, os
círculos arteriosos maior e menor da íris, que
apresentam anastomoses, por meio de peque¬
nas artérias. Próximo à pupila localiza-se —
também no estroma — o músculo esfincter da
Circulo
pupila, um músculo em forma de anel. Por ou¬
arterioso tro lado, o músculo dilatador da pupila é orien¬
menor da íris tado radialmente e não se situa no estroma,
mas é representado por numerosas miofibrilas
Estroma no epitélio da íris (mioepitélio). O estroma da
da íris íris contém numerosas células pigmentadas de
tecido conjuntivo (melanócitos). O número de
Círculo Epitélio pigmentoso melanócitos e seu conteúdo de melanina de¬
arterioso da íris em terminam a cor dos nossos olhos. Uma forte
maior da íris duas camadas pigmentação no estroma faz com que a íris
apresente a cor castanha, e um conteúdo me¬
nor de melanina no epitélio da íris é responsá¬
vel pela cor azul.

Retículo trabecular
com espaços
do ângulo iridocorneal Câmara anterior
(espaços de Fontana) Córnea do bulbo
Seio venoso da esclera
(canal deSchlemm)

i única conjuntiva

Esporão
ásesdera
.epssclerais F Distúrbios da drenagem do humor aquoso e glaucoma
A pressão interna normal do bulbo de um adulto (15 mm Hg) é necessá¬
ria para o funcionamento do sistema óptico, uma vez que mantém uma
curvatura lisa na superfície da córnea e pressiona os fotorreceptores
contra o epitélio pigmentoso. Em caso de glaucoma (chamado de "rigi¬
dez verde"1 — ao contrário da "rigidez cinza" = catarata, ver D, página
127), essa pressão aumenta e comprime o nervo óptico na lâmina crivo-
Corpo Ângulo Câmara posterior íris Lente sa da esclera, isto é, no local onde o nervo sai do bulbo e atravessa a es¬
iridocorneal do bulbo clera. Essa compressão leva, como última consequência, à cegueira. A
pressão aumenta devido a um obstáculo que interfere na drenagem
E Drenagem normal do humor aquoso normal do humor aquoso e que impede a passagem pelas resistências
O humor aquoso (cerca de 0,3 ml em cada olho) contribui para a pres¬ pupilar ou trabecular (ver E). Portanto, forma-se:
são interna do olho (ver F). É sintetizado na região da câmara posterior um glaucoma de bloqueio pupilar ou angular (a), em que o ângulo iri¬
do bulbo pelo epitélio ciliar não-pigmentado dos processos ciliares e docorneal é obstruído por tecido da íris (o humor aquoso não chega
:~ega (cerca de 0,15 ml/h), através da pupila, na câmara anterior do bul- na câmara anterior, devido ao bloqueio pupilar, e pressiona as por¬
bo|Através das fendas do retículo trabecular (espaços de Fontana; espa¬ ções da íris para cima, bloqueando o ângulo iridocorneal), ou
ços do ângulo iridocorneal) na região do ângulo iridocorneal, o humor um glaucoma de ângulo aberto (b), em que o ângulo iridocorneal per¬
aquoso drena para o seio venoso da esclera (canal de Schlemm) e, em manece aberto, mas o retículo trabecular é obstruído (a barra verme¬
seguida, para as veias episclerais. O humor aquoso drenado flui no sen- lha marca os locais de obstrução).
rdo do ângulo iridocorneal, devido a um gradiente de pressão (pressão
i-,terna do bulbo: 15 mm Hg; pressão nas veias episclerais: 9 mm Hg). A forma mais frequente (cerca de 90% de todos os glaucomas) é o glau¬
Contudo, o fluido tem que superar resistências em dois locais: coma de ângulo aberto crónico primário (b), que aparece a partir do 402
ano de vida. O tratamento visa, em primeiro lugar, à melhora da drena¬
a resistência pupilar (entre a íris e a lente) e gem (por exemplo, por meio do uso de drogas parassimpatomiméticas
a resistência trabecular (fendas estreitas no retículo trabecular). que causam a contração permanente dos músculos ciliar e esfincter da
pupila), ou a diminuição da produção do humor aquoso.
Cerca de 85% do humor aquoso drena através do retículo trabecular pa¬
ra o seio venoso da esclera, e somente 15% chega através do sistema
1N.T.: Como a catarata e o glaucoma provocam um estado de rigidez no olho, em
vascular uveoscleral para as veias vorticosas (via uveoscleral de drena¬ alemão são chamados "Star" (alemão antigo que significa rigidez). O glaucoma é
gem). chamado de rigidez verde (grunerStar) e a catarata de rigidez cinza (grauen Star).

129
\
8.6 Retina

Parte óptica
Parte cega da retina Mácula
da retina lútea A Visão geral da retina
A retina representa a terceira camada do bulbo
do olho e reveste o seu interior. Consiste prin¬
cipalmente em uma parte sensível à luz, a par¬
te óptica da retina, e uma parte menor e insen¬
sível à luz, a parte cega da retina. A parte óptica
da retina foi representada em amarelo e apre¬
senta espessuras variadas em diferentes locais;
Esclera repousa sobre o estrato pigmentoso e é fbcaca
contra a úvea por meio da pressão interna c:
Úvea bulbo. A parte óptica da retina continua-se
com a parte cega a partir de uma borda serrea-
Fóvea central da, a ora serrata (compare com b). O ponto de
da retina maior acuidade visual da retina é a fovea centrc'
da retina, uma pequena depressão no centro
da mácula lútea. Neste ponto, a parte óptica da
retina é extremamente delgada, e extrema¬
N. óptico mente espessa no local de saída do nervo ópti¬
co, na lâmina crivosa da esclera.

Disco do
Ora serrata N. óptico Córnea

Túnica conjuntiva
do bulbo

Ora serrata Parte irídica


da retina l Parte cega
da retina
Estrato Parte ciliar da retina
nervoso

Estrato
pigmentoso
Parte óptica
da retina
Esclera uma linha dentada, a parte cega da retina continua-se com a parte óptica
da retina, sensível à luz. De acordo com o desenvolvimento a partir do cá¬
lice óptico embrionário, distinguem-se duas lâminas na parte óptica da
retina:
B Partes da retina uma lâmina externa, situada adjacente à esclera, o estrato pigmento¬
Na face posterior da íris encontra-se um epitélio com duas camadas que so, um epitélio pigmentoso retinal de camada única (compare com
contém pigmentos, a parte irídica da retina. Esta se continua como par¬ Ca) e
te ciliar da retina, também formada por epitélio com duas camadas uma lâmina interna, situada adjacente ao corpo vítreo, o estrato ner¬
(uma delas contendo pigmentos) e que recobre a face posterior do cor¬ voso, um sistema composto por células receptoras, interneurônios e
po ciliar. As partes irídica e ciliar da retina reúnem-se formando a parte células ganglionares (verCb).
cega de retina, a porção insensívelà luz (compare com A). Na ora serrata,

130
Estafe 5. Súdeas das cé _as çangiio-riaí
0*003 O Oo O
:£-u=s ipnç trai -7. Estrato piexiíoíiite interno
>

Céhias amácrinas j»-6. Núcleos das células bipolares


(estrato nuclear interno)
neurónios
(células bipolares) >— 5. Estrato plexiforme externo
Célula horizontal 4. Núcleos dos fotorreceptores
(estrato nuclear externo)
1® neurónios

ÉlrtllWÉ
(fotorreceptores) '3. Estrato limitante externo
ÍSZE33S
Estrato — 2. Processos das células
limitante de fotorreceptores
externo
Células de 1. Epitélio (estrato)
Muller Epitélio pigmentoso pigmentoso

Lâmina basilar da corióide Corióide b Lâmina basilar Corióide


(membrana de Bruch) da corióide
(membrana de Bruch)
C Estrutura da retina
= Esquema dos primeiros três neurónios de projeção da via visual e su- 3S neurônio: células ganglionares cujas fibras se unem no disco do
ií conexões; b as dez camadas da retina.
nervo óptico e formam o nervo óptico que se estende em direção ao
:es de entrar em contato com as porções fotossensíveis dos fotorre-
Gesòxes, a luz tem que atravessar todas as camadas mais internas (in-
corpo geniculado (ao 4- neurônio).
ersão ca retina), enquanto os potenciais de ação migram no sentido Além dessas conexões verticais existem conexões laterais de interneurô-
::~:rário ao trajeto da luz, de externamente para internamente. No in¬ nios, formados por células horizontais e amácrinas. Portanto, já na retina,
terior da retina localizam-se os três primeiros neurónios de projeção da as informações provenientes das células receptoras são processadas e reu¬
, s. suai. Sua sequência, de externamente para internamente, é (a): nidas (convergência de sinàl). As células de Muller são representantes das
1neurônio: células células gliais e atravessam o estrato nervoso, de forma radial, do estrato
'
fotorreceptoras (bastonetes e cones) fotossensí¬
veis que transformam estímulos luminosos em sinais químicos. Exis¬
limitante interno até o estrato limitante externo. Dessa maneira, formam
um arcabouço de sustentação para os neurónios. Externamente segue o
tem dois tipos de fotorreceptores, denominados de acordo com a for-
estrato pigmentoso, cuja membrana basal é unida com a membrana de
— a de seu segmento receptor: bastonetes e cones. Existem 100 a
Bruch (que contém fibras elásticas e colágenas) e fornece o intercâmbio
125 milhões de bastonetes, responsáveis pela visão noturna e na pe-
de nutrientes entre a corióide (coriocapilar) e os fotorreceptores.
n _mbra, mas somente 6-7 milhões de cones. Existem cones para a vi¬
Observe: Os segmentos externos dos fotorreceptores somente estabele¬
são de vermelho, de verde e de azul.2
cem contatos com o estrato pigmentoso, mas sem estruturas de liga¬
2= neurônio: células bipolares que recebem os sinais provenientes
ção. Isto forma a base do descolamento da retina do estrato pigmento¬
cos fotorreceptores e os transmitem para células ganglionares.
so (se não tratado pode levar à cegueira). Tradicionalmente, na imagem
histológica da retina (b) podem ser distinguidas dez diferentes cama¬
Embora estejam referidos como neurónios no texto, os fotorreceptores das, que representam porções dos três neurónios (por exemplo, núcleos
-=r~".=nos não são neurónios e sim células transdutoras de sinais luminosos em ou processos celulares), situados na mesma camada e no mesmo nível.
ac potenciais elétricos.

Fóvea Células
Disco do rentral ganglionares
N. óptico
Lâmina crivosa Estrato
da esclera nuclear interno

A. central |_ /\
Meninges Estrato
da retina nuclear externo
Espaço
subaracnóideo
Estrato
pigmentoso
D Disco do nervo óptico ("ponto cego") e lâmina crivosa da esclera
Vasos Lâmina basilar da corióide Corio¬
Is neurónios amielínicos das células ganglionares do nervo óptico (cer- sanguíneos (membrana de Bruch) capilar
:= de 1 milhão de axônios por olho) estendem-se até um local de con¬
vergência na região do polo posterior do bulbo (disco do nervo óptico),
onde se unem no nervo óptico e deixam a retina através da esclera per¬ E Mácula lútea e fóvea central
orada (lâmina crivosa) em direção ao corpo geniculado lateral. A mácula lútea situa-se na direção temporal em relação ao disco do ner¬
Observe a artéria central da retina (compare com a página 132), que en- vo óptico. Na sua porção central encontra-se uma depressão em forma
ra neste local, e os envoltórios do nervo óptico. Como o nervo óptico de funil, a fóvea central, que constitui o ponto de máxima acuidade visu¬
-epresenta uma projeção do diencéfalo, ele é envolto por todas as me- al (diâmetro de cerca de 1,5 mm). Neste ponto, as camadas internas da
- iges encefálicas (dura-máter, aracnóide-máter e pia-máter) e o espa- retina são deslocadas para a borda do funil, expondo as células fotorre¬
subaracnóideo preenchido com liquor. Este espaço comunica-se com ceptoras (somente os cones, sem bastonetes) diretamente à luz. Dessa
: espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula espinal. maneira, a dispersão da luz é significativamente reduzida.

131
8.7 Suprimento Sanguíneo do Bulbo do Olho

Grculo arterioso
menor da íris

Seio venoso
da esclera

A. conjuntival
anterior
Círculo
arterioso
Lente maior da íris

Aa. ciliares
anteriores

Retina

Esclera

Círculo arterioso
de Zinn Aa. ciliares
(círculo vascular posteriores V. vorticosa
de Haller-Zinn) longas

Corióide
Aa. ciliares (Lâmina
posteriores curtas corióideo-capilar)
A. e V. centrais
Rede — da retina
vascular piai
N. óptico

A Suprimento sanguíneo do bulbo do olho artérias ciliares posteriores longas para o corpo ciliar e a íris, onde su¬
Corte horizontal do olho direito no nível do nervo óptico, vista cranial. prem os dois anéis vasculares (círculos arteriosos menor e maior da
Todas as artérias do bulbo do olho originam-se da artéria oftálmica, um íris) (ver D, página 129), bem como
dos ramos terminais da artéria carótida interna (ver página 61 ). A artéria artérias ciliares anteriores, que se originam dos vasos dos músculos
oftálmica emite vários ramos que suprem o olho: retos do bulbo do olho, e formam anastomoses com os vasos ciliares
posteriores.
artéria central da retina para a retina (ver B),
artérias ciliares posteriores curtas para a corióide, Além da veia central da retina, as veias vertebrais 4-8 (veias vorticosas)
drenam o sangue do bulbo do olho. Perfuram a esclera, posteriormente
ao equador, e desembocam nas veias oftálmicas superior ou inferior.

132
Vasos para
B Suprimento arterial tio nervo óptico o N. óptico
» sis íÿral. Como pomeiro ramo da artéria Aa. ciliares
ÿftã -nica. a artéria central da retina penetra o posteriores
caho níeriormente ao nervo óptico cerca de 1 longas
cn posteriormente ao bulbo do olho e acom-
Aa. ci iares

pa a o nervo até a retina, emitindo vários ra¬ posteriores
mos menores. A artéria ciliar posterior tam- curtas
Dén emite vários ramos menores para o supri-
— ento do nervo óptico. A origem do nervo óp- Círculo vascular
de Haller-Zinn
tco é suprida com sangue arterial pelo círculo
arterioso = círculo vascular de Haller-Zinn. Es¬
te crcufo vascular é formado por anastomoses
dos "amos laterais das artérias ciliares poste- A. oftálmica A. ciliar A. centra
riores curtas e da artéria central da retina. posterior da retina

Nasal Temporal

Fovea
centra

Escavação do disco

Disco do N. óptico
(ponto cego)

Ponto de entrada
e de saída das
A. e V. centrais
da retina

Ramo da
V. central
da retina

Ramo da
A. centra Mácula
da retina lútea

C Exame do fundo do olho sura: artérias apresentam-se mais delgadas e com coloração vermelha
a Técnica de investigação (oftalmoscopia direta); b fundo do olho nor¬ mais clara em relação às veias. Alterações vasculares (por exemplo, este-
mal. noses, espessamento da parede vascular, microaneurismas), que po¬
1 oftalmoscopia direta amplia cerca 16 vezes e
permite o exame direto dem ser causadas por diabetes melito (retinopatia diabética) ou por hi¬
das seguintes estruturas no fundo do olho: pertensão arterial, podem, portanto, ser diagnosticadas precocemente.
O disco do nervo óptico apresenta, normalmente, coloração amarelo-ala-
aspecto da retina,
ranjada e margem nítida e possui uma depressão central (escavação do
os vasos (principalmente a artéria central da retina),
disco). O disco apresenta modificações, por exemplo, nos casos de au¬
o disco do nervo óptico (= ponto da saída do nervo óptico do bulbo), e
mento da pressão liquórica (papila de retenção com margem difusa). O
a mácula lútea com a fóvea central.
exame da mácula lútea, localizada cerca de 3-4 mm na direção temporal
Devido à transparência da retina, a cor do fundo do olho é determinada em relação ao disco do nervo óptico, revela numerosos ramos da artéria
principalmente pelo estrato pigmentoso e pelos vasos da corióide: em central da retina que se estendem em direção à mácula sem alcançar a
indivíduos de pele clara é uniformemente vermelho-claro, e em indiví¬ sua porção central, a fóvea central (o suprimento vascular da fóvea ocor¬
duos de pele mais escura mostra-se com coloração marrom. O descola¬ re a partir da corióide). Alterações patológicas da mácula lútea ocorrem
mento da retina leva muitas vezes à perda de transparência, tornando a como um processo degenerativo (doença frequente, decorrente da ida¬
retina esbranquiçada e amarelada. Os vasos da retina (artéria e veia cen¬ de) que pode levar gradativamente à cegueira.
trais da retina) podem ser distinguidos de acordo com sua cor e espes¬

133
8.8 Músculos Extrínsecos do Bulbo do Olho

M. oblíquo
inferior Tendão do M- reto M-obKquo
M. oblíquo superior superior
superior

Tróclea . . reto
superior

. oblíquo
superior

. reto
inferior
. reto
. reto atera
medial .reto
atera .reto
inferior
tendineo
comum
. oblíquo M. reto
N. óptico M. levantador inferior metíia
da pálpebra
superior

A Posição dos músculos extrínsecos do bulbo do olho tende-se primeiramente pela tróclea, uma roldana tendínea fixada na
Olho direito, vistas cranial (a) e anterior (b). margem superior interna da órbita, formando um ângulo agudo para,
Os movimentos do bulbo do olho são causados pela ação de quatro em seguida, voltar-se anteriormente para fixação na superfície temporal
músculos retos (músculos retos superior, inferior, medial e lateral) e dois da face superior do bulbo. O funcionamento desses seis músculos ex¬
músculos oblíquos (músculos oblíquos superior e inferior) (quanto a trínsecos e sua perfeita coordenação são necessários para direcionar
inervação e direção do movimento, ver B e D). Com exceção do músculo ambos os olhos para o objeto visualizado. O cérebro processa as duas
oblíquo inferior (origem na margem medial da órbita), todos os múscu¬ imagens retinianas para obter uma impressão visual binocular. Em ease
los extrínsecos do bulbo originam-se do anel tendíneo, em volta do ca¬ de distúrbios dessas funções como, por exemplo, na paralisia de um dos
nal óptico (anel tendíneo comum). Todos os músculos extrínsecos inse- músculos do bulbo (ver E), formam-se imagens duplas (diplopia), i.e., o
rem-se na esclera; o tendão de inserção do músculo oblíquo superior es- eixo óptico de um dos olhos é desviado de sua posição normal.

. reto
medial .oblíquo
.levantador da
pálpebra superior superior
Anel tendíneo
comum
. reto
N. ocu o- superior
motor
. reto
N. troclear lateral

A. carótida . oblíquo
interna inferior

N. abducente . reto
inferior
Fissura orbital
superior Fissura orbita
inferior

Esfenóide maxi ar

B Inervação dos músculos extrínsecos do bulbo inervados pelo nervo oculomotor. Após a sua saída do tronco encefáli¬
Olho direito, vista lateral; a parede temporal da órbita foi removida. co, os três nervos cranianos estendem-se primeiramente pelo seio ca¬
Com exceção do músculo oblíquo superior (nervo troclear) e do múscu¬ vernoso (e na sua parede lateral, compare com A, página 138), próximo
lo reto lateral (nervo abducente), todos os músculos extrínsecos (mús¬ à artéria carótida interna. Seguem através da fissura orbital superior (ver
culos retos superior, medial e inferior e músculo oblíquo inferior) são B, página 138) para a órbita, até os seus respectivos músculos.

134
!
C Fmção e inemacão dos músaios te ima única função e ima direção de tração
extrínsecos do bufco do oito específica (a e b . enquanto os outros múscu¬
Dhc dfreto. vtsía cranial; teto da ónxta remo- los possuem também funções e direções de
»*cjq- Os co s músculos retos possuem somen- tração secundárias (c—d).

Músculo
r :t :è Função principal Função secundária Inervação

a VL reto lateral Abdução Nenhuma N. abducente (VI)

b V. reto medial Adução Nenhuma N. oculomotor (III),


R. inferior

c U.reto superior Elevação Rotação interna e N. oculomotor (III),


adução R. superior -..líi -

d VL reto inferior Abaixamento Rotação externa e N. oculomotor (III),


adução R. inferior

e V.oblíquo superior Rotação interna Abaixamento e N.troclear (IV)


abdução
ff V_ obliquo inferior Rotação externa Elevação e abdução N. oculomotor (III),
R. inferior
E Tipos de paralisia dos músculos do olho
a Lesão completa do nervo oculomotor à direi¬
ta; b lesão do nervo troclear à direita; c lesão do
L oblíquo inferior
1 1. reto superior oblíquo inferior nervo abducente à direita (direção do olhar
sempre para a frente). As paralisias dos múscu¬
los do olho decorrem de uma lesão nos seus
V. reto M. reto M. reto núcleos, ao longo do trajeto do nervo craniano
lateral medial lateral
correspondente ou, ainda, por causa da lesão
do próprio músculo do olho (ver página 72).
V_ oblíquo superior M. reto inferior 1. oblíquo superior Provocam mau posicionamento do olho — ca¬
racterística para o músculo afetado — e diplo¬
Olhar para a direita superior Olhar para a esquerda superior pia que o paciente tenta compensar por meio
de mudança na posição da cabeça (posição for¬
çada da cabeça).
a Os seguintes músculos perdem suas funções
no caso de lesão completa do nervo oculo¬
V. oblíquo inferior M. reto superior M. reto superior M. oblíquo inferior
motor (sinais correspondentes nos parênte¬
Olhar para a direita Olhar para a esquerda ses): os músculos extrínsecos do bulbo —
músculos retos superior, inferior, medial e
músculo oblíquo inferior (o bulbo posiciona-
se lateral e inferiormente) — , bem como os
músculos internos do olho — músculo es-
M. reto lateral M. reto medial reto medial M. reto lateral fincter da pupila (midríase) e músculo ciliar
(falta da acomodação para visão próxima);
Olhar para a direita inferior Olhar para a esquerda inferior além desses, o músculo levantador da pál¬
pebra superior (ptose; a rima das pálpebras
levemente fechada). Em caso de ptose com¬
pleta, como mostrado aqui, não ocorre di¬
V. oblíquo superior
plopia, já que o paciente enxerga com ape¬
1. reto inferior 1. reto inferior M. oblíquo superior
nas um dos olhos. Compare com a página 72
sobre a lesão isolada do nervo oculomotor,
D As seis principais direções do olhar nos dois olhos, por exemplo, o olhar para a di¬ que é rara e afeta somente os músculos in¬
-cra//s/os dos músculos do olho são detectadas reita ativa o músculo reto lateral do olho direi¬ trínsecos ou extrínsecos do olho.

.
por meio do exame da mobilidade do bulbo,
= aliada nas seis direções principais do olhar
.er setas). Para cada direção do olhar, as ilus-
to e o músculo reto medial do olho esquerdo.
Esses músculos são inervados por nervos cra¬
nianos diferentes (VI e III, respectivamente).
b A lesão do nervo troclear leva à perda do
músculo oblíquo superior, que desvia o olho
medial e inferiormente (o bulbo afetado po-
r3ções esquematizam os músculos ativados e O olho sofre um desvio durante determinados siciona-se nas direções nasal e superior).
_o quadro estão referidos os nervos cranianos movimentos, quando um dos músculos é para¬ c A lesão do nervo abducente leva à perda
envolvidos. lisado ou enfraquecido (ver E). do músculo reto lateral (o bulbo afetado so¬
Idserve que, para determinada direção do fre um desvio nasal).
:nar, diferentes músculos podem ser ativados

135
8.9 Divisão e Vasos e Nervos da Órbita

Teto ósseo
da órbita
Bainha do bulbo
(cápsula de Tenon)
Periorbita
M. levantador da
Corpo adiposo pálpebra superior
da órbita

M. reto
superior
Bulbo do olho
N. óptico com
a dura-máter

M. reto
inferior

Septo orbital

M. oblíquo
inferior
Esclera
N. infra-orbital
Assoalho da órbita Seio maxilar

A Divisão da órbita em andares superior, médio e inferior fenda delgada, o espaço episcleral. Topograficamente, a órbita é dividi¬
Corte sagital da órbita direita na vista medial. Na órbita, revestida pelo da em três andares:
periósteo (periorbita), situam-se, protegidos pelo corpo adiposo da ór¬
andar superior: entre o teto da órbita e o músculo levantador da pál¬
bita: o bulbo do olho, o nervo óptico, a glândula lacrimal, os músculos
pebra superior,
extrínsecos do bulbo e as estruturas vasculonervosas de suprimento. O
andar médio: entre o músculo reto superior e o nervo óptico, e
limite anterior do corpo adiposo, em relação à cavidade orbital, é forma¬
andar inferior: entre o nervo óptico e o assoalho da órbita.
do pelo septo orbital, e o limite na face posterior do bulbo do olho é
constituído por uma bainha de tecido conjuntivo (bainha do bulbo = Para o conteúdo dos diferentes andares, ver B.
cápsula de Tenon). Entre a bainha do bulbo e a esclera localiza-se uma

B Os três andares da órbita e seus conteúdos principais


(Para os pontos de entrada de vasos e de nervos para a órbita, ver página 1 4.)

Andar Conteúdo Estrutura anteposta

Andar superior N. lacrimal Ramo do N. oftálmico (V,)


A. lacrimal Ramo da A. oftálmica (proveniente da A. carótida interna)
V. lacrimal Drena para a V. oftálmica superior
N. frontal Ramo do N. oftálmico (Vt)
Nn. supra-orbital e supratroclear Rr. terminais do N. frontal
A.supra-orbital R. terminal da A. oftálmica
V.supra-orbital Anastomosa-se com as Vv. supratrocleares na V. angular
N.troclear Núcleo do N. troclear no mesencéfalo
Andar médio A. oftálmica Ramo da A. carótida interna
A. central da retina Ramo da A. oftálmica
Aa. ciliares posteriores Ramos da A. oftálmica
N. nasociliar Ramo do N. oftálmico (V,)
N.abducente Núcleo do N. abducente na ponte
N. oculomotor, R. superior Núcleo do N. oculomotor no mesencéfalo
N. óptico Diencéfalo
Nn. ciliares curtos Fibras pós-ganglionares autónomas para o bulbo do olho
Gânglio ciliar Gânglio parassimpático para os Mm. ciliar e esfincter da pupila
Raiz parassimpática Fibras pré-ganglionares autónomas do N. oculomotor
Raiz simpática Fibras pós-ganglionares provenientes do gânglio cervical superior
Raiz nasociliar Fibras sensitivas provenientes do bulbo do olho, atravessando o gânglio ciliar
V. oftálmica superior para o N. nasociliar
Estende-se no seio cavernoso
Andar inferior N. oculomotor, R. inferior Núcleo do N. oculomotor no mesencéfalo
V. oftálmica inferior Estende-se no seio cavernoso
N. infra-orbital Ramo do N. maxilar (V2)
A. infra-orbital R. terminal da A. maxilar (A. carótida externa)

136
postaiores V. supra- V. dorsal
Aa. diferes
longas troclear do nariz
posteriores
curtas V. oftálmica
V. angular
A. lacrimal superior
A-etmoídal
areeiior V. lacrimal

A. central Seio
da retina cavernoso

A. etmoidal
posterior

N. óptico

A. carótida
interna

A. oftálmica A. meníngea R. anasto¬ V. oftálmica V. oftálmica V. infra¬ V. facial


média motic inferior orbital

C Ramos da artéria oftálmica D Veias da órbita


órbita direita, vista cranial; foi aberta uma janela no canal óptico e no Órbita direita, vista lateral; a parede lateral da órbita foi removida e o
feto da órbita. A artéria oftálmica é um ramo da artéria carótida interna; seio maxilar recortado em forma de janela. As veias da órbita apresen¬
estende-se inferiormente ao nervo óptico, pelo canal óptico, até a órbi¬ tam conexões com as veias das regiões superficial e profunda da face,
ta, e supre as estruturas aqui localizadas, incluindo o bulbo do olho. bem como com o seio cavernoso (disseminação de microrganismos).

N. frontal
N. lacrimal
N. oculomotor,
R. superior N. supra-orbital
N. oculomotor A. carótida
Gl. lacrimal
interna com plexo
carótico interno N. infratroclear

Nn. ciliares
longos
N. trodear
N. nasociliar
N. oftálmico
Nn. ciliares
curtos
V trigêmeo
Gânglio
ciliar
Gânglio
trigeminal N. mandibular Raiz
parassimpática

N. abducente N. maxilar

N. óptico
N. oculomotor, Raiz Raiz
R. inferior simpática nasociliar

E Inervação da órbita (VI) e o nervo oftálmico (V|). O nervo oculomotor conduz adicionalmen¬
Órbita direita, vista lateral; a parede óssea na face temporal foi removi¬ te fibras pré-ganglionares parassimpáticas para o gânglio ciliar. As fibras
da. O suprimento motor, sensitivo e autónomo é feito por quatro nervos pós-ganglionares simpáticas estendem-se para a órbita por meio dos
cranianos: nervo oculomotor (III), nervo troclear (IV), nervo abducente plexos carótico interno e oftálmico.

137
-
1
8.10 Topografia da Órbita

A Trajeto dos nervos cranianos, destinados Periorbita


à órbita, no interior do seio cavernoso (= periósteo da órbita)
Fossas cranianas anterior e média do lado direi¬
to, vista cranial; as paredes superior e lateral
. iV) is.*'. »»', R. mediai
. N. supra¬
do seio cavernoso foram recortadas em forma R. lateral orbital
de janela, o gânglio trigeminal foi levemente
deslocado lateralmente; o teto da órbita foi re¬
Corpo adiposo
movido e foi aberta uma janela na periorbita.
da órbita
No seio cavernoso, os três nervos dos múscu¬
los extrínsecos do bulbo (nervos oculomotor,
N. frontal
troclear e abducente) fazem uma relação ana¬
tómica com os 15 e 2a ramos do nervo trigê-
meo e com a artéria carótida interna. Enquan¬
to os nervos cranianos III e IV se estendem jun¬
to com os primeiros dois ramos do nervo trigê- Fossa
anterior
meo (nervo oftálmico e nervo maxilar) na
do crânio
parede lateral do seio cavernoso, o nervo ab¬
ducente relaciona-se diretamente com a arté¬
ria carótida interna, no centro do seio caverno¬
so. Portanto, trombose do seio cavernoso ou
aneurisma da artéria carótida interna afeta di¬
retamente o nervo abducente.

A. oftálmica

A. carótida interna

Quiasma óptico
N. troclear

N. oculomotor

Seio
cavernoso

N. abducente Gânglio N.trigêmeo, N. trigêmeo, Fossa média


trigeminal porção menor porção maior do crânio

Fissura orbital M. levantadorda M. reto


superior N. frontal pálpebra superior superior

B Parede posterior da órbita: anel tendíneo


comum e pontos de entrada das vias M. oblíquo
N. lacrimal superior
vasculonervosas no canal óptico e na
fissura orbital superior V. oftálmica N. óptico
Órbita direita, vista anterior; a maior parte do superior
conteúdo da órbita foi removida. O nervo ópti¬ Anel tendíneo
N. troclear comum
co e a artéria oftálmica estendem-se através
do canal óptico para a órbita. Algumas das vias N. oculomotor, A. oftálmica
vasculonervosas que chegam pela fissura orbi¬ R. superior
tal superior na órbita estendem-se, interna¬ Fissura orbital
mente e externamente, em relação ao anel N. nasociliar superior
tendíneo comum:
M. reto M. reto
internamente: os ramos superior e inferior lateral medial
do nervo oculomotor, o nervo abducente e
Fissura orbital N. oculomotor,
o nervo nasociliar,
inferior R. inferior
externamente: as veias oftálmicas superior
e inferior, o nervo frontal, o nervo lacrimal e
o nervo troclear.
N. abducente V. oftálmica M. reto
inferior inferior

138
1» í*

R. medial
V õwarrociear N. supra¬
R. lateral orbital

N. supratroclear
ermoidais
anteriores M. levantadorda
pálpebra superior
A. suaratrodear

-- e V etmoidais
posteriores
Gl. lacrimal

A. e N. lacrimais

N. rrontal M. reto superior

A. supraorbital N. abducente

N. nasociliar

N. troclear

A. oftálmica

N. óptico

A. carótida interna

Quiasma óptico C Topografia da órbita direita: conteúdo do


andar superior
oculomotor Vista cranial; o teto ósseo da órbita, a periorbita
e o corpo adiposo da órbita foram removidos.
N. troclear

M. levantadorda D Topografia da órbita direita:


pálpebra superior conteúdo do andar médio
Vista cranial. O músculo levantador
M. oblíquo
da pálpebra superior e o músculo
superior reto superior foram seccionados e
Gl. lacrimal deslocados para cima (corpo adipo¬
so completamente removido). Ob-
Bulbo do olho serva-se o nervo óptico.
N. nasociliar A. e N. lacrimais Observe o gânglio ciliar, com um ta¬
manho aproximado de 2 mm, situa¬
\n. ciliares curtos do lateralmente ao nervo óptico e
N. troclear cerca de 2 cm posteriormente ao
V. oftálmica
bulbo do olho. Aqui as fibras paras-
Aa. ciliares simpáticas dos músculos intrínse¬
posteriores curtas inferior
cos do bulbo do olho (músculo ciliar
N. óptico

N. oculomotor
u N. abducente

Gânglio ciliar
e músculo esfincter da pupila) fa¬
zem sinapses. As fibras pós-ganglio-
nares simpáticas para o músculo di¬
latador da pupila também se proje-
tam através do gânglio.

139
9.1 Visão Geral e Orelha Externa:
Estrutura e Suprimento Sanguíneo

Canal Canal Canal


semicircular semicircular semicircular
posterior lateral anterior

Vestíbulo

N.vestibular

N. cóclear

Parte

Estribo

M. tensor
dotímpar

Cavidade
timpânica

Membrana
Bigorna timpânica

Proc.
estilóide
Meato acústico
externo

- Órgãos da audição e do equilíbrio in situ


a Corte frontal da orelha direita, vista anterior; b diferentes porções do
órgão da audição: orelha externa (amarelo), orelha média (verde-escu-
ro e orelha interna (verde-claro).
Profundamente na parte petrosa do temporal situam-se os órgãos da
= rãoe do equilíbrio. No órgão da audição distinguem-se as orelhas
í«tema, média e interna (ver b). As ondas sonoras são recebidas primei-
ramente pela orelha externa (concha da orelha, ver B) e são transmitidas,
=tT3\ és do meato acústico externo, até a membrana timpânica que, por
:_= \ez, forma o limite com a orelha média. A membrana timpânica pas¬
sa a oscilar mecanicamente e transmite as vibrações, por meio dos ossí-
kjs da audição, localizados na orelha média, até a janela do vestíbulo
rea oval), o limite com a orelha interna (ver página 144). As vibrações
c-c membrana da janela do vestíbulo induzem a oscilação de uma coluna
:e íquido no interior da orelha interna que, por sua vez, movimenta as
:e _ as receptoras (ver página 150). A transformação de ondas sonoras
mpulsos elétricos ocorre na orelha interna, o órgão da audição pro¬ requer diferentes tratamentos. No órgão do equilíbrio, que se situa na
bamente dito. As orelhas externa e média também são chamadas de orelha interna e será abordado em seguida, distinguem-se os canais se¬
s stema de condução sonora, ao contrário da orelha interna. A diferencia¬ micirculares para a percepção da aceleração rotatória, bem como o sácu-
do entre as orelhas externa, média e interna é importante, uma vez que lo e o utrículo para a p