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1) Diagnóstico diferencial do prurido vulvar e leucorreias.

PRURIDO VULVAR
O prurido vulvar é um sintoma comum entre as mulheres, sendo um sintoma que interfere na realização adequada de
atividades laborais, reduz a autoestima e afeta negativamente a vida sexual dessas mulheres.
Dentre as causas mais comuns de prurido vulvar, destacam-se: dermatites, psoríase, líquen plano, líquen simples
crônico, líquen escleroso, candidíase vulvovaginal, neoplasia intraepitelial da vulva e câncer vulvar.
Algumas informações ajudam no diagnóstico diferencial. Quando o prurido vaginal é um sintoma isolado, é necessário
saber se a manifestação é intermitente ou constante. Esse sintoma isolado pode estar associado ao início de uma nova
medicação. Informações sobre a predominância do sintoma no período pré-menstrual ou durante o período menstrual
também ajudam a estabelecer o diagnóstico.

 Dermatite
É a causa mais comum de prurido vulvar crônico. Manifesta-se como um eritema mal delimitado, de variada intensidade.
Pode acometer apenas a região vulvar ou se estender para púbis e coxas. O sintoma predominante é o prurido vulvar. A
paciente pode se queixar de disúria e dispareunia devido a fissuras que decorrem do ato de fricção em resposta ao prurido.
Os subtipos são: dermatite de contato, dermatite atópica, dermatite alérgica, dermatite seborreica e dermatite induzida
pelo uso de corticosteroides.
Alguns produtos foram identificados como irritativos, destacam-se: sabonetes, gel, óleos de banho, sais de banho,
desinfetantes, perfumes, lubrificantes, espermicidas, preservativos, medicamentos tópicos, cremes depilatórios, sêmen
e urina. Hábitos que podem ajudar no processo irritativo são: uso de papel higiênico, absorventes, roupas justas, calcinhas
sintéticas, higienização excessiva, duchas direcionadas para região genital, sentar por tempo prolongado e depilação.
A conduta nessas pacientes consiste em suspender o uso de produtos que provocam irritação, assim como cessar hábitos
que causem a irritação.

 Psoríase
Doença com acometimento comum em região vulvar. Manifesta-se como um eritema bem definido, intenso e simétrico
em vulva. A história familiar de psoríase ou apresentação de lesões em outras regiões do corpo, tais como: couro
cabeludo, unhas, cotovelos e joelhos, ajudam a firmar o diagnóstico. O quadro pode ser agravado por estresse nervoso e
durante a menstruação, com remissão nos meses de verão e durante a gravidez. O prurido vulvar não é muito intenso,
quando comparado à dermatite.
O tratamento geralmente é mais agressivo e prolongado do que as dermatites. Caso não haja resposta ao tratamento
com corticosteroides, a biópsia está indicada para que seja feita a exclusão de doenças como doença de Paget extra
mamária.

 Líquen plano
É uma desordem inflamatória autoimune incomum, mais incidente em mulheres entre 30 e 60 anos.
Existem três formas clínicas: líquen plano erosivo, hipertrófico e pápuloescamoso. Líquen plano erosivo é a forma mais
comum e se manifesta como erosões violáceas, reticulares com pápulas e placas. Podem se estender causando alterações
na anatomia da vulva. O líquen plano pápuloescamoso se manifesta como pápulas pequenas mal delimitadas e
pruriginosas localizadas em tecido queratinizado, de cor violácea e rósea. Já o líquen plano hipertrófico se manifesta como
lesões hiperceratóticas situadas em períneo e região perianal.
O prurido vulvar é um sintoma importante, mas a doença é assintomática em alguns casos. Sensação de queimação,
sinussorragia, dispareunia e dor são sintomas frequentes.
Existe uma pequena associação entre líquen plano da forma erosiva e carcinoma de células escamosas. As pacientes
devem ser acompanhadas anualmente e a biópsia deve ser considerada em casos de persistência das lesões após
implantação do tratamento.

 Líquen simples crônico


O ciclo prurido-fricção normalmente leva a traumatismo crônico causado pelo ato de esfregar ou coçar. O exame na fase
inicial revela escoriações sobre região de pele eritematosa. Com o traumatismo crônico, a pele reage com espessamento,
a chamada liquenificação.
Assim, nas pacientes com quadro de longa duração, a pele da vulva encontra-se espessada, acinzentada e semelhante
a couro com marcas cutâneas exageradas. As alterações cutâneas geralmente são bilaterais e simétricas e podem se
estender além dos grandes lábios.
O prurido vulvar intenso causa sofrimento psicológico e disfunção, sendo comum os problemas no sono.
Entre os possíveis desencadeantes do prurido estão fatores ambientais (irritação causada por roupas, calor ou
transpiração), substâncias químicas contidas em produtos de higiene e medicamentos tópicos, produtos usados na
lavagem das roupas e, até mesmo alimentos.
O tratamento consiste na interrupção do ciclo prurido-fricção. Primeiro, o estímulo desencadeante deve ser eliminado.
Unguentos corticosteroides tópicos ajudam a reduzir a inflamação. Além disso, lubrificantes, como vaselina pura ou óleo
vegetal, e banhos de assento ajudam a pele a recuperar a função de barreira. Uso de anti-histamínicos por via oral,
manutenção das unhas cortadas e luvas de algodão para uso noturno ajudam a reduzir a coçadura durante o sono.
Se os sintomas não desaparecerem em 1 a 3 semanas, há indicação de biópsia para excluir outra patologia. Se a biópsia
for realizada, o quadro histológico clássico encontrado nas pacientes com líquen simples crônico é espessamento de
epiderme (acantose) e estrato córneo (hiperceratose).

 Líquen escleroso
É uma doença inflamatória crônica, progressiva e idiopática que acomete a pele da região anogenital. Afeta ambos os
sexos, porém tem predileção pelo sexo feminino, principalmente na pós-menopausa. Aproximadamente 20 a 30% dos
pacientes com líquen escleroso apresentam outros distúrbios autoimunes, tais como doença de Graves, diabetes melito
tipos 1 e 2, lúpus eritematoso sistêmico e acloridria, com ou sem anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12).
Embora algumas mulheres afetadas sejam assintomáticas, a maioria dos indivíduos portadores de líquen escleroso
queixa-se de sintomas anogenitais que frequentemente pioram à noite. Suspeita-se de inflamação de fibras nervosas
terminais locais. A coçadura induzida por prurido cria um ciclo vicioso que pode levar a escoriações e espessamento da
pele vulvar. Entre os sintomas tardios estão queimação e dispareunia causados por fragilidade da pele e por alterações
na arquitetura local.
A apresentação clínica é variável e depende do estágio de progressão da doença. Sinais como pele esbranquiçada e
espessada, escoriações, edema e reabsorção de pequenos lábios são observados no estágio inicial. De acordo com a
progressão da doença, a pele se torna fina, enrugada e fragilizada. Pode haver hiperpigmentação, púrpuras, fissuras e
erosões. É comum que haja alterações anatômicas da vulva, no entanto, a vagina é preservada. Os lábios encolhem e
diminuem o introito vaginal, causando dispareunia e dificuldade de penetração durante relações sexuais. O clitóris pode
ficar escondido devido à cicatrização de sua pele superficial.
O diagnóstico é baseado no estudo histológico proveniente da biópsia de região vulvar acometida. As pacientes
diagnosticadas devem ser prontamente tratadas com o intuito de melhorar a qualidade de vida ao serem reduzidos os
sintomas. O acompanhamento médico anual deve ser instituído, por conta do risco maior em desenvolver carcinoma de
células escamosas.

 Candidíase vulvovaginal
É uma desordem caracterizada por sinais e sintomas provocados por infecção da mucosa vulvovaginal por Candida spp.
Diversos fatores predisponentes são identificados, como: uso de contraceptivos orais, terapia de reposição hormonal,
uso de antibióticos, gestação, diabetes Mellitus, relações sexuais frequentes, uso de preservativos e espermicidas.
O principal agente etiológico é a Candida albicans. No entanto, outras espécies podem ser identificadas.
Os mecanismos de doença parecem estar relacionados à falha de equilíbrio da flora local, transmissão sexual de agentes
etiológicos e ao supercrescimento de Candida do trato gastrointestinal ou vaginal.
Dois tipos de infecções vulvovaginais foram relatados. O primeiro é o tipo comum, com sintomas inflamatórios, prurido
intenso e corrimento branco, espesso e recorrências ocasionais. O segundo é o tipo cíclico e apresenta recorrências
frequentes. A candidíase vulvovaginal recorrente (CVVR) é definida por quatro episódios de CVV documentados em um
período de um ano.
O prurido é o principal sintoma. Disúria, dispareunia, dores, ardência após relações sexuais são sintomas
frequentemente relatados. Os sintomas costumam surgir uma semana antes do período menstrual e cessam
imediatamente após a menstruação. Associados ao quadro clínico estão os corrimentos esbranquiçados e espessos,
edema, eritema da vulva e fissuras.
O diagnóstico é baseado na identificação de hifas de Candida spp. na microscopia de swab vaginal ou crescimento de
fungos em meio de cultura em que o material vaginal foi submetido.

 Neoplasia intraepitelial de vulva


É necessária biópsia do tecido vulvar suspeito para então determinar a neoplasia intraepitelial de vulva (NIV), pois este
é um diagnóstico histológico.
Manifestam-se como placas queratinizadas, máculas, pápulas, lesões ulceradas ou pigmentadas em qualquer região da
vulva. O sintoma predominante nesses casos é o prurido, embora 10 % dos casos sejam assintomáticos. Outros sintomas
associados são dispareunia, dor e sensação de ardência.
O acompanhamento clínico dessa paciente deve ser sistemático, pois há riscos da NIV evoluir para carcinoma invasivo.

 Câncer vulvar
Geralmente, ocorre em mulheres com idade superior a 65 anos. Dois tipos de mecanismo de doença foram elucidados.
O primeiro, relacionado à infecção prévia de HPV (principalmente os subtipos 16 e 18). O segundo, relacionado às lesões
não neoplásicas em que ocorre atipia celular evoluindo para carcinoma.
O principal sintoma descrito é o prurido vulvar crônico. Dores, disúria, sangramentos vulvares e corrimentos são
sintomas associados. O sinal mais comum do carcinoma é uma massa vulvar.
As lesões são em alto relevo, verrucosas, esbranquiçadas em sua maioria. Costumam ser unifocais e localizam-se nos
grandes lábios.
A biópsia sob anestesia é mandatória e as indicações para esse procedimento são: prurido crônico, lesão elevada,
verrucosa, brilhosa e confluente. Assim como, alteração de coloração de lesão prévia, erosão ou elevação da mesma.
LEUCORREIA
O corrimento vaginal é uma das preocupações mais frequentes entre as Causas do corrimento vaginal
mulheres, principalmente, nas que estão em idade reprodutiva. Por Infecções sexualmente transmitidas
constrangimento ou medo, antes de procurar o médico, as pacientes com Clamídia
Gonorréia
sintomas vaginais frequentemente recorrem à automedicação. De 7 a 70% das
Tricomoníase
mulheres que se queixam de leucorreia vaginal não terão diagnóstico definitivo. Herpes simples
Para aquelas sem infecção identificável, não se deve firmar diagnóstico de Outras infecções
processo inflamatório ou prescrever tratamento para infecção. Candidíase
É importante que, durante a avaliação, o médico obtenha um histórico Vaginose bacteriana
completo em relação às infecções vaginais anteriores e aos tratamentos, Outras causas
Vaginite atrófica
duração dos sintomas, além de um histórico completo menstrual e sexual. A
Gravidez
história sexual deve abordar idade da primeira relação sexual, data da atividade
Iatrogenia
sexual mais recente, número de parceiros recentes, sexo desses parceiros, Câncer
utilização de preservativos de barreira, método de contracepção, antecedentes Condições dermatológicas
de DST e tipo de atividade sexual – anal, oral ou vaginal. Além disso, deve ser realizado exame físico completo de vulva,
vagina e colo uterino.
A secreção vaginal é uma resposta fisiológica do organismo feminino. Quando não existe processo patológico envolvido,
a secreção vaginal apresenta-se de cor clara ou branca, sendo composta de líquidos cervicais, podendo variar na
quantidade e no aspecto, dependendo do período do ciclo menstrual. No entanto, quando algum processo infeccioso ou
inflamatório encontra-se presente, as características da secreção modificam-se, caracterizando o corrimento vaginal.
Várias etiologias podem ser identificadas no consultório pelo exame microscópico de amostra vaginal. Primeiro, uma
amostra em solução salina deve ser avaliada. A “KOH-prep” contém uma amostra da leucorreia coletada misturada a
várias gotas de solução de KOH a 10%. O teste do whiff para VB pode ser realizado antes de aplicar a lamínula. A solução
de KOH produz inchaço osmótico seguido de lise das membranas das células escamosas. Assim, a visão microscópica fica
nítida, o que ajuda na identificação de hifas ou brotos fúngicos. Finalmente, a análise do pH vaginal agrega informações
auxiliares. O pH vaginal pode ser estimado por meio de tiras de papel próprias. É importante ressaltar que sangue e sêmen
são alcalinos e com frequência elevam artificialmente o pH.

Das infecções sexualmente transmissíveis, a infecção por Chlamydia trachomatis é a mais comum. A clamídia é um
parasita intracelular que infecta o epitélio do canal endocervical e a uretra. Cerca de 80% das pacientes infectadas por
clamídia é assintomática, mas se os sintomas existem, estes manifestam-se de 1 a 3 semanas após a infecção, como um
corrimento vaginal purulento, sangramento pós-coital ou intermenstrual, dor abdominal baixa e dispareunia.
A infecção por clamídia não tratada pode levar a sequelas importantes, como gravidez ectópica, doença inflamatória
pélvica e até infertilidade. O diagnóstico laboratorial é necessário, sendo que os antígenos bacterianos podem ser
detectados por imunofluorescência ou métodos imunoenzimáticos.
O tratamento com azitromicina (1 g, VO, dose única) aumenta a aderência e constitui o tratamento de escolha para
gestantes, no entanto, a doxiciclina (100 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias) é mais barata e apresenta a mesma efetividade que
a azitromicina. Os parceiros sexuais devem ser encaminhados para a avaliação e tratamento, e as relações sexuais devem
ser evitadas até o final da terapia e estabelecimento de cura.

A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo gram-negativo que infecta os sítios de contato sexual como o endocérvix, a
uretra e o reto. O período de incubação do gonococo é de 5 a 7 dias. Na maioria das vezes, a infecção é assintomática na
mulher, mas pode aparecer um corrimento vaginal espesso e purulento. A infecção não tratada pode evoluir para doença
inflamatória pélvica. O diagnóstico laboratorial de rotina da gonorréia se faz pela microscopia, coloração de Gram e
cultura.
Infecções por N. gonorrhoeae podem ser tratadas com ceftriaxona (250 mg, IM, dose única) ou ciprofloxacina (500 mg,
VO, dose única). Como cerca de 45% das pacientes com gonorréia está também infectada com clamídia, o tratamento
indicado para clamídia, por exemplo azitromicina (1 g, VO, dose única), deve ser concomitantemente instituído. Na
gravidez, as quinolonas são contraindicadas, mas as cefalosporinas podem ser usadas com segurança.
Um corrimento vaginal abundante, delgado, espumoso e malcheiroso, de cor acinzentada, amarelada ou esverdeada,
constitui o principal sintoma da infecção por Trichomonas vaginalis em 70% das mulheres. A via primária de transmissão
é o contato sexual, com um período de incubação entre quatro e 20 dias após a exposição ao protozoário.
Fatores predisponentes para a transmissão do tricomonas incluem múltiplos ou novo parceiro sexual, ausência de
barreiras contraceptivas e presença de outras doenças sexualmente transmissíveis.
O diagnóstico da tricomoníase em mulheres é baseado nos sintomas que a paciente apresenta, no exame pélvico e na
avaliação laboratorial do corrimento vaginal. A paciente pode apresentar coceira, eritema vulvar, erosões na cérvix
(“cérvix morango”) e linfadenopatia localizada. O pH do corrimento vaginal é geralmente maior que 4,5 e o exame
microscópio revela a presença de leucócitos e tricomonas flagelados. A adição de hidróxido de potássio (KOH) 10% ao
corrimento pode produzir um característico “odor de peixe”.
A tricomoníase requer tratamento sistêmico já que o protozoário pode ser encontrado no meio não vaginal, como na
uretra e glândulas perivaginais, causando inflamação destes tecidos. O metronidazol (2 g, VO, dose única) é a melhor
opção terapêutica. A resistência aos imidazólicos é relativa e dose-dependente; portanto, se ocorre falha do tratamento
basta repeti-lo, usando doses ou tempo de duração maiores. Os parceiros devem ser avaliados e também tratados.
Em grávidas, a tricomoníase está associada com a ruptura de membrana, parto prematuro e retardo no crescimento
intrauterino. O tratamento farmacológico adequado é metronidazol em dose única.

A vaginose bacteriana é a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres em idade reprodutiva. É caracterizada
por um crescimento anormal de bactérias anaeróbias como Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Mobiluncus,
Prevotella, Bacteroides e Micoplasma hominis, com concomitante diminuição de lactobacilos da flora normal. Os
lactobacilos produzem o ácido lático através da glicólise, e assim mantém o pH vaginal ácido. A alcalinização repetida da
vagina, que pode ser resultante de intercursos sexuais frequentes, uso de duchas vaginais ou período pré-menstrual,
favorece a alteração da flora bacteriana vaginal. O “odor de peixe” pode aparecer por causa da produção de aminas pelo
metabolismo aeróbico.
A vaginose bacteriana não é considerada uma infecção sexualmente transmissível, uma vez que o tratamento do
parceiro não diminui a frequência ou o intervalo das recorrências. Por outro lado, a frequência é maior nas mulheres com
maior número de parceiros sexuais, sendo rara nas sexualmente inativas.
Metade das mulheres com vaginose bacteriana são assintomáticas. Mas, sintomas comuns incluem, corrimento vaginal
delgado, homogêneo e geralmente de cor branca, acinzentada, amarelo esverdeada. Coceira, inflamação e irritação
podem ocorrer em cerca de 15% das mulheres.
O diagnóstico da vaginose bacteriana baseia-se no pH, sempre maior que 4.5, e na presença de células indicadoras ou
“clue cells” no exame do corrimento. Por ser uma infecção superficial onde a inflamação está ausente, a presença de
leucócitos pode indicar outras infecções, tais como a tricomoníase.
O objetivo do tratamento é restabelecer a flora vaginal e aliviar a sintomatologia. Como medidas gerais, preconiza-se
abstinência sexual. O tratamento farmacológico consiste em metronidazol, nas formulações oral (500 mg, VO, 2x/dia, por
7 dias) ou tópica (0,75% gel 5 g, 1x/dia, por 5 dias). O tratamento do parceiro sexual não tem mostrado benefícios nem
redução das recorrências.
Pacientes que estão fazendo uso do metronidazol devem ser instruídas a abster-se do álcool, durante a terapia, e por
três dias após a suspensão do tratamento, para se evitar a possibilidade de efeito tipo dissulfiram.
Em mulheres grávidas a vaginose bacteriana está associada com a ruptura de membrana, parto prematuro e recém-
nascidos com baixo peso. A terapêutica sistêmica com metronidazol deve ser evitada no primeiro trimestre da gestação.

A candidíase vulvovaginal (CVV) também referida como monilíase é a segunda infecção vaginal mais comum. Diversas
espécies de Candida podem ser isoladas da vagina, sendo que aproximadamente 80-90% dos casos de CVV são causados
pela Candida albicans.
A CVV não é considerada uma doença sexualmente transmissível, visto que pode acometer mulheres celibatárias e que
a Candida albicans faz parte da flora vaginal. No entanto, frequentemente a CVV é diagnosticada em mulheres com outras
doenças sexualmente transmissíveis que apresentam corrimento vaginal.
Gravidez, uso de contraceptivos orais ou estrogênio na pós-menopausa, uso de dispositivo intrauterino ou outras e
barreiras contraceptivas, o diabetes mellitus, dietas ricas em açúcar, tratamento com antibióticos de largo espectro ou
drogas imunossupressoras, infecção por HIV, colonização gastro-intestinal e relações sexuais frequentes ou sexo oral
receptivo, são considerados fatores de risco.
Os sintomas característicos da CVV são pruridos intensos, eritema vulvar ou vaginal, disúria e sensação de ardência ao
urinar. O corrimento vaginal é branco e espesso, sem odor ofensivo, com aparência de leite coalhado ou queijo tipo
cottage. Neste caso, diferente da vaginose bacteriana ou tricomoníase, o corrimento vaginal apresenta-se sem odor
repugnante. Os sintomas são mais pronunciados na semana antes da menstruação e melhoram com o início da mesma.
O diagnóstico da CVV é estabelecido através da história da paciente e do exame microscópico do corrimento vaginal
que apresenta leveduras e hifas. Na candidíase vulvovaginal, o pH é normal (4–4,5) e o teste do cheiro é negativo.
A CCV pode ser classificada como complicada ou não complicada. A CVV não complicada ocorre em cerca de 90% das
pacientes e responde prontamente à terapia antifúngica tópica ou oral de curso curto. Em geral, os antifúngicos
imidazólicos, aplicados topicamente durante 1-3 dias são os agentes mais efetivos. A terapia com agentes orais apresenta
taxa de cura ligeiramente melhor que a terapia com antifúngicos tópicos, sendo que a maioria das mulheres prefere a
terapia oral pelo conforto da administração. O tratamento do parceiro não é recomendado, a não ser que ocorra
recorrência da CVV.
Na CVV complicada, fatores como sintomas severos, recorrência (mais de 4 episódios por ano), presença de diabetes
mellitus, imunossupressão ou infecção por espécies não-albicans estão presentes e requerem terapia mais prolongada
(≥7 dias) ou duas doses de fluconazol 100 mg administradas em 72 horas.
Na CVV recorrente, após controlados os fatores causais e a instituição da terapêutica medicamentosa prolongada, a
profilaxia ou um regime de manutenção deve ser realizado por 6 meses incluindo: fluconazol 150 mg (1 x por semana),
cetoconazol 100 mg (1 x ao dia), itraconazol 100 mg (dias alternados) ou aplicação de imidazólico tópico diariamente.
Para pacientes grávidas, os antifúngicos orais não são recomendados. O tratamento deve ser de pelo menos 7 dias com
antifúngicos tópicos.
A vaginite atrófica caracteriza-se por uma inflamação relacionada com a atrofia da mucosa vaginal, secundária a uma
diminuição nos níveis de estrogênio. A vaginite atrófica pode ocorrer na menopausa, período pós-parto, amamentação,
mulheres recebendo radio ou quimioterapia ou ainda naquelas que estejam tomam medicação antiestrogênica
(clomifeno).
Com a diminuição do estrogênio, o epitélio vaginal torna-se fino e a lubrificação vaginal diminui. Estas alterações levam
a uma redução na produção de lactobacilos e um aumento do pH, favorecendo o crescimento de coliformes, levando
assim a produção do corrimento vaginal. Além da diminuição da lubrificação vaginal, sintomas como irritação vaginal,
secura, ardência, coceira e dispareunia podem ocorrer. O corrimento vaginal se apresenta delgado, aquoso, malcheiroso,
de cor amarelada e ocasionalmente podendo conter sangue.
O objetivo inicial do tratamento é reduzir ou eliminar os sintomas da secura vaginal, ardência e coceira. A prevenção da
secura vaginal pode requerer a prescrição de hormônios à base de estrogênio, principalmente se ocorrer durante a
menopausa.

Durante a gravidez, a presença de um corrimento vaginal é comum e decorre principalmente da hipertrofia do epitélio
vaginal com aumento de células contendo glicogênio. Há também maior vulnerabilidade para infecções vaginais, como
por exemplo, para a candidíase. A presença de corrimento vaginal purulento, malcheiroso, ou sintomas como coceira ou
dor abdominal deve ser investigada. O tratamento adequado, já especificado anteriormente, pode prevenir complicações
maternais e fetais.

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