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INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

Nombre del accidentado / Involucrado: JUAN PEREZ PRIETO BEJARANO


Código de EDAD CARGO/EXPERIENCIA EN LA TAREA DEPARTAMENTO COMPAÑIA GUARDIA
TURNO DIA SOBRE
empleado D/N TRABAJO TIEMPO

80111936 35 OPERADOR DE RETROEXCAVADORA Gerencia de Equipos ICCGSA DIA D 4 No


CLASIFICACIÓN MÉDICA
PA Primeros AM Atención ATR Accidente con Trabajo ATP Accidente con Tiempo AF Accidente
Auxilios Médica Restringido Perdido Fatal
DATOS DEL INCIDENTE
Fecha que se reportó el evento: 27 JULIO 2017 Fecha del reporte de investigación: 27 JULIO 2017
Hora de reporte del evento: 10:40 AM
LUGAR EXACTO: FECHA DEL EVENTO: HORA DEL EVENTO: 10:40 AM
Progresiva 61+100 27/07/2107
Tramo 2
TIPO: Casi – Accidente Personal Herido Equipo Pesado Vehículo
Daño a la Propiedad Perdida en el proceso Equipo Auxiliar Medioambiental

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

En el frente de trabajo del Supervisor Cesar Ortega, en la progresiva Km 61+100, Tramo II, se evidenció que la retroexcavadora de Marca CAT 420 E,
operada por Roberto Carlos Domínguez Castro, realizaba la excavación para la Instalación de Alcantarilla TMC, en momentos que realiza el cambio
de dirección en forma diagonal de la vía, casi golpea a un trabajador que se encontraba en el radio de giro de la máquina, no ocasionando daños
materiales ni personales.

CATEGORÍA (Matriz de Evaluación de Riesgos) X Bajo Moderado Alto Extremo


TABLA 1: Parte del cuerpo lesionada
Cráneo Cuello Pulgar 1 Abdomen Cadera
Frente Clavícula Dedo 2 Espalda superior Muslo
Rostro Hombro Dedo 3 Espalda media Rodilla
Ojo Brazo Dedo 4 Espalda inferior Pantorrilla
Nariz Codo Dedo 5 Nalga Tobillo
Boca Antebrazo Pecho Pelvis Pie
Dientes Muñeca Pulmón Ingle Dedos pie
Barbilla/Mentón Mano Costillas Pierna Otros (especificar)
TABLA 2: Tipo de Lesión TABLA 3: Tipo de Accidente
Contusión Fractura Golpeado por Contacto con Electricidad
Estiramiento Amputación Golpeado contra Temperaturas extremas
Esguince Enfermedad Atrapado dentro Calor
Abrasión Otros Atrapado sobre Frío
Laceración (especificar) Atrapado entre Cáusticos / Ácidos
Perforación Resbalón Ruido
Cuerpo Extraño Caída a un mismo nivel Substancias Tóxicas / No Toxicas
Quemadura Térmica Caída a un nivel inferior Objetos extraños
Quemadura Química Sobre-esfuerzo
ACCIONES INMEDIATAS:
Listar las acciones correctivas y/o de protección tomadas de manera inmediata (ejemplo: Colocar barreras, parquear equipos, colocar
bloqueo fuera de servicio):
1. Paralizar la excavación de la Alcantarilla TMC.
2. Parquear equipo y señalizar.
3. Solicitar el Procedimiento, IPERC-CONTINUO, Check List, PETAR.
4. Revisión de documentación.

EQUIPO/VEHICULOS/ DAÑOS A LA PROPIEDAD/MEDIO AMBIENTE


EQUIPO INVOLUCRADO: X Compañía Contratista Tercera Parte
PÉRDIDA ESTIMADA (US$): 1,000 1,000 hasta 10,000 10,000 hasta 100,000 100,000 hasta 1M 1M
VEHÍCULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD PLACA DAÑOS
1. Retroexcavadora Marca CAT 420 E Ninguno
2.
3.

TIPO DE INCIDENTE AMBIENTAL


Derrame Turbidez del agua/Descarga no controlada Muerte animal Otros
FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO
TIPO DE VOL VOL
¿EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA? SI NO
MATERIAL DERRAME RECUPERADO
NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA:

Nombre y Firma del Supervisor Ing. Gustavo Calle Cordova


(Reportante)
NOMBRES DE TESTIGOS CARGO/ EXPERIENCIA DEPARTAMENTO COMPAÑIA GUARDIA

Cesar Ortega Cornejo Sup Frente 5 años operaciones ICCGSA DIA

ANALISIS DEL INCIDENTE


Actos Sub-estándar: Condiciones Sub-estándar:
Operar un equipo sin autorización/entrenamiento Protecciones y barreras inadecuadas
Falla al advertir EPP inadecuado o impropio
Falla al asegurar Herramientas/Equipos/Materiales defectuosos
Operar a velocidad inadecuada Sistema de advertencia inadecuado
Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Área de trabajo congestionada / restringida / sobre poblada
Remover dispositivos de seguridad Peligro de explosión o incendio
Uso de equipos defectuosos Orden y limpieza deficiente
Uso de equipo inadecuado Peligro Medioambiental
Falla al usar EPP Exposición al ruido
Carga inadecuada Exposición a radiación
Almacenamiento inadecuado Exposición a temperaturas extremas
Levantamiento inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
Posición de tarea inadecuada Ventilación inadecuada
Manutención de equipo en operación Otros (especificar)
Bromas
No seguir los procedimientos
Otros (especificar)
Describir los actos o condiciones sub-estándar existentes:
Actos Sub-estándar(s):
Falla al advertir el peligro identificado en el IPERC continuo

Condiciones Sub-estándar(s):
Área de trabajo restringida /reducido/sobrepoblada.

¿Qué factores de trabajo condujeron a la condición sub-estándar? Explique.


Factores de trabajo:
X Liderazgo/Supervisión inadecuados Inadecuada supervisión en Tareas críticas con equipos.
Ingeniería inadecuada
Adquisiciones inadecuadas
Mantenimiento inadecuado
Herramientas/Equipos inadecuadas
Estándares de trabajo inadecuados
Uso o desgaste excesivo
Abuso o maltrato
Diseño ergonómico inadecuado
Otros (especificar)
¿Qué factores personales condujeron al acto sub-estándar? Explique.
Factores Personales:
Capacidad física / fisiológica
inadecuada
Capacidad mental / sicológica
inadecuada
Tensión física o fisiológica
Tensión mental / sicológica
Falta de conocimiento Se entrena al personal, pero aplica mal el juicio al momento de realizar el trabajo.
Falta de habilidad
Motivación inadecuada
Otros (especificar)
HOJA DE TRABAJO DE ANALISIS DE CAUSAS
Ítem Descripción
¿Qué sucedió? Retroexcavadora al realizar la excavación para la alcantarilla realiza el giro de cambiar de
ubicación casi golpea al trabajador.

¿Por qué? El operador de la retroexcavadora no hace que se respete su área de trabajo, permite que personas
se acerquen demasiado

¿Por qué? Mal juicio al operar en espacios reducidos

¿Por qué? Prisa o apuro por el tránsito en la vía.

¿Por qué?

Grafique las condiciones del incidente Indique el lugar de la lesión en el diagrama

D I I D

D = derecha I= izquierda

Indicar el tipo de INFORMACION ADICIONAL y escribir el número de anexos de cada tipo en el cuadro correspondiente
Croquis / Fotografías Declaraciones Instrucciones Planes / Registros de Registros de Documentos Test de Alcohol
Planos de trabajo Procedimientos Mantenimiento Entrenamiento Médicos y Drogas
Fecha a ser Fecha de
Plan de Acción para prevenir la recurrencia: Responsable:
completado: cumplimiento:
1. Sensibilización en radios de giro de trabajo al operador de la
retroexcavadora, personal de piso y el supervisor de frente de Gustavo Calle 27/07/2017 27/07/2017
trabajo.
2. Mejorar la delimitación de áreas en momentos de trabajo de
Luis Lopez 27/07/2017 27/07/2017
maquinaria
3. Difusión del casi accidente al personal para evitar un accidente Gonzalo
31/07/2017 31/07/2017
real. Tevez
4.

Fecha de
¿Qué acciones de seguimiento fueron implementadas para monitorear la efectividad de las acciones correctivas?
cumplimiento:

1.

2.

3.

4.

Encuentro este reporte satisfactoriamente completado: Firmar solo si todas las medidas de control se han Fecha:
implementado.
Nombre impreso y firma del
Ing. Gustavo Calle Cordova 27 Julio 2017
investigador:
Comentarios Supervisor/Investigador:
Evaluar el IPERC-CONTINUO e Identificar los peligros de la tarea cuando se presenta Trabajos Críticos.

Firma: Fecha: 31 Julio 2017 Enviado a:


Comentarios del Senior Foreman/Supervisor de Campo:
Observar y validar que se identifique correctamente los peligros en el IPERC-CONTINUO antes de firmar el
documento.

Firma: Fecha: 31 Julio 2017 Enviado a:


Comentarios de la Superintendencia/Gerente de Área/ Ingeniero Residente:
Supervisión de las tareas con riesgo crítico.

Firma: Fecha: 31 Julio 2017 Enviado a:


Comentarios de la Gerencia/Gerente o Jefe de Proyectos:
Evaluar siempre todas las tareas que presenten Riesgos con equipos pesados como la retroexcavadora.

Firma: Fecha: 31 Julio 2017 Enviado a:


Comentarios del Departamento de Seguridad Industrial/MASS:
Las Tareas críticas seguirán las indicaciones de seguridad de su supervisor de frente de trabajo y del Ares de SSMA.

Firma: Fecha: 31 Julio 2017