TIM PELAKSANA KEGIATAN

T P K
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Alamat : Jl. Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal 54263

Wanasari, 15 Mei 2018

Nomor : 001/ TPK-WNS / V / 2018

Lamp. : - Kepada:
Hal : Pemberitahuan Yth. 1. SUPLIER SUGINO
di
TEMPAT

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Pekerjaan Rabat Gang

RT 03 RW 02 ( RT Jaenudin ), dimana didalamnya terdapat pekerjaan
pengadaan barang berupa Pasir Beton dan Kerikil (max 30 mm).

Adapun spesifikasi teknis yang kami persyaratkan adalah :

1. Ruang lingkup pekerjaan ( Pekerjaan Rabat Gang RT 1 RW 2 ( Karno –

Slamet ).
2. Daftar barang/jasa

NO. JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN

1 Pasir Beton 12.60 m³
2 Kerikil (max 30 mm ) 16.00 m³

Maka apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaan

pengadaan barang tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran harga.

Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas

perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa Wanasari
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Tim Pengelola Kegiatan
Keuangan Desa Ketua

Drs. SIRYADI ....................................

 SUPLIER MATERIAL SUGINO
“Jual Beli Pasir , Batu Kerikil, batu Belah dan Perdagangan Sejenisnya”
Alamat: Desa Wanasari Rt. 02 / 05 Blok Masjid Al – Khoiriyah No. HP 085229428800

Wanasari , 16 Mei 2018

Nomor : 001-V/PJ-CV/2018 Kepada:

Lamp. : Yth. Ketua Tim Pengelola
Hal : Penawaran Harga Kegiatan Desa Wanasari
di
Wanasari

Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim Pengelola

Kegiatan Desa Wanasari Nomor 001/TPK-WNS/V/2018 tanggal 15 Mei 2018 ,
hal permintaan penawaran, maka bersama ini kami mengajukan penawaran
harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar Rp.
9.480.000,- ( Sembilan juta empat ratus delapan puluh ribu rupiah ) dengan
rincian sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersamaini kami sampaikan
daftar rincian penawaran harga sebagai berikut :

HARGA
JENIS HARGA
NO. VOLUME SATUAN
BARANG/JASA ( Rp )
( Rp )
1. Pasir Beton 12.60 m³ 330.000 4.200.000
2. Kerikil ( max 30 mm ) 16.00 m³ 330.000 5.280.000
JUMLAH 9.480.000

Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan periksa.

Pimpinan/Pemilik,
SUPLIER MATERIAL

SUGINO
 TIM PELAKSANA KEGIATAN
T P K
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Alamat : Jl. Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal 54263

Wanasari, 17 Mei 2016

Nomor : 002/TPK-WNS/V/2016
Lamp. : Kepada:
Hal : Undangan Yth. Pimpinan SM. “SUGINO”
di
TEMPAT

Menanggapi surat Saudara tentang ajuan penawaran harga Nomor 01-

V/PJ-CV/2018 tanggal 25 Mei 2018 hal : Penawaran harga, bersama ini kami
sampaikan hal – hal sebagai berikut :
1. Setelah menerima dan mempelajari isi surat Saudara, pada prinsipnya
kami tidak berkeberatan, tetapi berdasarkan harga penawaran yang Saudara
ajukan kami perlu melakukan klarifikasi dan negosiasi harga terhadap
penawaran Saudara tersebut;
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 17 Mei 2018
Jam : 10:00 WIB
Tempat : Kantor Kepala Desa Wanasari
Acara : Negosiasi Harga

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa Wanasari
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Ketua
Keuangan Desa Tim Pengelola Kegiatan

Drs. SIRYADI DAROJAT

 TIM PELAKSANA KEGIATAN
T P K
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Alamat : Jl. Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal 54263

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

NOMOR : 003/TPK-WNS/V/2018

Pekerjaan : Pekerjaan Rabat Gang RT 03 / 02 Jaenudin ( Pengadaan Pasir Beton dan Kerikil
max 30 mm )

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh belas bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas
pada pukul 10 : 00 WIB dengan mengambil tempat di Balai Desa Wanasari, kami yang bertanda
tangan di bawah ini telah melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pekerjaan pengadaan
barang berupa Pengadaan Pasir Beton dan Kerikil max 30 mm pada pekerjaan Rabat Gang RT
03 / 02 Jaenudin Desa Wanasari.
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan dengan pihak Penyedia
barang/jasa. klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia jasa terkait hal – hal sebagai berikut
:
1. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari menyatakan telah menerima semua surat yang
berkaitan dengan proses pekerjaan pengadaan barang.
2. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas
kepercayaan yang telah diberikan dan semoga kerjasama yang telah berjalan dapat
dilanjutkan.
Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan tersebut
disampaikan sebagai berikut :
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan adalah sebesar Rp. 9.480.000 ( Sembilan
juta empat ratus delapan puluh ribu rupiah ) termasuk beban pajak dan bea materai;
b. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan, maka kedua belah pihak secara bersamasama
telah menyepakati pengurangan atas penawaran yang diajukan Penyedia barang/jasa dari
sebesar Rp. 9.480.000,- ( Sembilan juta empat ratus delapan puluh ribu rupiah ) menjadi
sebesar Rp. 8.580.000,- ( Delapan juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah ) termasuk
beban pajak dan bea materai dan selanjutnya Penyedia barang/jasa akan membuat dan
menyampaikan surat penawaran yang baru sesuai hasil kesepakatan ini dengan rincian
sebagai berikut:
HARGA
JENIS HARGA
NO. VOLUME SATUAN SATUAN
BARANG/JASA ( Rp )
( Rp )
1 Pasir Beton 12.60 m³ 300.000 3.780.000
2 Kerikil max 30 mm 16.00 m³ 300.000 4.800.000
JUMLAH 8.580.000

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Pimpinan/Pemilik, Tim Pengelola Kegiatan

SUPLIER MATERIAL Ketua

“SUGINO” DAROJAT
 TIM PELAKSANA KEGIATAN
T P K
DESA WANASARI KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Alamat : Jl. Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal 54263
Wanasari, 17 Mei 2018

Nomor : 004/TPK-WNS/V/2018
Lamp. : 1 (satu) Surat perjanjian
Hal : Persetujuan Penawaran Kepada:
Harga Yth. Pimpinan SM. “SUGINO”
Di
TEMPAT

Berdasarkan surat Saudara Nomor 001-VI/PJ-CV/2018 tanggal 26 Mei

2018, hal Penawaran Harga dan Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan
Negosiasi Harga Nomor :003/TPK-WNS/VI/2018 , maka kami sampaikan
bahwa setelah menerima dan mempelajari isi surat Saudara serta Berita Acara
Klarifikasi dan Negosiasi Harga, maka pada prinsipnya kami tidak berkeberatan
dan dapat menerima dengan penawaran harga yang telah disepakati sebesar Rp.
8.580.000,- ( Delapan juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah ).

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diminta kehadiran saudara pada

:
Hari : Jum’at, 18 Mei 2018
Pukul : 09:00 WIB
Tempat : Balai Desa Wanasari
Acara : Penandatanganan Surat Perjanjian
Adapun konsep perjanjian sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa Wanasari
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Tim Pengelola Kegiatan
Keuangan Desa Ketua

Drs. SIRYADI DAROJAT

 PERJANJIAN

Nomor : 005/TPK-WNS/V/2018

Pada hari ini Jum’at tanggal Satu bulan Juni tahun Dua ribu delapan belas bertempat di Balai
desa Wanasari, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : DAROJAT
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Wanasari
Alamat : Desa Wanasari
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : SUGINO

Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik CV. “SUPLIER SUGINO ”
Alamat : Desa Wanasari Kecamatan Margasari
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut PARA PIHAK.

Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengadaan barang berupa Pasir Beton
dan Kerikil max 30 mm untuk pengerjaan Pekerjaan Rabat Gang RT 03 / 02 Jaenudin.

Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan / pengadaan barang dalam
perjanjian ini adalah sebesar Delapan juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah termasuk pajak
dan bea materai.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah sepuluh hari kerja mulai tanggal 19-05-
2018 sampai dengan 25-05-2018 sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal
26-05-2018

Pasal 5
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1), maka PARA
PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan

Pasal 6
SANKSI
Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA
harus membayar denda sebesar 2,5 % dari nilai pekerjaan dengan nominal sebesar Rp.
15.923.130 ( Lima belas juta sembilan ratus dua puluh tiga ribu seratus tiga puluh rupiah).
Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUGINO DAROJAT

Mengetahui
Kepala Desa Wanasari
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

Drs. SIRYADI
 SUPLIER MATERIAL SUGINO
“Jual Beli Pasir , Batu Kerikil, batu Belah dan Perdagangan Sejenisnya”
Alamat: Desa Wanasari Rt. 02 / 05 Blok Masjid Al – Khoiriyah No. HP 085229428800

Wanasari, 26 Mei 2018

Nomor : 02/VI/PJ-CV/2018
Lamp. : Kepada:
Hal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Yth. Ketua TPK Desa Wanasari
di
Wanasari

Berdasarkan surat Perjanjian Nomor : 005/TPK-WNS/V/2018, maka

perlu kami sampaikan bahwa pekerjaan pengadaan barang telah selesai dan
dengan ini kami kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang pada
pekerjaan rabat gang RT 03/02 Jaenudin, untuk dapat diteliti apakah sudah
sesuai dengan spesifikasi teknis atau belum.

Demikian atas kerjasamnya kami ucapkan terima kasih.

Direktur/Pimpinan/Pemilik
CV. Suplier Material

“SUGINO”
 BERITA ACARA PENELITIAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 006/TPK-WNS/V/2018

Pekerjaan : Pengadaan barang pasir beton dan kerikil max 30 mm pada pekerjaan Rabat Gang
RT 04/02 Jaenudin Desa Wanasari

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh enam bulan Mei tahun dua ribu enam belas pada
pukul 14:00 WIB. bertempat di Balai Desa Wanasari, kami yang bertanda tangan di bawah ini
secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan yang telah dikerjakan
Penyedia barang/jasa dari CV. Suplier Material Sugino.

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Wanasari dengan pihak
Penyedia barang/jasa dari CV. Suplier Material Sugino.

Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak Penyedia barang/jasa dihadiri oleh
Bpk.Sugino, dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pengelola Kegiatan Desa Wanasari menyatakan telah menerima hasil pekerjaan
yang telah diserahkan oleh Penyedia barang/jasa dari CV. Suplier Material Sugino dan
telah sesuai dengan yang telah disepakati bersama; dan
2. Penyedia barang/jasa dari CV. Suplier Material Sugino menyambut baik dan mengucapkan
terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan/Pemilik, Tim Pengelola Kegiatan

CV. Suplier Material Sugino Ketua

SUGINO DAROJAT

Mengetahui
Kepala Desa Wanasari
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

Drs. SIRYADI
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
NOMOR : 007/TPK-WNS/V/2018

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh enam bulan Mei tahun Dua ribu tujuh belas bertempat di
Balai desa Wanasari, telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan pengadaan barang pasir
neton dan kerikil max 30 mm pada pekerjaan rabat gang RT 04/02 Jaenudin Desa Wanasari
antara :

I. Nama : DAROJAT
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Wanasari
Alamat : Desa Wanasari
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : SUGINO
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik CV. Suplier Material Sugino
Alamat : Desa Wanasari Kecamatan Margasari
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : 005/TPK-WNS/V/2018 atas

pekerjaan pengadan barang berupa pasir beton dan kerikil max 30 mm Desa Wanasari telah
membayar untuk pekerjaan tersebut kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 5.550.000 ( Lima juta
lima ratus lima puluh ribu rupiah ).
PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : 005/TPK-WNS/V/2018 atas pekerjaan
pengadan barang berupa pasir beton dan kerikil max 30 mm Desa Wanasari telah melaksanakan
pekerjaan tersebut sesuai permintaan PIHAK PERTAMA dan telah menerima pembayaran atas
pekerjaan tersebut sebesar Rp. 8.580.000,- ( Delapan juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah
).
Pembayaran tesebut disaksikan oleh Drs. Siryadi Jabatan Kepala Desa Wanasari selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan/Pemilik, Tim Pengelola Kegiatan

CV. Suplier Material Ketua

SUGINO DAROJAT

Mengetahui
Kepala Desa Wanasari
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

Drs. SIRYADI
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 008/TPK-WNS/V/2018

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh enam bulan Mei tahun Dua ribu delapan belas bertempat
di Balai desa Wanasari , telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan pengadaan barang pasir
neton dan kerikil max 30 mm pada pekerjaan rabat gang RT 04/02 Jaenudin Desa Wanasari
antara :

I. Nama : DAROJAT
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Wanasari
Alamat : Desa Wanasari
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : SUGINO
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik CV. Suplier Material Sugino
Alamat : Desa Wanasari Kecamatan Margasari
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa barang pasir
Beton dan kerikil max 30 mm dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat
Perjanjian Nomor : 005/TPK-WNS/V/2018 dan Berita Acara Nomor : 006/TPK-WNS/V/2016
tertanggal 01 Juni 2018.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa barang hotmix, aspal dan teak coat
dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor :
005/TPK-WNS/V/2018 tanggal 01 Juli 2018.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan/Pemilik, Tim Pengelola Kegiatan

CV. Suplier Matrial Ketua

SUGINO DAROJAT

Mengetahui
Kepala Desa Wanasari
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

Drs. SIRYADI