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Arch.argent.pediatr 47
Pediatría Práctica
El descenso mayor de 1 mosm/h es uno de los hipoxia tisular y metabolismo anaerobio, como la
factores en la generación de edema cerebral du- disminución de excreción renal de ácido por la
rante el tratamiento. hipoperfusión generada por la DHT, contribuyen a
El volumen total a administrar puede calcularse producir un exceso de ácidos fijos que supera las
como en cualquier DHT, teniendo en cuenta el posibilidades de mantener el balance.
déficit previo estimado por pérdida aguda de peso En esa etapa de la cetoacidosis, un examen del
(si no hay peso reciente puede usarse el peso para estado ácido-básico (EAB) nos muestra hipobicar-
talla y edad en tablas de percentilos) y por estima- bonatemia, hipocapnia, pH descendido y un au-
ción clínica, las necesidades de mantenimiento mento del anión restante (AR) que expresa el
extrarrenales (en niños de edad escolar suelen ser aumento de concentración del acetoacetato, el
de alrededor de 12-15 ml/kg/día) y la diuresis, que betahidroxibutirato y el lactato.
debe medirse y adecuarse periódicamente, ya que La administración de insulina, que lleva a la
tiene variaciones importantes a lo largo del trata- reutilización de los AC que regeneran bicarbonato
miento. La expansión inicial puede aumentar la y la mejoría del metabolismo aeróbico muscular
diuresis en el paciente oligúrico y, por otro lado, la con una adecuada expansión y disminución de la
desaparición de la glucosura la disminuye por la producción de ácido láctico, contribuyen a restituir
desaparición de su efecto de diurético osmótico. el equilibrio. Sin embargo, al aumentar la diuresis
La poliuria, sumada a una disminución de la aumenta la excreción renal de los aniones de los
ingesta, genera un déficit de potasio. El mismo no AC que resultaban fuente de bicarbonato para la
se expresa inicialmente como hipopotasemia debi- acción de la insulina. Esto, unido a que la reposi-
do a la redistribución desde el espacio intracelular ción de electrólitos es hecha en gran parte con Cl
hacia el extracelular por: 1) defecto de insulina que como anión, puede generar en el curso de la
disminuye su ingreso, 2) aumento de la salida por evolución un componente de acidosis hiperclo-
arrastre de agua por hiperosmolaridad, 3) aumento rémica (Cl sérico mayor del 75% de la natremia).
de la salida por acidosis metabólica y 4) liberación En algunos pacientes que han mantenido mejor su
de K del hígado por efecto de secreción de glucagón. estado de hidratación y, por lo tanto, una mayor
Cuando comienza el tratamiento de la cetoacidosis excreción de AC puede encontrarse esta situación
se invierte la dirección de estos desequilibrios, desde el ingreso. El análisis dinámico de estos
aumentando generalmente, además, el flujo urina- desequilibrios permite indicar el tratamiento
rio con las expansiones de volumen. fundamentado racionalmente y adecuarlo mejor a
Por lo expuesto, debe comenzarse la reposi- cada paciente, sin tener que disponer de engorro-
ción de K cuando la kalemia descienda a 5 mEq/l y sas fórmulas que pueden no estar accesibles cuan-
se constate diuresis. Con niveles mayores de 4 do se necesitan.
mEq/l, la concentración en la solución de reposi- El tratamiento de la cetoacidosis comienza por
ción puede ser de 20 mEq/l. Si la kalemia es menor una adecuada expansión de volumen que mejora
de 4 mEq/l puede utilizarse una concentración la perfusión tisular y por el uso correcto de la
(máxima) de K de 40 mEq/l. Si el paciente presenta insulina. Generalmente es útil repetir el EAB luego
hipokalemia (menor de 3,5) se debe indicar una de la expansión y comprobar la concentración del
reposición rápida que aporte 0,25 mEq/kg en una AR. Si existe un componente de hipercloremia
hora, monitoreando con kalemia y ECG (precor- puede reponerse el bicarbonato calculando un
diales). aumento de su concentración igual a la magnitud
de la hipercloremia. El cálculo se hace con la
Desequilibrio ácido-base fórmula que relaciona la cantidad = diferencia de
El déficit de insulina genera un balance positivo concentración por volumen de distribución. En el
de AC que lleva a una acidosis metabólica. El caso del bicarbonato, el volumen de distribución
bicarbonato del LEC amortigua este exceso de cambia en función de la concentración inicial del
ácidos fijos y el aumento de la ventilación disminu- mismo. Cuando la concentración es normal el vo-
ye la concentración del ácido carbónico generado, lumen aproximado es de 40% del peso corporal. A
consiguiendo mantener el pH cercano a la norma- medida que desciende la concentración, el volu-
lidad. El riñón aumenta su excreción ácida, inten- men aparente aumenta, pudiendo llegar a ser equi-
tando restablecer el balance. Tanto el aumento de valente al peso corporal con bicarbonato de 4 mEq/
la producción de ácido láctico debido al incremento l (Tabla 1).
del trabajo muscular por la hiperventilación y a la También se indica administrar bicarbonato cuan-
hipoperfusión del músculo con la consiguiente do el pH inicial es menor de 7, ante el riesgo
2000; 98(1) DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS Y ACIDO-BASICOS EN LA DESCOMPENSACION DE LA DIABETES 49
metabólico de la acidemia extrema. En este caso, glucemia en mg/l dividido 180 (PM de la
el cálculo se hace para aumentar la concentración glucosa).
de bicarbonato en 5 mEq/l. Debido a que estos 3. Kalemia. Tener en cuenta el descenso gene-
pacientes tienen contracción de volumen, la solu- rado por el tratamiento insulínico y por la
ción de bicarbonato de Na debe ser isotónica con corrección de la acidosis.
el LEC (1/6 M que contiene 164 mEq/l). 4. EAB. pH, pCO2, CO3H-, Na, Cl. Calcular la
En algún caso, el ascenso del AR es mayor que concentración de Cl esperada como el 75%
el descenso del bicarbonato ( AR > ¬ CO3H-), lo de la del Na. Calcular la concentración de
que indica cierto grado de alcalosis metabólica aniones de ácidos fijos (anión restante: AR)
unida a la acidosis. Esto se explica por los vómitos como Na- (Cl + CO3H-)= 9 a 15 mEq/l. Su
que acompañan al cuadro (pérdida de CIH) y por la concentración esperada cambia con el pH,
administración de bicarbonato que se suma a la ya que el aumento de la concentración de
regeneración del mismo por efecto de la insulina hidrogeniones titula los aniones de ácidos
sobre los AC. En pacientes que, tras recuperarse débiles. Por cada 0,1 de unidad de descenso
de la cetoacidosis persisten con acidosis de pH se espera un descenso aproximado de
hiperclorémica, puede indicarse la reposición de 1 mEq/l por debajo de 12. Teniendo en cuen-
parte del Na como bicarbonato. Esta conducta está ta las concentraciones esperadas se calcula
fundamentada en términos de balance. La admi- la diferencia con la medida. Si la diferencia
nistración de bicarbonato tiene riesgos que deben del CO3H- medido con 24 mEq/l es igual a la
estar controlados: 1) desionización del Ca por diferencia de AR con el esperado, la acidosis
cambio muy rápido de pH; 2) interferencia con la es pura por el aumento de ácidos fijos. Si la
recuperación del metabolismo de los AC y recupe- diferencia de CO3H- es igual a la diferencia
ración más lenta del balance; 3) alcalosis metabólica del Cl medido con el Cl esperado, es una
de rebote, ya explicada (este fenómeno suele no acidosis por déficit de CO3H- pura; en ese
tener repercusión clínica, ya que el pH no llega a la caso el AR será normal. Cuando la diferen-
alcalemia, el problema de mayor riesgo en la cia de CO3H- es igual a la suma de la diferen-
alcalosis). Los pocos estudios controlados sobre el cia de AR más la diferencia de Cl, la acidosis
uso del bicarbonato en humanos con cetoacidosis es mixta y se puede cuantificar la magnitud
diabética no han podido demostrar inconvenientes de cada componente. Si la diferencia de
ni beneficios de peso suficiente como para reco- CO3H- es menor que la diferencia de AR,
mendar o rechazar su uso. La observación clínica existe una alcalosis metabólica sumada a la
muestra una recuperación más rápida del compo- acidosis; en ese caso el Cl medido será
nente hiperclorémico de la acidosis, lo que parece menor al esperado.
asociarse a una mejoría del apetito y de la sensa-
ción de bienestar. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
HIDROELECTROLITICO
PROTOCOLO DIAGNOSTICO 1. Expansión del volumen IV con soluciones
1. Estado de hidratación. Signos de contrac- isotónicas: 20 ml/kg en 30-60 minutos.
ción del volumen intravascular. Reevaluar y recontrolar EAB y K. Si persis-
2. Osmolalidad del LEC. Registrar calculando ten signos de insuficiencia circulatoria, repe-
(Na+K) x 2 más glucemia en g/l x 5,5 o tir. Si el pH es menor de 7,10 puede hacerse
con solución de CO3HNa 1/6 M. Calcular que
no produzca un aumento de la concentración
de CO3H- mayor de 5 mEq/l (según fórmula:
TABLA 1 cantidad= concentración x volumen, donde
Relación aproximada entre concentración de volumen depende del CO3H- previo al co-
CO 3H- y volumen aparente de distribución mienzo de la administración) (Tabla 1).
2. Rehidratación: según pérdidas anteriores
CO 3H-mEq/l Volumen de distribución estimadas más necesidades extrarrenales
en % peso corporal
más diuresis. Tener en cuenta las variacio-
4 100 nes, tanto de ésta como de la frecuencia
8 70 respiratoria, por lo que los controles de se-
12 60
guimiento deben ser frecuentes y el ritmo de
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infusión se cambiará de acuerdo a los mis-
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