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AULA 15 – Cefaleia

Cefaleia é a desordem neurológica mais prevalente e o sintoma mais frequente observado em um


consultório de clínica geral.
EPIDEMIOLOGIA: a prevalência de vida da cefaleia na população americana é superior à 90%.
Cerca de 47% da população americana apresenta pelo menos uma crise de cefaleia por ano. A
OMS considera a cefaleia a terceira doença de maior impacto na população, superando diabetes,
tumores, doenças pulmonares.
Cefaleia primária: a dor é a própria doença. Exames complementares são pouco uteis. Ex:
migrânea, cefaleia do tipo tensional, cefaleia trigemino autonômicas.
Cefaleia secundária: sintoma de outra doença. Exemplos são tumor cerebral, vasculares (HSA),
infecciosas (arterite temporal).
+ Doença vascular: aneurisma cerebral (clássico), infarto cerebral (pouco comum), dissecção da
artéria vertebral (dor unilateral fixa no pescoço com irradiação occipital), fístulas arteriovenosas,
fistulas arteriovenosas.
+ Doenças infecciosas ou inflamatórias: mais raro. Encefalites, meningites (rigidez de nuca),
sinusites, mastoidites (nuca), arterites, vasculites.
- Sinusite: a migrânea pode ser confundida com sinusite e sinusite pode piorar a migrânea.
- Arterite temporal: idoso; dor de cabeça fixa que piora no final do dia; claudicação de mandíbula;
artéria temporal aumentada. É confundido com frequência com enxaqueca.
+ Doença degenerativa: disfunção da ATM, cefaleia cervicogênicas, hérnias de disco.
+ Doença funcional: hipotensão intracraniana; hipertensão intracraniana por abuso de vitaminas,
uso de anticoncepcionais.
- Hipotensão intracraniana: pós-punção e pós-raquianestesia, pois há criação de uma fístula que
drena o líquor. Essa fistula pode ser espontânea. Dor é postural, só quando paciente levanta.
- Anticoncepcionais: dosar proteína S (coagulação), pois se ela estiver baixa a cefaleia é pelo
anticoncepcional. Além disso se a proteína estiver baixa aumenta risco de tromboembolismos. Isso
não é raro de acontecer.
+ Intoxicação, distúrbios metabólicos e hipoxêmicos: cefaleia da altitude, da insuficiência renal,
hiponatremia, hipo e hiperglicemia.
+ Outros: neoplasias, pós-traumáticos (até 72h após trauma).
Outras: neuralgias cranianas (neuralgia do trigêmeo, neuralgia pós-herpética), dor facial central e
periférica, etc.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 90% pela história da dor de cabeça (anamnese – determinar se é primário
ou secundário), 2,7% é feito pelo exame físico e apenas 0,3% pelo laboratorial.
Diferenciação de cefaleia primária e secundária: mnemônico “FELIS”.
+ Frequência:
- Primária: cefaleia intercalada com períodos assintomáticos.
- Secundária: cefaleia continua sem períodos assintomáticos.
+ Evolução:
- Primária: não muda o comportamento da cefaleia (exceto na migranea crônica).
- Secundária: sempre evoluem, mudando o comportamento da cefaleia. Fica mais frequente, mais
intensas, mais difícil de ser controlada.
+ Lateralidade: é só uma sugestão.
- Primária: bilateral ou unilateral. Pode mudar de lado, ou seja, pode ser unilateral fixa (20% das
migrâneas, trigemino autonômica), unilateral alternante (40% das migrâneas) ou bilateral (cefaleia
tensional).
- Secundária: mais comum a unilateral, principalmente fixa (sem alternância).
+ Inicio:
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- Primária: a dor começa lenta com piora progressiva da intensidade.


- Secundária: a dor começa já forte. Um exemplo é a cefaleia padrão Thunderclap que ocorre em
aneurisma cerebral, que em menos de 60 segundos atinge seu pico de intensidade (pode durar até
10 horas).
+ Sinais:
- Primária: pouco ou sem sinais. Exceto trigemino autonômica que tem muitos sinais e sintomas.
- Secundária: muitos sinais. Ex: rigidez de nuca (sinal de Kerning, sinal de Brudzinski), exame de
fundo de olho.
Características
+ Idade de início: em jovens indica cefaleia primaria (enxaqueca, cefaleia do tipo tensional e
trigemino autonômica) e em idosos é a secundaria (hipnica, arterite temporal, neoplasias, AVC).
+ Sinais de alerta:
- Mudança de padrão da cefaleia.
- Perda de peso não intencional.
- Cefaleia com tosse, rir, esforço físico ou valsalva. Pensar em Síndrome de Arnold-Chiari, fístula
arteriovenosa ou aneurisma.
- Cefaleia que acorda o paciente pode ser tumor. Isso porque com a mudança de posição para
decúbito, há um aumento da irrigação do tumor, mas a drenagem dele não é tão eficiente. Com
isso o tumor edemacia, causando dor e acordando o paciente (cerca de 2-4 horas após dormir).
Entretanto, há outros casos de dor durante o sono, como bruxismo, disfunção de ATM, distúrbios
do sono, hipotireoidismo, aneurisma.
- Sinais clínicos- principalmente fundoscopia.
+ Gatilhos: fatores desencadeantes. Ex. enxaqueca (menstruação, ovulação, alterações de
alimentação), cefaleia trigemino autonômicas (álcool).
MIGRÂNEA: cefaleia caracteriza por ocorrer graças a um fator genético importante e um fator
ambiental (estrogênio, testosterona, sono, estresse, alimentação, etc).
EPIDEMIOLOGIA: no Brasil, a prevalência na população entre 30-40 anos é de 18%, sendo que nas
mulheres a prevalência é de 27% e nos homens de 8%.
Idade: começa ao redor dos 15 anos, atingindo um pico aos 30-40 anos e diminuindo com o passar
da idade (diminui estrogênio e testosterona).
Sexo: mais frequente em mulheres (3M:1H). Acredita-se que isso ocorra pela ação do estrogênio,
que faz uma hipersensibilidade cerebral. Por isso alterações hormonais na menstruação podem
causar enxaqueca e crise convulsiva (convulsão catamenial). Entretanto, na reposição de
estrogênio a paciente pode ter enxaqueca, ser indiferente ou, em um pequeno grupo, melhorar da
enxaqueca.
HISTÓRIA NATURAL: um indivíduo normal tem um primeiro episódio de migrânea, chamada de
migrânea CRASH. É uma crise forte e de difícil diagnostico, sendo que o paciente evolui de uma
migrânea episódica para uma migrânea crônica de acordo com o padrão genético. Ou seja, as
crises vão ficando mais frequentes, diminuindo período assintomático entre elas (fenômeno da
antecipação – patognomonico da enxaqueca).
+ Migrânea episódica: pode ser infrequente (0-1 vez ao mês), de baixa frequência (0-9 dias no
mês) ou de alta frequência (10-14 crises no mês). Pode evoluir para migrânea crônica.
+ Migrânea crônica (5,1%): 15 ou mais dias no mês, por um período mínimo de 3 meses.
Geralmente aos 30-40 anos.
Fatores de cronificação:
+ Modificáveis:
- Obesidade: obesidade tem risco 5 vezes maior e sobrepeso tem risco 3 vezes maior.
- Abuso de medicamentos: uso excessivo de analgésicos, que depende mais da frequência (mais de
2 vezes na semana) do que da quantidade. Acetaminofeno e opióides aumentam o risco em duas

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vezes, enquanto triptanas e AINES não interferem. Opioide tem contraindicação absoluta em
migrânea, pois é a que mais cronifica.
- Abuso de cafeína: consumo maior que 100 mg de cafeína ao dia (uma xícara de café tem 80mg).
- Roncopatia e apneia do sono: flutuações da pressão intracraniana, hipóxia, hipercapnéia,
fragmentação do sono e aumento da atividade muscular. Latência do sono baixa é indicativo.
- Comorbidades psiquiátricas: mulheres migranosas com depressão maior tem uma chance 31
vezes superior a cronificar a migrânea.
+ Não modificáveis: idade, gênero, raça branca, nível educacional baixo, estado socioeconômico,
fatores genéticos.
SUBTIPOS: são 20 subtipos, entretanto pode-se dividir as enxaquecas em com ou sem aura.
+ Migrânea sem aura.
+ Migrânea com aura: migrânea com cefaleia e aura típica; cefaleia não migranosa com aura; sem
cefaleia com aura; migrânea hemiplégica familial; migrânea hemiplégica esporádica; migrânea
basilar.
+ Síndromes periódicas da infância: vômitos cíclicos; migrânea abdominal; vertigem paroxística
benigna; torcicolo benigno.
+ Migrânea retiniana.
+ complicações da migrânea: migrânea crônica; estado migranoso; aura persisitente sem infarto;
infarto migranoso; migrânea originando epilepsia.
+ Provável migrânea: provável migrânea sem aura; provável migrânea com aura; provável
migrânea crônica.
FASES: prodrome (6-48h), aura (1h), cefaleia (4-72h) e recuperação (1-72h). Nem todos os
pacientes tem essas fases, um exemplo é que somente 20% tem aura, 45-75% te prodrome.
Prodrome: começa 4-48h antes da dor de cabeça. Sintoma mais comum é sonolência. Pode ter
irritabilidade, hiperativo, vontade de comer chocolate, diarreia, hiperosmia, etc.
Aura: 1/4 dos pacientes apresentam aura, podendo ser sensorial ou motora. A visual é a mais
comum, principalmente na formação de espectro de fortificação. Dura de 5-60 min.
+ Os pacientes que apresentam aura tem um fator de risco para AVC. Se for mulher e estiver
usando anticoncepcional o risco aumenta 9 vezes.
Cefaleia: duração de 4-72h (se não tratada), sendo que na pediatria dura de 1-72h. Unilateral em
60% dos casos, com característica pulsátil. A intensidade pode ser moderada ou severa, que piora
com atividade física ou movimentos (vasodilatação e neurosensibilização neural).
+ Sintomas associado: náuseas e ou vômitos; foto e fonofobia; osmofobia; alodinia; tontura.
Recuperação: fica mais devagar, com raciocínio lento. O QI chega a cair 30%.
MIGRÂNEA MENSTRUAL: crise de enxaqueca que ocorrer de dois dias antes do início da
menstruação até três dias depois do fim da menstruação. É diferente da migrânea estrógeno
dependente que ocorre durante o período menstrual e durante a ovulação. Essa diferença é
importante, pois a migrânea menstrual é tratada só no período menstrual.
FISIOPATOLOGIA:
Aura: ocorre pela depressão alastrante cortical, que consiste em uma queda da atividade elétrica
em determinado ponto do córtex que se espalha como uma onda pelo tecido (não preserva
território vascular). Ou seja, é como se o córtex do indivíduo estivesse sendo desligado. Ocorre
também da epilepsia, trauma e outros. Acredita-se que todos os pacientes tenham aura, mas
apenas alguns percebem devido a diversidade de manifestações que podem ocorrer,
Cefaleia: o núcleo caudal do trigêmeo controla a sensibilidade. Na migrânea esse controle está
diminuindo, levando a passagem de muitos estímulos sensitivos aos córtex (sensibilização central).
O pico dessa sensibilização é a alodinia.
TRATAMENTO: deve-se ser o mais agressivo possível o mais rápido possível (efeito bola de neve),
pois se agir rápido ela vai responder rápido (por isso as piores enxaquecas são as que começam

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enquanto o paciente está dormindo). O tratamento médico pode ser dividido em quatro níveis -
agudo, profilático, preemptivo ou de resgate.
Tratamento agudo: na hora da migrânea.
+ Anti-inflamatórios: tratamento de enxaqueca leve. Um dos mais usados é o naproxeno sódico ou
ibuprofeno.
+ Agonistas serotoninérgicos 5HT: tratamento de escolha em enxaqueca moderada e severa. Não
funcionam depois que o paciente tem alodinia.
- O mais usado é o succinato de sumatriptana pelo preço e eficácia (mais eficaz na formula com
naproxeno), o problema é que tem vários efeitos colaterais. Pode repetir a dose uma hora depois,
mas se não respondeu com a primeira provavelmente não responderá com outra dose.
- Succinato de Sumatriptana (Sumax-Imigram) 25-100mg via oral ou 6mg subcutâneo ou nasal;
Succinato de Sumatriptana com naproxeno (potencializa efeito); Succinato de Naratriptana
(Naramig) via oral 2,5mg; Succinato de Rizatriptana (Maxalt) via oral 10mg; Succinato de
Zolmatriptna (Zolmig) via oral.
+ Derivados da dihidroergotamina: usado com paciente que já tem alodinia ou que a dor não
passou com agonista 5HT. Não associar com sumatriptana e deixar um intervalo de pelo menos
12h entre as drogas, pois ambos fazem vasoconstrição (AVE, angina).
- Dihidroergotamina 1mg via oral.
Obs: domperidona 10 mg 3 comprimidos (faz espoliação de dopamina).
Tratamento de resgate: resgatar o paciente de um tratamento que não funcionou. Usa-se por via
endovenosa medicamentos que inibem a dopamina e corticóides. Uma das mais usadas é a
clorpromazina, que deixa o paciente um pouco sedado. Usar uma ampola em 150 ml de soro por
uma hora (não muito rápido para não fazer hipotensão).
Tratamento profilático: uma proteção para evitar a interação de fatores genéticos e ambientais,
evitando a migrânea. A droga mais prescrita é o Topiramato.
Droga Dose (mg) Nível Comentários
Propranolol 40-120 I Útil nos pacientes com hipertensão, ansiedade e
Metoprolol 50-200 I distúrbios do pânico. Pode exacerbar a depressão. Não
deve ser utilizado com dihidroergotamina. Fadiga,
desordens do humor e sonhos (vividos), bradicardia,
Betabloqueador
hipotensão postural, ganho de peso (pouco), alucinações
Atenolol 100 I
e impotência sexual.
Usar por 3 meses, começar em doses baixas e ir
escalonando a cada 15 dias. Mais usado em mulheres.
Efeitos colaterais náuseas, astenia, sonolência, ganho de
Divalproato de peso (muito – 15kg em 3 meses), alopécia, tremor e
500-1500 I
Sódio efeito teratogênico. Contraindicado em SOP. Mais usado
em homens.
Parestesias, distúrbios de concentração e de memória,
náuseas, perda de peso e sonolência. Cálculos renais
Antiepilépticos
Topiramato 25-100 I (1/120 pacientes – fazer parcial de urina para monitorar)
e glaucoma de ângulo fechado (raro - fazer fundo de olho
[escavação maior que 40%]).
Indicação absoluta na migrânea com aura com ou sem
Lamotrigina 50-100 I cefaléia. Ou nos casos de aura prolongada de difícil
controle. Farmacodermia.
Sonolência, ganho de peso e sintomas anticolinérgicos.
Antidepressivos
Amitriptilina 25-100 I Utilizado em pacientes com depressão e cefaléia do tipo
Tricíclicos
tensional quando associado.
Bloqueadores de Ganho de peso, depressão e sedação. Sintomas
Flunarizina 5-10 I
Canal de Cálcio extrapiramidais em pacientes idosos. Usado em criança.

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Tratamento preemptivo: tratamento realizado quando o paciente está exposto a um fator


conhecidamente relacionado com o início da cefaléia (ex. enxaqueca menstrual; relacionada com
fatores de gatilho).
+ Enxaqueca menstrual: anti-inflamatórios não esteroidais (Ponstam, Feldene, Celebra);
Ergotamina e seus derivados; Triptanos (naratriptano, frovatriptano, zolmatriptano). A sugestão
de tratamento é Naratriptana 2,5 mg via oral de 12/12 horas e Ponstam 1cp via oral de 12/12
horas por 3 dias. Usar um dia antes do início dos sintomas e dois dias subsequentes ao período
normal da enxaqueca. Cerca de 90% melhoram com esse tratamento.
Tratamento da migrânea crônica:
Droga Dose Nível Comentários
155-175 Deve ser evitado durante a gravidez, discrasis sanguíneas e doenças
Botox I
unidades neuromusculares. Aplicado em 31 pontos.
Parestesias, distúrbios de ocncentração e de memória,náuseas, perda de peso
Topiramato 50-100mg I
e sonolênscia. Calculos renais e glaucoma de ângulo fechado

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