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tratamentos que funcionam

guia do terapeuta

TERAPIA cognitivo-comportamental para

ansiedade
social
2ª edição

Debra A. Hope
Richard G. Heimberg
Cynthia L. Turk
H791t Hope, Debra A.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade
social [recurso eletrônico] : guia do terapeuta / Debra A.
Hope, Richard G. Heimberg, Cynthia L. Turk ; tradução:
Ronaldo Cataldo Costa ; revisão técnica: Ricardo Wainer. –
Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2012.

Editado também como livro impresso em 2012.


ISBN 978-85-363-2762-4

1. Psicologia cognitiva. 2. Ansiedade social.


I. Heimberg, Richard G. II. Turk, Cynthia L. III. Título.

CDU 159.9:616.89-008.441

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052


DEBRA A. HOPE, PhD
RICHARD G. HEIMBERG, PhD
CYNTHIA L. TURK, PhD

GUIA DO TERAPEUTA

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA

ANSIEDADE
SOCIAL
2a EDIÇÃO

Tradução:
Ronaldo Cataldo Costa

Consultoria, supervisão e revisão técnica desta obra:


Ricardo Wainer
Psicólogo. Doutor em Psicologia pela PUCRS. Treinamento avançado em terapia
do esquema (New Jersey/New York Institute of Schema Therapy, USA).
Professor da Faculdade de Psicologia (PUCRS).
Doutor e Professor do Instituto WP de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental.

Versão impressa
desta obra: 2012

2012
Obra originalmente publicada sob o título
Managing Social Anxiety: A Cognitive-Behavioral Therapy Approach (Therapist Guide), 2nd Edition
ISBN 9780195336689, publicado em 2010.
Tradução publicada conforme acordo com Oxford University Press.
This translation is published by arrangement with Oxford University Press.

Capa: Tatiana Sperhacke – TAT studio

Preparação do original: Janine Mello

Leitura final: Amanda Guizzo Zampieri

Editora responsável por esta obra: Lívia Allgayer Freitag

Coordenadora editorial: Mônica Ballejo Canto

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Editoração eletrônica: Formato Artes Gráficas

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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Sobre TratAmentos
que funcionam

A área da saúde obteve avanços surpre-


endentes nos últimos anos, mas muitas das
rar, que ele deve basear-se em evidências
científicas e é do interesse público garantir
nossas intervenções e estratégias que são que isso ocorra (Barlow, 2004; Institute of
amplamente aceitas na saúde mental e na Medicine, 2001).
medicina comportamental têm sido ques- Obviamente, o principal obstáculo para
tionadas pelas evidências obtidas em pesqui- clínicos em qualquer lugar é a acessibilidade
sas científicas, não apenas por não apresen- de novas intervenções psicológicas baseadas
tarem benefícios, como, talvez, in­du­zirem a em evidências. Workshops e livros conse-
danos. Outras estratégias se mostraram efe- guem apenas informar profissionais respon-
tivas com o uso dos melhores padrões atu- sáveis e conscienciosos das últimas práticas
ais de evidências científicas, resultando em comportamentais no cuidado de saúde e sua
amplas recomendações para tornar essas aplicabilidade a pacientes específicos. Esta
práticas disponíveis a um público maior. no­va série, Tratamentos que Funcionam, de-
Diversos avanços recentes estão por trás dica-se a comunicar essas novas intervenções
dessa revolução. Primeiro, chegamos a uma a clínicos que estão nas “linhas de frente” da
compreensão muito mais profunda sobre a prática.
patologia, tanto psicológica quanto física, Os guias e os manuais desta série con-
a qual levou ao desenvolvimento de inter- têm procedimentos detalhados e passo a
venções novas e mais precisas. Em segundo passo para avaliação e tratamento de pro-
lugar, nossas metodologias de pesquisa me- blemas e diagnósticos específicos. Todavia,
lhoraram substancialmente, de modo a re- a série também vai além dos guias e manu-
duzir as ameaças à validade interna e ex- ais, proporcionando materiais de auxílio
terna, tornando os resultados aplicáveis de que facilitarão o processo de supervisão,
forma mais direta às situações clínicas. Em aju­dando os profissionais na implementa-
terceiro, governos, legisladores e sistemas ção dos procedimentos em sua prática.
de saúde ao redor do mundo decidiram Em nosso sistema emergente de cuida-
que a qualidade do cuidado deve melho- do em saúde, há um consenso crescente de
vi Sobre Tratamentos que Funcionam

que a prática baseada em evidências ofere- incluindo instruções mais claras para faci-
ce o curso de ação mais responsável para litar o tratamento, especificamente para
o profissional da saúde mental. Todos os condução de exposições e exercícios de re-
terapeutas comportamentais desejam pro- estruturação cognitiva na sessão. Também
fundamente oferecer o melhor cuidado pos­ são fornecidas informações valiosas para
sível aos seus pacientes. Nesta série, nos­so estruturar o tratamento, como o número
objetivo é fechar as brechas na dissemina- sugerido de sessões para cada capítulo, a
ção e informação e tornar isso possível. estrutura da sessão, listas de materiais ne-
A segunda edição deste guia do tera- cessários e tarefas de casa.
peuta foi criada para fornecer aos profis- Os clínicos verão que este guia é abran-
gente e fácil de usar. Ele contém tudo o que
sionais da saúde mental as ferramentas ne-
é necessário para implementar um tratamen-
cessárias para avaliação e tratamento do
to clinicamente comprovado e cientificamen-
transtorno de ansiedade social. Embora os
te seguro para a ansiedade social.
componentes do programa permaneçam
inalterados, os autores atualizaram o guia, David H. Barlow

Referências
Barlow, D.H. (2004). Psychological treatments. American Psychologist, 59, 869-878.
Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st cen-
tury. Washington, DC: National Academy Press.
AGRADECIMENTOS

A o escrever este guia do terapeuta, nosso


objetivo foi oferecer um complemento útil
de doutorado e colegas do pós-doutorado
que atuaram como terapeutas ajudaram a
para o nosso manual do paciente, Vencendo a aper­feiçoar este guia, apresentando suas ideias
ansiedade social com a terapia cognitivo-com- sobre os procedimentos de tratamento. Em-
portamental, e esperamos que o material e o bora sejam muito numerosos para citarmos
formato facilitem o seu trabalho com pacien- individualmente, agradecemos por suas con-
tes socialmente ansiosos. Nesta segunda edi- tribuições. Também tivemos a sorte de poder-
ção, estamos satisfeitos por termos consegui- mos nos beneficiar das contribuições de mui-
do incluir nossos últimos resultados de pes- tos terapeutas que utilizam a primeira edição
quisa e visões sobre a natureza e o tratamento deste guia e do manual do paciente ao redor
da ansiedade social. Ajudar os indivíduos na do mundo e nos dão feedbacks informais so-
superação da ansiedade social pode ser difícil bre o que consideram produtivo. Brandon
e, às vezes, frustrante. Na maioria dos casos, Weiss e Jodi Wiser forneceram uma ajuda ex-
porém, consideramos gratificante. Estamos celente com o manuscrito e algumas das figu-
contentes por podermos compartilhar o que ras. Somos gratos a Mariclaire Cloutier, a
aprendemos com a nossa pesquisa e a nossa qual nos ajudou a colocar este guia sob o
experiência clínica com outros terapeutas. guarda-chuva da Tratamentos que Funcio-
Gostaríamos de agradecer às inúmeras nam quando estava na Oxford University
pessoas que contribuíram para o desenvolvi- Press. Nossa gratidão a Joan Bossert e Cristi-
mento deste livro. Muitos indivíduos que na Wojdylo da Oxford University Press, por
buscam tratamento para a ansiedade social ajudarem a trazer esta revisão à apreciação.
nos ajudaram em nossa pesquisa, comparti- Finalmente, gostaríamos de agradecer a nos-
lhando conosco as suas vidas e suas dificul- sos colegas cujas ideias influenciaram o nosso
dades. Somos gratos por sua confiança. É um pensamento ao longo dos anos. Em particu-
privilégio ser o conduto pelo qual sua partici- lar, somos gratos a Aaron T. Beck, MD, Ja-
pação na pesquisa ajuda a aliviar o sofrimen- queline Persons, PhD e Edna Foa, PhD. David
to de outras pessoas que também lutam con- Barlow, PhD, incentivou pacientemente este
tra a ansiedade social. Os muitos estudantes projeto, e somos gratos por seu apoio.
SOBRE OS AUTORES

Debra A. Hope, PhD, fez o doutorado qual se baseia este guia, e suas pesquisas
em Psicologia Clínica na State University sobre o desenvolvimento do tratamento
of New York em Albany em 1990, depois têm o apoio do National Institute of Men­
de fazer a residência no Medical College tal Health desde o começo da década de
of Pennsylvania/Eastern Pennsylvania Psy­ 1980. Foi presidente da Association of
chiatric Institute. Em 2003/2004, trabalhou Behavioral and Cognitive Therapies e faz
no Beck Institute for Cognitive Therapy. parte do Comitê Científico da Anxiety Di­­
Atualmente, é professora de Psicologia na sorders Association of America.
University of Nebraska-Lincoln e Diretora
da Clínica de Transtornos de Ansiedade do Cynthia L. Turk, PhD, concluiu o dou­
Centro de Consulta Psicológica da UNL. torado em Psicologia Clínica na Oklaho­ma
Atua também como Diretora do Programa State University em 1996, de­pois de fazer
de Pós-Graduação em Psicologia da UNL residência na University of Mississippi/De­­
e é Editora do Nebraska Symposium on partment of Veteran Affairs Medical Centers
Motivation. Psychology Residency Consortium. Fez pós-
-doutorado na Clínica de Ansiedade Adulta
Richard G. Heimberg, PhD, concluiu a da Temple University em 2002. Atual­mente,
graduação em Psicologia Clínica em 1977 é Professora associada de Psi­cologia na
na Florida State University. Atualmente, Washburn University e diretora da Clínica
é Professor e David Kipnis Distinguished de Ansiedade na Clínica de Serviços Psico­
Faculty Fellow na Temple University, on­ lógicos da Washburn Uni­ver­sity. A Dra. Turk
de também dirige a Clínica de Ansiedade publicou aproximadamente 30 artigos em
Adulta. O Dr. Heimberg tem o crédito pelo revistas e 15 capítulos de livros, prin­cipal­
desenvolvimento do tratamento cognitivo- mente nas áreas da fobia social e transtorno
-comportamental para ansiedade social no de ansiedade gene­rali­zada.
Sumário

Prefácio.................................................................................................................. 13

Parte I
Informações básicas para terapeutas
1 Introdução e considerações sobre o tratamento.......................................... 18
2 Informações complementares sobre a ansiedade social............................... 22
3 Avaliação do transtorno de ansiedade social................................................ 30

Parte II
Guia do terapeuta sessão por sessão
4 Visão geral do curso do tratamento.............................................................. 42
5 Psicoeducação: o conhecimento sobre a ansiedade social........................... 53
6 Psicoeducação: entendendo a natureza da ansiedade
social e como controlá-la............................................................................... 62
7 Psicoeducação: monitorando o progresso e a
Hierarquia de medo e evitação..................................................................... 69
8 Psicoeducação: etiologia e desenvolvimento de crenças
disfuncionais e vieses no processamento de informações............................ 81
9 Reestruturação cognitiva: identificando pensamentos automáticos............ 85
10 Reestruturação cognitiva: desafiando pensamentos automáticos............... 93
xii Sumário

11 Exposição e reestruturação cognitiva: a primeira exposição........................ 101


12 Exposição e reestruturação cognitiva: exposição contínua.......................... 111
13 Exposição e reestruturação cognitiva: medos de conversar........................ 123
14 Exposição e reestruturação cognitiva: medos de ser observado................. 129
15 Exposição e reestruturação cognitiva: medos de falar em público ............. 135
16 Reestruturação cognitiva avançada............................................................... 140
17 Término.......................................................................................................... 143

Apêndice de medidas de avaliação....................................................................... 147

Referências............................................................................................................. 155
PREFÁCIO

T emos o prazer de apresentar a segunda


edição do nosso guia do terapeuta para a
sicas para os terapeutas. As recomenda-
ções para a avaliação também foram atu-
segunda edição atualizada do manual do alizadas. Algumas medidas mais novas são
paciente, intitulado Vencendo a ansiedade discutidas, mas a autoavaliação básica no
social com a terapia cognitivo-comporta- pré-tratamento permanece a mesma. Co­
mental: manual do paciente. Tentamos mo acreditamos que poucos terapeutas
atualizar os procedimentos e a fundamen- con­seguem utilizar testes comportamen-
tação para refletir o conhecimento científi- tais formais fora dos centros de pesquisa,
co e o trabalho clínico na psicopatologia e atualizamos essas recomendações para re-
no tratamento da ansiedade social, preser- fletir procedimentos de avaliação compor-
vando a abordagem terapêutica básica a tamental que sejam aplicáveis a todos os
qual tem demonstrado sucesso em muitos ambientes de trabalho. Essas mudanças
ensaios clínicos. Ao longo dos anos, temos surgiram de nosso próprio trabalho clínico
sido recompensados pela resposta positiva e esperamos que proporcionem um bom
que recebemos de clínicos que utilizam equi­líbrio entre a coleta de dados com­por­
esta abordagem com seus pacientes. Tam- tamentais cruciais, os quais evitem os vie-
bém escutamos cuidadosamente o feedback ses da autoavaliação, e uma estratégia efi-
de muitas pessoas sobre os aspectos nos ciente de avaliação.
quais os manuais poderiam ser aperfeiçoa- No Capítulo 4 deste guia do terapeu-
dos. Apreciamos esse feedback e espera- ta, no qual apresentamos uma visão geral
mos que tenhamos incorporado seus me- da abordagem de tratamento, fizemos al-
lhores aspectos nesta nova edição. gumas mudanças que acreditamos que se-
Os três primeiros capítulos do guia do rão úteis para os terapeutas. Incluímos
terapeuta foram atualizados extensiva- uma tabela que expõe o que costumamos
mente para refletir a literatura atual sobre abordar em um programa de tratamento
o transtorno de ansiedade social. Isso pro- de 16 sessões, incluindo os procedimentos
porcionará as mais novas informações bá- implementados na sessão, tarefas de casa e
14 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

leituras do manual do paciente. Também de. A construção da Hierarquia de medo e


foi acrescentado material adicional sobre evitação foi alterada para uma sessão an-
o trabalho com pacientes que não compar- terior, conforme sugestão de terapeutas,
tilham a mesma língua que o terapeuta e pois ajudaria a construir a sintonia. Além
clientes que se identifiquem como gays, disso, também permite que os terapeutas
lésbicas ou bissexuais. Essas mudanças re- entendam o quadro idiográfico do cliente,
fletem nossas próprias perspectivas no tra- o que deve agilizar a conceituação do caso.
tamento ou na supervisão clínica, assim Uma discussão detalhada de aspectos cog-
como excelentes pesquisas recentes sobre nitivos da ansiedade social, a qual muitos
o quadro da ansiedade social entre mino- pacientes consideravam difícil e que não
rias sexuais. era essencial para a fundamentação do tra-
Como os três autores do guia do tera- tamento, foi transferida do manual do pa-
peuta e do manual do paciente tratam e su- ciente para o guia do terapeuta. Os tera-
pervisionam em ambientes razoavelmente peutas podem agora usar essa informação
diferentes, abordaremos particularmente as em sessões, à medida que considerarem
dificuldades para compreender ou imple- adequado. Há inúmeras outras mudanças,
mentar os procedimentos em todos os nos- de modo que exercícios e exemplos que
sos cenários desde a publicação da primeira não pareciam funcionar bem com um nú-
edição. Várias delas envolviam a execução mero significativo de pacientes foram mo-
da exposição na sessão e a implementação dificados. Por fim, o guia do terapeuta
dos exercícios de reestruturação cognitiva. apresenta sugestões mais específicas para
Assim, fizemos inúmeras pequenas mudan- auxiliar o paciente em sua prática repetida
ças em procedimentos e instruções para de monitorar as cognições nas primeiras
melhor esclarecer como esperamos que o sessões e comentários sobre as tarefas de
tratamento seja implementado. casa, os quais provavelmente facilitarão a
A mudança mais significativa nos pro- capacidade do paciente de trabalhar com
cedimentos de tratamento é que substituí- as cognições mais adiante, durante a rees-
mos os longos procedimentos de automoni- truturação cognitiva e, mesmo depois, ao
toramento a cada sessão por uma nova me- desafiar as crenças nucleares.
dida da mudança na sessão. Acreditamos O material para as duas sessões dedica-
que o automonitoramento era inoportuno, das à reestruturação cognitiva foi atualiza-
e os dados não eram tão informativos para do em um certo nível. Todavia, a maior
o tratamento quanto poderiam ser. A nova mudança nesta seção é que determinada
medida é mais eficiente e ajudará no acom- parte do material apresentado anteriormen-
panhamento da mudança do paciente, um te na segunda sessão foi trocado para a pri-
aspecto essencial desta terapia e de toda a meira sessão cognitiva. Essa mudança deve
prática baseada em evidências. permitir um maior equilíbrio de conteúdo
Fizemos muitas mudanças nas sessões entre as sessões e concede mais tempo para
psicoeducacionais iniciais. A última sessão a prática dos procedimentos de reestrutura-
de terapia apresenta uma seção e uma fi- ção cognitiva na segunda sessão cognitiva.
cha sobre como utilizar a entrevista moti- O Quadro “Seja o seu próprio coach
vacional para aumentar a motivação para cognitivo”, o qual era a espinha dor­sal das
mudar a ansiedade social. Essa adição re- exposições feitas como tarefa de casa, foi
flete evidências recentes de que o fortaleci- atualizado e rebatizado como “Seja o seu
mento emocional pode ser um importante pró­prio terapeuta cognitivo”. Essas mu-
componente de intervenções baseadas na danças refletem o aumento nas evidências
exposição para os transtornos da ansieda- científicas para a importância do processa-
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 15

mento pós-fato na ansiedade social. Acres- No decorrer dos capítulos, há uma ênfa-
centamos algumas avaliações de crença, se maior no papel dos comportamentos de
também incorporadas aos procedimentos segurança. Embora esse conceito apareça na
de exposição na sessão, os quais podem edição anterior como discussões de estraté-
estimular um processamento mais detalha- gias sutis de evitação, a noção mais explícita
do para evidências a favor e contra os pen- de comportamentos de segurança que inter-
samentos automáticos e respostas racio- ferem na exposição e na mudança cognitiva
nais. Além disso, no guia do terapeuta ten- reflete o atual trabalho científico na área.
tamos transmitir aos novos terapeutas Estamos em dívida com inúmeras pesso-
uma noção maior de quais cognições são as que nos deram seu feedback ao longo dos
melhores de trabalhar em qual momento anos, o que levou a esta edição revisada.
da terapia, além de uma maior compreen- Tentamos revelar esse feedback em melhoras
são do processo pelo qual terapeutas expe- práticas. Esperamos que este guia revisado
rientes ajudam os pacientes a desafiarem seja proveitoso quando você trabalhar com
não apenas seus pensamentos automáticos indivíduos socialmente ansiosos.
originais, como também o pensamento Debra A. Hope
distorcido revelado durante o processo de Richard G. Heimberg
reestruturação cognitiva. Cynthia L. Turk
Parte I
PARTE

Informações básicas
para terapeutas
1 introdução e
consideraçÕES sobre
o tratamento

A segunda edição de Vencendo a an­sie­dade


social com a terapia cognitivo-comportamen-
com base na premissa de que o leitor está fa-
miliarizado com o seu conteúdo. Depois de
tal: manual do paciente e do guia do terapeuta ler o manual do paciente, a maioria dos clí-
que o acompanha apre­senta uma grande nicos conseguirá utilizar exclusivamente o
quantidade de in­for­mações sobre a natureza guia do terapeuta pa­ra conduzir as sessões do
da ansie­da­de social, sobre as técnicas cogni­ tratamento. Os primeiros capítulos deste guia
tivo-compor­ta­men­tais uti­li­zadas para tratá-la, do terapeuta abordam a forma como imagi-
sobre co­mo implementar essas técnicas e so- namos a implementação do tratamento, for-
bre como trabalhar com os problemas que necem algumas informações adicionais bási-
surgirem durante o tratamento. Esperamos cas sobre a ansiedade social e seu tratamento,
que a disponibilização deste pacote para os e descrevem nossas recomendações para a
clí­nicos sirva para disseminar de forma mais ava­­liação do pré-tratamento, contínua e do
ampla essa terapia de base empírica, estimu- pós-tratamento. Os capítulos intermediários
lar novas pesquisas sobre a natureza e o trata- apresentam sínteses de cada capítulo do ma-
mento da ansiedade social e me­lhorar as vidas nual do paciente para fácil referência e apre-
de indivíduos que sofrem seus efeitos pertur- sentam também sugestões de como transmitir
badores. A segunda edi­ção baseia-se no tra- conceitos básicos e relacionar esses conceitos à
balho original, mas também inclui muito do experiência do paciente. Os últimos capítulos
que aprendemos desde a sua publicação, em estão focados principalmente em como con-
2000. Esperamos que estes volumes (manual duzir exposições efetivas, incluindo ideias para
do paciente e guia do terapeuta) evidenciem as exposições e recomendações sobre como tra-
evoluções ocorridas tanto com base em nossos balhar com os problemas comuns.
sucessos anteriores, quanto com os benefícios
de nossos erros iniciais. Modalidade de tratamento
Os clínicos que utilizam este programa de
tratamento devem ler primeiro o manual do O manual do paciente foi desenvolvido
paciente, pois o guia do terapeuta foi escrito de acordo com a expectativa de que seria
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 19

mais utilizado para tratamento individual. essa questão, apresentamos o que considera-
Não obstante, imaginamos uma variedade mos como as vantagens e as desvantagens de
de usos adicionais, incluindo como com- conduzir esse tratamento nas modalidades
plemento ao tratamento em grupo, para individual e em grupo. Para uma apresenta-
tratamento combinado em grupo e indivi- ção detalhada da nossa abordagem de trata-
dual, para autoajuda, como um comple- mento específica para formato de grupo, ver
mento para o cliente usar com sua farma- Heimberg e Becker (2002).
coterapia e como tratamento auxiliar para A abordagem do tratamento em grupo
outros problemas, como brigas conjugais proporciona muitas vantagens. A ansieda-
ou abuso de substâncias, quando a ansie- de social pode às vezes levar a níveis extre-
dade social parece estar contribuindo para mos de isolamento. As pessoas afetadas
o problema. podem sentir vergonha de seus medos e
A vasta maioria dos estudos que corro- muitas nunca os discutiram com outra pes-
boram a eficácia da reestruturação cogniti- soa. O grupo de terapia possui muita força
va e da exposição aplica essas intervenções para normalizar a experiência da ansieda-
sob a supervisão de um terapeuta. Pouco se de social, facilitando o contato com pesso-
sabe sobre a real eficácia desses procedi- as que tenham pensamentos e sentimentos
mentos com pouca ou nenhuma orientação semelhantes. Dentro do grupo, os pacientes
de um terapeuta (p. ex., autoajuda, com- conseguem se apoiar e incentivar os esfor-
plemento para outro tratamento). Incenti- ços e o compromisso uns dos outros para
vamos a realização de pesquisas que nos mudar e aprender com as tentativas mútu-
auxiliam a especificar melhor o nível ideal as de superação de seus medos. O grupo
de envolvimento do clínico com diferentes também facilita as exposições na sessão,
grupos de indivíduos com um quadro de pois os membros do grupo estão pronta-
ansiedade social problemática. mente disponíveis para servir como parcei-
Embora muitos estudos tenham demons- ros de dramatização ou membros da pla-
trado a eficácia da reestruturação cognitiva e teia. Além disso, os membros do grupo aju-
exposição sob a supervisão de um terapeuta, dam a desafiar o pensamento distorcido do
há pouquíssimas pesquisas disponíveis pa- indivíduo durante a reestruturação cogniti-
ra abordar a questão da possibilidade de es- va e podem proporcionar feedback sobre a
sas técnicas serem aplicadas em um contexto qualidade do desempenho do indivíduo du-
de grupo, tratamento individual ou alguma rante a exposição. Em muitos casos, a con-
combinação de tratamen­to em grupo e indi- tribuição dos membros do grupo é mais po-
vidual. Diversas meta-análises do tratamento derosa e confiável do que o feedback apre-
cognitivo-comportamental do transtorno de sentado por um terapeuta individual.
ansie-dade social sugerem que os tratamen- Uma das maiores desvantagens do for-
tos individuais e em grupo são associados mato de grupo é que pode ser difícil – se-
a tamanhos de efeito seme­­lhantes (p. ex., não impossível – obter um número adequa-
Acarturk, Cuijpers, van Straten & de Graaf, do de pacientes apropriados em muitas si-
2009; Fedoroff & Taylor, 2001; Gould, tuações clínicas. Além disso, nem todos os
Buckminster, Pollack, Otto & Yap, 1997; pacientes com transtorno de ansiedade so-
Powers, Sigmarsson & Emelkamp, 2008; cial são adequados para participarem de um
Taylor, 1996), e apenas um estudo empírico su- grupo. Pacientes que sejam excessivamente
gere que há uma diferença, favorecendo le- hostis, que demandem atenção ou que apre-
vemente o tratamento individual (Stangier, sentem patologias graves da personalidade
Heidenreich, Peitz, Lauterbach & Clark, podem interferir no processo de grupo e
2003). Devido à carência de pesquisas sobre prejudicar a qualidade do tratamento rece-
20 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

bido pelos outros membros. Em raras oca- Terapeutas


siões um paciente apresentará ansiedade
social tão severa que terá dificuldade para se Em nosso programa de pesquisa, psi-
concentrar e aprender os conceitos apresen- cólogos e estudantes de doutorado em psi-
tados no grupo. Esse indivíduo pode tentar cologia clínica ou aconselhamento com
reduzir a sua ansiedade evitando ou não formação em terapia cognitivo-comporta-
participando das sessões. Esses pacientes se- mental atuaram como terapeutas. O tera-
rão mais bem atendidos, pelo menos inicial- peuta ideal para conduzir este tratamen-
mente, no tratamento individual. to deve estar intimamente familiarizado
O tratamento individual propicia maior com a teoria cognitivo-comportamental,
flexibilidade em termos do ritmo e da duração ter uma compreensão da ansiedade social
da terapia e do nível em que questões além da pela perspectiva cognitivo-comportamen-
ansiedade social podem ser abordadas, se ne- tal e possuir boas habilidades terapêuticas
cessário. Os pacientes também podem passar básicas. Contudo, um dos nossos objetivos
mais tempo com o terapeuta trabalhando com com esse programa é disseminar este trata-
suas crenças desadaptativas idiossincráticas e mento de forma mais ampla. Esperamos
não precisam passar seu tempo observando que o manual do paciente e o guia do tera-
outras pessoas que lutam contra pensamentos peuta sejam suficientemente detalhados
distorcidos e participar de exposições que tal- para permitir que terapeutas relativamente
vez não sejam diretamente relevantes a suas novos e terapeutas de diferentes orienta-
preocupações pessoais. ções teóricas e disciplinas profissionais
Provavelmente, a maior desvantagem apli­quem o tratamento. Esses terapeutas
do tratamento individual é que, em muitas pro­vavelmente se beneficiariam mais com
situações clínicas, é difícil ter uma variedade a supervisão e a orientação de um terapeu-
de parceiros de dramatização disponíveis ta cognitivo-com­portamental experiente
para exposições e o terapeuta deve cumprir em seus primeiros casos e nos casos mais
esse papel com maior frequência do que no complexos que encontrassem.
tratamento em grupo. Pode ser difícil para o Ao conduzir tratamento em grupo, as
terapeuta participar e observar ao mesmo sessões devem ser dirigidas por dois cotera-
tempo o comportamento do paciente du- peutas. Embora tenhamos conduzido gru-
rante exposições na sessão (i.e., monitoran- pos com um único terapeuta ocasional-
do simultaneamente o nível de ansiedade do mente, essa abordagem costuma ser bas-
paciente, observando se o cliente está cum- tante desafiadora e fatigante para o tera-
prindo seus objetivos, acom­panhando o peuta. Os grupos também são mais benefi-
tempo da exposição e participando da tare- ciados se tiverem um terapeuta de cada
fa social em questão). Além disso, a familia- gênero. Esse arranjo permite maior flexibi-
ridade do cliente com o terapeuta pode, às lidade para criar exposições relevantes na
vezes, impedir a mobilização de níveis ade- sessão, pois muitos pacientes têm medo de
quados de ansiedade, o que pode interferir interações com o sexo oposto. Além disso,
na habituação da ansiedade durante as ex- pacientes que apresentam medos extremos
posições (Hayes, Hope, VanDyke & Heim- de interação com o sexo oposto podem ter
berg, 2007). Os capítulos finais deste guia medo de interagir com um terapeuta do
do terapeuta apresentam sugestões para tra- sexo oposto e podem considerar o grupo
balhar com essas e outras questões relacio- menos ameaçador se houver um terapeuta
nadas à condução de exposições efetivas. do mesmo sexo.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 21

Medicamentos concomitantes farmacológico. Mudar a dosagem de uma


medicação existente, trocar ou adicionar
Muitos pacientes podem estar toman- outro medicamento, descontinuar o uso de
do um ou mais medicamentos psicotrópi- um medicamento ou alterar a medicação no
cos quando iniciam o tratamento. Alguns decorrer da terapia são opções que podem
estarão tomando a medicação com a inten- ser apropriadas para pacientes diferentes.
ção específica de controlar sua ansiedade Quando não é exigido para a participa-
social. Vários medicamentos diferentes se ção em um ensaio controlado e randomiza-
mostraram eficazes no tratamento do trans- do, não acreditamos ser necessário que os
torno de ansiedade social (ver, para revi- pacientes descontinuem seus medicamentos
sões, Blackmore, Erwin, Heimberg, Magee antes de começar este programa. De fato,
& Fresco, 2009; e Schneier, Erwin, Heim- recomendamos auxiliar pacientes que já es-
berg, Marshall & Mellman, 2007). É claro, tejam tomando medicamentos a avaliar e, se
raramente vemos um paciente cujo uso de necessário ou desejado, trabalhar juntamen-
medicação seja associado à remissão da te com seus médicos para modificar ou des-
sua ansiedade – não há incentivo para essa continuar seu regime atual. Desencorajamos
pessoa procurar tratamento cognitivo-com­ os pacientes a ajustarem seu regime de me-
portamental. Infelizmente, contudo, obser- dicação repetidamente no decorrer da tera-
vamos que muitos pacientes tomam medica- pia, pois, do ponto de vista clínico, quere-
mentos sem amparo empírico para sua efi- mos que possam atribuir ao máximo as mu-
cácia para o transtorno de ansiedade social danças positivas em seus sintomas aos seus
(ou para os quais a pesquisa sugere falta de próprios esforços. Para indivíduos que to-
eficácia) ou estão tomando um medicamen- mam medicação “se necessário”, pedimos
to potencialmente apropriado, mas em uma para não tomarem antes das sessões de te-
dose abaixo da faixa recomendada. rapia ou das tarefas de casa de exposição.
Além disso, nossa experiência clínica Para pacientes que não estejam toman-
sugere que muitos clientes têm uma com- do medicação, na maioria dos casos, reco-
preensão mínima sobre como sua medica- mendaríamos um teste deste programa an-
ção funciona, outras opções disponíveis de tes de procurar opções medicamentosas.
medicação, o possível impacto dessas dro- Exceções podem ser pacientes com tanta
gas sobre a terapia cognitivo-comporta- ansiedade social que tenham dificuldade
mental e assim por diante. Se o terapeuta para tolerar as demandas interpessoais da
não é o médico que prescreve a medicação, terapia ou que desajem uma redução rápi-
ele deverá estabelecer uma relação colabo- da dos sintomas, por estarem enfrentando
rativa com o médico assim que possível, um estressor social agudo (p. ex., começan-
para chegar a um consenso sobre a melhor do um novo trabalho com demandas so-
forma de coordenar a terapia e o tratamento ciais significativas).
2 INFORMAÇÕES
COMPLEMENTARES SOBRE
A ANSIEDADE SOCIAL

O objetivo deste capítulo é fornecer ao


terapeuta informações básicas sobre a an­
maior, o abuso de álcool e a fobia específica
apresentaram uma taxa maior de preva­lên­cia
sie­dade social e o seu tratamento, além das ao longo da vida. Quando os pesqui­sadores
apresentadas no manual do paciente. Come­ analisaram o transtorno de ansie­dade social
çamos este capítulo com uma breve visão no ano de 2009, a taxa de pre­valência era de
ge­ral da epidemiologia e psicopatologia do 6,8%, ficando atrás apenas da fobia específica
transtorno de ansiedade social. Depois, (Kessler, Chiu, Demler, Merikangas & Wal­
apre­sentamos nosso modelo da ansiedade ters, 2005). A ansiedade social costuma ter
social mais detalhadamente do que no ma­ seu início durante a in­fância ou a adolescência
nual do paciente, para introduzir de forma (Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz &
mais minuciosa os fundamentos teóricos de Weissman, 1992) e ge­ralmente segue um cur­
nosso tratamento. so crônico e sem remissão (Chartier, Hazen
& Stein, 1998; Reich, Goldenberg, Vasile,
Epidemiologia e psicopatologia Goisman & Keller, 1994).
Infelizmente, a maioria dos indivíduos
Na National Comorbidity Survey Re­ com transtorno de ansiedade social não pro­
pli­cation (NCS-R), 9.282 indivíduos não cura tratamento, a menos que desen­volva um
institucionalizados, acima de 18 anos e de transtorno adicional (Schneier et al., 1992).
todas as partes dos Estados Unidos foram Aproximadamente, 70 a 80% dos indivíduos
entrevistados sobre diversos problemas de com transtorno de an­sie­da­de social satisfazem
saúde mental. Esse estudo, observou que os critérios para ou-tros diagnósticos (Magee,
12,1% das pessoas sofrem de ansiedade Eaton, Wittchen, McGo­nagle & Kessler, 1996;
social clinicamente significativa em algum Schneier et al., 1992), e a porcentagem de
ponto de suas vidas (Kessler et al., 2005). casos comór­bidos aumenta entre pessoas que
De fato, o transtorno de ansiedade social identificam um número maior de situações
foi o quarto transtorno psiquiátrico mais so­ciais te­mi­das (Ruscio et al., 2008). Na maio­
comum, e apenas o transtorno depressivo ria dos casos, o início do transtorno de an­
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 23

siedade so­cial antecede o começo dessas con­ O Manual Diagnóstico e Estatístico de


dições co­mórbidas. Em amostras da comu­ Transtornos Mentais, quarta edição (DSM-
nidade, os diagnósticos adicionais mais co­ IV-TR*) também classifica os pacientes com
muns são fobia específica, agora­fo­bia, depres­ me­­dos limitados no subgrupo não genera­
são maior e abu­so e dependência de álcool lizado de transtorno de ansiedade social,
(Magee et al., 1996; Schneier et al., 1992).
Entre os clientes que procuram tratamento, a um gru­po heterogêneo o qual compreende
comor­bidade com a depressão é associada a pessoas que temem uma única situação de
desem­penho, assim como aquelas que te­
um comprometimento mais grave antes e
mem vá­rias, mas não a maioria das situações
de­pois do tratamento cogni­tivo-comporta­- so­ciais (American Psychiatric Association
men­tal (p. ex., Erwin, Heimberg, Juster & [APA], 1994, p. 413).
Mindlin, 2002). Todavia, indivíduos com
e sem condi­ções comórbidas apresentam Por exemplo, os pacientes que temem
ga­nhos seme­lhan­tes. Esses resultados suge- falar em público, mas que, de outra forma,
rem que indi­víduos socialmente ansiosos com sentem-se confortáveis interagindo e sendo
trans­­tornos comórbidos do humor podem se obser­vados por outras pessoas seriam desig­
beneficiar com um tratamento mais pro­lon­ nados ao subtipo não generalizado.
gado para sua ansiedade social ou um trata­ Pacientes com transtorno de ansiedade
mento com­plementar dirigido para o transtor­ social generalizada melhoram tanto quanto os
no comór­bido. Os transtornos comórbidos pacientes não generalizados com o trata­mento
do humor parecem ser mais associados a cognitivo-comportamental (Brown, Heimberg
limitações maiores antes e após o tratamento & Juster, 1995; Hope, Herbert & White,
do que os transtornos comór­bidos da ansie­ 1995; Turner, Beidel, Wolff, Spaulding &
dade (Erwin et al., 2002). Jacob, 1996). Todavia, como os pacientes com
transtorno de ansiedade social gene­ra­lizada
iniciam o tratamento com maior com­pro­
Subtipos de transtorno de metimento, eles perma­necem mais com­pro­
ansiedade social e transtorno metidos depois do mes­mo número de ses­sões
da personalidade esquiva de tratamento. Isso sugere que os pa­cien­tes
com ansiedade social generalizada po­dem pre­
A experiência clínica e a pesquisa suge­ cisar de um trata­mento mais longo para al­
rem que os indivíduos que procuram tra­ta­ cançar resultados semelhantes aos de pa­cien­
mento para ansiedade social formam um tes com ansiedade social não gene­rali­zada.
grupo heterogêneo em termos de dis­semi­na­ O subtipo generalizado do transtorno
ção e gravidade de seus temores so­ciais. No de ansiedade social tem muitos aspectos
atual sistema diagnóstico, o sub­tipo ge­nera­ em comum com o transtorno da perso­na­
lizado do transtorno de ansie­dade so­cial é lidade esquiva. No atual sistema diagnós­
especificado se o temor for para a maioria tico, o transtorno da personalidade esquiva
das situações sociais. O medo de interações se ca­rac­teriza por um padrão duradouro
sociais (p. ex., namorar, partici­par de uma “de inibição social, sentimentos de inade­
conversa, ser assertivo), o me­do do desem­pe­ quação e hipersensibilidade a avaliações ne­
nho (p. ex., falar em público, tocar um ins­ ga­ti­vas...” (APA, 1994, p. 664). Devido à
trumento musical na frente de outras pes- se­me­lhança entre as descrições dos dois
soas) e o medo da obser­vação (p. ex., tra­ trans­tornos, não é de surpreender que mui­
balhar em frente a outras pes­soas, cami­nhar tos pacientes que satisfazem os critérios
pela rua) são co­muns entre esses pacientes. diag­­nós­ticos para o transtorno de ansiedade

*
N. de R.: A edição em português do DSM-IV-TR foi publicada em 2002 pela editora Artmed.
24 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

so­cial também satisfaçam os critérios para o A noção de “subtipar” indivíduos so­


trans­torno da personalidade esquiva. De cial­mente ansiosos não está livre de contro­
qual­quer forma, há poucas evidências cien­ vér­sias. Esse sistema basicamente toma uma
tíficas para sugerir que alguns indivíduos va­riável dimensional (i.e., o número de
satisfazem os critérios para o transtorno da situações sociais temidas) e a transfor-ma
personalidade esquiva sem também satis­ em uma variável categórica (i.e., subtipos
fazerem os cri­térios para o transtorno de generalizados versus não generalizados).
ansiedade social (Widiger, 1992). A des­ Em­bora esteja cla­ro que existem certas di­­­
crição mais parci­moniosa da relação entre ferenças qualitativas entre os subtipos (p.
o transtorno de ansiedade social e o trans­ ex., o subtipo generalizado parece ter um
torno da perso­nalidade esquiva é que eles componente hereditário, en­quanto o subti­
não são trans­tornos diferentes, e que os po não generalizado não; Stein et al., 1998),
indivíduos que satisfazem os critérios para também há evidências para su­gerir que
os dois trans­tornos simplesmente são as simplesmente contar o número de situações
pessoas que têm comprometimentos mais sociais temidas que uma pessoa iden­tifica
graves por causa do transtorno de ansiedade pode fornecer tantas informações quanto
social (Heimberg, Holt, Schneier, Spitzer & o atual esquema de subtipagem (Vriends,
Lie­bowitz, 1993). Com relação ao resultado Becker, Meyer, Michael & Mar­graf, 2007).
do tratamento, alguns estudos observam O grau de limitação demons­trado por pes­
que pacientes com e sem transtorno da per­ soas com transtorno de ansie­dade social na
sonalidade esquiva comórbido obtêm ga­ NCS-R estava diretamente relacionado ao
nhos semelhantes (Brown et al., 1995; Hof­ número de situações sociais temidas (Ruscio
mann, Newman, Becker, Taylor & Roth, et al., 2008).
1995; Hope, Herbert et al., 1995), embora
outros tenham observado que o transtorno
da personalidade esquiva comórbido está Crenças
associado a uma resposta inferior ao trata­
mento (Chambless, Tran & Glass, 1997; Por meio de uma complexa interação
Feske, Perry, Chambles, Renneberg & entre a genética, o ambiente familiar e as
Golds­tein, 1996). Não obstante, os efeitos experiências importantes na vida, os indi­
do transtorno da personalidade esquiva so­ víduos socialmente ansiosos desenvolvem
bre o tratamento foram menores do que o crenças negativas e fundamentais sobre si
previsto, e um número substancial de pa­ mesmos, os outros e o mundo social. Uma
cientes não satisfez os critérios para o trans­ crença comum entre indivíduos socialmente
torno da personalidade esquiva após 12 se­ ansiosos é que eles carecem de habilidades
ma­nas de tratamento cognitivo-comporta­ sociais importantes e que o seu com­por­
men­tal para ansiedade social (Brown et al., tamento social provavelmente será inade­
1995). A remediação do transtorno da quado ou inapropriado. Pesquisas demons­
persona­lidade esquiva dentro desse modelo tram repetidamente que os indivíduos so­
breve de tempo coloca em questão a con­ cialmente ansiosos são mais críticos em re­
ceituação de que esse grupo de sintomas lação ao seu próprio comportamento social
representa um transtorno da personalidade do que observadores objetivos (Norton &
distinto. Como os indivíduos que satisfazem Hope, 2001; Rapee & Lim, 1992; Stopa &
os cri­térios para o transtorno de ansiedade Clark, 1993). Portanto, muitos indivíduos
social generalizada, os pacientes com trans­ socialmente ansiosos podem fazer uma des­
torno da personalidade esquiva talvez pre­ crição do seu comportamento social que
ci­sem de um curso de tratamento mais lon­ reflita mais as suas crenças negativas do
go para alcançarem um resultado ótimo. que o seu verdadeiro desempenho. Embo-
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 25

ra algumas pesquisas sugiram que os in- maioria dos casos, os déficits de desempenho
diví­duos socialmente ansiosos apresentem podem ser remediados pela exposição e
com­por­tamento social deficiente (Halford & rees­truturação cognitiva e não exigem trei­
Foddy, 1982; Stoipa & Clark, 1993), outras na­mento explícito em habilidades sociais. É
pesquisas sugerem que o seu comportamento claro que, quando a avaliação de um paciente
social é satisfatório (Glasgow & Arkowitz, específico sugere o contrário, um treinamento
1975; Rapee & Lim, 1992). em habilidades sociais pode fa­cilmente ser
Acreditamos que é importante escla­ adicionado ao nosso progra­ma, e ao menos
recer a diferença entre “déficits de desem­ um estudo sugere que essa pode ser uma es­
penho” e “déficits em habilidades sociais”. tratégia benéfica (Herbert et al., 2005).
Acreditamos que o termo déficit em habi­ Outro conjunto de crenças comuns en­
lidades sociais deve ser aplicado apenas tre indivíduos socialmente ansiosos é que
quan­do a pessoa não conseguir realizar o eles terão sintomas notáveis de ansiedade
comportamento em questão ou não con­ (p. ex., corar, tremer ou suar) e que os outros
seguir realizá-lo conforme determinado pa­ interpretarão esses sintomas como reflexo
drão por não saber como fazê-lo. Por­tanto, de uma doença mental ou outras caracte­rís­
mesmo quando são observados défi­cits de ticas negativas (Roth, Antony & Swinson,
desempenho entre indivíduos social­mente 2001). Por outro lado, indivíduos que não
ansiosos, é difícil, senão impossível, dis­tin­ são ansiosos são mais propensos para pensar
guir se essas deficiências são função da falta que as pessoas consideram que esses sinto­
de conhecimento social, da inibição com­ mas refletem um estado físico normal, como
por­tamental causada pela ansiedade, ou de estar com frio, cansado ou com fome. Embo­
uma combinação entre esses e outros fa­ ra os indivíduos socialmente ansiosos apre­
tores. Não obstante, observamos que o sentem mais sintomas de ansiedade do que
com­portamento da maioria dos indivíduos seus correlatos não ansiosos, eles costumam
socialmente ansiosos durante exposições superestimar a visibilidade dos seus sintomas
na sessão fica dentro da faixa normal, e que de ansiedade, em comparação à avaliação
o comportamento social melhora à medida de observadores objetivos (Alden & Wallace,
que a ansiedade diminui. Isso pode acon­ 1995; Bruch, Gorsky, Collins & Berger,
tecer por diversas razões. Por exemplo, 1989; McEwan & Devins, 1983).
uma redução em pensamentos negativos Os indivíduos socialmente ansiosos
por meio da reestruturação cognitiva pode também podem acreditar que os relacio­na­
me­lho­rar a capacidade do indivíduo de mentos sociais são inerentemente compe­
cum­prir a tarefa social em questão e de titivos e hierárquicos por sua própria na­
melhorar o seu desempenho. Eliminar com­ tureza (Gilbert, 2001; Trower & Gilbert,
por­ta­mentos sutis de evitação, como pouco 1989; Walters & Hope, 1998). As pessoas
con­tato visual, por meio das exposições socialmente an­siosas muitas vezes têm
tam­bém pode ter um impacto positivo no dúvidas se se­rão capazes de competir por
de­sempenho. De fato, a pesquisa demonstra posições do­min­antes na hierarquia social.
que a exposição e a reestruturação cognitiva Assim, em vez de tornar a dominância um
simples (i.e., sem treinamento explícito em objetivo importante para suas interações,
habilidades sociais) têm um impacto posi­ elas po­dem adotar objetivos secundários,
tivo na qualidade do comportamento so­ como permanecer afiliado ao grupo, manter
cial, conforme as avaliações de observadores seu atual status social e evitar o perigo.
objetivos (p. ex., Heimberg, Salzman, Holt Esses objetivos exigem que permaneçam
& Blendell, 1993; Hope, Heimberg & hiper­vigilantes, para que possam rapida­
Bruch, 1995). Assim, nossa abordagem é mente detectar sinais de ameaça em outras
trabalhar com base na premissa de que, na pessoas e que ajam de um modo que trans­
26 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

mita a sua posição subordinada a pessoas para informações sociais negativas po­de in­
iden­tifi­cadas como dominantes. Se o indi­ terferir na capacidade do indivíduo social­
víduo percebe que essas estratégias para per­ mente ansioso de processar informa­ções con­
ma­necer afiliado a outras pessoas estão trárias às crenças existentes. Por­tanto, a pes­
falhan­do, é provável que ocorram compor­ soa que boceja na plateia recebe atenção, e
tamentos de fuga e evitação. Em contra­par­ outras pessoas que podem estar sorrindo ou
tida, os indiví­duos não ansiosos tendem a concordando são basicamente ignoradas.
consi­derar os re­la­c­ionamentos sociais coo­pe­­ Um viés atencional negativo também pode
rati­vos e solidá-rios na maior parte do tem­po. mag­nificar a importância de informações so­
Por exemplo, um indivíduo social­men­te an­ ciais interpretadas como ameaçadoras, de
sioso pode consi­derar uma con­ver­sa com um mo­do que a percepção da pessoa de que a
novo colega de trabalho co­mo um tipo de sua voz está tremendo é igualada à fraqueza
competição, na qual cada pes­soa procura fra­ de caráter, e não saber a resposta para uma
quezas no outro (p. ex., quem é mais atraente, pergunta é com­preen­dido como um reflexo
mais educado) e como uma amea­ça potencial da própria incom­petência (um ponto de vista
ao seu status e au­­to­es­ti­ma. Uma pessoa não conhecido co­mo hipótese do viés cognitivo
ansiosa seria mais pro­vável de con­­siderar a combinado; Hirsch, Clark & Mathews,
mesma con­versa como uma opor­tunidade de 2006). Por fim, a hipervigilância para ameaças
passar o tempo agrada­vel­mente, fazer um no­ sociais pode esgotar os recursos cognitivos e
vo amigo, obter con­tri­buições para um pro­ interferir na capacidade do indivíduo de pres­
jeto e coisas do gê­nero. tar aten­ção e responder apropriadamente à
ta­refa social em questão. Por exemplo, o in­
divíduo pode se per­der durante um discurso
Processamento de informações ou ter dificuldade para responder per­guntas
durante uma conversa.
Pesquisas mostram que as pessoas so­
cialmente ansiosas apresentam vieses na alo­
cação da atenção, os quais favorecem a detec­ Processamento pós-fato
ção de pistas de ameaças sociais no ambiente
(p. ex., Asmundson & Stein, 1994; Hope, Um acervo bibliográfico crescente su­
Rapee, Heimberg & Dombeck, 1990; Mattia, ge­re a importância do processamento pós-
Heimberg & Hope, 1993; Sposari & Rapee, -fato na manutenção do transtorno de an­
2007; ver revisões de Hirsch & Clark, 2004, siedade social (ver revisão de Brozovich &
e Schultz & Heimberg, 2008), um fenômeno Heimberg, 2008). Descrito primeiramente
chamado “usar óculos com lentes amarelas” por Clark e Wells (1995), o processamento
no manual do paciente. Em um estudo de pós-fato pode ser definido como a revisão
Veljaca e Rapee (1998), os participantes so­ detalhada da pessoa sobre o seu desempenho
cial­mente ansiosos detec­taram reações signi­ após uma situação social. Embora isso pos­
ficativamente mais nega­tivas do que positivas sa não ser problemático para todos e possa
de membros da plateia durante uma apre­ ser benéfico para alguns, os vieses aten­
sentação, sugerindo um viés de atenção para cionais e interpretativos de pessoas com
informações sociais amea­çadoras. Em compa­ transtorno de ansiedade social aumentam
ração, os partici­pantes não ansiosos detec­ as chances de que o processamento pós-
taram reações sig­nificativamente mais posi­ -fato leve a uma reconstrução da memória
tivas do que nega­tivas, sugerindo que tinham da situação, de modo a ser recordada como
um viés para detectar pistas sociais indicando mais negativa do que fora percebida origi­
segurança e aceitação. nalmente. De fato, diversos estudos de­
Esse viés atencional traz um potencial mons­tram uma relação entre o processa­
para várias consequências negativas. Um viés mento pós-fato e a recordação cada vez
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 27

mais negativa sobre o próprio desempenho confronta uma situação social a qual per­cebe
em interações sociais ou situações que exi­ como potencial para uma avaliação negativa.
jam falar em público (Abbott & Rapee, Confrontado com outra pessoa ou pessoas
2004; Dannahy & Stopa, 2007; Edwards, (i.e., “a plateia”), ela forma uma imagem
Rapee & Franklin, 2003; Perini, Abbott & mental de como se parece para a plateia. Essa
Rapee, 2006). Os efeitos negativos sobre a imagem mental é formada utilizando infor­
crença da pessoa socialmente ansiosa em mações da memória de longa duração, pistas
sua capacidade de enfrentar a situação da internas como o rosto ficando quente, e pistas
próxima vez que ocorrer são potencialmente externas como os gestos ou as expressões
grandes e ressaltam a necessidade de ativi- faciais da outra pessoa. Essas imagens podem
da­des de reestruturação cognitiva após os incluir ima­gens espontâneas e recorrentes de
exer­cícios de exposição na sessão e in vivo. fatos que ocorreram na época do começo do
trans­torno (Hackmann, Clark & McManus,
2000). As pessoas socialmente ansiosas são
Um modelo cognitivo- mais prová­veis de formar imagens e me­
-comportamental integrado do mórias de situa­ções sociais ameaçadoras, nas
transtorno de ansiedade social quais se en­xergam a partir de um ponto de
vista ex-ter­no (p. ex., Hackmann, Surawy &
Apresentaremos agora o modelo da an­ Clark, 1998; Wells, Clark & Ahmad, 1998).
siedade social que apresenta um modelo con­ Esse fenômeno não surpreende, pois os in­
ceitual para os procedimentos utilizados em diví­duos socialmente ansiosos se preo­cupam
nosso tratamento (Heimberg & Becker, 2002; mais em como se aparentam aos outros e se
Rapee & Heimberg, 1997; Roth & Heimberg, há alguma coisa em sua apa­rência que pos­sa
2001; Turk, Lerner, Heimberg & Rapee, evocar uma reação nega­tiva. Em com­para-
2001). Nosso modelo concentra-se em como ção, os indiví­duos não ansiosos são mais pro­
a ansiedade social é mantida, em vez de como váveis de lem­brar de situações so­ciais amea­
ela se desenvolve (ver o Capítulo 4 do manual çadoras a partir de uma pers­pec­tiva de cam­
do paciente para uma discussão sobre etio­lo­ po, na qual lem­bram de pessoas e objetos
gia). Especifi­ca­mente, ele retrata o que acon­ no am­biente, con­forme vistos por seus pró-
tece quando indivíduos socialmente ansiosos prios olhos (p. ex., Coles, Turk, Heimberg &
enfrentam uma situa­ção que perce­bem como Fresco, 2001).
potencial para uma avaliação negativa. É provável que a representação mental
O modelo cognitivo-comportamental do self, conforme visto pelos outros seja dis­
apre­s­­entado aqui é mais sofisticado do que torcida, de um modo que condiz com as
o modelo mais genérico apresentado aos pa­ crenças negativas do indivíduo em relação ao
cien­tes (ver o Capítulo 2 do manual do pa­ seu comportamento e à sua aparência. Por
ciente). Acreditamos que uma compreensão exemplo, um paciente recente que tinha um
do mo­delo mais complexo pode facilitar a leve sotaque australiano descreveu sua fala
concei­tuação dos casos para os terapeutas. como “murmurada”, “balbuciada” e “difícil
Todavia, acreditamos também que o mo­ de entender”. Os atores durante a dramatiza-
delo simpli­ficado apresentado no manual ção em suas exposições na sessão o descre-
do pa­ciente é suficiente para ajudar os pa­ viam como “charmoso”, “agradável” e “nada
cientes a começarem a reconceituar a sua difícil de entender”. Outra cliente começou a
ansiedade social e a en­ten­derem o raciocínio chorar e se descreveu como “feia” e “ina­cei­
por trás do tratamento. Teremos pouco tável”, pois considerava a linha do seu queixo
benefício em saturar pacientes já ansiosos muito protuberante para além do rosto, ape­
com detalhes demasiados. sar do fato de que essa característica, do pon­
A Figura 2.1 ilustra o que acontece to de vista objetivo, parecia estar totalmen-
quan­do um indivíduo socialmente ansioso te dentro da faixa de normalidade.
28 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Durante o encontro social, o indivíduo padrões estimados da plateia, a ansiedade é


socialmente ansioso monitora e ajusta cons­ mínima. Por exemplo, um indivíduo pode
tantemente a representação mental do self se sentir relativamente confortável fazendo
com base em pistas internas e externas. Por relatos semanais a subordinados, mas ex­
exemplo, ao fazer uma palestra, uma pessoa tre­mamente ansioso ao fazer o mesmo re­
socialmente ansiosa seria provável de de­ lato a um supervisor, o qual pode ser per­
tectar o menor tremor da mão ao escrever cebido como alguém que mantém padrões
no quadro-negro e então incluiria (e exage­ mais elevados para o desempenho. Enfim,
raria) essa informação na imagem mental as previsões de que a probabilidade de uma
do self. Conforme observado anteriormente, avaliação negativa é elevada e que as con­
esse indivíduo também alocaria os recursos sequências da avaliação negativa serão ca­
da atenção preferencialmente para detectar tastróficas levam aos sintomas cognitivos,
rapidamente qualquer feedback que suge­ comportamentais e fisiológicos da ansie­
risse uma avaliação negativa da plateia (p. dade. Esses sintomas cognitivos, compor­
ex., sobrancelhas franzidas). Portanto, a pes­ tamentais e fisiológicos interagem entre si
soa tenta simultaneamente monitorar a sua e, eventualmente, alimentam e distorcem
aparência e seu comportamento em bus­ca de ainda mais a representação mental do self,
qualquer coisa que seja inaceitável, monito- perpetuando o ciclo de ansiedade.
rar o ambiente em busca de evi­dências de O modelo sugere vários pontos de in­
ava­liações negativas e envolver-se na tarefa tervenção no tratamento do transtorno de
so­cial em andamento. Essa di­visão dos re­ ansiedade social. Ele também enfatiza vá­
cur­sos da atenção pode atra­pa­lhar o desem­ rios aspectos do transtorno que deveriam
penho social, o que pode evo­car um feedback ser abordados no tratamento, incluindo
ne­gativo verdadeiro dos outros (o que, por (Heimberg & Becker, 2002):
sua vez, provocaria um ajuste depreciativo • Crenças negativas sobre situações
da representação mental do self conforme sociais e outras pessoas;
visto pelos outros e um aumento nos sin­ • Crenças negativas sobre si mesmo;
tomas de ansiedade). As ta­refas sociais com­ • Previsões negativas sobre os resul­
plexas, as quais exigem mais recursos pa- tados de situações sociais;
ra processa­mento, talvez sejam mais pro­ • Evitação associada a essas previsões
váveis de re­sultar em per­turbações no des­ negativas;
empenho do que tarefas mais simples. • Foco da atenção em pistas de ameaças
O indivíduo socialmente ansioso pega sociais, quando está na situação so­
a sua autorrepresentação mental (distor­ci­ cial;
da) e a compara com o que percebe como o • Avaliação negativa do desempenho
padrão mantido pela plateia. As carac­te­ após a situação ter passado.
rísticas da plateia (p. ex., nível educacional,
beleza) e características da situação (p. ex., Nosso tratamento atua para romper o
se é uma tarefa social breve ou prolongada, ciclo vicioso da ansiedade descrito no mo­
se a situação é estruturada ou não) influen­ delo, por meio do uso de intervenções cog­
ciam o quanto os padrões da plateia são nitivas antes, durante e depois de exposições
considerados elevados. Devido ao viés ne­ realizadas na sessão e in vivo. O Capítulo 2
ga­tivo presente na autorrepresentação men­ do manual do paciente apresenta a funda­
tal, em muitos casos, o indivíduo julga que mentação para o uso da reestruturação
não atinge as expectativas da plateia. Nos cog­nitiva e da exposição, bem como a im­
ca­sos em que o indivíduo percebe que pare­ portância de fazer exposições na sessão e
ce e age de modo condizente ou acima dos como tarefa de casa.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 29

PLATEIA PERCEBIDA

Alocação preferencial de Representação mental do self


recursos da atenção conforme visto pela plateia

Indicadores externos da Pistas internas


avaliação negativa percebidas

Comparação da representação mental do self


conforme visto pela plateia com avaliações do
padrão esperado da plateia

Avaliação da probabilidade e da consequência


de uma avaliação negativa da plateia

Sintomas Sintomas
Sintomas físicos
comportamentais cognitivos de
de ansiedade
de ansiedade ansiedade

Figura 2.1 Um modelo da geração e manutenção da ansiedade em situações sociais/ava­liativas.


De Rapee, R.M. & Heimberg, R.C. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behavior Research
and Therapy, 35, 743. © 1997 by Elsevier Science. Reimpresso sob permissão. Todos os direitos reservados.
3 AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO
DE ANSIEDADE SOCIAL

A avaliação e a terapia estão inexora-


velmente entrelaçadas em nossa aborda-
ficativa, recomendamos que todas as en-
trevistas de admissão incluam questões de
gem de tratamento. Este capítulo concen- triagem para problemas com ansiedade so-
tra-se no que percebemos como uma ava- cial. Pesquisas revelam que os clientes que
liação adequada no pré-tratamento e trata obtêm um escore total de 6 ou mais em
do papel da avaliação no decorrer do tra- três avaliações derivadas do Inventário de
tamento. Para leitores que desejem uma Fobia Social (SPIN; Connor et al., 2000)
revisão mais minuciosa de questões de são prováveis de satisfazer os critérios
avaliação e psicométricas, sugerimos a lei- diagnósticos para o transtorno de ansieda-
tura de Hart, Jack, Turk e Heimberg de social (Connor, Kobak, Churchill, Kat-
(1999) e Heimberg e Turk (2002). zelnick & Davidson, 2001; Katzelnick et
al., 2001). Essas questões, conhecidas
Avaliação pré-tratamento como “Mini-SPIN”, são “o medo do em-
baraço me faz evitar fazer coisas ou falar
com pessoas”, “eu evito atividades em que
Avaliação para ansiedade social
sou o centro da atenção” e “embaraçar-me
clinicamente significativa
ou parecer estúpido estão entre meus pio-
Na maioria das situações clínicas, a res medos”. Cada questão é avaliada em
primeira sessão do paciente consiste em uma uma escala de 5 pontos, conforme a se-
entrevista clínica não estruturada. Con­forme guir: 0 = nada; 1 = um pouco; 2 = até cer-
discutido no Capítulo 2 deste guia do tera- to grau; 3 = bastante; 4 = extremamente.
peuta, como os indivíduos com transtorno Na Clínica de Ansiedade Adulta de Tem-
de ansiedade social geralmente não procu- ple, utilizamos o Mini-SPIN como um ins-
ram tratamento a menos que tenham um trumento breve de triagem por telefone
diagnóstico comórbido, e como os profis- durante algum tempo, e ele se mostrou ser
sionais da saúde muitas vezes não detec- bastante útil. Além disso, entre os indiví-
tam a ansiedade social clinicamente signi- duos que vieram depois à clínica para ava-
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 31

liação, o Mini-SPIN estava significativamen- torno de ansiedade social ou de algum ou-


te correlacionado a outras medidas da ansie- tro transtorno. Uma das decisões mais difí-
dade social e deficiência funcional, mas não ceis relacionadas ao diagnóstico diferencial
com medidas da ansiedade/preocupação ge- pode ser entre o transtorno de ansiedade
neralizada, depressão ou sensibilidade à an- social e o transtorno do pânico. Indivíduos
siedade (Weeks, Spokas & Heimberg, 2007). com transtorno de ansiedade social podem
Apresentamos o Mini-SPIN como um ter ataques de pânico ocasionalmente ou
método que pode ser usado em uma tria- rotineiramente em situações sociais. Os in-
gem inicial para a presença de ansiedade divíduos com transtorno do pânico tam-
social clinicamente significativa. Natural- bém podem ter ataques de pânico em situa-
mente, uma vez que o clínico suspeita que ções sociais e se sentirem embaraçados com
a ansiedade social é um problema para de- a maneira como as pessoas podem percebê-
terminado paciente, faz-se necessária uma -los se saírem abruptamente da sala por
avaliação mais minuciosa para se chegar a sen­sações de pânico ou se seus sintomas de
um diagnóstico de transtorno de ansiedade ansiedade forem visíveis. Apesar desses as-
social conforme os critérios do DSM-IV. Os pectos sobrepostos, esses transtornos po-
instrumentos administrados pelo clínico e dem ser distinguidos. É importante fazer o
de autoavaliação descritos neste capítulo diagnóstico correto, pois podem ser indica-
podem ajudar a esclarecer se a ansiedade das diferentes abordagens de tratamento.
social está dentro da faixa de normalidade Uma questão a considerar é se o indiví-
ou se sugere dificuldades clinicamente sig- duo tem medo primeiramente dos sintomas
nificativas. Entrevistas clínicas semiestrutu- em si ou de que os sintomas levem a uma
radas também podem ajudar a detectar o avaliação negativa. Espera-se que os indiví-
transtorno de ansiedade social, além de aju- duos com transtorno do pânico se preocu-
dar com o diagnóstico diferencial e avaliar pem com os sintomas da ansiedade, mesmo
condições comórbidas as quais possam afe- que estejam a sós e ninguém testemunhe
tar o curso do tratamento. Entrevistas clíni- seu ataque de pânico. Os indivíduos com
cas semiestruturadas comumente utilizadas transtorno de ansiedade social, por outro
são o Anxiety Disorders Interview Schedule lado, provavelmente se preocupariam com
for DSM-IV: Lifetime Version (ADIS-IV-L; a possibilidade de os outros terem visto
DiNardo, Brown & Barlow, 1994) e a seus sintomas de ansiedade e os avaliarem
Structured Clinical Interview for DSM-IV- negativamente por causa deles.
TR Axis I Disorders – Patient Edition (SCID- Outra questão a considerar é se os ata-
I/P; First, Spitzer, Gibbon & Williams, ques de pânico ocorrem em situações que
2002). Embora, em muitos locais, as entre- não tenham cunho social ou, por outro
vistas estruturadas sejam favorecidas sobre lado, se os ataques de pânico ocorrem ex-
as entrevistas semiestruturadas, devido a clusivamente em determinadas situações
restrições financeiras, de tempo e de treina- sociais. Um diagnóstico de transtorno do
mento, recomendamos ter cópias de uma pânico com agorafobia é mais provável se
ou mais dessas entrevistas à mão para utili- o indivíduo tiver medo de sofrer um ata-
zar com pacientes com quadros particular- que de pânico em pelo menos algumas si-
mente complexos. tuações em que a avaliação social seja im-
provável (p. ex., quando a sós, durante o
Diagnóstico diferencial sono, ao passar sobre uma ponte). Além
disso, o transtorno de ansiedade social
Às vezes, pode ser difícil determinar se deve ser considerado se os ataques de pâ-
os sintomas de um paciente devem ser ca- nico ocorrerem exclusivamente durante,
racterizados como características do trans- ou ao prever, uma situação social temida
32 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

(p. ex., fazer um discurso). De maneira im- da personalidade esquizoide. Os indiví-


portante, o transtorno de ansiedade social duos esquizoides não desejam ou gostam
e o transtorno do pânico podem coocorrer, de relacionamentos íntimos. As pessoas
e alguns indivíduos satisfazem os critérios socialmente ansiosas, em comparação, de-
para os dois. Nesses casos, deve-se chegar sejam o contato social que temem. Ocasio-
a um acordo entre o paciente e o clínico nalmente, pessoas com transtorno de an-
com relação ao transtorno que será o foco siedade social, no decorrer do tratamento,
inicial do tratamento. fazem afirmações como “talvez eu simples-
Ocasionalmente, alguém nos pede pa­ mente não esteja interessado em conversas
ra diferenciar o transtorno de ansiedade com os colegas no trabalho” ou “não me
social do transtorno da personalidade pa- interesso por namorar” – mesmo quando
ranoide, ou “paranoia” em geral. É verda- essas afirmações não poderiam ser mais
de que alguns pacientes socialmente ansio- distantes da verdade. Na maioria dos ca-
sos relatam preocupações avaliativas so- sos, uma sondagem superficial revela que
ciais que parecem improváveis para pesso- essas afirmações refletem uma intensa an-
as sem o transtorno. Por exemplo, pode siedade por confrontar uma situação so-
pa­recer “paranoide” pacientes socialmente cial temida e o desejo associado de evitá-
ansiosos temerem que estranhos estão rin- -la, ao contrário de uma falta genuína de
do deles em um restaurante, que pessoas interesse em outras pessoas.
que passam na rua os estão criticando, ou
que estranhos os estão escrutinando, na-
quelas que seriam situações inócuas para a A importância da avaliação
maioria das pessoas. Essa hipervigilância à diagnóstica
avaliação negativa pode parecer “paranoi-
de” para a maioria das pessoas que não O tempo dedicado a uma avaliação
en­xergam os outros como fontes de rejei- diagnóstica detalhada é um tempo bem
ção dolorosa ou que não se consideram em­pregado. Os pacientes cujos sintomas
fun­damentalmente inaceitáveis para os ou- podem ser explicados por um diagnóstico
tros. Esses relatos de pacientes socialmente além do transtorno de ansiedade social po-
ansiosos, especialmente aqueles com me- dem ter pouca melhora com este tratamen-
dos mais generalizados, não são incomuns, to, podendo ter, entre outras coisas, mais
podendo ser conceituados como parte do frustração, desesperança e dificuldades fi-
quadro do transtorno de ansiedade social, nanceiras. Em casos em que pacientes diag­
em vez de um diagnóstico alternativo ou nosticados incorretamente são incluídos em
adicional. Além disso, na maioria dos ca- um grupo de tratamento, o processo de
sos, há pelo menos um certo reconheci- grupo provavelmente será prejudicado,
mento de que esses tipos de medos são ex- pois a falta de encaixe do paciente com o
cessivos ou irracionais. Por outro lado, se- grupo se torna visível.
ria de esperar que os pacientes que satisfa- Também é importante fazer uma ava-
zem os critérios para o transtorno da per- liação diagnóstica minuciosa para deter-
sonalidade paranoide tivessem menos pre- minar se o transtorno de ansiedade social
ocupação em não cumprir os padrões dos é apenas um aspecto de um quadro clínico
outros. Ao contrário, eles seriam mais pro- mais complexo. Conforme discutido no
váveis de considerar o seu próprio com- Capítulo 2 deste guia do terapeuta, a co-
portamento razoável e o comportamento morbidade é comum entre pessoas com
dos outros injustificavelmente malévolo. transtorno de ansiedade social. Em nossa
Também é preciso distinguir o trans- rotina, tratamos pacientes com transtornos
torno de ansiedade social e o transtorno comórbidos da ansiedade e do humor em
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 33

tratamento em grupo e individual. Confor- Mesmo em casos em que a ansiedade


me observado anteriormente, essa comorbi- social seja a queixa do paciente e, obvia-
dade está associada a maiores limitações no mente, o principal problema, a administra-
pré e pós-tratamento, mas não impede bene- ção de instrumentos de autoavaliação e a
fícios terapêuticos significativos. A comorbi- avaliação do clínico é importante. No con-
dade deve sugerir ao terapeuta e ao paciente texto de uma entrevista clínica inicial, a
que pode ser necessário um tratamento mais vergonha e o medo da avaliação podem
prolongado da ansiedade social ou um trata- levar os pacientes a fazerem descrições de
mento complementar dirigido ao transtorno seus problemas que não reflitam total-
comórbido, para que o paciente alcance um mente a gravidade ou globalidade de seu
bom estado final de funcionamento. medo e evitação sociais. A administração
Para pacientes com grandes limitações de medidas psicométricas de autoavalia-
causadas por transtornos ou problemas de ção e ava­liadas pelo clínico facilita a ava-
vida além da ansiedade social, o clínico e liação do medo e da evitação em uma
o paciente devem chegar a um acordo com ampla variedade de situações sociais, den-
relação a qual deve ser o foco inicial do tro de um modelo de tempo relativamente
tratamento. Depressão grave, dependência bre­ve. Além disso, a disponibilidade de
de substâncias, transtorno bipolar descon- dados relacionados ao desempenho típico
trolado, transtornos graves da alimentação de pacientes socialmente ansiosos e con-
ou estressores agudos na vida (p. ex., luto) troles normais permite que o clínico avalie
seriam exemplos de problemas que, na de forma objetiva a gravidade dos sinto-
maioria dos casos, precisariam ser aborda- mas de um determinado paciente em rela-
dos antes de iniciar este programa de trata- ção a pontos de referência significativos.
mento. No caso de uma terapia individual, Por fim, os escores de pré-tratamento pro-
os tratamentos podem ser sequenciados ou porcionam uma medida basal para com-
integrados de modo que melhor satisfaça as parar o progresso objetivamente.
necessidades do paciente.
A bateria de avaliação
Medidas pré-tratamento recomendada

O terapeuta deve discutir com o pa- Para facilitar a avaliação de pré-trata-


ciente os diagnósticos aos quais chegou mento, incluímos no apêndice cópias de
(ou está considerando) após a consulta ini- medidas amplamente utilizadas da ansie-
cial, discutindo também a importância de dade social, informações sobre a contagem
fazer outras avaliações para entender me- de pontos e dados normativos. Para mais
lhor a natureza da ansiedade social do pa- informações sobre as medidas apresenta-
ciente antes de começar o tratamento. das, ver Hart et al. (1999) e Heimberg e
Acreditamos que uma bateria de avaliação Turk (2002). Em uma bateria de avaliação
pré-tratamento consiste em, no mínimo, pré-tratamento padrão, geralmente incluí-
medidas de autoavaliação e avaliadas pelo mos a Social Interaction Anxiety Scale
clínico para a ansiedade social e um tes- (SIAS) e a Social Phobia Scale (SPS). Esses
te comportamental, no qual o paciente en- instrumentos de autoavaliação avaliam o
frenta uma ou mais situações sociais que medo de situações interpessoais e o medo
lhe provoquem medo dentro do ambiente de ser escrutinado por outras pessoas, res-
clínico (veja mais sobre o uso de testes com­ pectivamente (Mattick & Clarke, 1998), e
portamentais na prática clínica a seguir). ambos discriminam pessoas com o trans-
Deve ser possível completar essa bateria no torno de ansiedade social e pessoas com
decorrer de uma ou duas sessões. outros transtornos de ansiedade (Brown
34 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

et al., 1997; Heimberg, Mueller, Holt, Uma nova medida de autoavaliação


Hope & Liebowitz, 1992). Para avaliar o que merece ser seriamente considerada é a
medo de julgamento desfavorável pelas Subtle Avoidance Frequency Examination
pessoas, incluímos a escala de autoavalia- (SAFE), a qual mede o nível em que o pa-
ção Brief Fear of Negative Evaluation Sca- ciente apresenta uma variedade de com-
le (BFNE; Leary, 1983). Observe que pes- portamentos de segurança e outras formas
quisas recentes sugerem que, para a BFNE sutis de evitação (Cuming et al., 2009).
(Rodebaugh et al., 2004; Weeks et al., Três fatores emergiram da SAFE, que pa-
2005) e a SIAS (Rodebaugh, Woods & recem refletir comportamentos de seguran-
Heimberg, 2007), a formulação direta das ça ativos, restrições sutis ao comportamen-
questões pode proporcionar uma medida to e comportamentos visando evitar ou
mais válida do que as questões que exigem ocultar sintomas físicos. A SAFE demons-
pontuação reversa; ver os artigos citados trou uma forte consistência interna, boa
para detalhes. Contudo, incluímos a BFNE validade de construto e a capacidade de
padrão e normas associadas no apêndice. discriminar participantes clínicos de não
Finalmente, administramos a Liebowitz clínicos. Embora seja necessária mais ava-
Social Anxiety Scale (LSAS; Liebowitz, liação para essa nova medida, a SAFE tal-
1987), um instrumento administrado pe­lo vez tenha utilidade como um outro meio
clínico, criado para avaliar o medo e a evi- de identificação de comportamentos de
tação de interações sociais e situações de evitação que sejam importantes de abor-
desempenho. Fizemos pesquisas considerá- dar no tratamento baseado em exposição
veis sobre as características psicométricas e para avaliar o resultado do tratamento.
da LSAS e demonstramos que ela estabelece
uma correlação elevada com outras medi- Medidas de avaliação
das da ansiedade social, consegue discrimi-
nar pessoas com o transtorno de ansiedade
complementares
social e pessoas com transtorno de ansieda-
Além dos instrumentos para avaliação
de generalizada, e é sensível aos efeitos do
da ansiedade social, também administra-
tratamento cognitivo-comportamental e far­
mos medidas que avaliam outros constru-
macológico (Fresco et al., 2001; Heimberg tos. Costumamos administrar o Beck De-
et al., 1998, 1999; Heimberg & Holaway, pression Inventory, 2nd edition (BDI-II),
2007; Mennin et al., 2002). que avalia sintomas de depressão (Beck,
Steer & Brown, 1996). Medidas do grau
Outras medidas de avaliação de deficiência, como a Liebowitz Self-Rated
Disability Scale (Schneier et al., 1994) são
Há outros instrumentos que foram usadas para avaliar níveis variados de
criados especificamente para utilização na comprometimento funcional em diversos
avaliação do transtorno de ansiedade so- domínios. Talvez o melhor padrão para
cial. Provavelmente, o instrumento de au- julgar o impacto de um tratamento seja o
toavaliação mais usado, que não foi inclu- seu efeito sobre o senso geral de bem-estar
ído neste guia, é o Social Phobia and An- do paciente. Portanto, também administra-
xiety Inventory (SPAI; Turner, Beidel, Dan­ mos o Quality of Life Inventory, uma me-
cu & Stanley, 1989). A Brief Social Phobia dida de autoavaliação que avalia o nível
Scale (BSPS; Davidson et al., 1991) prova- em que os pacientes se percebem como sa-
velmente seja o instrumento administrado tisfeitos nas áreas de suas vidas que consi-
pelo clínico usado com maior frequência, deram importantes para a sua felicidade
seguido pela LSAS. (Frisch, 1994).
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 35

Usando testes comportamentais pesquisa e descritos em Heimberg e Becker


em ambientes clínicos (2002). Geralmente, o terapeuta escolhe
uma ou duas situações entre as situações
De maneira ideal, o teste do compor- temidas pelo paciente, os quais possam ser
tamento deve ser aplicado antes do trata- reproduzidas com facilidade no ambiente
mento. Os testes comportamentais forne- de tratamento, apenas com o terapeuta
cem informações objetivas sobre o quanto como confederado. Com frequência, os tes-
o paciente fica ansioso durante interações tes comportamentais envolvem uma con-
sociais, situações de desempenho e/ou ob- versa em uma situação como a fila do mer-
servacionais. Eles também fornecem um cado, uma situação de assertividade como
índice objetivo da qualidade do comporta- devolver um produto indesejado a uma
mento social do paciente e ajudam o tera- loja, ou fazer uma fala espontânea com o
peuta a estimar a probabilidade de que os terapeuta como o único membro da plateia.
esforços do paciente encontrem uma res- O terapeuta explica ao paciente que é im-
posta positiva no mundo real. Essa infor- portante que ele enxergue como são essas
mação objetiva não pode ser substituída situações, e que geralmente não é possível
por uma autoavaliação, pois a pesquisa participar de situações reais com o paciente.
mostra que indivíduos socialmente ansio- A situação deve ser suficientemente fácil
sos descrevem seu comportamento social para que o paciente tente fazer e, de manei-
como mais inadequado (p. ex., Norton & ra ideal, mantenha por 3 a 4 minutos. O te-
Hope, 2001; Rapee & Lim, 1992; Stopa rapeuta pode obter muitas informações a
& Clark, 1993) e sua ansiedade como mais partir do teste comportamental, incluindo:
visível (p. ex., Alden & Wallace, 1995) do
que avaliadores independentes. Um teste • O nível geral de habilidade social e
comportamental de pré-tratamento tam- qualidade do desempenho;
bém pode fornecer informações valiosas • A visibilidade geral da ansiedade;
que podem ser usadas para estruturar e • A visibilidade de sintomas específicos
calibrar o nível de dificuldade da primeira de ansiedade, como tremor das mãos,
exposição realizada na sessão. Como com que pode ser um foco do tratamento;
as medidas de autoavaliação e as medidas • A concordância entre a autoavaliação
administradas pelo clínico, os testes com- do paciente sobre suas habilidades
portamentais podem ser readministrados sociais/qualidade do desempenho ou
como um meio de avaliar a redução na an- a visibilidade dos sintomas de ansie-
siedade e a melhora no desempenho após dade e as impressões do terapeuta; e
o tratamento. A administração de testes • A propensão do paciente a evitar
comportamentais pode ser difícil para te- toda ou parte da situação ou fugir.
rapeutas que não estejam familiarizados
com eles. Terapeutas que não tenham for- O terapeuta pode complementar essas
mação comportamental devem consultar informações pedindo para o paciente in-
uma fonte complementar antes de expe- formar os níveis subjetivos de ansiedade
rimentar um teste comportamental. Uma antes e depois da experiência, além de uma
descrição detalhada de testes comportamen- avaliação retrospectiva do pico de ansie-
tais pode ser encontrada em Heimberg e dade durante a dramatização. (Não é uma
Becker (2002). boa ideia interromper o paciente para ob-
Em nosso trabalho clínico, fora do ter medidas da ansiedade, como se faz du-
ambiente de pesquisa, costumamos usar rante o tratamento, pois isso atrapalha o
procedimentos mais informais para testes desempenho e não é necessário nesse mo-
comportamentais do que os utilizados na mento.) Os pacientes também podem in-
36 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

formar as cognições que tiveram durante o dor, a qualidade do desempenho deve me-
teste comportamental. Todas essas infor- lhorar quando o paciente sentir menos an-
mações podem servir como dados basais siedade. Como último recurso para indiví-
para medir a mudança e orientar a concei- duos muito ansiosos, o paciente pode fazer
tuação do caso, em relação aos vieses cog- um relato verbal do que poderia dizer ou
nitivos primários para o indivíduo em ques- de como poderia agir em determinada situ-
tão. Todas as medidas listadas acima podem ação social. Se, no mínimo, o paciente con-
ser analisadas qualitativamente pelo tera- seguir dizer como seria o comportamento
peuta, o qual também pode facilmente pen- hábil, passamos ao tratamento baseado em
sá-las segundo uma escala (p. ex., 1 a 5 em exposição apresentado no manual, sem
habilidades sociais, com 1 sendo um desem- mais treinamento em habilidades. Não obs-
penho inadequado, 5 sendo um desempenho tante, se não for possível construir um teste
excelente). Fazer anotações sobre o teste comportamental ou obter um relato verbal
comportamental e/ou usar uma avaliação o qual forneça evidências de habilidades so-
quantitativa permitiria que o terapeuta repe- ciais, o plano de tratamento deve contem-
tisse o teste comportamental mais adiante plar alguma forma de atenção ao treina-
como medida do progresso do paciente, sem mento de habilidades sociais.
os inevitáveis vieses da memória. Ao avaliar as habilidades sociais ou a
Consideramos os testes comportamen- visibilidade dos sintomas de ansiedade, é
tais extremamente úteis para a conceitua- importante que o terapeuta considere os pa-
ção do caso e o planejamento do trata- drões pelos quais está fazendo esse juízo.
mento. Conforme observado anteriormen- Há muitas pessoas bem-sucedidas que não
te, os indivíduos socialmente ansiosos mui­ têm habilidades sociais perfeitas. O padrão
tas vezes acreditam que têm habilidades so- do que é aceitável varia amplamente entre
ciais deficientes. Isso muitas vezes repre- culturas e situações. Não é preciso ter as ha-
senta uma percepção distorcida de seu pró- bilidades de oratória dos presidentes John
prio comportamento, ou a sua ansiedade Kennedy, Ronald Reagan ou Barack Obama
está interferindo no desempenho. Todavia, para apresentar o relatório na reunião se-
déficits verdadeiros ocasionais em habili- manal com 10 pessoas. Comportamentos
dades sociais são uma parte importante verbais ou não verbais que muitas pessoas
do quadro clínico. Conforme descrito por consideram negativos ou a falta clara de
Méier e Hope (1998), os testes comporta- percepção do que costuma ser considerado
mentais podem ajudar a esclarecer essa di- socialmente apropriado podem exigir trei-
ferença. Se um paciente consegue cumprir namento de habilidades. Entretanto, pode
as habilidades sociais exigidas durante um haver preocupações sutis dentro da ampla
teste comportamental, o déficit do paciente, faixa de comportamento normal ou com-
logicamente, é de desempenho, e não por portamentos que mudem em resposta às
falta de habilidades. Portanto, se, no pri- contingências naturais de interações sociais,
meiro teste comportamental, o paciente uma vez que o paciente para de evitar e co-
demonstrar habilidades sociais razoáveis, meça a participar mais de situações sociais.
a avaliação pode parar, mesmo que o pa- Finalmente, o terapeuta deve considerar se
ciente esteja convencido de que carece de pode haver comportamentos de segurança
habilidades. Todavia, se o desempenho não disfarçados como habilidades deficientes.
for notavelmente fraco, o terapeuta pode- Por exemplo, um paciente pode fazer pouco
rá administrar outros testes comportamen- contato visual quando fica ansioso porque
tais que evoquem menos ansiedade. Se as isso o ajuda a reduzir a ansiedade, mas ele
habilidades necessárias estiverem presentes sabe que deve fazer mais contato visual e
no teste comportamental menos ameaça- faz quando não está ansioso.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 37

Desenvolvendo o contrato Miller, Hope, Heimberg & Juster, 2008) a


de tratamento cada semana, e o terapeuta e o paciente
organizem esses escores em forma de gráfi-
Para pacientes com quadros clínicos cos semanais para monitorar, de maneira
com­plexos, a bateria de avaliação de pré- cooperativa, o progresso do paciente. O
tratamento fornece mais dados sobre se os SASCI (no Capítulo 3 do manual do pa-
sintomas do paciente podem ser explica- ciente) é uma escala de 4 itens, que pede
dos pelo diag­nóstico de transtorno de an- para os pacientes indicarem o quanto
siedade social e se a ansiedade social deve acham que mudaram desde o começo da
ser o foco inicial do tratamento. Nossa terapia em quatro dimensões: ansiedade,
preferência é de que os pacientes que este- evitação, preocupação com humilhação e
jam começando o programa façam dele o embaraço, e interferência. Um escore total
foco primário por um período de tempo de 16 indica que não houve mudança des-
acordado, como 12 a 16 semanas, mesmo de o começo do tratamento. Escores de 4 a
que existam diagnósticos coprimários ou 15 indicam melhora, enquanto escores de
secundários presentes, como depressão. De 17 a 28 indicam deterioração. A consistên-
outra forma, em pontos particularmente cia interna do SASCI entre as sessões é boa,
difíceis do tratamento, co­mo o início de com alfas variando de 0,84 a 0,94. No es-
exercícios de exposição, é fácil cair na ar- tudo de Hayes e colaboradores (2008), as
madilha de trocar o foco da terapia para mudanças no SASCI estavam relacionadas
outras questões. Nesses casos, o com­ a mudanças no medo da avaliação negati-
portamento de evitação é reforçado. Além va e com a melhora, avaliada pelo clínico,
disso, acreditamos, com base na experiên- na ansiedade social, mas não com a sensibi-
cia clínica e de pesquisa, que os pacientes lidade à depressão ou ansiedade. Vinhetas
que não recebem uma dose suficiente de descrevendo o uso do SASCI com pacientes
exposição são improváveis de melhorar. com diferentes padrões de mudança são
De maneira importante, não queremos que apresentadas por Hayes et al. (2008). Há
pacientes que tenham lido o manual do uma substancial variabilidade no padrão e
paciente, mas tenham feito pouca ou ne- na taxa de mudança no SASCI, mesmo com
nhuma exposição na sessão ou in vivo, resultados exitosos. Os terapeutas devem
concluam incorretamente que o programa estar cientes de que muitos pacientes apre-
não funcionou para eles. sentam pouca mudança no SASCI nas pri-
meiras administrações, mas que o padrão
Avaliação durante o tratamento geral depois disso deve refletir uma redução
em escores. À medida que as exposições in
A avaliação desempenha um papel im- vivo se tornam mais desafiadoras, os escores
portante em todos os aspectos deste pro- no SASCI podem piorar temporariamente,
grama. Os pacientes devem fazer diversos pois a ansiedade aumenta em resposta a esses
exercícios para identificação de sintomas desafios. Os terapeutas devem estar particu-
físicos, cognitivos e comportamentais de larmente cientes de escores que reflitam uma
ansiedade e de pensamentos associados e piora geral nos sintomas, especialmente por
emoções e erros de pensamento associa- mais de uma ou duas sessões, pois esses esco-
dos, conforme descrito no manual do pa- res não parecem estar associados a resultados
ciente e neste guia do terapeuta. Come- positivos. Se o paciente também parecer de-
çando na terceira sessão, pedimos para os primido ou disfórico na avaliação de pré-tra-
pacientes preencherem o Social Anxiety tamento, pode ser indicado administrar o
Session Change Index (SASCI; Hayes, BDI-II semanalmente.
38 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Avaliação pós-tratamento serão abordados durante esse período. O


novo contrato de tratamento, assim como o
Depois do curso de tratamento nego- original, deve ser para 16 sessões ou menos,
ciado inicialmente com o paciente, deve-se quando deve haver outra avaliação pós-tra-
repetir a bateria de avaliação administrada tamento. Para alguns pacientes, pode ser
no pré-tratamento (i.e., questionários de apropriado alterar a frequência das sessões
autoavaliação, instrumentos administra- no decorrer do no­vo contrato de tratamen-
dos pelo clínico, teste comportamental). A to (p. ex., encontrar-se semanalmente por
avaliação pós-tratamento informa decisões dois meses, quinzenalmente por dois meses,
sobre se o paciente está pronto para des- mensalmente por dois meses).
continuar o tratamento, se são necessárias Finalmente, em alguns casos, a avalia-
mais sessões focando a ansiedade social, ção revelará que o tratamento resultou em
ou se devem ser considerados tratamentos pouca ou nenhuma melhora. Em certos ca-
complementares ou alternativos. sos, o terapeuta pode decidir que os sinto-
Ao final de 12 a 16 sessões, é imprová- mas do paciente são explicados por outro
vel que todos os medos sociais do paciente diagnóstico, devendo recomendar um trata-
tenham sido eliminados. De fato, a elimi- mento alternativo apropriado. Em outros, o
nação da ansiedade social não deve ser o transtorno de ansiedade social pode real-
critério para conclusão do tratamento. Ao mente ser o problema primário, mas são
contrário, se um paciente para de evitar si- identificados os fatores que contribuíram
tuações sociais importantes, sente uma re- para o resultado negativo. Modificar esses
dução significativa na ansiedade em algu- fatores se tornaria a prioridade. Por exem-
mas áreas e acredita que pode usar as ha- plo, fatores ambientais que promovam a
bilidades adquiridas na terapia para conti- continuação do comportamento de evitação
nuar a trabalhar de maneira independente, podem estar presentes para alguns clientes
provavelmente está pronto para parar com (p. ex., o marido que desencoraja a inde-
o tratamento. Esse paciente é provável de pendência da esposa; um filho adulto cujos
continuar a fazer progresso nos meses se- sintomas de ansiedade social o forçam a
guintes, sendo recomendadas consultas de precisar do apoio financeiro dos pais). An-
acompanhamento para monitorar o status tes de tentar um tratamento adicional para
clínico do paciente (p. ex., 1 mês e 6 meses a ansiedade social, seria recomendada uma
após o tratamento). terapia que abordasse esses fatores ambien-
Em outros casos, pode ficar claro que o tais. Em outro exemplo, pode-se identificar
tratamento está funcionando, mas que a que a ansiedade avassaladora durante as
ansiedade e a evitação do paciente ainda exposições resulta em baixa adesão às tare-
são graves e globais demais para que o pa- fas de casa, a qual contribuiu para o resul-
ciente esteja pronto para continuar por tado negativo. Tratamentos complementa-
conta própria. Esse fenômeno costuma ser res, como relaxamento aplicado (Öst, 1987)
observado geralmente em pacientes com ou medicação concomitante, podem tornar
ansiedade social generalizada e/ou transtor- as exposições mais fáceis de tolerar para es-
no da personalidade esquiva, podendo tam- ses pacientes. De maneira semelhante, pa-
bém ser observado em alguns pacientes cientes cuja ansiedade seja parcialmente man­
com depressão ou outras comorbidades sig- tida pelas reações negativas que evocam de
nificativas. Os dados obtidos com a avalia- outras pessoas durante as exposições por
ção mais recente devem ser utilizados para cau­sa de suas habilidades sociais deficientes
orientar decisões sobre a duração do novo podem se beneficiar com um treinamento
contrato de tratamento e os domínios que em habilidades sociais.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 39

Avaliação sensível a (Herek, 2009), pode ter um impacto na


aspectos culturais avaliação do transtorno de ansiedade so-
cial. Os terapeutas devem ter o cuidado
A competência multicultural é um as- de não pressupor que o paciente seja hete-
pecto essencial da avaliação e da prática rossexual durante o processo de avalia-
clínica contemporâneas. Embora uma dis- ção, especialmente ao perguntarem sobre
cussão completa sobre essa competência a ansiedade em situações de namoro. Até
esteja além do escopo deste volume, há al- que o paciente indique especificamente o
gumas questões que são especialmente im- gênero da pessoa que prefere namorar, o
portantes ao trabalhar com indivíduos terapeuta deve manter sua linguagem neu-
que apresentam o transtorno de ansiedade tra ou, então, perguntar especificamente.
social. Primeiro, há variações culturais Um indivíduo socialmente ansioso que
amplas em interações sociais apropriadas. também faça parte de uma minoria sexual
O clínico deve avaliar a ansiedade social talvez não tenha assertividade suficiente
dentro do contexto cultural do paciente. para corrigir um terapeuta que pressupo-
Por exemplo, a aversão ao olhar dos ou- nha que seja heterossexual, levando a um
tros, o qual pode ser vista como um sinto- retraimento potencial do tratamento ou
ma de ansiedade social na cultura euro- um segredo incômodo, o qual provavel-
peia e norte-americana, é culturalmente mente atrapalharia o processo terapêuti-
apropriada em certas tribos de nativos co. Deve-se observar que vários dos ins-
americanos (De Coteau, Anderson & trumentos de autoavaliação para a ansie-
Hope, 2006). Deve-se ter cuidado para dade social também pressupõem heteros-
não patologizar um comportamento cul- sexualidade. Estamos pesquisando para
turalmente apropriado ou normalizar um desenvolver um texto mais adequado com
comportamento que seja inaceitável den- alguns desses instrumentos, mas, por en-
tro da cultura da pessoa. Em segundo lu- quanto, os terapeutas podem apenas dis-
gar, o heterocentrismo, a premissa de que cutir as questões específicas com o paciente
a heterosseuxalidade é normal ou melhor e formulá-las da maneira adequada.


PARTE iiI
Parte

Guia do terapeuta
sessão por sessão
4 visão geral do curso
do tratamento

O resto deste livro acompanha o ma­


nual do paciente capítulo por capítulo. Nes­
O ritmo da terapia e o
momento de usar cada
te capítulo, apresentaremos uma visão ge­ral
capítulo do manual do paciente
de como usar este guia do terapeuta e o
manual do paciente de maneira mais efe­ Para nossa pesquisa com o manual do
tiva. Também discutiremos diversas ques­ paciente, estabelecemos diretrizes que nos­
tões que não são específicas a nenhum ca­pí­ sos terapeutas devem seguir para que se
tulo, mas que surgem no decorrer do tra­ta­ con­si­dere que estão “seguindo o proto­co­
mento, incluindo detalhes logísticos, como lo”. Es­peramos que a apresentação dos
incen­tivar a adesão às tarefas de casa, o de­ nos­sos procedimentos neste guia do tera­
sen­volvimento da aliança tera­pêutica, o peuta fa­ci­lite o uso do manual do paciente
con­trole do tempo na sessão e sugestões pa­ em pes­quisas e ajude outras pessoas a en­
ra o estilo mais efetivo para o terapeuta. tenderem melhor os resultados dos nos­sos
estudos. Na prática clínica, essas dire­­tri­zes
Organização do guia podem ser adotadas de maneira mais fle­
do terapeuta xível (Kendall, Chu, Gofford, Hayes &
Nauta, 1998; Kendall, Gosch, Furr & Sood,
Cada capítulo do manual do paciente 2008). Entretanto, reco­men­damos que es­
tem um capítulo correspondente no guia sas diretrizes sejam seria­men­te consi­dera-
do terapeuta, todos seguindo um formato das por todos os clínicos, co­mo um mo-
semelhante. Cada capítulo começa com do de manter o foco no desfecho final da
uma estrutura de tempo sugerida e deta­ tera­pia para a ansiedade so­cial – o término
lhes logísticos sobre os materiais neces­ de um tratamento breve e efi­ciente, por
sários para a sessão. Depois disso, apre­ con­senso mútuo e com a rea­lização de obje­
sentamos material de apoio para elaborar tivos definidos em comum acordo.
as informações no manual do paciente ou as Nosso atual protocolo de pesquisa
di­cas para resolver dificuldades que surgirem. afir­ma que uma terapia consiste em 16
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 43

sessões de terapia individual, realizadas Para garantir que haja um número


den­tro de um período de 20 semanas. To­ ade­quado de sessões para fazer um núme­
das as sessões são de 50 a 60 minutos, ro suficiente de exposições na sessão, os
exce­to a primeira sessão com exposição, terapeutas não devem gastar mais de qua­
para a qual se recomendam 90 minutos. O tro sessões para trabalhar os Capítulos 1 a
mo­delo temporal de 20 semanas permite 4 do manual do paciente. Pacientes que se­
per­der sessões por causa de doenças, férias jam especialmente inteligentes e moti­va­dos
e feriados sem comprometer seriamente o tal­vez não tenham dificuldade de trabalhar
mo­mentum da terapia. Se possível, é pre­ dois capítulos por sessão, de modo que
ferível fazer todas as 16 sessões em 16 se­ será possível concluir esse material em
manas. Antes das 16 sessões com o manual apenas duas semanas. Não recomendamos
do paciente, os pacientes terão duas a três que os terapeutas abordem mais de dois
con­sultas clínicas, durante as quais se faz capítulos por semana, pois, mesmo que
uma entrevista de admissão e outras ava­ possam ler o material, é improvável que os
liações (ver o Capítulo 3 deste guia do te­ pacientes con­sigam integrá-lo plenamente
rapeuta). Essas sessões de pré-tratamen- e extrair o má­ximo dos exercícios associa­
to, assim como as sessões de avaliação e dos. Os tera­peutas devem buscar um equi­
feedback pós-tratamento, não são conta­ líbrio, de ma­neira a não avançarem lenta­
das como parte da fase de tratamento de mente de­mais e os pacientes se entediarem,
16 sessões. mas tam­bém não avançarem rápido de­
Nosso protocolo estabelece diretrizes mais e os pacientes não terem tempo e re­
para quais capítulos devem ser abordados petições sufi­cientes para absorverem os
no curso da terapia. Os terapeutas devem conceitos ple­na­mente. Se alguém além do
trabalhar os Capítulos 1 a 8 do manual do terapeuta fez a entrevista inicial de admis­
paciente, em ordem, sem pular nenhum são e as ava­liações pré-tratamento, traba­
capí­tulo. Com base em nossa experiência lhar um capítulo por sessão daria mais
com a edição anterior, recomendamos que tempo ao terapeuta para desenvolver uma
to­dos os pacientes façam os Capítulos 9, boa aliança tera­pêutica, a qual é impor­
10 e 11, os quais lidam com o medo de tante para exposições produtivas.
inte­rações sociais, medos observacionais e Os terapeutas devem passar duas a
o medo de falar em público, respectiva­ três sessões trabalhando com os Capítulos
mente. Embora nem todos os pacientes te­ 5 e 6 do manual do paciente. Como o tra­
nham me­do ou precisem de exposição em balho cognitivo é um elemento impor­tan-
cada um desses do­mínios, esses capítulos te deste tratamento, talvez seja neces­sá­ria
contêm pen­sa­men­tos automáticos, técnicas uma terceira sessão de prática e repe­tição
cogniti­vas e respostas racionais que se para pacientes que tenham dificuldade pa­
aplicam à maio­ria dos indivíduos com ra entender alguns dos conceitos. Mes­mo
transtorno de an­sie­dade social. assim, a pequena minoria de pacientes
A ordem desses três capítulos pode va­ que, depois de três sessões, ainda tenha
riar, de modo que o capítulo mais relevante uma compreensão pequena do material é
para o paciente seja tratado em primeiro levada à fase da terapia da exposição na
lu­gar. O Capítulo 12, o qual aborda a sessão. Observamos que alguns pacientes
rees­tru­turação cognitiva avançada, deve nunca conseguem captar a parte cognitiva
ser abor­dado quando o paciente estiver desta terapia, e há pouco a ganhar ten­
pronto, ge­ral­mente entre as sessões 10 a tando forçar a questão. Heimberg e Becker
13. Quan­do parecer que o término está (2002) fazem várias recomendações para
próximo, deve-se trabalhar o Capítulo 13, lidar com esses clientes. Primeiro, pelo
que tra­balha com o fim da terapia. resto da terapia, pode-se tirar a ênfase da
44 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

parte cognitiva do tratamento, em favor mo­­­do que o terapeuta possa lhes trans­
da exposição repetida. Em segundo lugar, mitir afirmações mais realistas sobre o self
a complexidade das tarefas de reestru­ ou um conjunto específico de autoins­tru­
turação cognitiva pode ser reduzida pa- ções para aplicar em situações que pro­vo­
ra pacientes excessivamente concretos, de quem ansiedade.

Tabela 4.1 Sumário geral do tratamento individual em 16 sessões


Semana Capítulo do manual do Atividade
paciente coberto na sessão1

Pré-tratamento Entrevista e avaliação diagnóstica para determinar o trata­mento


apropriado

1 1 Material psicoeducacional, estabelecimento de rapport e fun­da­


mentação do tratamento

2 2 Material psicoeducacional, aprender sobre a própria ansie­dade

3 3 Hierarquia de medo e evitação

4 4 Concluir hierarquia, se necessário. Psicoeducação sobre etio­lo­gia


da ansiedade social

5e6 5e6 Aprender habilidades de reestruturação cognitiva

7 7 Primeira exposição na sessão

8 8 Segunda exposição na sessão

9 a 112 9 a 11 (conforme apropriado Continuar exposições na sessão, com uma sessão dedi­cada à rees­
para cada paciente) truturação cognitiva e planejamento mais ela­borado de ex­posições
in vivo como tarefa de casa, sem exposição na sessão

12 12 Reestruturação cognitiva avançada e crenças nucleares sem expo­


sição na sessão. Pode ser ampliada para uma segunda ses­são, se
necessário

13 a 152 Exposições adicionais na sessão, conforme necessário, com uma


sessão dedicada ao trabalho cognitivo mais aprofundado e pla­
nejamento de exposições in vivo sem exposição na sessão

16 13 Avaliação do progresso, prevenção de recaídas e término sem ex­


posição na sessão

Pós-tratamento Avaliação de pós-tratamento e planejamento para tra­tamento de


outros problemas que não tenham sido resol­vidos, se ne­cessário
1
Leitura de capítulos do manual do paciente designada como tarefa de casa na semana anterior.
2
Ampliar para sessões adicionais, conforme necessário, para pacientes com comprometimento mais grave.

As exposições devem começar até a prolongada do conteúdo do capí­tulo, pois


sessão 8 e podem começar já na sessão 5, mui­tos desses conceitos foram discutidos
dependendo da velocidade em que o ma­ em capítulos anteriores ao Capítulo 7. Os
terial dos Capítulos 1 a 6 for discutido com no­vos conceitos introduzidos no Ca­pítulo 7
o paciente. A leitura do Capítulo 7 deve ser devem ser demonstrados e discuti­dos no
designada antes da primeira exposição na contexto de uma exposição na sessão.
sessão, a única sessão de 90 minutos. Toda­ Os terapeutas podem usar seu arbítrio
via, é desnecessário fazer uma dis­cussão para decidir quando indicar a leitura dos
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 45

capítulos restantes, mas um por semana é do material psicoeducacional e trabalhar as


comum. Quando os Capítulos 8 a 11 são tentativas iniciais dos pacientes nas fichas
designados, os terapeutas normalmente fornecidas no capítulo. Pacientes muito ver­
não dedicam uma sessão inteira para dis­ bais talvez precisem de uma pe­quena revi­
cutir o conteúdo do capítulo. Ao contrário, são do material do capítulo, po­dendo-se
eles abordam o conteúdo breve­mente du­ dedicar tempo da sessão para traba­lhar o
rante a revisão da tarefa de casa e fazem material de maneira bastante interativa, en­
uma exposição na sessão. fa­tizando a aplicação à expe­riência do pa­
Para que se considere que estão seguin­ ciente. Os pacientes não devem fazer a úl­
do o protocolo em nossas pesquisas, deve tima tarefa do capítulo, chamada de “Ta­re­
ser concluído um mínimo de quatro expo­ fa de Casa”, até que o material tenha sido
sições na sessão. De maneira mais comum, abordado na sessão. Isso permite uma
o terapeuta e o paciente devem fazer pelo última revisão do material com o tera­peuta
me­nos seis exposições na sessão, e mais ain­ antes que o paciente tente aplicá-lo. Quan­
da, se possível. Portanto, o protocolo per­ do o te­rapeuta revisa a ta­refa de casa na
mite ao terapeuta a liberdade para usar al­ semana subsequente, ele po­de de­termi­nar
gu­mas sessões na fase intermediária do tra­ se o pa­cientes está pronto para ir adiante,
tamento apenas para fazer reestru­tu­ração com base no desempenho na tare­fa. As
cognitiva. Geralmente, a primeira ses­são tarefas de casa podem ser re­pe­tidas, se for
sem uma ex­posição ocorre depois de duas neces­sá­rio, para desenvolver domínio.
ou três ses­sões em que se faz uma expo­­si­
ção. Essas sessões proporcionam uma opor­ Questões para autoavaliação
­tunidade para sintetizar o traba­lho rea­li­za­ do paciente
do e dedi­car tempo extra para a pre­paração
cogni­tiva e planejamento para ex­po­sições Questões de autoavaliação podem ser
in vivo cada vez mais desa­fia­doras. Depois en­contradas ao final de cada capítulo no
de mais sessões com expo­sições, os pacien­tes manual do paciente, com respostas no apên­
geral­mente estão prontos para o Capí­tulo dice. Geral­men­te, in­centivamos os pacientes
12 do manual do paciente, o qual abor­da a respon­de­rem essas questões depois de le­
as crenças nucleares, se­gui­do por uma ou rem o ca­pítulo, mas não as discutimos na
duas sessões com expo­sição. Acredi­tamos sessão, a menos que o paciente tenha dúvi­
que esse tempo de­ve ser dedicado a expo­si­ das específicas.
ções re­petidas na ses­são, de maneira a in­
tegrar a reestruturação cognitiva. A Ta­bela Setting e equipamento
4.1 apre­senta um su­mário geral do trata­
men­to, o qual condiz com a abordagem usa­ A maioria dos consultórios nos quais
da atual­mente em nossa clínica. os tera­peutas costumam atender pacientes
é ade­quada para este programa de trata­
Tarefas de leitura mento. É importante que a sala seja de ta­
para o paciente manho suficiente para permitir a drama­
tização na sessão. É extre­mamente impor­
O paciente deve receber o manual ao fi­ tante ter pelo menos uma cadeira adicional
nal da avaliação ou durante a primeira ses­ e alguns móveis que possam ser trocados
são de intervenção. Solicita-se que o pa­cien­ de lugar.
te leia o capítulo antes da sessão em que Também é importante ter algo para
será tabalhado. O terapeuta então está livre escrever, que o terapeuta e o paciente pos­
para abordar os pontos mais impor­tantes sam olhar simultaneamente. Um quadro-
46 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

-negro, um cavalete com papel ou um qua­ ciente tem a opor­tunidade de verbalizar


dro-branco são ideais para essa finalidade. qual­quer coisa que deseje com­partilhar
De maneira alternativa, pode-se usar um com o te­rapeuta, que possa não ocorrer de
bloco de papel com uma prancheta, desde outra for­ma. Em ter­cei­ro lugar, a revisão
que o terapeuta e o paciente possam me­ da tarefa de casa pro­por­ciona outra opor­
xer suas cadeiras para que possam olhar e tu­nidade para os pacientes compar­ti­lha­
es­crever juntos no papel. Alguns pacientes rem fatos relevantes da semana.
cos­tumam ficar muito ansiosos na sessão e
podem ter dificuldade para lembrar de in­ A aliança terapêutica, o estilo
for­mações. Anotar os pontos fundamentais
do terapeuta e o tom das
facilita o processamento correto do mate­
rial psicoeducacional. A reestruturação cog­ sessões de terapia cognitivo-
­­nitiva é bastante facilitada se o tera­peuta -comportamental
puder registrar pensamentos auto­má­ticos,
exercícios variados para desafiar pensa­men­ Uma das características marcantes da
tos automáticos e respostas ra­cionais, de terapia cog­nitivo-comportamental (TCC)
ma­­neira que fiquem visíveis para ambos. é o “empirismo colaborativo” (Beck, 1995).
Nesse tratamento, o empirismo colabo­ra­
tivo é operacionalizado como um tera­
Definição da agenda e peuta ativo e um paciente ativo, traba­lhan­
avaliação contínua do juntos para superar a ansiedade social.
O terapeuta traz o conhecimento sobre a
Os terapeutas que estão acostumados ansiedade social e a TCC. O paciente traz
a trabalhar com um tratamento menos es­ o conhecimento sobre si mesmo e a moti­
tru­turado provavelmente farão uma veri­ vação para fazer mudanças em sua vida.
ficação no começo da sessão para ver se Às vezes, o terapeuta assume o papel de
houve al­gum fato significativo desde a ses­ edu­cador, especialmente ao compartilhar
são anterior e para avaliar o status atual. as informações psicoeducacionais nos pri­
Cumprimos es­se objetivo de três manei- mei­ros capítulos e ao ensinar habilidades
ras. Primeiro, a co­meçar no Capítulo 3 de reestruturação cognitiva. Em outras
do ma­nual do paciente, pedimos para os oca­­siões, o terapeuta atua mais como um
pacien­tes preencherem o So­cial Anxiety treinador ou um facilitador, ajudando os
Session Chan­ge Index (SASCI) antes de pacientes a identificarem e entenderem me­
cada sessão. Os terapeutas podem re­visar lhor a na­tu­reza da sua ansiedade social,
o SASCI, mar­car o resultado no grá­fico in­cluindo cognições e reações comporta­
fornecido no Ca­­pítulo 7 e discutir quais­ men­tais ou afetivas a situações que pro­
quer mudanças no­­táveis, se necessário. Em vocam ansie­dade. Em todas as situações, o
segundo lugar, o tra­tamento cognitivo- terapeuta deve modelar o envolvimento
com­portamental ge­ral­mente começa com ativo e in­cen­tivar uma troca interativa
a defi­nição de uma agenda formal ou in­ com o paciente, com base em habilidades
formal (p. ex., Beck, 1995) para a sessão. te­rapêuticas solidárias. O terapeuta deve
Por exem­plo, nossos te­ra­peutas começam ouvir com atenção e sempre transmitir
a sessão com “eu achava que nós pode­ empatia para os medos e as preocupações
ríamos revisar sua tarefa e de­pois dis­cutir do paciente. Todavia, essas habilidades cos­­
alguma coisa do material do ca­pítulo que tu­mam ser usadas para promover a expe­
você leu. Há al­guma coisa que vo­cê gos­ riência de emoção do paciente e con­cen­
taria que traba­lhás­semos hoje?”. Defi­nin­ tram-se demais na experiência afetiva do
do a agenda de forma colaborativa, o pa­ paciente. Na au­sência de um enfren­ta­
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 47

mento ativo antes de uma exposição, isso de escuta ativa, como reflexões e suma­
pode aumen­tar a an­siedade e tornar a ex­ rizações, po­dem incentivá-lo a falar mais.
posição mais difícil. De maneira ideal, o Pode demo­rar um pouco, mas, especial­
terapeuta deve trans­mitir que entende que mente durante as primeiras sessões do tra­
os medos do paciente são reais e que a an­ tamento, é mui­to melhor avançar lenta­men­
siedade pode ser in­tensa. Ao mesmo tem­ te e garantir que o paciente esteja apli­cando
po, tam­bém deve transmitir estraté-gias de a informação para si mesmo e o te­rapeuta
en­fren­tamento voltadas para so­luções, que esteja adqui­rindo uma compreen­são correta
enfa­tizam o uso do material que o paciente da expe­riência do paciente.
traz para a sessão dentro do modelo da O segundo erro comum que os tera­
TCC para ajudá-lo a fazer progresso. Co­ peutas inexperientes cometem com esta in­
muni­cando de maneiras di­retas e indiretas tervenção é deixar que o paciente domine a
que os pacientes são ca­pazes de enfrentar sessão com longas narrativas sobre sua ex­
seus medos e que a an­siedade será descon­ periência com a ansiedade social. Os tera­
fortá­vel, mas não peri­gosa, o terapeuta peutas com formação tradicional nor­mal­
ajuda a construir a con­fiança do paciente mente estão acostumados a deixar que o
em sua capacidade de parar de evitar. Mais pa­ciente assuma a frente e podem incen­ti­
adian­te no trata­mento, uma exploração var narrativas prolongadas, automa­tica­
maior do afeto pode ajudar a evocar pen­ mente utilizando habilidades de escuta ati­
samen­tos auto­máticos mais cen­­trais e va para continuar, como pistas não verbais
crenças nucleares, conforme des­crito no (p. ex., movimentos com a cabeça) e escla­
Ca­pítulo 12 do ma­nual do paciente. recendo dúvidas e reflexões. Quaisquer ten­
Os terapeutas inexperientes que usam tativas de trabalhar o material psicoe­du­ca­
este tratamento tendem a cometer dois ti­ cional podem ser recebidas com uma longa
pos de erros em termos de estilo e controle repetição de como o material está rela­cio­
do tempo na sessão: serem controladores nado à sua experiência. Esse esti­lo de ses­
de­mais e serem passivos demais. Um erro são, inicialmente, parece cons­truir sintonia,
co­mum é fazer longos discursos sobre o pois o paciente sente que foi ou­vido e po-
ma­terial psicoeducacional. Como não se- de compartilhar sua expe­riência individual
ria de surpreender, muitos paciente social­ com a ansiedade social. Todavia, ele logo se
men­te ansiosos relutam para falar no co­ torna problemático, pois o pa­ciente e o te­
meço do tratamento. Um terapeuta inex­ rapeuta entendem que não es­tão progre­
periente po­de simplesmente tomar conta dindo no tratamento da maneira preten­
da sessão e discursar, com pouca contribui­ dida. Conceitos importantes são omi­­tidos,
ção do paciente. Essa é uma experiên- de modo que atividades pos­te­riores, espe­
cia frus­trante para o paciente e o terapeuta, cialmente a reestruturação cog­­­nitiva e a ex­
pois não aju­da a construir sintonia e pouco posição, não têm base sufi­ciente. Além dis­
contribui para facilitar a compreensão do so, o paciente se acostu­mou a dominar a
material pelo paciente, pois ele não tem ses­são e pode tentar fa­zê-lo para evitar as
oportunidade de processá-lo em um nível atividades que provo­quem ansiedade, como
profundo. A alter­nativa a discursar quando exposições na ses­são. À medida que o tera­
o paciente es­tá em silêncio é desacelerar o peuta se torna mais di­retivo para retomar o
ritmo e tra­zer o paciente para fora. Per­gun­ rumo, o pa­ciente, que é sensível a avaliações
tas espe­cíficas que relacionem a experiência negati­vas, pro­vavelmente concluirá que fez
do paciente com o material no manual são algo errado. Isso atrapalhará a confiança
um bom lugar para começar. À medida que en­tre o paciente e o terapeuta, podendo re­
o paciente co­meça a reagir, boas habilidades sultar em aban­dono do tratamento.
48 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

O papel do afeto na terapia terapeuta estabeleça uma atmosfera de


cognitivo-comportamental para confiança e uma estrutura apropriada. O
manejo ina­dequado do tempo pode resul­
o transtorno de ansiedade social
tar em pro­cessamento insuficiente após
As terapias cognitivas e comporta­ uma ex­po­sição na sessão ou a exploração
mentais são criticadas às vezes por igno­ de cren­ças nucleares. À medida que passa
rarem a importância do afeto na sessão de o tempo da sessão, o terapeuta deve ga­
terapia. Embora essa visão pudesse ser ran­tir que o paciente tenha tempo suficien­
justificada no passado, ela certamente não te para discutir suas reações e esteja psico­
representa a TCC contemporânea. De fato, logicamente pron­to para deixar a sessão.
as intervenções de TCC para transtornos de Os pacientes so­cialmente ansiosos costu­
ansiedade, incluindo este programa de mam não ser su­ficientemente assertivos
tratamento, dependem da evocação de an­ pa­ra exi­gir tem­po adicional para terminar
siedade pela exposição a situações temidas. o pro­ce­s­sa­mento emocional e redirecionar
O terapeuta habilidoso orienta o paciente a o foco da sua atenção para demandas da
explorar os pensamentos e as imagens que sua vida fora da sessão.
acompanham a ansiedade, seguido por uma
interpretação do significado das pis­tas que Adesão às tarefas de casa
evocam a ansiedade e, muitas ve­zes, do
significado do afeto sentido. Este programa de tratamento contém
Para que este tratamento tenha êxito, um componente de tarefas de casa para
o terapeuta deve se sentir confortável com fa­cilitar a transferência dos ganhos ob­
pacientes que possam ter ansiedade extre­ma. tidos nas sessões de terapia para as vidas
Ela pode se manifestar como raiva se o pa­ coti­dia­nas dos pacientes. As tarefas de ca­
ciente se sentir “acuado” e incapaz de evi­ sa va­riam, de leituras de trechos do ma­
tar situações as quais teme muito (a par­te nual do paciente a exposição in vivo. Nem
da “fuga” da resposta de luta e fuga). Os to­dos os pacientes fazem as tarefas, mas,
pacientes muitas vezes choram ou sentem geral­mente, espera-se cerca de 90% de
ver­gonha quando confrontam suas crenças ade­são. Em­bora a adesão às tarefas de ca­
e compartilham seus medos em relação a sa esteja associada aos ga­nhos do tra-
si mesmos. À medida que ocorrem ganhos ta­mento (Edel­man & Chambless, 1995;
e os pacientes começam a ver que suas vi­ Leung & Heim­berg, 1996), esses efeitos
das poderiam ser diferentes, eles podem fi­ não são tão grandes como se poderia es­
car muito tristes por causa das experiências perar. Isso pode ocorrer porque a adesão
perdidas no passado devido à evitação. Te­ra­ às tarefas de casa cos­tuma ser bastante
peutas menos experientes ou menos con­ ele­vada em pesquisas em que se diversas
fiantes podem se sentir desconfortáveis com me­didas para aumentar a adesão. Nas se­
afetos fortes do paciente e podem ten­tar ções a seguir, descrevemos estratégias para
aju­dá-lo a evitar ou a suprimir a ex­periência in­cen­tivar os pacientes a fa­zerem as tare­
emocional. Terapeutas mais ex­pe­rientes ava­ fas de casa. Também dis­cutimos o que fa­
liam se a situação pede que aju­dem o pa­ zer se a adesão for baixa. Os tera­peutas
cien­te a experimentar, processar e aceitar que não costumam usar ta­refas de ca­sa em
sen­timentos desconfortáveis ou uti­lizar os sua prá­tica encontrarão muitas in­for­ma­
sentimentos desconfortáveis co­mo base para ções e ma­teriais úteis no livro de Michael
mais enfrentamento cogni­tivo. Tompkins, Using Homework in Psychothe­
Como os pacientes podem ter expe­ rapy: Stra­te­­gies, Guidelines and Forms,
riên­cias afetivas intensas, é essencial que o publicado em 2004.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 49

Estabelecendo a adesão mente an­siosos talvez não estejam dispos­


tos a dizer que a tarefa de casa é difícil
Grande parte da adesão às tarefas de
demais, ou po­dem não contar que não
casa baseia-se em estabelecer a sua im­
fizeram na semana anterior. O terapeuta
portância no começo da terapia. O ma­nual
deve escutar cuidadosamente o que o pa­
do paciente discute a fundamentação para
ciente está e não está dizendo sobre a ta­
a tarefa de casa, e o terapeuta deve discutir
refa de casa, com uma postura de apoio
isso também. Todavia, também é impor­
que enfatize a natu­reza colaborativa das
tante que o terapeuta explique a im­por­
decisões sobre as tarefas de casa. Ao mes­
tância da tarefa de casa com o seu com­
mo tempo, os paciente logo pensarão a
portamento, e isso inclui:
qual a tarefa é desim­portante se o tera­peu­
• Certificar-se de que o paciente enten­ ta não lembrar e/ou incorporá-la na pró­
de o raciocínio por trás da tarefa e xima sessão.
con­corda em fazê-la;
• Explicar cuidadosamente a tarefa de
casa e fazer alguns exercícios na ses­
Abordando a falta de adesão
são, se apropriado (p. ex., sintomas Se o paciente deixar de fazer tarefas de
físicos); casa depois que o terapeuta seguir as di­
• Redigir a tarefa, com uma cópia pa­ retrizes que acabamos de descrever para
ra o paciente e o terapeuta; fa­cilitar a adesão, é hora de tentar a reso­
• Incentivar o paciente a contatar o te­ lução de problemas. Como os indivíduos
ra­peuta se houver dificuldade para socialmente ansiosos temem receber uma
entender ou concluir a tarefa; avaliação negativa de figuras de autori­
• Antecipar-se aos obstáculos previstos dade, como terapeutas, reiterar a impor­
(p. ex., como lidar com o preen­chi­ tância das tarefas de casa e lidar com pos­
men­to das fichas no trabalho e o que síveis obstáculos são atitudes os quais po­
fazer se não conseguir um parceiro dis­ dem resolver o problema. No começo do
po­nível para uma conversa plane­jada); trata­mento, isso deve ser feito de forma
• Tornar a revisão da tarefa, com base suave, especialmente para indivíduos com
na cópia escrita do terapeuta, um com­prometimento mais grave, que podem
fo­co importante da sessão subse­ ficar muito ansiosos se acharem que come­
quente; teram um erro importante. Se lembretes
• Integrar as informações obtidas na suaves não funcionarem, o próximo passo
tarefa à sessão sempre que possível; é o te­ra­peuta expressar preocupação de
• Transmitir satisfação pelos esforços for­ma mais direta e solicitar a ajuda do
do paciente quando este fizer as ta­ pa­ciente pa­ra resolver o problema. Mais
re­fas, sem dizer que isso é uma sur­ uma vez, isso deve incluir uma exploração
presa ou fora do comum. de pos­sí­veis obstáculos que estejam inter­
fe­­rindo na realização das tarefas de casa, e
Embora possa parecer óbvio que o tam­bém inclui explorar os pensamentos
paciente deve concordar com a tarefa do paciente em relação à tarefa de casa e
ante­cipadamente, nem sempre isso ocorre. abor­dar possíveis pensamentos automá­
A natureza da ansiedade social é tal que ticos dentro do modelo de reestruturação
po­de ser difícil transmitir essas questões. cogni­tiva. A falta de adesão à exposição in
O paciente pode ter medo de informar ao vivo pode ser resultado do comportamento
tera­peuta que não entende ou não pre­ de evitação. A evitação pode ser abordada
tende fazer a tarefa. Os pacientes social­ com reestruturação cognitiva e/ou o des­
50 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

mem­bramento da tarefa em partes meno­ Evitação dentro da sessão


res para torná-la mais gradual.
Ocasionalmente, pacientes que, de ou­ Indivíduos com ansiedade social podem
tra forma, se envolvem completamente no se tornar extremamente hábeis em evitar
tra­tamento não fazem as tarefas de casa. situações temidas. Isso pode se manifestar na
Se essas tarefas não forem essenciais para terapia pela criação de obstáculos que inter­
o resultado, como preencher certos formu­ ferem nas exposições na sessão. Alguns si­
lários, elas podem ser abandonadas. É me­ nais de que isso pode estar ocorrendo são
lhor fazer tarefas de casa mais limitadas, dificuldade com o manejo do tempo, crises
mas que sejam feitas, do que o paciente pessoais repetidas que precisam ser discuti­
não fazer a tarefa repetidamente. As tare­ das no dia marcado para uma exposição,
fas mais essenciais são os exercícios de ex­ atrasos para sessões e perguntas gerais sobre
po­sição in vivo. É raro o tratamento que a ansiedade ou o tratamento. Se o terapeuta
vai bem se o paciente deixar repetidamente observa que não há tempo suficiente para
de fazer as exposições in vivo. Fazer regis­ trabalhar o material pretendido, particular­
tros cuidadosos e detalhados da reestru­ mente para fazer exposições na sessão, é
turação cognitiva em casa não substitui a hora de analisar como o tempo da sessão
reali­zação de exposições na vida cotidiana tem sido gasto. Inicialmente, é melhor que o
do paciente. Se esse problema ocorrer re­ terapeuta tente redirecionar a sessão, des­
peti­damente, deve-se interromper o pro­ viando da evitação do paciente. Se isso não
gres­so ao longo do manual do paciente, funcionar, o terapeuta deve, de forma ime­
colocando toda a atenção em ajudar o pa­ diata mas sua­ve, levantar a possibilidade de
ciente a en­frentar seus medos na vida co­ que o paciente esteja com comportamentos
tidiana. Se isso não puder ser resolvido, é de evitação que estejam atrapalhando a sua
hora de considerar o diagnóstico e/ou ou­ oportunidade de progredir. Pode ser neces­sá­
tras estra­tégias de intervenção discutidas rio explorar os pensamentos automáticos do
no Capí­tulo 17 deste guia do terapeuta. paciente que es­tão por trás da evitação den­
tro do modelo de reestruturação cognitiva,
antes que o paciente consiga identificar e
Adesão excessiva
mudar o com­por­tamento de evitação.
Os pacientes que estão progredindo bas­­
tante no tratamento devem começar a de­
Populações especiais
senvolver suas próprias tarefas de casa e en­
frentar outras situações temidas durante a Uma discussão geral da competência
semana, à medida que surgirem opor­tu­ni­ mul­ticultural está muito além do escopo
dades. Todavia, ocasionalmente, um paciente des­­de volume. Hays e Iwamasa (2006) pro­
socialmente ansioso com crenças nucleares por­cionam um bom recurso para inter­
sobre a necessidade de ser perfeito terá um venções cognitivo-comportamentais em um
desempenho excessivo nas tarefas de casa. O contex­to multicultural. Por causa das am­
terapeuta deve estar alerta para esse pa­drão plas va­ria­ções culturais em compor­ta­men­
se houver pensamentos automáticos sobre tos so­ciais, uma regra geral é que é im­
perfeccionismo nas primeiras expo­sições na portante que o te­rapeuta que utiliza este
sessão. Reduzir a adesão às ta­refas de casa a tratamento esteja fa­miliarizado com as nor­
90% pode trazer uma ex­celente oportu­ni­ ­mas cultu­rais espe­radas para interações
dade para exposição, após a discussão sobre sociais, no caso de o te­ra­peuta e o paciente
crenças nucleares no Capítulo 12 do manual terem ori­gens dife­ren­tes. Temos regular­
do paciente. mente en­con­trado duas si­tua­ções espe­cí­
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 51

ficas que podem ser menos fa­mi­liares para Pacientes gays, lésbicas e bissexuais
os terapeutas, os quais dis­cu­ti­re­mos nas
Várias pesquisas sugerem que os indi­
seções a seguir: di­ferenças na língua prin­­­
ví­duos que se identificam como gays ou
cipal e pacientes gays, lésbicas e bissexuais.
lésbicas têm um risco maior para o trans­
torno de ansiedade social (p. ex., Pachan­kis
O paciente e o terapeuta & Goldfried, 2006). Como a comu­nidade
não compartilham a lésbica, gay e bissexual (LGB) é mais pro­
mesma língua pátria vável de procurar psicoterapia do que a
Todos os autores deste guia têm o in­ população em geral (Liddle, 1996; Mor­
glês como sua primeira língua. Todavia, gan, 1992), é provável que os tera­peutas
trabalhamos com muitos pacientes cuja que tratam o transtorno de ansie­dade so­
pri­meira língua não é o inglês. Obvia­men­ cial atendam pacientes que se iden­tifiquem
te, o paciente e o terapeuta devem compar­ como gays, lésbicas ou bissexuais. Embora
tilhar uma fluência suficiente em uma lín­ seja possível encontrar reco­men­dações pa­
gua co­mum para que possam se comu­nicar ra competências gerais na condu­ção de in­
sobre conceitos importantes no protocolo tervenções cognitivo-comporta­mentais com
de tra­tamento. À medida que a reestru­tu­ pacientes LGB em outras pu­blicações (ver
ração cog­nitiva avança, pode ser impor­ Martell, Safren & Prince, 2004; Pachankis
tante o paciente começar a fazer o traba­ & Goldfried, 2004; Walsh & Hope, 2010),
lho cogni­tivo nas fichas de tarefas de ca- há questões específicas à ansiedade social
sa em sua língua principal. Mesmo indi­ que devem ser consideradas. Primei­ro, é
víduos com excelentes habilidades linguís­ importante determinar o nível em que o
ticas para a vida cotidiana podem não ter medo é um medo irracional de avaliações
tanta profi­ciência em significados sutis e negativas ou uma preocupação mais racio­
na língua das emoções, que é fundamental nal com ava­liações negativas ou conse­
para a maior parte do trabalho cognitivo quên­cias negati­vas em decorrência do pre­
avan­çado. Ao trabalhar os Capítulos 5 e 6 conceito sexual. Por exemplo, um paciente
do ma­nual do paciente, o terapeuta pode que tenha medo de falar em uma reunião
in­dicar se seria aceitável fazer as tarefas de porque as pessoas podem detectar sua an­
casa na língua principal do paciente, se siedade e considerá-lo inadequado é muito
isso aju­dar. O paciente pode então trazer diferente de um paciente que tenha medo
as fi­­chas preenchidas e traduzi-las para o de falar porque espera uma reação hostil
tera­­peuta na sessão. Essa discussão pode por causa das ideias dos outros em relação
ser um de­safio, pois os indivíduos social­ ao seu status de minoria sexual. O segun­
mente ansio­sos que não falam a língua na­ do tipo de me­do pode não ser irracional e
tiva do lugar podem ter medo de avalia­ po­de ter consequências sérias para a segu­
ções nega­ti­vas, que é facilmente evocado rança no trabalho e as oportunidades de
por qual­quer su­gestão de que suas habili­ pro­moção, pois, em muitos locais nos Esta­
da­des lin­guísticas são inadequadas. Inde­ dos Unidos, a falta de leis federais contra a
pen­dente­mente da lín­gua que o paciente dis­criminação no emprego baseada na orien­
de­cidir usar nas pri­meiras tarefas de casa, ­tação sexual significa que não há recurso
observamos que o trabalho posterior sobre legal (Human Rights Campaign, 2009).
as crenças nu­clea­res deve ser feito na lín­ Isso sugere que uma reestruturação cog­ni­ti­
gua pátria, pois en­volve esquemas arraiga­ va que poderia se concentrar em iden­tificar
dos sobre o self, que foram aprendidos e a probabilidade real ou perce­bida des­sas
armazenados na língua pátria. con­sequências e em analisar as evi­dên­cias
52 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

para contradizer pensamentos auto­máticos confortáveis em dramatizar nessa situação.


negativos (p. ex., será que abso­lu­tamente Devido à natureza específica do medo, tal­
ninguém vai gostar de você se des­cobrirem vez o terapeuta precise ter uma certa fa­mi­
que você é gay?) deve con­siderar o clima e lia­ridade com a comunidade LGB lo­cal
as realidades locais para pacientes LGB. O para ajudar o paciente a expandir sua rede
terapeuta deve reconhecer que há possi­bi­ social, se a ansiedade social tiver resultado
lidade de que alguns me­dos, como de de­ em um isolamento social profundo. Isso se
savenças com a família, perda da mo­radia assemelha a questões que surgem ao traba­
ou do emprego, ou viti­ma­ção em cri­mes de lhar com alguém de um grupo étnico, so­
ódio podem ser total­mente justi­ficados e cio­econômico, religioso ou cultural que
até adaptativos em sua natureza. difira do grupo daquele do qual o tera­peu­
Além das considerações sobre o pre­ ta faz parte. Embora alguns pacientes LGB
conceito sexual, conforme já descrito, possam preferir trabalhar com um tera­
gran­­de parte do tratamento pode ocorrer peuta que também seja da minoria sexual,
nor­malmente para os pacientes LGB. Se os não acreditamos que esse seja um requisito
objetivos do paciente incluem abordar a para o sucesso do tratamento. Inde­pen­den­
ansiedade no namoro, deve-se usar o gê­ temente da sua própria identidade, nos­­sos
nero adequado para o parceiro na expo­ terapeutas não costumam revelar a sua
sição. Isso exige que o terapeuta e outras orientação sexual para pacientes de mi­no­
pessoas que representam papéis se sintam rias sexuais ou heterossexuais.
Psicoeducação: o
conhecimento sobre
5
a ansiedade social
(corresponde ao Capítulo 1
do manual do paciente)

Cronograma
Geralmente uma sessão

Materiais necessários
• Cópia do manual do paciente
• Quadro-branco
• Quadro 1.1 – Prós e contras de trabalhar a minha ansiedade social
• Quadro 2.1 – Sintomas físicos da ansiedade social que eu tenho
• Quadro 2.2 – Pensamentos relacionados a uma situação que provoca ansiedade

Sumário da sessão
• Explicar ansiedade social normal a excessiva
• Compartilhar o diagnóstico de transtorno de ansiedade social e a conceituação do problema
• Apresentar uma visão geral do tratamento, com evidências da efetividade do programa de
tratamento
• Avaliar e promover a motivação pa­ra mudar
• Orientar o paciente a assumir um papel ativo na terapia
• Designar tarefas de casa

Tarefa de casa
• Instruir o paciente a ler os Capítulos 1 e 2 do manual do paciente
• Pedir para o paciente preencher o Quadro 1.1 (Prós e contras de trabalhar a minha ansieda-
de social), se não tiver feito na sessão
• Pedir para o paciente preencher o Quadro 2.1 (Sintomas físicos da ansiedade social que eu
tenho) e o Quadro 2.2 (Pensamentos relacionados a uma situação que provoca ansiedade)
54 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Nota do terapeuta
• Os pacientes não devem preencher o Quadro 2.3 (Monitorando os três com­­ponentes da an-
siedade social) e o Quadro 2.4 (Reações ao iniciar este programa de tratamento), do Capí-
tulo 2 do manual do paciente, até revisarem o material com o terapeuta na sessão seguinte.

Visão geral e estilo apropriado exemplo do manual do paciente descreve


para o terapeuta Nicole, que está nervosa por ter que fazer
uma apresentação em uma reunião de ge-
rentes em seu novo emprego. A maioria
O objetivo do Capítulo 1 do manual
do paciente é ajudá-lo a entender seu diag-
das pessoas se preocuparia em causar uma
boa impressão e, como é uma situação
nova, teria dúvidas quanto ao que poderia
nóstico no contexto da ansiedade social
acontecer e se iria bem. Ajudamos a pa-
normal e excessiva. O terapeuta também
ciente a gerar outros exemplos de situa-
ajuda o paciente a entender que a terapia
ções sociais nas quais a maioria das pesso-
cognitivo-comportamental (TCC) é efeti-
as provavelmente sinta ansiedade social (p.
va, com uma compreensão básica da natu-
ex., primeiro encontro, entrevista de em-
reza da TCC, incluindo o investimento ne-
prego). Pode ser divertido sugerir no­tícias
cessário de esforço e energia. Além disso, o
recentes da mídia, como uma estrela de ci-
terapeuta trabalha para promover a moti-
nema que falou sobre sua ansiedade ao re-
vação para mudar e construir a aliança te-
ceber o Oscar. Nas circunstâncias certas,
rapêutica. É essencial que o terapeuta tra-
mesmo alguém que tenha seu “ganha-pão”
balhe para construir um estilo interativo
em se apresentar para outras pessoas pode
na primeira sessão, de maneira a estabele-
ser socialmente ansioso.
cer o tom para o resto do tratamento.
Por razões óbvias, os pacientes costu-
mam estar mais familiarizados com a experi-
Ansiedade social ência da ansiedade social excessiva. Entretan-
normal a excessiva to, repassar um exemplo de caso pode ajudar,
para enfatizar os aspectos cognitivos, com-
Os indivíduos socialmente ansiosos ge­ portamentais e fisiológicos da ansiedade. No
ral­mente consideram a ansiedade como uma exemplo do manual do paciente, Cory vai
experiência do tipo tudo-ou-nada. Algumas conhecer seus futuros sogros, uma situação
pessoas têm ansiedade social excessiva, e ou- que evoca ansiedade social na maioria das
tras – pessoas saudáveis – não sentem ansie- pessoas. No entanto, sua reação é claramente
dade social. É importante que os pacientes excessiva. O exemplo também serve para en-
comecem a pensar na ansiedade social como fatizar como outras pessoas podem reagir à
um continuum. Começamos essa discussão ansiedade social de alguém, descrevendo as
perguntando aos pacientes sobre os seus pen­ reações da namorada de Cory e seus pais.
samentos a respeito dos diversos exemplos O manual do paciente também aborda
de casos apresentados no começo do primei- um exemplo de ansiedade social extrema-
ro capítulo. Em algum momento da conver- mente grave. Se o paciente em questão está
sa, o terapeuta deve garantir que a ideia de na extremidade grave do espectro, revisar
que a ansiedade social existe ao longo de um esse caso também ajudaria, para que o pa-
continuum seja apresentada explicitamente. ciente não tenha a percepção distorcida de
A ansiedade social normal inclui certo que o seu é o “pior caso” já visto. Deve-
grau de ansiedade antecipatória antes de mos observar que, em nosso tratamento
acontecimentos importantes. O primeiro em grupo para ansiedade social, vários
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 55

membros dos grupos confessam que te- apropriado que o paciente entenda o que
miam que seu caso seria muito mais grave o rótulo diagnóstico significa e não signifi-
do que o dos outros. É tranquilizador quan- ca. Diagnósticos adicionais tam­bém são
do descobrem que isso não é verdade. discutidos brevemente.
Comparando diversos quadros dos sin­ A discussão dos diagnósticos do DSM
tomas cognitivos, comportamentais e fisio- ajuda a garantir que o paciente concorde
lógicos da ansiedade social, o paciente co- que o seu problema primário deve ser con-
meça a entender que a ansiedade tem múl- ceituado como ansiedade social. Se o pa-
tiplas facetas e faixas de gravidade, e é uma ciente discorda fundamentalmente dessa
parte fundamental da experiência hu­mana, noção, há pouca razão para prosseguir. A
a qual será modificada, mas não elimina- prioridade se torna chegar a uma concei-
da, com a participação no tratamento. tuação compartilhada.
Embora não seja discutido explicitamente Muitas vezes, indivíduos socialmente
dessa forma, esse é o primeiro passo para ansiosos têm uma crença causal arraigada
decompor o pensamento tudo-ou-nada so- sobre as suas dificuldades. Exemplos des-
bre a ansiedade social. O material psicoedu- sas crenças são: “baixa autoestima”, “falta
cacional tem um papel subjacente na rees- de autoconfiança” ou “falta de habilidades
truturação cognitiva, incentivando o pa- sociais”. Se isso ocorrer, o terapeuta deve
ciente a considerar informações que não reconhecer a disparidade, afirmando que é
sejam condizentes com seus esquemas pa­ assim que as pessoas costumam entender a
ra a ansiedade social. sua ansiedade social. O terapeuta pode ex-
pressar que esse é o tratamento correto
para “baixa autoestima”, concentrando-se
Compartilhando o diagnóstico em como ela resulta em excitação fisioló-
e a conceituação do problema gica e evitação comportamental de ativi-
dades sociais. No espírito do empirismo
Dependendo do estilo do terapeuta, colaborativo, o terapeuta também poderá
pode-se gastar mais ou menos tempo dis- prometer explicitamente que continuará a
cutindo o que significa o diagnóstico de considerar a possibilidade de que o pro-
transtorno de ansiedade social (fobia so- blema do paciente não seja ansiedade so-
cial). Alguns cliente que se beneficiam com cial, analisando o quanto a experiência do
essa intervenção podem não satisfazer os paciente corresponde ao material do ma-
critérios diagnósticos do Manual Diagnós- nual. Se o paciente concordar em continuar
tico e Estatístico de Transtornos Mentais, com essa “coleta de dados”, o tratamento
quarta edição, texto revisado (DSM-IV- poderá avançar.
-TR; American Psychiatric Association, Ocasionalmente, alguém sofre uma
2000), mas sentirão ansiedade social signi- experiência humilhante, da qual sente que
ficativa. O modelo médico é ubíquo na jamais se recuperará. Os pacientes podem
cultura ocidental, de modo que muitos pa- ter uma deficiência física real a qual não
cientes esperam receber um diagnóstico ou possa ser superada. Nesse caso, o terapeu-
um rótulo para suas dificuldades. Muitos ta deve reconhecer, com muita sensibilida-
pacientes se sentem seguros por terem um de, que certas coisas não podem ser mu-
nome para o que está acontecendo com dadas, e o objetivo será aprender a agir de
eles, que sugere que eles não estão sozi- forma mais efetiva em situações sociais,
nhos e que pode haver uma intervenção apesar da experiência passada ou deficiên-
efetiva para seus problemas. Se o diagnós- cia. Se o paciente conseguir concordar
tico será compartilhado com um plano com esse objetivo, o tratamento poderá
de saúde ou outras pessoas, é totalmente avançar.
56 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Compartilhando a visão geral do os pacientes que a abordagem usada neste


tratamento e sua base empírica guia reduziu significativamente os sinto-
mas de ansiedade social em diversos estu-
Depois que o paciente concorda que dos. Especificamente, conforme avaliação
seu problema é ansiedade social, o próxi- de entrevistadores clínicos independentes,
mo passo é esboçar um plano para supera- 75 a 80% dos indivíduos que concluem o
ção da ansiedade social. O terapeuta deve tratamento têm reduções significativas em
estar totalmente familiarizado com o tra- sua ansiedade social. Comentamos que
tamento, conforme apresentado no ma- não acreditamos que seja devido ao acaso
nual do paciente e neste guia do terapeuta que 75 a 80% das pessoas respondam e
para responder perguntas com confiança. 20 a 25% não respondam. Enfatizamos
Os procedimentos específicos de tratamen- que participar das sessões regularmente,
to serão discutidos mais detalhadamen- fazer tarefas de casa, estar disposto a con-
te depois que o paciente tiver uma com- frontar situações difíceis gradualmente e
preensão maior da natureza da ansiedade estar aberto a novas maneiras de olhar o
so­cial. Nesse ponto, é melhor apenas con- mundo, outras pessoas e a si mesmo são
duzir o paciente pelo sumário do manual. fatores que influenciam substancialmente
O terapeuta pode mostrar que (a) os pri- se uma pessoa é “sensível ao tratamento”
meiros capítulos (Capítulos 1 a 4) visam a ou não, e que esses fatores estão basica-
educar o paciente sobre a ansiedade social mente sob controle do paciente.
e analisar a sua experiência, (b) o paciente Nas seções a seguir, revisamos alguns
aprenderá habilidades para enfrentar a an- estudos que servem como base para a dis-
siedade (Capítulos 5 e 6), (c) haverá opor- cussão da pesquisa sobre o resultado do
tunidade para praticar as habilidades de tratamento no manual do paciente. Essa
enfrentamento em situações que sejam im- revisão visa fazer uma introdução para a
portantes para o paciente (Capítulos 7 a literatura que fundamenta este tratamento
11) e (d) finalmente, o paciente explorará para terapeutas que não estejam familiari-
cuidadosamente as crenças arraigadas so- zados com ele. Em alguns casos, o terapeu-
bre si mesmo, os outros e o mundo social, ta também pode compartilhar as informa-
preparando-se para levar o tratamento a ções com o paciente, como parte de uma
um fechamento (Capítulos 12 e 13). discussão mais detalhada sobre a eficácia
Acreditamos que a melhor prática clí- do tratamento.
nica baseia-se em intervenções de base em- O primeiro estudo controlado da ver-
pírica, as quais sejam conduzidas de modo são em grupo deste tratamento (terapia cog-
plenamente sensível às necessidades do pa- nitivo-comportamental em grupo [TCCG])
ciente individual. Como parte dessa filoso- foi realizado no final da década de 1980.
fia, acreditamos que é importante informar Heimberg e colaboradores (1990) compara-
aos pacientes sobre as evidências científi- ram a TCCG com uma intervenção de con-
cas relacionadas à efetividade da inter­ven­ trole da atenção, que consistia em educa-
ção que estão para receber. Para a maio­ria ção sobre a ansiedade social e terapia de
dos pacientes, essa discussão geralmente apoio em grupo (terapia educacional de
não leva mais de alguns minutos, mas é apoio em grupo [EA]). Quarenta e nove
uma oportunidade importante para educar pacientes com fobia social (diagnosticados
o paciente e promover as expectativas pa­ segundo os critérios do DSM-III; Ameri-
ra o tratamento, as quais são associadas a can Psychiatric Association, 1980) foram
resultados positivos (Safren, Heimberg & designados aleatoriamente a 12 semanas
Juster, 1997). Geralmente, discutimos com de terapia em grupos de seis pacientes. Os
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 57

pacientes que fizeram TCCG ou EA melho- e a melhora permanecia no seguimento de


raram em medidas de autoavaliação e ava- seis meses. Um gráfico do artigo apresen-
liações do clínico e na maioria das medidas tando uma medida primária do resultado,
derivadas de um teste comportamental indi- a avaliação de 0 a 8 da gravidade clíni-
vidualizado, no qual os pacientes dramatiza- ca derivada do Anxiety Disorders Interview
ram uma situação que lhes provocava ansie- Schedule (DiNardo, O’Brien, Barlow, Waddell
dade. Todavia, os indivíduos que fizeram & Blanchard, 1983), é reproduzido aqui co­
TCCG melhoraram mais no pós-tratamento, mo Figura 5.1.
ADIS Clinician Severity Rating

TCCG
EA

Pré-teste Pós-teste Seguimento

Figura 5.1 Escores na Clinician Severity Rating Scale para pacientes que fizeram terapia cognitivo-
comportamental em grupo (TCCG) ou terapia educacional de apoio em grupo (EA).
De Heimberg, R.G., Dodge, C.S., Hope, D.A., Kennedy, C.R. Zollo, L., Becker, R.E. (1990). Cognitive behavioral
group treatment of social phobia: Comparison to a credible placebo control. Cognitive Therapy and Research,
14, 11. Copyright © 1990 Kluwer Academic Publishers. Reimpresso sob a generosa permissão de Springer
Science+Business Media. Todos os direitos reservados.

Aproximadamente cinco anos após o fi- O próximo estudo comparou a TCCG


nal do tratamento, fizemos um estudo de se- com fenelzine, um inibidor da monoamina
guimento com o maior número de pacientes oxidase (IMAO), em dois centros, em um es-
que conseguimos encontrar (Heimberg, Salz- tudo controlado randomizado (Heimberg et
man, Holt & Blendell, 1993). Dez indiví- al., 1998). O desenho também incluiu condi-
duos que haviam feito TCCG e nove indiví- ções de EA e placebo. Cento e trinta e três
duos que originalmente haviam feito EA res- pessoas que satisfaziam os critérios do DSM-
ponderam a avaliação de seguimento. Em III-R (American Psychiatric Association, 1987)
várias medidas, incluindo as avaliações do para fobia social participaram do estudo.
clínico, autoavaliações e avaliações objetivas Tanto a TCCG quanto a fenelzine resulta-
de um teste comportamental, o grupo da ram em melhora positiva entre uma varieda-
TCCG continuava a manter os ganhos e es- de de medidas, a qual foi maior, em geral, do
tava melhor do que o grupo de EA. que a melhora observada por indivíduos que
58 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

haviam feito EA ou tomado o placebo. Uma houvesse evidências de que a fenelzine atuou
medida importante do resultado foi a por- de forma mais rápida, as taxas de resposta
centagem de participantes classificados como foram semelhantes para a TCCG e para a
“sensíveis”, indicando uma melhora subs- fenelzine em 12 semanas de tratamento, con-
tancial ou recuperação completa. Embora forme mostra a Figura 5.2.
Porcentagem de pacientes

TCCG Fenelzine Placebo EA

Figura 5.2 Porcentagem de sujeitos sensíveis em 12 semanas para clientes que fizeram terapia
cognitivo-comportamental em grupo (TCCG), terapia com fenelzine ou terapia educacional de
apoio em grupo (EA) ou tomaram um placebo.
De Heimberg, R.G., Liebowitz, M.R., Hope, D.A., Schneier, F.R., Holt, C.S., Wellkowitz, L.A., et al. (1998).
Cognitive behavioral group therapy vs. phenelzine therapy for social phobia: 12 weeks outcome. Archives of
General Psychiatry, 55, 1137. Copyright © 1998 American Medical Association. Reimpresso sob permissão.
Todos os direitos reservados.

O desenho desse estudo compreendia classificados como respondentes ao trata-


seis meses adicionais nos quais aqueles que mento do que pacientes que fizeram treina-
responderam à fenelzine ou TCCG conti- mento em redução do estresse baseado em
nuaram a se encontrar com seus clínicos meditação. Em um estudo realizado pelo
uma vez por mês (fase de manutenção; Lie- nosso grupo (Blanco et al., 2010), a combi-
bowitz et al., 1999). A fase de manutenção nação de TCCG com medicação foi supe-
foi seguida por seis meses em que a TCCG rior às duas terapias isoladas, embora esse
e a fenelzine foram retiradas. Conforme não tenha sido o caso em todos os estudos
mostra a Figura 5.3, os sujeitos do grupo (Davidson et al., 2004).
da fenelzine apresentaram uma tendência Todos esses estudos investigaram a
maior de recaída após a remoção do trata- versão de grupo desse tratamento ou uma
mento, sugerindo que os efeitos da TCCG versão muito semelhante. Depois da publi-
são mais duradouros. Outros estudos re- cação da primeira edição do manual do
centes continuam a corroborar a eficácia da paciente, fizemos um estudo que corrobo-
TCCG. Em um estudo de Koszycki, Benger, ra ainda mais a eficácia do tratamento in-
Shlik e Bradwejn (2007), pacientes que fi- dividual (Ledley et al., 2009). Compara-
zeram TCCG foram mais prováveis de ser mos 16 sessões de tratamento individual
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 59

com base no manual sob uma condição de ram no decorrer da espera de 16 semanas.
controle com tratamento postergado de O tratamento também pareceu ser bem to-
contato mínimo. Indivíduos no tratamento lerado, pois menos sujeitos abandonaram o
imediato tiveram uma melhora substancial tratamento (menos de 10%) do que na
em uma variedade de medidas de autoava- maioria dos estudos que utilizam o formato
liação e administradas pelo clínico. Confor- de grupo (cerca de 25%). Em uma avalia-
me o esperado, os indivíduos na condição ção de seguimento em três meses, os ganhos
postergada não melhoraram ou deteriora- feitos durante o tratamento se mantiveram.
Porcentagem de pacientes

Manutenção Seguimento

TCCG Fenelzine

Figura 5.3 Porcentagem cumulativa de pacientes em recaída durante fases de manutenção e se­
guimento. TCCG, terapia cognitivo-comportamental em grupo.
De Liebowitz, M.R., Heimberg, R.G., Schneier, F.R., Hope, D.A., Davies, S., Holt, C.S., et al. (1999). Cognitive
behavioral group therapy vs. phenelzine in social phobia: Long-term outcome. Depression and Anxiety, 10, 92.
Copyright © 1999 Wiley-Liss, Inc. Reimpresso sob permissão. Todos os direitos reservados.

Avaliar e promover a trevista motivacional ou nenhuma interven-


motivação para a mudança ção antes do tratamento cognitivo-compor-
tamental. Indivíduos que fizeram as entre-
A ficha “Prós e contras de trabalhar a vistas motivacionais apresentaram expecta-
minha ansiedade social”, do Capítulo 1 do tivas positivas significativamente maiores
manual do paciente (Quadro 1.1), visa a para a mudança, maior adesão às tarefas de
ajudar o terapeuta a avaliar e promover a casa, e uma probabilidade maior de serem
motivação do paciente para a mudança. sensíveis ao tratamento. Também foi obser-
Westra e Dozois (2006) recentemente de- vada uma tendência de maior retenção no
monstraram os benefícios de abordar a grupo que fez entrevista motivacional.
motivação de indivíduos com transtornos Além disso, os indivíduos que começam
da ansiedade antes do tratamento. Um este programa de tratamento variam em
grupo misto de pacientes com transtorno termos de sua prontidão para mudar
de ansiedade social, transtorno do pânico (Arkowitz & Westra, 2004), e é importante
e transtorno de ansiedade generalizada foi abordar essa questão diretamente. Alguns
randomizado para fazer três sessões de en- pacientes começam o tratamento no está-
60 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

gio da ação, prontos e dispostos a fazer o a motivação, deve-se usar uma intervenção
que for necessário para mudar as suas vi- motivacional mais intensiva, semelhante à
das. Esses pacientes devem listar possíveis proposta por Westra e Dozois (2006). Para
obstáculos à mudança que possam identifi- uma discussão mais detalhada dos princí-
car na ficha, mas não há problema se a pios e das estratégias da entrevista motiva-
maioria dos exercícios envolver as razões cional, ver Miller e Rollnick (2002).
do paciente pa­ra mudar, enquanto o tera- Outro objetivo desse trecho do capítu-
peuta faz afirmações para apoiar a autoefi- lo é proporcionar uma oportunidade para
cácia do paciente para a mudança e ampli- o paciente e o terapeuta trabalharem jun-
ficar essas razões usando habilidades de es- tos em uma atividade estruturada, na ten-
cuta reflexiva. tativa de promover a natureza colaborati-
Todavia, não é incomum que os pa- va e interativa desta sessão inicial do tra-
cientes comecem o tratamento em um es- tamento. Ao conduzir supervisão para te-
tágio de mudança caracterizado por um rapeutas iniciantes, observamos que é fácil
certo grau de ambivalência. Muitas vezes, caírem na armadilha de discursar demais
os pacientes desejam uma vida diferente, durante essa sessão inicial, enquanto revi-
mas, simultaneamente, têm uma variedade sam questões como o diagnóstico, o for-
de razões que os fazem hesitar para agir e mato do tratamento, a base empírica para
mudar. Usando o Quadro 1.1, o terapeuta o tratamento e coisas do gênero. Confor-
ajuda o paciente a articular as razões para me dito anteriormente, enfatizamos o uso
mudar e para permanecer igual. Tratar ex- de boas habilidades terapêuticas básicas
clusivamente das razões para mudar apre- (p. ex., refletir sentimentos, sintetizar, fazer
senta um risco de evocar resistência, pois perguntas abertas) em todas as partes da
o paciente pode usar suas energias para fa- primeira sessão e incentivamos os terapeu-
zer o terapeuta entender os argumentos tas a torná-la o mais interativa possível.
contra mudar. Para diluir esse problema De qualquer forma, também observamos
potencial, o terapeuta reconhece, de forma que um grau de estrutura, como o propor-
empática, a dificuldade de mudar e as per- cionado por esta atividade, pode ajudar a
cepções do paciente sobre obstáculos à promover a natureza interativa da sessão.
mudança. Além disso, é importante que o
terapeuta deixe o paciente desenvolver os Orientando o paciente a assumir
argumentos em favor da mudança. A ra- um papel ativo na terapia
zão mais motivadora e convincente para
mudar para um determinado paciente tal- Outro objetivo do Capítulo 1 do ma-
vez não seja aquela que o terapeuta imagi- nual do paciente é familiarizar o paciente
nava. Além disso, o terapeuta tenta incli- ao modelo da TCC. Um aspecto impor-
nar sutilmente a “balança decisional” na tante dessa familiarização é ajudar o
direção da mudança, ajudando o paciente, cliente a entender a necessidade da sua
por meio de questões e de escuta reflexiva, participação ativa, inclusive de fazer um
a articular melhor a dor que sente por cau- investimento emocional na mudança e de
sa do problema e os benefícios de mudar, participar das muitas atividades da tera-
comparados à quantidade de tempo gasta pia. O objetivo é ajudar os pacientes a en-
em argumentos para não mudar. Dito de tenderem o que vem pela frente sem de-
outra forma, o terapeuta ajuda os pacien- sestimulá-los. Enfatizar que a terapia é um
tes a se tornarem defensores da mudança esforço coletivo que ajuda a prevenir que
(Westra & Dozois, 2006). Com pacientes os pacientes mais depressivos se sintam
que tenham problemas significativos com saturados e desencorajados por essas de-
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 61

mandas. A mensagem principal é o empo- A ênfase nos aspectos coletivos do em-


deramento. O paciente aprende que há coi- pirismo colaborativo oferece outra boa
sas que pode fazer para ajudar a superar a oportunidade para o terapeuta desenvol-
ansiedade social. O empoderamento ajuda ver sintonia com o paciente. O terapeuta
a superar a desmoralização, a principal ra- se envolverá ativamente em todo o trata-
zão por que as pessoas procuram a psicote- mento, assim como fez na primeira sessão.
rapia (Frank & Frank, 1991), nas primeiras Oferecendo um papel ativo ao paciente no
sessões, até que o tratamento tenha avança- tratamento, o terapeuta também transmite
do suficientemente para que o paciente en- confiança na capacidade do paciente de
xergue mudanças em seus sintomas. participar e efetuar mudanças.
6 PSICOEDUCAÇÃO:
ENTENDENDO A NATUREZA
DA ANSIEDADE SOCIAL
E COMO CONTROLÁ-LA
(corresponde ao Capítulo 2
do manual do paciente)

Cronograma

Geralmente uma sessão

Materiais necessários
• Cópia do manual do paciente
• Quadro-branco
• Quadro 2.3 – Monitorando os três componentes da ansiedade social
• Quadro 2.4 – Reações ao iniciar este programa de tratamento
• Quadro 3.1 – Brainstorming para a sua Hierarquia de medo e evitação

Sumário da sessão
• Revisar tarefa de casa
• Explicar o modelo tripartite da ansiedade
• Explicar a espiral descendente da ansiedade
• Apresentar fundamentação do tratamento
• Designar tarefa de casa

Tarefa de casa
• Paciente preenche o Quadro 2.3 (Monitorando os três componentes da ansiedade social)
• Paciente preenche o Quadro 2.4 (Reações ao iniciar este programa de tratamento)
• Instruir o paciente a ler o Capítulo 3 do manual
• Paciente preenche o Quadro 3.1 (Brainstorming para a sua Hierarquia de medo e evitação)
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 63

Visão geral e estilo apropriado para ajudar o paciente a entender a funda-


para o terapeuta mentação para os componentes primários
do tratamento (i.e., reestruturação cogniti-

O
va e exposição dentro e fora da sessão),
Capítulo 2 do manual do paciente apresentados mais adiante no capítulo.
ajuda os pacientes a entenderem mais sobre
a sua própria ansiedade no contexto do O modelo tripartite
modelo cognitivo-comportamental. O capí- da ansiedade
tulo é concluído com uma discussão deta-
lhada sobre os três componentes do trata- Um objetivo deste capítulo é desenvol-
mento que trabalharão diretamente com a ver uma linguagem comum para entender a
ansiedade social. As tarefas de casa envol- ansiedade. Observamos que é importante
vem monitorar os três componentes da an- dedicar algum tempo a cada um dos três
siedade e fazer uma avaliação das reações componentes da ansiedade, para garantir que
do paciente à fundamentação e aos compo- o paciente entenda cada componente antes de
nentes do tratamento. Como com todo o avançar para a sua interação. O Capítulo 2
material psicoeducacional, a sessão deve ser do manual apresenta vários checklists e fi-
bastante interativa, com o paciente e o tera- chas para ajudar os pacientes a identificar ex-
peuta desempenhando papéis ativos. Quan- periências que costumam ser relatadas por
do o terapeuta facilita que o paciente des- pacientes com transtorno de ansiedade so-
creva sua própria experiência no contexto cial. Uma situação recente que tenha provo-
da estrutura da sessão, esse processo auxilia cado ansiedade pode ser evocada para ajudar
na construção da aliança terapêutica. os pacientes a identificar suas respostas fisio-
lógicas, cognições e comportamentos explíci-
tos e sutis de evitação. É importante escre-
Fundamentação ver os exemplos criados para cada um dos
componentes da ansiedade social em um
Grande parte da sessão dedica-se a ex-
cavalete ou quadro-branco, para que o te-
plicar o modelo tripartite da ansiedade –
rapeuta e o paciente possam olhar juntos
excitação fisiológica, perturbação e evita-
durante a sessão.
ção comportamentais e cognição distorci-
da. A interação entre esses três componen-
tes forma a base do modelo da terapia O modelo cognitivo-
cognitivo-comportamental (TCC) para este -comportamental – a espiral
tratamento. Portanto, é essencial passar al- descendente
gum tempo desenvolvendo as ideias com
os pacientes e aplicando-as à sua própria O Capítulo 2 do manual apresenta o
experiência. À medida que os pacientes fi- modelo básico da TCC na discussão do es-
cam mais sofisticados com relação aos di- piral descendente da ansiedade. O capítulo
ferentes aspectos da sua ansiedade, a expe- apresenta uma vinheta sobre Cathy, que
riência de ansiedade se torna menos miste- tem medo de perguntar sobre um aumento
riosa e passa a ser percebida como poten- prometido. Usando essa vinheta ou algu-
cialmente mais controlável. O material ma outra, é muito importante conduzir o
des­te capítulo começa estabelecendo a ba­ paciente pela interação entre os três com-
se para a cognição como o elemento preci- ponentes, a começar com um pensamento
pitante de um espiral descendente, e para automático inicial que estabeleça o tom.
a evitação como a chave para manter o Por exemplo, Cathy começa com o seguin-
problema. Esses conceitos são importantes te: “Deve haver algo errado com o meu tra-
64 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

balho, ou eles teriam me dado aumento”. meçamos explicando como o gráfico funcio-
O modelo de trabalho pressupõe a prima- na, desenhando os eixos X e Y e rotulan-
zia da cognição. Embora existam evidên- do-os. Depois, desenhamos a linha indican-
cias de que o afeto pode ocorrer antes ou do o que os indivíduos com ansiedade social
sem a cognição visível em certas condições acreditam que sua ansiedade fará se não
(p. ex., Izard, 1992), para os propósitos evitarem a situação – aumentará continua-
deste tratamento, considera-se que toda mente, conforme indicado pela linha ascen-
ansiedade começa com um pensamento dente que termina na seta. Depois, desenha-
automático. mos o segundo exemplo que representa evi-
Além da primazia da cognição, o segun- tação, com a linha vertical para indicar
do conceito fundamental a transmitir é que quan­ do ocorre evitação. Os pacientes se
a evitação tem várias consequências nega- iden­tificam facilmente com a ideia de que
tivas. No decorrer da discussão, é importan- sua ansiedade diminuiria rapidamente nesse
te enfatizar as consequências de curto e lon- ponto. Finalmente, desenhamos a terceira li-
go prazo da evitação comportamental. Os nha do gráfico, indicando que a ansiedade
pacientes geralmente reconhecem que a evi- aumenta e depois diminui em uma curva de
tação conduz a um decréscimo imediato na habituação, e apresentamos o gráfico como
ansiedade, mas o alívio inicial é seguido por o curso normal da ansiedade, à medida que
afeto negativo, incluindo sen­timento como o corpo se regula para não sentir medo ex-
vergonha, frustração e decepção. Para que cessivo na ausência de uma ameaça física
indivíduos socialmente ansiosos parem de real. Um dos maiores problemas com a evi-
evitar as situações que temem, eles devem tação é que os pacientes nunca descobrem
entender que a ansiedade se tornará um há- que a sua ansiedade acabaria diminuindo.
bito e que podem aprender que alguns dos Muitos pacientes consideram essa represen-
seus piores medos não se tornam realidade. tação visual convincente e ela pode servir
O gráfico na Figura 6.1 auxilia na discussão como uma ótima indicação para evitar a
sobre a natureza reforçadora da evitação. evitação mais adiante no tratamento. Para
Desenhamos o gráfico em nosso quadro- muitos pacientes, é um ponto de inflexão
-branco, conduzindo o cliente passo a pas- no tratamento, quando têm a experiência
so, geralmente utilizando uma experiência pessoal de que sua ansiedade aumenta e de-
recente a qual ele tenha compartilhado. Co- pois diminui de maneira previsível.

O que realmente acontece


Crença do cliente
Ansiedade

Foge/evita

Tempo

Figura 6.1 Fundamentação para a exposição: padrões de resposta de ansiedade.


Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 65

Apresentando os componentes pode aprender a nadar, saltando repetida-


do tratamento mente na parte funda da piscina e debaten-
do-se até a borda. Depois de beber bastante
Depois que o paciente compreende co­ água e se apavorar muitas vezes, é provável
mo os três componentes da ansiedade inte- que a pessoa aprenda a nadar. Por outro
ragem para criar uma espiral descendente lado, pode-se aprender a nadar começando
de ansiedade, é importante descrever cui- gradualmente na parte rasa da piscina. Pri-
dadosamente como os componentes do meiro, a pessoa se acostuma a estar na água
tratamento (exposição sistemática gradual, e, depois, pode praticar como colocar o ros-
reestruturação cognitiva e tarefa de casa) to na água. À medida que se torna mais
interrompem esse ciclo. Essa discussão exi- confortável, a pessoa pode começar a flutu-
ge um equilíbrio cuidadoso entre informar ar e, finalmente, a bater os braços. Embora
o paciente sobre a natureza das exposições seja provável que a pessoa fique um pouco
e não deixá-lo tão ansioso ao ponto de a ansiosa ao pular na parte funda da piscina
evitação do próprio tratamento se tornar pela primeira vez, ela conseguirá, depen-
um problema. Geralmente, usamos nosso dendo das habilidades já aprendidas, e sal-
tará com maior confiança. Os dois métodos
slogan “invista ansiedade em um futuro
resultam em aprender a nadar. O método
mais calmo” para enfatizar o fato de que
gradual pode ser um pouco mais lento, mas
enfrentar os próprios medos pode criar
é definitivamente menos doloroso.
ansiedade, mas há um dividendo positivo
A descrição da reestruturação cognitiva
a longo prazo. A noção de que devemos
não precisa ser muito elaborada ou abordar
enfrentar os próprios medos para superá-
toda a teoria de Beck. Se o terapeuta indi-
-los é conhecida pela maioria das pessoas
cou os pensamentos que o paciente tem em
e faz parte do nosso saber popular. O tera-
situações que provocam ansiedade e desen-
peuta pode contar com a provável con-
volveu o modelo completamente, o pacien-
cordância do paciente com esse princípio,
te deve aceitar que os pensamentos são uma
enfatizando que as exposições são feitas
parte importante da sua ansiedade. A rees-
de forma bastante sistemática. É essencial
truturação cognitiva pode, então, ser des-
transmitir os três pontos seguintes:
crita como aprender uma série de passos
1. As exposições não começam em se- para observar esses pensamentos e analisar
guida. Há pelo menos três outras se realmente são produtivos ou realistas.
ses­sões (e geralmente mais) que de- Com a reestruturação cognitiva, a des-
vem acontecer antes. crição da tarefa de casa pode ser bastante
2. As exposições são graduais, come- sucinta. Os pacientes compreendem que de-
çando com exposições mais fáceis e vem aprender a superar seus medos em
trabalhando até situações mais difí- suas vidas cotidianas, e não apenas na ses-
ceis, à medida que o paciente desen- são de terapia. De fato, alguns se sentem
volve sua confiança. aliviados por haver atenção específica para
3. As exposições somente ocorrem de- transferir os ganhos terapêuticos para suas
pois que o paciente desenvolve certas vidas fora da terapia. Assim como a discus-
habilidades para lidar com a ansieda- são sobre a exposição, é importante enfati-
de (p. ex., reestruturação cognitiva). zar que eles não precisarão enfrentar situa-
ções que temam muito imediatamente.
O manual do paciente faz uma analo- Conectar os três componentes – expo-
gia com aprender a nadar, a qual costuma- sição gradual, reestruturação cognitiva e
mos usar para apresentar a fundamenta- tarefa de casa – aos sintomas do paciente
ção para a exposição gradual. Uma pessoa por meio do modelo da TCC é o ponto final
66 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

na construção da fundamentação da terapia. em preencher as fichas após a apresentação


Por exemplo, o terapeuta se certifica de que inicial dos conceitos. De qualquer modo, o
o paciente compreende que a reestruturação paciente deve preencher o Quadro 2.3 (Mo-
cognitiva aborda diretamente os pensamen- nitorando os três componentes da ansiedade
tos que provocam ansiedade, aborda a exci- social) e o Quadro 2.4 (Reações ao iniciar es­
tação psicológica reduzindo as percepções de te programa de tratamento) fora da sessão.
perigo e aborda o componente comporta- Es­sa abordagem permite uma oportunidade
mental liberando maior atenção para a tarefa extra para o paciente pensar e aplicar os con-
social em questão e diminuindo a evitação. ceitos discutidos na sessão sem a orientação
Também é importante que o paciente enten- do terapeuta. Essa tarefa de casa é revisada
da que as exposições ajudam a praticar os na sessão seguinte, como uma verificação da
comportamentos necessários em situações so- compreensão do paciente sobre o material.
ciais temidas, ajudam a habituação a ocorrer
e permitem um teste de previsões negativas Questões comuns que surgem
sobre a situação social temida, de modo que
as crenças deficientes possam ser corrigidas. Os sintomas fisiológicos são a experiên-
Frank e Frank (1991) citaram uma cia que define a ansiedade para muitos indi-
fundamentação semelhante a um dos com- víduos socialmente ansiosos. Os sintomas
ponentes básicos da psicoterapia. O pa- podem ocorrer em antecipação a uma situa-
ciente e o terapeuta agora têm uma lingua- ção que provoque ansiedade, durante a si-
gem comum para discutir a ansiedade so- tuação ou, de forma menos comum, depois
cial. Como ocorre com todas as boas fun- que a situação terminou. Muitos pacientes
damentações, essa aponta para um con- con­centram-se em apenas um ou dois sinto-
junto de procedimentos ou técnicas de tra- mas. Ocasionalmente, todo o quadro de
tamento que são necessárias para a supe- ansiedade social de um paciente foca-se na
ração do problema. Essas técnicas, ou o ri- crença de que um sintoma específico, como
tual, na linguagem de Frank, são outro corar ou suar, é visível para as pessoas, tra-
componente fundamental da psicoterapia. zendo consequências desastrosas.
Devido à importância de um consenso so- Ao contrário dos sintomas fisiológicos,
bre a fundamentação e o ritual, o Capítulo alguns indivíduos socialmente ansiosos cos-
2 do manual conclui com uma avaliação tumam ser muito menos conscientes das
da concordância do paciente, com base na suas cognições ansiosas. Muitas vezes, pare-
medida de credibilidade do tratamento de ce que os pensamentos estão tão arraigados
Borkovec e Nau (1972). Isso costuma ser que o indivíduo os experimenta como fatos.
feito em casa e depois revisado na sessão Por exemplo, o paciente não considera “fiz
seguinte. O processamento das respostas é papel de bobo” como um pensamento
descrito no Capítulo 7. (p. ex., “eu estava pensando que tinha feito
papel de bobo”). Em vez disso, o pensamen-
Fichas e tarefas de casa to é relatado como um aspecto da situação
(p. ex., “foi aquela vez em que eu fiz papel
O Capítulo 2 do manual do paciente de bobo”). A melhor estratégia nesse ponto
contém fichas que possibilitam que o paciente não é se a afirmação é verdadeira ou não. O
registre os seus sintomas. Se o paciente lê o terapeuta pode apenas justificar pensamen-
ca­pítulo antes da sessão, esse registro pode tos potenciais na narrativa do paciente sobre
ser feito inicialmente em casa e, depois, revisa­ a situação e registrá-los no quadro.
do e expandido na sessão. Se o paciente lê de- É muito importante que o terapeuta
pois da sessão, a discussão pode concentrar-se comece a moldar a forma como o paciente
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 67

relata seus pensamentos automáticos, re- de enfrentarem constantemente as situações


gistrando os pensamentos em um formato que temem, é provável que estejam desqua-
que mais adiante seja útil para a reestrutu- lificando seus sucessos significativamente. É
ração cognitiva. No exemplo anterior, o importante observar que os pacientes que
terapeuta escreveria “fiz papel de bobo” alegam inicialmente que não evitam as si-
no quadro e anotaria verbalmente que isso tuações que provocam ansiedade, na verda-
é o que o paciente estava pensando a res- de, evitam aspectos da situação. Por exem-
peito da situação. De maneira semelhante, plo, alguém que não evita as festas em si
as perguntas devem ser reformuladas na talvez consiga conversar apenas com certas
forma de afirmações. As afirmações repre- pessoas, vestir certas roupas que sejam im-
sentam melhor o que o paciente teme e são prováveis de revelar sintomas de ansiedade
mais fáceis de trabalhar na reestruturação (p. ex., evitar blusas quentes que possam
cognitiva do que perguntas. Por exemplo, revelar transpiração) ou discutir apenas de-
o paciente pode contar que disse para si terminados assuntos “seguros”.
mesmo: “O que ela pensa de mim?”. O te- Essa evitação em situações sociais tam­
rapeuta deve incentivar o paciente a falar bém pode incluir os “comportamentos de
sobre as respostas para essa pergunta que segurança”, os quais foram discutidos de-
provocariam ansiedade, perguntando: “O talhadamente por David M. Clark e seus
que você teme que ela pudesse ter pensado colegas (p. ex., Clark, 2001; Clark &
de você?”, “para que essa situação provo- Wells, 1995). Ao enfrentar as situações so-
que ansiedade, você provavelmente não ciais temidas, os pacientes podem adotar
está se concentrando em todas as coisas certas estratégias voltadas para a redução
boas que ela pode estar pensando de você. da probabilidade de apresentarem sinto-
Quais são as coisas negativas que lhe pre- mas de ansiedade ou de agirem de um
ocupam que ela possa estar pensando?”. modo desagradável. O paciente espera que
Ocasionalmente, os indivíduos social- essas estratégias, os comportamentos de
mente ansiosos têm pouquíssima consciên- segurança, o ajudem a evitar consequên-
cia dos seus pensamentos. Às vezes, eles cias sociais desastrosas. Por exem­plo, o
podem descrever imagens de resultados te- paciente que tem medo de que suas pernas
midos os quais podem se traduzir em pen- tremam durante um discurso pode tentar
samentos. A maioria desses indivíduos po­ tensionar e travar os músculos das pernas,
de se tornar mais ciente de seus pensamen- para impedir que isso aconteça. Um pa-
tos com o automonitoramento repetido ciente que tem medo de inadvertidamente
das situações temidas. Nesse ponto, ape- fazer uma pergunta pessoal demais talvez
nas estimule o esforço continuado. Discu- nunca faça perguntas sobre as pessoas em
tiremos depois o que fazer se os aspectos conversas. Os comportamentos de segu-
cognitivos da ansiedade continuarem va- rança possuem várias consequências nega-
gos durante a reestruturação cognitiva. tivas. Como qualquer comportamento de
A evitação comportamental de situa- evitação, eles interferem na exposição efe-
ções temidas é uma característica do trans- tiva, pois o indivíduo não enfrenta o que
torno de ansiedade social, mas, ocasional- teme, assim interferindo na habituação e a
mente, os indivíduos aguentam até a situa- nova aprendizagem. Os comportamentos
ção que lhes provoca mais ansiedade sem de segurança também tendem a aumentar
evitá-la ou fugir. Às vezes, esses pacientes a probabilidade de que o que se teme, de
têm pouca perturbação comportamental, fato, aconteça. Tensionar e travar os mús-
podendo-se reconhecer que o componente culos das pernas pode fazer os músculos
comportamental não desempenha um pa- cansarem e tremerem. Não fazer perguntas
pel importante em seu quadro de ansieda- sobre as pessoas em conversas pode fazer
de social. Se ainda ficarem ansiosos, apesar o indivíduo parecer inábil socialmente.
68 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Portanto, especialmente para indivíduos que estratégia apresenta duas vantagens. Em


rejeitam a evitação explícita, justifica-se um primeiro lugar, a ansiedade interfere no
questionamento cuidadoso a respeito do uso pro­ces­samen­to de informações. Os indiví-
de comportamentos de segurança. duos socialmente ansiosos são mais prová-
Durante a explicação da fundamentação veis de en­ten­der os conceitos se aplicados
do tratamento, às vezes, os pacientes respon- a outras pessoas, pois discutir eles mesmos
dem ao aspecto da exposição no tratamento provoca ansiedade. Em segundo lugar, por
protestando que tentaram enfrentar seus me- causa do me­do que os indivíduos social-
dos no passado e que isso somente os deixou mente ansiosos têm de avaliações negati-
mais ansiosos ainda. É importante perguntar vas, eles podem sentir muita vergonha ao
e escutar cuidadosamente o que os pacientes compartilharem suas experiências de an-
tentaram antes de responder. Geralmente, a siedade ou seus pensamentos automáticos.
resposta do terapeuta é que as exposições de- Começar com exem­plos mais impessoais
vem ser feitas de um determinado modo para facilita a aprendizagem e tor­­na o processo
que sejam produtivas. As “exposições” dos menos ameaçador.
pacientes podem ser frequentes demais ou di- No manual do paciente há exemplos
fíceis demais, ou a pessoa foge quando a an- do uso de casos genéricos para apresentar o
siedade se torna intolerável. Em alguns casos, modelo de três componentes e o espiral
exposições com um ritmo bastante razoável des­cendente. Ocasionalmente, os terapeutas
são prejudicadas por distorções cognitivas, também utilizam a sua própria experiência.
como procurar razões para desqualificar re- No manual original para a terapia cogniti-
sultados exitosos. Embora os pacientes pos- vo-comportamental em grupo (TCCG), um
sam não entender totalmente como as expo- terapeuta descreveu sua ansiedade em ante-
sições do tratamento serão diferentes das cipação a uma apresentação em uma confe-
suas más experiências, eles somen-te preci- rência, a qual compreendia sintomas fisio-
sam concordar em suspender seus juízos até lógicos, comportamentais e cognitivos. Pe-
que as experimentem. Há dados bastante ro- dindo para o terapeuta descrever como sua
bustos de que a exposição é efetiva para su- ansiedade começou a sair do controle, o
perar a ansiedade social (Feske & Chambles, paciente pode enxergar o terapeuta como
1995; Gould, Buckminster, Pollack, Otto & um modelo de enfrentamento. Isso pode
Yap, 1997; Powers, Sigmarsson & Emme- ocorrer sem revelação pessoal excessiva e é
lkamp, 2008). Independentemente do que a mais um exemplo de como a ansiedade so-
pessoa já experimentou por conta própria, o cial faz parte da experiência normal. De
terapeuta pode dizer, com confiança, que es- maneira alternativa, pode-se usar um mo-
ses procedimentos valem a pena, pois prova- delo hipotético. Por exemplo, na TCCG
velmente terão bons resultados. (Heimberg & Becker, 2002), os pacientes
trabalham com um exemplo em que devem
imaginar uma situação na qual a pessoa
Quando usar exemplos está na sala de espera para uma entrevista
genéricos ou a experiência para um emprego muito desejável. Também
real do paciente se pode pedir que imaginem que a pessoa
está se sentindo ansiosa e considerem o que
Ao longo de anos de TCC individual e pode estar acontecendo com aquela pessoa
em grupo para ansiedade social, desenvol- em termos de excitação fisiológica (p. ex.,
vemos uma regra básica de que geralmente palmas das mãos suadas), pensamentos (p.
é melhor abordar os conceitos primeira- ex., “ela vai saber que eu estou ansioso
mente com um exemplo genérico e depois quando apertar a minha mão”) e compor-
aplicá-los à experiência do paciente. Essa tamentos (p. ex., secar as mãos na roupa).
PSICOEDUCAÇÃO:
MONITORANDO O PROGRESSO
7
E A HIERARQUIA DE MEDO E
EVITAÇÃO
(corresponde ao Capítulo 3
do manual do paciente)

Cronograma
Geralmente uma sessão

Materiais necessários
• Cópia do manual do paciente
• Quadro-branco
• Quadro “Pensamentos sobre começar tratamento para ansiedade social” (ver página 73 deste guia)
• Social Anxiety Session Change Index
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index
• Hierarquia de medo e evitação
• Quadro 2.3 (Monitorando os três componentes da ansiedade social)
• Quadro 4.1 (De onde veio a minha ansiedade social?)
Nota do terapeuta
• Você precisará de uma cópia da Hierarquia de medo e evitação para a sessão; duas cópias
adicionais depois de preencher as situações, mas antes de preencher as avaliações na SUDS e
na escala de evitação; e uma cópia adicional depois de preencher as avaliações de ansiedade
e evitação.

Sumário da sessão
• Revisar tarefa de casa
• Explicar a importância de monitoramento do progresso do tratamento e introduzir e admi-
nistrar o Social Anxiety Session Change Index
• Desenvolver uma Hierarquia de medo e evitação individualizada
• Designar tarefa de casa
70 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Tarefa de casa
• Paciente revisa os três primeiros capítulos do manual do paciente, se necessário
• Paciente preenche outra cópia do Quadro 2.3 (Monitorando os três componentes da ansie-
dade social)
• Instruir o paciente a ler o Capítulo 4 do manual do paciente
• Paciente preenche o Quadro 4.1 (De onde veio a minha ansiedade social?)

Visão geral hora de abordar esse problema antes de


avançar. Nossa pesquisa com a versão de

A té este ponto, as sessões se concentra-


ram no material psicoeducacional e em
grupo do programa indica que pacientes
menos entusiásticos tendem a não melhorar
tanto (Safren, Heimberg & Juster, 1997).
construir uma fundamentação para o tra- Utilizamos o Quadro 2.4 (Reações ao ini-
tamento. Também foi um momento para ciar este programa de tratamento) para ini-
construir a aliança terapêutica. O paciente ciar uma discussão sobre as reações dos pa-
deve concordar que tem dificuldades com cientes. Serão discutidos diversos tipos de
a ansiedade social e desenvolver uma com- reações dos clientes, com sugestões de como
preensão básica dos três componentes da trabalhar com cada reação na sessão.
ansiedade: o fisiológico, o cognitivo e o
comportamental. Nesta sessão, o terapeuta Adequadamente entusiásticos
e o paciente revisam as avaliações do pa-
Ao longo dos anos, em nossa pesquisa
ciente em relação à credibilidade do trata-
sobre os resultados do tratamento, observa-
mento (Quadro 2.4 – Reações ao iniciar
mos que a maioria dos pacientes costuma
este programa de tratamento), continuam
dar escores na faixa de 7 a 9 para os três pri-
a refinar sua compreensão dos três compo-
meiros itens da ficha. Os escores geralmente
nentes da ansiedade (Quadro 2.3 – Moni-
torando os três componentes da ansiedade são mais altos para o primeiro item, pois a
social), estabelecem procedimentos para maioria dos indivíduos concorda que a fun-
monitorar sintomas que serão utilizados damentação parece lógica. Também é co-
ao longo do tratamento e desenvolvem a mum haver expectativas de melhora no pós-
Hierarquia de me­do e evitação. tratamento, com melhoras continuadas um
ano após o tratamento. Esses escores refle-
tem um investimento geral no programa e
Revisão das tarefas de casa um grau de otimismo, o qual é equilibrado
pela consciência de que a ansiedade social
Reação à fundamentação do causa grandes dificuldades nas vidas dos pa-
programa de tratamento cientes, as quais não serão dominadas em um
Frank identifica uma fundamentação dia. Na sessão, esses escores devem ser iden-
compartilhada como um dos componentes tificados como “típicos”. Também é impor-
cruciais para o sucesso da psicoterapia tante informar aos pacientes que o seu entu-
(Frank & Frank, 1991). Isso talvez se apli- siasmo é um grande passo na direção certa
que particularmente a intervenções cogniti- para a superação da sua ansiedade social.
vo-comportamentais que exijam um inves-
Excessivamente entusiásticos
timento emocional substancial e de tempo
dentro e fora da sessão de terapia. Se os pa- Ocasionalmente, os indivíduos marcam
cientes não acreditarem que o programa todas as dezenas nos três primeiros itens e
ajudará a reduzir a sua ansiedade social, é fazem avaliações muito positivas, aproxi-
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 71

mando-se de 1, na escala para a gravidade rimentar o programa por um número espe-


esperada para seus medos após o tratamen- cificado de sessões (geralmente 6 a 10 se-
to. Essa reação extremamente positiva deve manas, com períodos maiores para sinto-
ser analisada com o paciente, sem passar a mas mais graves). Além disso, o terapeuta
noção de que ele fez algo inadequado por pode lembrar o paciente que os dados de
estar sendo entusiástico. Se o paciente está pesquisa sugerem que a maioria das pesso-
apenas sendo efusivo e está entusiasmado as melhora e que não há razão para crer
com o começo do tratamento, depois de que ele não será uma dessas pessoas.
um longo período em busca de ajuda, não é Ocasionalmente, o padrão das avaliações
necessário continuar a discussão. Conforme sugere que o paciente acredita que o progra-
observado antes, informe o paciente de que ma de tratamento funcionaria para outra
o seu entusiasmo desempenhará um papel pessoa (p. ex., é lógico e recomendaria a um
importante no sucesso do tratamento. En- amigo), mas que não terá utilidade para ele.
tretanto, se o paciente enxerga o tratamen- Esse padrão deve ser explorado minuciosa-
to como uma cura rápida e fácil para uma mente com o paciente, pois indica que ele
ansiedade social arraigada, o terapeuta deve acredita haver algo a seu respeito que é sin-
investigar essas expectativas. Esses pacien- gular ou impossível de mudar, representando
tes podem facilmente se desestimular, se as um erro de pensamento.
suas expectativas irrealistas não se cumpri- Para pacientes com expectativas baixas
para o tratamento, talvez seja importante
rem em poucas sessões. Lembrar os pacien-
avaliar o papel dos erros de pensamento,
tes que o tratamento é um processo que exige
ajudando-os a preencher a ficha intitulada
adquirir certas habilidades e gradualmente
“Pensamentos sobre começar tratamento
enfrentar as situações temidas, e que esse pro-
para ansiedade social”, neste guia. Algumas
cesso exige uma quantidade substancial de
das questões a seguir podem ajudar os pa-
tempo e prática, pode ajudar a inoculá-los
cientes com dificuldade para identificar pen-
contra o abandono precoce do tratamento.
samentos e crenças que contribuem para suas
expectativas baixas para o tratamento.
Excessivamente pessimistas
• Quais dúvidas específicas você tem
Avaliações abaixo de 5 ou 6 nos três pri- em relação a este programa de trata-
meiros itens ou que demonstrem pouca es- mento?
perança de melhora no último item da ficha • Você se preocupa com a possibilidade
devem ser abordadas explicitamente. Essas que o tratamento possa não funcio-
avaliações sugerem que o paciente talvez nar para você?
não esteja confiante ou dedicado ao trata- • Quais são suas preocupações em re-
mento. Se o paciente estiver um pouco de- lação às exposições?
primido, pode estar disposto a experimen- • Você se preocupa que o seu terapeuta
tar o tratamento, mas ter dificuldade para não seja capaz de lhe entender e lhe
acreditar na possibilidade de fazer melho- ajudar você?
ras nos sintomas e mudanças em sua vida.
Outros pacientes experimentaram muitos As respostas para algumas preocupações
tipos de tratamentos sem um sucesso subs- comuns evocadas por essas questões podem
tancial, e, assim, podem estar céticos em re- ser encontradas no final do Capítulo 2 do
lação ao sucesso da abordagem. Nos dois manual. O terapeuta também deverá forne-
casos, o terapeuta deve reconhecer o ceticis- cer informações educacionais para corrigir
mo de um modo neutro e solidário, garan- possíveis concepções errôneas que o paciente
tindo que o paciente esteja disposto a expe- possa ter.
72 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

O terapeuta deve usar seu discernimento a sua experiência de confrontar uma situ-
sobre a crença do paciente em relação à fun- ação social temida a qual vinham evitan-
damentação do tratamento e agir conforme do há muito tempo. Os terapeutas se dão
essa noção. Um pouco de ceticismo é espera- ao luxo de ouvir como a tentativa de ex-
do e provavelmente apropriado. Todavia, posição do paciente transcorreu antes de
uma falta geral de confiança na utilidade do responderem. Para situações que foram
programa para a superação da ansiedade so- bem, que costuma ser o caso, é uma opor-
cial sugere que o programa deve ser suspenso tunidade de mostrar como os pensamen-
até que o cliente esteja mais entusiástico em tos que provocavam ansiedade antes do
relação a seguir esse curso específico. fato não previram corretamente o resulta-
do, e de indicar outros benefícios de supe-
O modelo tripartite da ansiedade rar a evitação. Para situações que não fo-
ram bem, os pacientes podem não apenas
O terapeuta e o paciente revisam breve- ser desestimulados pela experiência nega-
mente o automonitoramento do paciente so- tiva, como também utilizar a experiência
bre seus pensamentos, suas reações fisiológi- como base para a crença de que o trata-
cas e seus comportamentos durante uma si- mento não funcionará para eles. Nesse
tuação que provocou ansiedade na semana caso, o terapeuta deve enfatizar que o pa-
anterior (Quadro 2.3). A revisão dessa tarefa ciente ainda não aprendeu as habilidades
de casa é uma oportunidade para reforçar os de reestruturação cognitiva e os princípios
fundamentos do modelo de TCC revisado de exposições efetivas e que deve suspen-
na sessão passada. Por exemplo, o terapeuta der seus juízos sobre a eficácia das exposi-
pode mencionar o quanto a ansiedade do ções até fazer algumas durante as sessões.
paciente era compreensível, devido a todos Por fim, não é incomum que a tarefa de
os pensamentos que lhe ocorreram. Se a evi- casa escrita do paciente apresente diversos
tação foi um dos aspectos da reação do problemas. Embora os pacientes socialmente
cliente, o terapeuta pode ajudá-lo, de manei- ansiosos sejam, por definição, sensíveis à
ra empática, a compreender como a evitação avaliação de outras pessoas, é importante
foi reforçada por “benefícios” de curto pra- que o terapeuta faça algumas sugestões de
zo, mas também deve apontar que houve formas para tornar a tarefa de casa mais
consequências negativas no longo prazo. proveitosa. Se houver muitos problemas na
Nesse momento, o terapeuta não pressiona tarefa de casa, são medidas que ajudam a
o paciente para mudar seus pensamentos ou enfocar o aspecto cognitivo e comentar os
comportamentos. Ele apenas o ajuda a en- outros problemas em uma sessão posterior.
xergar o papel de pensamentos e comporta- Às vezes, o paciente registra questões (p. ex.,
mentos de evitação em sua ansiedade pro- “o que ele está pensando?”) que precisam
blemática. É provável que incentivar o pa- ser reformuladas como afirmações (p. ex.,
ciente a confrontar as situações que antes “ele está pensando que eu sou um chato.”).
evitava ou mudar seu pensamento durante a Às vezes, o paciente terá listado apenas um
revisão da tarefa de casa seja contraprodu- ou dois pensamentos superficiais (p. ex.,
cente neste ponto do tratamento, pois o “preciso sair daqui.”) e poderá precisar de
cliente ainda não compreende os princípios ajuda para identificar outros pensamentos
da exposição efetiva e ainda não possui ha- (p. ex., “não tenho mais nada para dizer.”).
bilidades de reestruturação cognitiva. Além disso, o terapeuta deverá anotar as
Não obstante, depois de ouvir a funda- correções para o paciente ver e sugerir que
mentação do tratamento, alguns pacientes ele confira a ficha corrigida ao fazer a próxi-
chegam à sessão com uma descrição sobre ma tarefa de casa.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 73

Pensamentos sobre começar tratamento para ansiedade social


Quando penso em começar este programa de tratamento, penso em...

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Emoções que você sente quando tem esses pensamentos. (circule todas as aplicáveis)
ansiedade/nervosismo, raiva, frustração, tristeza, irritação, embaraço, vergonha, ódio, outra

Pensamentos sobre começar este programa de tratamento. Adaptado de Hope, D.A, Heimberg, R.G., Juster, H.R. &
Turk, C.L. (2000). Managing Social Anxiety: A cognitive behavioral approach, client workbook, p. 76. Copyright ©
2000 Oxford University Press. Reimpresso sob permissão. Todos os direitos reservados.
74 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Monitorando o progresso SASCI. Para muitos pacientes, haverá me-


lhoras na depressão à medida que houver
A partir deste momento da terapia, os progresso nos sintomas de ansiedade social.
pacientes preenchem o Social Anxiety Ses- Todavia, o BDI-II permite que o terapeuta
sion Change Index (SASCI), apresentado no monitore os sintomas de depressão, para que
Capítulo 3 do manual, no começo de cada um padrão de piora significativa nos sinto-
sessão. O terapeuta deve fazer de 14 a 20 có- mas do humor possa ser facilmente identifi-
pias da ficha fornecida ao final do capítulo. cado e tratado, se necessário.
O SASCI é uma medida rápida, sensível, de Todas as sessões restantes começam
fácil pontuação e interpretação, com boas com a administração do SASCI (e do BDI-II
pro­prie­dades psicométricas (Hayes, Miller, para pacientes depressivos) antes de revisar
Hope, Heimberg & Juster, 2008). A pontua- a tarefa de casa.
ção do SASCI é feita pela soma dos quatro
itens. Um total de 16 indica que não houve Hierarquia de medo e evitação
mudança desde o começo do tratamento. Es-
cores de 4 a 15 indicam melhora, ao passo
que escores de 17 a 28 indicam deterioração. Definição e propósito
Recomenda-se que a medida seja pontu- A Hierarquia de medo e evitação é uma
ada imediatamente após a administração, lista das “10 mais” situações em que o pa-
com o escore inserido em uma cópia do grá- ciente sente ansiedade social. O medo maior
fico do índice de mudança semanal na ansie- ocupa a posição número 1. Os itens listados
dade social na sessão, fornecido ao final do na hierarquia podem refletir variações em
capítulo. O SASCI visa alertar o terapeuta um tema geral, como conversas com diferen-
rapidamente para mudanças que ocorreram tes tipos de pessoas, ou podem consistir de
ao longo da semana, e o terapeuta pode ex- diversas situações, como falar em público,
plorar com o paciente as razões para essas conversas, namoro e assertividade. A hierar-
mudanças (ou falta de mudança). Essa abor- quia é uma medida ideográfica, no sentido de
dagem permite que o terapeuta trabalhe com que é construída individualmente com cada
problemas emergentes, aumente o tempo paciente. Depois que os itens são gerados,
gasto em coisas que se mostraram produti- cada um é avaliado para o nível de ansiedade
vas em sessões anteriores e adapte a terapia que evoca e a probabilidade de que a pessoa
de um modo clinicamente sensível. Grafican- evitaria a situação, se ocorresse em sua vida.
do as mudanças semanais, o terapeuta e o Neste programa, a Hierarquia de medo
paciente têm um método objetivo para mo- e evitação tem três propósitos. Primeiro, a
nitorar o progresso do tratamento. construção da hierarquia ajuda o terapeuta
É comum ocorrer depressão juntamente a entender o que faz uma situação provocar
com o transtorno de ansiedade social (Ma- maior ou menor ansiedade para o paciente.
gee, Eaton, Wittchen, McGonagle & Kessler, Isso é muito útil no planejamento das ex-
1996; Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz posições. Em segundo lugar, a hierarquia
& Weissman, 1992), e os transtornos co- orienta a definição de objetivos, de for-
mórbidos do humor são associados a com- ma implícita, identificando as situações nas
prometimento maior do que os transtornos quais o paciente gostaria de sentir menos
comórbidos da ansiedade (Erwin, Heimberg, ansiedade. Em terceiro, a hierarquia serve
Juster & Mindlin, 2002). Portanto, para co­mo uma me­dida ideográfica do resultado
nossos pacientes depressivos, costumamos do tratamento, quando as avaliações de
administrar o Beck Depression Inventory – medo e evitação são repetidas mais adiante
Second Edition (BDI-II; Beck, Steer & Brown, no tratamento. Essas avaliações posteriores
1996) semanalmente, juntamente com o ajudam a tomar decisões, como o momento
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 75

oportuno para terminar o programa, e pro- abordar neste tratamento. Por exemplo, o
porcionam evidências dos benefícios da de- indivíduo com transtorno obsessivo-com-
dicação do paciente. pulsivo comórbido pode ter medo de con-
taminação ao comer em restaurantes, mas
Instruções para a construção não ter medos sociais nessa área. Essas si-
tuações não devem aparecer na Hierarquia
de uma Hierarquia de de medo e evitação para este programa de
medo e evitação tratamento. Ademais, os pacientes ocasio-
nalmente incorporam pensamentos auto-
Clínicos que não estejam familiariza- máticos às situações que sugerem para a
dos com hierarquias podem encontrar a hierarquia. Por exemplo, um paciente pode
maioria das informações necessárias para sugerir algo como “fazer papel de bobo na
criar uma Hierarquia de medo e evitação frente do chefe” como uma situação que
no procedimento passo a passo apresenta- provoca ansiedade. O terapeuta ajudaria o
do no manual do paciente. O sumário da paciente a formatar o item, de forma a não
sessão também serve como um guia da ses- conter linguagem com carga emocional (p.
são para terapeutas cognitivo-comporta- ex., “bobo”) e ser suficientemente específi-
mentais iniciantes. Aqui, apresentamos al- co para ser confrontado em uma exposi-
gumas informações adicionais e dicas para ção (p. ex., “falar com o chefe” e “cometer
resolver dificuldades. um erro no trabalho que fiz para o chefe”
seriam itens mais apropriados para a hie-
Passo 1: Brainstorming rarquia). As situações listadas durante o
(tempestade de ideias) brainstorming podem se referir a um fato
específico (p. ex., “participar do encontro
O primeiro passo é fazer uma lista rápi-
da escola”) ou uma categoria geral (p. ex.,
da de situações potenciais. O paciente iniciou
“conversar com estranhos”). Muitas vezes,
esse processo com uma tarefa de casa na ses-
as categorias mais gerais são desmembra-
são anterior (Quadro 3.1 – Brainstorming
das no próximo passo. É essencial incluir
para sua hierarquia de medo e evitação). To-
situações que evoquem ansiedade leve e
davia, o terapeuta deve estar pronto para mais severa, para identificar situações mais
complementar o trabalho do paciente com fáceis para começar as exposições terapêu-
situações discutidas nas sessões anteriores ou ticas. Uma lista de situações sociais poten-
identificadas como problemáticas durante a ciais, formuladas de maneira apropriada
avaliação de admissão. Embora o paciente para uma Hierarquia de medo e evitação,
tenha gerado alguns itens na ficha fornecida é apresentada na Figura 3.1 do manual.
para o brainstorming, é importante criar
uma no­va lista conjunta no quadro-branco
Passo 2: Descobrindo as dimensões
ou cavalete durante a sessão, para que am-
bos possam facilmente enxergá-la. Como
que tornam uma situação mais
com todo brainstorming, listar uma varie- fácil ficar mais difícil
dade de situações, mesmo que possam não Depois de criar uma lista de situações,
fazer parte da lista final, ajuda a garantir o paciente e o terapeuta consideram quais
que todas as situações relevantes sejam dimensões ou construtos fazem as situações
consideradas. O foco deve estar nas situa- mais gerais da lista provocarem maior ou
ções em que o paciente sinta ansiedade so- menor ansiedade. O principal propósito
cial. Pacientes com transtornos da ansie- deste passo é permitir que o terapeuta con-
dade variados podem tender a listar si- siga prever o grau de ansiedade que o pa-
tuações que não sejam apropriadas para ciente sentirá durante uma exposição. Com-
76 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

preendendo as dimensões que afetam o apresentadas na Tabela 7.1. Nem todas


medo do paciente, o terapeuta pode pre- serão relevantes para um determinado pa-
parar exposições para torná-las mais ou ciente, e alguns pacientes têm dimensões
menos difíceis, conforme o necessário pa­ idiossincráticas, co­mo a probabilidade de
ra alcançar o sucesso terapêutico (Hope, que um determinado sintoma de ansieda-
1993). Algumas dimensões comuns são de seja visível.

Tabela 7.1 Dimensões situacionais que costumam ser importantes na avaliação da ansiedade
social
Características de outras pessoas presentes que possam influenciar o nível de ansiedade:
Familiaridade
Estado civil
Número de outras pessoas presentes
Status socioeconômico
Probabilidade de contato futuro
Beleza física
Gênero
Idade
Formação educacional
Poder e/ou autoridade da pessoa
Características situacionais que podem influenciar o nível de ansiedade:
Estrutura (tópicos específicos versus “bater papo”)
Formalidade
De pé ou sentado
Ocorrência prevista ou espontânea
Duração
Características situacionais singulares que podem influenciar o nível de ansiedade para fo-
bias de falar em público:
Sessão de perguntas e respostas (incluindo o tipo de pergunta)
Uso de anotações preparadas

Dimensões situacionais que costumam ser importantes na avaliação da ansiedade social. De Hope, D.A. (1993). Ex-
posure and social phobia: Assessment and treatment considerations. The Behavior Therapist, 16(1), 9. Copyright ©
1993 Association of Behavioral and Cognitive Therapy. Reimpresso sob permissão. Todos os direitos reservados.

Passo 3: Avaliações de 100 (SUDS; Wolpe & Lazarus, 1967), a qual


medo e evitação será um aspecto essencial da comunicação
durante as exposições na sessão. A edu­cação
O próximo passo no processo de cons- e a prática com as avaliações na SUDS tam-
trução da hierarquia é fazer avaliações de me­ bém proporcionam mais uma oportunidade
do/ansiedade e evitação para cada situação. pa­ra os pacientes começarem a pensar sobre
Isso também serve como oportunidade para sua ansiedade de um modo mais objetivo e
ensinar aos pacientes a utilizarem a Escala de complexo, em vez de serem subjugados pela
Unidades Subjetivas de Desconforto de 0 a experiência dos sintomas e emoção.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 77

Devido à importância dos escores na A evitação em uma situação social pode


SUDS, o manual traz um exercício para es- variar de óbvia (p. ex., um homem que so-
tabelecer pontos-âncora nos quartis da es- mente vai a uma festa se houver álcool, para
cala: que possa se embriagar rapidamente) a sutil
• 0 = nada de ansiedade; não necessa- (p. ex., o indivíduo que evita pedir sopa em
riamente feliz, mas calmo e relaxado. um restaurante para não mostrar o tremor
• 25 = alerta, mas capaz de lidar com em sua mão). A evitação dentro de uma situ-
as situações; um pouco “animado” ação social também pode ocorrer na forma
ou “ligado”. de “comportamentos de segurança” (Claro,
• 50 = ansiedade definitivamente incô- 2001; Clark & Wells, 1995), que são os
moda; um pouco de dificuldade para comportamentos que os pacientes usam em
se concentrar, mas ainda consegue. situações sociais temidas na tentativa de re-
• 75 = desconforto extremo e pensa- duzir a probabilidade de uma avaliação
mentos de evitaçaõ ou fuga. negativa dos outros, por causa de alguma
• 100 = pior ansiedade que a pessoa já “catástrofe”. Para situações que provoquem
sentiu ou pode se imaginar sentindo ansiedade que não são evitadas completa-
em uma situação social. mente, os terapeutas podem questionar qual
é a catástrofe esperada na situação (p. ex., a
Embora a escala seja, por definição, sub- pessoa irá corar o rosto, os outros notarão e
jetiva, esses pontos-âncora ajudam a garan- isso levará a avaliações negativas) e se o pa-
tir que os pacientes utilizem toda a extensão ciente apresenta algum comportamento pa­ra
da escala e possam usá-los como referência evitar o resultado catastrófico (p. ex., “eu
mais adiante, se as avaliações do paciente na evito falar sobre a minha educação e minha
SUDS não corresponderem à observação do carreira e desvio a conversa para outros as-
terapeuta durante a exposição. Muitos pa- suntos; tento fazer a pessoa falar de si mes-
cientes reduzem a SUDS essencialmente a ma para não ser chato”). Nesse caso, há
uma escala de 10 ou 20 pontos, utilizando comportamentos de segurança, os quais de-
apenas os múltiplos de dez ou cinco. Isso é vem resultar em uma avaliação maior de
aceitável, desde que estejam cientes de que evitação para aquele item. Ao prepararem
podem usar toda a escala. Ocasionalmente, exposições, o terapeuta e o paciente devem
esses pacientes comunicam um aumento na cuidar para não confrontarem apenas a situ-
ansiedade durante uma exposição usando os ação temida (p. ex., conversas com estra-
pontos individuais entre 90 e 100. nhos), mas incluir também os aspectos mais
As avaliações da evitação para a Hierar- temidos da situação (p. ex., falar sobre a sua
quia de medo e evitação usam uma escala formação educacional, revelando informa-
semelhante de 0 a 100. Nesse caso, a avalia- ções pessoais). Essencialmente, o paciente
ção é de evitação comportamental. Os pa- deve confrontar a situação temida sem evitar
cientes, às vezes, dizem que certas situações qual­quer aspecto dela. Em alguns casos,
pode fazer sentido incluir itens da hierar-
não são evitáveis, mas isso raramente acon-
quia, nos quais a situação seja confrontada
tece. Às vezes, o custo de evitar é extrema-
com e sem o comportamento de segurança.
mente elevado (p. ex., pedir demissão do tra-
Como com as avaliações da SUDS, o
balho). Contudo, se o paciente está entrando
manual fornece pontos-âncora para a evita-
na situação, a avaliação da evitação deve ser
ção nos quartis da escala de 0 a 100:
menor de 100. Para situações que não sejam
evitadas completamente, a avaliação de evi- • Evitação = 0. Um escore de 0 em evi-
tação dependerá em menor ou maior grau tação significa que não há qualquer
da frequência na qual a situação é evitada e grau de evitação. O paciente não ape-
do grau de evitação dentro da situação. nas aborda a situação voluntariamen-
78 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

te, como também enfrenta todos os itens de gravidade moderada (p. ex., todos
seus aspectos, mesmo que isso o dei- os itens da hierarquia variando de 85 a
xe desconfortável. O paciente não 100). Supondo que o paciente esteja utili-
apresenta comportamentos de evita- zando a SUDS corretamente, o terapeuta
ção ou de segurança. deve trabalhar com o paciente para gerar
• Evitação = 25. Um escore de 25 para itens de menor gravidade antes de passar
evitação indica que o paciente quase para o próximo passo (i.e., um ou dois itens
sempre escolhe enfrentar a situação, devem ser pelo menos 50). Não há proble-
apesar da ansiedade que possa sentir. ma se alguns desses novos itens forem pas-
Mesmo que o paciente postergue a si- sos preliminares e relativamente superficiais
tuação social por algum tempo, ele a rumo a outras situações temidas. Por exem-
enfrenta antes que surjam problemas plo, pode-se perguntar a um paciente que
verdadeiros. Na situação, o paciente tenha um medo severo de falar em público
também pode apresentar alguns com- para uma grande plateia qual seria o seu es-
portamentos de evitação de menor core na SUDS se ele lesse algo para o tera-
importância. peuta em posição sentada.
• Evitação = 50. Um escore de 50 em
evitação indica que, às vezes, o pa- Passo 4: Ordenando as situações
ciente decide evitar a situação por
causa da ansiedade. O paciente tam- Uma vez que as avaliações de medo e
bém pode apresentar comportamen- evitação foram preenchidas, é hora de co-
tos de evitação enquanto enfrenta a locar as situações em ordem, sendo a pri-
situação. De modo geral, um escore meira a situação que recebeu o maior es-
de 50 descreve um nível moderado de core na SUDS. Para situações que recebe-
evitação, a qual provavelmente seja ram a mesma avaliação na SUDS, a situa-
notável para os outros. ção com maior escore em evitação é classi-
• Evitação = 75. Um escore de 75 em ficada primeiro. Quando as avaliações de
evitação significa que o paciente cos- ansiedade e evitação são iguais, talvez seja
tuma evitar a situação, saindo mais interessante perguntar ao paciente se faz
cedo, ou apresentando comportamen- sentido ajustar levemente uma das avalia-
tos sérios de evitação durante a situa- ções para desempatar.
ção. De um modo geral, um escore de A versão final da hierarquia deve ser
75 descreve a evitação que é óbvia. registrada na ficha fornecida no manual do
• Evitação = 100. Um escore de 100 em paciente. É muito importante registrar as si-
evitação significa que o paciente evita tuações primeiro, fazer duas fotocópias
a situação completamente. Às vezes, a pa­ra o terapeuta e depois preencher com
pessoa pode evitar totalmente algo os escores e fazer uma fotocópia da ficha
que causa ansiedade, pois é fácil fazer preenchida para o paciente. Isso possibilita
isso. Em outras ocasiões, a pessoa que cópias limpas, sem avaliações, sejam
pode evitar algo totalmente, não se usadas até o final do tratamento para mo-
dispondo a enfrentar a situação temi- nitorar o progresso. Paciente e terapeuta de-
da mesmo que isso lhe custe muito. vem manter uma cópia preenchida da Hie-
rarquia de medo e evitação com avaliações.
Depois de feitas todas as avaliações de Nem todas as situações possíveis esta-
medo e evitação, o terapeuta e o paciente de- rão na lista. A Hierarquia de medo e evitação
vem analisar a faixa de escores. Os pacientes representa uma amostra do universo de situa-
com ansiedade social muito grave podem ini- ções que provocam ansiedade para um de-
cialmente gerar uma lista de situações sem terminado paciente. Como uma boa amos­tra
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 79

estatística, ela deve representar uma varie- sentir livres para adicionar ou subtrair situ-
dade de tópicos e níveis de dificuldade con- ações da lista quando acharem correto, se
dizente com os objetivos do paciente para o um determinado tipo de situação tiver exem-
tratamento. Deve consistir de situações que plos demais.
sejam relevantes atualmente ou que possam
ser relevantes em um futuro previsível. Ex- Comentários gerais sobre a
periências que provocaram ansiedade no
passado não são apropriadas (p. ex., o pa-
Hierarquia de medo e evitação
ciente associa o começo da sua ansiedade
Como se pode ver, o ato de construir a
com namorar a uma experiência humilhan-
Hierarquia de medo e evitação tem vários
te ocor­rida cinco anos atrás). Além disso,
propósitos, além de simplesmente propor-
po­de haver situações atuais que provoquem
cionar a hierarquia em si. A discussão deta-
ansiedade que não sejam relevantes para o
lhada de diversas situações será valiosa
paciente. Por exemplo, muitas pessoas te-
mais adiante, quando o terapeuta começar
mem falar em público, mas isso não interfe-
a criar exposições para serem feitas na ses-
re em suas vidas, pois elas têm poucas oca-
siões para fazerem isso. Nesse caso, falar são e in vivo. Todavia, isso deve ser feito de
em público não precisa aparecer na Hierar- maneira eficiente. Os pacientes ou os tera-
quia de medo e evitação. Porém, os tera- peutas talvez queiram fazer longas discus-
peutas devem ter cuidado, pois os pacientes sões sobre circunstâncias específicas ou a
podem considerar “irrelevantes” algumas natureza exata do medo do cliente em uma
situações alcançáveis, pois lhes parecem inal­ determinada situação. Esse tipo de análise é
cançáveis. Os pacientes também podem re- inadequado neste estágio. Quando uma de-
lutar em incluir uma situação por acredita- terminada situação é selecionada para ex-
rem que poderia comprometê-los a fazer posição, os procedimentos de reestrutura-
uma exposição mais adiante no tratamento. ção cognitiva e de exposição proporcionam
Nesse caso, o terapeuta pode enfatizar que amplas oportunidades para essa explora-
a Hierarquia de medo e evitação deve re- ção. Para criar a hierarquia, um terapeuta
presentar todas as situações que gostariam cognitivo-comportamental experiente geral-
de abordar, mas que essas exposições são mente não demora mais de uma sessão.
graduais, de modo que eles não precisarão Com terapeutas menos experientes e pa-
enfrentar uma situação para a qual não es- cientes muito falantes, não deve durar mais
tejam preparados. Os terapeutas devem se de uma sessão e meia.
Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (SASCI) 80 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Sessão

* Um escore de 16 indica ausência de mudança desde o começo do tratamento. Escores


abaixo de 16 refletem melhora e escores acima de 16 representam piora nos sintomas.

93
PSICOEDUCAÇÃO: ETIOLOGIA
E DESENVOLVIMENTO DE
8
cRENÇAS DISFUNCIONAIS E
VIESES NO PROCESSAMENTO
DE INFORMAÇÕEs
(corresponde ao Capítulo 4
do manual do paciente)

Cronograma
Geralmente uma sessão

Materiais necessários

• Cópia do manual do paciente


• Quadro-branco
• Social Anxiety Session Change Index
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (mesma cópia usada na última
sessão)
• Quadro 2.3 (Monitorando os três componentes da ansiedade social)
• Quadro 5.1 (Aprendendo sobre as suas reações)

Sumário da sessão

• Administrar, pontuar e graficar o SASCI


• Revisar tarefa de casa
• Discutir a etiologia e a manutenção da ansiedade social, aplicada ao paciente
• Discutir o papel dos pensamentos disfuncionais e dos vieses no processamento de informa-
ções para a manutenção da ansiedade social
• Designar tarefa de casa

Tarefa de casa

• Paciente revisa os quatro primeiros capítulos do manual, se necessário


• Paciente preenche outra cópia do Quadro 2.3 (Monitorando os três componentes da ansie-
dade social)
82 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

• Instruir o paciente a ler o Capítulo 5 do manual


• Cliente preenche o Quadro 5.1 (Aprendendo sobre as suas reações)
Nota do terapeuta
• Os clientes não devem preencher o Quadro 5.2 (Monitorando seus pensamentos automáti-
cos) até terem revisado o material do Capítulo 5 com o terapeuta

Visão geral delo da TCC e identifica os temas que estão


começando a emergir nos pensamentos do

O principal objetivo do Capítulo 4 no


manual do paciente é concluir a apresenta-
paciente (p. ex., “vejo que o pensamento ‘es-
tou corando’ lhe ocorreu novamente nesta
semana.”). O terapeuta reforça a tentativa
ção do modelo da terapia cognitivo-com- do paciente de fazer as tarefas de casa e faz
portamental (TCC) com uma discussão so- sugestões para melhorar. Se o paciente tiver
bre a etiologia e manutenção da ansiedade feito um bom trabalho ao relatar algumas
social. Os pacientes variam no quanto se cognições, de um modo suave, o terapeuta
preocupam com alguns dos detalhes. Toda- pode evocar mais alguns pensamentos im-
via, quase todos perguntam sobre a etiolo- plicados na tarefa de casa do paciente (p.
gia em algum momento do tratamento. As ex., “o que você teme que as pessoas possam
respostas, da melhor forma que consegui- pensar a seu respeito se corar?”) e anotá-los
mos, são apresentadas no Capítulo 4. também na tarefa de casa. No decorrer da te-
rapia, o terapeuta e o paciente trabalham jun-
SASCI, revisão das tarefas de tos no desenvolvimento de uma conceituação
das crenças do paciente sobre si mesmo, os
casa e a definição da agenda
outros e o mundo, e esse processo pode come-
Comece a sessão administrando o SASCI çar ajudando o paciente gradualmente a ar-
e escrevendo o escore no gráfico de mudança ticular uma variedade de pensamentos auto-
semanal da ansiedade social na sessão, for- máticos durante a revisão das tarefas de casa
necido no Capítulo 7. Como as exposições e identificando temas nesses pensamentos em
e o treinamento em reestruturação cognitiva diferentes situações e momentos.
ainda não começaram, é comum haver pouca O principal item da agenda para a sema-
mudança nesse ponto do tratamento. De ma- na é discutir a literatura de pesquisa sobre a
neira importante, os terapeutas não devem etiologia da ansiedade social e ajudar os pa-
considerar a administração do SASCI como cientes a relacionarem essas informações à sua
uma substituição para verificar com os pa- experiência pessoal. No decorrer da discussão,
cientes como foi a sua semana. Os terapeutas a tentativa do paciente de preencher o Quadro
devem permanecer cientes de acontecimentos 4.1 (De onde veio a minha ansiedade social?)
importantes nas vidas dos pacientes, mante- é revisada. Para alguns pacientes, esta sessão
rem-se atentos ao relacionamento terapêuti- envolve revelar experiências com carga emo-
co e definir uma agenda para a sessão. cional relacionadas ao desenvolvimento da
A seguir, como parte da revisão das ta- sua ansiedade social (p. ex., bullying da parte
refas de casa, o terapeuta e o paciente devem dos colegas, pais emocionalmente abusivos,
revisar brevemente o Quadro 2.3 (Monito- um ataque de pânico durante um discurso,
rando os três componentes da ansiedade etc.). Esse tipo de revelação pessoal provo-
social) preenchida pelo paciente. Como na ca ansiedade e é emocionalmente evocativo
sessão anterior, o terapeuta enfatiza como para muitos pacientes socialmente ansiosos,
a experiência do paciente se encaixa no mo- e os terapeutas que utilizam boas habilidades
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 83

de escuta para facilitar essa revelação podem que a ansiedade social é genética e, portanto,
solidificar o relacionamento terapêutico nes- não pode ser modificada. Nesses casos, uma
ta sessão. Este tratamento não propõe que discussão mais detalhada de uma predisposi-
ajudar os pacientes a entender as causas da ção genética pode ser muito produtiva. Em-
ansiedade social possa fazer o problema bora a ausência de ansiedade social possa
de­saparecer. Todavia, ajudar os pacientes a não ser realista (ou desejável), uma ansiedade
fazer uma conexão entre experiências an- mais administrável, com menor perturbação
teriores de aprendizagem e expectativas e do funcionamento, é um objetivo bastante re-
crenças atuais sobre situações sociais pode alista para todos os pacientes.
contribuir para o processo de reestrutura- Os terapeutas devem utilizar as ques-
ção cognitiva para alguns pacientes (p. ex., tões do Quadro 4.1 (De onde veio a minha
“não há problema em ser menos do que ansiedade social?) para ajudar os pacientes
perfeito, apesar do que o meu pai me ensi- a aplicarem o material relacionado à ge-
nou.”). Além disso, o terapeuta tem a opor- nética, às experiências familiares e outras
tunidade de enfatizar que as coisas que os experiências importantes para a sua histó-
pacientes dizem para si mesmos e seus com- ria pessoal. Nessa discussão, os terapeutas
portamentos são aprendidos – e, portanto, devem enfatizar as maneiras como a ansie-
podem aprender a pensar e agir de maneiras dade social parece ter sido aprendida.
diferentes por meio deste tratamento.
Padrões disfuncionais de
pensamento e vieses no
Etiologia e manutenção da processamento de informações
ansiedade social
A discussão sobre a etiologia flui para
O manual do paciente apresenta o mode- a maneira como a genética, o ambiente fa-
lo biopsicossocial da etiologia. Se o paciente miliar e as experiências importantes podem
tiver lido o capítulo, não é necessário revisar interagir e resultar em crenças profunda-
as pesquisas sobre cada aspecto do modelo mente arraigadas sobre si mesmo, o mundo
em muito detalhamento. Por exemplo, é su- e o futuro. Ainda que não sejam rotulados
ficiente que o terapeuta observe que a pes- como tal no manual do paciente, três padrões
quisa sugere que a tendência a ser sensível a disfuncionais de pensamento são descri-
coisas novas ou outras pessoas pode ser he- tos su­cintamente: lócus de controle externo,
reditária. Ou seja, o terapeuta explica que, padrões perfeccionistas e baixa autoeficácia.
na ausência de certas experiências de vida, Cada um desses padrões é descrito em maior
algumas pessoas com predisposição gené- detalhe nas seções a seguir.
tica à ansiedade social nunca desenvolvem Existe uma grande quantidade de pes-
ansiedade social problemática. Todavia, quisas que mostram que pessoas que são
essa predisposição genética, juntamente ansiosas ou depressivas têm um “lócus de
com experiências difíceis no ambiente fa- controle externo”. Ou seja, a pessoa acredita
miliar ou outras experiências importantes que algo fora de si determina o que acontece.
na vida, pode contribuir para o desenvol- Pessoas com transtorno de ansiedade social
vimento de ansiedade social problemática. acreditam que outras pessoas mais capazes e
Além disso, como a maioria dos indivídu- competentes controlam o que acontece. Na
os socialmente ansiosos consegue identifi- maioria dos casos, as pessoas com transtorno
car outras pessoas em sua família que têm de ansiedade social subestimam o controle ou
problemas semelhantes em um grau maior a influência que podem ter sobre as reações
ou menor, alguns pacientes podem acreditar positivas das pessoas a elas.
84 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Algumas pessoas socialmente ansiosas os vieses do processamento de informações


estabelecem padrões perfeccionistas para o estejam bem estabelecidos na literatura de
seu comportamento em situações sociais. pesquisa, esse é um conceito muito difícil
Elas também acreditam que os padrões dos de transmitir para indivíduos socialmen-
outros para elas são elevados em níveis ir- te ansiosos, especialmente sem dizer que
realistas. Juntamente com essas expectati- eles são os culpados por sua compreensão
vas, há a crença de que não é aceitável que incorreta do que está ocorrendo nas inte-
elas não pareçam ou se sintam nervosas em rações sociais. Os mesmos “óculos amare-
situações sociais. Outros padrões podem los” que estamos tentando explicar levam
enfatizar jamais ofender outra pessoa, sem- o indivíduo socialmente ansioso a se sentir
pre observar modos perfeitos, sempre se facilmente depreciado por estar “errado”
vestir perfeitamente para cada ocasião, ou ou por reagir com uma postura defensiva.
sempre ser perspicaz e charmoso. Todas es- Descrevendo os óculos amarelos como um
sas expectativas são objetivos perfeitamen- resultado natural de uma combinação es-
te admiráveis, mas irrealistas para esperar pecífica entre genética, ambiente familiar e
de si mesmo regularmente. Se o objetivo é experiências importantes, o terapeuta pode
alcançar a perfeição, o indivíduo seguida- indicar que a maneira como o paciente pro-
mente fracassará e se sentirá mal. cessa informações faz sentido; ela pode ape-
A autoeficácia é o termo que os psi- nas não ser funcional. Em alguns casos, ela
cólogos utilizam para a autoconfiança em era claramente funcional no passado (p. ex.,
quanto o indivíduo espera ser efetivo. Um uma família alcoolista em que a sobrevivên-
tipo de autoeficácia se refere à crença de cia dependia de estar alerta para sinais ame-
que se conseguirá fazer algo com sucesso. açadores), mas não é tanto atualmente.
As pessoas socialmente ansiosas costumam Quando o paciente compreende que os
ter baixa autoeficácia, significando que du- óculos de lentes amarelas levam a uma per-
vidam de sua capacidade de fazer o que é cepção de ameaça em uma variedade de si-
certo (e fazer bem) em uma interação so- tuações, ele verá que a excitação fisiológica e
cial. Elas podem duvidar que tenham habi- a evitação comportamental são as consequ-
lidades sociais adequadas ou a capacidade ências naturais. Os pacientes geralmente se
de bater papo. Às vezes, os indivíduos com identificam com a resposta de luta ou fuga.
transtorno de ansiedade social têm um se- Mesmo que não estejam dispostos a consi-
gundo tipo de baixa autoeficácia, conheci- derar que as situações sociais que enfrentam
do como “baixas expectativas para resulta- não são tão perigosas quanto pensam, podem
dos”. Isso se refere à crença de que, mesmo reconhecer que acreditar que são menos pe-
que consiga ter um desempenho adequado rigosas levará a uma menor excitação fisio-
(como ser assertivo e pedir para alguém lógica e menor perturbação e evitação com-
mudar o seu comportamento), a pessoa portamentais. Esse nível de entendimento é o
ainda não conseguirá o resultado deseja- objetivo neste ponto. Será necessário um tra-
do (i.e., a outra pessoa não obedecerá). Os balho substancialmente maior para abordar
indivíduos socialmente ansiosos costumam esse viés cognitivo. De fato, esse é o objetivo
esperar que a situação dê errado ou que se- do texto do tratamento!
jam rejeitados pela outra pessoa. O Capítulo 4 do manual do paciente
O último passo para relacionar a etio- termina com algumas perguntas frequen-
logia à experiência da ansiedade social em tes e respostas relacionadas à etiologia e
uma determinada situação baseia-se na ao tratamento da ansiedade social. Os pa-
metáfora dos óculos com lentes amarelas. cientes variam em relação ao seu desejo de
É importante dedicar tempo suficiente para discutir qualquer uma dessas questões mais
estabelecer e aplicar a metáfora. Embora profundidamente.
REESTRUTURAÇÃO
COGNITIVA: IDENTIFICANDO
9
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
(corresponde ao Capítulo 5
do manual do paciente)

Cronograma

Geralmente uma sessão

Materiais necessários

• Cópia do manual do paciente


• Quadro-branco
• Social Anxiety Session Change Index (SASCI)
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (mesma cópia usada
na última sessão)
• Tabela 5.1 (Lista de erros de pensamento)
• Quadro 5.2 (Monitorando seus pensamentos automáticos)

Sumário da sessão

• Revisar, pontuar e graficar o SASCI


• Revisar tarefa de casa
• Identificar os pensamentos automáticos e as emoções que eles causam
• Identificar erros de pensamento em pensamentos automáticos
• Apresentar habilidades de reestruturação cognitiva que serão aprendidas
• Designar tarefa de casa

Tarefa de casa

• Paciente preenche o Quadro 5.2 (Monitorando seus pensamentos automáticos)


• Instruir o paciente a ler o Capítulo 6 do manual
86 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Visão geral suas, desde que representem uma ideia seme-


lhante. Conforme mencionado anteriormente,

O
é bom começar com vinhetas neutras, pois
Capítulo 5 do manual do paciente co­­ permite que o paciente considere o conceito
meça com uma revisão do SASCI e do último de maneira independente das suas próprias re-
automonitoramento dos três componentes ações emocionais em um primeiro momento.
da ansiedade, abordando a identificação de Para ajudar terapeutas com pouca expe-
pensamentos automáticos e como encontrar riência que trabalham com indivíduos com
erros lógicos em pensamentos automáticos. ansiedade social, apresentamos alguns dados
A estrutura geral da sessão, depois da revisão sobre os tipos de pensamentos que indivíduos
das tarefas de casa, envolve apresentar um socialmente ansiosos costumam relatar no
conceito com uma vinheta neutra, seguida contexto de exposições realizadas na sessão
por uma oportunidade de aplicação do con- (Hope, Burns, Hayes, Herbert & Warner,
ceito à experiência do paciente. O manual 2010). Codificamos 1.046 pensamentos de
apresenta algumas vinhetas, mas os terapeu- 55 mulheres e homens em 11 categorias se-
tas podem ficar à vontade para usarem as mânticas, apresentadas na Tabela 9.1. Três

Tabela 9.1 Descrições de categorias, exemplos e distribuição de pensamentos automáticos entre


categorias
Categorias Frequência (%)
Autorrotulação: Autoavaliação negativa ou rótulo sem referência a outras pessoas 105 (8,86)
(“sou chato”, “sou incompetente”)
Rotulação pelo outro: Preocupações de que outras pessoas atribuam um rótulo 174 (14,69)
negativo (“ele vai me achar estranho”, “ela vai pensar que eu sou um idiota”)
Sinais visíveis: Preocupações de que possa apresentar sinais visíveis de ansiedade, sem 61 (5,15)
menção a outras pessoas verem (“vou corar”, “vou gaguejar”)
Sinais visíveis ao outro: Preocupações de que outras pessoas possam detectar sinais de 5 (0,42)
ansiedade que possam ser visíveis (“ela vai me ver corar”, “eles vão me ver tremendo”
Normas sociais do self: Preocupação em violar normas sociais (“Vou dizer/fazer algo 53 (4,47)
inadequado”, “seria rude se eu interrompesse”)
Normas sociais do outro: Preocupação explícita de que outras pessoas possam 15 (1,27)
enxergar violações de normas sociais (“ela vai achar que eu fui agressivo se perguntar
isso”, “ele vai se ofender”)
Sintomas: Preocupações em ter sintomas de ansiedade que não seriam visíveis aos 127 (10,73)
outros ou emoções negativas (“Vou ficar envergonhado”, “meu coração dispara”)
Memórias passadas: Pensamentos negativos sobre experiências passadas que provocaram 7 (0,59)
ansiedade (“sempre desabo nessa situação”, “nunca vou conseguir fazer isso”)
Desempenho: Preocupações em não ter o desempenho adequado (“não vou saber o 286 (24,15)
que dizer”, “não vou causar uma boa impressão”)
Resultado negativo: Preocupação de que algo aconteça sem atribuição de que a 181 (15,28)
pessoa faça aquilo acontecer (“ele não vai querer falar comigo”, “poucas pessoas vão
aparecer para me ouvir”)
Evitação: Qualquer pensamento relacionado a comportamentos de evitação, fuga ou 32 (2,70)
segurança (“quero sair daqui”, “vai ser mais fácil se eu não fizer contato visual”)

NÚMERO TOTAL DE PENSAMENTOS CODIFICADOS 1.046

De Hope, D.A, Burns, J.A., Hayes, S.A., Herbet, J.A. & Warner, M.D. (2010) Automatic thoughts and cognitive restruc-
turing in cognitive-behaviornal group therapy for social anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research, 34, 1-12.
Copyright © 2006 Springer Science+Business Media. Reimpresso sob permissão. Todos os direitos reservados.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 87

categorias – Desempenho (p. ex., “não sabe- 4 deste guia do terapeuta para uma discussão
rei o que dizer”), Resultado negativo (“ele mais detalhada de como trabalhar com a fal-
não vai querer falar comigo”) e Rotulação ta de adesão às tarefas de casa.
pelo outro (“ele vai me achar estranha”) –
explicam mais da metade dos pensamentos. Passo 1 na reestruturação
Para nossa surpresa, os pensamentos so-
bre os sintomas fisiológicos da ansiedade, cognitiva: identificando
visíveis ou não, ocorreram com pouca fre- pensamentos automáticos e as
quência. No Capítulo 12, compartilhamos emoções que eles causam
alguns dados adicionais desse estudo sobre
as categorias de pensamentos automáticos O Capítulo 5 do manual começa com
os quais devem ser abordadas no começo e uma vinheta (dois homens solteiros que
mais adiante no tratamento. cumprimentam uma mulher que está pe-
gando a correspondência) a qual introduz
SASCI e revisão de a noção de que a mesma situação social
pode ser interpretada de formas diferen-
tarefas de casa
tes, com resultados muito diferentes. Com
Comece a sessão administrando o SASCI base nos dados disponíveis, nenhuma inter-
e plotando o escore no gráfico semanal do pretação está “correta”. As interpretações
Social Anxiety Session Change Index. contrastantes diferem em sua funcionali-
Os pacientes devem preencher outra có­ dade. O principal argumento para mostrar
pia do Quadro 2.3 (Monitorando os três com­ que não são os fatos em si que deixam a
ponentes da ansiedade social), que deve pessoa ansiosa, mas a maneira como os in-
ser revisada rapidamente no começo da terpretamos. É improvável que os pacientes
sessão. A parte cognitiva dessa ficha deve sejam capazes de considerar como o seu
ser incorporada aos exercícios mais adian- pensamento pode estar distorcido neste
te na sessão. Portanto, se a ficha não for ponto. Portanto, é melhor utilizar as vinhe-
preenchida como tarefa de casa, os primei- tas neutras e trabalhar para aplicá-las à sua
ros minutos da sessão devem ser utilizados própria situação.
para preenchê-la. Se for necessário ajudar A segunda vinheta do Capítulo 5 do
o paciente a preencher a ficha na sessão, manual (José e seus pensamentos sobre fa-
deve-se enfatizar as cognições evocadas lar com uma nova gerente em uma festa) é
pela experiência recente que provocou an- utilizada para introduzir:
siedade, em vez de dos outros componen- 1. A identificação de pensamentos au-
tes. Essa abordagem é recomendada, pois tomáticos.
o paciente trabalhará com essas cognições 2. A revisão do espiral descendente da
mais adiante na sessão. interação entre os componentes cog-
Se o paciente não tiver feito o automoni- nitivos, fisiológicos e comportamen-
toramendo dos três componentes ou tiver fei- tais da ansiedade social.
to de forma inadequada, é importante resol- 3. A consideração de que os pensamentos
ver o que deu errado. Isso deve ser feito com automáticos podem não ser fatos esta-
um tom bastante acrítico, pois os indivíduos belecidos, incluindo como as pessoas
socialmente ansiosos costumam reagir de for- poderiam reagir se soubessem o que a
ma negativa mesmo às menores críticas. Se o pessoa ansiosa estava pensando.
terapeuta trabalha com base na premissa de
que o paciente faz o melhor que pode dentro O terapeuta pode apresentar a vinheta
do seu grau de entendimento da tarefa, esse inicial e depois evocar possíveis cognições
procedimento funciona bem. Ver o Capítulo e respostas fisiológicas e comportamentais
88 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

do paciente. Não é essencial que as suges- A segunda concepção errônea sobre os


tões do paciente correspondam ao exemplo pensamentos automáticos é que o paciente
do manual. O terapeuta pode sugerir ou- deve aprender a suprimir os “maus pen-
tras questões, se necessário, para completar samentos”. O trabalho de Wegner (1994)
a vinheta. Se parecer que o paciente precisa sobre a supressão irônica mostra que ten-
de prática adicional, há uma segunda vi- tar não pensar em uma certa ideia (o urso
nheta sobre Susan e seu medo de falar em branco no estudo de Wegner) aumenta a
público no manual, a qual pode ser revisa- intensidade e a frequência da sua ocorrên-
da antes de avançar para os pensamentos cia. Em outras palavras, tentar suprimir
automáticos do paciente. pensamentos automáticos terá o efeito in-
A noção de pensamentos automáticos desejado de aumentar a sua frequência.
será amplamente utilizada no decorrer do Uma vez que o paciente tem uma compre-
tratamento. Portanto, é importante pas- ensão básica dos pensamentos automáticos,
sar alguns minutos definindo o conceito mesmo que não esteja convencido da irra-
cuidadosamente. Com base nas duas (ou cionalidade de seus próprios pensamentos, o
três) vinhetas anteriores, o terapeuta pode foco se volta para as identificações dos pensa-
mostrar como mudar os pensamentos auto- mentos automáticos do paciente. Geralmen-
máticos teria alterado o nível de ansiedade te, usamos o exemplo de pensamentos au-
da pessoa e, possivelmente, o resultado. Os tomáticos sobre começar o tratamento, mas
pacientes geralmente são muito resistentes a também se pode escolher outra situação. O
qualquer discussão sobre mudar seus pensa- tópico é menos importante do que incentivar
mentos nesse ponto, de modo que é melhor os pacientes a compartilhar seus pensamen-
ater-se às vinhetas e conversar sobre os pen- tos. Uma boa ideia é escrever os pensamen-
samentos do paciente em termos gerais (p. tos automáticos no quadro, com o terapeuta
ex., “um dos seus pensamentos automáticos moldando levemente o formato dos pensa-
é ‘Não vou saber o que dizer’. Se você conse- mentos automáticos. O trabalho posterior de
guisse se preocupar menos com o que dizer reestruturação cognitiva funcionará melhor
em conversas, ficaria menos ansioso.”). com afirmações declarativas simples. Senten-
Duas concepções errôneas costumam ças com cláusulas múltiplas devem ser de­
surgir em relação aos pensamentos automáti- com­postas, reformatando-se as perguntas.
cos. A primeira é que a solução é substituir os Sem­­pre é essencial confirmar com o pacien-
maus pensamentos por pensamentos bons. Os te, para garantir que o significado se man-
clientes foram expostos a afirmações e acredi- tenha depois da edição feita pelo terapeuta.
tam que a reestruturação cognitiva envolverá Eis alguns exemplos de edição adequada
fazer autoafirmações positivas repetidamen- para pensamentos automáticos relacionados
te. As afirmações não são reestruturações a uma reunião iminente com a família do
cognitivas. No espírito do empirismo colabo­ novo namorado:
rativo, o terapeuta não deve sugerir que os
pensamentos do paciente estão errados. Ao Antes: E se eles não gostarem de mim?
Depois: Eles não vão gostar de mim.
contrário, o processo de reestruturação cog-
Antes: Se eu não tiver a aprovação deles,
nitiva é um processo de descoberta mútua
Joe não vai querer ficar comigo.
sobre o quanto os pensamentos automáticos Depois: Não vou ter a aprovação deles. Joe
são produtivos e lógicos (ou não). O paciente não vai querer ficar comigo.
deve passar de aceitar os pensamentos auto-
máticos como fatos estabelecidos para ques- Em nossa experiência, pensamentos au-
tioná-los. O próximo passo NÃO é aceitar ce- tomáticos na forma de questões costumam
gamente o oposto do pensamento automático ocultar afirmações absolutas que a pessoa
como uma afirmação positiva geral. ainda não está disposta a fazer. No exemplo
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 89

anterior, a pergunta “e se eles não gostarem seguirem fazer um argumento razoável em


de mim?” pode estar relacionada a medos favor de uma determinada classificação, isso
arraigados da paciente sobre as pessoas provavelmente será suficiente. A maioria dos
gostarem dela e a aceitarem, como indica o pensamentos automáticos contém mais de um
pensamento automático revisado. Às vezes, erro de pensamento, e a aplicação aos erros
o paciente prefere uma formulação menos de pensamento do paciente costuma revelar
absoluta, como “eles podem não gostar de informações úteis sobre o significado pessoal
mim”. Nesse momento, é melhor simples- de um pensamento automático comum.
mente usar a interpretação escolhida pelo Na terapia em grupo, geralmente apre-
paciente. Mais adiante, pode-se desafiar o sentamos cada erro de pensamento com
paciente e perguntar se a formulação mais uma descrição breve e um exemplo. Isso
absoluta de um pensamento automático é pode ser muito tedioso na terapia indivi-
a mais correta. dual. Portanto, é melhor explicar o con-
O tratamento tem mais êxito quando ceito geral e depois destacar alguns dos
todos os aspectos dos esquemas relaciona- erros de pensamento mais comuns (p. ex.,
dos à ansiedade social estão envolvidos e, pensamento tudo-ou-nada e de adivinha-
assim, mais abertos para a contribuição de ção) com exemplos. Para pacientes que
informações desconfirmatórias. Conectar tiverem lido o Capítulo 5 do manual an-
os pensamentos automáticos ao afeto é es- tes da sessão, uma abordagem alternativa
sencial para o processamento emocional e é explicar o conceito geral e pedir para os
a evocação plena dos esquemas. Qualquer pacientes explicarem quais erros de pensa-
discussão sobre pensamentos automáticos mento parecem se encaixar mais em suas
deve incluir um questionamento sobre co­ experiências, e por quê. A última categoria
mo o paciente se sentiu ao ter o pensamen- na Tabela 5.1 do manual, “Pensamentos
improdutivos e inúteis”, também deve ser
to. Qualquer material afetivo deve incluir
enfatizada especificamente. Em particular,
um questionamento sobre o que o paciente
geralmente enfatizamos que, se outros er-
estava pensando quando teve aquele pen-
ros de pensamento puderem ser aplicados
samento.
a um pensamento automático, talvez ele
não deva ser rotulado como um exemplo
Passo 2 da reestruturação de pensamento improdutivo e inútil. Pa-
cognitiva: erros de pensamento cientes com um maior grau de crença em
seus pensamentos automáticos podem ten-
O segundo passo na reestruturação tar utilizar essa categoria em detrimento de
cognitiva, a identificação de erros de pen- outras que confirmem mais a noção de que
samento, visa a rotular os erros lógicos nos há um erro lógico ou viés de interpretação
pensamentos automáticos. Como veremos no pensamento (p. ex., insistir que um pen-
nas seções a seguir, alguns pensamentos au- samento como “Todos acharam que eu fiz
tomáticos não possuem erros lógicos, mas papel de bobo” é verdadeiro mas provoca
são desadaptativos por outras razões. Uma ansiedade, em vez de ser um exemplo de
das principais funções da identificação de rotulação, leitura mental, etc.). Além disso,
erros de pensamento é que força o paciente exemplos verdadeiros de pensamento im-
a se distanciar de seus pensamentos auto- produtivo e inútil (p. ex., “Nunca convidei
máticos e a considerá-los de modo objeti- ninguém para sair antes” [se isso realmen-
vo. Em­­bora se faça um esforço para garan- te for verdade para o paciente]) podem ser
tir que os pacientes identifiquem os erros de pensamentos superficiais que podem ser
pen­samento corretamente em um determi­ investigados com questões para descobrir
nado pensamento automático, se eles con- o que o paciente realmente teme (p. ex., “O
90 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

que provoca ansiedade nisso?”). As respos- uso das categorias. Terapeutas novos a essa
tas a essas perguntas muitas vezes revelam abordagem podem estudar as páginas 73-81
novos pensamentos automáticos com erros do manual do paciente para entender melhor
de pensamento óbvios (p. ex., “Não sei o as categorias de erros de pensamento. Tam-
que dizer para convidá-la” ou “Ela vai ver bém é importante considerar os pensamentos
que eu sou novo nisso e vai me julgar nega- automáticos que os pacientes relataram em
tivamente por ser tão inexperiente”). sessões anteriores e como podem ser catego-
Enquanto paciente e terapeuta praticam rizados. Ao longo do manual, há diversas lis-
como categorizar pensamentos automáticos de tas de pensamentos automáticos comuns, e
uma vinheta (Beth e sua entrevista de empre- essa discussão normalmente apresenta exem-
go, ou uma vinheta de escolha do terapeuta), plos de erros de pensamento.
o terapeuta pode dar tempo para o paciente
ler as descrições para encontrar a correta. Em- Prévia das habilidades de
bora pacientes que temem cometer erros ou
que fiquem muito ansiosos na sessão possam
reestruturação cognitiva que
hesitar inicialmente, a maioria dos pacientes serão trabalhadas
entende o conceito geral rapidamente. Se o
paciente está tendo dificuldade, experimente Esta seção enfatiza os dois primeiros dos
incentivar e orientar levemente (p. ex., “Eu quatro passos da reestruturação cogni­tiva: (1)
estava pensando que esse pensamento podia identificação de pensamentos automáticos e
se encaixar em catastrofização. Você enxerga das emoções que eles causam e (2) análise de
como isso poderia ser?”). Se o paciente parece erros de pensamento nos pensamentos auto-
estar preso exclusivamente a um ou dois erros máticos. A seguir, o terapeuta (e o paciente, se
de pensamento para descrever uma variedade possível) introduz os próximos passos, “res-
de pensamentos, uma boa alternativa é sugerir pondendo” aos pensamentos automáticos.
outros que também possam se aplicar, além de Terapeutas inexperientes podem utilizar as
estimular o paciente a pensar de maneira flexí- questões desafiadoras (Figura 6.1 do manual)
vel sobre os pensamentos automáticos. para demonstrar como desafiar pensamentos
O próximo passo é trabalhar com os automáticos. Na página 94 do manual do
pacientes para a identificação dos erros de paciente, há uma refutação racional para a
pensamento os quais caracterizam os pensa- vinheta de Susan, que estava ansiosa por ter
mentos automáticos que registraram como que falar em público. É importante enfati-
parte da sua tarefa de casa da sessão an- zar que os pacientes não precisam acreditar
terior (Quadro 2.3 – Monitorando os três nos desafios neste momento. O propósito
componentes da ansiedade social). A maio- aqui é introduzir a ideia de questionar pen-
ria dos pacientes faz isso facilmente, mas, de samentos automáticos em vez de considerá-
um modo geral, os pacientes hesitam mais -los fatos estabelecidos. Esse costuma ser um
para aplicar erros de pensamento aos seus segmento bastante breve, o qual termina a
próprios pensamentos automáticos do que sessão em um tom positivo.
aos da vinheta. Às vezes, é interessante usar
a abordagem “e se?”: “Se houvesse um erro Tarefa de casa
nesse pensamento, qual poderia ser?”. Isso
dilui as preocupações do paciente de que seu A tarefa de casa ao final do Capítulo
pensamento esteja “errado”. Mais uma vez, 5 é a primeira de uma série de três tare-
o terapeuta pode fazer sugestões simples fas as quais conduzem a uma reestrutura-
para pacientes com dificuldades. ção cognitiva plenamente integrada e uma
Ensinar os erros de pensamento é mais exposição conforme o ritmo do paciente,
fácil se o terapeuta tiver experiência no utilizando o Quadro 7.1 (Seja o seu pró-
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 91

prio terapeuta cognitivo). Desta vez, os pa- automáticos nessa mistura ou que possam
cientes devem usar o Quadro 5.2 (Monito- ser derivadas de outras reações. Por exem-
rando seus pensamentos automáticos) para plo, “sinto que estou começando a corar”
monitorar seus pensamentos automáticos e pode levar ao pensamento automático “ele
as emoções que causam em uma ou duas vai perceber que eu estou corando”. Então,
situações naturais durante a semana. A fi- explora-se a razão pela qual alguém ver que
cha também pede que os pacientes avaliem o paciente está corando poderia ser um pro-
o seu grau de crença nos pensamentos au- blema, bem como outros pensamentos auto-
tomáticos em uma escala de 0 a 100, onde máticos que possam surgir dessa discussão.
números maiores indicam maior confiança Se, ao final das primeiras exposições na
na veracidade do pensamento automático. sessão, o paciente continuar a ter dificulda-
Por enquanto, essa avaliação é apenas para de com os aspectos cognitivos do tratamen-
prática. Mais adiante, pode ser usada para to, as atividades de reestruturação cogniti-
ajudar a enxergar a efetividade do trabalho va podem ser simplificadas, colocando-se
maior ênfase na exposição. É relativamente
de reestruturação cognitiva do paciente.
raro que os pacientes não consigam identifi-
Certifique-se de informar ao paciente que,
car alguns pensamentos automáticos quan-
se nenhuma ocorrer, ele deve imaginar uma
do estão nas situações reais.
situação que provoque ansiedade e fazer o
registro. Esses pensamentos automáticos se-
rão utilizados nos exercícios subsequentes. O paciente não consegue
identificar emoções
Soluções para Para ajudar pacientes que tenham difi-
dificuldades comuns culdades na identificação de suas emoções,
devemos utilizar habilidades com foco nas
emoções. Eis um exemplo de como isso
O paciente não consegue identificar pode ser feito:
pensamentos automáticos
Terapeuta: Escrevemos no quadro que um
Ocasionalmente, os pacientes continu- dos pensamentos automáticos que você tem
am a ter dificuldade para identificar seus quando tenta conversar com os gerentes ou
pensamentos. Nesse caso, o terapeuta deve superiores em eventos sociais do trabalho
demandar um pouco do tempo da sessão era que eles não iam querer falar com você.
para revisar uma ou duas situações extras Paciente: Não mesmo. Eu não sou uma pes-
soa muito otimista, então costumo pensar
para praticar como evocar os pensamentos.
coisas assim.
Pode-se estimular o paciente a considerar o Terapeuta: OK. Vamos tentar conectar es-
que outra pessoa poderia pensar nes­sa situa- se pensamento automático um pouco mais
ção ou o que tem medo que possa acontecer. aos sentimentos que você pode sentir. Sen­
Como último recurso, o terapeuta pode co- te-se por um momento e imagine-se naque­
mentar o que outros pacientes socialmente la última festa de fim de ano que você des­
ansiosos pensaram em situações semelhan- cre­veu e pense “o gerente não quer falar
tes, para ver se isso se aplica para o paciente comigo” e depois preste atenção em como
em questão. Talvez o paciente consiga des- isso faz você se sentir.
Paciente: (Depois de uma breve pausa) Acho
crever uma imagem da situação, a qual pos-
que é um pouco frustrante.
sa ser traduzida em afirmações verbais. Para Terapeuta: Você fica frustrado.
começar, pode-se registrar tudo no quadro, Paciente: Sim, frustrado porque sei que sou
incluindo emoções, pensamentos positivos, um bom funcionário, mas nunca vou pro-
comportamentos e reações fisiológicas, na gredir porque pareço um idiota quando fico
esperança de que haja alguns pensamentos com medo nessas situações.
92 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Terapeuta: Parece que você fica frustrado por- pode-se fazer uma exploração mais profun-
que a sua ansiedade social está lhe atrasando da de uma questão central, geralmente no
profissionalmente e talvez esteja um pouco contexto de uma exposição. O paciente es-
desencorajado de que isso possa mudar. tará na posição de se beneficiar verdadeira-
Paciente: Sim, já tentei muito ser mais soci-
mente do tempo e de esforço empregados.
ável, mas talvez eu tenha nascido tímido.
Terapeuta: Isso é bom. Você conseguiu
identificar três sentimentos que advêm do Prática adicional em evocar
pensamento automático “o gerente não pensamentos automáticos
quer falar comigo” – frustrado, com medo
e desencorajado. Pode ser difícil prestar Se o terapeuta acredita que o pacien-
aten­ção nesses sentimentos no começo, mas
te pode precisar de prática adicional nos
é importante, porque reconhecer os senti-
mentos, às vezes, leva a outros pensamen- dois primeiros passos do processo de rees-
tos automáticos muito importantes. truturação cognitiva, podem-se apresentar
novas vinhetas. O paciente pode descrever
Os terapeutas com formação em abor- os pensamentos automáticos que teria, se a
dagens que não a TCC podem se sentir ten- situação é relevante para ele, ou pode ima-
tados a continuar explorando a rigidez po- ginar o que outra pessoa poderia pensar na
tencial no autoconceito ou na personalidade situação. Vinhetas sugeridas são:
tímida do paciente. Isso não seria adequado • Propor um brinde em um casamento.
neste momento, pois o objetivo é ensinar ao • Começar uma conversa com uma pes-
paciente os primeiros passos da reestrutu- soa estranha em uma festa.
ração cognitiva. Embora essas atribuições • Começar uma conversa enquanto espe-
caracterológicas possam ter uma forte carga ra em uma fila (p. ex., loja, banco, aca-
afetiva e ser importantes, talvez sua explo- demia, Departamento de Trânsito).
ração não seja essencial para a superação da • Encontrar um conhecido com quem
ansiedade social. À medida que o paciente não fala há muito tempo.
começa a enxergar o progresso, é provável • Pedir instruções a um estranho.
que essa questão se resolva por conta pró- • Devolver uma compra em uma loja
pria. Depois de instaladas as habilidades, sem ter o recibo.
REESTRUTURAÇÃO
COGNITIVA: desafiandO
10
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
(corresponde ao Capítulo 6
do manual do paciente)

Cronograma

Geralmente uma sessão

Materiais necessários
• Cópia do manual do paciente
• Quadro-branco
• Social Anxiety Session Change Index (SASCI)
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (mesma cópia usada na
última sessão)
• Tabela 5.1 (Lista de erros de pensamento)
• Figura 6.1 (Questões desafiadoras)
• Quadro 6.1 (Prática no uso do diálogo Self Ansioso/Self Poderoso)
• Quadro 6.2 (Prática em reestruturação cognitiva)

Sumário da sessão
• Revisar, pontuar e graficar o SASCI
• Revisar tarefa de casa
• Desafiar pensamentos automáticos
• Utilizar respostas racionais
• Designar tarefa de casa
• Preparar para primeira sessão de exposição, se as exposições forem começar na próxima sessão

Tarefa de casa
• Paciente preenche o Quadro 6.2 (Prática em reestruturação cognitiva)
• Instruir o paciente a ler o Capítulo 7 do manual, se as exposições forem começar na próxima
sessão
94 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Visão geral revise as estratégias apresentadas no Capítu-


lo 4 deste guia do terapeuta para aumentar

O Capítulo 6 do manual aborda os pas-


sos restantes da reestruturação cognitiva.
a adesão às tarefas de casa. Na próxima
uma ou duas semanas, a tarefa começará a
envolver exposições terapêuticas in vivo, as
Ele se baseia nos dois primeiros passos, a quais provavelmente não serão concluídas se
identificação dos pensamentos automáti- o paciente não tiver feito uma forma menos
cos e das emoções que eles causam e a iden- ameaçadora de automonitoramento. A ade-
tificação de erros de pensamento, desenvol- são às tarefas de casa é tão importante que
vidos no Capítulo 5. Como no Capítulo 5, a talvez valha a pena postergar o início das
sessão começa com uma revisão do SASCI e exposições em uma ou duas semanas para
das tarefas de casa. Depois disso, cada con- fazer prática adicional com as habilidades
ceito é abordado separadamente, primeira- cognitivas, demandando o tempo da sessão
mente com vinhetas neutras e depois pela em resolução de problemas ou reestrutura-
aplicação às experiências do paciente. A ta- ção cog­nitiva sobre a importância das ta-
refa de casa para a semana seguinte envolve refas de ca­sa, se a adesão ainda for baixa
aplicar todas as habilidades de reestrutura- (p. ex., raramente tentar fazer as tarefas de
ção cognitiva a uma situação natural. Tam- casa). Também é importante fazer a leitura
bém é feita uma breve discussão em anteci- do próximo capítulo designado, mas isso
pação à primeira exposição na sessão. está mais relacionado à eficiência, pois o te-
rapeuta pode abordar o material na sessão.
SASCI e revisão das
tarefas de casa Passo 3 da reestruturação
cognitiva: questões
Comece a sessão administrando o SAS- desafiadoras
CI e plotando o escore no gráfico semanal
do Social Anxiety Session Change Index do A última sessão trabalhou os dois pri-
paciente. meiros passos da reestruturação cognitiva,
Nesse ponto, a maioria dos pacientes identificar os pensamentos automáticos e as
já estará na rotina de fazer tarefas de casa emoções que eles causam e identificar erros
todas as semanas. Se a tarefa foi feita, po- de pensamento. Depois que o paciente tiver
de-se postergar a revisão detalhada da ta- uma compreensão rudimentar dos erros de
refa para monitorar e rotular pensamentos pensamento, o terapeuta deve avançar pa­ra
automáticos (Quadro 5.2 – Monitorando o Passo 3 da reestruturação cognitiva – desa-
seus pensamentos automáticos), pois essa fiar os pensamentos automáticos utilizando
informação é bastante utilizada na sessão. questões desafiadoras. A principal ha-
Porém, o terapeuta deve reconhecer a con- bilidade a ser ensinada envolve colocar o
clusão da tarefa e informar que o material pensamento automático em um espaço rele-
será aplicado ao longo da sessão. vante na lista de questões desafiadoras en-
Se o paciente não preencheu o Quadro contrada no manual (Figura 6.1) e responder
5.2, deve preenchê-la no começo da ses- a pergunta. Depois de uma breve explicação,
são, pois o material deve ser utilizado para o terapeuta orienta o paciente a praticar com
ensinar os passos restantes da reestrutura- pensamentos automáticos da vinheta em que
ção cognitiva. São necessários apenas três foram categorizados anteriormente. O pensa-
ou quatro pensamentos automáticos para mento automático é a “Voz ansiosa” (a Beth
o trabalho subsequente. Se a adesão à ta- Ansiosa na vinheta no manual do paciente) e
refa de casa for um problema constante, a questão desafiadora é a “Voz poderosa”
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 95

(Beth Poderosa). Uma vez que o paciente ad- que você está corando?”, à qual o paciente
quire o conceito básico, a prática deve apli- responde: “Pessoas já comentaram como
car os pensamentos automáticos do manual eu fico vermelho, então eu sei que fica
do paciente, utilizando o Diálogo Self Ansio- muito óbvio para todos quando eu coro”.
so/Self Poderoso (Quadro 6.1). O terapeuta pode propor outra questão
As questões desafiadoras são apenas desafiadora, como: “Você sabe com certe-
um ponto de partida. Há muitas outras per- za que fica óbvio para todos quando
guntas que poderíamos fazer para uma de- cora?”, à qual o paciente responde: “Não
terminada situação ou um pensamento. Por vejo como alguém poderia não notar”, e
outro lado, é importante utilizar as ques- assim por diante. Não é incomum que esse
tões desafiadoras inicialmente, pois elas padrão de interação faça o paciente e o te-
são a única fonte que o paciente tem quan- rapeuta se sentirem frustrados e mal-com-
do pratica as habilidades de reestruturação preendidos. Há várias abordagens para
cognitiva por conta própria, e é improvável trabalhar com esse padrão problemático.
que o paciente crie muitas questões desafia- Uma é o terapeuta garantir que quem pro-
doras alternativas nesse momento inicial. põe as questões desafiadoras seja o pacien-
O maior erro que os terapeutas come- te. Os pacientes muitas vezes dão respostas
tem nessa etapa da reestruturação cogniti- menos defensivas quando questionam seus
va é não pedir para o paciente responder próprios pensamentos do que quando res-
às questões desafiadoras. Muitas vezes, is­ pondem à mesma pergunta feita pelo tera-
so ocorre porque as respostas parecem ób- peuta. Deixar que o paciente tome a frente
vias para o terapeuta. Por exemplo, “Eu sei e faça as perguntas pode ser muito difícil
com certeza que não terei o que falar?” po­ para terapeutas iniciantes, os quais são
de se tornar um exemplo de leitura mental ávidos para ajudar os pacientes a mudar
do terapeuta. Como ninguém pode prever seu modo de pensar, mas impacientes com
o futuro corretamente, a resposta óbvia é pacientes que tenham dificuldade para en-
“Não, não sei com certeza”. Todavia, a res- contrar maneiras de questionar seus pen-
posta óbvia para o paciente pode ser “Sim, samentos automáticos, quando alguns ca-
já estive nessa situação muitas vezes, e sem- minhos possíveis de questionamento pare-
pre dá errado”. Buscando a resposta para a cem tão óbvios para o terapeuta. Além
pergunta, o terapeuta pode desafiar o grau de disso, pode ajudar se o terapeuta rotular a
certeza sobre o resultado (“Você tem 100% resposta distorcida explicitamente como
de certeza?”), a certeza de que o padrão se re- um pensamento automático, e não como a
petirá (“Não ter o que falar da última vez alternativa realista ao pensamento auto-
tem que ser igual a não ter o que falar nesta mático original que a questão desafiadora
conversa?”), ou a extensão do problema pretendia evocar. No exemplo apresenta-
(“Quais evidências você tem de que não terá do, o terapeuta pode responder à primeira
nada para falar?” [grupo do autor]). resposta do paciente, dizendo:
Outro padrão problemático ocorre
quando o terapeuta propõe uma série de Esse é um pensamento automático impor-
questões desafiadoras, e o paciente respon- tante. Vamos acrescentar à nossa lista.
“Quando eu coro, fica muito óbvio, pois
de com uma série de pensamentos auto-
as pessoas já comentaram isso no passa-
máticos. Por exemplo, um paciente identi-
do”. OK, vamos voltar ao pensamento ori-
ficou o pensamento automático “Todos ginal, “Todos verão como eu estou ansio-
verão como eu estou ansioso”. O terapeu- so”. Lembre-se que o objetivo das questões
ta então propõe uma questão desafiadora, desafiadoras é praticar como assumir uma
como “Você tem alguma evidência de que perspectiva alternativa que seja mais realis-
algumas pessoas podem nem sequer notar ta e provoque menos ansiedade. Qual ques­
96 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

tão desafiadora da lista poderia ajudá-lo a efetivo se o terapeuta tiver um conheci-


fazer isso? Também não há problema se mento minucioso dos procedimentos. É
você não acreditar 100% em sua resposta importante prever os pensamentos auto-
à questão desafiadora neste momento. máticos que o paciente provavelmente tra-
Em nossa experiência utilizando esta rá e ensaiar utilizando questões desafiado-
parte do manual do paciente, observamos ras variadas.
que os pacientes muitas vezes não reconhe-
cem que suas respostas às questões desa- Passo 4 da reestruturação
fiadoras contêm pensamentos automáticos. cognitiva: gerando
Os pacientes podem repassar os diálogos respostas racionais
Self Ansioso/Self Poderoso rapidamente,
sem realmente explorarem as respostas e Gerar respostas racionais é a etapa
proporem novas questões desafiadoras. Ao mais difícil para pacientes e terapeutas ini-
contrário, eles tendem a avançar para o pró- ciantes aprenderem. O objetivo é gerar
ximo pensamento automático da lista origi- uma frase ou uma afirmação que sintetize
nal. É importante desacelerar o processo na os pontos mais importantes encontrados
sessão e pedir para os pacientes realmente ao desafiar um pensamento automático
considerarem suas respostas, para ver se são com questões desafiadoras. Nesse ponto,
úteis ou produtivas. No manual, isso é des- (e provavelmente nas primeiras sessões
crito como pensamentos automáticos que com exposições), o terapeuta talvez tenha
podem estar “ocultos sob” outros pensamen- que fazer sugestões de respostas racionais.
tos automáticos, um processo conhecido pa­ De maneira ideal, o terapeuta e o paciente
ra terapeutas experientes, mas muitas vezes sintetizam os pontos encontrados na rees-
novo para os pacientes. truturação cognitiva anterior, e isso agrega
Além disso, o terapeuta deve ter em os conceitos o suficiente para que o pacien-
mente que o diálogo Self Ansioso/Self Pode- te gere uma resposta racional. Por exem-
roso é uma ótima ferramenta intermediária plo, utilizando a situação de Beth e sua en-
para aprender essas habilidades. Logo, na trevista iminente, apresentada no manual,
próxima uma ou duas sessões, muitos pa- o terapeuta pode dizer: “Então, você mos-
cientes podem se afastar dessa estrutura e trou vários pontos aqui. Você disse que
optar por um processo mais flexível para ex- gostaria de causar uma boa impressão,
plorar pensamentos automáticos e questões mas que talvez consiga compensar se não
desafiadoras e respostas de maneira dinâmi- causar. Eles já têm uma boa impressão de
ca. Observe que, em sessões subsequentes do você, por causa do seu currículo, ou não a
manual, esse formato explícito desaparece. teriam chamado para a entrevista. Você
Geralmente, dois a quatro desafios dife- tem mais do que a experiência mínima exi-
rentes para cada quatro ou cinco pensamen- gida para o trabalho. Você consegue sinte-
tos automáticos serão prática suficiente. Em- tizar esses pontos em uma resposta racio-
bora o objetivo seja aprender a habilidade, e nal a qual possa lembrá-la deles quando
não necessariamente mudar os pensamentos estiver ansiosa com a entrevista?”. Se isso
automáticos do paciente, os pacientes muitas for insuficiente, o terapeuta pode dar uma
vezes têm uma reação positiva ao exercício. ideia e ajudar a paciente a colocá-la em
Quando enxergam que seu pensamento é suas próprias palavras. Continuando com
disfuncional e começam a considerar outros o mesmo exemplo, o terapeuta poderia di-
pontos de vista, o poderoso efeito de mudar zer: “Quem sabe algo sobre já ter causado
seu pensamento se torna realidade. uma boa impressão com seu currículo
Como acontece no trabalho com os para conseguir a entrevista?”. Se a pacien-
erros de pensamento, esse material é mais te continuar a ter dificuldade, o terapeuta
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 97

pode simplesmente fazer algumas suges- Os pacientes e terapeutas não devem hesi-
tões e deixar que ela escolha a que melhor tar em aplicar as respostas racionais suge-
se encaixar: “Quem sabe ‘eu sou qualifi- ridas na página 93 do manual, sintetizadas
cada para esse emprego’ ou ‘eles gostaram na Tabela 10.1 a seguir.
de mim o suficiente para me entrevistar’?”.

Tabela 10.1 Respostas racionais comuns


Procurar falta de equivalência
___________ ≠ ____________
A primeira lacuna é algo que preocupa você, como parecer nervoso, ser rejeitado, sentir um sintoma de
ansiedade, e coisas do gênero. A segunda é um resultado que preocupa você, como não conseguir algo
que deseja. Alguns exemplos são:
Parecer nervoso ≠ parecer tolo
Ser rejeitado ≠ ficar sozinho para sempre
Não conseguir este trabalho ≠ nunca conseguir um bom trabalho
Corar ≠ parecer estúpido
Ficar ansioso ≠ parecer ansioso
O pior que poderia acontecer . . .
O pior que poderia acontecer é _____________ e eu consigo viver com isso.
O pior que poderia acontecer é _____________, mas isso é improvável.
Definir objetivos alcançáveis como Respostas Racionais
Eu só preciso dar oi.
Eu só tenho que aguentar os primeiros minutos e tudo ficará bem.
Só tenho que passar três ideias.

Tarefa de casa como tarefa de casa, o Quadro 6.2 pede


que os pacientes avaliem seu grau de crença
A tarefa de casa para o Capítulo 6 do nos pensamentos automáticos, em uma es-
manual do paciente é o próximo passo cala de 0 a 100. Uma avaliação semelhante
para usar o Quadro 7.1 (Seja o seu pró- do grau de crença é feita para a resposta ra-
prio terapeuta cognitivo), que é apresenta- cional. Essas avaliações ajudam o paciente
do no Capítulo 7 do manual. O Quadro e o terapeuta a enxergarem o grau de en-
6.2 (Prática em reestruturação cognitiva) volvimento emocional do paciente com seus
novamente pede que o paciente monitore pen­samentos automáticos e sua resposta
uma situação natural durante a semana, racional. Neste ponto, é aceitável se as ava-
aplicando depois todos os quatro passos liações do grau de crença forem altas para
da reestruturação cognitiva. Essa será a os pensamentos automáticos e baixas para
primeira oportunidade para os pacientes a resposta racional. Isso deve mudar quan-
tentarem to­do o procedimento de reestru- do o paciente tiver sucesso nas exposições.
turação cognitiva sozinhos. O diálogo Self Essa tarefa de casa é razoavelmente di-
Ansioso/Self Poderoso ajudará a desafiar fícil, de modo que é importante incentivar
os pensamentos automáticos. Esse formato os pacientes a lerem os Capítulos 5 e 6
será abandonado na próxima iteração des- quando necessário, assim como a ficha
se quadro, à medida que os pacientes ad- preenchida mostrada na Figura 6.1. Como
quirirem maior confiança com as habilida- sempre, se não houver situações que pro-
des e se sentirem confortáveis com mais voquem ansiedade antes da próxima ses-
flexibilidade. Como na última ficha usada são, pode-se utilizar uma cena imaginária.
98 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Antecipação da são prováveis de ter um pouco de ansieda-


primeira exposição de antecipatória durante a semana prece-
dente, mas que o começo da exposição sig-
A primeira exposição na sessão é um nifica que estão progredindo conforme o
momento crucial do tratamento. Pela pri- esperado no tratamento. É hora de come-
meira vez, todos os elementos terapêuticos çar a aplicar algumas das novas habilida-
se unem. Todavia, a exposição é uma situ- des. Contudo, como o paciente pode estar
ação imprevista, com expectativas desco- muito ansioso e querer fugir da situação, é
nhecidas as quais podem evocar muita an- importante manter o máximo de flexibili-
siedade antecipatória. Portanto, o terapeu- dade em relação à situação específica que
ta deverá exercer cautela e firmeza ao ini- será foco da exposição, de modo que não
ciar a primeira exposição. se devem prometer situações ou tópicos
Se o paciente tiver uma compreensão específicos nesse momento. Lembre aos
razoável dos procedimentos de reestrutura- pacientes que a exposição é gradual e que
ção cognitiva, é hora de passar para a pri- começará com uma situação com a qual
meira exposição. (Uma “compreensão razo- possam lidar. Além disso, a situação será
ável” é definida como ser capaz de passar determinada em uma negociação entre o
de um passo para outro conforme as indi- paciente e a terapeuta.
cações do terapeuta e entender que o pro- Sempre mencionamos também que o
pósito é considerar pontos de vista alterna- paciente pode ter uma tendência a evitar a
tivos sobre os pensamentos automáticos.) A próxima sessão. Discutindo essa possibili-
primeira exposição exige mais tempo do dade explicitamente, o paciente compreen-
que a sessão típica propicia, e recomenda- de que qualquer cancelamento por doença
mos que seja marcada uma sessão ampliada ou uma emergência será tratado com certo
de 90 minutos. Se houver tempo extra na ceticismo. É claro, podem surgir conflitos
sessão dedicada ao material no Capítulo 6 verdadeiros em relação à sessão, mas isso
do manual, o terapeuta deve iniciar uma é raro. A antecipação da primeira exposi-
prática adicional com a reestruturação cog- ção é uma oportunidade perfeita para pra-
nitiva, em vez de tentar começar o próximo ticar as habilidades de reestruturação cog-
capítulo. Se o paciente continuar a sentir di- nitiva. Isso pode ser feito dentro da sessão
ficuldade para criar pensamentos automáti- (para pacientes que estejam extremamente
cos e não parecer dominar os passos da re- preocupados) ou como uma prática adi-
estruturação cognitiva, é preferível passar cional entre as sessões (para a maioria dos
mais uma sessão desenvolvendo essas habi- pacientes). A questão é que o terapeuta
lidades. O terapeuta e o paciente podem quer comunicar que a antecipação da pri-
identificar outras situações que provoquem meira exposição é uma situação a qual
ansiedade e trabalhar a prática de reestru- provoca ansiedade, mas que acredita que
turação cognitiva. A tarefa de casa no Ca- o paciente é plenamente capaz de enfren-
pítulo 6 pode ser repetida para proporcio- tar essa ansiedade. O terapeuta nunca deve
nar prática adicional entre as sessões. transmitir a noção de que a ansiedade de­
Quando o terapeuta decide iniciar ve ser evitada. A comunicação verbal e
uma exposição na sessão, o paciente e o te- não verbal do terapeuta deve indicar cla-
rapeuta devem revisar brevemente o que a ramente a sua empatia e a sua compreen-
exposição acarreta no final da sessão ime- são de que esse é um fato que provoca an-
diatamente anterior. O objetivo é informar siedade, mas, de maneira mais importante,
o paciente para que não se surpreenda ou que é um próximo passo rotineiro o qual o
assuste e recorra à evitação. É importante paciente está preparado para enfrentar. Uma
reconhecer explicitamente que os pacientes exploração empática prolongada da ansie-
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 99

dade do paciente somente irá aumentá-la. rio considerar possíveis causas para essa
Um foco prático em aplicar as habilidades de dificuldade.
reestruturação cognitiva para controlar a an- Pacientes com pouca formação educa-
siedade e o compromisso com a aproxima- cional ou capacidade intelectual talvez não
ção, em vez de evitação, são mais produtivos. façam as conexões lógicas que fundamen-
tam a reestruturação cognitiva de forma rá-
Soluções para pida e fácil. Nesses casos, é suficiente sim-
plificar os procedimentos da seguinte ma-
dificuldades comuns neira: (a) concentrem-se em um pensamen-
to automático simples de cada vez, esco-
O paciente é incapaz de relatar lham apenas um erro de pensamento possí-
pensamentos automáticos ou vel, utilizem questões curtas e simples para
relata sempre os mesmos desafiar o pensamento automático, e o tera-
Em alguns casos, o paciente chega a este peuta deve sugerir a resposta racional; (b)
ponto da terapia e continua a ter dificuldade tente desenvolver uma resposta racional a
para identificar pensamentos automáticos ou qual se aplique a muitas situações e incenti-
sempre relata os mesmos pensamentos (p. ve o paciente a usá-la rotineiramente; (c) se
ex., “Vou ficar ansioso”). Conforme discuti- a identificação de erros de pensamento for
do no Capítulo 9, pode-se tentar inferir quais problemática, reduza a lista para apenas os
podem ser os pensamentos automáticos ou dois ou três mais comuns para o paciente
as implicações dos poucos pensamentos au- ou elimine essa etapa totalmente; e (d) es-
tomáticos que o paciente relata. Neste mo- creva mais notas no quadro, para que o
mento, a melhor opção é utilizar a exposição paciente ouça e leia o material.
como um veículo para a geração de pensa- Ocasionalmente, os pacientes estão tão
mentos automáticos adicionais. Às vezes, a ansiosos na sessão que têm dificuldade para
imediatez da situação torna mais fácil para usar as habilidades de reestruturação cogni-
os pacientes identificarem seus pensamentos. tiva. Nesses casos, o trabalho que fazem
Se isso não funcionar, os aspectos cognitivos como tarefa de casa costuma ser bastante
do tratamento podem ser desenfatizados, bom, de modo que fica claro que sabem uti-
como será discutido no Capítulo 12 deste lizar os procedimentos. À medida que o pa-
guia do terapeuta. ciente se sente mais confortável na sessão, o
problema se resolve sozinho. O terapeuta
O paciente não compreende pode facilitar o conforto do paciente sendo
solidário, reconhecendo a ansiedade e evitan-
as habilidades de
do desencadear medos de avaliações negati-
reestruturação cognitiva vas. Em particular, pausas longas enquanto
Os pacientes são bastante variáveis na se espera a resposta do paciente raramente
velocidade em que desenvolvem habilida- são produtivas para pacientes muito ansio-
des de reestruturação cognitiva. Alguns pa­ sos. Às vezes, pode-se tentar aplicar as habili-
cientes compreendem a noção da análise dades de reestruturação cognitiva à situação
lógica e estão ávidos para aplicá-la em si- de vir à sessão. Discutir explicitamente a an-
tuações reais. Outros têm mais dificuldade, siedade do paciente na sessão o liberta de ter
por inúmeras razões. Às vezes, pode-se uti- que ocultá-la do terapeuta. Além disso, o te-
lizar uma sessão extra para praticar os rapeuta pode reconhecer o maior conforto
quatro passos da reestruturação cognitiva com a exposição repetida a sessões de tera-
em situações relevantes para os problemas pia, à medida que se torna visível.
do paciente. Se o paciente continua a ter A reestruturação cognitiva é um mo-
dificuldade após a prática extra, é necessá- do bastante ocidental e analítico de pensar.
100 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

A maioria das pessoas que vivem em cul- ser utilizar uma mistura. Por exemplo, a um
turas ocidentais deve ser capaz de utilizar paciente muito religioso, pode-se utilizar a
as análises lógicas dos terapeutas com for- seguinte resposta racional para o medo de
mação ocidental. Todavia, os terapeutas começar conversas: “Vou dar ‘oi’ e dizer
devem ser sensíveis aos estilos de pensa- mais alguma coisa, então esperar que Deus
mento e sistemas de crenças dos pacientes. não me deixe entrar em uma situação com
Certos resultados ou interpretações do a qual Ele e eu não possamos lidar juntos”.
comportamento interpessoal podem ser Essa resposta inclui uma estratégia de en-
culturalmente específicos, mas parecer iló- frentamento que é padrão na terapia cogni-
gicos para um terapeuta que não compar- tivo-comportamental – definir um objetivo
tilhe a mesma origem cultural. Por exem- razoável. Todavia, ela também utiliza as
plo, a aceitabilidade de comportamentos crenças espirituais do paciente para enfati-
muito assertivos varia conforme a cultura zar que a ansiedade não sairá do controle.
e o gênero, tornando mais ou menos váli-
do o pensamento automático do paciente
O paciente tem dificuldade
de que esse comportamento levará a rejei-
ção. Além disso, certas pessoas pensam no desenvolvimento de
mais de um modo não verbal ou gestalt, o uma resposta racional
qual torna análises detalhadas dos signifi-
cados específicos de palavras ou probabili- Conforme observado anteriormente, este
dades um pouco alheias a elas. Por exem- costuma ser o passo mais difícil dos procedi-
plo, na página 142 do manual do paciente, mentos de reestruturação cognitiva, para os
decompomos os significados possíveis do pacientes e para terapeutas iniciantes. Mui-
ato de apertar a mão em nove segmentos tas vezes, nas primeiras iterações do procedi-
probabilísticos em um gráfico de pizza. mento na sessão e como tarefa de casa, o
Com um pensador menos analítico, poderí- paciente precisa de apoio substancial para
amos simplesmente desenhar uma balança encontrar uma resposta racional. Na sessão,
no quadro e “empilhar” os significados pos- o terapeuta pode acabar sugerindo a respos-
síveis no lado positivo ou negativo para ta racional, ajudando o paciente a colocá-la
criar uma noção geral do “peso” das evi- em suas próprias palavras. Na tarefa de ca­
dências. A ideia geral da balança derivada sa, o paciente pode simplesmente utilizar al-
dessa estratégia tem apelo para certos pa- gumas das sugestões do livro ou uma que te-
cientes, para os quais a noção de probabili- nha sido utilizada antes. O terapeuta pode
dades condicionais seja incompreensível. contribuir para os esforços do paciente sin-
Ao considerar o estilo e a cultura da tetizando as respostas para as questões desa-
pessoa, o terapeuta deve fazer um cuidado- fiadoras de um modo que comece a implicar
so ato de equilíbrio, estimulando o paciente respostas racionais potenciais. Uma boa al-
a utilizar novas habilidades, mas mantendo ternativa é escrever as respostas para as
essas habilidades em um contexto familiar, questões desafiadoras no quadro na sessão
com base nas potencialidades do paciente. ou no papel para a tarefa de casa com o
Afinal, se os recursos próprios do paciente quadro “Seja o seu próprio terapeuta cogni-
fossem suficientes, ele não estaria procuran- tivo”. Em vez de tentar criar uma pequena
do tratamento. Por outro lado, técnicas de frase que seja lembrada imediatamente, re-
enfrentamento que sejam inteiramente dis- sumos mais longos das respostas às questões
sonantes da visão de mundo do paciente desafiadoras podem ser elaborados e trans-
são improváveis de ser utilizadas a longo formados em uma ideia básica a qual seja
prazo. Nesses casos, a melhor opção pode uma resposta racional adequada e concisa.
EXPOSIÇÃO E
REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA:
11
a primeira exposição
(corresponde ao Capítulo 7
do manual do paciente)

Cronograma

Deveria ser uma sessão, mas pode ser uma sessão expandida, com duração de até 90 minutos.

Materiais necessários
• Cópia do manual do paciente
• Quadro-branco
• Social Anxiety Session Change Index (SASCI)
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (mesma cópia usada na última sessão)
• Tabela 5.1 (Lista de erros de pensamento)
• Figura 6.1 (Questões desafiadoras)
• Quadro para registrar informações durante exposições na sessão as quais possam servir como
notas de progresso na sessão (ver página 110 deste guia)
• Quadro 7.1 (Seja o seu próprio terapeuta cognitivo)
Nota do terapeuta
• Você precisará de aproximadamente 20 cópias do Quadro 7.1 e 6 a 10 cópias do quadro para
registrar informações no decorrer do tratamento.

Sumário da sessão
• Revisar, pontuar e graficar o SASCI
• Revisar tarefa de casa
• Revisar a fundamentação para exposição sistemática gradual
• Fazer primeira exposição na sessão, incluindo:
Identificar a situação
Reestruturação cognitiva
Definir um objetivo comportamental
A exposição em si
102 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

• Fazer o relato da exposição


• Designar tarefa de casa

Tarefa de casa

• Paciente preenche Quadro 7.1 (Seja o seu próprio terapeuta cognitivo)


• Instruir o paciente a ler o Capítulo 8 do manual; a leitura de um dos Capítulos 9, 10 ou 11
pode ser indicada neste momento
Nota do terapeuta
• É provável que a sessão na qual se realiza a primeira exposição dure mais de uma hora. É impor-
tante revisar brevemente a fundamentação para a exposição e repassar cuidadosamente todo o
processo de como é feita a exposição: planejamento, pré-processamento, a exposição em si e pós-
-processamento. Além disso, você deverá planejar a primeira exposição fora da sessão e a próxima
exposição na sessão. Portanto, uma boa ideia seria programar uma hora e meia para essa sessão

Visão geral sição deve ocorrer no máximo, até a oitava


sessão do tratamento. Conforme observado,

C omo sempre, a sessão deve iniciar com


uma rápida revisão do SASCI e da tarefa
chegou o momento de fazer a exposição se o
paciente tiver uma compreensão razoável das
habilidades de reestruturação cognitiva. Pou-
de casa da sessão anterior. O terapeuta cos pacientes serão verdadeiramente profi­
deve cuidar para que o paciente não tente cien­tes em reestruturação cognitiva, mas suas
estender essa discussão, como forma de habilidades se desenvolvem rapidamente à
evitação para a exposição iminente. me­dida que começam a utilizar as técnicas
A primeira exposição na sessão é um dos em exposições. Nesse ponto, o paciente tam-
pontos altos desta terapia. É a primeira opor- bém deve estar se sentindo razoavelmente
tunidade para integrar plenamente todos os confortável na sessão, embora a ansiedade
elementos terapêuticos. Até este ponto, tudo pos­sa aumentar subitamente na primeira ses-
se tratava de preparação para enfrentar as si- são de exposição. A aliança terapêutica deve
tuações temidas. A primeira sessão de exposi- estar suficientemente desenvolvida, de mo-
ção pode ser um desafio para o terapeuta e o
do que o paciente possa confiar no terapeuta
paciente. Contudo, se bem executada, ela é
e conseguir fazer a exposição. O terapeuta
altamente energizante. Os terapeutas expe-
tam­bém deve saber o suficiente sobre os me-
rientes geralmente gostam do desafio das ex-
dos do paciente para desenvolver um cenário
posições, talvez porque muitas vezes resultem
de exposição que tenha um nível adequado
em um rápido progresso por parte dos pa-
de dificuldade.
cientes. Todas as informações necessárias para
fazer uma primeira exposição bem-sucedida
foram incluídas no Capítulo 7 do manual. Escolhendo a primeira
Aqui, destacaremos alguns dos pontos princi- situação de exposição
pais e faremos algumas sugestões adicionais.
As páginas 103-111 do manual con-
O momento certo para a têm informações detalhadas sobre situa-
primeira exposição ções apropriadas para a primeira exposi-
ção, às quais devem ser revisadas em pre-
Em nossos protocolos de pesquisa para paração à primeira sessão de exposição.
terapia individual, especificamos que a expo- Antes da sessão, o terapeuta deve revisar a
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 103

Hierarquia de medo e evitação do paciente va pode ser usada para enfrentar as situações
e determinar qual situação provavelmente temidas e talvez oferecer um pouco de ajuda
será dramatizada. Conforme observado no inicial com um pensamento automático su-
manual, uma situação com um escore de 40 perficial. O trabalho cognitivo profundo virá
a 50 na Subjective Units of Discomfort Scale depois, pois é provável que o paciente esteja
(SUDS) na hierarquia é o momento ideal ansioso demais para ele neste momento.
para começar. Se tiver dúvida, procure uma Se o paciente é proficiente em identifi-
situação que provoque um pouco menos an- car pensamentos automáticos, podem-se
siedade. Todavia, o paciente talvez não con- registrar cinco ou seis no quadro, mas dois
sidere uma vitória a exposição a situações ou três já serão suficientes. O terapeuta
que sejam fáceis demais. Deve-se considerar deve escolher um pensamento automático
o uso de adereços ou um rearranjo da mobí- (no máximo dois) para a reestruturação
lia para ajudar no cenário. cognitiva, certificando-se de tocar breve-
Com a grande maioria dos pacientes, uti- mente nas emoções evocadas. Concentre-
lizamos dois tipos de situações para a primei- se em pensamentos automáticos que te-
ra exposição. Para pacientes com medo de nham um elemento comportamental, se
interagir com outras pessoas, preparamos possível. Boas escolhas são “não terei o
uma conversa casual a qual exija pouco co- que falar”, “não vou saber o que dizer” ou
nhecimento especializado para o terapeuta “vou parecer estúpido/incompetente/tolo”.
na dramatização. Para indivíduos que procu- Evite pensamentos que reflitam crenças
raram tratamento principalmente devido ao nucleares sobre a aceitabilidade como pes-
medo de falar em público, pedimos que se soa ou a necessidade de ser perfeito ou re-
sentem e contem uma experiência recente, lacionadas a experiências negativas passa-
como se estivessem contanto uma história das. Pe­ça ao paciente que avalie seu grau
em um grupo casual. Geralmente, um desses de crença no pensamento automático em
dois cenários pode ser adaptado para pacien- questão na escala de 0 a 100.
Um ou dois erros de pensamento po-
tes que tenham receio de outras situações.
dem ser considerados para o pensamento
Para a primeira exposição, cenários sim-
automático em questão, seguidos por desa-
ples e claros, que exijam pouco “fingimen-
fios com as questões desafiadoras. Geral-
to”, são os melhores. Guarde as situações
mente, os desafios podem terminar quando
complexas ou que exijam que a outra pessoa
o paciente consegue considerar que há mais
assuma o papel de uma pessoa específica
de um resultado possível. Pacientes que têm
para sessões posteriores. Além disso, a situa-
medo de não saber o que dizer geralmente
ção deve ser flexível, de modo que possa va-
alcançam este ponto quando conseguem
riar a duração para adaptá-la ao nível de an-
criar uma lista de tópicos possíveis. Esses
siedade do paciente. Situações com objetivos
tópicos devem ser registrados no quadro
específicos, como fazer um pedido, não fun-
para referência durante a dramatização.
cionam tão bem para a primeira exposição.
Embora seja fácil pular a etapa de de-
finição de um objetivo comportamental al-
Integrando exposição e cançável, esse passo é essencial. Apesar da
reestruturação cognitiva grande ansiedade que costuma ser evocada
pela antecipação à primeira exposição, os
Os terapeutas inexperientes com este pacientes são bastante prováveis de des-
tratamento muitas vezes tentam fazer rees- merecer a exposição ou de acreditar que
truturação cognitiva excessivamente antes falharam completamente porque ficaram
da primeira exposição. O objetivo é mostrar ansiosos. O objetivo proporciona uma re-
ao paciente como a reestruturação cogniti- ferência de comum acordo para avaliação
104 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

da experiência. Pode-se lembrar aos pa- que o terapeuta escute cuidadosamente a


cientes que desmerecem a experiência que perspectiva do paciente antes de emitir
eles não acreditavam que poderiam alcan- qualquer opinião. O terapeuta deve explo-
çar aquele objetivo antes da exposição. Os rar o ponto de vista do paciente sobre a
pacientes que acreditam que fracassaram realização dos objetivos e o que ocorreu
por ficarem ansiosos podem ser lembrados bem ou mal na exposição. O terapeuta
que o objetivo não era não sentir ansieda- pode utilizar o modelo da reestruturação
de. Muitas vezes, o objetivo duplo definido cognitiva para explorar as evidências do
para a primeira exposição é “permanecer paciente para o desempenho ou os resulta-
na situação até o terapeuta interromper a dos negativos. Qual­quer menção de suces-
dramatização” e “usar a resposta racional so deve ser observada explicitamente, pois
para ajudar a controlar a ansiedade”. O os pacientes raramente conseguem dar a si
terapeuta pode controlar esses resultados, mesmos algum crédito pelo sucesso. Depois
interrompendo a exposição quando o pa- que o paciente apresentou sua perspectiva a
ciente está ativamente envolvido na drama- respeito da dramatização, o terapeuta pode
tização e levando o cliente a repetir a res- explicar a sua perspectiva sobre a realiza-
posta racional quando fizer a avaliação na ção dos objetivos e o sucesso da exposição.
SUDS, o que deve ocorrer aproximadamen- Em exposições posteriores, pode-se pedir
te a cada minuto da exposição. Para a pri- que outros atores externos compartilhem
meira exposição, os terapeutas devem ter suas reações com o paciente e respondam a
100% de confiança de que o objetivo pode perguntas que o paciente possa ter sobre o
ser alcançado, mesmo que exija manipula- que acharam da exposição.
ção da situação por parte do terapeuta. O feedback mais produtivo do terapeu-
ta e de outros participantes da exposição
enfatiza informações contrárias às crenças
Relato da exposição negativas do paciente. Por exemplo, um pa-
ciente cuja primeira exposição foi uma con-
Geralmente, o relato da exposição é a versa pode ter ficado muito ansioso, fazer
parte mais intensa da intervenção, por várias apenas uma pergunta ao terapeuta/ator e
razões. O paciente e o terapeuta podem apenas responder a perguntas. Nessa situa-
apresentar suas perspectivas sobre a expe- ção, o terapeuta pode enfatizar as muitas
riência, e a evocação do afeto do paciente in- coisas que o paciente temia que acontece-
dica que o esquema relevante foi plenamente riam, mas que não ocorreram realmente (p.
envolvido. A parte mais difícil da sessão ter- ex., faria várias pausas longas, ficaria ansio-
minou, de modo que o paciente possui a ca- so demais para pensar em algo para falar,
pacidade cognitiva para processar a expe- pareceria tolo, etc.). Além disso, apenas em
riência. Todos esses fatores conferem vanta- raros casos, os pacientes parecem tão ansio-
gem ao terapeuta para facilitar uma intera- sos quanto pensam (ver o Capítulo 2), de
ção produtiva. Essa vantagem se perde se o modo que normalmente é bastante apro-
terapeuta administrar mal o tempo e tiver priado reconhecer que o paciente apresen-
que abreviar o relato após a exposição. tou alguns sintomas de ansiedade (p. ex.,
corar, tropeçar nas palavras), mas, ao mes-
mo tempo, apontar que isso não atrapalhou
Revisão do objetivo
a conversa, pareceu diminuir com o tempo,
comportamental
e assim por diante. Os terapeutas que se ne-
Geralmente, pacientes e terapeutas têm gam a enxergar qualquer ansiedade em um
visões bastante diferentes do que ocorreu paciente que estava obviamente ansioso cor-
durante a exposição. Portanto, é essencial rem o risco de perder a credibilidade.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 105

Revisão do padrão na SUDS exposição no momento exato do aumento


nos escores na SUDS (utilizando a ficha de
Geralmente, o padrão de escores na
registro fornecida ao final deste capítulo).
SUDS durante a exposição é plotado rapi-
O terapeuta deve perguntar ao paciente o
damente em um gráfico, com os escores no
que ele estava pensando naquele ponto da
eixo Y e o tempo no eixo X. Padrões dife-
exposição (p. ex., “as pausas refletem a mi-
rentes de escores na SUDS podem ser utili-
nha incompetência”, “o público está fican-
zados para apresentar ideias diferentes. Um
padrão comum é que os escores iniciais na do impaciente”). Essas discussões podem
SUDS sejam elevados e tendam a decair direcionar a novos objetivos (p. ex., “per-
com o tempo. Nesses casos, o terapeuta mita-se pausar duas vezes durante a con-
pode mostrar que começar parece ser a par- versa, para que possa aprender a não ter
te mais difícil e que, se o paciente suportar, medo”) e metas para reestruturação cogni-
as coisas parecem ficar mais fáceis. O tera- tiva, no momento e durante exposições fu-
peuta e o paciente então procuram esse pa- turas (i.e., a crença de que as pausas refle-
drão no decorrer de várias exposições e, se tem incompetência). Elas também reforçam
apropriado, desenvolvem uma nova respos- a relação entre pensamentos e emoções.
ta racional (p. ex., “fica mais fácil”, “a par-
te mais difícil é começar”). Análise das evidências e
Diversas questões podem ser discuti- reavaliação do grau de crença
das para pacientes com escores elevados no pensamento automático e
na SUDS e que não apresentem declínio na resposta racional
com o tempo. Se o paciente ainda satisfaz
seus objetivos (p. ex., dar uma opinião du- Depois da exposição, o terapeuta deve
rante o discurso e responder a uma ques- pedir para o paciente analisar as evidências
tão), pode-se mostrar a ele que uma pessoa a favor e contra o pensamento automático
pode estar bastante ansiosa e, simultanea- em questão e a resposta racional, utilizando
mente, ainda fazer o que deve fazer em questões desafiadoras, feedback dos partici-
uma determinada situação social. Uma res­ pantes da exposição e qualquer outra infor-
posta racional que advém dessa observação mação disponível. O paciente deve reava-
pode ser “posso ficar ansioso e ainda assim liar seu grau de crença no pensamento au-
fazer um discurso razoável”. Também é im- tomático e na resposta racional na escala
portante questionar sobre pensamentos au- de 0 a 100. De maneira ideal, as evidências
tomáticos que possam ter interferido na ha- obtidas com a exposição diminuirão o grau
bituação, para que sejam abordados na de crença no pensamento automático e au-
próxima exposição. mentarão a confiança na resposta racional.
Outro padrão comum é o paciente re- As mudanças notáveis podem ser explora-
latar escores decrescentes ou estáveis na das ainda mais, para ajudar o paciente e o
SUDS, os quais atingem o pico quando o terapeuta a entender em qual aspecto da
paciente percebe uma dificuldade na expo- exposição e do trabalho cognitivo ajudou
sição. Às vezes, o terapeuta consegue des- na mudança cognitiva. Quando necessário,
cobrir, por meio da observação, o que oca- também pode-se explorar a falta de mudan-
sionou o pico de ansiedade (p. ex., houve ça, para determinar onde o trabalho cogni-
uma pausa na conversa, o paciente se per- tivo e a exposição não ajudaram tanto
deu durante um discurso, etc.). Em outras quanto poderiam, talvez fornecendo infor-
ocasiões, isso pode não ser tão óbvio. Em mações para orientar o planejamento das
ambos os casos, recomenda-se que se tome tarefas de casa ou outras exposições reali-
nota do que está acontecendo durante a zadas em sessões futuras.
106 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Concluindo com uma mensagem que a ansiedade diminuirá eventualmente. É


para levar para casa aceitável parar a exposição quando a ansie-
dade tiver atingido um platô em duas ou três
O relato de uma exposição sempre ter- avaliações, supondo-se que acabará diminuin­
mina com um desafio para o paciente sinte- do. Se o terapeuta perceber que o paciente
tizar o que aprendeu na experiência, algo teve uma experiência bem-sucedida na expo-
que possa ser usado depois. A formulação sição e continuar poderá acarretar um risco
dessa mensagem, a qual o paciente levará de queda no desempenho, ele deve procurar
para casa, força uma rodada adicional de evidências de que o paciente está um pouco
processamento das informações que não menos ansioso, fazer uma avaliação na SUDS
condizem com o esquema. Com frequência, e concluir a exposição. Isso permite que a ex-
a síntese da primeira exposição reflete que posição termine em um tom positivo.
não foi tão difícil quanto o paciente espera-
va ou que ele conseguiu se manter na situa- Soluções para
ção, apesar de sua grande ansiedade. O te-
dificuldades comuns
rapeuta também deve fazer uma anotação
mental de tudo que possa ser utilizado co­ Há algumas dificuldades comuns que os
mo evidência para reestruturação cognitiva terapeutas inexperientes encontram quando
futura (p. ex., a capacidade do paciente de conduzem a primeira exposição.
manter uma conversa pode ser utilizada pa­
ra desafiar pensamentos automáticos sobre
a falta de habilidade para conversar).
Não fazer a dramatização
Quando se toma a decisão de fazer uma
A duração da exposição exposição, ela deve ocorrer durante aquela
sessão. Fazer o contrário seria extremamente
A maioria das exposições na sessão injusto com o paciente. É provável que o pa-
dura entre 5 e 10 minutos. A primeira ex- ciente esteja muito ansioso, e ficará ainda mais
posição po­de ser mais curta se o paciente se passar mais uma semana antes da primeira
estiver muito ansioso. O terapeuta deve exposição. A necessidade de fazer a primeira
controlar quando a exposição termina, não exposição é uma das razões pelas quais reco-
o paciente. Isso pode ser feito, em parte, es- mendamos não ser detalhado demais sobre a
tabelecendo cenários que não tenham um situação de exposição na semana anterior. Se
ponto final definido. É melhor parar quan- necessário, a dramatização pode ser simples,
do as coisas estão indo razoavelmente bem breve (2 a 3 minutos) e não provocar ansie-
para que o paciente perceba que poderia ter dade demais. O importante é poder comemo-
continuado mais um pouco, em vez de se rar o sucesso de enfrentar a primeira exposi-
sentir que foi “salvo pelo gongo”. ção. A alternativa é facilitar o comportamen-
De maneira ideal, os escores do paciente to de evitação e dizer que o paciente talvez
na SUDS aumentam até passarem de 60 a não esteja pronto para enfrentar seus medos.
70 e depois começam a diminuir. Se os esco- Num plano ideal, a exposição ocorre
res não chegarem tão alto, isso é aceitável. porque o momentum conduz o paciente e o
Não continue a exposição indefinidamente, terapeuta. Os terapeutas nunca devem intro-
na esperança de que a ansiedade aumente. duzir uma exposição perguntando se o pa-
Se possível, não pare a exposição quando os ciente quer fazê-la. Na tentativa de serem
escores SUDS estiverem aumentando, pois solidários, os terapeutas inexperientes po-
isso reforça o comportamento de fuga quan- dem introduzir a exposição dizendo: “O que
do a ansiedade aumenta. Além disso, o pa- você acha de trabalhar a conversação com es-
ciente perde a oportunidade de aprender tranhos hoje?”. Isso proporciona uma opor­
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 107

tunidade para o paciente negociar a situação nente costuma ser tão alta que não é possível
e/ou a necessidade real de fazer a exposição. fazer uma reestruturação cognitiva aprofun-
É melhor dizer: “Hoje, vamos trabalhar di- dada. Portanto, é melhor escolher um pensa-
retamente os seus medos de conversar com mento automático claro e seguir os passos
estranhos. Ao pensar nessa situação, quais rapidamente. Pode-se passar mais tempo na
pensamentos automáticos lhe vêm à men- reestruturação cognitiva durante o relato,
te?”. Depois disso, o terapeuta passa direta- pois o cliente estará menos ansioso e será
mente para a reestruturação cognitiva, e os mais capaz de se envolver no processo. Além
medos que o paciente possa ter sobre a ex- disso, a experiência da dramatização pode
posição podem ser abordados nesse contex- gerar novos pensamentos automáticos ou
to. Se o paciente estiver extremamente an- evidências para desafiar os que já haviam
sioso e mal conseguir permanecer na sala sido identificados.
para a exposição, o terapeuta tem a flexibili- De um modo geral, a melhor estratégia
dade de tornar a exposição fácil e rápida, terapêutica para lidar com a ansiedade do
sem transmitir a ideia de que o paciente dei- cliente é ser bastante solidário, mas condu-
xou de cumprir algum padrão mais elevado, zir a sessão de modo que a experiência ter-
determinado originalmente pelo terapeuta. mine em um período razoável de tempo.
Talvez isso signifique que o terapeuta te-
Manejo do tempo nha que dar mais direcionamento do que
será adequado mais adiante, sugerindo er-
Há muito material para trabalhar na pri- ros de pensamento, uma resposta racional
meira sessão de exposição. O paciente e o te- e um objetivo comportamental alcançável.
rapeuta podem estar ansiosos e tender a pas- Geralmente, o terapeuta menciona explici-
sar tempo extra em uma situação familiar an- tamente que há muito a trabalhar, e é me-
tes de avançarem para a exposição. Portanto, lhor avançar rapidamente.
é essencial manter a sessão no rumo, e uma Em sessões futuras de exposição, o
boa alternativa é programar tempo extra cronograma da sessão será conforme a se-
para a primeira sessão de exposição. Pode-se guir (para uma sessão de 60 minutos, pro-
marcar até uma hora e meia para essa consul- grame tempo extra para o relato):
ta. Não obstante, é essencial que se mantenha
a sessão no rumo certo. Recomendamos o se- Minutos 0 a 10: Saudações, SASCI, revisão
guinte cronograma para a sessão: da tarefa de casa.
Minutos 10 a 25: Descrever a situação a
Minutos 0 a 10: Saudações, SASCI, revisão ser dramatizada na dramatização; passos 1
da tarefa de casa. a 4 da reestruturação cognitiva.
Minutos 10 a 15: Lembrar o cliente de que é Minutos 25 a 35: Fazer a dramatização.
a primeira exposição, revisar brevemente a
Minutos 35 a 45: Relato da exposição.
fundamentação para a exposição e descrever
a situação a dramatizar na dramatização. Minutos 45 a 50: Negociar tarefa de casa.
Minutos 15 a 30: Passos 1-4 da reestrutu-
É muito fácil encurtar o relato quando
ração cognitiva.
surgem problemas com o manejo do tempo,
Minutos 30 a 40: Elaborar o cenário para
a dramatização e definir um objetivo com- especialmente depois de retornar ao formato
portamental alcançável. de uma sessão de 50 a 60 minutos para as
Minutos 40 a 50: Fazer a dramatização. exposições restantes. Todavia, além de dimi-
Minutos 50 a 75: Relato da exposição. nuir a probabilidade de que o paciente obte-
Minutos 75 a 90: Negociar tarefa de casa. nha todos os benefícios da exposição, a pes-
quisa sugere que indivíduos socialmente an-
A ansiedade do cliente com relação aos siosos tendem a apresentar um pós-proces-
no­vos procedimentos e a dramatização imi- samento desadaptativo de situações sociais
108 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

que provocam ansiedade. Consequentemen- tencialmente desconfortável, como convidar


te, é possível que um paciente que não tenha alguém para sair ou expressar sentimentos
feito um relato suficiente saia de um drama- positivos ou negativos. Sinais comportamen-
tização que o terapeuta considerou muito tais explícitos ajudam o paciente a distinguir
bem-sucedida interpretando a experiência os papéis. Por exemplo, sempre podemos ter
co­mo um fracasso – gerando mais ansiedade uma cadeira extra na sala, para que o tera-
em relação a como agir em situações seme- peuta nunca sente em sua “cadeira de tera-
lhantes no futuro. peuta” durante a dramatização. O terapeuta
então volta à cadeira de terapeuta para o re-
Os múltiplos papéis lato. Ficar em pé durante a dramatização,
uti­lizar adereços ou reorganizar a mobília
do terapeuta são medidas que também podem servir co­
mo sinais comportamentais importantes.
Um dos desafios da exposição na sessão
A utilização de um cavalete com papel
no tratamento individual é que o terapeuta
ou um quadro-branco facilita muito o pro-
deve utilizar muitos chapéus ao mesmo tem- cesso de exposição. O terapeuta deve escre­
po. Na primeira exposição, e talvez em expo- ver os pensamentos automáticos no quadro
sições posteriores, o terapeuta atua como par- e usá-lo para possíveis ilustrações as quais fa­
ceiro da dramatização ou como um mem­bro cilitem a reestruturação cognitiva. Por exem-
do público. Assim, de maneira simultânea, o plo, fazemos listas de temas para conversar,
terapeuta está envolvido na dramatização, como evidências para combater o pensa-
mo­nitorando a experiência do paciente, soli- mento automático comum “não saberei o
citando e registrando avaliações periódicas na que dizer”. Em outros capítulos, apresenta-
SUDS, observando a realização dos objetivos mos exemplos de gráficos de pizza ou outros
e controlando o tempo da exposição. Desen- modelos que podem facilitar a reestrutura-
volvemos algumas estratégias para auxiliar a ção cognitiva. A Resposta Racional também
tornar essas diversas tarefas mais práticas. deve ser escrita em um local visível para o
O quadro para registrar informações paciente durante a dramatização. Um cavale-
durante exposições na sessão que possam te com papel apresenta a vantagem de que é
servir como notas de progresso na sessão possível escrever a resposta racional em uma
contém espaços para registrar os detalhes página subsequente, reduzindo assim o fo­co
da exposição, do objetivo e dos escores da do paciente em seu pensamento automático
SUDS que desenvolvemos para a pesquisa. durante a exposição, mas sem perder o aces-
Faça cópias dessa ficha, de modo que este- so ao pensamento automático, se for neces-
jam disponíveis para cada exposição. Al- sário na reestruturação cognitiva posterior.
guns detalhes podem ser inseridos depois
da sessão, pois a ficha pode servir como O que conta como uma primeira
notas do progresso. exposição bem-sucedida
É importante ter um relógio visível ao te-
rapeuta durante a dramtização. Com isso, o Os terapeutas e os pacientes podem ter
terapeuta não precisa olhar o relógio de pul- expectativas elevadas (e muita ansiedade)
so, fato que poderia transmitir ao paciente a em relação à primeira exposição. É impor-
impressão de que o terapeuta está entediado tante que os próprios terapeutas utilizem
durante a dramatização. as habilidades de reestruturação cognitiva.
O terapeuta deve distinguir claramente Um bom objetivo para terapeutas com pou-
entre o papel de terapeuta e seu papel na ca experiência neste tratamento é simples-
dramatização. Isso é ainda mais importante mente cumprir todos os procedimentos. Essa
se a dramatização envolver uma situação po- será uma sessão difícil. Se a experiência do
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 109

paciente for suficientemente positiva para mais gradual, se o paciente puder identificar
que ele retorne na semana seguinte, a ses- uma situação que se sinta capaz de confron-
são terá sido um sucesso. Os terapeutas que tar. De maneira alternativa, o paciente pode
se sentem mais confortáveis com os proce- precisar de maior assistência para controlar
dimentos geralmente também conseguem os sintomas da ansiedade. Isso pode incluir a
fazer progresso em desafiar os pensamentos utilização de medicação ou procedimentos
automáticos e em reduzir do medo. adicionais de controle da ansiedade, como
relaxamento muscular progressivo aplicado.
O que fazer se a A incapacidade de o paciente de se envol-
exposição fracassar ver na exposição prejudica a aliança terapêu-
tica. O terapeuta deverá utilizar um esforço
A prevenção é o melhor antídoto para o substancial para reconstruir a sintonia, comu-
fracasso. O terapeuta deve ter muito cuidado nicando que o paciente não fracassou na te-
para preparar a exposição de modo que o rapia ou decepcionou o terapeuta. A disposi-
paciente seja conduzido pelo momentum e ção do terapeuta para continuar a trabalhar
tenha pouca oportunidade de usar compor- com o paciente em seu nível atual de funcio-
tamentos de evitação. Os pacientes podem namento ajudará a restabelecer a aliança.
desejar evitar a ansiedade evocada pela expo-
sição, mas quase sempre têm uma forte rea- Tarefa de casa
ção negativa quando o terapeuta cria cir-
cunstâncias que permitem que isso ocorra. O Geralmente, a tarefa de casa após a pri-
terapeuta deve manipular os detalhes da ex- meira exposição inclui uma exposição in
posição para que o paciente possa ter êxito. vivo, a qual é integrada à reestruturação cog-
Durante o procedimento de relato, o te- nitiva pelo uso do Quadro 7.1 (Seja o seu
rapeuta deve ouvir cuidadosamente à expe- próprio terapeuta cognitivo). Como regra
riência do paciente na dramatização. Em ra- básica, escolha algo relacionado, mas menos
ras ocasiões, um paciente tem a percepção de desafiador do que a exposição na sessão.
um fracasso catastrófico e fica muito pertur- Certifique-se de que o paciente concorda to-
bado, podendo não retornar à terapia. As talmente em fazer a tarefa e que é improvável
cognições do paciente relacionadas a essa que surjam obstáculos logísticos. Se necessá-
perturbação podem ser abordadas por meio rio, faça um plano de apoio. Por exemplo, a
de reestruturação cognitiva durante o relato. tarefa pode ser falar duas vezes em uma reu-
Entre as centenas de pacientes social- nião. Se a reunião não ocorrer, o plano de
mente ansiosos que atendemos nos últimos apoio pode ser juntar-se aos colegas para um
20 anos, houve apenas um pequeno grupo happy hour na sexta-feira e contar uma bre-
que se recusou ou fugiu das exposições. Sem- ve história. Como com qualquer tarefa de
pre são os indivíduos com perturbações mais casa, é importante escrever a exposição acor-
graves, os quais têm mais dificuldade para dada, para que não haja confusão mais
tolerar a ansiedade. Em muitos casos, são os adiante sobre qual era a tarefa e o “esqueci-
indivíduos que ficam bravos quando perce- mento” se torne uma explicação menos pro-
bem que não conseguirão evitar uma situa- vável por não fazer a exposição in vivo.
ção que provoque ansiedade – a parte da É importante revisar o Quadro 7.1 du-
“luta” da resposta de luta ou fuga. Se o pa- rante a tarefa de casa. Enfatize como essa
ciente recusa ou foge da primeira exposição, ficha utiliza os mesmos procedimentos apli­
a principal prioridade do terapeuta é envol- ca­dos na sessão. Ressalte a necessidade de
vê-lo. O terapeuta deve explorar o que acon- fazer a preparação cognitiva antes da expo-
teceu de errado e desenvolver um plano para sição au­toiniciada (p. 1) e o relato após a
proceder. Isso pode incluir tornar a exposição exposição (p. 2).
110 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Quadro para registrar informações durante exposições na sessão que possam servir como notas
de progresso na sessão

Nome do paciente Data

Descrição da exposição

Pensamento automático principal

Resposta Racional

Objetivo comportamental observável

Atores da dramatização

Escores na SUDS Notas de progresso

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
exposição e
reestruturação cognitiva:
12
exposição contínua
(corresponde ao Capítulo 8
do manual do paciente)

Cronograma
Geralmente, de cinco a seis sessões no programa de tratamento recomendado de 16 sessões,
mas pode variar até 10 sessões, ou mais, se o paciente estiver fazendo um bom progresso, mas pre-
cisar fazer mais exposições na sessão.

Materiais necessários
• Cópia do manual do paciente
• Quadro-branco
• Social Anxiety Session Change Index (SASCI)
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (mesma cópia usada na última sessão)
• Tabela 5.1 (Lista de erros de pensamento)
• Figura 6.1 (Questões desafiadoras)
• Quadro para registrar informações durante exposições na sessão que possam servir como
notas de progresso da sessão (ver página 110 deste guia)
• Quadro 7.1 (Seja o seu próprio terapeuta cognitivo)

Sumário da sessão
• Revisar, pontuar e graficar o SASCI
• Revisar tarefa de casa
• Fazer reestruturação cognitiva e exposição
• Designar tarefa de casa

Tarefa de casa
• Paciente faz exposição como tarefa de casa e preenche Quadro 7.1 (Seja o seu próprio tera-
peuta cognitivo)
• Paciente faz uma pequena tarefa diária
• Instruir o paciente a ler os Capítulos 9, 10 ou 11 do manual, quando designado
112 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Visão geral re­comendamos que o Quadro seja o seu


pró­­prio terapeuta cognitivo somente seja

D epois da primeira exposição na sessão


(Capítulo 7 do manual), o tratamento entra
uti­li­za­da para exposições feitas como tarefa
de casa, pois fazer registros na ficha durante
a sessão atrapalha o fluxo e toma tempo
em uma fase intermediária, cujas sessões de­mais. O sumário da sessão para o
concentram-se na rotina de exposições na Capítulo 8 do manual é o sumário geral
sessão e revisão e designação de exposições para qual­quer sessão com exposição após a
in vivo como tarefa de casa. Essa rotina é primeira. Como sempre, cada sessão deve
resumida na Tabela 8.1 do manual, e reim­ começar com uma revisão do SASCI, dis­
pressa aqui como Tabela 12.1. Também é a cussão da tarefa de casa da semana an­
rotina incorporada no Quadro 7.1. Todavia, terior, e a defi­nição da agenda.

Tabela 12.1 Passos para a superação da ansiedade social com exposição e reestruturação cognitiva
Registre as respostas na ficha “Seja o seu próprio terapeuta cognitivo” (Quadro 7.1) para exposições
como tarefa de casa
Antes de entrar na situação de exposição...
1. Escolha uma situação a qual provoque a ansiedade que gostaria de trabalhar.
2. Enquanto se imagina na situação, identifique os pensamentos automáticos e emoções que eles
causam.
3. Avalie seu grau de crença nos pensamentos automáticos e identifique os erros de pensamento neles.
4. Questione um ou dois pensamentos automáticos com questões desafiadoras. Certifique-se de
responder às perguntas.
5. Sintetize os pontos básicos das respostas às questões desafiadoras em uma resposta racional e
avalie o seu grau de crença nesta resposta.
6. Pense sobre a situação mais detalhadamente e escolha um objetivo comportamental alcançável.
Durante a situação de exposição...
7. Complete a exposição, utilizando a resposta racional para ajudar a controlar a sua ansiedade.
Permaneça na situação até chegar a uma conclusão natural ou a ansiedade diminuir.
Depois de terminar a exposição...
8. Faça um relato da sua experiência na situação:
Você alcançou o seu objetivo?
Você teve os pensamentos automáticos que esperava ter?
Você obteve alguma evidência sobre seus pensamentos automáticos durante a exposição?
Você obteve alguma evidência sobre a sua resposta racional durante a exposição?
Em qual nível a resposta racional funcionou? Reavalie o seu grau de crença no pensamento
automático e na resposta racional.
9. Sintetize o que pode tirar dessa experiência que possa usar em situações semelhantes no futuro.

Momento oportuno e frequência tocolo de pesquisa, essa fase intermediária


das exposições na sessão pode durar o tempo que for necessário, mas,
para indivíduos com ansiedade social clinica­
Em nosso protocolo de pesquisa, espe­ mente significativa, menos de quatro exposi­
cificamos que deve haver pelo menos qua­tro ções raramente seria adequado. Os dados de
exposições na sessão para que sejam consi­ indivíduos com medos mais ge­neralizados
deradas minimamente suficientes, mas reco­ sugerem que eles respondem ao tratamento
mendamos pelo menos seis exposições na em uma taxa semelhante à de indi­víduos
ses­são para o paciente típico. Fora do pro­ com medos menos generalizados (p. ex.,
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 113

Brown, Heimberg & Juster, 1995; Hope, Momento oportuno e frequência


Herbert & White, 1995). Todavia, como de exposições in vivo
começam com mais limitações, po­dem pre­
cisar de sessões adicionais para che­gar a um No mínimo, os pacientes devem fazer
nível elevado de funcio­na­mento. pelo menos uma exposição in vivo por se­
Uma questão comum é se deve haver mana. À medida que o tratamento avan­ça,
uma exposição a cada sessão de terapia. essa taxa deve aumentar, se possível. Uma
Reco­mendamos que pelo menos três expo­ tarefa de ca­sa inicial pode envolver cumpri­
sições ocorram em seguida. Isso permite mentar e dizer mais alguma coisa a um co­
que o paciente progrida rapidamente e re­ lega de tra­balho. Isso pode evoluir para vá­
duz a ansiedade em relação às exposições rias con­versas mais longas por se­mana, à me­­
em si. Depois disso, para alguns pacientes, dida que o paciente pro­gride. De fato, após a
pode ser importante dedicar uma sessão se­gunda exposição, o ma­nual (p. 128) reco­
para revisar e planejar exposições in vivo e menda uma peque­na ta­refa diária para esta­
reestruturação cognitiva para pensamentos belecer um pa­drão de enfrentamento de si­
automáticos particularmente problemáti­ tuações temidas regu­larmente. Essa mesma
cos, antes de retornar a mais uma série de tarefa é continuada pelo resto do tratamento
sessões consecutivas com exposições. De­ e geralmente se torna um hábito, de modo
pen­dendo da natureza dos medos do pa­ que o paciente passa a não considerá-la mais
ciente, o terapeuta deve designar os Capí­ como uma tarefa de casa.
tulos 9 a 11, em qualquer ordem a qual se
apli­que ao paciente durante esse momento.
Em­bora nem todos os pacientes tenham os
Outras tarefas de casa
me­dos específicos abordados nesses capítu­
As tarefas de casa podem envolver ati­
los, todos são prováveis de se beneficiar
vidades as quais facilitem tarefas futuras.
dos exemplos de reestruturação cognitiva.
Pacien­tes com muita ansiedade social e es­
O material mais relevante para o paciente
quivos podem ter poucas oportunidades pa­
nos Capítulos 9 a 11 do manual costuma
ra se envolverem com outras pessoas. Assim,
ser co­berto em uma sessão sem exposição.
uma tarefa pode incluir questões sobre ati­
Capí­tulos menos relevantes podem ser dis­
vidades envolvendo outras pessoas, como
cuti­dos rapidamente como parte da revi­
uma classe ou uma atividade comunitária ou
são da tarefa de casa, em uma sessão em
religiosa. Pacientes que não tenham em­prego
que haja exposição. Além disso, a quan­
por causa da ansiedade social podem ter a
tidade de tempo dedicada a discutir o ma­
tarefa de procurar oportunidades de traba­
terial pode variar amplamente, depen­den­
lho. Se essas atividades provocam an­sie­dade,
do do quanto é importante para o proble­
elas podem servir como exposições in vivo.
ma do paciente. Uma vez que o paciente e
Frequentemente, elas são tarefas adicionais,
o terapeuta obser­varam certos temas nos
enquanto as exposições in vivo servem como
pensamentos auto­máticos do paciente, e o
preparação para aproveitar a oportunida-
paciente fez progresso em desafiar pensa­
de das novas atividades.
men­tos automáticos mais superficiais, é o
momento de passar para a reestru­turação
cognitiva avançada, descrita no Capítulo Revisando tarefas de casa
12 do ma­nual do paciente e no Capítulo 16 de exposições in vivo
do guia do tera­peuta. O trabalho de rees­
truturação cognitiva avan­çada geralmente Para que os pacientes se beneficiem com
identifica alguns te­mas que podem ser o fo­ esse tratamento, eles devem começar a par­
co da próxima série de exposições. ticipar de atividades que provoquem ansie­
114 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

da­de em suas vidas cotidianas. É es­sencial Ocasionalmente, os pacientes farão a


que o terapeuta incentive isso, de­sig­nando exposição in vivo, mas não a reestrutu­ração
e revisando tarefas de casa para exposição cognitiva com a ficha “Seja o seu próprio
in vivo. No começo de cada sessão, os te­ terapeuta cognitivo”. O terapeuta deve in­
ra­peutas devem revisar o Quadro 7.1 preen­ cen­tivar a reestruturação cognitiva em pre­
chido do paciente e comentar as­pectos que paração para a exposição, já que uma parte
mostrem progresso ou utilizem habilidades do relato pode ser feita na ses­são de terapia.
de reestruturação cognitiva. O paciente de­ Se a exposição como tarefa de casa parece
ve ter uma oportunidade breve de rela­cio­ estar indo bem, e o paciente es­tá ani­mado
nar a sua experiência à ex­po­sição, celebrar com o seu progresso, o tera­peuta de­ve usar
seus sucessos e resolver desafios com a a sua avaliação da utilidade da fi­cha “Seja
assistência do terapeuta. Em sessões com o seu próprio terapeuta cog­ni­tivo” com esse
uma exposição planejada, essa discussão paciente em particular.
será necessariamente um pouco limitada.
Em sessões sem exposição, ela pode for­
mar a base de grande parte da sessão, à
Revisando os escores no SASCI
medida que o terapeuta orienta o paciente
O SASCI deve ser administrado a cada
para atividades de reestruturação cognitiva
semana e revisado para monitorar o pro­
com base na experiência de exposição feita
gresso geral. Não é incomum haver um au­
como tarefa de casa.
mento em escores no meio do tratamento, à
Se o paciente não tem feito as tarefas
medida que os pacientes começam a reduzir
de exposição in vivo, isso é um problema
sé­rio, o qual deve ser tratado com urgên­ a evitação. Eles podem acreditar que a ansie­
cia. O primeiro passo pode ser lembrar o dade está piorando, pois estão sentindo mais
paciente da fundamentação para a expo­si­ ansiedade em seu cotidiano. Essa tendência
ção in vi­vo (pags. 101-102 do manual). Veri­ deve se reverter à medida que o tratamento
fique se ele entende que enfrentar medos na conti­nuar. Se os escores no SASCI não pa­
vida real é um componente essencial da supe­ recem corresponder ao progresso que é visí­
ra­ção da ansiedade social. O segundo passo vel a partir da revisão das tarefas de casa e
pode ser esclarecer o motivo pelo qual o pa­ dos relatos do paciente na sessão, o tera­
ciente está aparentemente concor­dando em peuta deve revisar as instruções no SASCI
fazer a ta­re­fa de casa na sessão, mas não es­ para garantir que as avaliações sejam com­
tá fazen­do. Talvez as tarefas pa­reçam difíceis paráveis com o começo do tratamento.
de­mais ou não pareçam rele­vantes para os
objetivos de longo prazo do paciente para o Outras informações
tratamento. Talvez o pacien­te esteja concen­
trado demais nos ris­cos de fazer mu­danças Mudanças qualitativas nos
e precise revisar al­gu­mas das razões im­por­
procedimentos de tratamento
tantes para mudar, discuti­das no Ca­pí­tulo 1
ao longo de várias exposições
do manual, para aumentar a sua motivação.
O último passo seria insis­tir em maior Embora as atividades sejam mais ou
adesão às tarefas de casa de ex­po­sição, antes menos as mesmas na porção intermediária
de continuar com a terapia. Is­so apenas é dos tratamentos os quais envolvem expo­
necessário em pou­cas oca­siões e geralmente sições repetidas na sessão e in vivo combi­
envolve dedicar tem­po extra da sessão para nadas com reestruturação cognitiva, há
preparar para a expo­sição in vivo, por meio mu­­danças qualitativas nos procedi­mentos.
da repetição de expo­sições na sessão e/ou Es­sas mudanças culminam nas atividades
reestruturação cognitiva. de reestruturação cognitiva avançada do
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 115

Ca­pí­tulo 12 no manual do paciente e aca­ reestru­turação cognitiva são úteis para to­
bam com o começo da fase de término. dos os tipos de estresse e depressão. Apren­
Essas mu­danças qualitativas ocorrem ao der a decompor desafios em partes menores
longo das seguintes dimensões: e a superá-las gradualmente, como se faz
com a exposição, pode ajudar o paciente a
• Situações que provoquem menos a
cons­truir uma nova carreira ou a lidar com
mais ansiedade.
si­tua­ções difíceis na vida.
• Maior envolvimento do terapeuta a
maior envolvimento do paciente pa­ Em termos práticos, essas mudanças
ra a reestruturação cognitiva. qualitativas significam que, em sessões pos­­­
• Demais exposições na sessão para teriores, o terapeuta pergunta ao paciente
mais exposições in vivo. qual situação seria útil focar em uma expo­
• Situações menos complexas a mais sição na sessão, talvez entre uma varie­dade
complexas. de possibilidades. Por exemplo, o tera­peuta
• Maior envolvimento do terapeuta a poderia dizer algo como:
maior envolvimento do paciente na Temos trabalhado seu medo de namorar.
escolha de situações para exposição. Fico pensando se você acredita que precisa
• Reestruturação cognitiva voltada pa­ de mais uma exposição em preparação pa­
ra pensamentos automáticos e ansie­ ra o encontro que tem no final de se­mana
dade mais superficial a um foco maior ou se devemos avançar para uma direção
em crenças nucleares e outras emoções dife­ren­te. Você também me disse que a an­
(p. ex., vergonha). sie­­dade com as entrevistas está impedindo
que consiga um emprego melhor. Podemos
trabalhar nisso também.
Assim, o fluxo geral do tratamento en­
volve passar da orientação do terapeuta para Para que o paciente tenha um controle
uma orientação maior do próprio paciente. maior sobre a reestruturação cognitiva, o
O objetivo final é que o paciente te­nha to­ terapeuta pode dizer:
das as ferramentas necessárias pa­ra continuar
a tra­balhar com situações que pro­voquem Enquanto trabalhamos em fazer apresen­
ansie­dade, à medida que sur­girem depois que tações, um pensamento automático que
a terapia terminar. Toda­via, quando entram continua surgindo tem a ver com parecer
competente. Por que você não começa a
em novas situações pos­sibilitadas pelo seu
seguir os passos da reestruturação cogni­
pro­gres­so, eles tal­vez precisem trabalhar com tiva para abordar esse pensamento auto­
uma ansiedade maior. Por exemplo, um pa­ mático? Eu intervenho e o ajudo quando
ciente retornou para nos procurar depois de ne­cessário.
seis meses após o tér­mino do tratamento,
pois estava muito ansioso para pedir sua na­ O terapeuta então permite que o pa­
mo­rada em ca­samento. Essa era uma situa­ ciente trabalhe a reestruturação cognitiva,
ção total­mente nova para um homem na aju­dando se o paciente travar ou ofere­
faixa dos 30 anos, que nunca havia namo­ cendo evidências em apoio a uma ideia
rado an­tes de começar o tratamento. Lem­ (p. ex., “Ou­tra evidência de que você é com­­
brá-lo de apli­car as mesmas habilidades a pe­tente é a boa avaliação que recebeu há
essa situa­ção nova ajudou a reduzir sua an­ duas semanas no trabalho”).
sie­­dade a ní­veis administráveis. A natureza do pensamento automático
Outra vantagem de empoderar os pa­ selecionado para a reestruturação cogni­ti­
cientes é que eles têm as ferramentas ne­ va muda no decorrer do tratamento. Ini­
cessárias para enfrentar outros desafios em cialmente, são selecionados pensamentos
suas vi­das. Por exemplo, as atividades de automáticos mais superficiais; depois, os
116 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

pensamentos automáticos são relacionados falar” podem ser facilmente desafiados


a crenças nucleares. Essa é uma questão pelo desempenho verdadeiro na exposição
complexa, o qual será discutida mais de­ dramatizada. Essa estratégia foi associada
talhadamente a seguir. a um resultado clínico positivo em nossos
dados. Os pensamentos automáticos rela­
Como saber qual pensamento cionados à autoavaliação (rótulos ne­ga­
tivos, como “incompetente” ou “chato”)
automático enfocar na ou a preocupações com o desempenho, co­
reestruturação cognitiva mo não saber o que dizer, foram mais pro­
váveis de ser selecionados para reestru­tu­
Talvez o aspecto mais difícil da terapia ração cognitiva mais adiante no trata­
cognitivo-comportamental para terapeutas mento, exceto pela quarta exposição, quan­
inexperientes seja julgar qual pensamento do os terapeutas pareceram mudar pa­ra
automático resultará na reestruturação cog­ outros pensamentos automáticos os quais
ni­tiva mais produtiva. Antes da expo­sição, se referiam às reações das outras pessoas
o paciente lista diversos pensamentos auto­ ao paciente (“ela vai achar que eu sou um
má­ticos. Devido a limitações de tem­po, so­ chato”). Esse padrão poderia indicar uma
mente um pensamento automático (ou, oca­ mudança de estratégia, de desafiar se um
sionalmente, dois) é submetido a todos os determinado pensamento automático, co­
passos da reestruturação cogni­tiva. Nos­sa mo “sou chato” está correto, para um foco
experiência com a formação de tera­peu­tas nas consequências do pensamento auto­
revelou que, como clínicos experientes com mático – “E daí que ela ache você chato?”.
terapia cognitivo-compor­tamental (TCC) De maneira interessante, parece que se con­
para ansiedade social, temos um con­­senso centrar cedo demais nessas avaliações dos
sobre qual pensamento automá­tico se deve outros (em vez de autoavaliações) está as­
escolher. É difícil arti­cular as re­gras im­plí­ sociado a um resultado clínico inferior.
citas sobre o motivo pelo qual um pen­sa­ Os terapeutas em nosso estudo rara­
mento automático será mais im­por­tante de mente selecionavam pensamentos automá­
ser abordado do que outro em deter­mi­nado ticos relacionados à experiência de ansie­
momento do tratamento. Tentamos abordar dade. Isso condiz com a noção de que a
essa questão empi­rica­mente. experiência de ansiedade se resolverá so­
No Capítulo 9, descrevemos um estu­ zinha com a exposição repetida. A maior
do sobre os temas presentes em pensa­men­ preocupação deve ser com as conse­quên­
tos automáticos dos indivíduos com trans­ cias negativas percebidas. Nas ocasiões em
torno de ansiedade social que fizeram o que os terapeutas se concentraram em pen­
nosso tratamento em grupo (Hope, Burns, et samentos automáticos relacionados à expe­
al., 2010). A segunda parte do estudo en­ riência de ansiedade, isso foi associado a
volve identificar os tipos de pen­samentos um resultado clínico inferior. É impos­sível
automáticos selecionados pelo terapeuta determinar, a partir desses dados cor­rela­
pa­­ra a reestruturação cognitiva nas quatro cionais, se os pacientes que se preocupam
primeiras exposições para cada paciente e demais em sentir ansiedade apresentam
a relação dessa decisão com o resultado resultados piores na terapia ou se o foco
clí­­nico. Os terapeutas tendem a seguir a nesses pensamentos automáticos, em detri­
nossa recomendação e selecionam pensa­ mento de outros temas, é problemático.
men­tos automáticos objetivos e de base si­ Na ausência de mais dados, não recomen­
tuacional, envolvendo situações de de­sem­ damos gastar muitos esforços da rees­tru­
penho, para a primeira exposição. Pen­sa­ turação em pensamentos automáticos co­
mentos automáticos como “não terei o que mo “meu coração vai disparar” ou “eu
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 117

vou corar”. Será mais produtivo se con­ tarefas de casa, tenha em mente que o pa­
cen­trar em pensamentos automáticos rela­ ciente típico com transtorno de ansiedade
cionados às consequências de sinto­mas co­ social moderadamente grave tem um resul­
mo o significado do coração que dispara tado clínico positivo com aproxima­da­
ou como as pessoas podem reagir se o sin­ men­te quatro a cinco exposições na sessão,
to­ma estiver visível. e com exposições in vivo semanais em apro­
Embora o Capítulo 12 do manual do ximadamente oito a 10 sessões. Isso significa
paciente (Ca­pí­tulo 16 do guia do tera­peu­ que a dificuldade das exposições aumenta de
ta) se con­cen­tre na identificação de crenças forma bastante rápida com o tempo. Nos
nucleares, muitos pacientes avançam mais Ca­pítulos 9 a 11 do manual, apre­sentamos
rapidamente para o trabalho com as cren­ um curso típico de exposi­ções para o tipo de
ças nucleares, espe­cialmente se o terapeuta situação abordado em cada capítulo. Como
conseguir foca­lizar a reestruturação cogni­ a maioria dos pacientes tem medos em di­
tiva de maneira eficiente e tentar evocar versos domínios, o foco da exposição muda
pensamentos auto­máticos subjacentes aos ao longo do tempo.
que podem ser re­latados inicialmente. De­ Fora de um protocolo de pesquisa, o rit­
ve haver uma pro­gressão clara dos pensa­ mo pode ser mais relaxado. Todavia, nos­­­sa
mentos automáticos mais superficiais (p. experiência clínica sugere que os pacientes
ex., “não vou saber o que dizer”) para os melhoram quando enxergam pro­­gresso no
medos subjacentes (p. ex., “sei que sempre início. Nada é mais convincente de que o
posso falar sobre o tempo, mas não vou estresse da exposição vale a pena do que o
ser considerado inte­ligente se não puder sucesso em situações que eram consideradas
falar sobre tópicos importantes”) e crenças inalcançáveis. Pacientes me­nos graves pro­
nucleares (p. ex., “não sou inteligente e as va­velmente fiquem entedia­dos ou impa­cien­
pessoas não vão gostar de mim quando tes se o progresso for len­to de­mais. Por ou­
descobrirem”). É per­feitamente aceitável tro lado, os pacientes são pro­váveis de evi­
identificar e desa­fiar as crenças nucleares tar situações as quais per­ce­bam como di­fí­
primeiro, se o paciente for capaz de fazê- ceis demais.
lo. Isso também pode envolver designar a
leitura do Capí­tulo 12 do manual antes da
hora. O ritmo do trabalho cognitivo de-
Atores externos na dramatização
ve de­pender da capacidade do paciente de
No tratamento individual, o terapeuta
fazer mudanças cognitivas, e não forçar,
serve como ator para a dramatização ou o
ten­­tando se con­centrar em crenças nuclea­
mem­bro da plateia para muitas das expo­
res e di­fíceis de mudar antes que o paciente
sições na sessão, senão em todas. Uma das
con­­siga mudar pensamentos auto­má­ticos
vantagens do tratamento em grupo é que
mais su­per­ficiais. Ver Persons (2008) para
há outros membros do grupo dispo­ní­veis
uma dis­­cussão sobre como identificar e mu­
para assumir esses papéis. Depen­den­do da
dar crenças nucleares.
situação, pode haver outros in­diví­duos
disponíveis para ajudar. Com fre­­quên­cia,
Como ajustar o ritmo da esses atores externos serão ou­tros mem­
dificuldade de exposições na bros da equipe no ambiente clí­nico. Ou­
sessão e in vivo tros clínicos costumam se dispor a aju­dar
em uma dramatização de 10 minutos, se
Ao considerar a velocidade com a qual for marcado antecipadamente. Pode-se
se deve passar de situações mais fáceis pa­ agen­dar a hora da sessão do paciente de
ra mais difíceis em exposições na sessão e ma­neira a facilitar o acesso a atores ex­
118 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

ternos. Em algumas ocasiões, tivemos Gráfico em forma pizza para


funcionários administrativos trabalhando analisar a probabilidade de
como mem­bros da plateia para exposições diversas reações ou resultados
sobre fa­lar em público. Em ambientes de
ensino, os estagiários normalmente gos­ Um tema comum nos pensamentos au­
tam de parti­ci­par da sessão. Obviamente, to­máticos é o foco excessivo em uma rea­
o tera­peuta deve conhecer possíveis atores ção ou um resultado negativo possível,
ex­ternos, os quais devem ser instruídos quando há uma variedade de possi­bilida­
bre­­ve­mente sobre a manutenção da con­ des viá­veis. Um exemplo seria pensamen-
fiden­cia­lidade. tos auto­máticos relacionados com a preo­
Quando haverá atores externos na ses­ cupa­ção de que as pessoas notem os sinto-
são, damos ao paciente uma noção geral mas de ansiedade e tirem uma conclusão
de quem são e garantimos que a confi­den­ nega­tiva, como que a pessoa é doente men-
cialidade se estenda àquela pessoa. Ime­ tal. Outro exemplo seria razões que fariam
diatamente antes da exposição, o terapeuta alguém recusar um pedido, como um con-
sai da sala e instrui o ator sobre a situação, vite para sair. Muitas vezes, o objetivo da
dando instruções sobre o quanto deve ser rees­tru­turação cognitiva é ajudar o pacien-
simpático em sua atuação e coi­sas do gê­ te a perceber que há muitos resultados,
nero. Também ajuda informar ato­res ex­ rea­ções ou razões possíveis, e não apenas a
visão catastrófica identificada ori­gi­nal­men­
ternos sobre as interrupções para ava­lia­
te pelo paciente. O terapeuta pode mostrar
ções na SUDS e pedir que retomem a inte­
essa noção, pedindo para o cliente estimar
ração quando a avaliação atrapalhar o flu­
a probabilidade (em 100) de que opções va-
xo da interação (p. ex., “você estava fa­
riadas sejam verdadeiras e colocando essas
lando algo sobre o filme que assistiu...”).
porcentagens em um gráfico em forma de
Se o ator tiver tempo, o terapeuta pode
pizza. Esse exercício costuma levar a uma
pedir para ele permanecer um pouco após
res­posta racional de que há apenas X% de
a exposição, pois os pacientes muitas vezes
chance de que o pensamento automá­tico seja
querem feeeback sobre o seu desempenho.
verdade. Ver páginas 141-145 do manual,
O ator externo pode participar das avalia­
para um exemplo mais completo dessa téc-
ções de desempenho e ansiedade descritas
nica, a qual também é discutida no Capítulo
a seguir. Embora os atores sempre devam
14 deste guia do terapeuta.
ser instruídos para serem honestos, eles
também podem ser instruídos para evi­ta­
rem feedback muito crítico. Continuum de fatos negativos
para adquirir perspectiva sobre
Técnicas de reestruturação a seriedade de uma reação
cognitiva ou resultado
Com frequência, os pensamentos auto­
Ao longo dos anos, desenvolvemos e má­ticos estão relacionados a inter­pre­ta­
ado­tamos uma variedade de estratégias ções catastróficas de fatos ou resultados
pa­­ra transmitir determinadas ideias na re­ co­muns. Frequentemente, o paciente supe­
es­­truturação cognitiva. Há diversos exem­ res­tima o risco e subestima o benefício po­
plos espalhados pelos casos apresen­tados tencial de uma determinada situação. Uma
no manual do paciente. Em vez de repetir técnica importante para colocar o nível
todas as informações aqui, revisa­remos as real de risco em perspectiva é considerar o
estratégias e indicaremos onde se pode en­ resultado negativo possível no contexto de
contrar um exemplo expandido. outros fatos negativos da vida. Pode-se fa­
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 119

zer isso desenvolvendo um continuum. Pri­ Avaliações comparativas de


meiramente, o terapeuta desenha uma li­ ansiedade e desempenho
nha no quadro. Na extrema esquerda, o
terapeuta coloca um fato levemente nega­ Há diversos estudos os quais sugerem
tivo, como bater com o dedão do pé. Na que os indivíduos socialmente ansiosos su­
extrema direita, o terapeuta pede para o bes­timam a qualidade do seu desempenho e
paciente identificar o fato mais catastrófico superestimam a visibilidade da sua an­sie­da­
possível, geralmente algo como perder to­ de nas situações temidas (p. ex., Nor­ton &
Hope, 2001). Essa discrepância di­minui com
da a família em um acidente automo­bi­
o tratamento (Hope, Heimberg & Bruch,
lístico. Depois, o paciente deve localizar
1995), à medida que as ava­liações dos in­
uma ou mais situações relacionadas à sua
divíduos socialmente ansio­sos se aproximam
ansiedade social no continuum. Este exer­
das dos observadores. Os terapeutas podem
cício costuma levar a uma resposta racio­
tirar vantagem dos vieses dos pacientes, fa­
nal relacionada a ser capaz de conviver
zen­do com que o paciente, o terapeuta e os
com as consequências temidas. Ver as pá­
outros observadores/atores façam avaliações
ginas 146-147 do manual para um exem­
de as­pec­tos varia­dos do desempenho ou an­
plo mais completo da técnica.
sie­dade em uma dramatização. Geralmente,
as ava­liações são feitas em uma escala de 0 a
Lista de evidências a favor e 100, análoga à escala SUDS. As avaliações
contra uma conclusão mais comuns são “como você se saiu” e “o
Uma das questões desafiadoras busca quanto você pareceu ansioso”.
evidências a favor e contra um determi­nado Existem três aspectos fundamentais pa­
ra tornar essa intervenção um sucesso.
pensamento automático. Pode-se fa­zer isso
Primeiro, o terapeuta deve escrever a esca­la
construindo duas listas paralelas no quadro.
no quadro. Os pacientes ansiosos (e, oca­
O terapeuta começa com a co­luna que refle­
sionalmente, atores) podem não entender
te o pensamento automático (p. ex., “Evidên­
uma escala que seja explicada verbalmente.
cias de que você é incom­petente”). Depois, o
Em segundo lugar, devem ser escolhidos
terapeuta e o paciente trabalham juntos para
pontos-âncora cuidadosamente, para evi­tar
completar a outra coluna (p. ex., “Evidências
objetivos perfeccionistas e gerar a dis­cre­
de que você é competente”). Essa estratégia
pância desejada entre os observadores e o
normalmente resulta em uma resposta ra­
paciente. Em terceiro, o terapeuta deve ter
cional a qual sin­tetiza as evidências para a
extremamente claro que todos registrarão
segunda coluna (p. ex., “existem muitas evi­
suas avaliações silenciosamente em uma fo­
dências de que eu sou competente”).
lha de papel. Há uma tendência em deixar
Para tornar a comparação mais efe­
as avaliações. No tratamento indivi­dual, as
tiva, o terapeuta deve escolher os títulos
folhas são entregues ao paciente, que lê as
das colunas de maneira a garantir que a
avaliações em voz alta. No trata­mento em
segunda lista seja mais longa do que a pri­
grupo, os membros do grupo podem revelar
meira. De maneira surpreendente, o com­
as avaliações uma de cada vez.
primento físico relativo das colunas é mui­
Eis alguns exemplos comuns desses ti­
to convincente. O terapeuta pode con­
pos de avaliações:
tribuir para as duas listas, mas, geralmente,
o faz somente para a segunda. Qualquer “Como você se saiu na conversa?”
contribuição do terapeuta somente deve 0 = Fracasso total; é provável que ninguém
ser adicionada ao quadro depois que o queira falar com você.
paciente concordar, mesmo que contraria­ 100 = Conversa típica que uma pessoa
do, que é apropriada. normal poderia ter.
120 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

“Quanto você pareceu ansioso durante a senta demandas comportamentais seme­


fala?” lhantes, independentemente do interlocutor
0 = A quantidade de energia e estresse que ser real ou estar dramatizando. Nesse sen­
a pessoa normal teria nesta situação tido, muitas exposições na sessão apenas
100 = Extremamente ansioso; parece que vo­ diferem da vida real no sentido de que o
cê definitivamente não conseguiria conti­nuar terapeuta pode controlar o processo e o
e poderia até precisar de atenção mé­dica resultado. Por outro lado, certas situações
são mais difíceis de dramatizar efetiva­
Feedback em vídeo (com men­te do que outras. O medo de apresen­
preparação cognitiva) tações para grandes grupos de pessoas
pode não ser evocado se a plateia consistir
Outra intervenção potencialmente po­de­ apenas de uma ou duas pessoas.
rosa é o feedback em vídeo (Har­vey, Clark, Os pacientes muitas vezes utilizam um
Ehlers & Rapee, 2000). A expo­sição na tipo sutil de evitação para controlar a sua
sessão é filmada. Os pacientes de­vem prever, an­siedade em exposições na dramatização.
detalhadamente, o que acre­ditam que verão Di­zen­do a si mesmos que a situação não é
no vídeo (utilizando ava­liações nu­méricas de real e não “conta”, eles podem evitar a
comportamentos es­pe­cíficos), para visualizar ansiedade (e impedir que se beneficiem). Na
claramente como aparecem aos olhos dos página 107 do manual, descrevemos essa
outros, e assistir o vídeo co­mo se estivessem es­tra­tégia como análoga a tentar aprender
olhando um es­tranho (para se distanciarem a na­dar, mas nunca largar a bor­da da pis­
da memória emo­cional da exposição). De­ cina. Felizmente, a situação ofere­ce um
pois de assis­tirem ao vídeo com o terapeuta, exemplo excelente do poder do modelo
o paciente de­ve fazer novas avaliações nu­ cognitivo. Não é a situação, mas a maneira
méricas des­cre­vendo seu desempenho e/ou o como é interpretada, que causa ansie­dade.
nível de ansiedade. As avaliações do pacien- O terapeuta deve rotular a es­tratégia ex­pli­
te geral­mente indicam um desempenho de citamente como evitação. O terapeuta incen­
maior qualidade e um nível menor de an­ tiva o paciente a se jogar to­tal­mente na si­
siedade do que o paciente havia imaginado tuação, agindo como se fosse real. É im­por­
antes de assistir ao video. Todavia, esse pro-­ tante questionar os pacientes sobre pe­que­nas
ce­­di­mento parece ser mais efetivo para pa­ mudanças na dramatização que possam aju­
cientes cuja percepção do seu desempenho dar a torná-la mais realista para eles.
seja mais dis­crepante em relação à dos obser­ Se o paciente não fica ansioso durante
vadores (Rodebaugh, 2004; Rode­baugh & as exposições na sessão porque a situação
Chambless, 2002). não é genuinamente realista, o terapeuta
de­ve tentar torná-la mais realista. Estra­
Soluções para tégias específicas para isso são discutidas
dificuldades comuns no contexto de situações variadas para os
Capítulos 9 a 11 do manual do paciente. Se
O paciente não fica ansioso isso conti­nuar a ser um problema, e o te­ra­
peuta não ti­ver mais alternativas, pode ser
durante as exposições na sessão
necessário con­sultar colegas. É co­mum ver
Ocasionalmente, os pacientes sentem clínicos bas­tan­te experientes con­sultando
pou­­­ca ansiedade durante as exposições na ou­tros profis­sionais para obter aju­da mais
sessão e/ou sugerem que não são suficien­ ampla para pensar em ma­nei­ras de tornar a
temente realistas. Esse é um problema me­ exposição mais efetiva. Obviamente, isso é
nor do que a maioria dos terapeutas es­ feito com o cuidado necessário para manter
pera. Afinal, conversar com alguém apre­ a confi­dencialidade do paciente.
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 121

O paciente tem cada vez mais sistir da crença?”. Uma abordagem sem
medo das exposições na sessão con­fron­tação, como a utiliza­da na entrevista
motiva­cional (p. ex., Mil­ler & Rollnick,
Geralmente, os pacientes ficam cada vez 2002), e o uso da força da aliança tera­pêu­
mais confortáveis com os procedimentos de tica para não desencadear o medo de uma
exposição à medida que o tratamento avan­ avaliação ne­gativa podem ser efetivos.
ça. As situações específicas podem (e de­
vem) evocar ansiedade substancial. To­da­
via, eles geralmente já investiram muito em O paciente não consegue relatar
enfrentar seus medos e, até um certo nível, pensamentos automáticos
procuram exposições ativamente. Se o oposto Em capítulos anteriores, discutimos es­
estiver ocorrendo, o terapeuta deve discutir tratégias para ajudar pacientes que tenham
explicitamente com o paciente, ou­vindo dificuldade para identificar pensamentos au­
cuidadosamente a experiência sub­­je­tiva do to­máticos. Alguns pacientes, contudo, não
paciente em antecipação, du­rante e após conseguem identificar nenhum pensa­mento
as exposições. As exposições podem estar automático, mesmo no contexto de exposi­
ocorrendo rápido demais e o paciente po­- ções as quais provoquem ansiedade na
de estar se sentindo subjugado. Pode ser sessão. Se esse problema persistir por uma
necessário aplicar estratégias adi­cio­nais pa­ ou duas exposições, é hora de reduzir a
ra controlar a ansiedade, como relaxa­men­ ênfase nos aspectos cognitivos do tra-
to, retreinamento em respiração, ou medi­ ta­mento e se con­centrar na exposição. A
ca­ção. Talvez não haja atenção suficiente ex­po­sição sem rees­truturação cognitiva é
para o relato após a expo­sição, resultando uma intervenção viá­vel (p. ex., Feske &
na percepção do paciente de que as dra­ma­ Chambles, 1995). A definição de objetivos
tizações fracassaram. e o relato da ex­posição devem conti­nuar.
Em vez de dis­cutir pensamentos au­tomá­ticos
expli­ci­ta­men­te, o relato po­de se con­centrar
O paciente parece não estar
na experiência subjetiva do pacien­te e pro­
fazendo progresso com a
ces­sar qualquer informação obje­tiva sobre a
reestruturação cognitiva qua­li­dade do desempenho ou a visibi­lidade
Ocasionalmente, os pacientes se pren­ dos sintomas. Uma parte do tempo dedi­ca­do
dem ardentemente aos seus pensamentos anteriormente à reestru­turação cog­nitiva
automáticos, apesar de conseguirem reco­ antes da exposição pode ser de­di­ca­da a gra­
nhecer repetidamente as evidências contra ficar o padrão de ansie­dade an­tecipada na
a sua validade. Por exemplo, um paciente SUDS. Comparar a an­­sie­da­de esperada com
pode dizer “sei que o tremor da minha a ansiedade real tam­bém po­de ser um ótimo
mão não é tão visível quanto eu penso que exercício para o relato.
é, mas ainda me preocupo com ele”. Um Os pacientes podem sentir que estão fra­
paciente com medo de falar em público po­ cassando no programa de tratamento se não
de dizer “Sei que nunca precisei sair porta conseguirem identificar pensamentos auto­
afora durante um discurso, mas não con­sigo má­ticos para reestruturação cognitiva. O te­
parar de me preocupar com o que acon­ rapeuta pode ajudar a aliviar essas pre­o­cu­pa­
teceria se saísse”. Se isso continuar por vá­ ções explicando que a rees­tru­tu­ração cogni­
rias sessões de reestruturação cogni­ti­va e tiva é apenas uma entre vá­rias ferramentas
estiver clara­mente impedindo o pro­gres­so, para ajudar a controlar a an­sie­dade, mas que
podem-se fa­zer duas perguntas ao paciente: não funciona para todos. É provável que a
“De que modo manter essa crença é pro­vei­ exposição ajude sozinha. De fato, a maioria
toso?” e “O que seria ne­cessário para de­­ das pesquisas su­gere que a exposição é o
122 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

agente de mu­dan­ça mais po­tente nessa inter­ o assunto durante o processamento pós-
venção (Em­ge & Hope, 2010). -exposição e certificar-se de incorporar
for­mas de abandonar esses compor­tamen­
O paciente tem utilzado evitação tos de segurança durante a tarefa de casa
sutil ou comportamentos de para exposição in vivo ou na próxima ex­
po­si­ção na sessão. Às vezes, isso pode criar
segurança durante as exposições
uma exposição artificial na sessão, pois po­
Frequentemente, os terapeutas obser­ de ser necessário exagerar a ausência de
vam que os pacientes têm utilizado com­ compor­tamentos de segurança. Uma pes­soa
por­­­tamentos de segurança durante as ex­ que evita o contato visual pode ter que
posi­ções. Por exemplo, um paciente pode fazer contato visual excessivo e contí­nuo, ou
evitar o contato visual, vestir certas roupas alguém que evita revelações pes­soais pode
para que a transpiração não apareça, ater- monopolizar a conversa sobre si mesmo. Ge­
se a certos temas “seguros” para conversas, ralmente, o trabalho de rees­truturação cog­
ba­sear-se demais em suas notas para falar ni­tiva concentra-se nos resultados te­mi­dos
em público, ou evitar fazer revelações pes­ que poderiam ocorrer sem o uso dos com­
soais. Nesse caso, o terapeuta pode discutir portamentos de segurança.
exposição e
reestruturação cognitiva:
13
MEDOS DE CONVERSAR
(corresponde ao Capítulo 9
do manual do paciente)

Cronograma

Variável

Materiais necessários
• Cópia do manual do paciente
• Quadro-branco
• Social Anxiety Session Change Index (SASCI)
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (mesma cópia usada na última sessão)
• Tabela 5.1 (Lista de erros de pensamento)
• Figura 6.1 (Questões desafiadoras)
• Quadro para registrar informações durante exposições na sessão que possam servir como
notas de progresso da sessão (ver página 110 deste guia)
• Quadro 7.1 (Seja o seu próprio terapeuta cognitivo)

Sumário da sessão
• Revisar, pontuar e graficar o SASCI
• Revisar tarefa de casa
• Revisar brevemente a psicoeducação sobre bater papo
• Fazer reestruturação cognitiva e exposição na sessão
• Designar tarefa de casa

Tarefa de casa
• Paciente faz exposição como tarefa de casa e preenche Quadro 7.1 (Seja o seu próprio tera-
peuta cognitivo)
• Instruir o paciente a continuar com pequenas tarefas diárias
• Instruir o paciente a ler o Capítulo 10 do manual
124 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Visão geral dos Capítulos 9, 10 sunto, do propósito da conversa e do com-


e 11 do manual do paciente portamento dos atores criam um número
infinito de exposições possíveis. Todavia,

O s Capítulos 9, 10 e 11 do manual do
paciente concentram-se em tipos específicos
muitos dos comportamentos em conversas
casuais e encontros amorosos são bastan-
te influenciados pela cultura. O terapeuta
de situações temidas – o medo de conversas sem­pre deve considerar a cultura e os valo-
no Capítulo 9, os medos observacionais no res do paciente ao desenhar exposições na
Capítulo 10 e o medo de falar em público sessão. Por exemplo, pacientes do sexo fe-
no Capítulo 11. Recomenda-se que os três minino podem aderir a normas culturais
capítulos sejam trabalhados com todos os sobre a apropriação de convidar um ho-
pacientes em algum momento após o Capí- mem pa-ra sair, as quais devem ser distin-
tulo 8 ter sido abordado. Independentemen- guidas do comportamento de evitação. Dis-
te das ansiedades sociais específicas que o cutiremos alguns cenários comuns em dra-
paciente traz para o tratamento, é provável matizações, os quais podem exigir planeja-
que alguns dos pensamentos automáticos e mento ou estratégias extras.
das técnicas de tratamento abordados em
cada capítulo sejam relevantes. Esses três Evitando o comportamento
capítulos são apresentados em uma ordem de fuga
que reconhece que os pacientes costumam
procurar tratamento para ansiedade social Os indivíduos socialmente ansiosos que
generalizada, incluindo o medo de conver- têm medo de conversas casuais costumam
sar com outras pessoas. Todavia, a ordem ser muito hábeis em terminar conversas ra-
em que esses capítulos são trabalhados pode pidamente. Nas dramatizações ini­ciais, o
variar, para que os pacientes leiam primeiro terapeuta talvez tenha que enfatizar a im-
o capítulo mais relevante para a sua preocu- portância de continuar a conversa apesar
pação (p. ex., o Capítulo 11 seria lido antes da ansiedade e levar o paciente a continu-
pelo paciente que tivesse um medo relacio- ar, se tentar fugir. Em exposições iniciais, o
nado, principalmente, a falar em público). ator da dramatização talvez tenha que aju-
dar, introduzindo temas de con­versa para
Psicoeducação manter a exposição.
Muitas conversas têm um propósito
A maioria dos indivíduos que procu- específico, o qual pode conduzir a dramti-
ram tratamento para a ansiedade social zação a uma conclusão natural. Por exem-
sentem pelo menos um pouco de dificulda- plo, uma conversa na qual o paciente deve
de com conversas casuais ou “bate-papo”. convidar alguém para tomar um café pode
O Capítulo 9 do manual começa com ma- chegar rapidamente à conclusão no mo-
terial psicoeducacional sobre a importân- mento em que o convite é feito. Os pacien-
cia do bate-papo na vida cotidiana. tes ansiosos podem fazer o convite imedia-
tamente para fugirem da exposição. Se
Projetando exposições na sessão esse comportamento for provável de ocor-
rer, o terapeuta deverá instruir o paciente
As situações conversacionais costu- de que não poderá fazer o convite até que
mam ser as exposições mais fáceis para o terapeuta lhe dê um sinal para fazê-lo.
projetar. Elas geralmente exigem poucos Isso exige que o paciente construa o convi-
adereços, podendo-se preparar uma varie- te naturalmente e aumenta as chances de
dade de circunstâncias. Mudanças de as- que o convite verdadeiro seja feito com
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 125

maior habilidade social. Se possível, e den- Começando ou entrando


tro das circunstâncias, deve-se dizer ao pa- em conversas
ciente que a dramatização continuará depois
do convite. Por exemplo, se alguém recusa Alguns aspectos de conversas são se-
um convite, o paciente deve continuar a con- melhantes às fobias sociais específicas, no
versa e não apenas se afastar abruptamente. sentido de que são bastante rápidas. Se o
Se a pessoa aceita o convite, a conversa pode paciente tem medo de começar ou entrar
passar para os detalhes logísticos. em uma conversa, mas sente pouca ansie-
dade depois que começou, uma exposição
efetiva deve se concentrar apenas nos as-
Silêncios pectos temidos. Por exemplo, o paciente po­
de mudar de uma pessoa para outra, co­mo
Um medo comum em conversas é que
se estivesse mudando de conversa para con-
haja um silêncio prolongado, e o paciente
versa em uma festa. Se apenas o terapeuta
não consiga rompê-lo. A percepção dos in­
estiver disponível para atuar na dramatiza-
divíduos socialmente ansiosos sobre a sua
ção, ele deverá representar o papel de uma
capacidade de romper o silêncio, o grau da
pessoa diferente cada vez que o paciente co-
sua responsabilidade individual por romper
meçar a conversa. Geralmente, o paciente é
o silêncio e a duração de silêncios con­ver­
instruído pa­ra iniciar a conversa e o terapeu-
sacionais costuma ser muito distorcida. O
ta termina a interação logo depois de come-
Objetivo Comportamental Alcançável po-­­
çar. Um exemplo desse tipo de exposição é
de ser romper o silêncio. O ator é instruído
descrito como parte do caso de Penny, no
a permitir que se forme um silêncio e não
Capítulo 9 do manual do paciente.
rompê-lo, não importa o quanto dure. Es-
sa exposição costuma ser acompanhada de
uma estimativa do paciente antes da drama­ Pensamentos automáticos
tização a respeito da duração provável de típicos e reestruturação
um silêncio prolongado. Essas estimativas cognitiva
geralmente são exageradas, mas não devem
ser desafiadas antes do tempo. O terapeuta O Capítulo 9 do manual do paciente
cronometra os silêncios, pede uma esti­ma­ aborda três pensamentos automáticos típicos
tiva da duração do silêncio após a dra­ma­ para conversas: não saber o que dizer, não
tização e apresenta os dados reais ao pa­ ter nada interessante a dizer e ter poucas ha-
ciente. O sucesso do paciente em rom­per o bilidades conversacionais. Os indivíduos so-
silêncio e as evidências concretas da supe­ cialmente ansiosos costumam ter uma per-
res­timação da sua duração podem produzir cepção inflexível de que têm um déficit em
boas respostas racionais (p. ex., “Os silên­ habilidades so­ciais. Todavia, conforme obser-
cios parecem muito mais longos do que vado anteriormente, a pesquisa mostra que
são.”). No relato da exposição, é importante superestimam a qualidade do seu desempe-
discutir a pressão social para romper os si­ nho (Norton & Hope, 2001). Embora haja
lêncios, e o participante da dra­matização déficits em habilidades sociais ocasionalmen-
pode descrever como é desconfortável es- te, e os indivíduos socialmente ansiosos pos-
tar em meio a um silêncio. Is­so pode pro­ sam ter um desempenho levemente inferior
por­cio­nar mais evidências de que a maio- ao de indivíduos que não sentem ansiedade
ria dos interlocutores deverá se esforçar (Norton & Hope, 2001), em nossa experiên-
para romper silêncios, e que romper o si­ cia, a maioria tem habilidades razoavelmente
lêncio não é responsabilidade inteiramente adequadas, mas a ansiedade interfere em sua
do pa­ciente. capacidade de executá-las. Alguns déficits vi-
126 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

síveis em habilidades sociais, como a falta de ções na sessão. De fato, as exposições na


contato visual, podem ser conceituados como sessão costumam ser ensaios para uma opor-
evitação da ansiedade causada pelo contato tunidade in vivo desejada. Diversas com­pli­
visual. À medida que a ansiedade diminui, o cações que podem surgir são descritas nas se-
comportamento do paciente me­lho­­ra. Oca- ções a seguir.
sionalmente, os pacientes precisam ser incen-
tivados a enfrentar seus medos, evitando os Isolamento social extremo
comportamentos de evitação. Nes­te exem-
plo, fazer contato visual pode se tornar um Os pacientes que evitam muito as inte-
objetivo comportamental alcançável duran- rações sociais podem se envolver em pou­
te as exposições. quíssimos contatos sociais diários. Nesses
Nada muda a crença de um indivíduo casos, é importante aumentar a frequência
socialmente ansioso de que não pode parti- do contato o mais rápido possível. Geral-
cipar de conversas casuais tanto quanto o mente, começamos o trabalho de explicar a
sucesso repetido. O papel da reestruturação tarefa de casa diária definindo como tarefa
cognitiva é preparar o paciente para entrar “cumprimentar e dizer mais alguma coisa a
na situação para testar a validade dos pen- alguém com quem normalmente não fala-
samentos automáticos específicos sobre as mos” todos os dias. Não importa o quanto
suas habilidades conversacionais. A reestru- possa ser isolado socialmente, o paciente
turação cognitiva após a exposição costu- pode fazer um passeio a uma loja ou a ou-
ma envolver superar a tendência de desqua- tro local público e cumprimentar quem es-
lificar sucessos e se preparar para aplicar as tiver lá. Outras tarefas de casa envolvem
lições aprendidas em conversas futuras. pedir para os pacientes identificarem orga-
Depois que foram abordados os pen- nizações ou grupos de que gostariam de
samentos automáticos sobre a qualidade participar para facilitar o seu tratamento.
do desempenho do paciente na conversa, Ao longo dos anos, nossos pacientes social-
fica claro que os pensamentos automáticos mente ansiosos decidiram aumentar o seu
subjacentes estão relacionados a expectati- contato com outras pessoas entrando para
vas de rejeição. As conversas repetidas im- academias de ginástica, grupos religiosos,
plicam que as pessoas passarão a se conhe- clubes de atividades específicas (p. ex., lite-
cer melhor. Os indivíduos socialmente an- ratura, caminhada, ciclismo, vela), grupos
siosos podem temer que a intimidade leve de solteiros, organizações voluntárias, clas-
a relacionamentos mais íntimos, para os
ses de educação para adultos, e assim por
quais se sentem despreparados ou que, em
diante. As exposições na sessão podem
última análise, levem à rejeição. Esses pen-
abordar obstáculos a participar dessas or-
samentos automáticos são mais próximos
ganizações, dramatizando uma interação
das crenças nucleares, as quais são abor-
na primeira reunião ou mesmo o telefone-
dadas no Capítulo 12 do manual. Avançar
de pensamentos automáticos superficiais ma que o paciente deve fazer para obter
sobre o desempenho para essas crenças nu- mais informações sobre o grupo.
cleares é um sinal de progresso na terapia.
Namoros
Tarefa de casa de Indivíduos com transtorno de ansieda-
exposição in vivo de social se casam mais tarde, quando se
casam (Schneier, Johnson, Hornig, Liebo-
As tarefas de casa que envolvem fazer witz & Weissman, 1992), e muitos procu-
exposições in vivo para medos conversa- ram tratamento na esperança de aumentar
cionais ocorrem paralelamente às exposi- sua percepção de conforto com parceiros
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 127

potenciais para namorar e desenvolver um possível programar uma sequência de ex-


relacionamento íntimo. Certamente, os di- posições que seja bastante típica para al-
versos estágios do namoro, desde as pri- guém que procure tratamento para o medo
meiras conversas a convites para sair e ex- de conversar e namorar:
pressar sentimentos positivos, podem ser Exposição 1: Conversa com o terapeu-
dramatizados na sessão. Normalmente, tam- ta, representando o papel de um estranho
bém se podem abordar as habilidades de em um ambiente neutro, como a fila de
assertividade para o namoro, como recu- uma loja. Tarefa de casa: Cumprimentar e
sar avanços. O tratamento se torna mais dizer mais alguma coisa para duas ou três
difícil se o paciente não tiver parceiros po- pessoas durante a semana, com quem o
tenciais em seu círculo social, como é co- paciente normalmente não falaria.
mum. Se esse parecer ser o problema, a de- Exposição 2: Conversas mais longas
signação de tarefas de casa (e exposições com o terapeuta, representando um estra-
na sessão), logo no início do tratamento, nho em um ambiente natural; o terapeuta
deve concentrar-se em se envolver em or- pode assumir menos responsabilidade por
ganizações ou atividades que levem a con- manter a conversa sem ser antipático. Ta-
tato com parceiros potenciais. Deve-se ter refa de casa: Conversa que seja mais que
muito cuidado ao utilizar serviços de na- apenas um cumprimento com alguém que
moro ou anúncios pessoais na internet para não seja um parceiro potencial para na-
alcançar esse objetivo. Opções melhores são morar. Trocar cumprimentos cotidianos e
organizações como as sugeridas anterior- dizer mais alguma coisa para pessoas com
mente para diminuir o isolamento social, quem o paciente normalmente não falaria.
como organizações comunitárias ou religio- Começar a fazer sondagens sobre turmas
sas ou grupos de solteiros que tenham um na faculdade (ou em outros locais) para
foco adicional (p. ex., clube de esqui). exposições posteriores.
A maioria das questões relacionadas Exposição 3: Conversa com o terapeu-
ao namoro é semelhante para indivíduos ta (ou ator externo), representando um
heterossexuais e gays, lésbicas ou bissexuais parceiro potencial para namorar ou um
com ansiedade social. Temos trabalhado amigo no primeiro dia de aula na faculda-
com sucesso com pacientes gays, lésbicas e de. Tarefa de casa: Conversa com alguém
bissexuais, no tratamento individual e em que possa ser um parceiro potencial para
grupo. O terapeuta deve estar familiariza- namorar. Continuar a trocar cumprimen-
do com as oportunidades e as normas de tos cotidianos e a buscar oportunidades
namoro de uma determinada comunidade. para socialização.
Deve-se fazer uma avaliação realista do Exposição 4: Conversa com o terapeu­
risco físico e social que a pessoa sofrerá ta (ou ator externo), representando um par-
por ser mais aberta quanto à sua orienta- ceiro potencial para namorar; conversa in-
ção sexual. clui um resultado temido, como um silêncio
potencial. Tarefa de casa: Duas ou três con-
versas com alguém que possa ser um par-
Curso típico de exposições ceiro potencial para namorar. Aumentar a
na sessão e in vivo frequência de cumprimentos cotidianos e
buscar oportunidades para a socialização.
O curso do tratamento sempre deve Exposição 5: Convite para encontro
ser bastante individualizado e seguir um casual (almoço, cinema) com o terapeuta
curso e ritmo apropriados ao paciente so- ou o ator externo. Na primeira vez a pes-
cialmente ansioso em questão. Todavia, é soa aceita o convite (não informar o resul-
128 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

tado antecipadamente ao paciente). Na ses­ de estar com você e gostaria de ver você
são subsequente, repetir a exposição, com a novamente”). Tarefa de casa: Convidar al-
pessoa recusando o convite. Tarefa de casa: guém para sair, expressando sentimentos
Convidar alguém, não necessariamente um positivos, se apropriado.
parceiro potencial para namorar, para uma
Conforme observado anteriormente,
situação bastante casual, como se encontrar
nem todas as sessões compreendem uma
para um café ou um almoço. Continuar a
exposição, de modo que essas sete exposi-
trocar cumprimentos cotidianos e buscar
ções sugeridas podem acontecer ao longo
opor­­tunidades de socialização.
de 10 ou mais sessões. As sessões sem ex-
Exposição 6: Estar em um encontro posições devem se concentrar na reestrutu-
com alguém, jantar ou comer sobremesa ração cognitiva e em resolver problemas
depois de assistirem a um filme juntos. Ta- para se envolver em oportunidades de so-
refa de casa: Convidar e sair em um en- cialização. A tarefa de casa para sessões
contro. sem exposição seria fazer exposições in
Exposição 7: Expressar sentimentos po­ vivo com dificuldade crescente e, de ma-
sitivos para alguém (p. ex., “gostei muito neira lógica, entre as exposições na sessão.
exposição e
reestruturação cognitiva:
14
MEDOs de ser observado
(corresponde ao Capítulo 10
do manual do paciente)

Cronograma
Variável

Materiais necessários
• Cópia do manual do paciente
• Quadro-branco
• Social Anxiety Session Change Index (SASCI)
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (mesma cópia usada na última sessão)
• Quadro 14.1 (Técnica do gráfico em forma de pizza) (ver página 110 deste guia)
• Tabela 5.1 (Lista de erros de pensamento)
• Figura 6.1 (Questões desafiadoras)
• Quadro para registrar informações durante exposições na sessão que possam servir como
notas de progresso da sessão (ver página 110 deste guia)
• Quadro 7.1 (Seja o seu próprio terapeuta cognitivo)

Sumário da sessão
• Administrar, pontuar e graficar o SASCI
• Revisar a tarefa de casa
• Revisar brevemente a psicoeducação sobre fobias sociais específicas
• Fazer reestruturação cognitiva e exposição na sessão
• Designar tarefa de casa

Tarefa de casa
• Paciente faz exposição como tarefa de casa e preenche Quadro 7.1 (Seja o seu próprio tera-
peuta cognitivo)
• Instruir o paciente a continuar com pequenas tarefas diárias
• Instruir o paciente a ler o Capítulo 11 do manual
130 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Psicoeducação vai pensar que eu sou incompetente) e pe-


de para o paciente atribuir porcentagens do

O Capítulo 10 começa com uma avalia-


ção de medos observacionais e um material
gráfico de pizza a essas alternativas. Desse
mo­do, o terapeuta deixou estrategicamente
uma por­centagem relativamente pequena
psicoeducacional sobre as fobias sociais espe- de pro­babilidade para os resultados negati-
cíficas. Embora muitos indivíduos socialmen- vos restantes.
te ansiosos tenham alguns desses medos, eles Conforme observado no manual, o gráfi-
são menos comuns como queixas primárias co de pizza também pode ser utilizado para
em amostras de indivíduos que procuram pensamentos automáticos associados a me-
tratamento do que medos mais generalizados dos catastróficos relacionados a falar em pú-
de conversar e falar em público. Pesquisas blico (p. ex., a plateia vai acreditar que eu
su­gerem que as fobias sociais específicas são sou incompetente se eu não conseguir res-
bastante sensíveis à te­­rapia cognitivo-com- ponder todas as suas questões) e interações
portamental (TCC; p. ex., Mattick, Peters & sociais (p. ex., ela vai pensar que sou um der-
Clarke, 1989). Este capítulo também pode rotado e me rejeitar se eu corar). Além disso,
ser muito útil para tratar medos do desem- os terapeutas verão que o gráfico de pizza
penho, como aqueles comuns em músicos pode ajudar sempre que o paciente tiver pen­
ou atletas. samentos automáticos os quais contenham
Indivíduos com fobias sociais específicas erros de pensamento catastróficos que pre-
podem ter muita vergonha do problema, vejam que algo terrivelmente ruim vai acon-
pois comportamentos cotidianos e simples tecer, quando, na realidade, há muitos resul-
se tornam difíceis. O material sobre a intro- tados possíveis. O Quadro 14.1 é uma ficha
versão e a perturbação da automaticidade que pode ser usada na sessão ou entregue ao
de comportamentos sobre aprendidos pode cliente como tarefa de casa para desafiar um
ajudar a reduzir esse sentimento de vergo- pensamento automático que contenha um er­
nha, proporcionando uma explicação para ro de pensamento catastrófico.
o desempenho desigual.
Projetando exposições para
A técnica do gráfico fobias sociais específicas
em forma de pizza
Situações breves
O Capítulo 10 apresenta o gráfico em
forma de pizza como uma ferramenta pa­ra A maioria das fobias sociais específicas é
ajudar os pacientes analisarem medos ca- formada por situações bastante breves, as
tastróficos. No Capítulo 10, o gráfico de pi- quais inicialmente não parecem adequadas a
zza foi utilizado para ajudar Miguel a tra- uma exposição. Assinar o próprio nome ou
balhar os pensamentos automáticos “minha tomar café são atos que exigem apenas al-
mão vai tremer”, “o cliente vai enxergar a guns segundos, tempo insuficiente para que
minha mão tremendo” e “o paciente vai haja habituação. A solução é criar circunstân-
pensar que eu sou incompetente e não fará cias para ocorrências repetidas do comporta-
mais negócios comigo”. Como nesse exem- mento. Por exemplo, uma pessoa que tem
plo, o terapeuta começa estimulando o pa- medo de assinar o nome pode fazer isso deze-
ciente a considerar uma variedade de alter- nas de vezes durante uma exposição de cinco
nativas neutras (p. ex., minha mão vai tre- minutos durante a sessão. A natureza repeti-
mer, mas o cliente não notará) e menos ne- da da exposição pode não ser uma represen-
gativas (p. ex., ele vai pensar que eu estou tação verdadeira da maneira como as coisas
gripado) ao medo catastrófico (p. ex., ele acontecem no mundo real, mas cada assina-
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 131

Quadro 14.1 Técnica do gráfico em forma de pizza


Descreva brevemente a situação:

Liste pensamentos automáticos catastróficos:

Liste tantas explicações alternativas quanto for possível. Proponha pelo menos 7 a 10 outras possibilida-
des. (Pergunte: Quais outras alternativas são possíveis além da catástrofe temida?)

Avalie a probabilidade percentual de que a primeira alternativa possa ser verdadeira e preencha a área
correspondente abaixo. Repita para a próxima explicação alternativa. Por fim, avalie a probabilidade per-
centual do resultado mais temido. Cada fatia da pizza representa 10%. Qualquer alternativa pode ser ava-
liada como mais ou menos de 10% sombreando-se a área desejada.

Resposta racional com base no gráfico de pizza:

tura individual certamente pode ser. Há vá- do. Por exemplo, cada pessoa pode
rias estratégias para preparar as ocorrências estar segurando uma prancheta e pe-
repetidas para exposições na sessão: dir para que o paciente assine o nome
• No tratamento em grupo, ou se hou- a cada vez. Cada pessoa pode segurar
ver um ou mais atores extras, o pacien- um copo de água do qual o paciente
te pode mudar de uma pessoa para ou- beberá, ou um copo onde o paciente
tra repetindo o comportamento temi- servirá água.
132 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

• Para o medo de comer e beber, pode- ver incorretamente ou de forma irre-


se simular uma situação de restauran­ gular no quadro ou no cavalete, ou
te com comidas e bebidas reais. O pa- começar a tossir excessivamente de-
ciente continua a comer e a beber du- pois de tomar água.
rante a conversa. O nível de dificulda- • Para o medo de tremer, o paciente po­de
de pode ser ajustado manipulando-se exagerar o tremor propositalmente en-
a natureza da comida e/ou bebida (sa- quanto na situação temida.
ladas, macarrão, bebidas quentes) ou
utensílios (palitos chineses ou taças de Os pacientes costumam hesitar muito
vinho altas e difíceis de manusear). para enfrentar as situações temidas, e isso
• O paciente pode repetir o comporta- não é apropriado para a primeira exposição.
mento em frente ao terapeuta. O tera- O paciente deve ter muita confiança no te-
peuta pode se tornar mais ou menos rapeuta para não se sentir humilhado com a
ameaçador, dependendo da proximi- experiência. Quanto maior o exagero, mais
dade em relação ao paciente, de quan- efetiva será a exposição. O terapeuta pode
ta atenção presta ao desempenho do ter que incentivar o paciente vigorosamente
paciente e de fazer ou não comentá- para alcançar o sucesso. Por exemplo, é mui-
rios sobre a ansiedade do paciente. to melhor derramar um copo de água do
que uma única gota. Na maioria das vezes, a
exposição termina com risada, quando o pa-
Incorporando resultados temidos ciente cede ao absurdo da situação.
Com bastante frequência, indivíduos com
fobias sociais específicas precisam que o re- Medo de utilizar
sultado que temem ocorra em uma exposi- banheiros públicos
ção na sessão. Por exemplo, a pessoa que tem
medo de derramar comida ou bebida precisa É essencial fazer uma distinção entre a
derramar algo de verdade. Em muitos casos, dificuldade de utilizar banheiros públicos
exagerar o sintoma pode ser uma interven- por medo de contaminação, como se ob-
ção poderosa para pacientes que temem per- serva no transtorno obsessivo-compulsivo,
der o controle, que assim entendem um ou e a ansiedade por desempenho, como em
dois pontos: que o resultado temido é muito uma fobia social específica. Conhecidas
menos provável do que haviam imaginado como parurese, e muitas vezes chamadas
ou que o resultado temido não é uma catás- de “bexiga tímida”, a ansiedade e a evita-
trofe. Eis alguns exemplos de como incorpo- ção relacionadas a urinar na presença de
rar resultados temidos a exposições na sessão outras pessoas geralmente ocorre em ho-
para fobias sociais específicas: mens, e costuma envolver o medo de usar
• Para o medo de derramar alimentos, o o mictório. Muitas vezes, esse é o único
paciente pode servir um copo propo- medo presente quando os homens procu-
sitalmente até transbordar, enquanto ram tratamento. Conforme observado no
outra pessoa o está segurando, ou der- manual, ele pode ser bastante debilitante
ramar água de propósito em si mesmo se a evitação se tornou muito ampla. Esse
ou em outra pessoa. Pode-se colocar quadro de transtorno de ansiedade social é
uma toalha sobre o carpete ou no par- bastante incomum, mas a nossa experiên-
ceiro da dramatização, se necessário. cia sugere que ele responde a intervenções
• Para o medo de cometer erros, o pa- semelhantes de TCC (ver Soifer, Zgouri-
ciente pode cometer erros de propó- des, Himle & Pickering, 2001, para um
sito. Por exemplo, pode digitar as te- manual dedicado especificamente ao trata-
clas erradas propositalmente, escre- mento cognitivo-comportamental da paru-
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 133

rese). Todavia, há algumas considerações a Para este exemplo, uma ansiedade maior
fazer ao se tratar esse medo. está relacionada com escrever o próprio
A primeira consideração é o gênero do te­ nome. Também são descritas tarefas de
rapeuta. O tratamento fica bastante compli- casa para exposições in vivo. Todavia, os
cado se o terapeuta não puder entrar no ba- clientes costumam ter circunstâncias de
nheiro com o paciente. Embora o terapeuta vida específicas (p. ex., uma viagem de
pos­sa manter uma distância discreta para per­ trabalho) que representam oportunidades
mitir privacidade ao paciente, sua presença excelentes para exposição, podendo ser
geralmente serve como o estímulo temido o incorporadas à tarefa de casa sempre que
qual desencadeia o medo do paciente. Em se- possível.
gundo lugar, a maioria dos pacientes já fez Exposição 1: Escrever uma sentença re-
um exame médico antes de chegar ao consul- petidamente em uma folha de papel, com o
tório de um profissional da saúde mental. Se terapeuta sentado a uma distância confor-
hou­ve alguma evidência de dificuldade para tável, mas capaz de enxergar se a mão do
urinar em casa ou sozinho, e não foi feita cliente está tremendo. Tarefa de casa: Preen-
avaliação médica, deve ser feita antes de co- cher a ficha “Seja o seu próprio terapeuta
meçar o tratamento. Em terceiro lugar, por cognitivo” e escrever uma pequena carta
razões óbvias, as exposições na sessão são em um café razoavelmente movimentado
exposições in vivo no banheiro. A vontade de três vezes na semana seguinte.
urinar pode ser manipulada pedindo que o
cliente beba líquidos antes da sessão. Exposição 2: Assinar o nome repetida-
mente, com o terapeuta sentado próximo,
para ver se a mão do paciente está tremen-
Tarefa de casa de exposição do. O terapeuta indica que analisarão as
in vivo para fobias assinaturas juntos depois da exposição. Ta-
sociais específicas refa de casa: Fazer diversas pequenas com-
pras durante a semana com um cartão de
Desenvolver tarefas de casa para exposi- crédito em uma loja que não seja movimen-
ção in vivo pode exigir muita criatividade. tada ou ameaçadora. Assinar o recibo do
As páginas 148-150 do manual apresentam cartão em frente ao caixa todas as vezes.
longas listas de sugestões. Como as situações Exposição 3: Escrever o nome repetida-
costumam ser breves, talvez seja necessário mente no quadro à plena vista do terapeu-
programar mais exposições por semana do ta. Tarefa de casa: Fazer várias pequenas
que se faria com outros tipos de medos. compras durante a semana com o cartão de
crédito, em uma loja movimentada e/ou
Curso típico de exposições na ameaçadora. Assinar o recibo do cartão em
sessão e tarefa de casa frente ao caixa e com outras pessoas na fila.
Procurar oportunidades para escrever bas-
A seguir, apresentaremos um curso tí- tante em frente a outras pessoas, como ao
pico de exposições para um cliente com preencher formulários de crédito em lojas
gravidade moderada, utilizando o medo (o paciente não entrega os formulários ou
de escrever em público como exemplo. pode fechar a conta depois), preencher
Podem ser feitas menos exposições ou ex- questionários, fazer anotações em reuniões
posições adicionais, dependendo da gravi- de trabalho e coisas do gênero.
dade dos medos do cliente e do seu pro- Exposição 4: Incorporar o resultado
gresso no tratamento. Também se devem temido assinando o nome repetidamente
considerar as dimensões que fazem a situ- na frente do terapeuta, enquanto faz a
ação provocar mais e menos ansiedade. mão tremer de propósito. Preencher um
134 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

cheque na frente do recepcionista da clíni- Conforme observado antes, nem todas


ca, enquanto faz a mão tremer levemente as sessões devem compreender uma expo-
de propósito (o cheque ainda deve ser le- sição, de modo que essas quatro exposi-
gível). Tarefa de casa: Fazer uma pequena ções sugeridas podem ocorrer ao longo de
compra na loja mais movimentada no ho- cinco ou mais sessões. Sessões sem exposi-
rário mais movimentado todos os dias. Pa- ções devem se concentrar na reestrutura-
gar a compra com cheque, pegando o ta- ção cognitiva. As tarefas de casa para ses-
lão somente depois que o caixa registrou sões sem exposição consistiriam de exposi-
totalmente a venda. Preencher o cheque à ções in vivo com dificuldade crescente e
plena vista de clientes impacientes na fila que, de maneira lógica, ficariam entre as
e do caixa. exposições na sessão.
exposição e
reestruturação cognitiva:
15
MEDOS de falar em público
(corresponde ao Capítulo 11
do manual do paciente)

Cronograma

Variável

Materiais necessários
• Cópia do manual do cliente
• Quadro-branco
• Social Anxiety Session Change Index (SASCI)
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (mesma cópia usada na última sessão)
• Tabela 5.1 (Lista de erros de pensamento)
• Figura 6.1 (Questões desafiadoras)
• Quadro para registrar informações durante exposições na sessão que possam servir como
notas de progresso da sessão (ver página 110 deste guia)
• Quadro 7.1 (Seja o seu próprio terapeuta cognitivo)
• Quadro 12.1 (Descascando a sua cebola – descobrindo e desafiando suas crenças nucleares)

Sumário da sessão
• Administrar, pontuar e graficar o SASCI
• Revisar tarefa de casa
• Revisar brevemente a psicoeducação sobre a ansiedade para falar em público
• Fazer reestruturação cognitiva e exposição na sessão
• Designar tarefa de casa

Tarefa de casa
• Paciente faz exposição como tarefa de casa e preenche o Quadro 7.1 (Seja o seu próprio te­ra­­
peuta cognitivo)
136 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

• Instruir o paciente a continuar com pequenas tarefas diárias


• Instruir o paciente a ler o Capítulo 12 do manual, se estiver pronto para a reestruturação
cognitiva avançada
• Paciente preenche o Quadro 12.1 (Descascando a sua cebola – descobrindo e desafiando suas
crenças nucleares)

Psicoeducação po­de ser muito difícil, pois o paciente mui-


tas vezes tem padrões perfeccionistas que

E mbora o Capítulo 11 do manual do pa-


ciente se concentre no medo de falar em
talvez não correspondam à realidade. O
Capítulo 11 do manual contém exemplos
de pacientes que enfrentam situações com
público, muitas questões semelhantes ocor­ demandas maiores e menores.
rem para qualquer paciente que tenha me­
do de ser o centro das atenções ou de falar Projetando exposições na sessão
em grupos grandes ou pequenos, como em
reuniões e classes. Uma amostra dessas situ- A maior dificuldade para projetar ex-
ações pode ser encontrada na lista de autoa- posições na sessão para indivíduos com
valiação, nas páginas 151-152 do manual. medo de falar em público é ser capaz de
A maioria dos indivíduos socialmente criar condições que evoquem ansiedade.
ansiosos tem medo de falar em público Indivíduos com medos mais graves ou
(Holt, Heimberg, Hope & Liebowitz, 1992), mais generalizados respondem a dramati-
mas nem todos desejam fazer tratamento
zações na sessão, como contar uma histó-
para o problema. Indivíduos com medos
ria pessoal ou ler na frente do terapeuta.
mais generalizados podem concentrar seus
Em casos muito raros, se o medo se res-
objetivos de tratamento em conversar, na-
tringir a um local específico ou uma plateia
morar ou ser assertivo, pois esses medos
grande, o trabalho na sessão deverá basear-
podem causar maior impacto em suas vi-
se em exposição imaginária. Antes de avan-
das. Por outro lado, alguns indivíduos pro-
çar para exposições imaginárias, devem-se
curam tratamento para ansiedade em
apresentações e têm pouca dificuldade em experimentar exposições criadas para se-
outras situações. Embora esses medos pos- rem o mais difíceis possível (p. ex., uma pla-
sam ser duradouros, os indivíduos com teia antipática, vários atores desconhecidos,
ansiedade para falar em público costumam ques­tões difíceis), de maneira a garantir que
ser levados a procurar tratamento por cau- o paciente não esteja, com isso, reduzindo a
sa de uma oportunidade nova, como uma quantidade de ansiedade que pode ser pro-
promoção no trabalho, ou após o que per- vocada pela exposição na sessão.
cebem como uma experiência fracassada Na exposição imaginária, o terapeuta
de falar em público. utiliza imaginação orientada para expor o
As situações envolvendo falar em pú- paciente a situações temidas. A reestrutu-
blico variam bastante em suas demandas. ração cognitiva pode ocorrer antes e depois,
Falar em uma turma ou dirigir uma reu- como com a exposição dramatizada. Ge-
nião informal são situações que podem ralmente, o terapeuta faz uma gravação da
exigir pouca experiência ou habilidades. exposição para o paciente ouvir repetida-
Os discursos formais podem ser muito mente como tarefa de casa. A exposição
mais difíceis, e o terapeuta deve entender imaginária é mais efetiva se evocar plena-
qual nível de qualidade é aceitável para o mente o esquema temido e desencadear o
desempenho no ambiente específico. Isso processamento emocional (Foa & Kozak,
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 137

1986). É muito importante incorporar pis- permissão do paciente, geralmente, é sufi-


tas para os três componentes da ansiedade – ciente dizer que uma pessoa tem um discur-
fisiológico, comportamental e cognitivo – as- so importante para fazer e deseja praticar.
sim como pistas para todos os sentidos, a Como a maioria das pessoas sente um pou-
sensação da madeira no púlpito, os sons da co de ansiedade por falar em público, essa
plateia. Os cenários imaginários podem va- explicação não costuma gerar muitos ques-
riar de 10 a 15 minutos, incluindo um ou tionamentos.
dois minutos de respiração relaxada, quando Além das pistas situacionais, a dificul-
o paciente senta em uma cadeira ou espregui- dade da exposição sobre falar em público
çadeira no começo do cenário e para encerrar pode ser manipulada utilizando-se as di-
a exposição. Como a exposição imaginária é mensões subjacentes ao medo do paciente.
menos intensa do que uma exposição drama- Geralmente, elas envolvem a quantidade
tizada ou in vivo, situações mais desafiado- de preparação, questões ou outros desafios
ras podem ser enfrentadas mais cedo no tra- da plateia, ler versus falar espontaneamen-
tamento. te, ou o tamanho das notas do paciente.
De maneira ideal, para dramatizações Algumas dessas dimensões também incor-
de exposições a falar em público, o terapeu- poram resultados temidos na exposição.
ta deve reunir algumas pessoas para atua-
rem como integrantes da plateia. Isso fun-
ciona bem no tratamento em grupo, mas é Estratégias para
mais difícil em alguns cenários clínicos e no reestruturação cognitiva
tratamento individual. Utilizar um púlpito
e organizar as cadeiras para simular uma O Capítulo 11 do manual do paciente
plateia pode ajudar, mesmo que a plateia descreve muitos dos pensamentos automá-
não preencha todas as cadeiras. Indepen- ticos comuns relatados por indivíduos com
dentemente de ter ou não uma plateia dis- medo de falar em público. Eles geralmente
ponível, duas outras estratégias podem dis- concentram-se na visibilidade dos sinto-
parar o medo avaliativo. A presença de mas de ansiedade ou de preocupações com
uma câmera de vídeo costuma desencadear a qualidade do desempenho do indivíduo.
ansiedade, podendo substituir a plateia (e Para os dois tipos de pensamentos auto-
também pode ser útil como feedback em ví- máticos, as avaliações feitas após a exposi-
deo). Também pode ser importante repre- ção (descritas no Capítulo 12 deste guia
sentar uma situação formal. Mesmo que o do terapeuta) costumam ajudar muito.
terapeuta seja a única pessoa na plateia, fa- Muitas vezes, um dos principais pro-
lar em um auditório formal ou uma sala de pósitos de falar em público é transmitir in-
reuniões pode ajudar a simular a situação formações. Os pensamentos automáticos
temida. Talvez o paciente tenha acesso a podem envolver o fato de se a plateia en-
um ambiente apropriado, ou o terapeuta tendeu as informações ou se elas foram
pode encontrar um. As escolas e universida- abordadas de forma clara ou completa. O
des podem ser abertas ao público ou ter sa- paciente pode testar essa hipótese questio-
las disponíveis mediante solicitação, quan- nando a plateia sobre o conteúdo da fala,
do não há outras atividades agendadas. Os como parte do relato pós-exposição. Isso
centros comunitários ou as instituições reli- pode ter um grande impacto, pois é difícil
giosas podem ter uma sala apropriada que para os membros da plateia, incluindo o
emprestem fora do expediente. O terapeuta terapeuta, falsificar seu conhecimento. Se
pode programar de encontrar o paciente no possível, os membros da platéia devem ser
local, tomando as precauções necessárias informados antecipadamente sobre um pos­
para proteger a confidencialidade. Com a sível teste do conhecimento, para que pres-
138 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

tem atenção adequadamente. Se o conteúdo • Entrar para um time esportivo comu-


for complexo ou o paciente definir padrões nitário, como beisebol ou boliche.
perfeccionistas, talvez o terapeuta deva esta- • Preparar um testemunho sobre uma
belecer uma nota de aprovação para a pla- questão e apresentá-lo em uma au-
teia desde o início. diência pública, como em um conse-
lho municipal ou regional.
Tarefa de casa de • Fazer um curso de oratória.
exposição in vivo • Associar-se à Toastmasters Interna-
tional, uma organização de oratória
Os indivíduos com medo de falar em existente em muitas comunidades.
público podem procurar tratamento por
precisarem fazê-lo regularmente. Isso faci- Curso típico de exposições
lita a designação de tarefas de casa, pois na sessão e in vivo
há diversas oportunidades para exposição
in vivo. Muitas vezes, contudo, o terapeu- O curso do tratamento deve ser bastan-
ta deverá ajudar o paciente a procurar opor- te individualizado, mas, a seguir, apresenta-
tunidades adicionais. O caso mais difícil mos um curso típico para uma pessoa que
de tratar é o paciente que precisa de assis- procura ajuda com a ansiedade relacionada
tência com um evento grande que ocorra a falar em reuniões e que ocasionalmente
com pouca frequência. A intervenção para precisa fazer apresentações informais.
esse caso é descrita nas páginas 158-160
do manual. Exposição 1: Sentado em frente ao te-
rapeuta, falar espontaneamente sobre um
tema familiar. Tarefa de casa: ao menos
Encontrando oportunidades uma vez durante a semana, contar uma
para ser o centro das atenções história pessoal para um grupo de pessoas,
Qualquer oportunidade na qual o pa- quando normalmente ficaria em silêncio.
ciente seja o centro da atenção pode desen- Exposição 2: Em pé em frente ao tera-
cadear ansiedade social e servir como uma peuta, ler uma revista ou livro desconheci-
exposição para indivíduos com medo de fa- do, talvez com vocabulário técnico o qual
zer apresentações. Por exemplo, sair de um possa não conhecer. Tarefa de casa: ao me-
assento central e/ou atravessar a frente da nos três vezes durante a semana, falar bre-
plateia em um cinema lotado pode ser uma vemente para um grupo ou em uma reu-
exposição produtiva. Os pacientes talvez nião onde normalmente ficaria em silêncio.
tenham que procurar oportunidades, entran- Começar a desenvolver oportunidades de
do para uma organização, assistindo uma praticar como ser o centro das atenções ou
palestra ou cursando uma aula. Exposições de falar, como participar de um grupo ou
utilizadas como tarefa de casa são: organizar uma oportunidade para falar.
• Fazer uma pergunta ou uma afirma- Exposição 3: Em pé em frente ao terapeu-
ção em uma aula ou reunião comu- ta, fazer um discurso preparado ou sem pre-
nitária. paração, com ou sem notas. Tarefa de ca­sa: Se
• Oferecer-se como voluntário para possível, fazer uma apresentação breve em um
fazer uma leitura ou uma oração em ambiente razoavelmente seguro. Senão, conti-
um serviço religioso. nuar a falar em grupos ou reuni­ões com maior
• Oferecer-se como voluntário para li- frequência e por mais tempo.
derar um pequeno grupo, como um Exposição 4: Falar em frente ao tera-
grupo de discussão literária ou tur- peuta (se possível, com outros membros da
ma religiosa. plateia) em um ambiente formal, como uma
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 139

sala de conferências ou auditório. Tarefa de cotidiana ou por meio de uma oportunida-


casa: Fazer uma apresentação breve, de de criada, como apresentar um testemu-
qualquer tipo. Pode ser uma apresentação nho em uma audiência pública.
informal, como apresentar um argumento
longo (mínimo de 2 a 3 minutos) em uma Conforme observado anteriormente,
reunião comunitária. Continuar com opor- nem todas as sessões compreendem uma
tunidades diárias ou quase diárias de falar exposição, de modo que essas cinco expo-
brevemente em um grupo ou reunião. sições sugeridas podem acontecer ao longo
Exposição 5: Um discurso preparado de seis ou mais sessões. As sessões sem ex-
em um ambiente formal com o terapeuta posições devem se concentrar na reestrutu-
(e outros membros da plateia, se possível) ração cognitiva e em resolver problemas
o qual incorpore um resultado temido, para se envolver em oportunidades de fa-
como perder as anotações ou perguntas lar. A tarefa de casa para sessões sem ex-
hostis da plateia. Tarefa de casa: Fazer posição seria fazer exposições in vivo com
uma apresentação mais formal ou prolon- dificuldade crescente e, de maneira lógica,
gada quando surgir oportunidade na vida entre as exposições na sessão.
16 reestruturação
cognitiva avançada

(corresponde ao Capítulo 12
do manual do paciente)

Cronograma

Uma ou duas sessões inicialmente; depois, sessões adicionais conforme o necessário, para de-
safiar crença nuclear

Materiais necessários
• Cópia do manual do paciente
• Quadro-branco
• Social Anxiety Session Change Index (SASCI)
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (mesma cópia utilizada na última sessão)
• Quadro Seja o seu próprio terapeuta cognitivo preenchida para o paciente
• Tabela 5.1 (Lista de erros de pensamento)
• Figura 6.1 (Questões desafiadoras)
• Quadro para registrar informações durante exposições na sessão que possam servir como
notas de progresso da sessão (ver página 110 deste guia)
• Quadro 7.1 (Seja o seu próprio terapeuta cognitivo)
• Quadro 12.1 (Descascando a sua cebola – descobrindo e desafiando suas crenças nucleares)

Sumário da sessão
• Revisar, pontuar e graficar o SASCI
• Revisar tarefa de casa
• Explicar a fundamentação para a reestruturação cognitiva avançada
• Revisar vinhetas de casos relacionadas a crenças nucleares
• Conduzir exercício “Descascando a sua cebola – descobrindo e desafiando suas crenças nu-
cleares” (Quadro 12.1 do manual)
• Designar tarefa de casa
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 141

Tarefa de casa

• Paciente faz exposição como tarefa de casa para testar crença nuclear
• Instruir o paciente a continuar com pequenas tarefas diárias

Visão geral tivo” e SASCI, e faz pelo menos três a qua-


tro exposições, e o terapeuta observa que

C omo sempre, a sessão começa com


uma revisão do SASCI, uma discussão so-
a reestruturação cognitiva retorna segui-
damente a um tema comum, é o momento
de trabalhar o Capítulo 12 do manual. Na
bre a tarefa de casa da sessão anterior e a maioria dos casos, isso ocorre algum mo-
definição da agenda. O Capítulo 12 do ma- mento depois da sessão 12. Isso não indi-
nual é intitulado “Reestruturação cognitiva ca o final da exposição; ao contrário, aju-
avançada: abordando crenças nucleares”. À da a definir o foco que devem ter as expo-
medida que os indivíduos trabalham com sições e a reestruturação cognitiva subse-
exposições variadas e a reestruturação cog- quentes.
nitiva associada, o terapeuta e o paciente
notam que certos temas continuam se repe- Identificando crenças nucleares
tindo. Segundo Persons (1989; 2008), para
que haja mudança duradoura, a terapia cog- Segundo Persons, a formulação do caso
nitiva efetiva deve abordar, em algum mo- reflete uma afirmação unificadora, a qual
mento, as crenças nucleares subjacentes. Os pode ser utilizada para explicar todos os pro-
temas nos pensamentos automáticos refle- blemas do paciente. Essas afirmações refle-
tem uma crença nuclear que motiva todas tem crenças subjacentes sobre a pessoa, a
as dificuldades que a pessoa está passando. maneira como o mundo funciona e o que es-
Persons chama essa abordagem de “Formu- perar de outras pessoas. Exemplos de cren-
lação do caso” e sugere várias estratégias ças nucleares incluem “sempre devo ser
para identificação das crenças nucleares. O perfeito”, “o mundo não é justo” e “se as
manual do paciente usa uma estratégia cog- pessoas realmente me conhecessem, elas
nitiva comum para ir além dos pensamen- não gostariam de mim”. O paciente e o te-
tos automáticos mais superficiais, chamada rapeuta podem passar de pensamentos mais
de técnica da “seta descendente” (J.S. Beck, superficiais para a crença nuclear, investi-
1995), baseada na analogia de descascar as gando o significado e as implicações dos
camadas de uma cebola (ver Quadro 12.1 pensamentos automáticos, como é feito no
no manual do paciente). Quadro 12.1. Todavia, o terapeuta não
Conforme observado anteriormente, no deve se limitar às estratégias propostas no
decorrer da terapia, a reestruturação cogni- quadro. Ela é apenas o ponto de partida
tiva deve avançar das crenças mais superfi- para um trabalho mais minucioso e deta-
ciais para as mais importantes ou nucleares. lhado, o qual pode se estender por algumas
Essas crenças mais nucleares talvez não ve- sessões. Como os pacientes podem ter
nham à mente com facilidade, pois costu- maior dificuldade para discutir crenças nu-
mam ser associadas a mais afeto, e o pa- cleares, consideramos importante apresen-
ciente pode ser mais relutante para discuti- tar aos pacientes uma fundamentação sóli-
las. Depois que o paciente faz algumas me- da para explorar as crenças nucleares.
lhoras significativas, conforme avaliação nas Além disso, se o terapeuta suspeita que
fichas “Seja o seu próprio terapeuta cogni- o paciente possa ser resistente a discutir suas
142 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

crenças nucleares, ele deve primeiro revi- “a-há” (dar-se conta) para o paciente. Em
sar com o paciente as vinhetas de caso rela- terceiro, a formulação deve identificar a
cionadas às crenças nucleares encontradas natureza de exposições futuras. Em quarto
no Capítulo 12 do manual. Os terapeutas lugar, a formulação deve levar a uma in-
devem utilizar uma combinação entre o tervenção efetiva.
questionamento socrático e habilidades de Os exemplos de crenças nucleares apre­
escuta ativa para explorar o significado dos sentados no manual refletem quadros bas-
pensamentos automáticos e do afeto asso- tante dramáticos, os quais que não estão
ciado. As questões desafiadoras podem ser claros inicialmente a partir dos pensamen-
usadas para explorar o significado de um tos automáticos. Esse nem sempre é o
pensamento automático, mas é importante caso, especialmente para indivíduos com
que o paciente experimente e descreva a ex- medos mais restritos ou que possam estar
periência afetiva associada à resposta das no começo do curso do transtorno. Para a
questões desafiadoras. Esse efeito pode de- ansiedade relacionada a falar em público,
sencadear memórias importantes ou outros a crença nuclear pode ser que uma má ex-
pensamentos automáticos os quais possam periência anterior de falar em público se
ser explorados. Outra técnica para revelar repetirá. O paciente pode não ter interpre-
crenças nucleares é verificar o significado de tações catastróficas de outra má experiên-
palavras com carga emocional, como “per- cia, mas simplesmente temer o desconforto
feito”, “certo”, “melhor”, “nunca” e “devo”. e as consequências sociais imediatas.
Há vários sinais de que um pensamen-
to automático reflete uma crença nuclear. As crenças nucleares não são
As crenças nucleares normalmente são cren-
ças arraigadas, as quais parecem funda- apenas insights e devem ser
mentalmente verdadeiras para a pessoa. desafiadas diretamente
Com muita frequência, elas faziam parte
da realidade no passado ou foram visões Os terapeutas com formação em terapia
transmitidas por pessoas influentes, como orientada para o insight muitas vezes con-
os pais. A crença nuclear deve explicar os fundem a identificação de crenças nucleares
motivos pelos quais o paciente sente ansie- com o insight do paciente. Entender a cren-
dade social na variedade de situações em ça nuclear pode ajudar o paciente a entender
que sente, bem como as dimensões identi- mais sobre sua ansiedade social e como su-
ficadas na Hierarquia de medo e evitação. perá-la. Todavia, a identificação da crença
Uma vez que o terapeuta acredita que nuclear somente tem utilidade se direcionar
a crença nuclear foi identificada, ele deve as mudanças cognitivas e comportamentais
compartilhá-la com o paciente, incluindo que devem ocorrer. A menos que o paciente
seu entendimento de como ela explica a reúna evidências para desafiar a crença nu-
ansiedade social do paciente. Persons (1989, clear, há pouca razão para pensar que ela
2008) identifica vários testes para determi- mudará. Assim, a crença nuclear ajuda o te-
nar se o indivíduo está no rumo certo com rapeuta e o paciente a se concentrarem nos
essa formulação, os quais foram adapta- tipos de informações discrepantes do esque-
dos para este tratamento. Primeiramente, ma que o paciente deve processar para esta-
a formulação deve fazer sentido e explicar belecer mudanças comportamentais e redu-
a maioria dos aspectos da ansiedade so- ções sintomáticas que sejam duradouras. A
cial do paciente. Em segundo lugar, o pa- crença nuclear é desafiada com reestrutura-
ciente de­ve reconhecer a formulação como ção cognitiva e exposição. Esse é o principal
verdadeira. Essa pode ser uma experiência foco do restante do tratamento.
TÉRMINO 17
(corresponde ao Capítulo 13
do manual do paciente)

Cronograma

Uma sessão; pode ser ampliado para duas sessões se a discussão do progresso revelar a neces-
sidade de mais intervenção

Materiais necessários
• Cópia do manual do paciente
• Social Anxiety Session Change Index (SASCI)
• Gráfico semanal do Social Anxiety Session Change Index (mesma cópia usada na última sessão)
• Quadro “Seja o seu próprio terapeuta cognitivo” preenchidas para o paciente
• Tabela 5.1 (Lista de erros de pensamento)
• Figura 6.1 (Questões desafiadoras)
• Quadro para registrar informações durante exposições na sessão que possam servir como
notas de progresso da sessão (ver página 110 deste guia)
• Quadro 7.1 (Seja o seu próprio terapeuta cognitivo)

Sumário da sessão
• Revisar, pontuar e graficar o SASCI
• Avaliar o progresso
• Tomar decisões sobre tratamento adicional
• Discutir a prevenção de recaídas
• Explicar procedimento de término
• O que esperar após o tratamento
• Quando solicitar sessão de reforço
• Reconhecimento de emoções ambíguas com o fim da terapia
144 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Visão geral Decisões sobre


tratamentos adicionais
O Capítulo 13 do manual do paciente
se concentra na avaliação do progresso,
Mais do mesmo
prevenção de recaídas e término. Depois Se o tratamento demonstra estar fun-
de aproximadamente 15 sessões de trata- cionando (i.e., se o paciente parece estar
mento para o paciente típico com sinto- plenamente envolvido na intervenção e o
mas moderadamente graves, é o momento medo e a evitação estão diminuindo), são
de parar e avaliar o progresso. O trata- recomendadas sessões adicionais de rees-
mento para a ansiedade social pode conti- truturação cognitiva e exposição, especial-
nuar com as mesmas intervenções, podem mente voltadas à crença nuclear. As expo-
ser adicionadas outras intervenções, o tra- sições na sessão podem ser infrequentes,
tamento pode terminar completamente, ou pois a ênfase principal é em fazer mudan-
o foco pode mudar para outras questões. ças na vida cotidiana do paciente. A ava-
liação de progresso deve ser repetida con-
forme o necessário.
Avaliando o progresso Adicionando intervenções
A avaliação envolve revisar a checklist Se o paciente parece estar progredindo,
do progresso, à página 174 do manual, e mas tem dificuldade para se envolver ple-
reavaliar a Hierarquia de medo e evitação. namente na exposição devido à ansiedade
É normal que reste um pouco de ansieda- excessiva, talvez seja apropriado usar in-
de social, mas as avaliações de evitação tervenções adicionais, as quais podem in-
devem ser reduzidas dramaticamente. Ge- cluir medicação ou outras estratégias de
ralmente, o comportamento de evitação controle da ansiedade, como relaxamento
diminui primeiro, seguido por reduções no muscular aplicado ou respiração diafrag-
medo. Se o nível de evitação não se apro- mática. Uma vez que a ansiedade esteja
ximar de zero para muitas situações na sob maior controle, o paciente deve ser ca-
hierarquia e/ou as avaliações de medo per- paz de se envolver mais em exposições na
manecerem acima de 50 para itens impor- sessão e in vivo e na reestruturação cogni-
tantes para os objetivos do tratamento, tiva. A avaliação do progresso deve ser re-
uma intervenção adicional provavelmente petida conforme for apropriado.
será apropriada.
Mesmo que o progresso não tenha Descontinuando o tratamento
sido tão rápido ou completo quanto espe- para ansiedade social
rado, quase todos os pacientes terão feito Nossos protocolos de pesquisas são de
algum progresso neste ponto. O terapeu- 12 sessões para o tratamento em grupo e
ta deve ajudar o paciente a assumir o cré- 16 sessões ao longo de 20 semanas para o
dito pelo progresso e a identificar o erro tratamento individual. Para a maioria dos
de pensamento de desqualificar o positi- indivíduos com ansiedade social, essa du-
vo, quando ocorrer. Uma vantagem de in- ração parece suficiente para posicioná-los
tervenções psicossociais sobre a utilização em um novo caminho de menos ansiedade
de medicação é que o paciente pode assu- e evitação. Indivíduos com medos mais ge-
mir todo o crédito pela mudança, devido neralizados podem precisar de sessões adi-
ao seu esforço. cionais. Independentemente de o tratamen-
Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social 145

to parar na primeira avaliação do progres- mulam o retorno a padrões anteriores de


so ou depois do tratamento adicional, é comportamento. Pode ser um familiar que
provável que ainda reste alguma ansieda- esteja mais acostumado com uma pessoa
de. Não obstante, o paciente deve se sentir ansiosa e esquiva e, propositalmente ou
razoavelmente confiante para continuar a não, reforce os comportamentos proble-
enfrentar os medos restantes por conta pró- máticos. Embora a maioria dos terapeutas
pria. As habilidades cognitivas estão firme- reconheça que a tendência à homeostase
mente instaladas para enfrentar a ansiedade em família e em redes sociais mais amplas
que ocorrer à medida que o indivíduo se pode encorajar as recaídas, essa noção é
deparar com novas situações. A postura de nova para a maioria dos pacientes. Pode
que a ansiedade é um sinal para enfrentar ser importante identificar onde tais pres-
os medos, e não evitá-los, foi estabelecida sões possam estar, à medida que o paciente
de maneira sólida. Se for tomada a decisão tenta estabelecer um novo padrão compor-
de parar com o tratamento, o material so- tamental para abordar situações as quais
bre prevenção de re­caídas, do Capítulo 13 antes temia. É encorajador que, uma vez
estabelecido o novo padrão, a mesma ho-
do manual do paciente, deve ser trabalhado
meostase possa ajudar a mantê-lo.
minuciosamente. Isso geralmente exige de
Uma das principais razões para enfati-
meia a uma sessão. Parar ou descontinuar
zarmos que os pacientes aprendam a utili-
gradualmente o tratamento para a ansieda-
zar habilidades de reestruturação cognitiva
de social não significa que as sessões termi-
por conta própria, além da ajuda do tera-
nem necessariamente. Nossa pesquisa suge-
peuta na sessão, é que essas habilidades são
re que condições comórbidas, como a de- muito úteis para a vida. O fato de ter as ha-
pressão, geralmente melhoram com o trata- bilidades cognitivas disponíveis deve ajudar
mento da ansiedade social. Todavia, ocasio- o paciente a trabalhar com situações novas
nalmente, o paciente tem outras preocupa- e inevitáveis que provoquem ansiedade, as-
ções que devem ser foco de intervenção. sim como outros estressores da vida. O pa-
ciente também deve ser capaz de identificar
Prevenção de recaídas erros de pensamento relacionados ao seu
progresso continuado, como Desqualificar
À medida que o tratamento da ansie- o Positivo quando ocorrerem sucessos, e
dade social se aproxima do fim, os pacien- Catastrofização quando houver retrocessos.
tes podem se sentir bastante vulneráveis a Em nossa experiência, os pacientes ine-
recaídas, pois deixam o apoio constante e vitavelmente fazem uma breve pausa em
a estrutura da terapia. Pesquisas em outras suas tentativas de enfrentar situações difí-
áreas, como abuso de substâncias (Marlatt ceis nas primeiras semanas depois da te-
& Gordon, 1985), indicam que a incorpo- rapia. Sem a estrutura da tarefa de casa
ração de estratégias de prevenção de recaí- semanal, eles podem não procurar situa-
das ajuda a manter os ganhos do trata- ções novas de maneira consistente. Com-
mento. O manual do paciente contém vá- batemos essa tendência pedindo para es-
rias técnicas de prevenção de recaídas, in- tabelecerem um objetivo para um mês
cluindo estratégias para estabelecer mu- após o tratamento. Geralmente, nós os
danças contínuas e instruções sobre quan- incentivamos a anotar esse objetivo em
do retornar para as sessões de reforço. sua agenda, como um lembrete para reto-
Para alguns pacientes, os terapeutas marem o rumo, de forma a manterem o
talvez tenham notado que há indivíduos progresso e a continuarem a vencer a an-
ou circunstâncias em suas vidas que esti- siedade social.
146 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk

Término tâncias evocam aumentos substanciais no


nível de ansiedade.
O manual do paciente também aborda Os indivíduos socialmente ansiosos, es-
as questões comuns relacionadas ao térmi- pecialmente os que costumam ser muito iso-
no, incluindo o que esperar após o trata- lados, podem se apegar demais ao terapeuta.
mento, como saber quando pedir uma ses- Esse forte vínculo pode ser útil durante o
são de reforço ao terapeuta e reconhecer tratamento, pois o paciente precisa confiar
as próprias emoções ambíguas quanto ao no terapeuta para fazer as exposições e se
término da terapia. No tratamento em abrir sobre seus pensamentos automáticos.
grupo, terminamos a última sessão com Todavia, ao terminar o tratamento, o tera-
refrescos e salgadinhos para proporcionar peuta deve garantir que presta suficiente
ao grupo tempo para se despedir e ajudar atenção a esse vínculo. Pode ser importante
na transição para o fim da terapia. enxergar o término como um momento de
Apenas um pequeno número de pa- comemoração das realizações do paciente.
cientes procura sessões de reforço, e mui- De fato, muitas vezes, referimo-nos ao tér-
tas delas podem ser feitas pelo telefone. mino como a “graduação”. O terapeuta de­
Normalmente, os indivíduos que foram ve expressar sentimentos positivos por ter
bem no tratamento mantêm um progresso tra­balhado com o paciente e por suas reali-
continuado. As sessões de reforço tendem zações. Também é importante modelar que é
a ocorrer apenas quando novas circuns- aceitável sentir tristeza ao final da terapia.
APÊNDICE DE MEDIDAS
DE AVALIAÇÃO

SIAS
Para cada questão, preencha a lacuna com um número para indicar o grau no qual você sente que
a afirmação é característica ou verdadeira a seu respeito. A escala de avaliação é a seguinte:
0 = Nada característico ou verdadeiro a meu respeito
1 = Levemente característico ou verdadeiro a meu respeito
2 = Moderadamente característico ou verdadeiro a meu respeito
3 = Muito característico ou verdadeiro a meu respeito
4 = Extremamente característico ou verdadeiro a meu respeito

______ 1. Fico nervoso quando tenho que falar com alguém em posição de autoridade
1. (professor, chefe).
______ 2. Tenho dificuldade para estabelecer contato visual com as pessoas.
______ 3. Fico tenso quando tenho que falar sobre mim ou meus sentimentos.
______ 4. Tenho dificuldade para conviver confortavelmente com as pessoas com quem trabalho.
______ 5. Tenho facilidade para fazer amigos da minha idade.
______ 6. Fico tenso quando encontro um conhecido na rua.
______ 7. Quando convivo socialmente, fico desconfortável.
______ 8. Fico tenso quando estou sozinho com apenas uma pessoa.
______ 9. Fico à vontade quanto encontro pessoas em festas, etc.
______ 10. Tenho dificuldade para falar com outras pessoas.
______ 11. Tenho facilidade para pensar em coisas para falar.
______ 12. Preocupo-me em me expressar, pois posso parecer desajeitado.
______ 13. Tenho dificuldade para discordar do ponto de vista de outra pessoa.
______ 14. Tenho dificuldade para falar com pessoas atraentes do sexo oposto.
______ 15. Preocupo-me em não saber o que dizer em situações sociais.
______ 16. Fico nervoso ao conviver com pessoas que não conheço bem.
______ 17. Sinto que vou dizer algo embaraçoso quando falo.
______ 18. Ao conviver em um grupo, preocupo-me em ser ignorado.
______ 19. Fico tenso ao conviver em um grupo.
______ 20. Não tenho certeza se devo cumprimentar alguém que conheço superficialmente.

Social Interaction Anxiety Scale (SIAS). Reimpresso sob permissão de Richard P. Mattick.
148 Apêndice

SPS
Para cada questão, preencha a lacuna com um número para indicar o grau no qual você
sente que a afirmação é característica ou verdadeira a seu respeito. A escala de avaliação
é a seguinte:
0 = Nada característico ou verdadeiro a meu respeito
1 = Levemente característico ou verdadeiro a meu respeito
2 = Moderadamente característico ou verdadeiro a meu respeito
3 = Muito característico ou verdadeiro a meu respeito
4 = Extremamente característico ou verdadeiro a meu respeito

______ 1. Fico ansioso quando tenho que escrever na frente de outras pessoas.
______ 2. Fico introvertido quando uso banheiros públicos.
______ 3. Posso subitamente ficar consciente da minha própria voz e as pessoas
3. me escutando.
______ 4. Fico nervoso quando as pessoas me olham enquanto caminho pela rua.
______ 5. Temo que possa corar quando estou com outras pessoas.
______ 6. Fico introvertido quando tenho que entrar em uma sala com outras pessoas
______ 3. já sentadas.
______ 7. Preocupo-me em tremer quando sou observado por outras pessoas.
______ 8. Eu ficaria tenso se tivesse que sentar de frente para outras pessoas em um
______ 8. ônibus ou trem.
______ 9. Tenho pânico de que os outros possam me ver desmaiar ou passar mal.
______ 10. Eu teria dificuldade para beber algo em um grupo de pessoas.
______ 11. Comer em um restaurante na frente de um estranho me deixaria introvertido.
______ 12. Preocupo-me que as pessoas pensem que o meu comportamento é estranho.
______ 13. Eu ficaria tenso se tivesse que carregar uma bandeja em vez de um
______ 13. refeitório lotado.
______ 14. Preocupo-me que possa perder o controle na frente de outras pessoas.
______ 15. Preocupo-me que possa fazer algo que atraia a atenção das pessoas.
______ 16. Quando estou no elevador, fico tenso se as pessoas olham para mim.
______ 17. Posso me sentir muito observado quando estou em uma fila.
______ 18. Posso ficar tenso quando falo na frente de outras pessoas.
______ 19. Preocupo-me que a minha cabeça possa balançar ou “pescar” e as
______ 3. pessoas possam ver.
______ 20. Fico desconfortável e tenso quando sei que alguém está me observando.

Social Phobia Scale (SPS). Reimpresso sob permissão de Richard P. Mattick.


Apêndice 149

BFNE
Leia cada uma das afirmações a seguir e indique o quanto é característico de você conforme
a escala abaixo.
0 = Nada característico a meu respeito
1 = Levemente característico a meu respeito
2 = Moderadamente característico a meu respeito
3 = Muito característico a meu respeito
4 = Extremamente característico a meu respeito

______ 1. Preocupo-me com o que as pessoas pensarão de mim, mesmo que saiba
______ 1. que não faz diferença.
______ 2. Não me preocupo, mesmo quando sei que as pessoas estão formando uma
______ 1. impressão desfavorável de mim.
______ 3. Costumo ter medo de que as pessoas notem as minhas limitações.
______ 4. Raramente me preocupo com o tipo de impressão que estou causando nas pessoas.
______ 5. Tenho medo que as pessoas não me aprovem.
______ 6. Tenho medo que as pessoas enxerguem falhas em mim.
______ 7. As opiniões que as pessoas têm de mim não me incomodam.
______ 8. Quando estou falando com alguém, preocupo-me com o que podem estar
______ 1. pensando a meu respeito.
______ 9. Geralmente, preocupo-me com o tipo de impressão que causo.
______ 10. Quando sei que alguém está me julgando, isso tem pouco efeito em mim.
______ 11. Às vezes, acho que me preocupo demais com o que as pessoas
______ 11. pensam a meu respeito.
______ 12. Com frequência, preocupo-me que possa dizer ou fazer algo errado.

Brief Fear of Negative Evaluation Scale (BFNE). Reimpresso a partir de Leary, M. R. (1983).
A Brief Version of the Fear of Negative Evaluation Scale. Personality and Social Psychology
Bulletin, 9, 373. Copyright © 1983 Society for Personality and Social Psychology. Reimpresso
sob permissão de Sage Publications. Todos os direitos reservados.
150 Apêndice

LSAS
Esta medida avalia a maneira como a fobia social desempenha um papel em sua vida em
uma variedade de situações. Leia cada situação cuidadosamente e responda duas questões
sobre a situação. A primeira questão avalia o quanto você se sente ansioso ou com medo na
situação. A segunda avalia a frequência com que você evita a situação. Se você se depara
com uma situação que não ocorre normalmente, pedimos para você imaginar “o que faria
se se deparasse com essa situação” e, depois, avaliar o grau no qual temeria essa situação
hipotética e a frequência com que tenderia a evitá-la. Fundamente suas avaliações na
maneira como as situações afetaram você na semana passada. Preencha a escala abaixo
com a resposta mais adequada entre as fornecidas a seguir.
Medo ou ansiedade Evitação
0 = Nenhum 0 = Nunca (0%)
1 = Leve 1 = Ocasionalmente (1%-33%)
2 = Moderado 2 = Frequente (33%-67%)
3 = Grave 3 = Geralmente (67%-100%)

Escalas de avaliação de medo e evitação para serem utilizadas pelo paciente durante a administração
clínica da Liebowitz Social Anxiety Scale. Esta escala é patenteada e não pode ser reproduzida sem a
permissão do detentor dos direitos, Michael R. Liebowitz, M.D., que pode ser encontrado pelo e-mail
MRL1945@aol.com.br.

Medo Evitação
(S) (D) (S) (D)
1. Falar ao telefone em público
2. Participar de grupos pequenos
3. Comer em locais públicos
4. Beber com outras pessoas em locais públicos
5. Falar com pessoas em posição de autoridade
6. Atuar, apresentar-se ou falar na frente de uma plateia
7. Ir a uma festa
8. Trabalhar enquanto está sendo observado
9. Escrever enquanto está sendo observado
10. Telefonar para alguém que não conhece muito bem
11. Falar com pessoas que não conhece muito bem

Medo Evitação
(S) (D) (S) (D)
12. Conhecer estranhos
13. Urinar em um banheiro público
14. Entrar em uma sala com pessoas já sentadas
15. Ser o centro da atenção
16. Falar em uma reunião
17. Fazer um teste
18. Expressar discordância ou desaprovação para
pessoas que não conhece bem
Apêndice 151

Medo Evitação
(S) (D) (S) (D)
19. Olhar nos olhos pessoas que não conhece muito bem
20. Fazer um relato a um grupo
21. Aproximar-me de alguém com intenções de namoro
22. Devolver mercadorias em uma loja
23. Dar uma festa
24. Resistir a um vendedor insistente
Subescalas de desempenho
Subescalas de interação social
Subescala de medo total
Subescala de evitação total
ESCORE TOTAL
Liebowitz Social Anxiety Scale. Reimpresso sob permissão de Michael R. Liebowitz. Esta escala
é patenteada e não pode ser reproduzida sem a permissão do detentor dos direitos, Michael R.
Liebowitz, M.D., que pode ser encontrado pelo e-mail MRL1945@aol.com.br.
.
152 Apêndice

Tabela A.1 Instruções de pontuação para instrumentos de avaliação da ansiedade social

Instrumento Instruções de pontuação

Social Interaction Anxiety Scale (SIAS) Inverter escore de itens 5, 9 e 11, e somar itens 1 a 20.

Social Phobia Scale (SPS) Somar itens 1 a 20.

Brief Fear of Negative Evaluation Inverter escores de itens 2, 4, 7 e 10, e somar todos os itens.
Scale (BFNE)

Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) Somar itens de medo social (S) 5, 7, 19, 11, 12, 15, 18, 19,
Medo de interações sociais 22, 23 e 24.

Evitação de interações sociais Somar itens de evitação social (S) 5, 7, 19, 11, 12, 15, 18,
19, 22, 23 e 24.

Medo do desempenho Somar itens de medo do desempenho (D) 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9,


13, 14, 16, 17, 20 e 21.

Evitação do desempenho Somar itens de evitação do desempenho (D) 1, 2, 3, 4, 6, 8,


9, 13, 14, 16, 17, 20 e 21.

Medo total Somar itens de medo social (S) e do desempenho (D) de 1


a 24.

Evitação total Somar itens de evitação social (S) e do desempenho (D) de


1 a 24.

Escore total Somar a subescala total de medo e a subescala total de


evitação
Obs.: As informações da Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) foram derivadas da versão da escala admi­
nistrada pelo clínico.
Apêndice 153

Tabela A.2 Médias, desvios padrão e pontos de corte sugeridos, derivados de amostras de pacientes
com transtorno de ansiedade social e controles da comunidade em medidas de ansiedade social
Média
Instrumento Amplitude Pontos de corte sugeridos
(desvio padrão)
Transtorno
Subtipo
Pacientes1 Controles2 de ansiedade
generalizado4
social3

Social Interaction Anxiety 0-80 49,0 (15,6) 19,9 (14,2) 34 42


Scale (SIAS)
Social Phobia Scale (SPS) 0-80 32,8 (14,8) 12,5 (11,5) 24 -
Brief Fear of Negative Evaluation 12-60 46,1 (9,5) 26,2 (5,1) - -
Scale (BFNE)
Liebowitz Social Anxiety 0-33 16,9 (7,7) 3,1 (3,0) - -
Scale (LSAS)
Medo de interações sociais
Evitação de interações sociais 0-33 15,7 (8,2) 3,1 (3,5) - -
Medo do desempenho 0-39 18,6 (6,8) 3,8 (3,3) - -
Evitação do desempenho 0-39 16,0 (7,3) 3,6 (3,3) - -
Medo total 0-72 35,5 (13,6) 6,9 (5,8) - -
Evitação total 0-72 31,6 (14,5) 6,7 (6,0) - -
Escore total 0-144 67,2 (27,5) 13,6 (11,1) 30 60

Obs.: As informações da Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) foram derivadas da versão da escala
administrada pelo clínico.
1
Dados da Social Interaction Anxiety Scale (SIAS) e da Social Phobia Scale (SPS) são de Heimberg, R. G.,
Mueller, G. P, Holt, C. S., Hope, D. A., & Leibowitz, M. R. (1992). Assessment of anxiety in social interaction
and being observed by others: The Social Interaction Anxiety Scale and the Social Phobia Scale. Behavior
Therapy, 23, 53‑73. Dados da Brief Fear of Negative Evaluation (BFNE) Scale são de Weeks J. W, Heimberg,
R. G., Fresco, D. M., Hart, T. A., Turk, C. L., Schneier, F. R., et al. (2005). Empirical validation and psychometric
evaluation of the Brief Fear of Negative Evaluation Scale in patients with social anxiety disorder. Psychological
Assessment, 17, 179‑190; dados da LSAS são de Heimberg, R. G., Horner, K. J., Juster, H. R., Safren, S.A.,
Brown, E. J., Schneier, F. R., et al. (1999). Psychometric properties of the Liebowitz Social Anxiety Scale.
Psychological Medicine, 29, 199‑212
2
Dados da SIAS e da SPS são de Heimberg, R. G., Mueller, G. P, Holt, C. S., Hope, D. A., & Leibowitz, M. R. (1992).
Assessment of anxiety in social interaction and being observed by others: The Social Interaction Anxiety Scale
and the Social Phobia Scale. Behavior Therapy, 23, 53‑73. Dados da BFNE são de Weeks et al. (2005); dados da
LSAS são de Heimberg, R. G., Horner, K. J., Juster, H. R., Safren, S. A., Brown, E. J., Schneier, E R., et al. (1999).
Psychometric properties of the Liebowitz Social Anxiety Scale. Psychological Medicine, 29, 199‑212.
3
Dados da SIAS e da SPS são de Heimberg, R. G., Mueller, G. P, Holt, C. S., Hope, D. A., & Leibowitz, M.
R. (1992). Assessment of anxiety in social interaction and being observed by others: The Social Interaction
Anxiety Scale and the Social Phobia Scale. Behavior Therapy, 23, 53‑73. Dados de escores totais na LSAS
são de Mennin, D. S., Fresco, D. M., Heimberg, R. G., Schneier, F. R., Davies, S. O., & Liebowitz, M. R. (2002).
Screening for social anxiety disorder in the clinical setting: Using the Liebowitz Social Anxiety Scale. Journal
of Anxiety Disorders, 16, 661‑673.
4
Dados da SIAS são de Mennin, D. S., Fresco, D. M., & Heimberg, R. G., (1998, Novembro). Determining
subtype of social phobia in session: Validation using a receiver operating characteristic (ROC) analysis. Artigo
apresentado na 32ª reunião anual da Association for Advancement of Behavior Therapy, Washington, DC.
Dados de escores totais na LSAS Total Score são de Mennin, D. S., Fresco, D. M., Heimberg, R. G., Schneier,
F. R., Davies, S. O., & Liebowitz, M. R. (2002). Screening for social anxiety disorder in the clinical setting:
Using the Liebowitz Social Anxiety Scale. Journal of Anxiety Disorders, 16, 661‑673.
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Washington, DC: Author. trial of phenelzine, cognitive behavioral group therapy
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O transtorno de ansiedade social é um transtorno comum que


pode interferir negativamente na rotina normal da pessoa, in-
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cognitivo-comportamental (TCC) é o tratamento psicológico
mais eficaz para este tipo de transtorno.

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