Universidad Autónoma de Durango

“Campus Mazatlán”

Licenciatura en Medicina

Dra. Shirley Cárdenas

Alumna: Contreras Navia Diana

Berenice

9ºB

NEUMOLOGÍA
Historia Clínica 19 de Agosto de 2018 Mazatlán,
Sinaloa.
Historia Clínica
Ficha De Identificación
Interrogatorio: Mixto

Nombre: Genesis Aline Genero: Femenino

Edad: 6 años Religión: católica
Escolaridad: Primaria Estado Civil: Soltera
Lugar de Origen: Los Mochis, Sinaloa Residencia: Mazatlán Sinaloa
Domicilio: Col. Sánchez Celis, Mazatlán Sinaloa Nacionalidad: Mexicana
Informante: Madre

Motivo de consulta:

Paciente femenino de 6 años acude a revisión con su madre.

Antecedentes Familiares:

Papá presenta enfermedad pulmonar la madre no sabe cuáles específicamente.

Madre Con diagnóstico de Asma
Abuelo con Asma
Hermano diagnosticado con asma

Antecedentes personales no patológico:

Madre gesta 1, cesárea Prenatales

Inmunización: Esquema de vacunación completa.
Higiene: Buena
Alimentación: Buena
Zoonosis: Refiere no tener mascotas, en Mochis hace un año si tenia con su abuela.
Vivienda: Cuanta con todos los servicios.
Alergias: Cutáneas(+) Medicamentos (-) sin embargo presento alergia por
sobredosis de trimetoprima.
Factores Ambientales: Niega estar cocinar con leña o vivir cerca de alguna fabrica
padres no fumadores.
Combe (-)
Cirugías (-)

Antecedentes Patológicos:

Asma desde meses de nacida+ rinitis alérgica, cursa con crisis asmáticas en época
de invierno, refiere que la ultima crisis fue en marzo.
Tratamiento Actual:

Lavados nasales
Sedetide 2 cada 8 hrs
1 spry de mometazona cada 12 horas
Montelucas 5mg en la noche.
Inmunoterapia 1 vez a la semana

Factores agravantes: Gatos, polvo, ácaros.

La paciente cuenta con pruebas cutáneas (+) huevo, chocolate,plátano.

Antecedentes Prenatales Y Perinatales

Madre refiere tener 2 Gestaciones, 2 Cesareas. Refiere haber tenido una
convulsión en el embarazo de la paciente.

Padecimiento Actual
Femenino de 6 años de edad, Originaria de Los Mochis Sinaloa, actualmente
viviendo en Mazatlán Sinaloa, desde hace 1 año; madre indica inicio de
enfermedad actual desde los primeros meses de edad, inicio con dificultad
respiratoria, se le diagnostico Asma alérgico con presentación estacional. Acude
al centro médico a revisión, donde se valoró y se decide que continúe con el mismo
tratamiento :
✓ Lavados nasales
✓ Sedetide 2 cada 8 hrs
✓ 1 spry de mometazona cada 12 horas
✓ Montelucas 5mg en la noche.
✓ Inmunoterapia 1 vez a la semana

Inspección en general:
Paciente femenina de seis años de edad, cuya edad aparente coincide con la
cronología, en aparente buen estado de salud, consciente y orientada en tiempo,
lugar y persona, colaboradora, complexión delgada, piel morena, suave, sin
erupciones o pigmentaciones como ictericia, petequias, equimosis, cianosis.

Exploración Física:
Frecuencia Cardiaca:110
Frecuencia Repiratoria:16
Talla: 120 (inespecífica adecuada a la complexión en la observación)
Peso: 20 ( Aproximada madre refiere no recordar exactamente)
PO2: 98%

Cavidad Nasal:
Hipertrofia de cornete derecho, mucosa nasal congestiva e hiperémica.

Cavidad Oral:
Garganta hiperémica, con amígdalas palatinas tipo l.

Exploración de Tórax

Inspección:
Tórax normolíneo, sin cicatrices visibles, con buena coloración, respiración
toracoabdominal regular.

Palpación:
No doloroso, sin masas palpables, movimientos de amplexación y amplexión
simétricos, frémito presente.

Percusión:
Resonante

Auscultación:
Murmullo vestibular presente.
Trasmisión de la Voz presente.
Sin ruidos agregados.

Diagnostico:

Asma alérgica estacional

Pronostico:
Evolutivo.