Você está na página 1de 11

MD. JOSÉ A.

LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

9.1. PANCREAS
Contenido Temático

1. Anatomía.
2. Fisiología.
3. Pancreatitis.
4. Seudoquistes.
5. Tumores del páncreas.
6. Traumatismos.

Anatomía **

Se divide en:

- Cabeza con el proceso uncinado. - Cuello . - Cuerpo


. - Cola.

Órgano retroperitoneal cuya circulación proviene básicamente del tronco celiaco y la arteria
mesentérica superior. *

La vena porta se forma por la confluencia de la vena mesentérica superior y esplénica. **

El conducto pancreático principal es el de Wirsung.

El conducto accesorio es el Santorini.

La malformación congénita de páncreas más frecuente es el páncreas anular. *

Fisiología

Función exócrina:

- El páncreas secreta 1 a 2 L/día de un jugo alcalino (Ph 8 – 8.3) acuoso, claro con más de 20
enzimas digestivas. *

- Principales cationes: Na y K.

- Las enzimas pancreáticas son proteolíticas y amilolíticas.

Función endócrina:

- Insulina: se produce en las células Beta que corresponden al 60 – 80% de la población de


células pancreáticas. Disminuye los niveles de glucosa en sangre.

- Glucagon: se produce en las células Alfa que corresponden al 15 – 20% de la población de


células pancreáticas. Se libera Glucagon cuando hay hipoglucemia.

- Somatostatina: se produce en las células Delta que corresponden al 5 - 10% de la población


de células pancreáticas. Los nutrientes estimulan su secreción. Inhibe la liberación de
Insulina, Gastrina, Secretina, PP, ácido gástrico, Pepsina, enzimas pancreáticas y Glucagon.

- Polipéptido pancreático (PP): corresponde al 15 - 20% de la población de células pancreáticas.


Las proteínas, estimulación Adrenérgica vagal y la hipoglucemia estimulan la secreción de
PP.

Pancreatitis Aguda

Es una inflamación no bacteriana del páncreas causada por activación, liberación intersticial y
digestión de la glándula por sus enzimas.

Se presenta en una edad media hacia el final del 5to decenio y es más frecuente en mujeres.

1
MD. JOSÉ A. LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

Principales causas:

- Enfermedad de vías biliares (colédocolitiasis): es la más frecuente (40% del total de las
pancreatitis y 90% de las pancreatitis agudas). **

- Alcohol: 40% del total de las pancreatitis.

- Obstrucción del conducto pancreático. - Drogas.

- Traumatismo. - Hiperparatiroidismo.

- Desnutrición. - Hiperlipidemia.

- Obstrucción duodenal. - Infección.

- Isquemia. - Hereditaria.

- Veneno de escorpión.

Su patogenia no está bien establecida pero hay varias teorías: **

- Obstrucción y secreción.

- Teoría del conducto común.

- Reflujo duodenal.

- Autoactivación de enzimas.

- Aumento de la permeabilidad del conducto pancreático.

Manifestaciones clínicas: *

- Dolor en epigastrio o abdomen alto, intenso y se irradia a la espalda. *

- El dolor se presenta después de una gran comida. - Náuseas.

- Vómitos. * - Arqueos persistentes. *

- Derrame pleural izquierdo. * - Hipersensibilidad abdominal (Irritación


peritoneal). *

- Hipertermia menor de 38.3 °C. * - Ruidos intestinales disminuidos.

- Ascitis en casos graves. - Deshidratación grave, taquicardia e


hipotensión.

- Signo de Cullen: color azuloso alrededor del ombligo (1%).

- Signo de Grey-Turner: color azuloso en los flancos.

Diagnóstico:

- Laboratorio:

+ Biometría hemática. * + Pruebas de funcionamiento


hepático.

+ Dosificación de amilasa sérica. (Hiperamilasemia). * + Isoenzima específica


del páncreas.

2
MD. JOSÉ A. LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

+ Relación amilasa/depuración de Creatinina. * + Amilasa urinaria.

+ Lipasa sérica: para confirmar. + Tripsina y Elastasa.

Métodos de imagen:

- Tele de tórax. - Simple de abdomen. - Ecografía de


abdomen superior.*

- Tomografía computarizada. - Serie gastroduodenal.

Criterios pronósticos de Ranson: *

- Existen al ingresar: - Se presentan durante las 1ras 48 hrs:

+ Edad > 55 años. * + Disminución del hematocrito > 10%.

+ Leucocitosis > 16,000/microlitro. * + Aumento de BUN > 8 mg/dl.

+ Glicemia > 200 mg/dl. * + Ca++ sérico < 8 mg/dl.

+ Deshidrogenasa láctica sérica >350 UI/L. * + PO2 arterial < 60 mmHg.

+ TGO > 250 UI/dl. * + Déficit de bases < 4 meq/L.

+ Secuestro estimado de líquido > 600


ml.

Los índices de morbilidad y mortalidad se correlacionan con el número de criterios que existen:

- 0-2  mortalidad 2%.

- 3-4  mortalidad 15%.

- 5-6  mortalidad 40%.

- 7-8  mortalidad 100%.

Tratamiento Médico: *

- Dieta absoluta. * - Restablecer el equilibrio de líquidos y


electrolitos. *

- Sonda nasogástrica. - Oxígeno con máscara.

- Nutrición. - Lavado peritoneal.

- En caso de cálculos biliares puede hacerse una colangiopancreatografía endoscópica


retrógrada y esfinterectomía endoscópica.

Tratamiento: Se prefiere el Tx médico.

- En la pancreatitis aguda no complicada está contraindicada la cirugía.

- En caso de cálculos biliares se hace una Colecistectomía.

Tratamiento Quirúrgico: (condiciones de mal pronóstico). Se indica tratamiento quirúrgico


cuando... *

- Existe duda en un paciente con dolor abdominal intenso (diagnóstico diferencial). *

- Pancreatitis biliar persistente. - Ascitis pancreática. *

- Evidencia de necrosis pancreática infectada. * - Pancreatitis


hemorrágica. *

- Hipocalcemia. * - Paciente con más de 3 criterios


de Ranson. *

3
MD. JOSÉ A. LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

- Absceso pancreático. *

Complicaciones:

- Complicaciones sistémicas:

+ Insuficiencia respiratoria. * + Insuficiencia renal. *

+ Depresión de la función del miocardio.

- Complicaciones locales:

+ Infección pancreática. + Infección peripancreática.

+ Formación de seudoquistes pancreáticos. * + Hemorragia


intraperitoneal. *

- Complicaciones sépticas:

+ Necrosis pancreática. + Abscesos del páncreas. *

Absceso Pancreático *
Manifestaciones clínicas: *

- Dolor epigástrico. * - Hiperestesia. * - Masa palpable y


doloroso. *

- Fiebre. * - Derrame pleural. * - Paresia diafragmática.


*

Laboratorio: *
- Leucocitosis. * - Disminución de la albúmina plasmática. * - Aumento de
fosfatada alcalina. *
Tratamiento Quirúrgico: Todo absceso se drena. *

Pancreatitis Crónica
Se caracteriza por episodios agudos, recurrentes, de dolor abdominal. Se presentan 2 ó 3 veces
al año.

La causa más común de pancreatitis crónica es el alcoholismo *(40% del total de las pancreatitis
y 75% de las pancreatitis crónicas). *

Las alteraciones morfológicas del páncreas son irreversibles y progresivas.

Manifestaciones clínicas: *

- Dolor abdominal * en el epigastrio, tipo cólico, constante, en ocasiones con irradiación a la


espalda.

- El dolor se alivia en posición fetal.

- Pérdida de peso por disminución en la ingestión de alimentos voluntariamente.

- Ictericia. - Diabetes
mellitus. *

- Hipersensibilidad epigástrica. -
Depresión y ansiedad.

Posibles causas de dolor en la pancreatitis crónica:

- Hipertensión en conductos pancreáticos.

- Inflamación de los nervios intrapancreáticos.

- Pérdida de la vaina perineural protectora de los nervios pancreáticos.

4
MD. JOSÉ A. LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

- Isquemia pancreática. *

- Seudoquistes. *

- Infección pancreática y peripancreática.

- Obstrucción biliar. *

- Colangitis.

- Obstrucción duodenal. *

Diagnóstico:

- Aumentos leves de las concentraciones séricas de Bilirrubina, Fosfatasa alcalina y


Transaminasa Glutámica Pirúvica.

- Depresión leve de la albúmina sérica.

- Simple de abdomen: calcificaciones pancreáticas visibles en 50% de los pacientes. *

- Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada.

- Tomografía computarizada.

Complicaciones: *

- Formación deSeudoquiste.

- Diabetes mellitus. *

- Desnutrición. *

- Trombosis de la vena esplénica. *

- Esteatorrea por insuficiencia exócrina. *

Tratamiento Médico:

- Analgésicos.

Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico:

- Dolor: la indicación más común. *

- Pérdida de peso y estado nutricional deficiente.

- Hospitalizaciones frecuentes.

- Imposibilidad para conservar el empleo.

- Manifestaciones psiquiátricas.

- Deterioro de vida familiar.

- Narcomanía.

Tratamiento Quirúrgico:

- Pancreatoyeyunostomía.

- Pancreatoduodenectomía de Whipple.

- Pancreatectomía distal o total .

- Transplante pancreático.

Pancreatectomía Distal

División y Sutura de la Cabeza del Páncreas.

5
MD. JOSÉ A. LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

Pancreatectomía del 95% Distal del Páncreas:

- Disección de las venas porta y mesentérica superior.

- Inserción del catéter.

- División del Páncreas.

Procedimiento de Puestow

Apertura del Conducto Pancreático.

Pancreatoyeyunostomía Latero-lateral.

Seudoquistes **
La mayor parte se encuentran en la trascavidad de los epiplones detrás del estómago. *

Colección de líquido alto en enzimas pancreáticas.

Son complicaciones de pancreatitis aguda, traumas pancreáticos (es decir se presentan


posterior a una pancreatitis aguda), aunque algunos se presentan después de traumatismos.
**

Se presentan múltiples en un 20%. *

Manifestaciones clínicas:

- Persistencia o recurrencia de síntomas de pancreatitis aguda.

- Hiporrexia.

- Náuseas y vómitos.

- Dolor abdominal.

- Ictericia.

- Masa palpable.

Diagnóstico:

- Sospecha Clínica.

- Ultrasonido.

- Tomografía axial computarizada.

- Colangiopancreatografía retrógrada.

Complicaciones: **

- Hemorragia 6%.

- Ruptura 7%.

- Infección 14%. Más frecuente **

Tratamiento: No es probable que se resuelvan de manera espontánea. 40% desaparecerán


cuando la pancreatitis se resuelva. *

- Observación:

+ Paciente asintomático.

+ Diámetro de la lesión 5 cm: Ejemplo: Mayor de 5 cm c/más de 12 semanas de evolución


requiere drenaje interno quirúrgico. *

6
MD. JOSÉ A. LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

+ Estabilidad en el crecimiento.

- Cirugía: (4-6 semanas post-evento):

+ Resección: método terapéutico de elección, pero solo es posible en quistes de cola del
páncreas si la cabeza y el cuerpo son normales. *

+ Drenaje interno. *

+ Drenaje externo. *

+ Drenaje percutáneo. *

- Pronóstico:

+ Recurrencia en el 10%.

- Drenaje de un Pseudoquiste Pancreático:


+ Con una Y de Roux. + Cistoyeyunostomía
Latero-lateral.
- Drenaje de un Pseudoquiste al Estómago:

+ Aspiración del Jugo Pancreático. + Sutura.

TUMORES
Adenocarcinoma de páncreas **

4a. Causa de muerte por cáncer en E.U.

90% carcinoma del páncreas exócrino.

75% localización en la cabeza del páncreas (más frecuente). **

Con mayor frecuencia en fumadores y mujeres con diabetes. *

Extensión de la enfermedad al diagnóstico:

- 10% confinado al páncreas. - 40% localmente avanzado. - 50%


metástasis a distancia.

Manifestaciones clínicas: **

- Ictericia obstructiva. *

- Dolor abdominal y/o dorsal. * 75%. **

- Pérdida de peso. *

- Hepatomegalia. 65%.

- Signo de Courvoisier. * 25%. ** Vesícula biliar distendida y


palpable en un px ictérico, *

sugiere obstrucción maligna. **

- Diabetes mellitus. 20%.

- Colangitis. 10%.

- Masa abdominal palpable. 10%.

7
MD. JOSÉ A. LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

- Ascitis. 5%.

Diagnóstico:

- Determinación de Amilasa y Bilirrubina séricas. - Determinación CA 19-9 y


antígeno carcinoembrionario.

- Ultrasonograma. - Tomografía axial computarizada.

- Colangiopancreatografía por endoscopía. - Citología por aspiración con aguja fina.

- Laparoscopía estadificadora.

Tratamiento Quirúrgico Curativo:

- Confirmación diagnóstica (biopsia transduodenal). - Pancreatoduodenectomía (operación de


Whipple). *

- Pancreatectomía distal. - Pancreatectomía total.

Sobrevida:

- 5 años sin afección ganglionar 35%.

- 5 años con afección ganglionar 10%.

Criterios de Resecabilidad:

- No evidencia de metástasis a distancia.

- No evidencia de metástasis locorregionales.

- No evidencia de invasión vascular:

+ Venas y arteria mesentérica superior. + Vena cava y porta. +


Arteria hepática.

Tratamiento Quirúrgico Paliativo:

- Obstrucción biliar: + Colecistoyeyunostomía. +


Coledocoyeyunostomía. + Cateterización biliar.

- Obstrucción gástrica: + Gastroyeyunostomía.

- Dolor: + Bloqueo químico del plexo celíaco.

Procedimiento de Whipple **
División del Conducto Hepático Común. Kocherización del duodeno.

División del proceso uncinado. Invaginación del Páncreas en el Duodeno.

Hepáticoyeyuno anastomosis. Duodeno Anastomosado al Yeyuno.

Tumores Quísticos
Cistadenocarcinoma. Cistadenomas papilar y seroso.

Manifestaciones clínicas:

- Hiporrexia. - Astenia.

- Pérdida de peso. - Malestar abdominal.

- Ictericia. - Masa palpable.

8
MD. JOSÉ A. LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

Diagnóstico:

- Radiografías. - Ultrasonido. - TAC de abdomen.

Tratamiento:

- Resección quirúrgica.

Carcinoma del Ámpula de Vater **


5 - 10% de los tumores son periampulares. **

Manifestaciones clínicas:

- Ictericia obstructiva. - Pérdida de peso.

- Dolor abdominal. - Sangrado gastrointestinal alto.

Diagnóstico:

- Tomografía axial computarizada. - Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Tratamiento: - Pancreatoduodenectomía. (Whipple). *

Pronóstico: - Sobrevida a 5 años en Ámpula de Vater: 35 – 40%.  mejor pronóstico. **

- Sobrevida a 5 años en páncreas: 10%.

- Sobrevida a 5 años en duodeno: 30%.

- Sobrevida a 5 años en colédoco: 15%.

Insulinoma *
Se origina de las Células Beta de los islotes pancreáticos.

80% son únicos y benignos. *

4% se asocian al Síndrome de Adenomatosis Endócrina Múltiple.

Manifestaciones clínicas:

- Triada de Whipple:

1. Síntomas de hipoglicemia por ayuno.

2. Glicemia menor de 50 mg/dl durante episodios sintomáticos.

3. Alivio de los síntomas durante la administración intravenosa de glucosa.

Diagnóstico:

- Tomografía axial computarizada. - Angiografía selectiva.

Tratamiento: Resección quirúrgica.

Glucagonoma
Se origina de las Células Alfa 2 de los islotes pancreáticos.

75% de los casos son malignos.

Manifestaciones clínicas:

- Ataque al estado general.

- Pérdida de peso.

- Anemia.

- Hiperglicemia.

9
MD. JOSÉ A. LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

- Dermatitis necrótica migratoria.

Diagnóstico:

- Elevación del Glucagon sérico.

- Tomografía axial computarizada.

Tratamiento:

- Resección quirúrgica.

Gastrinoma (Síndrome de Zollinger – Ellison) *

Localización: páncreas 60%, duodeno 5%.

25% se asocian al Síndrome de Adenomatosis Endócrina Múltiple.

Manifestaciones clínicas: *

- Hipersecreción gástrica ácida .*

- Enfermedad ulceropéptica resistente a Tx. *

- Enfermedad ulceropéptica múltiple o de localización atípica.

- Enfermedad ulceropéptica recurrente a cirugía. *

Diagnóstico:

- Gastrinemia en ayuno mayor de 200 pg/ml.

- Hipersecreción gástrica ácida > 15 meq/h.

- Prueba estimulante con secreción positiva.

- Tomografía axial computarizada.

Tratamiento:

- Resección quirúrgica.

Vipoma

90% se localizan en el páncreas.

50% son malignos.

Manifestaciones clínicas:

- Diarrea acuosa severa alta en potasio.

- Acidosis metabólica, Hipokalemia, Hipocalcemia.

Diagnóstico:

- Elevación en los niveles séricos del polipéptido intestinal vasoactivo.

- Tomografía axial computarizada.

- Angiografía.

Tratamiento:

- Corrección hidroelectrolítica, Somatostatina.

- Resección quirúrgica del tumor.

10
MD. JOSÉ A. LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

Traumatismos
Heridas o contusión en abdomen superior.

Manifestaciones clínicas:

- Dolor abdominal o dorsal.

- Náuseas, vómitos, distensión abdominal.

- Signos de irritación peritoneal.

Diagnóstico:

- Lavado peritoneal.

- Tomografía axial computarizada.

Tratamiento:

- Desbridación y drenaje externo.

- Pancreatectomía distal.

- Pancreatoduodenectomía.

11

Você também pode gostar