ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN COLIC

ABDOMEN DI RUANG NAKULA 2 RSUD KRMT

WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :

ALFIAN MUSA
G3A017217

PRAKTIK KMB
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Ny. K
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gayamsari, Semarang
Tanggal Masuk : Agustus 2018
No. Register : 4356xx
Diagnosa medis : Cholic abdomen + Hipertensi
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : L
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri perut pada regio epigastrium dan hipocondriac
dextra.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sebelum masuk RS, mengeluh nyeri perut pada
epigastrium, saat nyeri datang disertai dengan sesak napas, mau makan
terasa mual, setelah makan sering muntah, setelah seminggu nyeri belum
kunjung sembuh maka keluarga membawa klien ke Rumah Sakit.
Pada saat pengkajian tanggal 06 agustus 2018, klien mengeluh nyeri pada
perut dibagian epigastrium dan menyebar sampai ke hipocondriac dextra,
mual (+), muntah > 5 x/hari, sesak napas RR: 24x/menit, badan lemas (+),
Kehilangan napsu makan dan pusing.
 3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
Klien mengatakan punya riwayat penyakit Maag dan dahulu pernah
dirawat di Rumah Sakit dengan Hipertensi Emergency

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang
sedang dialami Ny. K

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL( DATA FOKUS)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu menjaga kesehatan dengan
menjaga pola makan dan gaya hidup, serta menjaga aktivitas. Sesekali
klien mengikuti senam yang adakan disekitar tempat tinggal. Jika sakit,
klien langsung ke puskesmas atau tempat pelayanan kesehatan setempat
dan jarang sekali membeli obat sendiri.

Saat sakit :
Klien mengatakan sebisa mungkin mengikuti anjuran dokter dan perawat
dan jika berobat, klien dan keluarga selalu menggunakan kartu jaminan
kesehatan.

2. Nutrisi, Cairan dan Metebolik

a. Gejala (Subjektif) :
1) Diit biasa (tipe) : Diet lambung II
Jumlah makan per hari : 3 kali sehari
Porsi makan dihabiskan
Sebelum sakit dan saat sakit sama.
2) Pola diit : 3 kali sehari, Makan terakhir : makan malam
3) Nafsu/selera makan : kurang baik, Mual : ada
4) Muntah : > 5x
5) Nyeri ulu hati : ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyah atau menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum/cairan :
Jumlah minum : 7-8 gelas/hari, jenis : air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
 b. Tanda (Objektif) :
1) Suhu tubuh : 36,7 oC, Diaforesis : tidak ada
2) Berat badan : sebelum sakit : 45 kg, saat sakit 44 kg.
Tinggi badan : 160 cm, Turgor kulit : baik, Tonus Otot : baik
3) Edema : tidak ada
4) Ascites : tidak ada
5) Intergritas kulit perut : kencang
6) Distensi vena jugularis : tidak ada
7) Hernia/masa : tidak ada
8) Bau mulut/Haliosis : tidak ada
9) Kondisi gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : bersih dan terawat.

3. Pernapasan
a. Gejala (Subjektif) :
1) Dispnea : ada, sesak dikarenakan karena tekanan pada area
diafragma sehingga klien merasa sesak dan susah saat bernapas.
2) Yang meningkatkan sesak jika nyeri perut muncul, dan yang
mengurangi sesak jika tidur setengah duduk.
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : tidak ada.

b. Tanda (Objektif) :
1) Penapasan :
a) Frekwensi : 24 x/m
b) Kedalaman : sedang
c) Simetris
d) Penggunaan otot bantu nafas : otot dada, Nafas cuping hidung :
ada
e) Batuk : tidak ada, Sputum : tidak ada
f) Fremitus : teraba, Auskultasi bunyi nafas : vesikuler
g) Egofoni : tidak ada, Sianosis : tidak ada
h) Perkusi : terdengar suara sonor.

4. Aktifitas dan Latihan

a. Gejala (Subjektif) :
1) Kegiatan dalam pekerjaan : kegiatan klien sehari-hari mengurus
rumah dan anak-anak. Sesekali menyempatkan waktu untuk
mengikuti senam.
 2) Kesulitan atau keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : tidak ada keluhan, Kemampuan merubah
posisi : tidak ada keluhan.
b) Perawatan diri : mandiri dan setengah dibantu.
c) Toileting : untuk BAB klien dibantu keluarga menggunakan
pispot, sedangkan untuk BAK klien terpasang kateter urin
d) Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : tidak ada, klien sesak
bukan karena aktifitas tetapi karena tekanan pada area
diafragma.
e) Mudah merasa kelelahan : tidak, Toleran terhadap aktifitas :
iya.

b. Tanda (Objektif) :
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : baik
2) Status mental : baik
3) Penampilan umum : rapi dan bersih
a) Tampak lemah : ya
b) Kerapian berpakaian : klien selalu memperhatikan kerapian
dalam berpakaian.
4) Pengkajian neuromuskuler : normal
5) Masa/tonus otot : baik,
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Postur : tegak, Rentang gerak : normal, Deformitas : tidak ada,
6) Bau badan : tidak, Bau Mulut : tidak, Kondisi kulit kepala : bersih,
Kebersihan kuku : terawat.

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif) :
1) Kebiasaan tidur
Sebelum sakit :
Waktu tidur : malam hari
Lama tidur : 6-8 jam/hari
Saat sakit :
Waktu tidur : tidak menentu
Lama tidur : 5-7 jam/hari
2) Masalah berhubungan dengan tidur :
a) Insomnia : tidak ada,
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada.
 b. Tanda (Objektif) :
1) Tampak mengantuk : tidak ada.
2) Mata merah : tidak ada.
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada

6. Sirkulasi
a. Gejala (subjektif) :
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung : ada
2) Riwayat edema kaki : tidak ada
3) Penyembuhan lambat : tidak ada
4) Rasa kesemutan : ada
5) Palpitasi : tidak ada, Nyeri dada : tidak ada

b. Tanda (objektif) :
1) Tekanan darah (TD) : 100/70 mmHg
2) Nadi/Pulsasi : 90x/menit.
3) Bunyi jantung : Frekuensi 90 x/m, reguler, kuat
4) Friksi gesek : tidak ada, Murmur : tidak ada.
5) Ekstremitas :
Suhu : 36,5 oC, Warna : normal, Tanda Homan : tidak ada
6) Pengisian Kapiler : < 2 detik, Varises : tidak ada, Plebitis : tidak
ada.
7) Warna membran mukosa : normal, Bibir : normal, Konjungtiva :
tidak anemis
8) Punggung kuku : bersih, Sklera : tidak ikterik.

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif) :
1) Pola BAB :
Sebelum sakit :
Frekwensi : 1 kali sehari pada pagi hari
Konsistensi : lembek dan padat
Saat sakit :
Frekwensi : 1-2 kali sehari pada pagi hari
Konsistensi : kadang lunak, kadang juga padat
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada alat bantu BAB
3) Kesulitan BAB : Konstipasi : iya, Diare : tidak
 4) Penggunaan laksatif : tidak
5) Waktu BAB terakhir : 2 hari yang lalu
6) Riwayat perdarahan : tidak pernah, Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak
8) Penggunaan alat-alat : terpasang kateter urine
9) Riwayat penggunaan diuretik : tidak
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
11) Kesulitan BAK : tidak
12) Keluhan BAK lain : tidak ada

b. Tanda (Objektif) :
1) Abdomen :
a) Inspeksi : abdomen membuncit : ada. Karena ada pembesaran
kantong empedu
b) Auskultasi : bising usus : 15 x/m.
c) Perkusi :
(1) Bunyi timpani dan pekak : ada, Kembung : ada.
(2) Bunyi abnomal lain : ada, bunyi cairan
d) Palpasi :
(1) Nyeri tekan : ada. Nyeri lepas : ada
Nyeri tekan dan lepas muncul dikarenakan pembesaran
kantung empedu.
(2) Distensi kandung kemih : tidak ada

2) Pola eliminasi
a) Pola BAB : Konsistensi : lunak, Warna abnormal : iya (kuning
keputihan)
b) Pola BAK : inkontinensia tidak ada, Resistensi tidak
c) Karakteristik urine : Warna : kuning, jumlah : 700-900 ml/hari,
Bau : khas
d) Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomi : tidak

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (subjektif) :
1) Adanya nyeri :
P = Nyeri dirasakan saat duduk dan berkurang saat berbaring
menyamping
Q = Nyeri dirasakan seperti diremas-remas dan muter-muter
R = Lokasi nyeri di regio epigastrium
S = Skala nyari 4 (1-10)
 T = Nyeri intermiten, dan lamanya nyeri saat muncul sekitar
5 menit.
2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada.
3) Sakit kepala : tidak ada
4) Kesemutan : tidak ada
5) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada.
6) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak
Telinga berdengung : tidak
7) Epiktasis : tidak

b. Tanda (objektif) :
1) Status mental
Kesadaran : composmentis
2) Skala Coma Glasgow : E : 6 M : 5 V : 4
3) Persepsi sensori : ilusi tidak, halusinasi tidak
4) Delusi tidak, afek tidak
5) Memori : saat ini baik, masa lalu baik.
6) Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran : kacamata
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki +/+, ukuran pupil 2/2
8) Fascial drop tidak, postur tegap, reflek baik.
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ada. Menjaga area sakit :
iya, respon emosional baik, penyempitan fokus baik.

9. Keamanan
a. Gejala (subjektif) :
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak
3) Makanan : tidak
4) Faktor lingkungan : tidak ada
a) Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah : tidak pernah.
c) Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera : tidak ada
7) Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (objektif) :
1) Suhu tubuh 36,5 oC, diaforesis tidak ada
2) Integritas jaringan : baik
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan/pucat : tidak ada
 5) Adanya luka : tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasif : tidak ada, jelaskan.
8) Gangguan keseimbangan : tidak ada.
9) Kekuatan umum : baik, tonus otot : normal, parese atau paralisa :
tidak ada

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (subjektif)
1) Gangguan hubungan seksual : tidak ada keluhan.
2) Permasalahan selama aktifitas seksual : tidak ada
3) Pengkajian perempuan :
a) Riwayat menstruasi : teratur, tidak ada keluhan
b) Riwayat kehamilan : hamil 3x , abortus tidak ada, partus 3
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi : tidak ada

b. Tanda (objektif) :
1) Pemeriksaan payudara : tidak dilakukan pemeriksaan.
2) Kutil genital/lesi : tidak dilakukan pemeriksaan

11. Persepsi Diri, Konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subjektif) :
1) Faktor stress : klien merasa cemas dengan penyakitnya.
2) Pengambil keputusan : biasanya dibantu sama anggota keluarga
(suami)
3) Pemecahan masalah : jika ada masalah didiskusikan dengan
anggota keluarga.
4) Upaya pasien dalam menghadapi masalah : pasien lebih banyak
mendekatkan diri kepada sang pencipta.
5) Perasaan cemas/takut : ada, takut sakitnya tak kunjung sembuh
6) Perasaan keputusasaan : tidak ada.
7) Konsep diri :
a) Citra diri : penyakit yang diderita mempengaruhi aktivitasnya
b) Ideal diri : harapan klien ingin cepat sembuh
c) Harga diri : klien tidak merasa rendah terhadap dirinya.
d) Identitas diri : klien menyukai identitas sebagai ibu rumah
tangga
e) Konflik dalam peran : tidak terdapat konflik.
 b. Tanda (objektif) :
1) Status emosional : tenang dan sedikit gelisah
2) Respon fisiologis : tidak terdapat perubahan signifikan pada TTV

12. Interaksi Sosial

a. Gejala (subjektif) :
1) Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh adalah suami
2) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan
3) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan tenaga kesehatan di
RS

b. Tanda (objektif) :
1) Kemampuan bicara : Jelas
2) Pola bicara : tidak terdapat gangguan.
3) Pengguanaan alat banti bicara: tidak ada (-)
4) Perilaku menarik diri : tidak ada (-)

13. Pola nilai Kepercayaan dan Spiritual

a. Gejala (subjektif) :
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Tuhan dan keluarga
2) Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada.
3) Beribadah : klien masih jarang melakukan
ibadah seperti sholat 5 waktu.
b. Tanda (objektif) :
1) Perubahan perilaku :
a) Menarik diri : tidak ada
b) Marah/sarkasme : tidak ada
c) Mudah tersinggung : tidak ada
d) Mudah menangis : tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak ada

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 05 juli 2018
 Hb : 9,0 (normal :13,0-18,0 g/dl)
 Ht : 26,90 (normal :12-16 gr/dl)
 Leukosit : 5,0 (normal :3500 – 1100 (/ul) )
 Trombosit : 129 (normal :150 – 400 mcl)
  GDS : 298 (normal :70 – 130 mg/dl)
 Asam Urat : 7,0 (normal : 2 – 6,5 mg/dl)
 Kolesterol : 171 (normal : 200 – 239 mg/dl)
 Trigliseril : 103 (normal : 150 – 199 mg/dl)
 SGOT : 85 (normal :3 – 45 u/l)
 SGPT : 39 (normal :0 – 35 u/l)
 Nat : 131,0 (normal :135 – 145 mEq/L)
 Kalium : 4,10 ( normal: 3,5 – 5 mmol/L)
 Calsium : 1,16 (normal : 8,8 – 10,4 mg/dl)
 HBsAg : negatif

2. Pemeriksaan Radiologi
3. EKG
4. Pemeriksaan USG ( tgl : 06-08-2018)
 Hepar : ukuran dan bentuk normal, struktur parenkim homogen,
ekogenisitas normal, tepi rata , sudutt tajam, tak tampak nodul,V.porta
dan v. Hepatika tidak melebar.
 Vesika velea : tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu.
 Lien : ukuran normal, parenkim homogen
 Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen
 Ginjal kanan-kiri : ukuran normal,parenkim homogen
 Aorta : tak tampak melebar
 Gaster : terdapat dilatasi gaster

5. CT-Scan
6. Pemeriksaan lain :
7. Obat-obatan :
 Oral
o Amlodipin 1x10
o Ulsafat syr 3x1
o Bisolfon 2x 10 mg
o domperidon

 Injeksi
o Omeprazol 2 x 40 mg
o Ketorolac 2 x 30 mg
o Ondansentron 2 x 4
o Ranitidine 2x4

 Infus
o RL 20 tpm
E. PENGELOMPOKAN DATA
No Tgl Data (Ds Dan Do) Ttd & Nama
06-agustus-2018 Ds : Alfian
 Klien mengatakan rasa mual (+)
 Klien mengatakan muntah > 5 kali
 Rasa tidak enak pada perut, terasa
kembung
 Rasa tidak ingin makan.
 Klien mengatakan nyeri perut regio
epigastrium
 P = Nyeri hebat saat terlentang
 Q = Nyeri dirasakan seperti diremas-
remas dan muter-muter
 R = Lokasi nyeri di regio epigastrium
 S = Skala nyari 4 (1-10)
 T = Nyeri intermiten, dan lamanya nyeri
saat muncul sekitar 5 menit.
 Klien mengatakan terasa haus
 Klien mengatakan mutah > 5 kali
 Mual (+)
 Napsu makan menurun

Do :
 Klien tampak lemas
 Turgor kulit pucat
 Hasil USG terdapat dilatasi gaster
 Tampak menahan nyeri
 Skala nyeri 4
 Klien tampak lemah
 Turgor kulit menurun
 Hematokrit tinggi ( 26 )
 TTV :
 TD : 162/82 mmHg
 N : 88 x/m
 RR : 24 x/m
 S : 36,5 oC
F. ANALISA DATA
Data (Ds Dan Do) Masalah (P) Etiologi (E)
Ds : Nausea Distensi lambung
 Klien mengatakan rasa mual (+)
 Klien mengatakan muntah > 5 kali
 Rasa tidak enak pada perut, terasa
kembung
 Rasa tidak ingin makan.
Do :
 Klien tampak lemas
 Turgor kulit pucat
 Nadi : 90 x/mnt
 Hasil USG terdapat dilatasi gaster
Ds : Nyeri akut Agen cedera
 Klien mengatakan nyeri perut regio fisiologis
epigastrium
o P = Nyeri hebat saat terlentang
o Q = Nyeri dirasakan seperti
diremas-remas dan muter-muter
o R = Lokasi nyeri di regio
epigastrium
o S = Skala nyari 4 (1-10)
o T = Nyeri intermiten, dan lamanya
nyeri saat muncul sekitar 5 menit.
Do :
 Tampak menahan nyeri
 Skala nyeri 4
 TD : 100/70
 N : 90x/mnt
Ds : Resiko defisit Kehilangan volume
 Klien mengatakan terasa haus volume cairan cairan secara aktif
 Klien mengatakan mutah > 5 kali
 Mual (+)
 Napsu makan menurun
Do :
 Klien tampak lemah
 Turgor kulit menurun
 Hematokrit tinggi ( 26 )
G. PATHWAYS
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nausea b.d distensi lambung
2. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis
3. Resiko defisit volume cairan b/d kehilangan volume cairan secara aktif
I. PERENCANAAN
No. Waktu Tujuan & Kriteria Rencana
Rasional
Dx (Tgl/Jam) (Noc) (Nic)
1 06-08-2018 Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi mual, 1. mengetahui kondisi
tindakan keperawatan durasi, tingkat keparahan nausea
selama 3 x 24 jam keparahan, faktor 2. makan sedikit demi
diharapkan nausea frekuensi, faktor sedikit untuk
berkurang dengan presipitasi yang mencegah
kriteria hasil : menyebabkan mual timbulnya mual.
 Penurunan 2. Anjurkan pada 3. Makanan hangat
terjadinya pasien makan sedikit lebih nyaman di
intensitas mual demi sedikit tapi pencernaan dan
muntah sering. mengurangi nyeri
 Penurunan 3. Anjurkan kepada 4. Pemberian
terjadinya mual pasien makan selagi antiemetik untuk
muntah hangat. mencegah mual
4. Kolaborasi muntah secara
pemberian terapi berlebihan
antiemetik.
2 06-08-2018 Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Berguna untuk
tindakan keperawatan nyeri secara mengetahui
selama 3 x 24 jam komprehensif ( masalah nyeri
diharapkan nyeri akut PQRST). secara detail.
dapat teratasi dengan 2. Observasi reaksi 2. Reaksi non-verbal
kriteria hasil : non-verbal dari dapat
 Mampu ketidaknyamanan. menggambarkan
mengontrol nyeri 3. Gunakan teknik kondisi dan
 Mampu mengenali komunkasi keadaan bila terjadi
nyeri terapeutik untuk nyeri.
 Rasa nyaman mengetahui 3. Komunikasi
setelah nyeri pengalaman nyeri terapeutik dapat
berkurang pasien. mengetahui
 Tanda vital dalam 4. Kolaborasi permasalahan yang
batas normal pemberian analgetik terjadi pada klien
5. Monitor tanda-tanda 4. Analgetik
vital digunakan di saat
nyeri tak
tertahankan.
5. Tanda tanda vital
menggambarkan
kondisi
perkembangan
klien.
 3 06-08-2018 Setelah dilakukan 1. Monitor status 1. Mengetahui
tindakan keperawatan hidrasi perkembangan
selama 3 x 24 jam 2. Lakukan terapi IV hidrasi yang
diharapkan resiko 3. Berikan cairan yang adekuat
defisit volume cairan adekuat 2. Terapi IV dapat
dapat teratasi dengan 4. Dorong keluarga memudahkan
kriteria hasil : untuk membantu pemberian terapi
 Tidak ada tanda pasien makan dan farmakologik
dehidrasi minum 3. Cairan yang
 Elastisitas turgor adekuat mencegah
kulit baik dehidrasi
 Membram 4. Untuk mengganti
mukosa lembab output yang
 Tidak ada rasa berlebihan
haus yang
berlebihan.

J. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Ttd &
Tindakan Respon Ps
.Dx Tgl jam Nama
1 06-08- 08.00 1. Mengkaji faktor yang S : klien mengatakan nyeri
2018 WIB menyebabkan mual dan pada paha kiri menyebar
muntah sampai ke pinggang kanan,
rasanya seperti di tusuk-tusuk,
skala nyeri 6 dan hilang
09.00 2. Menganjurkan pada pasien timbul
WIB makan sedikit tapi sering O : klien tampak meringis
kesakitan

S : klien mengatakan nyeri

10.00 3. Menganjurkan klien makan berkurang karena suhu
WIB selagi hangat dikurang
O : klien tampak lebih rileks

S : klien mengatakan nyeri

12.00 4. Melakukan kolaborasi berkurang
WIB pemberian antiemetik. O : klien tampak lebih baik

S : klien mengatakan nyeri

berkurang
O : klien tampak lebih baik
dan rileks
2 06-08- 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S : klien mengatakan nyeri
2018 WIB PQRST membuat dia tidak bisa tidur
dengan tenang
O : klien tampak kecapean,
lemas, terlihat mata panda
pada area mata

09.00 2. Mengobservasi reaksi non S : klien mengatakan merasa

WIB verbal dari lebih nyaman dengan
ketidaknyamanan. lingkungan yang tenang
O : klien tampak lebih rileks

10.00
WIB 3. Melakukan kolaborasi S : klien mengatakan nyeri
pemberian analgetik sedikit berkurang jika
diberikan analgetik
O : klien tampak sedikit rileks

12.00 4. Memonitoring TTV S:-

WIB O : TTV dalam batas normal

3 06-08- 15.00 1. Memonitor status hidrasi S : klien mengatakan masih

2018 WIB merasa haus
O : bibir tampak pecah-pecah,
mukosa kering

16.00 2. Melakukan terapi IV, S:-

WIB memasang infus. O : klien terpasang infus

17.00 3. Pemberian cairan infus RL S:-

WIB 20 tpm O : klien tampak lemas

08.00 4. Mendorong keluarga untuk S : klien mengatakan makan

WIB membantu klien makan dan dibantu keluarga
minum O:-
K. CATATAN PERKEMBANGAN (hari pertama)
Waktu Ttd &
No Dx Evaluasi
(Tgl/Jam) Nama
1 06-08-2018 S : klien mengatakan klien mengatakan masih mual
21.00 WIB dan muntah (+), muntah 3 kali.

O : klien tampak lemas, sempat mual dan muntah

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Mengkaji faktor yang menyebabkan mual dan
muntah
 Menganjurkan pada pasien makan sedikit tapi
sering
 Menganjurkan klien makan selagi hangat
 Melakukan kolaborasi pemberian antiemetik.
 Memonitoring TTV

2 06-08-2018 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri pada

21.30 WIB epigastrium

O : klien tampak menahan nyeri

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Melakukan pengkajian nyeri
 Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
 Memonitoring TTV
3 06-08-2018 S : klien mengatakan badan terasa lemas, dan rasa
22.00 WIB haus

O : mukosa bibir kering, klien tampak lemas

A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi :
 Memonitor status hidrasi
 Pemberian cairan infus RL 20 tpm
 Mendorong keluarga untuk membantu klien
makan dan minum
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
Waktu Ttd &
No Dx Evaluasi
(Tgl/Jam) Nama
1 07-08-2018 S : klien mengatakan klien mengatakan masih mual
21.00 WIB dan muntah tapi sudah tidak munta

O : klien tampak lemas, turgor kulit sedikit baik

A : masalah nusea belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Mengkaji faktor yang menyebabkan mual dan
muntah
 Menganjurkan pada pasien makan sedikit tapi
sering
 Menganjurkan klien makan selagi hangat
 Melakukan kolaborasi pemberian antiemetik.
 Memonitoring TTV

2 07-08-2018 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri pada

21.30 WIB epigastrium

O : klien tampak menahan nyeri

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Melakukan pengkajian nyeri jam
 Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
 Memonitoring TTV
3 07-08-2018 S : klien mengatakan badan terasa lemas, dan rasa
22.00 WIB haus

O : mukosa bibir kering, klien tampak lemas

A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi :
 Memonitor status hidrasi
 Pemberian cairan infus RL 20 tpm
 Mendorong keluarga untuk membantu klien
makan dan minum