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UPP 3 - Saúde do Adulto

Processo de enfermagem
Facilitadora: Profa. Cassia Galli
Nome: Rafael Massinatori Peres

ANAMNESE

Dados de Identificação

A.P., masculino, 6 meses, filho de R.S.P., 23 anos, atualmente é do lar, casada,


natural e procedente de Marilia, católica, ensino médio completo e A. está
acompanhado pela mãe.

Motivo da Internação

Tratamento para broncopneumonia e hiper-reatividade brônquica.

História da Moléstia Atual

Mãe refere que há quatro dias, seu filho apresentou nariz escorrendo e há dois
dias notou um chiado no peito da criança, apresentando também um episódio de
vomito, foi quando está o levou para a UPA onde recebeu o diagnóstico de
broncopneumonia e hiper-reatividade brônquica, a partir disso foi encaminhada
para o Hospital Materno Infantil onde deu início ao tratamento com nebulização
continua aquecida com 5l de o2/min, inalação com fenoterol SF 0,9% em 5l de
o2 de 3/3 hs, prednisona, penicilina cristalina (5.000.0000 UI, dipirona caso
apresente febre e fisioterapia respiratória 2x ao dia.

História Pregressa

Mãe relata que este é seu primeiro filho e sua primeira gestação. A gravidez não
foi planejada porem foi muito bem aceita pelos pais e familiares. Descobriu com
2 meses a gravidez. Relata ter realizado 9 consultas de pré-natal e diz ter tomado
as vitaminas (ácido fólico e sulfato ferroso) durante a gestação. A. nasceu com
2.500 kg, 49cm e um APGAR de 7/10. Mãe refere que A. consegue se sentar
mantendo a cabeça erguida, é capaz de pegar alguns objetos com as mãos.
Carteira de vacinação em dia. Amamentou até os 3 meses, a partir desta data,
começou a utilizar de Nan e introduzir alguns alimentos como legumes cozidos,
frutas amaçadas em suco (100/150ml por dia). Peito oferece somente se o bebê
acorda no meio da noite.

Eliminações Fisiológicas

Mãe relata que A. está com as eliminações fisiológicas normais, troca em torno
de 6 a 7 fraldas descartáveis por dia, com urina amarelo claro e sem odor fétido
e uma dessas fraldas é mista com fezes amareladas e pastosas.

História Familiar

R. relata que sua mãe e seu sogro são portadores de HAS controlada e seu pai
possui diabetes mellitus.

ISDA (segundo a mãe)


1) Geral: Nega perda de peso e cabelo;
2) Pele, unhas e anexos: Nega nódulos, feridas, ressecamento;
3) Cabeça: Nega cefaleia, lesões;
4) Olhos: Nega dor ocular, secreções;
5) Ouvidos: Nega dores de ouvido, secreções;
6) Nariz: Relata coriza de cor clara, nega dores;
7) Boca: Nega dor na cavidade bucal, sangramento gengival, lesões bucais,
relata apontamento de dentes;
8) Pescoço: Nega dor, nódulos, limitação de movimentos;
9) Sistema Respiratório: Relata que percebeu cansaço e dificuldade para
respirar;
10) Sistema Cardiovascular: Nega dor ou desconforto torácico, dispneia;
12) Sistema Gastrointestinal: Nega sinais de dor a defecação, sangramentos;
13) Sistema Genital: Relata hiperemia anal;
Exame Físico

Sinais Vitais

T:36.2° - FR:54 IPM - FC:136 BPM - Sat:96% com O2 e 90% sem O2

Peso: 7000 gramas

Altura: 65cm

PC: 52cm

Inspeção Geral

Crianca ativa e reativa aos estímulos do meio, com adequada condições de


higiene, anictérico, acianótico e acordado.

Cabeça e Pescoço: Cabelos com distribuição irregular, hidratados. Fontanela


bregmática 3x2.5 cm. Mucosas normocoradas, integras e hidratadas.
Apresentando simetria das estruturas da face (sobrancelhas, olhos ouvidos,
nariz e boca). Mucosa ocular corada, com movimentos oculares sem desvios,
pupilas isocóricas e fotorreagentes. Pavilhão auricular com implantação normal
e boa acuidade auditiva. Não apresenta sinais de dor na movimentação auricular
e a palpação de tragus bilateralmente. Cavidade nasal integra, com coriza hialina
em média quantidade, com discretos batimentos de asa de nariz e ausência de
dor a palpação dos seios paranasais. Mucosa integra, úmida e sem alterações.
Pescoço: ausência de linfonodos palpáveis e dolorosos ou massas tumorais.

Tórax:

Pulmão: Inspeção: diâmetro ântero-posterior menor que o transverso,


expansibilidade preservada, simétrico, sem abaulamentos e pele integra.
Apresentando retrações de fúrcula, subdiafragmática e intercostais. Palpação:
frêmito tóraco-vocal aumentado em pulmão direito. Ausculta: Murmúrios
vesiculares com presença de roncos, estertores e sibilos difusos a direita.

Coração: 2BRNF, sem sopro, impulso apical palpável em quarto espaço


intercostal e linha hemiclavicular esquerda.
Abdome: Globoso, presença de movimentos respiratórios, cicatriz umbilical sem
deformidades, RHA + e normoativos, timpanismo a percussão. Ausência de
visceromegalias e de dor a palpação superficial e profunda.

Genitália: Presença de hiperemia em períneo, intensificada em região inter-


gluteas. Pênis com localização central do meato uretral, presença de testículos
em escroto.

MMSS/MMII: Pele integra, turgor preservado, distribuição regular de pelos,


unhas planas, integras, aparadas e com adequadas condições de higiene.
Simetria das pregas cutâneas, amplitude de movimentos preservados. Pulsos
periféricos palpáveis, simétricos e boa perfusão periféricas (enchimento capilar
de 3 segundos). Presença de dispositivo intravenoso em região de face anterior
de antebraço direito, com fixação limpa.

DNPM: Sustenta a cabeça, senta sem apoio, faz força para levantar, sorri,
acompanha movimentos com os olhos, vira-se para o lado de onde vem o
barulho, olha e pega objetos.

Levantamento de dados:

7000 Kg / 65cm

Amamentação até os 3 meses

AVP em MSD

Murmúrios vesiculares com presença de roncos, estertores e sibilos difusos a


direita

Hiperemia em períneo, intensificada em região inter-gluteas

Agrupamento de dados 1:

6 meses; AVP em MSD


Diagnostico 1:

Risco de infecção relacionado a procedimento invasivo (AVP).

Meta: Evitar infecção.

Prescrição:

Higienizar as mãos antes e após a inserção de cateteres e para qualquer tipo de


manipulação dos dispositivos.
Selecionar o vaso com maior probabilidade de duração de toda a terapia
prescrita, considerando as veias da mão e do antebraço. Evitar a área anticubital.
Evitar região de flexão, veias já comprometidas (infiltração, flebite, necrose),
áreas com infiltração e/ou extravasamento prévios, áreas com outros
procedimentos planejados.
Em caso de sujidade visível no local da futura punção, removê-la com água e
sabão antes da aplicação do antisséptico.
Não tocar o sítio de inserção do cateter após a aplicação do antisséptico. Em
situações onde tiver a necessidade de palpação do sítio calçar luvas estéreis.
Estabilizar o cateter utilizando técnica asséptica. Não utilizar fitas adesivas e
suturas para estabilizar cateteres periféricos.
Não utilizar fitas adesivas não estéreis para estabilização ou coberturas de
cateteres.
Trocar a cobertura imediatamente se houver suspeita de contaminação e sempre
quando úmida, solta, suja ou com a integridade comprometida. Manter técnica
asséptica durante a troca.
Proteger o sítio de inserção e conexões com plástico durante o banho.
Avaliar o sítio de inserção do cateter periférico quanto à presença de rubor,
edema e drenagem de secreções por inspeção visual e palpação sobre o
curativo intacto.
Valorizar as queixas do paciente em relação a qualquer sinal de desconforto,
como dor e parestesia.
Avaliar no mínimo duas vezes por turno.

JUSTIFICATIVA:

Orientar ações em inserções de Cateteres Venosos Periféricos (CVP) para


reduzir o risco de infecções locais e em corrente sanguínea, possibilitando
melhor qualidade assistencial ao paciente. Pode ser realizada pela equipe
multidisciplinar: médicos, equipe de enfermagem, técnicos de laboratório e
bioquímicos. Em casos com suspeita de contaminação, complicações, mau
funcionamento ou descontinuidade da terapia devem ser retirados. Em pacientes
pediátricos não devem ser trocados rotineiramente o AVP, exceto se
clinicamente indicado.

REFERÊNCIA:

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de prevenção de


infecção relacionada à assistência à saúde. 2017. Disponível em: <
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+4+-
+Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Rela
cionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/a3f23dfb-
2c54-4e64-881c-fccf9220c373 > Acesso em: 10 Jun. 2018.

Agrupamento de dados 2:
Amamentação interrompida aos 3 meses

Diagnostico de enfermagem 2:
Amamentação interrompida devido a amamentação não exclusiva.

Metas:
Orientar a mãe, para possíveis próximas amamentações, sobre a importância do
leite materno para o desenvolvimento da criança.
Retomar as mamadas diariamente.

Prescrições:

Orientar os cuidados com as mamas (higiene, banho de sol) com o objetivo de


evitar as fissuras e rachaduras;
Estimular o aleitamento materno (orientações e apoio), para promover o
aleitamento materno por mais tempo possível;
Estimular a ingestão de líquido e dieta alimentar balanceada;
Orientar a estimular as mamas;
Orientar a exposição das mamas ao sol: 15 minutos pela manhã, até as 10h,
ou à tarde, após as 16h;
Fazer limpeza do mamilo com o próprio leite materno antes e após cada
mamada.

Justificativa:
A amamentação supre todas as necessidades dos primeiros meses de vida, para
o bebê crescer e se desenvolver sadio. O leite materno é alimento completo
porque: Contém vitaminas, minerais, gorduras, açúcares, proteínas, todos
apropriados para o organismo do bebê; Possui muitas substâncias nutritivas e
de defesa, que não se encontram no leite de vaca e em nenhum outro leite; O
leite da mãe é adequado, completo, equilibrado e sufi ciente para o seu filho. Ele
é um alimento ideal. Não existe leite fraco; É feito especialmente para o
estômago da criança, portanto de mais fácil digestão. O leite materno dá
proteção contra doenças porque: Só ele tem substâncias que protegem o bebê
contra doenças como: diarreia (que pode causar desidratação, desnutrição e
morte), pneumonias, infecção de ouvido, alergias e muitas outras doenças; O
bebê que mama no peito poderá evacuar toda vez que mamar, ou passar até
uma semana sem evacuar. O cocô geralmente é mole.

O leite materno é limpo e pronto: Não apanha sujeira como a mamadeira; Está
pronto a qualquer hora, na temperatura certa para o bebê; Não precisa ser
comprado. Dar de mamar é um ato de amor e carinho: Faz o bebê sentir-se
querido, seguro. Dar de mamar ajuda na prevenção de defeitos na oclusão
(fechamento) dos dentes, diminui a incidência de cáries e problemas na fala.
Bebês que mamam no peito apresentam melhor crescimento e desenvolvimento.
Trabalhos científicos identificam que essas crianças são mais inteligentes. Ele é
o alimento ideal, não sendo necessário oferecer água, chá e nenhum outro
alimento até os seis meses de idade.

VANTAGENS PARA A MÃE, O PAI E A FAMÍLIA


Aumenta os laços afetivos. Os olhos nos olhos e o contato contínuo entre mãe e
filho fortalecem os laços afetivos, e o envolvimento do pai e familiares favorece
o prolongamento da amamentação. Amamentar logo que o bebê nasce diminui
o sangramento da mãe após o parto e faz o útero voltar mais rápido ao tamanho
normal, e a diminuição do sangramento previne a anemia materna. Quando o
bebê suga adequadamente, a mãe produz dois tipos de substância: Prolactina,
que faz os peitos produzirem o leite, e Ocitocina, que libera o leite e faz o útero
se contrair, diminuindo o sangramento. Portanto, o bebê deve ser colocado no
peito logo após o nascimento, ainda na sala de parto. É um método natural de
planejamento familiar. A amamentação constitui um ótimo meio de evitar uma
nova gravidez. Isto se consegue quando 3 condições ocorrem: a mãe ainda não
menstruou após o parto, o bebê tem menos de 6 meses e a amamentação é
exclusiva durante o dia e também durante a noite. Até o sexto mês, dar somente
o peito. O bebê deve mamar sempre que quiser, inclusive durante a madrugada.
Isto diminui a chance de nova gravidez se a mãe ainda não menstruou. Desta
maneira, o seu corpo continua produzindo quantidade sufi ciente de hormônios
que ajudam a evitar filhos. Diminui o risco de câncer de mama e ovários. Estudos
em populações demonstraram que quanto mais a mulher amamenta, menor o
risco de câncer de mama e ovários, quanto maior for o tempo de amamentação.
É econômico e prático. Evita gastos com leite, mamadeiras, bicos, materiais de
limpeza, gás, água, etc. Está sempre pronto, na temperatura ideal. Não exige
preparo.

O COLOSTRO é o leite que a criança precisa nos primeiros dias: O colostro é o


primeiro leite que sai do peito e é produzido nos primeiros dias após o parto. É
importante que o recém-nascido mame o colostro, porque ele contém tudo o que
o bebê necessita nos primeiros dias. É produzido em menor quantidade, que é
adequada para os primeiros dias. Pode ser claro ou amarelo, grosso ou ralo. O
colostro é o alimento que defende o bebê de muitas doenças, por isso é
comparado a uma vacina. Depois de alguns dias, o colostro vai mudando de cor.
As crianças nascidas antes do tempo ou com peso baixo devem tomar o leite de
suas próprias mães porque o leite produzido é especial para os mesmos, ou seja,
o leite da mãe tem substâncias nas quantidades necessárias para os seus filhos.
O bebê deve mamar logo após o nascimento e todas as vezes que quiser: Como
o leite materno é de digestão mais fácil, às vezes a criança quer mamar mais
vezes. O número de mamadas pode variar: No primeiro mês, geralmente as
mamadas são mais frequentes. O bebê é quem escolhe o horário de mamar. O
bebê é quem decide quanto tempo deve durar a mamada. Mamadas muito
longas podem significar “pega” incorreta. O bebê precisa mamar um peito antes
de passar para o outro. Assim ele toma o leite do final da mamada, que faz o
bebê engordar. Não existe leite fraco. O leite do início da mamada é mais ralo
porque contém mais água, açúcar e fatores de proteção. A qualidade do leite
não está relacionada ao tipo de alimento que a mãe come. Mamar errado faz a
maioria das mulheres pensarem que o seu leite é fraco e isto não é verdade

Referencia:

GUIA PARA ALEITAMENTO MATERNO. Guia de orientações para


aleitamento materno. Disponível em: <http://www.ism.net.br/wp-
content/uploads/2011/11/guia_para_aleitamento_materno.pdf>. Acesso em: 04
ago. 2018.

Agrupamento de dados 3:

Dificuldade para respirar, murmúrios vesiculares com presença de roncos,


estertores e sibilos difusos a direita. Broncopneumonia e hiper-reatividade
brônquica

Diagnostico 3:

Troca de gases prejudicada devido a batimento de asa de nariz, relacionado a


desequilíbrio na relação ventilação-perfusão.

Metas 3:

Melhorar capacidade de quadro respiratório.

Prescrições:

Realizar oxigenoterapia (Nebulização e inalação).


Realizar fisioterapia respiratória 3 vezes ao dia.

Realizar sinais vitais de 6/6 horas

Justificativa:

A broncopneumonia é um processo inflamatório do pulmão, geralmente agudo,


com infiltração exsudativa e celular dos alvéolos, interstícios e bronquíolos
respiratórios.

Crianças até um ano de idade, com baixo nível de anticorpos, debilidade


muscular e deficiente ação reflexa do aparelho respiratório, são as mais sujeitas
a contrair essa moléstia que, geralmente, tem uma má evolução levando ao
óbito.
Os agentes etiológicos são geralmente bactérias Gram negativas, estafilococos,
pneumococos, estreptococos, mas também encontramos uma grande incidência
de broncopneumonia por vírus e protozoários.

O agente causador alcança as vias aéreas periféricas e os pulmões, através da


árvore brônquica previamente infectada. Nelas provoca uma exsudação
interalveolar com grande hiperemia intersticial, podendo ocorrer hemorragia
dentro dos alvéolos por diapedese. O processo inflamatório se dissemina por via
brônquica, intersticial e hematogênica ou canalicular (poros de Cohn), podendo
atingir todos os lobos do pulmão. Aparecem então múltiplos focos, isolados ou
confluentes.
A criança passa a apresentar febre, dispneia, gemido respiratório, estertores,
tiragem, batimento das asas do nariz, tosse, anorexia, prostração, podendo
ainda apresentar cianose, expectoração sanguinolenta; vômitos e diarreia estão
geralmente associados ao quadro.

No quadro clínico do lactente acometido de broncopneumonia, observam-se


alterações nos seguintes sistemas:

RESPIRATÓRIO
Insuficiência respiratória (hipoventilação e acidose) com grande quantidade de
exsudato;
taquipnéia;
Tiragem intercostal;
Estertores;
Batimento das asas do nariz;
Tosse.

CIRCULATÓRIO
Taquicardia;
Hipotensão.

DIGESTIVO
Anorexia.
TERMO-REGULADOR
Desidratação;
Hipertermia.
Em progressão, pode ser afetado o SNC com o aparecimen-
Cefaleia;
Hiperreflexia;
Hipertensão intracraniana (fontanela tensa);
Sonolência (sonolência — apatia — coma — êxito letal).
Seguindo o esquema supra, deverão ser controlados:
Tipo de respiração: forte, fraca, irregular, regular;
Quantidade e características do exsudato;
Tipo de pulso: forte, fraco, irregular, regular e a freqüência;
Características da pele: cor e umidade;
Tipo de tosse: seca, c/ expectoração;
Sinais de rigidez de nuca e apresentação de estertores, espasmos, batimentos
de asas do nariz;
Sinais de hipovolemia: vômitos, diarréia, sudorese;
Sinais de desidratação: perda de peso, oliguria, sede, ressecamento da pele e
mucosas, turgor diminuído, olhos encovados e brilhantes, fontanelas deprimidas
ou tensas, sinais laboratoriais de hemoconcentração;
Hipertermia;
Anorexia;
Apatia, irritação.

Tratamento de Enfermagem
Controle dos sinais vitais

Respiração
Como já visto, o lactente poderá apresentar problemas respiratórios de natureza
diversa. É preciso, portanto, controlar a frequência dos movimentos respiratórios,
pois o êxito letal pode ocorrer por exaustão devida ao esforço respiratório, que
provém do aumento do pCÜ2 com nível superior a 40 mmHg, ou por falência
cardíaca. As condições da pele, das mucosas e das unhas do paciente, quando
cianóticas, possibilitarão que se identifique a existência de processo de
atelectasia. Além disso, a observação do comportamento global do lactente
permitirá uma avaliação geral da sua condição respiratória, uma vez que a
carência de oxigênio pode levar ao estado de prostração.
Assim, a respiração deve ser controlada quanto à sua frequência, à sua
amplitude, sendo investigada a presença de estertores, sibilos, tiragem
intercostal, batimentos das asas do nariz, a cada 2 horas; o enfermeiro deve
estar atento a qualquer mudança na frequência e na amplitude dos movimentos
respiratórios.

Temperatura
Sabe-se dos problemas que podem advir de uma temperatura elevada (em
lactentes é comum o aparecimento de convulsões), por isso se recomenda o seu
controle a cada 3 horas por via axilar ou retal, obedecendo às técnicas
preconizadas. Numa hipertermia de 37,8°C ou mais, a assistência de
enfermagem deverá constar inicialmente de manobras que não a administração
de drogas, ou seja:
Banho de imersão em água morna em temperatura pouco abaixo da apresentada
pela criança;

Aplicação de compressas frias (água e álcool) nas extremidades.

Pulso
O pulso do lactente é geralmente taquicardíaco, como já visto, devido à
hipertermia e à desidratação; a sua frequência, amplitude e ritmo devem ser
controlados a intervalos de 2 / 2 horas, na artéria carótida e na veia jugular. Deve-
se, portanto, estar atento a qualquer alteração nesses parâmetros.

Cuidados com a pele e as mucosas

A higiene da pele é de fundamental importância no lactente devido à sudorese


intensa que este apresenta. Quando o lactente estiver irritadiço, a assistência
deverá ser prestada com rapidez, para evitar a exacerbação da sua irritabilidade
causada por manobras desnecessárias. Durante os cuidados higiênicos deve ser
feita massagem, o que contribuirá para a preservação de escaras, então se
observarão a integridade da pele, o seu turgor, a sua cor e a sua umidade.
Em virtude da desidratação, que pode ocorrer em maior ou menor grau, deve-se
incluir no plano de assistência de enfermagem o cuidado com as mucosas que
podem apresentar-se ressecadas. Atenção especial deve ser dada às cavidades
nasais, tendo em vista a secreção intensa. Se essa estiver ressequida, deve ser
retirada delicadamente com cotonete umedecido.

MARTINS, Coracy B. G. et al . DISTURBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO


NA BRONCOPNEUMONIA DO LACTENTE. Rev. esc. enferm. USP, São
Paulo , v. 10, n. 3, p. 302-316, Dec. 1976 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-
62341976000300302&lng=en&nrm=iso>. access
on 30 Aug. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/0080-6234197601000300302.

Estudo individual:

Hiperreatividade brônquica

O termo responsividade de vias aéreas descreve a facilidade com a qual as vias


aéreas se estreitam quando expostas a estímulos provocativos.
Hiperresponsividade brônquica (HRB) pode ser definida como um aumento na
facilidade e grau de estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos
bronco constritores in vivo. Clinicamente, a HRB se manifesta como sintomas de
tosse, aperto no peito e chiado após exercício, ou com exposição ao ar frio ou
outros irritantes ambientais, ou ainda após estimulação mecânica das vias
aéreas tais como aquelas que ocorrem com risadas ou com manobras
expiratórias forçadas.

Responsividade anormal é reconhecida por resposta bronco constritora


exagerada a agentes bronco ativos inalados ou a estímulos físicos, tais como
exercício e hiperventilação eucápnica. O método mais largamente aplicado para
avaliar a responsividade inespecífica envolve a administração por aerossol de
agentes farmacológicos com efeitos contráteis sobre a musculatura de vias
aéreas, em geral histamina, metacolina ou carbacol. O teste de bronco
provocação por exercício para detectar HRB é relativamente insensível.

Teste de broncoprovocação (TBP) – medida da responsividade das vias aéreas


através de um estímulo broncoconstrictor aplicado (em geral, inalado) até que
um nível preestabelecido de broncoconstrição seja atingido, o que é tipicamente
medido por uma queda de 20% no volume expirado forçado no primeiro segundo
(VEF1). Um dos principais problemas da medida da responsividade das vias
aéreas é a grande quantidade de estímulos que podem ser utilizados, muitos dos
quais não estão adequadamente padronizados, o que compromete o significado
dos resultados. Basicamente, a medida da responsividade das vias aéreas pode
ser realizada através de dois tipos de estímulos: os diretos e os indiretos. Os
estímulos diretos, como o próprio nome indica, atuam diretamente sobre a
musculatura brônquica determinando broncoconstrição. Metacolina, histamina e
carbacol são exemplos de estímulos diretos. Devido a que a inflamação é um
achado característico da asma, junto com a HRB, há recente interesse em TBP
com estímulos indiretos que façam as células inflamatórias liberar mediadores
endógenos pré-formados, os quais, por sua vez, provocam contração da
musculatura lisa.

Responsividade das vias aéreas – é a expressão universalmente preferida


quando se discute PD20 ou PC20, porque compreende dois mecanismos que
podem ser responsáveis pelas diferenças, nestas medidas, entre indivíduos
observados em um mesmo período (estudo transversal) ou em um mesmo
indivíduo observado ao longo do tempo (estudo longitudinal). Estes dois
mecanismos compreendem a hiperreatividade e a hipersensibilidade.
Hiperreatividade – intensidade da broncoconstrição em resposta ao estímulo,
medida pela inclinação da curva dose-resposta.
Hipersensibilidade – diminuição na quantidade do estímulo necessário para
provocar o nível de broncoconstrição desejado, medida pelo desvio da curva
dose-resposta para a direita.

Os mecanismos da HRB são múltiplos, sendo associados com inflamação aguda


e crônica e com o remodelamento das vias aéreas, especialmente com o
aumento da massa de músculo liso das vias aéreas. A maior tendência à
contração pode dever-se também a perda dos fatores que se opõem ao
encurtamento do músculo liso, por alterações intrínsecas ao músculo liso e por
perda da retração elástica do parênquima pulmonar. A inflamação eosinofílica
da parede das vias aéreas é um achado proeminente da asma e que contribui
para o desenvolvimento de HRB. A inflamação não é o mecanismo isolado,
porque se eliminando a inflamação com corticosteróides, não se abole a HRB.
Contudo, flutuações na extensão da inflamação eosinofílica podem se
correlacionar com as mudanças na HRB vistas durante o curso da doença, como
observado por exposição ou afastamento de alergenos.

JORNAL DE PNEUMOLOGIA. Hiperresponsividade brônquica. Disponível em:


<http://www.jornaldepneumologia.com.br/pdf/suple_145_45_44%20hiperrespon
sividade%20br%f4nquica.pdf>. Acesso em: 29 ago. 2018.
Idade para amamentação:

Vários estudos sugerem que a duração da amamentação na espécie humana


seja, em média, de dois a três anos, idade em que costuma ocorrer o desmame
naturalmente.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam
aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até os dois
anos ou mais. Não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares
antes dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança,
pois a introdução precoce de outros alimentos está associada a: • Maior número
de episódios de diarreia; • Risco de desnutrição se os alimentos introduzidos
forem nutricionalmente inferiores ao leite materno, como, por exemplo, quando
os alimentos são muito diluídos; • Menor absorção de nutrientes importantes do
leite materno, como o ferro e o zinco; • Menor eficácia da lactação como método
anticoncepcional; • Menor duração do aleitamento materno. No segundo ano de
vida, o leite materno continua sendo importante fonte de nutrientes. Estima-se
que dois copos (500ml) de leite materno no segundo ano de vida fornecem 95%
das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de proteína
e 31% do total de energia. Além disso, o leite materno continua protegendo
contra doenças infecciosas. Uma análise de estudos realizados em três
continentes concluiu que quando as crianças não eram amamentadas no
segundo ano de vida elas tinham uma chance quase duas vezes maior de morrer
por doença infecciosa quando comparadas com crianças amamentadas.

SAÚDE DA CRIANÇA: NUTRIÇÃO INFANTIL: ALEITAMENTO MATERNO E


ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR. Saúde da criança: nutrição infantil.
Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamen
to_alimentacao.pdf>. Acesso em: 29 ago. 2018.

Ordem do exame físico:

O exame físico pediátrico, sendo o primeiro contato mais íntimo do profissional


com a criança, é decisivo no relacionamento entre eles e condiciona a qualidade
e quantidade dos achados, a adesão e atitude da criança nas consultas
subsequentes e o relacionamento pais-pediatra. Logo, a maneira pela qual se
examina uma criança é fundamental, sendo importante demonstrar carinho,
delicadeza e muita paciência, sem deixar de lado a energia e a firmeza tantas
vezes necessárias.

Sempre deve ser levado em conta que a criança apresenta-se em evolução


contínua; quem a examina precisa estar familiarizado com os padrões normais
e anormais de crescimento e desenvolvimento.

Outro aspecto fundamental do exame físico pediátrico é a predominância dos


sinais gerais sobre os regionais, determinada pela maior sinergia entre os órgãos
da criança, que dificulta a ocorrência de manifestações exclusivas de um órgão,
embora a lesão determinante o seja. Além disso, existe a dificuldade prática de
enfoque dos fenômenos regionais, devido principalmente às características
próprias da criança, tais como menor tamanho e rebeldia ao manuseio.
ABORDAGEM

LACTENTE: O exame deve ser feito em um ambiente com temperatura


agradável, com a criança completamente despida. Pode ser iniciado com a
criança no colo da mãe, vestida e dormindo, realizando-se primeiro aqueles
procedimentos que o choro pode prejudicar mais, tais como a ausculta pulmonar
e cardíaca. A seguir, remove-se as roupas gradativamente. Os procedimentos
desagradáveis ou os mais temidos em particular por cada criança (exame da
orofaringe, otoscopia, remoção de toda a roupa) são deixados para o final.

Nesta faixa etária pode ser importante a distração do bebê com brinquedos ou
outros objetos tais como a lanterna ou o abaixador de língua. É recomendável
que as fraldas somente sejam retiradas no momento em que for examinada a
região correspondente.

PRÉ-ESCOLAR: Esta é a faixa etária em que se encontra maior resistência à


execução do exame. O maior desafio para o médico é completar o exame
evitando o choro, luta física ou pais perturbados. Se esse alvo é alcançado, há
uma grande satisfação para todos: criança, pais e médico.

Aqui, mais do que em outras idades, é importante o médico saber como "quebrar
o gelo" através de uma conversa amigável, uma brincadeira, com o uso de
brinquedos ou os próprios objetos de exame. É necessário avisar sobre todos os
procedimentos, especialmente os desagradáveis e os dolorosos; se possível,
demonstrando em si mesmo ou em algum boneco. Com as crianças mais velhas
desta faixa, conversar durante o exame, evitando períodos prolongados de
silêncio (a criança pode pensar que o médico está zangado).

A ordem do exame é variável, adaptando-se à situação. Geralmente inicia-se


com a criança sentada, de pé ou no colo da mãe. Colocá-la em decúbito apenas
para os procedimentos necessários, de modo que ela se sinta menos vulnerável.

Se for necessário conter a criança para procedimentos específicos, como ocorre


frequentemente com a otoscopia e o exame da garganta, explicar aos pais a
técnica mais adequada de contenção e assegurar-lhes que a reação da criança
é normal para a idade. Deixar esses procedimentos para o final do exame.
Porém, se a criança apresenta-se muito ansiosa em relação aos mesmos,
realizá-los logo de início, o que a fará sentir-se livre do problema, deixando-se
examinar.

ESCOLAR: Nesta faixa etária, praticamente não se encontram problemas de


resistência ao exame. A chave é uma conversa amigável com a criança sobre
assuntos variados, tais como escola ou amigos, passando daí a explicações
sobre os procedimentos do exame físico.

Atentar para o pudor da criança, conservando parte da roupa enquanto se


examina o resto do corpo. Geralmente as crianças preferem os irmãos e/ou o
progenitor do sexo oposto fora da sala. A ordem do exame pode ser a mesma
usada em adultos.
ADOLESCENTE: Alguns adolescentes preferem que o exame seja feito na
ausência dos pais. Essa decisão deve sempre ficar a critério do paciente.

Os adolescentes apreciam ser tratados como adultos e esperam isso do médico.


O exame físico deve ser aproveitado para orientar sobre mudanças corporais
típicas da adolescência, elucidando as dúvidas apresentadas. Levar em
consideração o pudor do paciente no tocante ao exame dos genitais, sempre
pesando o benefício e o desconforto ou constrangimento causados
eventualmente pelo procedimento, assim como a experiência do examinador.

ANAMNESE PEDIÁTRICA. Exame físico pediátrico. Disponível em:


<http://www.ufrgs.br/pediatria/padroes/arquivos/padrao_examefisico.pdf>.
Acesso em: 29 ago. 2018.

Dermatite por fralda

A dermatite das fraldas, também conhecida como assadura ou dermatite


amoniacal, é uma dermatite inflamatória frequente no primeiro ano de vida dos
bebês, que atinge as áreas cobertas pelas fraldas (períneo, nádegas, região
púbica e face interna das coxas). O uso das fraldas promove o aumento da
temperatura e a umidade local, tornando a pele mais suscetível ao contato com
fezes, urina, substâncias irritantes (sabão, detergentes, amaciantes, lenços
umedecidos) e outras substâncias que predispõem a infecções secundárias.

Geralmente caracteriza-se por uma lesão eritematosa (avermelhada), brilhante,


com descamação nas regiões em contato com as fraldas (dermatite em W),
poupando as dobras. Quando ocorre infecção por fungo (candidíase), o eritema
fica mais intenso com algumas pústulas (bolinhas) e descamação podendo
atingir as dobras. As lesões podem ser agravadas tornando-se vesículo-
erosivas-ulcerativas. Também podem surgir lesões nas margens das fraldas,
devido a fricção constante na borda das fraldas.
A prevenção, sem dúvida, é o fator mais importante no tratamento da dermatite
de fraldas. Deve-se, portanto:

Manter a pele seca e limpa;

Trocar com frequência as fraldas;

Limpar com água morna e sabão neutro, sem friccionar muito;

Evitar produtos irritantes, como sabões, detergentes, amaciantes, lenços


umedecidos com álcool;

Deixar a pele exposta ao sol e sem fraldas para ventilar por alguns minutos ao
dia;

Lavar as mãos antes e após as troca de fraldas;

Secar bem a região das dobras;

Remover as fezes;
Utilizar proteção de barreira (cremes à base de óxido de zinco, bepantol, amido);

Se fraldas de pano, lavá-las com sabão de coco ou glicerina e enxaguá-las em


abundância.

Em algumas situações, é necessário utilizar:

Pomada com corticoide de baixa potência;

Antifúngicos tópicos (nistatina, miconazol, cetoconazol);

Antibióticos tópicos.

Freitas A.A.G. Problemas mais Comuns no Recém-Nascido e no Lactente. In:


Duncan B.B. et al. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária
baseadas em evidências. 3ª edição. Artmed: Porto Alegre, 2004. P. 263-264.

Cardoso M.D.T. et al. Problemas frequentes na criança. In: Gusso G., Lopes
J.M.C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Princípios, formação e
prática. 1ª edição. Artmed: Porto Alegre, 2012. P. 961-962.

Narrativa reflexiva:

Esta atividade do AES me possibilitou mobilizar vários conhecimentos que pude


obter com experiências que vivi no cenário real da pediatria. Porem me fez
perceber que ainda existem algumas lacunas em conhecimentos, na forma de
agir e na maneira como executar um exame físico em uma criança, que é
diferente devido está se tornar chorosa devido a alguns exames mais invasivos
(cabeça e pescoço) me fazendo perceber as peculiaridades da pediatria, que é
onde devemos exercitar cada vez mais a tecnologia leve, que deve estar
presente em todos os níveis de atenção, porem está presente com mais
frequência ao meu ver na área de pediatria.
Após a simulação, eu e a professora tivemos um momento em que pudemos
refletir sobre alguns aspectos da atividade, onde pude perceber as lacunas de
conhecimento que comentei, sendo este momento muito necessário, pois foi a
partir desse movimento, que as dúvidas e questionamentos surgiram
possibilitando assim, ampliar meus conhecimentos, através das buscas das
respostar para os questionamentos que não soube responder no momento.