INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA:

Kami meminta bantuan pada Bawaslu Provinsi dan Panwaslu Kabupaten/Kota

untuk mengumpulkan, mencari, dan mengisi data dari daftar item pertanyaan yang berada dalam tabel di bawah ini untuk keperluan
penyusunan index kerawanan pemilu. Pengisian data dilakukan hingga tanggal 10 Februari 2018.

Keterangan Pengisian:

1. Pertanyaan tertutup diisi dengan tanda (x), sedangkan pertanyaan terbuka diisi dengan uraian deskriptif.
2. Jawaban setiap pertanyaan didasarkan pada data dan kondisi di lapangan.

PILKADA PILEG DAN MENJELANG

No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014 PILKADA 2018
Adakah putusan DKPP yang a. Tidak Ada a. Tidak Ada a. Tidak Ada
menyatakan bahwa b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan
penyelenggara melanggar kode c. Ada, lebih dari c. Ada, lebih dari c. Ada, lebih dari 1
1
etik tentang netralitas terkait 1 putusan 1 putusan putusan
asas : - mandiri, jujur, adil,
proporsionalitas

Adakah Kasus hukum yang a. Tidak Ada a. Tidak Ada a. Tidak Ada
pernah dilakukan oleh b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan
2
penyelenggara (seperti narkoba, c. Ada, lebih dari c. Ada, lebih dari c. Ada, lebih dari 1
pidana, korupsi, dsb) 1 putusan 1 putusan putusan

Adakah kebijakan penyelenggara a. 0-1 Perubahan a. 0-1 Perubahan a. 0-1 Perubahan

pemilu yang berubah-ubah b. 2 Perubahan b. 2 Perubahan b. 2 Perubahan
3
sehingga menimbulkan c. lebih dari 2 c. lebih dari 2 c. lebih dari 2
ketidakpastian hukum? perubahan perubahan perubahan
 PILKADA PILEG DAN MENJELANG
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014 PILKADA 2018

Adakah putusan DKPP yang a. Tidak Ada a. Tidak Ada a. Tidak Ada
menyatakan bahwa b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan
4
penyelenggara melanggar kode c. Ada, lebih dari c. Ada, lebih dari c. Ada, lebih dari 1
etik terkait profesionalitas 1 putusan 1 putusan putusan

Adakah upaya dari pemda untuk jelaskan: jelaskan: jelaskan:

menghambat proses pencairan
5
anggaran untuk penyelenggaraan
pemilu (kepada KPU/Bawaslu)

Adakah laporan di pengawasan a. Tidak Ada a. Tidak Ada a. Tidak Ada

atau pemantauan terkait data b. Ada, 1 Laporan b. Ada, 1 Laporan b. Ada, 1 Laporan
6
pemilih (pemutakhiran data c. Ada, lebih dari c. Ada, lebih dari c. Ada, lebih dari 1
pemilih, pengumuman) 1 Laporan 1 Laporan Laporan

a. ada akses di a. ada akses di

semua TPS semua TPS
Adakah penyediaan akses di TPS
b. beberapa TPS b. beberapa TPS
7 bagi pemilih berkebutuhan
tidak ada tidak ada
khusus
c. semua tidak c. semua tidak
ada ada

Pernah atau tidak pernah terjadi a. tidak pernah a. tidak pernah a. tidak pernah
perusakan terhadap fasilitas b. 1-3 kali b. 1-3 kali b. 1-3 kali kejadian
8 penyelenggara baik KPU maupun kejadian kejadian
bawaslu (gedung, mobil dinas, c. lebih dari 3 kali c. lebih dari 3 kali c. lebih dari 3 kali
sarana kerja, dsb) kejadian kejadian kejadian

Pernah atau tidak pernah terjadi a. tidak pernah a. tidak pernah a. tidak pernah
9
kekerasan fisik terhadap b. 1-3 kali b. 1-3 kali b. 1-3 kali kejadian
 PILKADA PILEG DAN MENJELANG
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014 PILKADA 2018
penyelenggara baik KPU maupun kejadian kejadian
bawaslu c. lebih dari 3 kali c. lebih dari 3 kali c. lebih dari 3 kali
kejadian kejadian kejadian

a. tidak pernah a. tidak pernah a. tidak pernah

Pernah atau tidak pernah terjadi
b. 1-3 kali b. 1-3 kali b. 1-3 kali kejadian
intimidasi terhadap
10 kejadian kejadian
penyelenggara baik KPU maupun
c. lebih dari 3 kali c. lebih dari 3 kali c. lebih dari 3 kali
bawaslu
kejadian kejadian kejadian

a. tidak ada
b. ada namun
Adakah dukungan ganda (KTP)
tidak
11 dalam proses pencalonan
diskualifikasi
perseorangan?
c. ada dan paslon
didiskualifikasi

a. tidak ada
b. ada namun
Adakah dukungan ganda dari
tidak
12 partai politik pengusung dalam
diskualifikasi
proses pencalonan?
c. ada dan paslon
didiskualifikasi

a. tidak ada
Apakah pada pilkada sebelumnya
b. ada namun
KPU pernah menyatakan bakal
tidak
13 pasangan calon (bakal paslon)
diskualifikasi
tertentu tidak memenuhi syarat
c. ada dan paslon
sebagai paslon kepala daerah?
didiskualifikasi
 PILKADA PILEG DAN MENJELANG
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014 PILKADA 2018
a. tidak ada
b. ada petahana
dalam satu paket
Adakah bakal calon dari atau hanya salah
14
petahana? satunya
c. kedua
petahana saling
bersaing

a. tidak ada
b. ada sengketa
dan tidak naik
banding
15 Adakah sengketa pencalonan?
c. ada sengketa,
banding, dan
melibatkan
pendukung

jelaskan: jelaskan: jelaskan:

Adakah materi kampanye yang
16 mengandung isu SARA, fitnah
(hoax), hasutan, adu domba?

jelaskan: jelaskan:
Adakah praktik politik uang pada
17
Pemilu sebelumnya?
 PILKADA PILEG DAN MENJELANG
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014 PILKADA 2018
jelaskan: jelaskan:
a) Apakah ada pelibatan ASN
dalam kegiatan kampanye
pasangan calon?

b) Adakah penggunaan fasilitas jelaskan: jelaskan:

negara seperti gedung, mobil
18 dinas dan fasilitas lainnya dalam
kegiatan kampanye pasangan
calon?
jelaskan: jelaskan:
c)Apakah ada rotasi jabatan yang
dilakukan pada 6 bulan sebelum
pilkada?

a. tidak ada a. tidak ada a. tidak ada

b. dulu tidak ada b. dulu tidak ada b. dulu tidak ada
Apakah ada kepengurusan ganda sekarang ada sekarang ada sekarang ada
19
partai politik di daerah anda ?
c. dulu ada dan c. dulu ada dan c. dulu ada dan
sekarang sekarang sekarang berpotensi
berpotensi ada berpotensi ada ada

Apakah ada konflik antarpeserta Jelaskan: Jelaskan:

pemilu, timses, dan pendukung
20 yang menyebabkan
terganggunya pelaksanaan
tahapan pilkada?
 PILKADA PILEG DAN MENJELANG
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014 PILKADA 2018
Jelaskan:
a). Adakah hubungan
kekerabatan antara pasangan
calon dengan petahana?
Jelaskan:
b). Apakah ada hubungan
kekerabatan antara pasangan
21
calon dengan kepala daerah lain
di satu provinsi yang sama ?
c). Adakah hubungan Jelaskan: Jelaskan:
kekerabatan antara pasangan
calon dengan penyelenggara?

a. tidak a. tidak
menggunakan menggunakan
hak pilih s.d 30% hak pilih s.d 30%
b. tidak b. tidak
menggunakan menggunakan
Berapa persentase pemilih yang hak pilih sebesar hak pilih sebesar
22
tidak menggunakan hak pilih? 31%-59% 31%-59%
c. tidak c. tidak
menggunakan menggunakan
hak pilih lebih hak pilih lebih
dari 60% dari 60%

a. kurang dari 1% a. kurang dari 1%

Berapa jumlah pemilih yang
23 b. 1-3% b. 1-3%
terdapat dalam DPTB?
c. lebih dari 3% c. lebih dari 3%

24 Adakah pemilih yang hendak a. tidak a. tidak

 PILKADA PILEG DAN MENJELANG
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014 PILKADA 2018
memilih namun tidak dapat b. ada tapi tidak b. ada tapi tidak
menggunakan hak pilih? melapor melapor

c. ada dan c. ada dan

melapor melapor

Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan:

Berapa angka kemiskinan di
25
Kab/Kota?

Apakah kondisi geografis Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan:

menghambat pemilih mencapai
26 TPS? (Menyertakan
foto/peta/data topografi
wilayah)

Adakah tindakan dengan paksaan Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan:

atau ancaman yang dilakukan
27
oleh tokoh agama/adat dan
kelompoknya terhadap pemilih?

a. ada pemantau a. ada pemantau

dan melakukan dan melakukan
Adakah lembaga pemantau advokasi advokasi
pemilu, CSO, NGO dan ormas
28 b. ada tapi tidak b. ada tapi tidak
yang terlibat dalam pengawasan
melakukan melakukan
penyelenggaraan pemilu?
advokasi advokasi
c. tidak ada c. tidak ada

Berapa persentase jumlah a. menggunakan a. menggunakan

29 pemilih difabel yang terdaftar hak pilih lebih hak pilih lebih
dan menggunakan hak pilihnya? dari 60% dari 60%
 PILKADA PILEG DAN MENJELANG
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014 PILKADA 2018
b. menggunakan b. menggunakan
hak pilih 31-59% hak pilih 31-59%
c. menggunakan c. menggunakan
hak pilih s.d. 30% hak pilih s.d. 30%

a. ada dan a. ada dan

melapor secara melapor secara
Adakah laporan pelanggaran dari resmi (form A1) resmi (form A1)
30 pemantau yang dilaporkan b. ada tapi tidak b. ada tapi tidak
kepada pengawas pemilu? melapor secara melapor secara
resmi resmi
c. tidak ada c. tidak ada

a. ada dan a. ada dan

melapor secara melapor secara
Berapakah jumlah kejadian kasus resmi resmi
kekerasan kepada pemilh yang
31 b. ada tapi tidak b. ada tapi tidak
terjadi di daerah anda dalam
melapor secara melapor secara
penyelenggaraan Pemilu?
resmi resmi
c. tidak ada c. tidak ada