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ANAMNESIS
I.- FILIACIÓN
Paciente refiere que enfermedad inicia con dolor en cuadrante superior derecho
acompañado de náuseas y vómitos, asociado a la ingesta de alimentos copiosos; por tal
motivo acude a hospital donde le diagnostican colelitiasis; estos cuadros se repiten
aproximadamente en diez ocasiones, estas cedían con la medicación, el último episodio
fue hace dos semanas. Acude a este hospital para q se le realice la operación y por tal
motivo se decide su hospitalización.
Funciones biológicas:
o Apetito: Conservado
o Sed: Conservado
o Sueño : Conservado
o Orinas: conservado
o Heces: Conservado 2v/d
III.-Antecedentes
III.1.- Personales
- Fisiológicos
Nacido de parto: Eutócico, atención domiciliaria
Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
Lactancia: hasta 2 años
Inmunizaciones: Aparentemente completas
Ginecológicos
FUM: 04/09/18 IRS: 20 años
FO: G0P0000 ACO (-)
2.-Generales
3.- Patológicos
IV.-Antecedentes Familiares
Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios de: agua
potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 2 veces por semana. No
cría animales
EXAMEN FÍSICO
PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña , tibia, con turgor y elasticidad conservado, signo de pliegue negativo, tejido
celular subcutáneo en abundante cantidad, llenado capilar menor a 2 segundos.
Cabello en buen estado de conservación e higiene, de adecuada implantación y
distribución.
CABEZA:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones.
OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales pálidas, escleras
limpias.
.
NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas
nasales permeables, olfación conservada.
BOCA:
Simétrica, mucosa oral rosadas y húmedas, lengua, central, móvil, papilada, úvula central
y móvil.
FARINGE:
Orofaringe no congestiva y amígdalas eutróficas.
CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa adenopatías.
TÓRAX:
A La inspección simétrico móvil con la respiración
A la palpación expansión respiratoria conservada, vibraciones bocales conservadas
A la percusión sonoridad conservada
A la auscultación murmullo vesicular disminuido en tercio inferior de ambos campos
pulmonares, crepitantes en base de ambos campos pulmonares.
CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, pulsos periféricos simétricos en cuatro extremidades.
IY (-), RHY (-)
ABDOMEN:
A la inspección simétrico, globuloso, móvil con la respiración, cicatriz umbilical presente.
A la auscultación RHA conservados en intensidad y frecuencia.
A la percusión matidez hepática y esplénica conservada. No dolor objetivo.
A la palpación blando, depresible, No doloroso a la palpación superficial, doloroso a la
palpación profunda en hipogastrio. No se presenta visceromegalias,
.
UROGENITAL: Diferido
RECTAL: Diferido
EXTREMIDADES Y COLUMNA:
Columna vertebral: Forma y curvaturas conservadas
Extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado.
NEUROLÓGICO:
Paciente consciente, lúcido, orientado en espacio tiempo y persona, reflejos
osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de focalización.
IMPRESION DIAGNÓSTICA
Colelitiasis
Obesidad tipo II
COLELITIASIS
Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar
Cuadro clínico doloroso:
Se caracteriza por episodios de dolor abdominal de tipo continuo con exacerbaciones que
se presentan desde algunos minutos hasta varias horas después de la ingesta de grasas,
el mismo que es localizado en el hipocondrio derecho irradiado a la región escapular
derecha, acompañado o no de náuseas y vómitos y que generalmente tiene una duración
menor a 24 horas, cediendo espontáneamente o con alguna medicación sintomática.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Colecistitis aguda
Es la inflamación aguda de la vesícula biliar causada por la obstrucción del cuello de la
vesícula biliar o del conducto cístico, por un calculo.
Cuadro clínico
• Dolor recurrente después de las comidas.
• Masa en cuadrante superior derecho
• Dolor en cuadrante superior derecho
• Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
• Nausea
• Vomito
Pancreatitis
Síntomas
Los signos y síntomas de la pancreatitis aguda incluyen los siguientes:
Dolor en la zona abdominal superior
Dolor abdominal que se extiende a la espalda
Dolor abdominal que empeora después de comer
Fiebre Taquicardia
Náuseas Vómitos
Dolor con la palpación al tocarse el abdomen
Los signos y síntomas de la pancreatitis crónica incluyen los siguientes:
Dolor en la zona abdominal superior
Pérdida de peso
Heces de aspecto aceitoso y mal olor (esteatorrea)
PLAN DE TRABAJO
Laboratorio
Hematológico
- hemograma, hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentación globular
- Glóbulos Rojos
- Recuento Plaquetario, grupo sanguíneo, rh
Bioquímico
- Glucosa, creatinina, urea, ácido úrico
- INR
Hepatico
- Bilirrubinas totales y fraccionadas, proteínas totales y fraccionadas
- Transaminasa glutámica oxacetica, transaminasa glutámica piruvica
Imagenológicos
-Ecografía abdominal
PLAN TERAPEUTICO
Indicaciones
Se hospitaliza en Observación
Dieta blanda sin grasa
Control de signos vitales
Control Balance Hidrico
Control de Diuresis
Interconsulta a anestesiología y riesgo cardiovascular
Tratamiento Quirurgico
Colecistectomía laparoscopica