PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : TRI ARMI SANDY,S,Kep

Ruangan : Lontara 2 Atas Belakang Kamar 7/5
Tanggal Pengkajian : 04 September 2018

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. “N” Tgl. Masuk RS : 02-09-2018
Tempat/Tgl Lahir: Poso, 15-01-1955 Sumber informasi : “Ny.S”
Umur : 63 tahun Hubungan dengan pasien : saudara
No.Rekam Medik : 838975 Jenis kelamin : Perempaun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Landangan
Sts. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri pada bagian lidah
2. Riwayat keluhan utama: Klien mengeluh ada luka yang seperti sariawan dan sudah 5 bulan tidak sembuh, nyeri terasa pada
bagian lidah dan merambat keleher dan rahang serta nyeri menelan yang menyebabkan sulit menelan.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya: -
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Upaya yang dilakukan yaitu keluarga membawa RSUP Dr Wahidin
Sudirohusodo
5. Diagnosa Medik : Ca Lidah
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Demam
b. Kecelakaan : Tidak Pernah
c. Pernah dirawat : Tidak pernah
d. Operasi : Tidak pernah
2. Alergi : Tidak ada
3. Kebiasaan :-
4. Pola Nutrisi : -
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 55 Kg Tinggi badan : 142 Cm
Jenis makanan : Nasi, dan Lauk dengan sayur bervariasi
Frekuensi : Sebelum sakit kline makan 3x sehari
Makanan yang disukai : Klien menyukai makanan yang bersantan, dan makanan gorengan
Makanan yang tidak disukai : -
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : Baik
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Klien tidak tahu
Perubahan Saat Sakit :
Jenis diet :
Energi : 1524 Kkal Lemak : 44 gr
Protein : 25 gr Karbohidrat : 213 gr
Nafsu makan : Kurang baik, klien sulit untuk menelan.
5. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1x Perhari
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Tidak menentu
 Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 4-5x perhari
Warna : Kuning jernih
Bau : Tidak
Keluhan Lain : Tidak ada
Perubahan Saat Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 x pagi ini
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Pagi
Konsistensi : padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 4-5x perhari
Warna : Kuning jernih
Jumlah urin : ± 1200 ml/24 jam
Keluhan Lain : Tidak ada

6. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : Siang jam 14.00-16.00
Malam jam 22.00-05.00 pagi
Lama tidur / hari : Malam 7 jam, siang 2 jam
Kebiasaan pengantar tidur : Nonton
Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur
( √ ) Sering / mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur

Perubahan Saat Sakit :

Keluarga pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak
7. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan : bekerja sebagai pns
b. Olahraga : klien sering melakukan olahraga
c. Kegiatan diwaktu luang : jalan-jalan/refresing
Perubahan Saat Sakit : klien istirahat total
 8. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : IRT
Perubahan Setelah Sakit :
Klien terbaring lemah di rumah sakit

D. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

GI:

GII:
? ? ? ?

GIII:
? ? ? ?
 63 69

IV:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Kawin
: Satu rumah
? : Tidak diketahui
: Klien
Komentar :
Generasi I : kakek dan nenek pasien telah meninggal karena factor usia
Genarasi II : Ayah dan ibu pasien, telah meninggal
Generasi III : pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara, dalam hal ini klien menderita penyakit Ca Lidah dan di rawat
di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar di lontara 2 atas belakang,
E. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan tidak terdapat bahaya polusi.

F. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami :
( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : kondisi klien
Harapan setelah perawatan : Penyakit yang di alami saat ini tidak kambuh lagi.
Rentang perhatian : klien diperhatikan oleh keluarga
3. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
(√ ) Bersama , yaitu : suami dan anak-anaknya
b. Bicara
 ( √ ) Kurang Jelas Bahasa Utama : Indonesia
( ) Mampu mengekspresikan
( √ ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan Keluarga.
1. Pembuat Keputusan Keluarga : suami
2. Pola komunikasi : Baik
4. Pola keuangan : (√ ) Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
( x ) Hubungan dengan orang tua
( x ) Hubungan dengan sanak saudara
( x ) Hubungan perkawinan
4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
Tidak ada
b. Pemahaman tentang seksual :-
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( √ ) Dibantu oleh keluarga
 b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( √ ) Lain (diam/marah/dll) : Keluaraga pasien mengatakan pasien akan mudah marah
6. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( √ ) Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : shalat dan berdoa
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : -
Sumber informasi: Keluarga (anak dan isteri).
7. Tingkat perkembangan.
Usia : 63
Karakteristik : pasien diam
G. PENGKAJIAN FISIK
a. Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Pasien nampak lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/i
P : 20 x/i S : 36,5˚C
b. Kepala :
a. Inspeksi :
Bentuk Kepala : bulat
Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri kanan
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam lebat
kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
Massa : Tidak ada Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Mata :
a. Inspeksi :
1) Kelopak mata : Simetris kiri kanan
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Sklera : Tidak Ikterus
4) Ukuran pupil : Isokor
 5) Reaksi terhadap cahaya : Tidak Baik
b. Palpasi :
TIO : Tidak teraba adanya massa Massa Tumor : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Lain – lain
1) Fungsi Penglihatan : kurang baik
2) Rasa sakit : Ada
3) Pemeriksaan mata terakhir : -
4) Operasi : Tidak Pernah
d. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan : Simetris kiri kanan, tidak ada pembengkakan.
Septum : Tidak ada Secret : Tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Tidak terdapat benjolan Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
Passase udara : Baik, tidak ada reaksi alergi
e. Mulut dan Tenggorokan :
Kulit / gangguan bicara : Kulit nampak bersih,/ ada gangguan bicara
Kesulitan menelan : ada
 Pemeriksaan gigi terakhir : -
f. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Normal, Simetris kiri kanan
Mobilisasi leher : kaku
b. Palpasi:
Tidak ada pembesaran kelenjar toroid maupun kelenjar limfe
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
g. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
Ekspansi dada : simetris
Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak ada Massa tumor : Tidak ada
Taktil fremitus : Tidak ada Denyut apeks : Teraba jelas
Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler Suara tambahan : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada Bunyi jantung I dan II : Terdengar jelas
Gallop : Tidak ada
 Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru
h. Abdomen
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kiri kanan tidak ada sianosis
Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit
Perkusi : Identifikasi batas organ : Semua teraba jelas, tidak ada pembesaran
Palpasi : Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Teraba jelas, tidak ada kelainan,
i. Genitalia dan Status Reproduksi :
Buah dada : - Perdarahan : - fluor Albus : -
Penggunaan kateter : -
j. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas :
- Tidak ada
H. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 12,2 4,00-10.00 10 ̂3/uL
HGB 12 12,0-16,0 g/dL
PLT 106 150-400 10 ̂3/uL

I. TERAPI MEDIS
a. Intra Vena
-Ringerlaktat 500cc, 20 Tetes /Menit
-Ketorolac 30 mg/8 jam
-Dexamethasone 0,75-9 MG/6-12 jam
b. Oral
-
J. Klasifikasi Data
DS:
a. Klien mengeluh nyeri pada benjolan (luka) dilidah sebelah kanan.
b. klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya.
c. Klien mengatakan sering memikirkan penyakitnya.
 DO:
-Klien nampak cemas,lemas dan gelisah
-Klien tampak meringis
-Klien tampak menjaga area yang sakit
-Mulut klien tampak kering
-Klien Nampak sering BAK.

Analisa Data
No Klasifikasi Data Masalah Keperawatan
1 Ds: Nyeri akut
-Klien mengeluh nyeri pada benjolan Doman 12 :
(luka) dlidah sebelah kanan. kenyamanan
PQRST Kelas 1 :kenyamanan
P: Nyeri bertambah jika bergerak fisik
banyak. Kode : 00132
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk Faktor yang
R: luka benjolan dilidah sebelah berhubungan agen
kanan cedera biologis.
 S: 4 NRS (sedang)
T: hilang timbul (2-3 menit)
Do:
-Klien tampak lemas
-klien tampak meringis
-klien tampak menjaga area yang
sakit
-klien tampak fokus pada diri sendiri
- -klien tampak hati-hati bergerak.
2. Ds: Ansietas
-klien mengatakan cemas terhadap Domain 9 :
penyakitnya. koping/toleransi stress
-klien mengatakan sering memikirkan Kelas 2: respon koping
penyakitnya. Kode : 00146
Do: Faktor yang
-klien nampak cemas,gelisah berhubungan ancaman
-wajah klien tampak tegang status terkini.
-mulut klien tampak kering
 -klien Nampak lemas
-peningkatan tekanan darah TD:
120/80 mmHg
-klien Nampak sering BAK.

K. Diagnosa Keperawatan :
a. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
b. Ansietas b.d ancaman pada status terkini
L. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut b.d agen cedera NOC NIC
biologis Setelah dilakukan tindakan 1400 Manajemen nyeri
keperawatan selama 2x24 jam nyeri 1.Observasi reaksi non verbal dari
akut dapat teratasi dengan kriteria ketidaknyamanan
hasil: 2.kaji tingkat nyeri secara komprehensif
1605 PAIN CONTROL 3.observasi tanda-tanda vital
-160511 mampu mengontrol nyeri(tahu 4.ajarkan penggunaan teknik non
penyebab nyeri mampu menggunakan farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam)
teknik nonfarmakologik untuk 5.kolaborasi pemberian analgesik.
mengurangi nyeri ,mencari bantuan)
secara konsisten.
-160509 mampu mengenali apa yang
terkait dengan gejala nyeri secara
konsisten.
-160505 menggunakan analgesit yang
 direkomendasikan secara konsisten.
2 Ansietas b/d ancaman pada NOC : NIC :
status terkini. Setelah dilakukan tindakan AnxietyReduction/pengurangan
keperawatan 1x24 jam ansietas kecemasan.
berkurang dengan kriteria hasil:
1.observasi adanya tanda-tanda cemas
Ansietas level :
-mengatakan secara verbal tentang tidak 2.gunakan pendekatan yang

ada kecemasan menyenangkan

-mengatakan secara verbal tentang tidak 3. dorong pasien untuk mengungkapkan

ada ketakutan perasaan,ketakutan,dan persepsi
-tidak ada kepanikan.
4.berikan helt education.
Ansietas self. Control
-mampu mengurangi penyebab cemas
-mengontrol respon cemas.
M. Implementasi

RABU, 05 september 2018

Diagnosa Jam Implementasi
Nyeri akut 08.00 1. Mengobservasi reaksi non verbal dari
b/d agen ketidaknyamanan
cedera Hasil :
biologis - Klien Nampak sesekali meringis
- Klien tampak menjaga area yang
sakit
- Klien tampak fokus pada diri sendiri
- Klien tampak hati hati dalam
bergerak
2. Mengkaji tingkat nyeri secara
08.10 komprehensif
- Klien mengeluh nyeri pada benjolan
(luka) dilidah sebelah kanan
- PQRST
- P: Nyeri bertambah jika bergerak
banyak
- Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R: luka benjolan dilidah sebelah
kanan
- S: 4 NRS (sedang)
- T: hilang timbul (2-3 menit)
3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
08.20 Hasil :
- Klien diajarkan dan mampu
melakukan relaksasi nafas dalam
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
 08:45 Hasil :
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36c
R : 20x/i
5. Kolaborasi 30 mg/8 jam/iv
09:00
Ansietas b/d 08.30 1. Mengobservasi adanya tanda-tanda
ancaman cemas/ansietas baik secara verbal maupun
pada status nonverbal.
terkini. Hasil :pasien mengatakan cemas terhadap
penyakitnya.
08.40 2. Menggunakan pendekatan yang
menyenangkan
Hasil :
Melakukan pendekatan yang menyenangkan
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan
09:00 perasaan,ketakutan dan persepsi
Hasil :
Pasien mengungkapkan perasaan
khawatirnya terhadap penyakit yang ia
derita.

4. Memberikan informasi factual terkait

diagnosis, perawatan dan prognosisnya
09:15 (helt education/HE)
Hasil : memberikan penjelasan sederhana
mengenai penyakit yang dialami oleh pasien
untuk mengurangi kecemasan.
N. Evaluasi
No
Hari/Tanggal Jam Evaluasi
Dx
1 Rabu,05 14.00 S:
september -klien mengeluh nyeri pada
2018 benjolan(luka) dilidah sebelah kanan
PQRST
P:Nyeri bertambah jika
bergerak/gerakkan kepala
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Luka benjolan(luka) dilidah sebelah
kanan
S: 4 NRS(sedang)
T: Hilang timbul (2-3)
O:
-klien tampak sesekali meringis
-klien tampak menjaga fokus pada diri
sendiri
-klien tampak hati-hati dalam
bergerak.
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri
1.observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
2. kaji tingkat nyeri secara
komprehensif
 3. ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
4.observasi tanda-tanda vital
5.kolaborasi pemberian analgetik.
2 Rabu, 05- 14.15 S:
september- -klien mengatakan cemas terhadap
2018 penyakitnya
-klien mengatakan sering memikirkan
penyakitnya.
O:
- klien Nampak lemah,gelisah
-wajah klien tampak tegang
-klien tampak sering BAK.
A: masalah ansietas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya tanda-tanda
vital cemas baik secara verbal
maupun non verbal
2. Gunakan pendekatan yang
menyenangkan
3. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
4. Berikan helt education.