VEJIGA HIPERACTIVA
001
Vejiga hiperactiva.
LORENZO PERALES CABANAS1 Y MIGUEL JIMÉNEZ CIDRE2.
1
Servicio de Urología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
2
Servicio de Urología. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVO: Se realiza una puesta al día,
sobre el tema de la hiperactividad del detrusor, su inci-
dencia y su tratamiento.
MÉTODO: Mediante las publicaciones mas recientes
de los últimos años, sobre los conceptos y conocimientos
de la hiperactividad del detrusor, nuestra experiencia y la
casuística de la unidad de Urodinámica del Hospital
Ramón y Cajal, hemos desarrollado éste tema.
RESULTADOS/CONCLUSIONES: La hiperactividad
del detrusor, se trata de una situación , con una incidencia
elevada, a la que se llega como consecuencia de diversas
patologías, que alteran los mecanismos de control y
funcionamiento del detrusor. Actualmente, existen trata-
mientos muy diversos, que nos permiten controlar ésta
situación, con resultados francamente buenos.
Palabras clave: Vejiga hiperactiva. Clínica. Diagnós-
tico. Tratamiento.
Correspondencia
Lorenzo Perales Cabanas
Servicio de Urología
Hospital Ramón y Cajal
Carretera de Colmenar km. 9
28034 Madrid.
España.
1.
monográfico urología femenina 4
Arch. Esp. Urol., 55, 9 (1.001-1.014), 2002
Summary.- OBJECTIVES: To perform an update on
the issue of detrusor overactivity, its incidence and
treatment.
METHODS: We developed this article combining the
most recent publications about current knowledge and
concepts on detrusor overactivity, our own experience
and the database from the Hospital Ramón y Cajal
Urodynamics Unit.
RESULTS/CONCLUSIONS: Detrusor overactivity is a
high incidence entity resulting from different pathologies
that alter detrusor muscle function and control mechanisms.
Currently, there are various treatment options that permit
us to treat this entity with very good results.
Keywords: Overactive bladder. Clinical picture.
Diagnosis. Treatment.
INTRODUCCIÓN
La vejiga hiperactiva, se define, como un trastorno
de almacenamiento/vaciamiento de la vejiga, en el
cual, se demuestra la existencia de contracciones
involuntarias del detrusor y que el paciente, es incapaz
de inhibir.
Es un problema, que afecta a millones de personas
en todo el mundo y en el que se encuentran
involucrados, diferentes especialistas, debido a las
consecuencias, que pueden derivarse de su existencia:
urólogos, rehabilitadores, neurólogos, neurocirujanos,
pediatras, etc.
1.002 L. PERALES CABANAS Y M. JIMÉNEZ CIDRE
Dentro del contexto de la hiperactividad del detrusor,
podemos diferenciar, según la etiología de la hiper-
actividad, dos conceptos diferentes:
Cuando las contracciones involuntarias del detrusor,
son secundarias a una enfermedad neurológica cono-
cida (esclerosis múltiple, Parkinson, ACVA, etc), se
utiliza el termino de vejiga hiperrefléxica o detrusor
hiperrefléxico.
Cuando las contracciones involuntarias del detrusor,
son de origen o causa no neurológica, o bien descono-
cemos su origen, empleamos el concepto de vejiga o
detrusor inestable.
Posiblemente, unas de las causas más frecuentes de
Inestabilidad del detrusor, aparece en pacientes con
obstrucción cérvico-prostática por hiperplasia benig-
na de próstata.
La primera descripción de la existencia de contrac-
ciones involuntarias del detrusor, observadas al efec-
tuar una cistomanometría, fue Hodgkinson (1) y fue
llamada disinergia del detrusor, aunque posteriormen-
te, se denominó vejiga inestable, por Bates (2), en
1.971 permaneciendo dicha nombre hasta la actuali-
dad, que como exponemos al inicio de éste capítulo ha
sido modificado conceptualmente, ya que se ha defini-
do con mayor precisión, según sea la etiología de
dichas contracciones.
Según la International Continence Society, para
aceptar la existencia de una hiperactividad del detrusor,
las contracciones no inhibidas, deben alcanzar, en el
Fig. 1: Hiperactividad del detrusor. Contracción no inhibida del
detrusor.
estudio manométrico, presiones iguales o superiores a
15 cm de H2O (Fig. 1).
ETIOPATOGENIA
El control neurológico, de la actividad del detrusor,
almacenamiento/micción, es un reflejo espinobulbo-
espinal (5) Para controlar dicho reflejo, existen una
serie de mecanismos inhibidores y excitadores centra-
les y periféricos. Los elementos claves, para el control
de ésta actividad, son: las conexiones aferentes y
eferentes, del tracto urinario inferior y el SNC; la
porción inferior de la medula espinal sacra, con el
centro sacro de la micción; el centro pontino. Se
piensa, que es aquí, en el centro pontino, desde donde
se regula la coordinación de la función del detrusor y
del esfínter. La actividad refleja, tiene lugar, como
resultado de señales periféricas inhibidoras y
excitadoras, actuando sobre el centro sacro de la mic-
ción. La existencia de una alteración, en cualquiera de
estos puntos, sería capaz de provocar la aparición de
contracciones no inhibidas del detrusor.
Por otra parte, no solo la existencia de alteraciones
neurológicas, en el control de la actividad del detrusor,
serían capaces de provocar una vejiga hiperrefléxica.
La obstrucción de la salida, del tracto urinario inferior,
está muy relacionada, con la aparición de una
hiperactividad del detrusor; existen series, en que,
entre el 50 y 80% de hombres con HPB, desarrollan
una hiperactividad del detrusor. Steers col (6), han
demostrado, en ratas, que la obstrucción prolongada,
provoca una deformación estructural del músculo liso
de la vejiga, que conduce a una producción aumentada
de factor de crecimiento neuronal y ello induce al
aumento del reflejo espinal de la micción.
SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas de la vejiga hiperactiva, son funda-
mentalmente, la urgencia y/o el aumento de la frecuen-
cia miccional, tanto diurna como nocturna y la incon-
tinencia por urgencia.
Estos síntomas, se pueden presentar solos o asocia-
dos, con predominio de uno u otro, a los que se pueden
añadir, otros síntomas, originados por la enfermedad
derivada de la existencia de una vejiga hiperactiva:
 VEJIGA HIPERACTIVA
Fig. 2: Hiperactividad del detrusor durante el llenado y en
bipedestación.
infecciones de repetición, enuresis, pielonefritis por
reflujo, etc. En una serie, que realizamos en nuestro
hospital, sobre 100 niños, con infecciones de repeti-
ción, la existencia de una hiperactividad del detrusor,
como causa de mantenimiento de la infección, estaba
en el 75% de los casos (3), siendo la mayor incidencia
en las niñas.
En la práctica, es de uso común, utilizar la denomi-
nación de vejiga hiperactiva, para todos aquellos ca-
sos, en que la clínica se manifieste con algunos de los
síntomas anteriormente referidos.
DIAGNÓSTICO
La única forma de poder obtener el diagnóstico de
la existencia de una vejiga hiperactiva, es realizando
un estudio urodinámico, ya que tanto en la fase de
llenado, de forma espontánea o bien provocándolas
con la tos, así como, al modificar la posición del
enfermo, al pasar a bipedestación, pueden aparecer
ondas, por contracciones no inhibidas del detrusor, las
cuales deben sobrepasar los 15 cm de H2O, para poder
ser consideradas como contracciones no inhibidas;
también la existencia de contracciones del detrusor,
una vez finalizada la micción, estando la vejiga vacía
(onda post-miccional) (Fig. 3), es considerada como
signo de la existencia de una hiperactividad, aunque
ésta última situación, no es admitida por todos, a pesar
de que la clínica y los resultados al tratamiento con
1.003
anticolinérgicos, sí inducen a admitir, ésta situación,
como indicativo de una vejiga hiperactiva (Fig. 2).
La realización del estudio urodinámico, sincrónica-
mente con la grabación en video, de la cistografía
(Video-urodinámica) (Fig. 4), permite completar de
forma más exhaustiva, el diagnóstico, al registrar la
existencia de reflujos vésico-renales, secundarios a la
contracción del detrusor, que en las cistografías con-
vencionales, pueden pasar desapercibidos; de igual
forma, imágenes de disinergias vésico-esfinterianas,
que son secundarias a la contracción espontánea del
detrusor, son fácilmente interpretadas, lo que no ocu-
rre con la cistografía que pueden simular falsas esteno-
sis. Por todo ello, nosotros, somos partidarios, que en
los niños, el estudio urodinámico, se realice con video-
urodinámica, ya que con menor radiación, obtenemos
imágenes y registro de presiones, con un sincronismo
en los hallazgos Por supuesto, que en los enfermos
neurológicos, también nos inclinamos por la video-
urodinámica, al menos cuando se realiza por primera
vez, el estudio, dejando para las revisiones, el estudio
convencional, sin radiología.
En los casos, en que clínicamente, exista una mani-
festación de polaquiuria, urgencia, etc, y que en el
estudio urodinámico, se demuestre una vejiga con baja
capacidad, con sensación de urgencia a máxima reple-
ción, pero con acomodación normal y sin que existan
contracciones no inhibidas del detrusor, hablaremos
de urgencia sensorial. En algunas series, con síndrome
Fig. 3: Onda post-miccional.
1.004 L. PERALES CABANAS Y M. JIMÉNEZ CIDRE
de urgencia/incontinencia, se alcanza hasta un 40% de
enfermos, con estudios urodinámicos, normales.
En resumen y de acuerdo con la clasificación de la
ICS:
- La hiperactividad del detrusor, es una entidad
clínica y urodinámica.
- En el síndrome de urgencia, con un estudio
urodinámico, con presiones normales, el diagnóstico
será de urgencia sensorial.
- Es siempre necesario hacer una distinción entre
neurógeno y no neurógeno, de cara hacer diferenciar
entre hiperreflexia e inestabilidad.
INCIDENCIA DE LA VEJIGA
HIPERACTIVA
La incidencia de una vejiga hiperactiva, sin causa
neurológica, es decir, una Inestabilidad del detrusor,
es enormemente variable, dependiendo de la edad,
sexo, patologías asociadas, etc
En los niños, la existencia de una falta de madura-
ción/educación de la actividad del detrusor, hasta los
4-6 años, nos obliga a plantearnos, la incidencia, a
partir de dicha edad.
A nivel anatómico, hasta esta edad, no se considera
que las estructuras de la micción, están desarrolladas
como en el adulto y en cuanto al nivel neurológico, la
actividad cerebral, no tiene características de una
persona adulta, hasta los 7 años.
Fig. 4:
a): Hiperactividad y vejiga de lucha, con divertículo vesical.
La enuresis, manifestación clínica, mas frecuente
de una vejiga hiperactiva en los niños, arroja una
incidencia, según diferentes autores, que oscila alre-
dedor del 60-80%. En nuestra serie, sobre enuresis, las
cifras obtenidas, concuerdan con las de otros autores:
80% de los niños enuréticos, presentaban una vejiga
hiperactiva (4).
En cuanto a la edad adulta, existe una diferencia,
entre hombres mujeres
En la mujer, la mayor incidencia, se da, entre los 40
y 60 años, con valores que oscilan alrededor del 36%,
para ir descendiendo posteriormente en la siguiente
década y alcanzar, entre los 70 y 80 años, su mayor
incidencia, con una porcentaje, que oscila alrededor
del 70-75%. De sobra es conocido, el aumento de la
frecuencia miccional, nocturna, en las mujeres seniles.
En el hombre, la incidencia de la vejiga hiperactiva,
es poco manifiesta en individuos jóvenes, pero con la
edad, al aumentar ésta, también va aumentando su
incidencia. Ello es debido, fundamentalmente, a la
evolución de la obstrucción cérvico-prostática, que
como expusimos anteriormente, es uno de los factores
que mayor papel juegan en la aparición y desarrollo de
una hiperactividad del detrusor. La incidencia, según
diferentes autores, es enormemente variable, oscilan-
do del 26% de Drach a los 86% de Abrams.
En cuanto a la incidencia de la incontinencia, secun-
daria a una hiperactividad del detrusor, en cifras tota-
les, destacan los 13 millones de casos en EE.UU y los
b): Hiperactividad y relleno de uretra femenina.
 VEJIGA HIPERACTIVA
Fig. 5: Hiperactividad del detrusor a máxima repleción.
2-3 millones en el Reino Unido. En nuestro país, no
existen cifras, en cuanto al número de enfermos incon-
tinentes, secundarios a una vejiga hiperactiva.
En la revisión que hemos realizado, por la Unidad
de Urodinámica, del Hospital Ramón y Cajal, de un
total de 10920 estudios urodinámicos, realizados, des-
de 1.976, el número de enfermos, diagnosticados de
hiperactividad (Fig. 5) (se han englobado los concep-
tos de hiperactividad, inestabilidad e hiperreflexia, en
el número total de casos) han sido 2.194 casos, lo que
supone el 20,09% del total de enfermos estudiados. De
ellos, 570 son varones, es decir el 25,9%, siendo el
número de hembras de 1.624 casos, lo que correspon-
de al 74% del total. Estas cifras, coinciden con los
datos ofrecidos en otras series, en donde se destaca que
existe una mayor incidencia de hiperactividad del
detrusor en las mujeres; ésta diferencia, tan marcada
en nuestra estadística, puede ser debida, a que no son
muchos los estudios urodinámicos, realizados en va-
rones, con síndrome obstructivo, motivo éste, como se
ha expuesto anteriormente, que puede provocar la
aparición de una hiperactividad.
Agrupados por patologías, que pueden ser debidas
a la existencia de una hiperactividad, tenemos:
De un total de 4.648 enfermos con incontinencia
(hombres + mujeres), el numero de enfermos con
hiperactividad, responsable de la incontinencia, es de
1.158 casos, lo que corresponde a un 25% del total de
enfermos incontinentes (Fig. 6).
En cuanto a la incontinencia de esfuerzo femenina,
1.005
de un total de 896 estudios realizados a mujeres
incontinentes, la existencia de hiperactividad se de-
mostró en 217 casos, lo que corresponde a un 24% del
total. En éste tipo de incontinencia, que debería ser
llamada, incontinencia mixta, los resultados de otros
autores otorgan cifras similares a las nuestras; así,
Conejero (7), obtiene unos resultados del 33%, en éste
tipo de incontinencia mixta.
Son las infecciones de repetición, que afectan al
tramo urinario inferior, unas de las patologías con
mayor relación con la hiperactividad del detrusor. En
nuestra casuística, de 686 enfermos revisados, por
presentar ésta patología, encontramos 157 casos, lo
que corresponde a un 25%, en el caso de los niños,
siendo mayor la incidencia en las niñas, en donde el
porcentaje se eleva hasta el 75%. Todos estos casos, en
su gran mayoría, tratada y corregida la hiperactividad,
se consigue la desaparición de las infecciones.
La enuresis, enfermedad sobre la que se ha debatido
mucho, sobre la necesidad o no, de realizar un estudio
urodinámico, arroja cifras, en nuestra experiencia,
extraordinariamente elevadas, ya que alcanzamos un
total de 205 niños estudiados, 133 casos, presentan
hiperactividad del detrusor, lo que corresponde a un
65%. La obtención de éstas cifras tan elevadas, en
nuestro hospital, creemos, pueda ser debido, a que los
niños estudiados, son casos remitidos a nosotros,
después de múltiples tratamientos fallidos, por lo que
se puede dar un mayor porcentaje de hiperactividad, al
ser casos mas seleccionados.
La enfermedad de Parkinson, es una de las afeccio-
nes neurológicas, en que con mayor frecuencia se
produce una afectación de la función vésico-
esfinteriana. La existencia de un desequilibrio de los
neurotransmisores, con una deficiencia de Dopamina
en los ganglios basales, provoca una alteración en la
función inhibitoria de dichos ganglios. En los casos
estudiados por nosotros, de un total de 52 enfermos,
que se nos remitieron, en 24 de ellos, se demostró la
existencia de una vejiga hiperactiva, lo que correspon-
de a un 46% de los casos. Estas cifras, son similares a
las referidas por otros autores (8). Es un hecho llama-
tivo, que en estos enfermos, con una hiperactividad
vesical, el sinergismo esfinteriano, suele ser la situa-
ción común a todos ellos y por otra parte en la mayoría
de los casos, la incontinencia por hiperactividad, no
suele ser frecuente (9).
La diabetes, es en sus fases mas avanzadas, cuando
1.006 L. PERALES CABANAS Y M. JIMÉNEZ CIDRE
la neuropatía diabética, se ha instaurado (50% de los
diabéticos insulino-dependientes), cuando la apari-
ción de síntomas urinarios, puede ser relativamente
frecuente. Hemos estudiado 122 casos de enfermos
diabéticos, con clínica miccional con aumento de la
frecuencia, encontrando, que en 35 de ellos, es decir en
un 28% de los casos, existía una hiperactividad del
detrusor. Sin embargo, en la diabetes, es relativamente
mas frecuente la existencia de una arreflexia del
detrusor, que un detrusor hiperactivo, con un retraso
en la aparición del primer deseo, siendo los volúmenes
vesicales, muy elevados (10).
Los accidentes cerebrales vasculares (ACVA), son
de las lesiones neurológicas, las que con mayor fre-
cuencia provocan trastornos en la dinámica vesical. Si
bien hay que distinguir, entre la fase aguda, en donde
la retención completa de orina, por arreflexia, suele ser
la norma y solamente el 21% de los casos presentan
una hiperactividad del detrusor (11) y las manifesta-
ciones tardías, una vez establecida la lesión definitiva.
En nuestra casuística, solo nos vamos a referir a ésta
última situación. Si bien, las alteraciones que pueden
derivarse de ésta patología, están íntimamente ligadas
a la extensión y localización de la lesión en el cerebro,
el síntoma más frecuente, es la urgencia y la inconti-
Fig. 6: Hiperactividad e incontinencia.
a) Estudio urodinámico, convencional.
nencia, ello debido, a la existencia de una vejiga
hiperactiva. En los enfermos estudiados por nosotros,
de 133 casos, la hiperreflexia, existía en 77 casos, es
decir un 58%. Server y Martinez Agulló (12) dan cifras
del 66,6% de hiperreflexias, en estos enfermos.
En el conjunto de la revisión que hemos efectuado,
hemos tratado de encontrar la relación, entre el sínto-
ma urgencia y la existencia de un detrusor hiperactivo.
En nuestra casuística, de 1428 pacientes, que referían
padecer de urgencia miccional, solamente encontra-
mos 402 casos de detrusor hiperactivo, es decir un
28% del total. Ello nos lleva a la conclusión, que la
urgencia sensorial, es decir la que no tiene expresión
motora en el estudio urodinámico, es mucho mayor de
lo que en un principio se puede pensar. Satyam y cols.
(13), en una serie con 100 enfermos de estas caracte-
rísticas, con estudios urodinámicos convencionales,
encuentran hasta un 47% de detrusores hiperactivos,
cifra que se eleva hasta un 59%, si se realizan estudios
urodinámicos ambulatorios. Webb y cols. (14), en 52
pacientes con clínica de urgencia y con detrusor esta-
ble, en un estudio urodinámico, convencional, se les
realizó un estudio urodinámico ambulatorio (Fig. 7),
comprobándose que de ellos, en 31 casos, existía una
hiperactividad del detrusor. Posiblemente, son en es-
tos casos con síndrome miccional y urodinámica esta-
ble, en donde resida la principal indicación del estudio
ambulatorio, que nos permitiría diagnosticar más ca-
sos de detrusor hiperactivo, que los que somos capaces
de encontrar con los estudios convencionales.
b) Estudio con video-urodinámica.
 VEJIGA HIPERACTIVA
El adenoma de próstata, sin otra patología asociada,
es responsable en un porcentaje no despreciable, de la
existencia de una Hiperactividad del detrusor, que
posteriormente y en la mayoría de los casos, desapare-
ce al eliminar el obstáculo.
En nuestra serie, de 549 enfermos estudiados, con
síndrome de prostatismo, en donde el aumento de la
frecuencia miccional, era uno de los síntomas más
acusados, encontramos 129 casos con hiperactividad
del detrusor, lo que corresponde a un 23,5% del total.
Esta cifras, como ya expusimos anteriormente, con-
cuerdan con las dadas por Drach, del 26%; sin embar-
go Abrams (15) da cifras, que llegan a alcanzar el 86%
del total de prostáticos. Por su parte Blaivas (16), nos
da cifras del 50%. Como se puede observar, no existe
Fig. 7: Estudio urodinámico ambulatorio.
a) Registro de datos durante la prueba.
1.007
un acuerdo sobre el porcentaje de la incidencia de ésta
patología, sobre la existencia de una vejiga hiperactiva,
aunque en general, si se admite, una incidencia eleva-
da, en los casos de prostatismo.
Aunque en nuestra casuística, por las características
de nuestro hospital, el numero de tetraplégicos, es
bajo, no queremos olvidar ésta patología. De un total
de 7 enfermos, estudiados, en todos ellos, se demostró
la existencia de una hiperactividad del detrusor, es
decir un 100% de los casos estudiados. Nuestras cifras,
coinciden con las referidas por todos los autores, ya
que la existencia de una lesión medular completa, alta,
conlleva la perdida del control superior por lo que la
existencia de una hiperactividad es la norma.
El mielomeningocele, es una patología, desgracia-
damente frecuente y que siempre provoca trastornos
miccionales. Si bien, será el grado de afectación
medular, el que condicione y defina el tipo de trastorno
miccional.
Hemos estudiado, 91 enfermos portadores de un
mielomeningocele, con muy diferentes grados de le-
sión neurológica. El resultado fue que en 24 enfermos,
26,5%, existía una hiperactividad del detrusor, com-
probándose que en el resto de enfermos, en todos ellos,
se demostró la existencia de una baja acomodación del
detrusor. Es decir, que en ésta patología, la alteración
de la función vesico-esfinteriana, es la norma, pues en
una forma o en otra, siempre existirán problemas en el
almacenamiento o en el vaciamiento de la vejiga.
b) Registro de una de las micciones.
1.008 L. PERALES CABANAS Y M. JIMÉNEZ CIDRE

El reflujo vesico-renal en la infancia, es una enfer-

medad, en la que la realización de un Estudio
urodinámico, es obligado, pues en un porcentaje no
despreciable, éste reflujo viene condicionado por la
existencia de una vejiga hiperactiva. La asociación
infección de orina y reflujo, es posiblemente, en la
infancia, una de las situaciones, en donde la existencia
de una hiperactividad del detrusor, sea la causa de
dichas enfermedades (Fig. 8).
De 62 casos de niños con reflujo, estudiados por
nosotros, en 8 de ellos, existía una hiperactividad del
detrusor, lo que corresponde a un 13% del total. Del
resto de enfermos, en 25 de ellos, es decir, en un 40%
de casos, se demostró la existencia de una baja acomo-
dación. Por todo ello, se puede concluir, como decía-
Fig. 8: Hiperactividad y reflujo: Contracción no inhibida del
mos anteriormente, es casi obligado, el realizar un detrusor, responsable del reflujo.
estudio urodinámico, siempre que se demuestre o
sospeche, la existencia de un reflujo, ya que en la
mayoría de casos, el tratamiento de la disfunción
detrusoriana, obtiene la desaparición del reflujo, lo
que evitaría muchas cirugías innecesarias, así como presentaban una hiperactividad del detrusor, el 37%
fracasos en alguna de estas intervenciones. tenían una baja acomodación y un 15% se daban
La esclerosis múltiple, en la revisión de nuestra ambas situaciones. En nuestra estadística, de 19 casos
casuística, si bien el numero de casos no es muy a los que se les realizó un estudio urodinámico, des-
amplio, pues solo se han estudiado 37 casos, si es pués de la cirugía, por existir un cuadro de incontinen-
cierto que las alteraciones urodinámicas, son suficien- cia, en 4 casos, es decir en el 21%, se demostró la
temente frecuentes, como para incluir el estudio existencia de una hiperactividad del detrusor.
urodinámico, en el protocolo de estudio de ésta enfer- Por último y como etiología novedosa, pero con una
medad. En la esclerosis múltiple, más del 50% de los incidencia no despreciable, hemos podido constatar,
enfermos, tienen trastornos funcionales del tracto uri- la aparición de una hiperactividad del detrusor, en
nario inferior, a lo largo de su enfermedad (17), ele- enfermas, que fueron sometidas a cirugía de la incon-
vándose hasta el 96%, cuando el proceso supere los 10 tinencia, mediante la técnica de TVT.
años (18). Del total de 37 enfermos, en 11 casos, 30%, De 32 enfermas, que fueron estudiadas pre y post-
se demostró la existencia de una hiperactividad del operatoriamente, mediante estudio urodinámico, en-
detrusor, en 11 casos, es decir en el 30% de ellos. Sin contramos que en 7 casos, existía una hiperactividad
embargo éstas cifras, son muy inferiores a las reporta- del detrusor, que no existía previamente a la cirugía.
das por Andersen y Bradley, 63%; Awad, 66%; Blaivas En otras series, la incidencia en éstos casos, oscila
y cols., 56% (19), que como se puede ver, son muy entre el 7 y 25%.
superiores a las encontradas por nosotros, si bien el
número de nuestros casos, es muy inferior a los reco-
gidos por los autores antes mencionados. TRATAMIENTO DE LA VEJIGA
El enorme auge que ha llevado en los últimos años, HIPERACTIVA (21)
la prostatectomía radical, por cáncer en la próstata, nos
ha permitido, encontrar una patología asociada a ésta El tratamiento de la vejiga hiperactiva, debe ser, en
cirugía y que tiene una incidencia no despreciable. principio y como norma en cualquier patología, ac-
Leach y cols. (20), en una serie de 159 enfermos a los tuando sobre la etiología de le hiperactividad, siempre
que se les sometió a una prostatectomía radical, en el y cuando ésta sea conocida y pueda ser subsidiaria de
56,6%, existía una disfunción vesical, de ellos el 46% tratamiento.
 VEJIGA HIPERACTIVA
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones en que
nos enfrentamos a un caso de hiperactividad del
detrusor, el origen de ésta, o no tiene tratamiento o nos
es desconocido. Por ello, deberemos recurrir, a esti-
mular o bloquear núcleos, centros o terminaciones
nerviosas, etc, para obtener como respuesta, la desapa-
rición de las contracciones involuntarias del detrusor.
Las formas de tratamiento, de la hiperactividad del
detrusor, las podemos dividir:
1- Tratamiento Farmacológico
2- Tratamiento quirúrgico
3- Rehabilitación
4- Electroestimulación
1 – Tratamiento Farmacológico
Por su forma de actuación, los podemos dividir:
1- Fármacos antimuscarínicos.
2- Drogas que actúan sobre los canales de mem-
brana.
3- Drogas de acción mixta.
4- Antagonistas alfa-adrenérgicos.
5- Agonistas beta-adrenérgicos.
6- Antidepresivos.
7- Inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas.
8- Análogos de la vasopresina.
9- Otras drogas.
1- Fármacos antimuscarínicos: Son capaces de pro-
vocar la parálisis del detrusor en una vejiga normal y
en una vejiga hiperactiva, si se administran por vía
parenteral, siendo su efectividad, por vía oral bastante
inferior.
Los antimuscarínicos, son aminas terciarias, con
buena absorción y capacidad, para pasar la barrera
hematoencefálica y difundir por el S. Nervioso Cen-
tral; las aminas cuaternarias, no se absorben bien y
pasan con mucha dificultad al S. Nervioso Central.
Los antimuscarínicos, están contraindicados en el
glaucoma de ángulo cerrado
a) Atropina: De muy escasa utilización, por sus
efectos secundarios. Se ha utilizado en instilación
endovesical, con una buena respuesta, en cuanto a
obtener un aumento de la capacidad vesical
b) Propantelina: Es una amina cuaternaria, con
baja y variable biodisponibilidad, no selectiva para los
receptores muscarínicos y es necesario en la mayoría
de las ocasiones, utilizar dosis altas, para poder obte-
1.009
ner resultados aceptables. Su dosis es de 15-30 mg / 4
veces al día.
c) Emepronio: El bromuro de emepronio, es una
amina cuaternaria, no selectiva con baja biodisponi-
bilidad. Su dosis es de 200 mg, 3-4 veces al día, con
resultados enormemente variables, según cada indivi-
duo. Por sus efectos secundarios, úlceras esofágicas y
orales, ha sido retirado del mercado
d) Trospio: Es una amina cuaternaria, con acción
antimuscarínica y también con efecto ganglionar. Tie-
ne una biodisponibilidad baja. En estudios realizados
a doble ciego, se ha demostrado tener una buena
respuesta en el tratamiento de la hiperactividad del
detrusor, con efectos secundarios de menor intensi-
dad, que otros antimuscarínicos.
e) Tolterodina: Es un antagonista de los recepto-
res muscarínicos. Tiene una cierta selectividad sobre
la vejiga y las glándulas salivares. Se absorbe rápida-
mente, con una vida media de 2-4 horas, aunque los
resultados clínicos, con su efecto sobre la vejiga son
más duraderos, que lo que se refleja en los estudios
farmacocinéticos. Son múltiples los estudios que exis-
ten sobre Tolterodina, demostrando en todos ellos,
que es capaz de conseguir una aumento de la capacidad
vesical, con disminución de la frecuencia miccional y
reducción de los episodios de incontinencia. Sus efec-
tos sobre la hiperactividad son similares a la
oxibutinina, pero con menores efectos colaterales, que
son bastante bien tolerados por los pacientes.
f) Darifenacina: Es un antimuscarínico altamente
selectivo para los receptores M3. En ensayos clínicos
realizados hasta la fecha, su efectividad ha quedado
demostrada al ser capaz de reducir el numero, la
amplitud máxima y la duración de las contracciones.
En la actualidad está en fase de ensayo clínico.
2 – Drogas que actúan sobre los canales de membra-
na
a) Antagonistas del calcio: Para la activación del
detrusor, ya sea a través de los receptores muscarínicos
o la vía NANC, se requiere la entrada de Ca extracelular
a través de los canales de Ca de la membrana celular.
Dicha entrada se puede bloquear por los antagonistas
del calcio. Si bien teóricamente, estos sería factible, en
la practica no existen todavía suficientes ensayos
clínicos, para llevar a cabo su utilización en la práctica
diaria. Estudios con nifedipino, arrojan resultados
contradictorios: así Rud (22) obtuvo una disminución
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de la frecuencia y amplitud de las contracciones del
detrusor, así como conseguía aumentar la capacidad
vesical. Sin embargo, Lacval y Lutzeyer (23) no son
capaces de reproducir estos resultados. La instilación
endovesical de verapamilo aumenta la capacidad vesi-
cal, en pacientes con hiperreflexia del detrusor, siendo
los efectos menos intensos, en los enfermos no
neurógenos. (24). Si bien la utilización de los antago-
nistas del calcio, no parece aconsejable, si debemos
tenerlos en cuenta, para su administración endovesical,
en algunos casos.
b) Apertura de los canales de K: La apertura de los
canales de K, produce la hiperpolarización del múscu-
lo liso, entre ellos el detrusor. Con ello, se reduce la
posibilidad de la apertura de los canales del calcio, lo
que produce la relajación de la fibra muscular o inhi-
bición de la contracción.
Drogas como la cromakalina y el pinacidil, han sido
eficaces en modelos animales, pero sus resultados en
la clínica humana, han sido malos.
3 – Drogas de acción mixta
Algunos de los fármacos que se utilizan para el
tratamiento de la hiperactividad, parecen tener más de
un mecanismo de acción.
a) Oxibutinina: Tiene varios efectos farmacológi-
cos: tiene un efecto directo antimuscarínico y un
efecto directo relajante muscular, además de efecto
anestésico local.
La oxibutinina, es una amina terciaria, que se absor-
be bien, pero sufre un metabolismo intenso. Su vida
media es de 2 horas, aunque con una gran variabilidad
entre cada individuo.
Son muchos los estudios que existen sobre la
oxibutinina y en todos ellos, se demuestra que es muy
eficaz en el control del detrusor hiperactivo (25). La
dosis de oxibutinina varía entre 7,5 y 15 mg/día,
repartido en 3 dosis. Son los efectos colaterales adver-
sos, lo que en ocasiones, obligan a suspender la utili-
zación de éste medicamento: sequedad de boca, visión
borrosa, mareos, taquicardia, epigastralgias.
La oxibutinina, también se ha utilizado y con buen
resultado, para controlar las contracciones del asa
intestinal, en los enfermos con enterocistoplastias.
También se ha utilizado en instilación endovesical,
con buenos resultados, comprobándose un aumento
de la capacidad vesical y una disminución de la
hiperreflexia. Está indicado fundamentalmente en ni-
ños.
Otras formas de administración de la oxibutinina es
la vía rectal, con menos efectos secundarios y última-
mente la oxibutinina OROS, una forma de liberación
controlada, con muchos menos efectos que la adminis-
tración oral (26).
b) Diciclomina: Se le han señalado efectos relajantes
sobre el detrusor, pero lo publicado es escaso y faltan
ensayos clínicos suficientes para admitir su utiliza-
ción.
b) Propioverina: Tiene una acción combinada
anticolinérgica y calcio antagonista. Aunque se ha
demostrado su eficacia en el tratamiento de la
hiperactividad, son pocos los ensayos clínicos. Produ-
ce un aumento de la capacidad vesical, así como una
disminución de la amplitud e intensidad de las con-
tracciones. Ensayos clínicos, comparando placebo,
oxibutinina y propioverina, demuestran una actividad
similar a la oxibutinina y con menos efectos secunda-
rios.
Debido a su compleja farmacocinética, se necesita
más estudio, para situar su lugar en el tratamiento de la
hiperactividad del detrusor.
c) Flavoxato: Posee una moderada actividad cal-
cio antagonista, inhibe la fosfodiesterasa y tiene pro-
piedades analgésicas locales, aunque su principal
mecanismo de ación no se conoce. Los resultados de
los estudios con flavoxato son contradictorios. Parece
que tiene pocos efectos secundarios, pero su eficacia
no está bien documentada.
4 – Antagonistas alfa-adrenérgicos: El detrusor
humano, responde a la noradrenalina, relajándose. La
estimulación de los alfa-adrenoceptores, no tiene efecto
sobre el detrusor humano aislado; pero sí se sabe que
tiene efecto sobre el detrusor hipertrófico y en las
vejigas neurógenas. Se conoce bien, como mejoran los
síntomas en la hipertrofia de próstata e incluso llegan
a abolir las contracciones no inhibidas de estos pacien-
tes. En enfermos, con vejiga neurógena, su efectivi-
dad, es muy moderada.
Faltan muchos ensayos clínicos, hasta poder deci-
dir su utilización en el tratamiento de la hiperactividad.
5 – Agonistas beta-adrenérgicos: En la vejiga hu-
mana aislada, los agonistas beta-adrenérgicos, como
la isoprenalina, tienen efecto inhibitorio y su adminis-
tración provoca aumento de la capacidad vesical. Sin
embargo, no existen ensayos clínicos sobre su efecto
terapéutico, en humanos.
 VEJIGA HIPERACTIVA
6 – Antidepresivos: Aunque se describen efectos
beneficiosos sobre la vejiga, con la utilización de los
antidepresivos, ciertamente el único, que ha demostra-
do sus buenos resultados, ha sido la imipramina.
La imipramina, tiene un efecto farmacológico com-
plejo, con acción anticolinérgica sistémica y bloqueo
de la recaptación de serotonina; también es cierto, que
su mecanismo de acción sobre el detrusor, no se ha
establecido totalmente.
La mayor utilización de éste fármaco, ha sido en el
tratamiento de la enuresis.
7 - Inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas:
Las prostaglandinas, pueden provocar la contracción
del detrusor humano, pero no está claro, que puedan
contribuir a la patogénesis de la hiperactividad del
detrusor. Posiblemente su efecto directo, puede ser la
sensibilización de los nervios sensoriales aferentes
aumentando la señal producida por el llenado vesical,
de manera que contracciones vesicales involuntarias,
se disparen a pequeños volúmenes.
Cardozo (27) utilizó en 30 mujeres el flurbiprofeno,
a dosis de 50 mg x 3, con efectos favorables, pero si
llegar a abolir totalmente las contracciones y con una
alta tasa de efectos secundarios desagradables.
En general, son muy escasos los ensayos clínicos y
muy pocas las drogas investigadas.
8 – Análogos de la Vasopresina:
a) Desmopresina: Tiene un marcado efecto anti-
muscarínico. Es un análogo sintético de la vasopresina,
pero careciendo parcialmente de su efecto vasopresor.
Se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de la
enuresis nocturna en el niño, al provocar una disminu-
ción de la diuresis nocturna.
Los efectos sobre la nicturia del adulto, son menos
consistentes. Sus efectos colaterales son escasos, aun-
que puede existir el riesgo de retención hídrica e
hiponatremia.
9 – Otras drogas:
a) Baclofén: Deprime las motoneuronas
monosinápticas y polisinápticas y las interneuronas
en la médula espinal, actuando como un agonista de
GABA. Se ha usado en el tratamiento de la hiperreflexia
en los lesionados medulares. Su experiencia en el
tratamiento de la hiperreflexia del detrusor, es muy
escasa y con resultados poco esperanzadores.
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Por vía intratecal, se ha usado en lesionados
medulares, con espasticidad y disfunción vesical, con-
siguiendo aumentar la capacidad vesical.
b) Capsaicina y Resiniferotoxina: La capsaicina
se extrae del chile. Se han identificado una subpoblación
de neuronas sensitivas de la uretra y la vejiga que es
capsaicin sensible. Tiene un efecto bifásico: exci-
tación inicial, seguido de un bloqueo de larga dura-
ción que hace insensible al estímulo a las fibras
aferentes.
La capsaicina, se usa a dosis de 1 a 2 nM, intravesi-
calmente, en dosis única y su efecto dura de 2 a 7
meses.
Si bien se demostrado una buena respuesta en la
hiperactividad de origen neurógeno y en algunos ca-
sos de disreflexia autonómica, no todos los enfermos
tiene esa misma respuesta: Los enfermos con mala
acomodación, demuestran una mala respuesta clínica
o urodinámica
La resiniferatoxina es un diterpeno relacionado con
el forbol, aislado de algunas especies de euphorbia.
Con dosis de 50-100 nM, se aprecia un aumento de la
capacidad vesical y una mejoría en la frecuencia
miccional. Su efecto es similar a la capsaicina, y su
efecto es 1000 veces superior a ésta, administrada
intravesicalmente. No existen ensayos clínicos sufi-
cientes, por lo que su utilización no es de uso habitual.
c) Toxina botulínica: Basa su acción en la libera-
ción de Ach, provocando un aumento de la capacidad
vesical, así como una disminución de la presión máxi-
ma del detrusor. Los resultados parecen ser alentado-
res, en especial en los lesionados medulares, rebeldes
a los tratamientos convencionales farmacológicos. Se
administra realizando inyecciones múltiples sobre el
detrusor, por vía endoscópica. Entre sus ventajas, está
la posibilidad de repetir varias veces el tratamiento.
Sus efectos secundarios son mínimos.
La experiencia con éste fármaco, en el tratamiento
de la vejiga hiperactiva, es muy escasa.
2 – Tratamiento Quirúrgico.
Enterocistoplastia de ampliación.
En aquellos casos, que el tratamiento farmacológico,
no resulte eficaz, bien por no ser capaz de corregir la
hiperactividad o bien porque sus efectos secundarios
son de tal intensidad, que obliguen a suspender el
tratamiento, se puede recurrir al tratamiento quirúrgi-
co.
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La base de éste tratamiento, consiste fundamental-
mente, en conseguir un aumento de la capacidad
vesical, la vez que desaparecen las contracciones no
inhibidas del detrusor. Para ello, se utiliza el intestino,
íleon o sigma, aislando un asa de una de estas porcio-
nes, transformándolo en un parche amplio, que una
vez aislada y denervada la vejiga, abriéndola por su
cúpula, se implanta el parche intestinal, en ésta zona,
lo que nos permite ampliar la capacidad de la vejiga,
así como, ejerciendo de cámara de descomprensión,
anular el efecto pernicioso de las posibles contraccio-
nes de la vejiga (28).
3 – Rehabilitación
Mucho más desarrollada, en el tratamiento de la
Incontinencia de esfuerzo, también se ha utilizado,
para intentar anular las contracciones no inhibidas del
detrusor.
Biofeedback: Se basa en la utilización de instru-
mentos monitores, para hacer conscientes, funciones
biológicas que habitualmente no lo son, de manera que
se puedan llegar a controlar o modificar por parte del
sujeto. Su mayor desarrollo, lo ha tenido en el trata-
miento de la enuresis nocturna, secundaria a una
hiperactividad. Sus resultados, no son tan satisfacto-
rios, como desearíamos. Entre sus inconvenientes,
está la necesidad de personal cualificado, así como
tiempo para llevar a cabo las sesiones.
Fig. 9: Neuromodulación.
a) Esquema de la técnica de PEN.
4 - Electroestimulación
a) Estimuladores Externos: Mediante electrodos,
intravaginales o intrarectales, bipolares, tratamos de
anular las contracciones no inhibidas del detrusor.
Para ello, debemos activar dos vías reflejas: (29)
- En una la aferencia son las fibras pudendas sensi-
tivas y la eferencia el nervio hipogástrico.
- En la otra, la aferencia sería el nervio erector o
pélvico y la eferencia el hipogástrico.
Los resultados, con ésta tecnología, no han sido de
momento buenos, en éste campo del tratamiento de la
hiperactividad del detrusor.
b) Neuromodulación: Descrita por primera vez
por Schmidt y Tanagho en 1.981 y posteriormente
desarrollada en el Hospital Universitario de Maastricht,
en 1.991.
Se basa en la estimulación sacra segmentaria unila-
teral a nivel del foramen sacro S-3, que modula el
funcionamiento del tracto urinario inferior. La
estimulación intermitente y a baja frecuencia de las
fibras A - δ mielínicas de las raíces posteriores sacras
S-3 (aferentes del arco reflejo), produce:
b) Radiografía en donde se aprecia, la aguja penetrando por S-3
y conectada al estimulador.
 VEJIGA HIPERACTIVA
Disminución del comportamiento espástico del suelo
pelviano
Incrementa el tono del esfínter, inhibiendo reflejos
nerviosos inapropiados
Se ejerce un efecto inhibitorio sobre el músculo
detrusor.
Técnicamente se inicia mediante la realización de
un test ambulatorio (PNE) (Fig. 9), situando por pun-
ción percutánea, un electrodo a través del foramen S-
3 y procediendo a estimular dicho electrodo, durante
72 horas. Si el resultado es positivo, se realiza el
implante definitivo, quirúrgicamente, colocando y
fijando el electrodo a nivel de S-3 e implantando el
neuromodulador subcutáneamente.
Los resultados, que hemos obtenido, en nuestro
hospital, utilizando ésta técnica, han sido:
Desde enero de 1.998 a enero de 2.000, se han
realizado 24 pruebas ambulatorias (PNE), en 19 pa-
cientes, y de ellas, en el 67% se obtuvo una buena
respuesta. Del total de enfermos con respuesta positi-
va, se implantó el neuromodulador en 9 casos, con un
buen resultado a los 6 meses del 85% (30).
Es por tanto una buena técnica, que exige una
minuciosa selección de enfermos, y que no debe ser
considerada como tratamiento de inicio de una
hiperactividad del detrusor.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
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