MD. JOSÉ A.

LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

7.1. METABOLISMO DEL PACIENTE QUIRURGICO

Contenido Temático
1. Reacción Endócrina a la lesión.
2. Reacción Inmunitaria a la lesión.
3. Reacción Metabólica a la lesión.
4. Nutrición en el paciente quirúrgico.

Reacción Endócrina a la Lesión

La reacción hormonal se activa por:

- Mediadores liberados por tejido lesionado.

- Impulsos aferentes neuronales y nociceptivos del sitio de la lesión.

- Barorreceptores por agotamiento del volumen intravascular.

Hormonas Reguladas por el Hipotálamo, Hipófisis y Sistema Autónomo

Hipotálamo Hipófisis * Sistema

Autónomo *

H. Liberadora de Corticotropina Hipófisis Anterior Noradrenalina

H. Liberadora de Tirotropina ACTH Adrenalina

H. Liberadora de la hormona del Cortisol y Glucocorticoides * Aldosterona

Crecimiento

H. Liberadora de la hormona Hormona Estimulante de Renina -

Luteinizante Tiroides Angiotensina

Tiroxina * Insulina *

Triyodotironina Glucágon

Hormona del Crecimiento * Encefalinas

Gonadotropinas

Citocinas
Las Citocinas potencian la liberación de otras Citocinas y otros mediadores; la
liberación de éstos mediadores involucran una cascada de autopropagación.

Los métodos que modulan la respuesta del huésped incluyen la nutrición y los
medicamentos que interactúan con la secreción de Citocinas por los macrófagos en
respuesta a la lesión.

Nutrición del Paciente Quirúrgico Apoyo Nutricional en Cirugía

Desnutrición solo en países subdesarrollados ??

Apoyo Nutricional en Cirugía **

Incidencia de la Desnutrición ....

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- Se estima que por lo menos 50% de los Px hospitalizados presentan algún grado de
desnutrición calórico-protéica. *

Incidencia de la desnutrición en Cirugía:

- Desnutrición grave 12%.

- Desnutrición moderada 39%.

Correlación de complicaciones con desnutrición: Es un factor muy importante. *

- Pacientes c/desnutrición severa 70% *

- Pacientes bien nutridos 6%

Consecuencias de la desnutrición: **

- Disminuye la capacidad de cicatrización.

- Expande el compartimiento de agua extracelular.

- Disminuye la capacidad de respuesta inmunitaria.

- Altera la respuesta endócrina.

- Debilita la musculatura.

Consecuencias de la desnutrición hospitalaria:

- Mayor mortalidad.

- 2 – 3 veces mayores complicaciones.

- Convalecencia más prolongada.

- Mayores costos hospitalarios.

Apoyo Nutricional en Cirugía **

Justificación del apoyo nutricio:

- Mejor postoperatorio.

- Disminución de los costos hospitalarios.

No todos los pacientes requieren apoyo nutricional:

- La mayoría de los pacientes poseen una adecuada reserva calórica que les permite
tolerar períodos cortos de ayuno. Estos pacientes “no requieren de apoyo
nutricional”. *

Indicaciones de Apoyo Nutricio:

- Preoperatorio: * En pacientes con desnutrición severa.

- Postoperatorio: * Todo paciente con más de 5 días de dieta absoluta.

Objetivos del apoyo nutricio:

- Disminuir el catabolismo protéico.

- Aportar energía exógena para: (por eso es importante el estado nutricional): *

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+ Procesos metabólicos. + Procesos de cicatrización. + Mejorar la

respuesta inmune.

- Reponer proteínas degradadas.

Síndrome de hiperalimentación: *

- Hiperglicemia. * - Hipercapnia. *
- Estado hiperosmolar. *

- Hipervolemia (ICC). * - Hígado graso. *

Valoración nutricional: **

- Historia clínica. - Examen físico.

- Medidas antropométricas. ** - Exámenes de laboratorio.

Historia clínica:
- Pérdida de peso del 5% en 1 mes. ** - Pérdida de peso del 10% en
6 meses. **

Examen físico **

Atrofia tenar. ** Atrofia del M. Temporal. **

Edema. ** Glositis, gingivitis.

Apoyo Nutricional en Cirugía **

Antropometría: **
- Pliegue del tríceps. ** - Circunferencia del brazo. **

Laboratorio:

- Albúmina sérica (3.0 g/dl) **

- Transferrina (200 mg/dl) **

- Cuenta total de linfocitos (1,200 céls/ml)

Pacientes con riesgo mayor de desnutrición: **

- Ayuno mayor de 5 días. ** - Cirugía mayor.

- Pac. con trauma mayor. - Pac. con sepsis.

- Pac. con cáncer. - Fístulas Gastrointestinal de gasto

alto.

Indicaciones de Apoyo Nutricio:

- Anorexia. - Enfermedades del tubo digestivo.

- Problemas pediátricos. - Estados hipermetabólicos.

- Insuficiencia renal, Otras ....

Enf. del tubo digestivo:

- Problemas de masticación y deglución. - Síndr. de malabsorción.

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- Obstrucción crónica del T. Digestivo. - Enf. Inflamatoria.

- Síndr. de intestino corto. - Enteritis por radiación.

- Fístulas intestinales. - Pancreatitis.

- Hepatopatías.

Problemas pediátricos

Diarrea infantil. Prematurez.

Malabsorción. Enf. Inflamatoria.

Anorexia. Fibrosis quística.

Estados Hipermetabólicos *

Traumatismos graves. *

Quemaduras. *

Sepsis. *

Otras Indicaciones

Alimentación postquirúrgica. Preparación prequirúrgica

del tracto digestivo.

Coma, parálisis. Reducción del flujo intestinal.

Apoyo Nutricional en Cirugía

Tipos de desnutrición:

- Marasmo. - Kwashiorkor. - Mixta

(más común). **

Marasmo
Características del Marasmo: *

- Representa el estado final de la deficiencia de calorías. *

- Proceso gradual de emaciación:

+ Deficiencia de peso. + Caquexia leve, moderada, severa.

- Se desarrolla a lo largo de meses.

Marasmo = Hambre crónica.

Kwashiorkor

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Características del Kwashiorkor: *

- Representa la falta de adaptación a un estado catabólico.

- Se caracteriza por una deficiencia de proteínas durante el período agudo del estrés.
*

- Edema e hipoalbulinemia. *

- En pacientes sépticos y trauma múltiples. *

Apoyo Nutricional en Cirugía (Cuadro 1-9 pg 38 y Cuadro 1-10 pg 39)

Respuesta al Ayuno.

Respuesta Metabólica al Trauma.

Respuesta Metabólica a la Sepsis.

Apoyo Nutricional en Cirugía

Nutrientes Indispensables para la Vida:

- CHO 4 kcal/g **

3.4 kcal/g

- Proteínas 4 kcal/g **

- Lípidos 9 kcal/g **

- Vitaminas

- Minerales

- Agua

Requerimientos Basales:

- Calorías 25 - 30 kcal/kg/día

- Proteínas 0.8 g/kg/día

1.2 - 2.0 g/kg/día *

- Carbohidratos 100 g/kg/día

- Lípidos 1 g/kg/día

Determinación de requerimientos Calóricos. *

Calorimetría directa/indirecta: Estima los requerimientos calóricos. * Cuadro 1-3 pg

268.

- Determinación del consumo de O2. - Determinación de la

producción de CO2.

Fórmula de Harris-Benedict.

Regla “del pulgar” 25-30 kcal/kg/día.

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Apoyo Nutricional en Cirugía

Distribución de las calorías:

- CHO 60% del total de calorías.

- Lípidos 40% del total de calorías.

- Aminoácidos: se toman en cuenta sólo como reposición de proteínas eliminadas

Distribución de las calorías:

- CHO 50%

- Lípidos 30% del total calórico.

- Proteínas 20%

Índice calorías/nitrógeno ....

- 150 : 1 (normal). - 100 : 1 (sepsis).

Requerimientos protéicos ....

- Estrés leve 1.0 – 1.1 g/Kg/día

- Estrés moderado 1.2 – 1.4 g/Kg/día

- Estrés severo 1.5 – 2.5 g/Kg/día *

Balance nitrogenado ....

- Balance N2 = Aporte de N2 – Pérdidas de N2. Valora el catabolismo de las proteinas

endogenas. *

- Pérdidas de N2 (g/día) = 1.2 x NUU 24 hrs. (g/día) + 2 g/día.

Opciones:

- Nutrición enteral (1a. elección). *

- Nutrición parenteral.

Apoyo Nutricional en Cirugía

Nutrición Enteral.

Nutrición Parenteral.

Nutrición Enteral

Vía:

- Oral.

- Por sonda.

- Gastrostomía.

- Yeyunostomía.

Forma:

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- En “bolo” c/4 horas.

- Enteroclisis en goteo contínuo.

Fórmulas comerciales:

- Poliméricas:

+ Ensure. + Jevity. + Sustacal. + Nutren.

- Oligoméricas: + Perative.

- Elementales:

+ Vivonex TEN. + Alitraq. + Enteres.

Ventajas de la nutrición enteral:

- Es más fisiológica.

- Previene la atrofia intestinal.

- Disminuye la translocación bacteriana.

- Es más económica.

- Más segura.

- Su manejo es más sencillo.

Contraindicaciones de nutrición enteral:

- Peritonitis difusa.

- Obstrucción intestinal. *

- Íleo paralítico.

- Diarrea severa.

Nutrición Enteral

Complicaciones de la Nutrición Enteral:

- Mecánicas. - Metabólicas. -
Gastrointestinales.

Complicaciones mecánicas:

- Irritación nasofaríngea. - Obstrucción de la luz de la

sonda.

- Erosión de la mucosa. - Broncoaspiración. *

Complicaciones metabólicas:

- Deshidratación. - Hiperglicemia.

- Estado hiperosmolar. - Encefalopatía

hepática.

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Complicaciones gastrointestinales:

- Distensión abdominal. - Diarrea.

- Vómito. - Dolor cólico.

La Nutrición Parenteral Causa Atrofia de las Vellosidades.

Nutrición Parenteral **

Nutrición Parenteral Total:

– Se utiliza una vena central: Solución glucosada al 25%. Tiene que ser por vena
central porque las venas periféricas solo soportan un 5%. *

– Se administran el 100% de los req. Calóricos.

Terapia Ahorradora de Proteínas:

– Se utiliza una vena periférica.

– No se alcanzan los requerimientos calóricos.

Indicaciones de NPT (Nutrición Parenteral Total): **

- Enteritis por radiación. ** - Fístula de gasto alto. **

- Pancreatitis severa. - Síndr. de intestino corto.

- Obstrucción intestinal. **

Complicaciones de la NPT: *

- Relacionadas al catéter: Neumotórax, Trombosis venosa profunda de extremidad

superior, Broncoaspiración. *

- Sépticas: colonización bacteriana, no depende del médico. **

- Metabólicas: Hiperglicemia. *

Relacionadas al catéter: **

- Mala posición del catéter. ** - Punción arterial. **

- Embolia gaseosa. ** - Embolización del catéter. **

- Lesión del plexo braquial. ** - Neumotórax. **

- Hemotórax. ** - Quilotórax.

- Trombosis de la vena subclavia. **

Apoyo Nutricional en Cirugía

Conclusiones:

- La desnutrición es muy frecuente entre los pacientes de cualquier hospital.

- Los pacientes desnutridos presentan mayor incidencia de morbilidad y de

mortalidad. *

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- Siempre que el tubo digestivo funcione, debe utilizarse la vía Enteral, ya sea oral o
por sonda de alimentación Gastro/Yeyunostomía. *

- El conocimiento de las complicaciones tanto de la vía Enteral como de la parenteral

justifica la capacitación adecuada de todo el personal médico.