Manejo de la apendicitis aguda en adultos

Autores:

Douglas Smink, MD, MPH

David I Soybel, MD

Editor de sección:

Martin Weiser, MD

Editor Adjunto:

Wenliang Chen, MD, PhD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de
revisión por pares está completo.

Revisión de literatura actual hasta: jun 2018. | Última actualización de este tema: 07 de mayo de
2018.

Qué hay de nuevo

Frecuencia del tratamiento antibiótico versus quirúrgico de la apendicitis en todo el mundo

(mayo de 2018)

Aunque los antibióticos solos pueden ser suficientes para controlar la presentación inicial de la
apendicitis no perforada, el tratamiento quirúrgico sigue siendo la estrategia dominante para
tratar la apendicitis en todo el mundo. En un estudio internacional colaborativo que incluyó a más
de 4.000 pacientes de 44 países con apendicitis aguda en 2016, el 95,7 por ciento se sometió a
cirugía y solo el 4,3 por ciento se trataron de manera no quirúrgica con antibióticos solos [ 1 ]. La
tasa de mortalidad global fue del 0.28 por ciento y se correlacionó principalmente con la gravedad
de la enfermedad y las comorbilidades. Para pacientes adultos con apendicitis no perforada,
sugerimos la apendicectomía en lugar del tratamiento no quirúrgico con
antibióticos. (Consulte "Manejo de la apendicitis aguda en adultos", sección sobre "Apendicitis no
perforada" ).

Lee mas

INTRODUCCIÓN - La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica abdominal más común en el

mundo, con un riesgo de por vida de 8.6 por ciento en hombres y 6.9 por ciento en mujeres
[ 1 ]. Durante más de un siglo, la apendicectomía abierta fue el único tratamiento estándar para la
apendicitis. El manejo contemporáneo de la apendicitis es más sofisticado y matizado: la
apendicectomía laparoscópica ha superado la apendicectomía abierta, algunos pacientes con
apendicitis perforada pueden beneficiarse de la terapia inicial con antibióticos seguida de una
apendicectomía de intervalo, y varios ensayos europeos incluso han sugerido que es factible tratar
la apendicitis no complicada no operatorio con antibióticos solo.
El manejo de la apendicitis en adultos se revisará aquí. La apendicitis en niños y mujeres
embarazadas se analiza por separado:

●(Ver "Apendicitis aguda en niños: Manejo" ).

●(Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" ).

Las manifestaciones clínicas y la evaluación diagnóstica de apendicitis en adultos también se

discuten en otra parte.

●(Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" .)

●(Consulte "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica" ).

APENDICITIS NO PERFORADA - La apendicitis no perforada , también conocida como apendicitis

simple o apendicitis no complicada, se refiere a la apendicitis aguda que se presenta sin signos
clínicos o radiográficos de perforación (p. Ej., Masa inflamatoria, flemón o absceso).

La mayoría de los casos de apendicitis no están perforados en la presentación. Para pacientes

adultos con apendicitis no perforada, recomendamos la apendicectomía oportuna, ya sea abierta
o laparoscópica ( algoritmo 1 ). Los antibióticos pueden usarse para aumentar la cirugía en lugar
de reemplazarla. Durante los últimos 120 años, la apendicectomía ha resistido la prueba del
tiempo como una terapia segura, efectiva y definitiva para la apendicitis. (Ver 'Apendicectomía
para apendicitis no perforada' acontinuación).

A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser suficientes para controlar la
presentación inicial de la apendicitis, sugerimos que no se use de forma rutinaria en pacientes
adultos que presentan apendicitis no complicada. Creemos que su aplicación de rutina en la
práctica clínica es prematura debido a muchas preguntas sin respuesta (p. Ej., Selección de
pacientes, ataques recurrentes y neoplasias fallidas). Los antibióticos son una opción para aquellos
que no son aptos o rechazan la cirugía. (Ver "Evidencia para la gestión no operatoria"
a continuación).

Nuestra sugerencia está en línea con las directrices de tratamiento del Colegio Americano de
Cirujanos , la Sociedad de Cirugía del Tracto Alimentario , la Sociedad de Cirujanos
Gastrointestinales y Endoscópicos Estadounidenses , la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica
y la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia [ 2-4 ], todas de los cuales se recomienda la
apendicectomía como el tratamiento de elección para pacientes adultos con apendicitis no
perforada.

Un estudio internacional colaborativo de 2016 confirma que la estrategia de tratamiento

dominante para la apendicitis aguda no complicada sigue siendo operativa, con apendicectomía
abierta o laparoscópica. En este estudio, 4282 pacientes consecutivos de 44 países fueron tratados
por apendicitis aguda durante el mismo período de seis meses en 2016 [ 5 ]. De estos, el 95.7 por
ciento se sometió a cirugía (42.2 por ciento apendicectomía abierta, 51.7 por ciento
apendicectomía laparoscópica, 1.8 por ciento a otros procedimientos). Solo el 4.3 por ciento fue
manejado de forma no operativa.
Evidencia para el tratamiento no quirúrgico : hasta la fecha, seis ensayos aleatorizados han
comparado los antibióticos con la apendicectomía para la apendicitis no perforada en adultos [ 6-
11 ]. Se han publicado muchas más revisiones sistemáticas y metanálisis [ 12-18 ]. De estas
publicaciones, sabemos que:

●La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden clínicamente con una reducción
en el recuento de glóbulos blancos [ 8 ], evitando la peritonitis [ 6 ] y la reducción general de los
síntomas [ 7,9,10 ]. En comparación con aquellos que se sometieron a una apendicectomía
inmediata, los pacientes tratados con antibióticos tienen puntuaciones de dolor más bajas o
similares [ 6-8 ], requieren menos dosis de narcóticos [ 8 ], tienen un retorno más rápido al trabajo
[ 7,8 ] y no tienen una mayor tasa de perforación.

●Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos pueden evitar la
cirugía durante la admisión inicial. El otro 10 por ciento que no responde a los antibióticos
requiere una apendicectomía de rescate. Sin embargo, no existe una forma confiable de predecir
quién responderá o no a los antibióticos.

●Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes tratados exitosamente con antibióticos

durante la admisión inicial pueden evitar la cirugía durante el primer año. El otro 30 por ciento
finalmente requiere una apendicectomía para la apendicitis recurrente o síntomas de dolor
abdominal (tiempo medio para la apendicectomía de 4.2 a 7 meses [ 6,8,9 ]).

Otro ensayo aleatorizado de Corea dio un paso más y comparó la atención de apoyo sola versus
los antibióticos en 245 adultos con apendicitis no complicada verificada por tomografía
computarizada (TC) [ 19].] Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes seleccionados
fueron excluidos; los criterios de exclusión incluyeron diámetro apendicular> 11 mm, apendicolito
y apendicitis complicada. Los pacientes tratados con atención de apoyo solo se comportaron tan
bien como los pacientes tratados con cuatro días de antibióticos. Aproximadamente el 7 por
ciento en cada grupo falló el tratamiento inicial, y la mayoría requirió apendicectomía; un 13 a 16
por ciento adicional en cada grupo tuvo recurrencias durante el seguimiento de 19 meses, y la
mayoría requirió apendicectomía. La tasa de fracaso del tratamiento inicial y la tasa de recurrencia
con y sin antibióticos son sorprendentemente similares a los de ensayos aleatorizados anteriores,
lo que indica que tal vez la atención de apoyo, no los antibióticos, fue responsable del éxito de la
terapia no quirúrgica.

Es concebible que si la apendicitis puede tratarse de forma no quirúrgica está predeterminado por
la fisiopatología subyacente, y que los pacientes cuya apendicitis está destinada a resolverse sin
cirugía mejorarán con o sin antibióticos. Sin embargo, aunque estos pacientes representan la
mayoría (del 70 al 90 por ciento de los que presentan apendicitis no perforada), no se pueden
identificar a priori de manera confiable en base a los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos
actualmente disponibles y, lo que es más importante, tampoco pueden los pacientes están
destinados a fallar en el manejo no quirúrgico ser seleccionados para una apendicectomía
temprana.

A pesar de la creciente evidencia de manejo no operatorio de la apendicitis no perforada,

seguimos preocupados por los siguientes problemas:
●La terapia con antibióticos está indicada solo para pacientes con apendicitis no perforada (no
complicada). Sin embargo, la TC abdominal preoperatoria no puede distinguir confiablemente la
apendicitis no complicada de la enfermedad complicada. En un ensayo, por ejemplo, entre
pacientes en el brazo de apendicectomía, el 20 por ciento tenía apendicitis complicada
identificada en el momento de la cirugía [ 6 ]. Los pacientes con fecalitos en imágenes tienen una
tasa alta de apendicitis complicada (hasta 40 por ciento). Por lo tanto, el manejo no quirúrgico no
se recomienda para esos pacientes [ 6,20,21 ].

●El tratamiento conservador representa un mayor riesgo para los pacientes que son mayores,
están inmunocomprometidos o tienen comorbilidades médicas. En tales pacientes, la gravedad de
la enfermedad puede subestimarse y el riesgo de lesiones inesperadas en el apéndice, como
carcinoide y carcinoma, puede ser mayor [ 22-26]. Aunque estos pacientes de alto riesgo podrían
beneficiarse al máximo del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis, se excluyeron de todos los
ensayos. Por lo tanto, se desconoce la eficacia del primer enfoque con antibióticos para el
tratamiento de la apendicitis en este grupo de pacientes. (Consulte "Hallazgos intraoperatorios
inesperados" a continuación).

Para una pequeña minoría de pacientes con antecedentes de complicaciones quirúrgicas o fobia
severa a la apendicectomía, se podría ofrecer un abordaje no quirúrgico como alternativa a la
cirugía inmediata ( algoritmo 1 ) [ 27 ]. Las estrategias de tratamiento actuales derivadas de los
protocolos de prueba requieren antibióticos intravenosos iniciales durante uno a tres días,
seguidos de antibióticos orales durante hasta 10 días; las opciones de antibióticos no están
estandarizadas [ 16] Por lo general, los pacientes ingresan en el hospital durante los primeros uno
o tres días para observarlos de cerca en caso de deterioro clínico, lo que requiere una
apendicectomía de rescate inmediata. No está claro si el tratamiento con antibióticos aumenta la
utilización hospitalaria y, por lo tanto, el costo, tanto durante la fase inicial del tratamiento como
para las recidivas. Los pacientes que eligen el tratamiento no quirúrgico deben ser advertidos de
una tasa de recurrencia que suele ser del 15 al 25 por ciento, pero puede ser de hasta el 38 por
ciento [ 6,28 ]. Tampoco está claro si el éxito en evitar la cirugía inmediata justifica el temor y la
carga de la recurrencia potencial o la neoplasia apendicular perdida (especialmente en adultos
mayores).

Apendicectomía para apendicitis no perforada : el tratamiento estándar actual para la

apendicitis es la apendicectomía, que se puede realizar abierta o laparoscópicamente [ 29 ].

Momento de la apendicectomía : los pacientes se presentan con apendicitis en todo momento

del día. Si un paciente estable con apendicitis no perforada requiere cirugía durante la noche o la
mañana siguiente es controvertido. Sin embargo, un metaanálisis de 11 estudios no aleatorizados
mostró que un retraso intrahospitalario corto de 12 a 24 horas antes de la cirugía en esa población
de pacientes no se asoció con un mayor riesgo de perforación (odds ratio [OR] 0,97, IC del 95%
0,78 -1.19) [ 30 ]. Los ensayos aleatorizados sobre el tratamiento de la apendicitis con antibióticos
solos también proporcionaron evidencia indirecta adicional en apoyo de su seguridad [ 15 ]. Sin
embargo, retrasar la apendicectomía durante> 48 horas se asoció con un aumento de las
infecciones del sitio quirúrgico y otras complicaciones [ 30 ].

El momento de la cirugía también depende de la disponibilidad de los cirujanos y los recursos de la

sala de operaciones. Los hospitales que cuentan con un servicio quirúrgico de cuidados agudos
interno las 24 horas del día y el personal de la sala de operaciones pueden realizar una
apendicectomía siempre que haya un quirófano disponible, de día o de noche. Para el hospital sin
dichos recursos, la apendicectomía cuando se abre el quirófano a la mañana siguiente es
apropiada. En cualquier situación, para la apendicitis aguda no perforada en un paciente estable,
recomendamos la apendicectomía en 12 horas. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital y
recibir hidratación intravenosa, control del dolor y antibióticos por vía intravenosa mientras
esperan la cirugía.

Preparación preoperatoria : los pacientes con apendicitis aguda requieren una hidratación
adecuada con líquidos intravenosos, corrección de las anomalías electrolíticas y antibióticos
perioperatorios [ 31 ]. Deben vigilarse de cerca los signos vitales y la producción de orina del
paciente; un catéter de Foley puede ser requerido en pacientes severamente deshidratados. Una
vez que se ha tomado la decisión de realizar una operación para la apendicitis aguda, el paciente
debe pasar al quirófano con la menor demora posible para minimizar la posibilidad de progresión
a la perforación. (Ver 'Momento de la apendicectomía' más arriba.)

Antibióticos para la apendicitis no perforada : los antibióticos profilácticos son importantes para
prevenir la infección de la herida y el absceso intraabdominal después de la apendicectomía
[ 31 ]. La flora del apéndice refleja la del colon e incluye aerobios gram-negativos y anaerobios.

Los pacientes que proceden directamente de la sala de urgencias a la sala de operaciones para la
apendicectomía sin más demora deben recibir antibióticos profilácticos dentro de una "ventana"
de 60 minutos antes de la incisión inicial [ 32,33 ]. En general, una sola dosis de antibiótico
preoperatorio para la profilaxis de la herida quirúrgica es adecuada. Las pautas establecidas por
Medical Letter y el Proyecto de mejora de la atención quirúrgica sugieren las siguientes opciones
para la apendicectomía: una dosis única de cefoxitina (2 g IV) o cefotetan (2 g IV) o la combinación
de cefazolina (2 g si <120 kg o 3 g si ≥120 kg IV) PLUS metronidazol (500 mg IV), o, en pacientes
alérgicos a penicilinas y cefalosporinas, clindamicinaADEMÁS de uno de los
siguientes: ciprofloxacina , levofloxacina , gentamicina o aztreonam ( tabla 1 ) [ 34,35 ]. Los
antibióticos postoperatorios son innecesarios [ 36 ]. (Consulte "Profilaxis antimicrobiana para la
prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos" y "Medidas de control para evitar la
infección del sitio quirúrgico después de procedimientos gastrointestinales en adultos", sección
sobre "Procedimientos gastroduodenales" ).

Pacientes que toman aspirina o clopidogrel : la apendicectomía se realiza comúnmente de

manera urgente o emergente. En un estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes
sometidos a apendicectomía laparoscópica, los que tomaron aspirina , clopidogrel (Plavix) o ambos
no tuvieron más necesidad de transfusión o pérdida de sangre que los controles
emparejados; tampoco hubo diferencias en las complicaciones, la duración de la estancia
hospitalaria, la readmisión o la mortalidad entre los dos grupos [ 37 ]. Por lo tanto, el uso
prehospitalario de aspirina o clopidogrel no debe excluir o retrasar la apendectomía laparoscópica.

Los pacientes que se presentan de noche y no se someterán a apendicectomía hasta la mañana

siguiente deben ingresar al hospital y comenzar con antibióticos por vía intravenosa tan pronto
como sea posible (a menudo en la sala de emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de
la cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista destinados a pacientes
con apendicitis perforada / complicada para proporcionar una cobertura de amplio espectro
(ver "Antibióticos para la apendicitis perforada" acontinuación). Se pueden requerir antibióticos
profilácticos adicionales si los pacientes no recibieron antibióticos dentro de la "ventana" de 60
minutos antes de la incisión.

Abierto versus laparoscópico : la apendicectomía abierta y laparoscópica se compararon en más

de 70 ensayos aleatorizados y se analizaron en muchas revisiones sistemáticas y metanálisis [ 38-
42 ]. Una revisión sistemática de 2015 de nueve metanálisis de calidad moderada a alta (cada uno
analizó de 8 a 67 ensayos aleatorizados) concluyó que [ 43 ]:

El abordaje laparoscópico fue superior para:

●Una tasa más baja de infecciones de la herida (los nueve metanálisis, O 0.3 a 0.52)

●Menos dolor en el día 1 postoperatorio (dos de tres metanálisis, de 0,7 a 0,8 puntos en una
escala analógica visual de 10 puntos [EVA])

●Menor duración de la estadía en el hospital (siete de los ocho metanálisis, de 0,16 a 1.13 días)

El enfoque abierto fue superior para:

●Una tasa más baja de abscesos intraabdominales (tres de seis metanálisis, OR 1.56 a 2.29)

●Un tiempo quirúrgico más corto (ocho metaanálisis, de 7,6 a 18,3 minutos)

Una revisión sistemática separada y un análisis combinado también encontraron que la

apendectomía laparoscópica se asocia con menos obstrucciones intestinales adhesivas a corto
plazo (OR agrupado 0,43, IC 95% 0,3-0,63) y prolongada (OR 0,33, IC del 95%: 0,19 a 0,56) [ 44 ].

Aunque la apendicectomía laparoscópica ha ganado aceptación generalizada, existen beneficios y

limitaciones para el abordaje laparoscópico. Como resultado, el abordaje quirúrgico en pacientes
con sospecha de apendicitis es mejor decidido por el cirujano en función de la experiencia
personal, las capacidades institucionales y los factores individuales del paciente, como la confianza
en el diagnóstico; antecedentes de cirugía previa; la edad del paciente, el género y el habitus
corporal; y severidad de la enfermedad. La evidencia sugiere que la laparoscopia puede ser el
enfoque preferido en estos siguientes entornos:

●Un diagnóstico incierto: el abordaje laparoscópico proporciona una ventaja en pacientes en

quienes el diagnóstico es incierto, ya que permite la inspección de otros órganos
abdominales. Este beneficio puede ser mayor para las mujeres en edad fértil, que
tradicionalmente han tenido tasas de apendicectomía negativas más altas, y en quienes la
laparoscopia puede revelar otras causas de patología pélvica [ 22,45]. En un estudio de 181
mujeres que se sometieron a laparoscopia por sospecha de apendicitis aguda, 86 (48 por ciento)
fueron diagnosticadas con un trastorno ginecológico como la etiología de los síntomas [ 45 ].

●Pacientes obesos: la apendicectomía laparoscópica es útil en pacientes con sobrepeso u obesos,

ya que la exposición del cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede
requerir incisiones más grandes propensas a la morbilidad [ 46-48 ]. (Consulte a
continuación "Pacientes obesos" ).
●Pacientes adultos mayores: los pacientes adultos mayores pueden beneficiarse
significativamente del abordaje laparoscópico, ya que la estadía hospitalaria es más corta y las
tasas de alta hospitalaria son más altas en esta población que con una apendicectomía
abierta. (Ver 'adultos mayores' a continuación).

Las técnicas laparoscópicas - apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez por
Semm en 1983 [ 49 ]. Aunque la apendicectomía abierta la precedió por casi 100 años, la
apendectomía laparoscópica ha superado a su contraparte abierta en popularidad [ 38-40,50 ]. Un
análisis prospectivo de tendencias encontró que las tasas de complicación, conversión,
reoperación y duración de la estancia hospitalaria asociadas a la apendectomía laparoscópica han
disminuido en una década de observación [ 40 ].

●Anestesia : la apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo anestesia general.

●Preparación del paciente : en el abordaje laparoscópico, generalmente se coloca un tubo

orogástrico para descomprimir el estómago. La vejiga se puede descomprimir con un catéter de
Foley o haciendo que el paciente se vacíe inmediatamente antes de ingresar al quirófano.

●Colocación del paciente : el paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de la sala de
operaciones con el brazo izquierdo metido. El monitor de video se coloca en el lado derecho del
paciente porque una vez que se establece el neumoperitoneo, tanto el cirujano como el asistente
se paran a la izquierda del paciente.

●colocación de los puertos - Varios colocaciones del puerto han defendido para la apendicectomía
laparoscópica. Estos métodos comparten el principio de triangulación de puertos de instrumentos
para garantizar una visualización y exposición adecuadas del apéndice. En un método, el
neumoperitoneo se obtiene a través de un puerto periumbilical de 12 mm, a través del cual se
inserta el laparoscopio y se realiza una laparoscopia exploratoria. Los otros dos puertos se colocan
bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y un puerto suprapúbico
de 5 mm en la línea media ( figura 1 ). Si se utiliza un laparoscopio de 5 mm, puede colocarse a
través del trocar del cuadrante inferior izquierdo, y el trócar umbilical de 12 mm se puede utilizar
para una engrapadora. La mayoría de las engrapadoras requieren un puerto de 12 mm.

Cuando el apéndice se encuentra en la posición retrocecal, también se puede lograr una buena
triangulación de los instrumentos con un puerto de 12 mm colocado en la línea media
superior. Este puerto permite que los instrumentos o el laparoscopio se coloquen para acceder al
canal entre el colon derecho y la pared abdominal. Si el riesgo de conversión abierta es alto, todas
las incisiones de la línea media deben estar orientadas verticalmente para que puedan
incorporarse fácilmente en una incisión en la línea media inferior.

Un método alternativo de acceso abdominal a la laparoscopia convencional es la laparoscopía de

incisión única, en la cual todos los instrumentos y el laparoscopio se insertan a través de un portal
multicanal colocado en el ombligo [ 51,52 ]. En un metaanálisis de 11 ensayos aleatorizados que
compararon incisión única con apendicectomía laparoscópica convencional, la apendicectomía
laparoscópica de incisión única se asoció con una estancia más corta y un retorno más rápido a las
actividades, pero un tiempo quirúrgico más prolongado y una tasa de conversión más alta [ 53 ] .
●Movilización : una vez que se identifica el apéndice enfermo, cualquier adherencia a las
estructuras circundantes se puede lisar con una combinación de disección roma y aguda. Si se
encuentra un apéndice retrocecal, la división de las inserciones peritoneales laterales del ciego a la
pared abdominal a menudo mejora la visualización. Se debe tener cuidado para evitar las
estructuras retroperitoneales subyacentes, específicamente el uréter derecho y los vasos ilíacos.

●Disección de mesoapéndice : el apéndice o el mesoapéndice pueden agarrarse suavemente con

una pinza Babcock y retraerse en dirección anterior. La arteria apendicular, o mesoapéndice que la
contiene, puede dividirse bruscamente entre clips hemostáticos, con una grapadora laparoscópica
de anastomosis gastrointestinal (GIA), cauterio monopolar o uno de los dispositivos de ligadura de
vasos avanzados (por ejemplo, bisturí ultrasónico o LigaSure). Las diversas tecnologías difieren en
tiempo de operación y costo, pero no en resultados importantes para el paciente, como la tasa de
complicaciones y la duración de la estadía [ 54 ]. Por lo tanto, los cirujanos pueden elegir una
técnica basada en suexperiencia personal, la condición del apéndice y los recursos disponibles.

●Transección del apéndice : el apéndice se borra a su unión con el ciego, y la base del apéndice se
divide con una grapadora GIA laparoscópica, teniendo cuidado de no dejar un muñón significativo
[ 55 ]. A veces es necesario incluir parte del ciego dentro de la engrapadora para garantizar que las
grapas se coloquen en un tejido sano no infectado. Alternativamente, el apéndice se puede dividir
claramente entre endoloops. El uso de endoloops para cerrar el muñón apendicular lleva más
tiempo, pero cuesta menos que el uso de una grapadora GIA laparoscópica; de lo contrario, la
duración de la estancia y la tasa de complicaciones (incluida la del absceso intraabdominal) no
difieren [ 56,57 ]. Por lo tanto, cada cirujano puede elegir el método de cierre del muñón
apendicular basado en su / supreferencia personal, la condición del apéndice y los recursos
disponibles. Se han descrito otros métodos de cierre del muñón apendicular (p. Ej., Nudo de
sutura, clip, LigaSure), pero se usan con menos frecuencia debido a los datos limitados [ 58 ]. El
muñón apendicular generalmente no está invertido después de la apendicectomía laparoscópica.

●Cierre : luego se extrae el apéndice a través del puerto umbilical en una bolsa de muestras para
prevenir la infección de la herida. El campo operatorio se inspecciona para detectar hemostasia y
se irriga con solución salina si es necesario, y luego se cierran el defecto fascial y las incisiones de
la piel.

Técnicas Abiertas - apendicectomía abierta fue descrito por McBurney en 1891 [ 59]. Desde
entonces, la técnica se ha mantenido en gran medida sin cambios.

●Anestesia : la apendicectomía abierta en adultos se puede realizar bajo anestesia general o

regional (espinal).

●Incisión : el paciente debe volver a examinarse después de la inducción de anestesia general, ya

que esto permite la palpación profunda del abdomen. Si se puede palpar una masa que representa
el apéndice inflamado, la incisión puede ubicarse sobre la masa. Si no se detecta masa
apendicular, la incisión debe centrarse sobre el punto de McBurney, un tercio de la distancia
desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo. Una incisión curvilínea en un pliegue de la
piel permite un excelente resultado cosmético.

Es importante no hacer la incisión demasiado medial o demasiado lateral. Una incisión colocada
demasiado medialmente se abre sobre la vaina del recto anterior, en lugar de los músculos
oblicuos deseados, mientras que una incisión demasiado lateral puede ser lateral a la cavidad
abdominal. La incisión puede orientarse transversalmente u oblicuamente (perpendicular a la línea
que conecta la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo) ( figura 2 ). Algunos cirujanos prefieren
una incisión transversal porque se puede extender más fácilmente a una mayor exposición si es
necesario.

●Movilización y resección : la disección comienza a través del tejido subcutáneo hacia la fascia
oblicua externa, que está marcadamente incisa lateral a la vaina del recto. Usando una técnica de
división muscular, el oblicuo externo se separa sin rodeos en la dirección de las fibras
musculares; los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen están claramente separados
de manera similar. El peritoneo está fuertemente introducido, evitando lesionar el intestino
subyacente.

El cirujano a menudo puede localizar el apéndice al deslizar un dedo lateralmente hacia

medialmente en el canal paracólico derecho. Las adherencias delgadas entre el apéndice y las
estructuras circundantes generalmente pueden liberarse con una disección roma; ocasionalmente,
se requiere disección aguda para adherencias más densas. Si el apéndice no puede identificarse a
través de la palpación, puede localizarse siguiendo las teniae coli hasta su origen en la base cecal.

Una vez identificado y liberado de las adherencias, el apéndice se administra a través de la

incisión. El mesoapéndice se puede agarrar con una pinza Babcock, teniendo cuidado de no
romper la pared del apéndice y provocar el derrame de los contenidos entéricos. La arteria
apendicular, que se ejecuta en el mesoapéndice, se divide entre pinzas hemostáticas y se ata con
suturas absorbibles de 3-0.

Se coloca una sutura de cordón no absorbible en la pared cecal alrededor del apéndice. Después
de aplastar la base del apéndice con una pinza Kelly, el apéndice está doblemente unido con 2-0
suturas absorbibles. El apéndice se extirpa con un bisturí, y el muñón restante se cauteriza para
prevenir un mucocele. El muñón del apéndice generalmente se invierte en el ciego mientras se
aprieta la sutura de la bolsa, aunque la utilidad de la inversión del muñón es discutible [ 60-66 ]. El
lecho quirúrgico se irriga con solución salina.

●Cierre : la incisión se cierra en capas con sutura absorbible 2-0 en ejecución, comenzando con el
peritoneo, seguido del transverso del abdomen, oblicuo interno y oblicuo externo. El riego se
realiza en cada capa. Para mejorar la analgesia y limitar los requisitos narcóticos postoperatorios,
la fascia oblicua externa puede inyectarse con anestésico local. La fascia de Scarpa se cierra con
una sutura absorbible 3-0 interrumpida, seguida de un cierre subcuticular o grapas para la piel. En
la apendicitis no perforada, la piel puede cerrarse principalmente con una baja probabilidad de
infección de la herida.

Manejo posoperatorio : después de la apendicectomía abierta o laparoscópica para la apendicitis

no perforada, los pacientes pueden comenzar con una dieta líquida clara y avanzar según lo tolere
una dieta regular. Los antibióticos no son necesarios en el postoperatorio. La mayoría de los
pacientes son dados de alta dentro de las 24 a 48 horas de la cirugía. La descarga en el mismo día
es factible, más comúnmente después de una apendicectomía laparoscópica [ 67,68 ].

APENDICITIS PERFORADA - Los pacientes con apendicitis perforada pueden aparecer

agudamente enfermos y tener una deshidratación significativa y anormalidades electrolíticas,
particularmente si la fiebre y el vómito han estado presentes por mucho tiempo. El dolor por lo
general se localiza en el cuadrante inferior derecho si la perforación ha sido rodeada por
estructuras intraabdominales circundantes como el epiplón, pero puede ser difusa si se produce
una peritonitis generalizada. En los estudios por imágenes, la apendicitis puede presentarse con
una perforación contenida (una masa inflamatoria a menudo denominada "flemón" o un absceso
intraabdominal o pélvico) o, en raras ocasiones, una perforación libre.

Pueden presentarse otras presentaciones inusuales de perforación apendicular, como la

formación de abscesos retroperitoneales debido a la perforación de un apéndice retrocecal o la
formación de abscesos hepáticos debido a la diseminación hematógena de la infección a través del
sistema venoso portal. Una fístula enterocutánea puede ser el resultado de un absceso
intraperitoneal que fistuliza a la piel. La perforación del apéndice puede provocar una obstrucción
del intestino delgado, que se manifiesta por vómitos biliosos y obstipación. Se pueden observar
fiebres altas e ictericia con la pileflebitis (trombosis portal venosa séptica) y se puede confundir
con la colangitis.

La perforación se encuentra en 13 a 20 por ciento de los pacientes que presentan apendicitis

aguda [ 69 ]. La tasa de perforación es más alta entre los hombres (18 por ciento de los hombres
frente al 13 por ciento de las mujeres) y los adultos mayores [ 22,69 ]. Aunque la perforación es
una preocupación importante al evaluar a un paciente con síntomas que han durado más de 24
horas, el curso temporal de la progresión de la apendicitis a la necrosis y la perforación varía entre
los pacientes, y la perforación puede desarrollarse más rápidamente y siempre debe
considerarse. Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con apendicitis perforada se
presentan dentro de las 24 horas de la aparición de los síntomas [ 70 ].

El manejo de la apendicitis perforada depende de la condición del paciente (estable frente a

inestable), la naturaleza de la perforación (perforación contenida versus libre) y si un absceso o un
flemón está presente en los estudios de imagen ( algoritmo 1 ):

Pacientes inestables o pacientes con perforación libre : una perforación libre del apéndice
puede causar diseminación intraperitoneal de pus y material fecal y peritonitis generalizada. Estos
pacientes suelen estar bastante enfermos y pueden ser sépticos o hemodinámicamente
inestables, por lo que requieren una reanimación preoperatoria. El diagnóstico no siempre se
aprecia antes de la exploración.

Para los pacientes que son sépticos o inestables, y para aquellos que tienen una perforación libre
del apéndice o peritonitis generalizada, se requiere apendicectomía de emergencia, así como
drenaje e irrigación de la cavidad peritoneal. La apendicectomía de emergencia en este contexto
se puede realizar abierta o laparoscópicamente; la elección está determinada por la preferencia
del cirujano con la consideración de la condición del paciente y los recursos
locales. (Ver 'Apendicectomía para apendicitis perforada' a continuación).

Los pacientes estables - Los pacientes estables con apendicitis perforadas que tienen síntomas
localizados en el cuadrante inferior derecho se puede tratar con apendicectomía inmediata o
tratamiento no quirúrgico inicial. Ambos enfoques son seguros. Una revisión Cochrane de 2017 de
dos ensayos aleatorios concluyó que la calidad de la evidencia era demasiado baja para hacer una
recomendación [ 71 ]. Por lo tanto, la decisión finalmente recae en el cirujano tratante. Sugerimos
el siguiente enfoque inicial basado en los hallazgos de imagen en la presentación ( algoritmo 1 ):

●Los pacientes con un absceso apendicular deben tratarse con antibióticos por vía intravenosa y
drenaje percutáneo guiado por imágenes del absceso. La apendicectomía inmediata es una opción
alternativa para estos pacientes, especialmente si el absceso no es susceptible de drenaje
percutáneo. (Ver 'Apendicectomía para apendicitis perforada' a continuación).

●Los pacientes con un flemón del cuadrante inferior derecho deben tratarse con antibióticos por
vía intravenosa. La repetición de imágenes a menudo se realiza para seguir la resolución (o
progresión) del flemón, y para excluir otras complicaciones que podrían evolucionar con el tiempo
(p. Ej., Formación de abscesos). Los autores de este tema no realizan una apendicectomía
inmediata en pacientes con un flemón asociado con apendicitis perforada.

Patients who fail initial antibiotic therapy clinically or radiographically require rescue
appendectomy, whereas those who respond to initial antibiotic therapy can be discharged with
oral antibiotics to complete a 7- to 10-day course (in total) and return for follow-up in six to eight
weeks. (See 'Initial nonoperative management' below.)

Initial nonoperative management — Stable patients with perforated appendicitis who have
symptoms localized to the right lower quadrant (ie, no free perforation or generalized peritonitis)
should be treated initially with antibiotics, intravenous fluids, and bowel rest, rather than
immediate surgery [72]. These patients will often have a palpable mass on physical examination; a
computed tomography (CT) scan may reveal a phlegmon or abscess.

La cirugía inmediata en pacientes con una larga duración de los síntomas y la formación de flemón
o absceso se ha asociado con un aumento de la morbilidad, debido a las adherencias densas y la
inflamación [ 73 ]. En estas circunstancias, la apendicectomía a menudo requiere disección extensa
y puede provocar lesiones en las estructuras adyacentes. Pueden aparecer complicaciones como
un absceso postoperatorio o una fístula enterocutánea, que requieren una ileocolectomía o
cecectomía. El tratamiento no quirúrgico durante el ingreso inicial permite que la inflamación local
disminuya; La apendicectomía de intervalo, si se elige, se puede llevar a cabo con un riesgo
menor. Afortunadamente, muchos de estos pacientes responderán al tratamiento inicial no
quirúrgico dado que el proceso apendicular ya ha sido "cerrado".

Un metaanálisis de 2010 de 17 estudios no aleatorizados mostró que, en comparación con la

cirugía inmediata, el tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada con absceso o
flemon se asocia con menos complicaciones y una duración similar de la estancia y la duración de
los antibióticos [ 74 ]. Aunque un pequeño ensayo aleatorizado publicado después del metanálisis
mostró que la apendicectomía laparoscópica inmediata es factible para la apendicitis perforada
con absceso (duración media del síntoma de siete días) y dio lugar a menos readmisiones y menos
intervenciones adicionales que el tratamiento no quirúrgico, porciones sustanciales de pacientes
que se sometieron la cirugía inmediata requirió resección intestinal (10 por ciento), conversión
requerida a cirugía abierta (10 por ciento), o apendicectomía incompleta (13 por ciento) [ 73 ].

El tratamiento inicial no quirúrgico incluye antibióticos y líquidos intravenosos, así como el reposo
intestinal; cualquier absceso accesible debe drenarse por vía percutánea bajo guía de imagen. Los
pacientes deben ser monitoreados de cerca en el hospital durante este tiempo. El fracaso del
tratamiento, como lo evidencia la obstrucción intestinal, la sepsis o el dolor persistente, la fiebre o
la leucocitosis, requiere una apendicectomía de rescate inmediata. Si la fiebre, la sensibilidad y la
leucocitosis mejoran, la dieta puede avanzar lentamente, por lo general, dentro de tres a cinco
días. Los pacientes son dados de alta en casa cuando los parámetros clínicos se han normalizado y
regresan para un seguimiento en seis a ocho semanas. (Ver 'Seguimiento después del tratamiento
no operatorio inicial de la apendicitis perforada' a continuación).

Antibióticos para la apendicitis perforada : en pacientes con apendicitis perforada, el régimen

antibiótico debe consistir en una terapia empírica de amplio espectro con actividad contra bacilos
gramnegativos y organismos anaeróbicos a la espera de los resultados del cultivo. La elección de
los agentes se basa en los factores del paciente y la enfermedad (ver "Enfoque antimicrobiano de
las infecciones intraabdominales en adultos", sección sobre "Regímenes" ):

●La mayoría de los apéndices perforados o abscesos apendiculares entran en la categoría de

infecciones intraabdominales leves a moderadas adquiridas en la comunidad sin factores de riesgo
de resistencia a los antibióticos o fracaso del tratamiento ( tabla 2 ). La cobertura de
estreptococos, Enterobacteriaceae no resistentes y (en la mayoría de los casos) anaerobios es
generalmente suficiente ( tabla 3 ).

●En casos de apendicitis perforada que son graves o en pacientes con alto riesgo de resultados
adversos o resistencia ( tabla 2 ), se justifica una cobertura empírica más amplia. Generalmente
incluimos un agente con actividad gramnegativa suficientemente amplia para cubrir Pseudomonas
aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes a las cefalosporinas no pseudomonas
además de la cobertura contra estreptococos entéricos y (en la mayoría de los casos) anaerobios
( tabla 4 ).

●Aunque es poco común para la apendicitis, en pacientes con infecciones asociadas a la atención
médica, la probabilidad de resistencia a los medicamentos es alta. Por lo tanto, para lograr una
cobertura empírica de probables patógenos, además de la cobertura contra estreptococos y
anaerobios, los regímenes deberían incluir al menos agentes con espectro expandido de actividad
contra bacilos gramnegativos (incluidas P. aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes a
terceros no pseudomonales). -generación de cefalosporinas y fluoroquinolonas). Por lo general,
también usamos un régimen empírico que tiene actividad anti enterococo para pacientes con
infección intraabdominal relacionada con la atención médica, particularmente aquellos con
infección posoperatoria, aquellos que previamente han recibido cefalosporinas u otros agentes
antimicrobianos seleccionados para Enterococcusespecies, pacientes inmunocomprometidos, y
aquellos con enfermedad cardíaca valvular o materiales intravasculares protésicos ( tabla 5 ).

Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico debe revisarse una vez
que los resultados de cultivo y susceptibilidad estén disponibles. La recuperación de más de un
organismo debería sugerir una infección polimicrobiana que incluye anaerobios, incluso si no se
aislan anaerobios en cultivo. En tales circunstancias, la cobertura anaeróbica debe continuar. La
duración de los antibióticos se analiza por separado. (Consulte "Aproximación antimicrobiana a las
infecciones intraabdominales en adultos", sección "Duración de la terapia" ).

Percutaneous abscess drainage — If imaging studies demonstrate an intra-abdominal or pelvic

abscess, computed tomography- or ultrasound-guided drainage can often be performed
percutaneously or transrectally [75]. Studies suggest that percutaneous drainage of appendiceal
abscesses results in fewer complications and shorter overall length of stay than surgical drainage
[72,76,77]. It also allows inflammation to subside before appendectomy, thereby negating the
need for a more extended bowel resection (eg, ileocecectomy) in some cases.

Seguimiento después del tratamiento inicial no quirúrgico de la apendicitis

perforada : utilizando el enfoque no operatorio inicial descrito anteriormente, más del 80 por
ciento de los pacientes que presentan un proceso apendicular "amurallado" (es decir, perforación
contenida) pueden evitar una apendicectomía durante el inicio admisión [ 78].

Después del tratamiento no quirúrgico exitoso de la apendicitis perforada, los pacientes deben ser
vistos en seis a ocho semanas, momento en el cual a los mayores de 40 años que no se han
sometido a exámenes de detección colonoscópicos de rutina se les debe ofrecer una
colonoscopia. El riesgo de que dichos pacientes alberguen una neoplasia cecal o apendicular
puede ser alto [ 25 ]. (Ver 'adultos mayores' a continuación).

Algunos cirujanos también ofrecen apendicectomía de intervalo de rutina, mientras que otros no
[ 79 ]. Los defensores de la apendicectomía de intervalo de rutina argumentan que:

●Previene la apendicitis recurrente (del 5 al 38 por ciento, según los estudios y la duración del
seguimiento [ 28,73,80,81 ]).

●Excluye neoplasmas apendiculares. La prevalencia de neoplasia apendicular es significativamente

mayor en las muestras de apendicectomía de intervalo (5,9 a 12 por ciento [ 25,82,83 ]) que en las
muestras de apendicectomía de rutina (0,9 a 1,4 por ciento [ 22,80,83 ]), especialmente en adultos
mayores (16 porcentaje de apendectomías de intervalo en pacientes mayores de 40
[ 82 ]). (Ver abajo 'Neoplasias apendiculares' y 'Adultos mayores' a continuación).

Los oponentes argumentan que la incidencia de síntomas recurrentes después del manejo
conservador exitoso de la apendicitis perforada es demasiado baja como para justificar la cirugía
de rutina en pacientes asintomáticos [ 84 ].

Los autores de este tema no realizan apendicectomía de intervalo de forma rutinaria. En cambio,
seguimos pacientes clínicamente y ofrecemos apendicectomía solo a aquellos con síntomas
residuales o recurrentes.

Apendicectomía por apendicitis perforada : se puede requerir apendicectomía para tratar la

apendicitis perforada en uno de tres escenarios clínicos:

●Se requiere apendicectomía de emergencia para pacientes con perforación libre de la

apendicitis, con peritonitis difusa, o que son sépticos o hemodinámicamente inestables como
resultado de una apendicitis perforada. (Consulte "Pacientes inestables o pacientes con
perforación libre" más arriba).

●Los autores de este tema considerarían ofrecer una apendicectomía inmediata a los pacientes
con apendicitis perforada con un absceso pero no a un flemón en los estudios de
imagen. (Consulte 'Pacientes estables' más arriba).
●La apendicectomía de rescate es necesaria para los pacientes con apendicitis perforada que no
responden al tratamiento no quirúrgico con antibióticos por vía intravenosa con o sin drenaje
percutáneo, independientemente de los hallazgos iniciales de imagen. (Consulte 'Pacientes
estables' más arriba).

Abierto versus laparoscópico : en los primeros días de la apendicectomía laparoscópica, estaba

contraindicado en la apendicitis perforada debido a la gravedad de la inflamación y la complejidad
de la anatomía. En un estudio de 235,473 pacientes con sospecha de apendicitis aguda sometidos
a una apendicectomía laparoscópica o abierta entre 2000 y 2005 de la Muestra nacional de
pacientes hospitalizados, la proporción de pacientes con apendicitis no complicada fue
significativamente mayor en el grupo laparoscópico (76 versus 69 por ciento) [ 38] Para los
pacientes con apendicitis complicada, definida como perforación o absceso apendicular, el
abordaje laparoscópico se asoció significativamente con una estancia hospitalaria media más corta
(3,5 versus 4,2 días), tasas más altas de complicaciones intraoperatorias (odds ratio [OR] 1,61, IC
del 95% 1,33 -1.94), y los costos hospitalarios más altos (9 por ciento) en comparación con los
pacientes sometidos a una apendicectomía abierta.

A medida que los cirujanos ganaron más experiencia con la técnica, la apendicectomía
laparoscópica se hizo factible para los pacientes con apendicitis perforada sometidos a cirugía
inmediata [ 85 ]. Una revisión sistemática de 2017 y metaanálisis de dos ensayos y 14 estudios
retrospectivos de apendicitis perforada mostraron que, en comparación con la cirugía abierta, la
apendicectomía laparoscópica reducía el riesgo de infección del sitio quirúrgico, la duración de la
estancia hospitalaria y el tiempo de ingesta oral sin aumentar la tasa de absceso intraabdominal. El
tiempo de operación fue un poco más largo con la apendectomía laparoscópica, pero solo en 14
minutos [ 86 ].

Recomendamos que los cirujanos elijan la técnica con la que tienen más experiencia y se preparen
para convertirse a cirugía abierta si se producen hallazgos inesperados durante la exploración
laparoscópica.

Técnicas : las técnicas quirúrgicas son similares a las utilizadas para la apendicitis no perforada
descrita anteriormente, con las siguientes excepciones (consulte "Técnicas laparoscópicas" arriba
y "Técnicas abiertas" más arriba):

●Incisión : en una apendicectomía abierta para perforación, se puede requerir una incisión más
grande para proporcionar una exposición adecuada para el drenaje de abscesos, contenido
entérico y material purulento. En algunos casos, una incisión en la línea media inferior es
preferible a una incisión en el cuadrante inferior derecho (p. Ej., Perforación libre o peritonitis
generalizada).

●Irrigación : tanto en abordajes abiertos como laparoscópicos para la apendicitis perforada, el

objetivo es eliminar cualquier material infectado y drenar todas las cavidades de absceso en el
momento de la apendicectomía. El riego copioso se utilizó tradicionalmente para reducir la
probabilidad de formación de abscesos postoperatorios, aunque la mayoría [ 87,88 ], pero no
todos [ 89 ], los estudios contemporáneos no pudieron demostrar un beneficio. Para la apendicitis
perforada con contaminación intraabdominal o pélvica, sugerimos primero limpiar la colección
purulenta con succión. El riego peritoneal se puede aplicar juiciosamente, con succión frecuente y
repetida del irrigante. El objetivo es diluir y eliminar el material infectado sin propagar la infección
al resto del abdomen.

●Drenajes : los drenajes peritoneales no son necesarios después de una apendicectomía por
apendicitis perforada [ 90,91 ]. Una revisión sistemática Cochrane 2018 de seis ensayos encontró
que el efecto del drenaje abdominal sobre la prevención del absceso intraperitoneal o la infección
de la herida después de la apendicectomía abierta es incierto en pacientes con apendicitis
complicada debido a la baja o muy baja calidad de la evidencia [ 92 ].

●Cierre : las técnicas de cierre de la piel incluyen cierre primario, cierre parcial suelto y cierre con
intención secundaria. Debido a las tasas de infección de la herida que van del 30 al 50 por ciento
con cierre primario de heridas extremadamente contaminadas, muchos abogan por un cierre
primario o secundario retrasado [ 93,94]. Sin embargo, dos metanálisis mostraron que, en
comparación con el cierre primario, el cierre diferido aumentó la duración de la estancia
hospitalaria en 1,6 días sin disminuir la tasa de infección de la herida [ 95,96 ]. Un análisis de costo-
utilidad de las heridas de apendicectomía contaminadas también mostró que el cierre primario es
el método más rentable del manejo de la herida [ 97 ].

Para pacientes con una herida contaminada debido a una apendicitis perforada, sugerimos que no
se retrase el cierre de la herida. Nuestra técnica preferida de cierre de la piel después de una
apendicectomía abierta se interrumpe con suturas permanentes o grapas cada 2 cm con una
herida suelta en el medio. La eliminación del empaque en 48 horas a menudo deja un excelente
resultado cosmético con una incidencia aceptable de infección de la herida. Si hay una fuerte
contaminación fecal, la piel a menudo se deja abierta para cerrarla de forma
secundaria. Generalmente, las heridas se cierran después de una apendicectomía laparoscópica
por una apendicitis perforada.

Manejo postoperatorio : los pacientes con apendicitis perforada a menudo desarrollan un íleo
postoperatorio independientemente del abordaje quirúrgico (abierto versus laparoscópico). Por lo
tanto, la dieta solo debe avanzar según lo justifique la situación clínica. Los pacientes pueden ser
dados de alta una vez que toleran una dieta regular, por lo general en cinco a siete días. Se
recomiendan tres a cinco días de antibióticos por vía intravenosa para la apendicitis perforada
después de una apendicectomía [ 98 ]. (Consulte "Aproximación antimicrobiana a las infecciones
intraabdominales en adultos", sección "Duración de la terapia" ).

HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS INESPERADOS

Apéndice normal : el diagnóstico de apendicitis puede ser incierto. En algunos estudios

históricos, más del 15 por ciento de los pacientes con sospecha de apendicitis tienen un apéndice
normal en la laparotomía, con porcentajes más altos en bebés, adultos mayores y mujeres jóvenes
[ 22,99 ]. Sin embargo, el uso de estudios por imágenes y la laparoscopia han reducido la tasa de
apendicectomía negativa [ 100 ]. La tasa de apendicectomía negativa contemporánea varía del 6
por ciento en los Estados Unidos (uso habitual de imágenes preoperatorias) y Suiza (uso de
laparoscopia de rutina) al 21 por ciento en el Reino Unido (uso selectivo de imágenes y
laparoscopia) [ 100-102 ].

Si se encuentra un apéndice no inflamado en la apendicectomía, es importante buscar otras

causas de los síntomas del paciente, incluida la ileítis terminal; diverticulitis cecal o sigmoidea; un
carcinoma de colon perforante; Diverticulitis de Meckel; adenitis mesentérica; o patología uterina,
de falopio u ovario en una mujer.

Incluso si el apéndice parece normal, a veces se pueden encontrar cambios inflamatorios

tempranos intramurales o serosos en la evaluación microscópica posterior [ 103,104 ]. En
consecuencia, el apéndice de apariencia normal debería eliminarse. Además, si se repite el dolor
en el cuadrante inferior derecho, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico diferencial [ 105 ].

Apendicitis crónica - apendicitis crónica se refiere a la hallazgo patológico de la inflamación

crónica o fibrosis del apéndice en un subconjunto de pacientes sometidos a apendicectomía
[ 106107 ]. Estos pacientes se caracterizan clínicamente por dolor prolongado (> 7 días) en el
cuadrante inferior derecho que puede ser intermitente y un recuento normal de glóbulos
blancos. La mayoría de los pacientes tienen resolución del dolor con apendicectomía. La
apendicitis crónica puede estar presente en el 14 al 30 por ciento de los adultos sometidos a
apendicectomía [ 106,107 ], pero es mucho más rara en los niños.

Neoplasias apendiculares : las neoplasias del apéndice son raras y ocurren en menos del 1 por
ciento de las apendicectomías de rutina. Los pacientes pueden presentar síntomas de apendicitis,
una masa palpable, intususcepción, síntomas urológicos o una masa incidentalmente descubierta
en imágenes abdominales o en laparotomía por otro motivo. No es raro que los pacientes con una
neoplasia apendicular tengan apendicitis aguda también [ 83,108,109 ]. Típicamente, el
diagnóstico no se aprecia hasta la cirugía o evaluación patológica de la muestra de
apendicectomía. Los tumores apendiculares más comunes incluyen tumores carcinoides,
adenocarcinoma y neoplasias mucinosas [ 110 ].

●Tumor neuroendocrino apendicular (carcinoide) : la apendicectomía simple es suficiente en la

mayoría de los casos de carcinoide apendicular, mientras que la hemicolectomía derecha está
indicada para tumores> 2 cm o si están afectados los ganglios mesentéricos adyacentes. El manejo
de los tumores carcinoides se discute en detalle en detalle. (Consulte "Cáncer del apéndice y
pseudomixoma peritoneal", sección sobre "Tumores neuroendocrinos" ).

●Adenocarcinoma apendicular : el tratamiento estándar es la hemicolectomía derecha, y se

recomienda la reintervención si el diagnóstico se hace sobre la evaluación patológica de una
muestra de apendicectomía. Esto se discute en detalle en otra parte. (Consulte "Cáncer del
apéndice y pseudomixoma peritoneal", sección sobre "Adenocarcinoma" ).

●Mucocele del apéndice : a veces denominados mucoceles, las neoplasias mucinosas del apéndice
incluyen un espectro de enfermedades que incluyen un quiste simple, cistadenoma mucinoso,
cistadenocarcinoma mucinoso y pseudomixoma peritoneal [ 111 ]. Si hay alguna sospecha
preoperatoria de un tumor apendicular, se debe tener cuidado para evitar el derrame de células
secretoras de mucina en todo el abdomen. Estos tumores se discuten en detalle en otra
parte. (Ver "Mucoceles apendiculares" .)

POBLACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES

Adultos mayores : uno de cada 2000 adultos mayores de 65 años desarrollará apendicitis
anualmente, por lo que la apendicitis es una causa importante de dolor abdominal en este grupo
de edad. Los adultos mayores tienden a tener una respuesta inflamatoria disminuida, lo que
resulta en hallazgos menos notables en la historia y el examen físico [ 112 ]. Por estas razones, los
pacientes de más edad a menudo retrasan la búsqueda de atención médica y, como resultado,
tienen una tasa de perforación considerablemente más alta en el momento de la presentación
[ 113,114 ]. Los pacientes mayores pueden tener condiciones comórbidas cardiacas, pulmonares y
renales con la morbilidad y la mortalidad resultante de la perforación. En una serie, la mortalidad
por apendicitis perforada en pacientes mayores de 80 años fue del 21 por ciento [ 115] Los
pacientes mayores también pueden tener un colon sigmoide redundante que puede causar dolor
en el lado derecho de las enfermedades sigmoideas. En consecuencia, la tomografía
computarizada (TC) puede mejorar la precisión diagnóstica en esta población [ 116 ].

La apendicectomía laparoscópica se puede utilizar con éxito en la población adulta mayor y da

como resultado una hospitalización más breve para pacientes mayores con apendicitis perforada y
no perforada [ 117,118 ]. En una revisión retrospectiva basada en los datos de resultado del
Sistema de datos de pacientes de la Asociación hospitalaria de Carolina del Norte sobre 29,244
apendicectomías realizadas en adultos, 2722 se realizaron en pacientes mayores (definidos como
edad> 65 años) [ 117 ]. Entre los pacientes de mayor edad, la apendicectomía laparoscópica tuvo
los siguientes beneficios en comparación con aquellos sometidos a una apendicectomía abierta:

●Para la apendicitis no complicada , la apendicectomía laparoscópica se asoció con una menor

estancia hospitalaria (4.6 versus 7.3 días), una tasa más alta de alta hospitalaria en lugar de un
centro de enfermería (91 versus 79 por ciento), menos complicaciones (13 versus 22 por ciento) y
una menor tasa de mortalidad (0.4 versus 2.1 por ciento).

●Para un apéndice perforado , la apendicectomía laparoscópica también se asoció con una menor
duración de la estancia hospitalaria (6,8 frente a 9,0 días), una mayor tasa de alta domiciliaria (87
versus 71%) y tasas de mortalidad equivalentes (0,37 versus 0,15%).

Debido a que los neoplasmas colónicos son más comunes en pacientes mayores y pueden simular
apendicitis, los pacientes mayores de 40 años que se manejan de manera no quirúrgica para
apendicitis perforada deben someterse a una prueba colónica con colonoscopia, CT o ambos [ 25 ],
además de someterse a una apendicectomía de intervalo. (Ver "Seguimiento después del
tratamiento no operatorio inicial de la apendicitis perforada" más arriba).

Los pacientes inmunocomprometidos - Los pacientes inmunocomprometidos son cada vez más
común en la práctica quirúrgica e incluyen los receptores de trasplante de órganos y los que
reciben terapia inmunosupresora para las enfermedades autoinmunes, el cáncer y el
SIDA. Aunque ciertas causas de dolor abdominal son específicas del estado inmunocomprometido,
la apendicitis sigue siendo una preocupación [ 119,120 ]. (Consulte "Problemas quirúrgicos en la
infección por VIH" ).

Los inmunocomprometidos son susceptibles a la infección, y su respuesta inmune se atenúa

debido a la medicación o enfermedad inmunosupresora. Como resultado, es posible que no
muestren los signos y síntomas típicos de la apendicitis y que solo tengan sensibilidad leve durante
el examen. Además, las pruebas de laboratorio y radiológicas pueden no mostrar el nivel esperado
de inflamación. Un diagnóstico diferencial ampliado incluye, entre otros, infecciones oportunistas
(micobacterias) y virales (citomegalovirus), infecciones fúngicas, neoplasias secundarias (linfoma y
sarcoma de Kaposi) y tiflitis. Debido a los amplios diagnósticos diferenciales, a menudo hay un
retraso para llegar al diagnóstico y presentación a la evaluación quirúrgica, lo que puede aumentar
el riesgo de perforación [ 119,121 ].

La TC es particularmente útil en esta población de pacientes, ya que puede no solo diagnosticar

apendicitis, sino también excluir o diagnosticar otras posibles causas de los síntomas del
paciente. Si se sospecha fuertemente una apendicitis, la operación no debe demorarse, ya que no
hay contraindicaciones específicas para la operación en pacientes inmunocomprometidos.

Pacientes obesos : la apendicectomía laparoscópica es beneficiosa en pacientes con sobrepeso u

obesidad, ya que la exposición del cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta
puede requerir incisiones más grandes propensas a la morbilidad [ 46-48 ]. En un metaanálisis de
cinco estudios de pacientes con un índice de masa corporal> 30 kg / m 2 , la apendicectomía
laparoscópica, en comparación con la cirugía abierta, se asoció con menos complicaciones
postoperatorias, incluidas infecciones de la herida y abscesos intraabdominales, operación breve
tiempo y estadía en el hospital, y menores gastos hospitalarios [ 122 ].

Niños : la apendicitis en los niños se analiza en detalle por separado. (Consulte "Apendicitis aguda
en niños: diagnóstico por imágenes" y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" y "Apendicitis aguda en niños: tratamiento" ).

Embarazo : el embarazo plantea desafíos únicos en el diagnóstico de la apendicitis. La apendicitis

aguda en el embarazo se analiza en detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda en el
embarazo" ).

RESULTADOS

Mortalidad : la mortalidad asociada con la apendicitis es baja, pero puede variar según la
ubicación geográfica. En los países desarrollados, la tasa de mortalidad está entre 0.09 y 0.24 por
ciento. En los países en desarrollo, la tasa de mortalidad es más alta, entre 1 y 4 por ciento [ 98 ].

En un estudio observacional mundial de 4282 pacientes consecutivos de 44 países tratados por

apendicitis aguda en 2016 (95 por ciento quirúrgicamente), la tasa de mortalidad general fue de
0,28 por ciento [ 5 ]. En análisis univariables, los predictores de mortalidad incluyeron edad> 80
años, inmunosupresión, enfermedad cardiovascular severa, puntaje de comorbilidad de Charlson>
5, episodios previos de sospecha de apendicitis, terapia antimicrobiana previa, apendicitis de la
Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) grado 3C a 4, y un informe patológico de
perforación. Sin embargo, en el análisis multivariado, solo la puntuación de comorbilidad de
Charlson> 5 (odds ratio [OR] 52.45, p <0.05) y WSES grado 3C (OR 11.77, p <0.05) y 4 (OR 11.32, p
<0.05) se confirmaron como independientes variables que fueron predictores de mortalidad.

Morbilidad : se han notificado tasas de complicaciones generales de 8,2 a 31,4 por ciento, tasas
de infección de la herida de 3,3 a 10,3 por ciento y tasas de absceso pélvico de 9,4 por ciento
después de la apendicectomía [ 98 ].

La complicación más común después de la apendicectomía es la infección del sitio quirúrgico, ya

sea una infección simple de la herida o un absceso intraabdominal. Ambos ocurren típicamente en
pacientes con apendicitis perforada y son muy raros en aquellos con apendicitis simple. Se usa una
irrigación completa y antibióticos de amplio espectro para minimizar la incidencia de infecciones
postoperatorias. El cierre primario retardado de la herida no ha disminuido la tasa de infección de
la herida en comparación con el cierre primario. (Ver 'Técnicas' arriba.)

En comparación con la apendicectomía abierta, la apendicectomía laparoscópica se ha asociado

con un menor riesgo de infección incisional (OR 0,37; IC del 95%: 0,32-0,43) pero un alto riesgo de
infección del espacio orgánico (intraabdominal o pélvica) (OR 1,44; IC del 95% 1.21-1.73)
[ 123 ]. (Consulte "Abierto versus laparoscópico" más arriba).

Recurrente o muñón apendicitis - apendicitis recurrente puede ocurrir en el 5 al 38 por ciento de

los pacientes que son de forma conservadora, dependiendo del estudio y la duración del
seguimiento. La apendicectomía de intervalo elimina el riesgo de apendicitis
recurrente. (Ver "Seguimiento después del tratamiento no operatorio inicial de la apendicitis
perforada" más arriba).

La apendicitis del muñón es una forma de apendicitis recurrente que se relaciona con una
apendicectomía incompleta que deja un muñón excesivamente largo después de una cirugía
abierta o laparoscópica, más comúnmente para la apendicitis perforada. Para minimizar la
apendicitis del muñón, se debe seccionar el apéndice a no más de 0,5 cm de su unión con el ciego
y extraerlo en conjunto. En caso de que se presente apendicitis en el muñón, la resección del
muñón se puede realizar abierta o laparoscópicamente. Sin embargo, un muñón apendicular
perforado generalmente requiere una resección intestinal más extensa para controlar [ 124 ].

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas

por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por
separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: apendicitis en adultos" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son
los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y
fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con
la jerga médica.

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●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: apendicitis en adultos (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Para pacientes adultos con apendicitis no perforada, sugerimos la apendicectomía en lugar del
tratamiento no quirúrgico con antibióticos ( algoritmo 1 ) ( Grado 2B ). A pesar de la evidencia de
que los antibióticos solos pueden ser tan efectivos como la cirugía para manejar la presentación
inicial de la apendicitis, estos estudios muestran tasas de recurrencia moderadas y neoplasmas
omitidos. Los pacientes que eligen para la terapia con antibióticos solo deben ser claramente
asesorados sobre los riesgos y beneficios de esa opción. (Ver 'apendicitis no perforada' arriba).

●Para la apendicitis aguda no perforada, la apendicectomía inmediata debe realizarse dentro de

las 12 horas posteriores al diagnóstico. (Ver 'Momento de la apendicectomía' más arriba.)

•Para pacientes que procedan directamente de la sala de emergencias a la sala de operaciones

para apendicectomía sin más demora, se debe administrar una dosis única de antibióticos
profilácticos dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la incisión ( tabla 1 ). Los antibióticos
profilácticos son importantes para prevenir la infección de la herida y el absceso intraabdominal
después de la apendicectomía. (Ver 'Preparación preoperatoria' más arriba).

•Los pacientes que se presentan de noche y no se someterán a apendicectomía hasta la mañana

siguiente deben ingresar al hospital y comenzar con antibióticos por vía intravenosa tan pronto
como sea posible (a menudo en la sala de emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de
la cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista destinados a pacientes
con apendicitis perforada / complicada para proporcionar una cobertura de amplio espectro. Se
pueden requerir antibióticos profilácticos adicionales si los pacientes no recibieron antibióticos
dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión. (Consulte "Preparación preoperatoria"
más arriba y "Antibióticos para la apendicitis perforada" más arriba).

●Tanto los enfoques abiertos como los laparoscópicos para la apendicectomía son apropiados
para todos los pacientes; la elección es por preferencia del cirujano. En general, los pacientes
tratados con una apendectomía laparoscópica tienen menos infecciones de la herida, menos dolor
y una menor duración de la estancia hospitalaria, pero más abscesos intraabdominales y un mayor
tiempo de funcionamiento. (Consulte "Abierto versus laparoscópico" más arriba).

●Los pacientes con apendicitis perforada que causan inestabilidad hemodinámica, sepsis,
perforación libre o peritonitis generalizada requieren apendicectomía de emergencia, irrigación y
drenaje de la cavidad peritoneal, y en ocasiones resección intestinal ( algoritmo 1 ). Tanto los
abordajes abiertos como los laparoscópicos son apropiados, dependiendo de la experiencia del
cirujano, la condición del paciente y los recursos locales. (Consulte "Pacientes inestables o
pacientes con perforación libre" más arriba).

●Para pacientes estables con apendicitis perforada y síntomas localizados en el cuadrante inferior
derecho, sugerimos el tratamiento inicial no quirúrgico en lugar de la apendicectomía inmediata
( Grado 2C ). El tratamiento no quirúrgico consiste en antibióticos por vía intravenosa y, si hay
absceso, drenaje percutáneo ( algoritmo 1 ). La elección de los antibióticos depende de si la
enfermedad es de leve a moderada ( tabla 3 ), severa ( tabla 4 ) o si el paciente ha sido
recientemente hospitalizado ( tabla 5).) Los pacientes que no responden a los antibióticos
requieren una apendicectomía de rescate. La apendicectomía inmediata es una opción alternativa
para los pacientes que presentan un absceso apendicular, especialmente si el absceso no es apto
para el drenaje percutáneo. (Consulte 'Pacientes estables' másarriba).

●Después del tratamiento inicial no operatorio de la apendicitis perforada con un absceso

apendicular o flemón, los pacientes deben verse en seis a ocho semanas. A los pacientes mayores
de 40 años que no se hayan sometido a exámenes de detección colonoscópicos de rutina se les
debe ofrecer una colonoscopia. Ya sea para realizar la apendicectomía de intervalo rutinaria o
selectiva es controvertido; los autores solo realizan una apendicectomía de intervalo en pacientes
con síntomas persistentes o recurrentes. (Ver "Seguimiento después del tratamiento no
operatorio inicial de la apendicitis perforada" más arriba).

●Sugerimos eliminar un apéndice de aspecto anormalmente normal en el momento de la

exploración quirúrgica en lugar de dejarlo in situ ( Grado 2C ). La inflamación subclínica puede
detectarse mediante evaluación microscópica. Además, si se repite el dolor en el cuadrante
inferior derecho, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico diferencial. (Consulte 'Apéndice
normal' más arriba).

● Losneoplasmas apendiculares se producen en el 1 por ciento de todas las apendicectomías, pero

en el 10 por ciento de las apendicectomías de intervalo. Los tumores apendiculares más comunes
incluyen tumores carcinoides, adenocarcinoma y neoplasias mucinosas. Los tratamientos se
discuten por separado. (Ver 'Neoplasias apendiculares' arriba y "Cáncer del apéndice y
pseudomixoma peritoneal" .)

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