UNIVERSIDAD NACIONAL DE

TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE

MEDICINA

CIRUGÍA I

Monografía

Complicaciones de las Fistulas

Arteriovenosas

ALUMNO:

Villanueva Miranda Derick Dante

AÑO DE ESTUDIO: 5°

PROMOCIÓN: LIII

DOCENTE:
Dr. Gamarra Sánchez Julio


TRUJILLO- PERÚ pág. 0

2018
 INDICE

INTRODUCCIÓN
………………………………..………………………....................Error! Bookmark not
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I. MARCO TEÓRICO ....................................................................................................4
1.1 Definición de fistula Arteriovenosa
………………………………………………...Error! Bookmark not defined.
1.2 Tipos de fístula arteriovenosa
………………………………………………………Error! Bookmark not defined.
1.2.1 Fístulas arteriovenosas autólogas
……………………………………………Error! Bookmark not defined.
1.2.2 Fístulas arteriovenosas protésicas ...................................................................5
1.3 Beneficios y características de la creación de las Fistula Arteriovenosa ...................6
1.4 Requisitos para el uso de la fístula Arteriovenosa ……………………….....………6
1.5 Complicaciones provocadas por las fístulas Arteriovenosas ……………………….6
1.5.1 Problemas locales ………………………………………………………….…6
o Sangrado ….…………………………………………………………....……6
o Hipertensión venosa ………………………………………………………...7
o Estenosis- Aneurisma / pseudoaneurisma / megafistula ……………………7
o Infección ………………………………………………………………....….8
o Trombosis …………………………………………………………………...8
o Neuropatía …………………………………….…………………………….9
1.5.2 Isquemia y otros problemas sistémicos ……………………………………...9
o Robo vascular ………………………………………………………….........9
o Insuficiencia cardíaca con aumento de demanda ………………………......11
o Hipertensión pulmonar …………………………………………………….11
1.5.3 Otras complicaciones ……………………………………………….............11
o Hinchazón ....................................................................................................11
o Malignidad ...................................................................................................11
II. CONCLUSIONES ....................................................................................................12

pág. 1
 III. BIBLIOGRAFÍA .....................................................................................................13

INTRODUCCIÓN

Hay dos tipos de acceso vascular permanente disponibles para la hemodiálisis, la fístula
arteriovenosa (AV) y el injerto AV; de estos, se prefiere la fístula AV para hemodiálisis a
largo plazo, ya que tiene la mejor tasa de permeabilidad primaria a largo plazo, requiere las
intervenciones de menor cantidad de cualquier tipo de acceso, y, lo más importante, se asocia
con la menor incidencia de morbilidad y mortalidad11.
Las complicaciones de la fístula AV primaria se define como fístula AV que nunca es
utilizable o falla en los primeros tres meses de su uso, es un problema importante; sin
embargo, las fístulas que no se desarrollan tienen una alta incidencia de problemas
corregibles, y corregidos se puede esperar una alta tasa de éxito; mientras que el fracaso de
la fístula AV madura y otras complicaciones de las fístulas AV, como el síndrome de robo,
la formación de aneurismas, la infección y el exceso de flujo que conduce a la insuficiencia
cardíaca, pueden presentarse de una forma más tardia12.
La Fistula arteriovenosa radio-cefálica es el acceso vascular de elección para hemodiálisis,
pero presenta un elevado fracaso primario (20-50%) que incluye trombosis y fracaso de
maduración7; aunque existen reportes en la Revista Cubana de Angiología Cirugía Vascular
que es el mejor e ideal acceso vascular para la hemodiálisis por tener una baja incidencia de
complicaciones (robo, edema, infección, entre otros), presentar una excelente tasa de
permeabilidad y de utilización a largo plazo ser un acceso periférico fácilmente abordable
(trayecto venoso extenso y superficial) con un flujo suficiente para la hemodiálisis y ofrecer
la posibilidad de realizar fístulas más proximales4.
Dentro de las complicaciones más frecuentes en los que se les realizan fístulas arteriovenosas
para hemodiálisis se presentan tanto de forma inmediata como tardía6 y se presentan:
Infecciones, hematomas, Pseudoaneurismas, Hipertensión venosa, Síndrome de robo arterial,
Insuficiencia cardiaca y Trombosis1.

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La trombosis de la fístula arteriovenosa es una complicación importante que puede resultar
en la pérdida de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis. Es la primera causa de disfunción
de las fístulas arteriovenosas y con complicaciones frecuentes (0.5 a 0.8 episodios al año en
Estados Unidos) y en más de 85% de los casos de trombosis la causa es estenosis en la parte
más proximal de la anastomosis en la fístula arteriovenosa autóloga y en el sitio de la
anastomosis venosa en el caso de fístulas arteriovenosas con injerto1.
El robo de la fístula es una complicación infrecuente, pero muy grave en el caso de la
arteriovenosa autóloga, siendo entre 50-66 % de los pacientes que presentan un síndrome de
robo arterial, lo experimentan en menos de un mes posterior a la cirugía, debido a los
siguientes factores de riesgo: sexo femenino, diabetes mellitus y uso de la arteria braquial
para la fístula y en EEUU la incidencia de complicaciones en pacientes con fístulas
arteriovenosas para hemodiálisis es de 18 %16.
La incidencia de infección asociada con fístulas AV es baja. En un metanálisis que incluyó
76 estudios con un resultado de infección, la tasa de infección del sitio de la fístula AV
durante el período de estudio fue del 3,7%, con una tasa por 100 días de acceso del 2,0 % 11.
Por ello es importante el conocer las complicaciones que acarrean la creación de las fistulas
arteriovenosa de manera que al paciente se le pueda atender de una manera integral, teniendo
los cuidados oportunos, antes, durante y después de la creación de las fistulas arteriovenosas.

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 I. MARCO TEÓRICO

1.1 Definición de fistula Arteriovenosa:

Una fístula arteriovenosa (FAV) es una conexión directa entre una arteria y una vena,
creada quirúrgicamente o como resultado de una patología8,9. Se puede definir FAV para
hemodiálisis como la anastomosis de una arteria con una vena a través de una técnica
quirúrgica ya bien establecida con el objetivo de arterializar el lecho venoso superficial
y profundo para conseguir un flujo de sangre a ese nivel a más de 300 mL/min y permitir
las punciones reiteradas2,4.

1.2 Tipos de fístula arteriovenosa 2,6,9,10:

a) Fístulas arteriovenosas autólogas: se indica la cirugía con liberalidad 6 meses antes
de la posible entrada en hemodiálisis; necesitan un mayor tiempo de desarrollo
(mínimo de 4 semanas y habitualmente 2-3 meses), presentan mayor riesgo de fallo
precoz y menos morbilidad asociada.
 Antebrazo distal:
- Tabaquera anatómica (en la mano).
- Radiocefálica distal (justo proximal
a la muñeca).
- Radiocefálica proximal (como
reparación de una fístula
radiocefálica más distal o de inicio
cuando la vena cefálica no se palpe cerca de la muñeca).
- Cubitobasílicas (excepcional, si está más desarrollada esta vena), son las de
primera elección por ser los accesos vasculares de mayor supervivencia con
menos complicaciones, ya que se trata de una cirugía con poca morbilidad y
extraordinario beneficio.

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  Flexura del brazo:
- Humerocefálica directa
- Humerocefálica en H (se utiliza un puente protésico entre la arteria humeral y la
vena cefálica cuando no están próximas).
- Humerobasílica sin superficialización.
- Humerobasílica con superficialización.
 Localizadas en la pierna (como último recurso; presentan un elevado riesgo de
isquemia de la extremidad): tibiosafena, transposiciones de vena safena o vena
femoral superficial.
b) Fístulas arteriovenosas protésicas: se indican 3-4 semanas antes de la entrada en
hemodiálisis (inicio de punciones a las 2 semanas, menos riesgo de fracaso precoz y
mayor riesgo de complicaciones); se elige el brazo no dominante.
 Antebrazo: retorno por el sistema
venoso basílico o humeral:
- Radiobasílica recta.
- Humerobasílica en asa o loop.
 Brazo:
- Humeroaxilar curvo (o humerobasílica
si la anastomosis venosa es más distal).
- Axiloaxilar en asa o loop si la disección de la arteria humeral es compleja por
cirugías previas.
 Pierna: femorofemorales (excepcionales, cuando hay estenosis de troncos
venosos de cintura escapular; presentan mayor riesgo de infección e isquemia).

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  De PTFE arterioarterial (acceso vascular para hemodiálisis excepcional; no son
fístulas arteriovenosas).

1.3 Beneficios y características de la creación de las Fistula Arteriovenosa:

Se prefieren las fístulas arteriovenosas (AV) sobre los injertos AV; sin embargo, debe
evitarse la tentación de crear una fístula AV en pacientes con vasos inadecuados11.
Todos los tipos de fístulas AV poseen características similares que incluyen lo siguiente:
 Aumento en el flujo sanguíneo arterial y venoso con el tiempo, que tiene el
potencial de causar sobrecarga cardíaca en pacientes susceptibles11. El diámetro
y el flujo dentro de la arteria asociada también aumentan con un aumento inicial
abrupto en el momento de la creación de la fístula y un aumento gradual
continuo11,14.
 La fístula AV aumenta de diámetro con el tiempo, lo que puede causar
preocupación estética por parte del paciente. La fístula también puede sufrir
degeneración aneurismática con el tiempo11,14.

1.4 Requisitos para el uso de la fístula AV 2,3,11:

El objetivo es crear una estructura vascular accesible con suficiente flujo sanguíneo que
pueda canularse repetidamente para permitir una diálisis adecuada lo que incluyen los
siguiente:
 La fístula AV debe ser accesible con el paciente sentado

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  En el antebrazo, la fístula AV debe estar en la superficie volar.
 En la parte superior del brazo, la fístula AV debe estar en la superficie anterior o
lateral.
 La fístula AV debe poder canularse repetidamente de manera confiable.
 La fístula AV debe estar dentro de 5 a 6 mm de la superficie de la piel.
 Un segmento relativamente recto de 8 a 10 cm de largo debe estar disponible para
la canulación.
 El flujo sanguíneo debe ser adecuado para respaldar la prescripción de diálisis.

1.5 Complicaciones provocadas por las fístulas Arteriovenosas

1.5.1 Problemas locales:
 Sangrado: Son poco frecuentes; en los pacientes dependientes de
hemodiálisis pueden tener un exudado generalizado durante la operación
debido a la disfunción plaquetaria, que puede tratarse con la administración
de vasopresina11, 16. El sangrado quirúrgico se debe tratar con ligadura /
reparación de sutura y en hemorragias menores se pueden tratar con agentes
hemostáticos, como productos de celulosa o trombina11.
 Hipertensión venosa: La inflamación de las extremidades suele deberse a la
estenosis de la vena central y a la incompetencia valvular venosa, que provoca
una hipertensión venosa en la extremidad, que puede provocar decoloración
de la piel, disfunción de la fistula y, potencialmente, cambios isquémicos de
la piel11. Aunque la inflamación de las extremidades leves a moderadas es
común inicialmente después de la cirugía, generalmente desaparece, pero si
el problema persiste más allá de dos semanas, se encontrará un problema
subyacente en aproximadamente el 25 % de los casos7,11.
 Estenosis- Aneurisma / pseudoaneurisma / megafistula: La estenosis son
la causa fundamental de disfunción de las fístulas arteriovenosas y pueden
aparecer en cualquier tramo de ellas y en venas centrales de drenaje, aunque
las más frecuentes son perianastomóticas10,12. La Aneurisma /
pseudoaneurisma / megafistula incluyen ruptura, infección, hemorragia,
erosión de la piel suprayacente y dificultad para la canulación10,11.

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 La estenosis, la trombosis y el aneurisma suelen estar interrelacionados8,11, 12.
La estenosis es una reducción >50% de la luz del vaso y es la causa más
común de la falla tardía de las fístulas8, 16. La presentación en el primer mes
posterior a la creación de la fístula arteriovenosa suele deberse a errores
técnicos1. La proliferación neoíntima está causada por múltiples factores,
como la turbulencia del flujo sanguíneo, el trauma endotelial, la calcificación
y la compresión repetida, y es responsable de la mayoría de las estenosis8.
Los aneurismas son regiones focales anormalmente dilatadas (> 1.5 veces el
diámetro normal) de un vaso sanguíneo que contiene todas las capas de la
pared del vaso11, 13. La etiología de los verdaderos aneurismas en las fístulas
AV se propone aumento de la presión venosa debido a una estenosis venosa
central, punciones repetidas en el mismo sitio e inmunosupresión11, 12,13.
Un pseudoaneurisma representa una alteración focal de la pared del vaso con
una acumulación de sangre fuera de la pared del vaso que está contenida por
el tejido fibroso, estos son generalmente el resultado de una canulación
repetida en la misma área de la fistula y en la canulación a través de un
pseudoaneurisma debe evitarse2, 5,11.
Las directrices de la Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad
renal (K / DOQI) y las guías de hemodiálisis de la Sociedad canadiense de
nefrología de 2006 sugieren que las fístulas AV deberían revisarse cuando se
desarrolla un aneurisma en donde la piel que cubre la fístula está
comprometida, existe riesgo de rotura de la fístula y los sitios de punción
disponibles son limitados11.
 Infección: El acceso vascular es la fuente de la mayoría de las bacteriemias
en pacientes en hemodiálisis. Staphylococcus aureus y, con menos frecuencia,
Staphylococcus epidermidis son los patógenos predominantes11,16. La
bacteriemia ocurre con frecuencia durante la canulación sin infección real de
acceso AV11, 12.
Muchos casos de infección son el resultado de la punción, con una incidencia
de infección perioperatoria posterior a la creación de la fístula de alrededor
del 5%8. La incidencia de infección asociada con fístulas AV es baja11. Los

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 factores de riesgo para la infección de la fístula AV incluyen
pseudoaneurismas, hematomas, prurito severo y rascado sobre puntos de
aguja, el uso de fístulas de hemodiálisis como vía de acceso para el abuso de
drogas inyectables y la manipulación del acceso durante los procedimientos
quirúrgicos secundarios11, 12. Entre los síntomas de infección están los locales
(eritema, dolor, calor), supuración a través de una herida o en zonas de
punción y la fiebre sin otro foco de origen3,10. Si el origen de los émbolos
sépticos recurrentes es la fístula arteriovenosa, ésta debe ser cerrada
quirúrgicamente8.
 Trombosis: Las causas de trombosis de las fístulas arteriovenosas son
múltiples e incluyen las lesiones anatómicas preexistentes o adquiridas, la
estenosis, la hipercoagulabilidad y la compresión de la fístula8. El diagnóstico
es clínico (ausencia de thrill y soplo)10, en la mayoría de los pacientes
afectados es identificada en la sala de diálisis, pero en los casos agudos
caracterizados por la cesación o reducción súbita de la vibración palpable se
debe consultar con urgencia al servicio de cirugía vascular o de trasplante8.
Los agentes antiplaquetarios pueden ofrecer cierto beneficio en el período
posoperatorio temprano, cuando las tasas de trombosis son más elevadas, pero
probablemente no en el largo plazo8, 13.
 Neuropatía: La disfunción del nervio mediano en pacientes en diálisis a largo
plazo se debe con frecuencia a la deposición local de amiloide, lo que lleva al
síndrome del túnel carpiano11. En la fistula arteriovenosa también puede
contribuir a esta neuropatía a través de la compresión del nervio mediano
(debido a la extravasación de sangre o líquido) o por lesión isquémica a partir
de un efecto de robo vascular (neuropatía monomérica isquémica) 11.
1.5.2 Isquemia y otros problemas sistémicos:

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 Robo vascular: La colocación de una fístula de hemodiálisis AV puede
reducir la perfusión de la extremidad más distal como resultado de la
derivación ("robo") del flujo
sanguíneo arterial hacia la fístula
esto ocurre hasta el 20 % en las
extremidades superiores11. Este
síndrome es el efecto colateral
relativamente común de las fístulas
arteriovenosas, con una
prevalencia que llega al 8% en la
población en tratamiento con
hemodiálisis, y al 75%-90% en los
grupos en riesgo (ancianos,
diabéticos y pacientes con
arteriopatía periférica)8. En
pacientes con fístula AV de
hemodiálisis crónica, los factores que contribuyen al desarrollo del robo
incluyen la falla del flujo colateral adecuado y / o flujo sanguíneo de fístula
alta (fístula grande) 11. Aunque la presencia de una estenosis arterial
significativa aumenta la probabilidad, se puede producir robo en ausencia de
estenosis. Es más común después de la creación de una fístula braquiocefálica
/ basílica de alto flujo que una fístula más distal11, 15. Los síntomas isquémicos
graves, caracterizados por la pérdida de sensibilidad o debilidad, pueden ser
más comunes entre los pacientes con diabetes y los de edad avanzada y los
síntomas y signos menos severos, como parestesias y una sensación de frescor
con pulsos retenidos, son más comunes y generalmente mejoran durante un
período de semanas con el desarrollo del flujo sanguíneo colateral11. Una
fístula arteriovenosa bien desarrollada puede limitar (“robar”) el flujo
sanguíneo distal a la anastomosis, dando como resultado una hipoperfusión
relativa de la extremidad y causar un dolor considerable, mano fría, y
alteraciones del pigmento cutáneo10. El pulso suele ser débil o estar ausente y

pág. 10
 con el tiempo puede ponerse de manifiesto un cuadro neuropático,
culminando en una contractura característica (“mano en garra”)8.
 Isquémica neuropatía monomérica(IMN): Es una complicación
rara, el IMN se caracteriza por un inicio inmediato después de la
operación de acceso vascular y es más probable que ocurra en
pacientes que tienen fistula arteriovenosa a la creación con flujo de
entrada de la arteria braquial11, 16. En contraste con el robo típico, los
pacientes con IMN tienen déficits motores y sensoriales profundos sin
otras manifestaciones asociadas de isquemia tisular, como la pérdida
de tejido11.
 El robo coronario: robo sintomático de una arteria mamaria interna
derivación de arteria coronaria de una fístula ipsilateral de la
extremidad superior se ha informado que causa isquemia
miocárdica11.
El tipo de tratamiento dependerá de la gravedad de los síntomas10:
 Síntomas leves: actitud expectante ante la posibilidad de perder la
fístula arteriovenosa.
 Síntomas intermedios (no existe riesgo de pérdida de la extremidad) :
o Ligadura de la arteria radial distal a la anastomosis (en fístulas
arteriovenosas radiocefálicas).
o Cierre parcial de la anastomosis o banding.
o Técnica DRIL (ligadura de la arterial distal a la anastomosis
del acceso vascular y revascularización distal con PTFE).
 Síntomas graves: ligadura o desconexión de la fístula arteriovenosa.
 Insuficiencia cardíaca con aumento de demanda: Una fistula arteriovenosa
puede provocar alteraciones cardíacas, en un proceso de adaptación al
aumento de la precarga causado por el cortocircuito de izquierda a derecha de
la sangre arterial, aumentando el gasto cardíaco en un 15% y la presión
ventricular diastólica en un 4%8. Las fístulas arteriovenosas más proximales
tienen mayor riesgo de insuficiencia cardíaca de alto gasto, así como cuanto

pág. 11
 mayor es el flujo en la fístula arteriovenosa más forzada está la función
cardíaca8,9.
La descompensación cardíaca relacionada la fistula arteriovenosa es una
complicación rara, incluso en pacientes con disfunción cardíaca subyacente11,
12. Los pacientes con una fístula AV no tienen tasas más altas de insuficiencia
cardíaca que los pacientes que utilizan injertos AV o catéteres permanentes
para diálisis, pero pueden tener un empeoramiento de la hipertrofia
preexistente del ventrículo izquierdo después de la creación de la fístula11,14.
 Hipertensión pulmonar: La enfermedad pulmonar es una comorbilidad
importante en aquellos con enfermedad renal crónica (ERC) y se asocia con
un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad general,
presentandose una alta incidencia de hipertensión pulmonar (HP) en pacientes
con ERC, pero el nivel más alto ocurre en el paciente en diálisis,
particularmente en aquellos que reciben diálisis con fistula arteriovenosa11.
1.5.3 Otras complicaciones:
 Hinchazón: puede producirse inflamación del hombro, la pared torácica o la
mama, más típicamente en aquellos con estenosis / trombosis de la vena
central, pero también puede ocurrir en ausencia de oclusión, siendo importante
diferenciar el desarrollo tardío de la hinchazón mamaria unilateral relacionada
con la fistula arteriovenosa a la hemodiálisis de otras etiologías potenciales
(p. Ej., Cáncer de mama inflamatorio, fibrosis sistémica nefrogénica) 11.
 Malignidad: en raras ocasiones, se ha notificado malignidad (p. Ej.,
Angiosarcoma, otros) en el sitio de la fistula arteriovenosa a la hemodiálisis11.
El angiosarcoma parece ser más común en pacientes postrasplante que pueden
o no estar inmunosuprimidos en el momento del diagnóstico11. Se ha
informado en sitios de acceso AV de hemodiálisis tanto funcional como no
funcional, siendo entre sus síntomas el desarrollo de dolor solo o dolor
asociado con una masa / hinchazón que puede tener ulceración / hemorragia
suprayacente11.

II. CONCLUSIÓN:

pág. 12
Existen diversas complicaciones tanto tempranas como tardías de las fistulas arteriovenosas,
entre ellas tenemos sangrado, hipertensión venosa, Estenosis- Aneurisma / pseudoaneurisma
/ megafistula, infección, trombosis, neuropatía, robo vascular, Insuficiencia cardíaca con
aumento de demanda, hipertensión pulmonar, etc; entre ellas la estenosis son la causa
fundamental de disfunción de las fístulas arteriovenosas y pueden aparecer en cualquier
tramo de ellas y en venas centrales de drenaje, aunque las más frecuentes son
perianastomóticas y estas deben tratarse cuando sean más del 50%, de manera que mejoraría
la calidad de la diálisis y evitaría la trombosis de la fístula arteriovenosa ya que la trombosis
de la fístula arteriovenosa es una complicación importante que puede resultar en la pérdida
de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis.

III. BIBLIOGRAFÍA

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5 Blanco Mavillard I, Calero R, Ángel M, Sánchez Rojas C, Blanco Mavillard I, Calero R,
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16 Lanche Moreno M, Suarez Lescay C, Frometa Rios V. Factores pronósticos de las
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[online]. 2016, vol.20, n.4, pp. 481-489. ISSN 1029-3019.

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