Modifikasi Format Pengkajian Awal Rawat Inap Keperawatan Medikal Bedah

RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan Konsep Teori Keperawatan

Marioon Good (Fokus Nyeri)

OLEH:
KELOMPOK 8
PARIDAH (P4200216409)
SITTI SALMAWATI (P4200216032)
NURAWALIAH RASYID (P4200216034)
SUMIATI TARIGAN (P4200216037)

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2017
 Modifikasi Format Pengkajian Awal Rawat Inap Keperawatan Medikal Bedah RSUP Dr Wahidin
Sudirohusodo Makassar dengan Konsep Teori Keperawatan Marioon Good (Fokus Nyeri)

Nama : Ruangan / Kelas Agama :

Hindu, Islam Protestan
Tgl Lahir: Lk/Pr Katolik Budha Lain-Lain
No RM : Pendidikan : Tidak ada SD SLTP SLTA
Tgl & Jam pengkajian : S1 S2 S3
Suku/Bangsa:.....................................................................................
Sumber Data: Pasien Keluarga terdekat Lain-lain
A. ALASAN MASUK
Keluhan Utama : ........................................................................................................................................................................
Riwayat Keluhan saat ini :............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
B. RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : .......................... Di RS :.........................................................
Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi Hari Ke :......................................................................................
Obat yang dibawa ke RS/sementara dikonsumsi :.........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
C. RIWAYAT ALERGI
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
D. KEADAAN UMUM
Kesadaran : GCS :
Tekanan Darah :..............mmHg Frekuensi Nadi:.........x/menit Frekuensi Napas:.........x/menit Suhu Badan:..........C
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Respirasi
- Jalan napas : - Sianosis :
- Irama : - Sputum :
- Kedalaman : - Clubbing Finger :
- Pola Napas : - Trakhea :
- Batuk : - Pembesaran kelenjar getah bening/massa :
- Bentuk dada : - Otot bantu napas :
- Ekspansi dada : - Penggunaan otot-otot bantu pernapasan :
- Massa : - Perkusi dada :
- Jejas / Trauma : - Auskultasi :

Masalah Keperawatan
Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan pola napas
Ketidakefektifan bersihan jalan napas Intoleransi aktivitas
Risiko aspirasi

2. Sistem Kardiovaskuler
- Sianosis : - Akral :
- Pucat : - Distensi Vena Jugularis : Kanan :
- Irama Jantung :
- Hasil Pemeriksaan EKG :

Masalah Keperawatan
Penurunan curah jantung Intoleransi aktivitas
Gangguan pertukaran gas Gangguan pola tidur
Ketidakefektifan pola napas Ansietas

3. Gastrointestinal
- Mulut : - Muntah :
 - Pembatasan makanan : - Asites
- Gigi palsu : - Lingkar Perut :...........................cm
- Mual : - Tes Skiballa :
- Defekasi : - Masalah Defekasi :
- Skrining gangguan menelan (Bedside Disfagia Skrining)
Penilaian
Protokol
Ya Tidak
Periksa : Tingkat kesadaran
Kelumpuhan wajah
Afasia
Disartria
- Jika Pasien menjawab Ya lanjutkan ke protokol selanjutnya
- Jika Pasien gagal melakukan apapun maka berhenti melakukan
pengujian

Masalah Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Konstipasi
Risiko ketidakseimbangan elektrolit Ketidakseimbangan elektrolit
Risiko ketidakseimbangan voleme cairan Inkontinensia defekasi
Diare Mual
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kenutuhan tubuh Kerusakan membran mukosa oral
Gangguan menelan Defisit perawatan diri : makan

4. Urinaria
- Urine : - Retensi urine :
- Warba urine : - Palpebra edema :
- Frekuensi : - Mata cekung :

Masalah Keperawatan
Inkontinensia urine Gangguan eliminasi urine
Retensi urine Hipertermi
Defisit perawatan diri : eliminasi

5. Integumen
- Turgor kulit : - Terdapat luka :
- Lokasi luka / lesi :

Masalah Keperawatan
Kerusakan integritas kulit Risiko dekubitus
Risiko kerusakan integritas kulit Risiko infeksi

6. Muskuloskeletal
- Kesulitan dalam pergerakan : - Massa otot :
- Tonus 0123 0123 - Kekuatan 012345 012345 otot :
Otot : 0123 0123 012345 012345

- Edema Kaki/Tungkai : Ya Tidak

- Jika Ya, Derajat edema : ...................................................................................................................................
Ket :
A : Derajat I
B : Derajat II
C : Derajat III
D : Derajat IV

Masalah Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas di tempat tidur
 Kelemahan Kelebihan volume cairan
Intoleransi aktivitas Hambatan berjalan

7. Sistem Persarafan
a. Status Mental
- Orientasi : - Disatria :
- Memori : - Disfonia :
- Suasana hati : - Afasia :
- Intelektual : - Aleksia
Pemeriksaan nervus cranial:
- N I:………………………………………………………………………………………………………..
- N II:………………………………………………………………………………………………………
- N III:……………………………………………………………………………………………………..
- N IV:…………………………………………………………………………………………………….
- N V:………………………………………………………………………………………………………
- N VI:……………………………………………………………………………………………………..
- N VII:……………………………………………………………………………………………………
- N VIII:……………………………………………………………………………………………………
- N IX:……………………………………………………………………………………………………..
- N X:………………………………………………………………………………………………………
- N XI:……………………………………………………………………………………………………...
- N XII:……………………………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan fungsi sensorik
Pemeriksaaan sensorik saraf perifer: Pemeriksaan sensori kortikal
- Pemeriksaan raba : - Graphestesia :
- Pemeriksaan nyeri : - Stereognosis :
- Pemeriksaan rasa gerak dan sikap :
c. Pemeriksaan fungsi motorik
- Tremor : - TIK :
d. Pemeriksaan refleks
- Refleks Fisiologis:
Refleks Biceps (ka/ki): ……..…/………. Refleks Triceps (ka/ki): .…..…/…………..
Refleks Patella (ka/ki)……..…/……….. Refleks Tendon Achiles (ka/ki): .……./………….
- Refleks Patologis: Babinski (ka/ki):…………/………….
e. Pemeriksaan iritasi meningeal
Kaku kuduk : Brudzinski I :
Laseg sign : Brudzinski II :
Kernig sign :

Masalah Keperawatan :
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Nyeri akut
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Nyeri kronik
Konfusio kronik Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Hambatan komunikasi verbal Kerusakan memori

F. PENILAIAN NYERI
Pengkajian Nyeri Marion Good

MULTIMODAL THEORY

Potent Pain Medication (Penggunaan Obat Paten Nyeri)

1. Apakah Pasien mengkonsumsi obat pengurang rasa nyeri? Ya, tidak
2. Apakah jenis obat nyeri yang digunakan?
Opioid Epidural Patch Lain-lain:...........................................................
a. Nama obat : .....................................................................................................................................
Dosis : ................... Frekuensi................... Cara pemberian : .....................................................
 b. Nama Obat : .....................................................................................................................................
Dosis : ................... Frekuensi................... Cara pemberian : .....................................................
c. Nama Obat : .....................................................................................................................................
Dosis : ................... Frekuensi................... Cara pemberian : .....................................................

Pharmacological adjuvant (Terapi Farmakologi Oral)

1. Apakah Pasien mengkonsumsi obat Oral analgetik? Ya, tidak
2. Apakah jenis obat oral analgetik yang digunakan? ............................................
a. Nama obat : .........................................................................................................................................
Dosis : ................... Frekuensi................... Cara pemberian : .........................................................
b. Nama Obat : ..........................................................................................................................................
Dosis : ..................... Frekuensi..................... Cara pemberian : .........................................................

Nonpharmacological adjuvant (Terapi komplementer)

1. Selain terapi anti nyeri, apakah pasien mendapat terapi komplementer untuk mengurangi nyeri?
Ya, tidak
2. Apa jenis terapi komplementer yang digunakan pasien untuk mengurangi nyeri?
Terapi Musik Teknik Relaksasi Pijatan
Akupuntur Hipnoterapi Imaginasi terbimbing
Berdoa Healing Touch Lain-lain :...............................

ATTENTIVE CARE

Assesment of pain and side effects (Pengkajian nyeri dan efek samping)
1. Kapan pasien mulai merasakan nyeri? .......................................................................................
2. Apakah pasien merasakan nyeri hari ini? Ya, Tidak
3. Berapa kali merasakan nyeri hari ini? .......................x/ hari
4. Apakah faktor pencetus terjadinya nyeri? ..................................................................................
5. Apakah ada aktifitas khusus yang memperberat nyeri pasien? Ya, Tidak
Aktifitas apa? ...........................................
6. Pilih kata yang menggambarkan nyeri pasien?
Tajam Tumpul Terbakar Tertusuk
7. Apakah nyeri berkurang dengan istirahat atau perubahan posisi? Ya, Tidak
8. Berapa rata – rata skala nyeri pasien hari ini? .........................
Penilaian Nyeri:

Skala Nyeri maksimal : .............

Skala Nyeri Minimal : .............
Behavioral Pain Score (BPS) Tanpa ventilator
Kategori Penilaian Skor
1 2 3 4
Ekspresi wajah Tenang/ Relaks Sebagian Sepenuhnya Meringis
diperketat, diperketat,
misalnya misalnya
penurunan alis menutup
kelopak mata
Anggota badan Tidak ada Sebagian Sepenuhnya Retraksi
sebelah atas pergerakan ditekuk ditekuk dengan permanen
fleksi jari-jari
Vokalisasi Kurangnya Mendengus Mendengus Berteriak atau
vokalisasi kecil, sering dan sering atau keluhan lisan
 tidak memperpanjang
memperpanjang
Interpretasi Skor:

9. Berikan tanda “X” pada gambar dan tulis “E” Jika eksternal atau “I” Jika internal di dekat area yang ditandai,
atau “EI” jika keduanya.

10. Apakah nyeri dirasakan Menyebar ke area tubuh yang lain: Ya, Tidak
Jelaskan : .....................................................................................................................
11. Waktu Nyeri: Sekali-kali, Hilang Timbul Terus menerus
Pagi Siang Sore Malam
12. Berapa lama durasi nyeri yang dirasakan? ...................... Jam
13. Bagaimana respon pasien setelah pemberian obat? .................................................................................................
14. Apa efek samping yang dirasakan pasien setelah pemberian obat? ........................................................................

Identification of inadequte relief and unacceptable side effect (Identifikasi terapi yang tidak adekuat dalam
mengurangi nyeri dan efek samping yang tidak dapat diterima)
1. Apakah pasien minum obat anti nyeri hari ini? Ya, Tidak,
Jika Ya, Apakah minum obat dilakukan tepat waktu?
Terlalu awal Tepat waktu Lewat waktu
2. Apakah nyeri berkurang setelah minum obat? Ya, Tidak
3. Efek samping setelah minum obat nyeri:
Mengantuk Mual, muntah, gangguan pada perut Konstipasi Kurang nafsu makan
Lain-lain, Jelaskan: ...............................................................................................
4. Apakah pasien tidur sepanjang malam ? Ya Tidak
5. Jika Tidak, berapa kali tidur pasien terganggu?.......................................................................................
6. Berapa lama pasien tidur semalam?.........................................................................................................
7. Berapa lama pasien tidur semalam?..........................................................................................................

Intervention, Reassessment, Reintervention (Intervensi, pengkajian kembali dan intervensi kembali)

1. Apakah intervensi segera yang dilakukan perawat untuk mengatasi rasa sakit?
Sebutkan:....................................................................................................................................................
2. Intervensi yang dilakukan jika nyeri tidak berkurang:
Sebutkan : ..................................................................................................................................................

PATIENT PARTICIPATION

Patient Teaching (Pengajaran Pasien)

1. Apakah pasien mengetahui jenis nyeri yang harus dilaporkan segera: ..........................................................
2. Apakah pasien mengetahui cara mencegah rasa sakit selama beraktivitas: Ya, Tidak,
Jelaskan: .........................................................................................................................................................
3. Apakah pasien mengetahui terapi alternatif untuk mengurangi nyeri: Ya, Tidak,
Jika Ya, sebutkan:..........................................................................................................................................
4. Apakah pasien mengetahui nama obat dan manfaat obat yang digunakan? Ya, Tidak,
5. Apakah pasien mengetahui efek samping obat yang diminum? Ya, Tidak
 Mutual Goal Setting for Pain Relief (Tujuan akhir terhadap nyeri)
1. Secara keseluruhan apakah pasien puas dengan pengobatan dan manajemen nyeri yang dilakukan?
Ya, Tidak
2. Secara keseluruhan, berapa tingkat nyeri yang pasien bisa terima?.........................................................................
Masalah Keperawatan
Nyeri akut Deprivasi tidur
Nyeri kronik Ansietas

G. RISIKO JATUH
- Risiko jatuh : Ya Tidak
Total Skor
No Pengkajian Skala

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0

bulan terakhir.
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Apakah Lansia memiliki lebih dari Tidak 0

satu penyakit.
Ya 15

3 Alat Bantu jalan : 0

 Bedrest / dibantu perawat

 Kruk / tongkat / walker. 15

 Berpegangan pada benda – benda sekitar. 30

(Kursi, lemari, meja).

4 . IV / heparin lock Tidak 0

Ya 20

5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0

 Normal / Besrest / immobile

 Lemah tidak bertenaga. 10

 Gangguan atau tidak normal (pincang atau diseret). 20

6 Status mental: 0
Orientasi sesuai kemampuan

 melupakan keterbatasan diri 15

Total nilai

Interpretasi Skor :
0-24 : Tidak berisiko 25-50 : Risiko sedang ≥ 51 : Risiko tinggi

Masalah Keperawatan
Risiko jatuh Risiko cedera

H. RISIKO DEKUBIUS
- Risiko Dekubitus : Ya Tidak
- Skor :.............................................................................................................................................................................
 Penilaian Risiko Dekubitus (Skala Braden)
Temuan Skor
Parameter
1 2 3 4
Persepsi Tidak Gangguan sensori Gangguan sensori pada Tidak ada
sensori merasakan pada bagian ½ 1 atau 2 ekstremitas gangguan
respon permukaan tubuh atau berespon pada sensori,
terhadap atau hanya perintah verbal tapi berespon penuh
nyeri, berespon pada tidak selalu mampu terhadap
kesadaran stimuli nyeri mengatakan perintah verbal.
menurun ketidaknyamanan
Kelembapan Selalu Selalu lembab Kadang lembab Kulit kering
terpapar oleh
keringat atau
urine basah

Aktivitas Terbaring Tidak bisa Berjalan dengan atau Dapat berjalan

ditempat berjalan tanpa bantuan sekitar Ruangan
tidur

Mobilitas Tidak Tidak dapat Dapat membuat Dapat merubah

mampu merubah posisi perubahan posisi tubuh posisi tanpa
bergerak secara tepat dan atau ekstremitas bantuan
teratur dengan mandiri

Nutrisi Tidak dapat Jarang mampu Mampu menghabiskan Dapat

menghabiska menghabiskan lebih dari ½ porsi menghabis kan
n 1/3 ½ porsi makannya porsi
porsi makanannya atau Makannya,
makannya, intake cairan tidak
sedikit kurang dari memerlukan
minum, jumlah optimum suplementasi
puasa nutrisi.
atauminum
air putih,
atau
mendapat
infus lebih
dari 5 hari
Gesekan Tidak Membutuhkan Membutuhkan bantuan -
mampu bantuan minimal minimal mengangkat
mengangkat mengangkat tubuhnya
badannya tubuhnya
sendiri, atau
spastik,
kontraktur
atau
Gelisah
Total Skor

Interpretasi Skor :
Skor 15 - 23 Risiko ringan Skor 13 – 14 Berisiko sedang
Skor 10 – 12 Risiko berat Skor < 10 Risiko sangat berat

Masalah Keperawatan
Risiko dekubitus

I. STATUS FUNGSIONAL
Skor :............................................................................................(Khusus diisi untuk pasien umur ≥ 12 tahun)
Skala Barthel Indeks
 Skor Total Skor
No Fungsi
0 1 2 3
1 Mengendalikan Tak Kadang-kadang tak Mandiri -
rangsang defekasi terkendali / terkendali
tak teratur
(perlu
bantuan)
2 Mengendalikan Tak Kadang-kadang tak Mandiri -
rangsang berkemih terkendali / terkendali (1 x 24
pakai kateter jam)
3. Membersihkan diri Butuh Mandiri - -
( seka muka, sisir pertolongan
rambut, sikat gigi) orang lain
4. Penggunaan jamban, Tergantung Perlu pertolongan Mandiri -
masuk dan keluar pertolongan pada beberapa
orang lain kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri
kegiatan lain
5 Makan Tidak Perlu ditolong Mandiri -
mampu memotong makanan
6. Berubah sikap dari Tidak Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri
berbaring ke duduk mampu untuk bisa duduk ( 2 minimal 2
orang) orang
7. Berpindah / berjalan Tidak Bisa (berpindah) Berjalan Mandiri
mampu dengan kursi dengan
bantuan 1
orang
8. Memakai baju Tergantung Sebagian dibantu Mandiri -
orang lain (misalnya
mengancing baju)
9 Naik turun tangga Tidak Butuh pertolongan
Mandiri -
mampu
10 Mandi Tergantung Mandiri - -
TOTAL SKOR
Keterangan Skor Barthel Index :
20 : Mandiri 12-19 : Ketergantungan Ringan 9-11 : Ketergantungan Sedang
5.8 : Ketergantungan Berat 0-4 : Ketergantungan Total

Masalah Keperawatan
Defisit perawataan diri :

J. RISIKO GIZI
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badanTidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih 0
longgar 2
b. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 – 10 kg 2
10 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor: ...................................
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Ya Tidak *)
(DM / kemoterapi / Ginjal / Geriatri / Hipertensi / Penurunan Immunitas / Penyakit Jantung / Infeksi / Lain-Lain,
sebutkan:..............................................................)
 *) Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosa/kondisi khusus dilakukan oleh Dietisien
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien)
Ya, Tanggal:....................................................Jam:................................................
Tidak
4. Edukasi yang telah diberikan :...........................................................................................................................................
5. Edukasi yang perlu diberikan :..........................................................................................................................................
Masalah Keperawataan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang daari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan elektrolit

K. HUBUNGAN STATUS PSIKOSOSIAL

- Status psikologis :
- Status mental :
- Sosial :
- Kebiasaan beribadah, teratur :
- Pengambil keputusan dalam keluarga :.

Masalah Keperawatan :
Ansietas Ketidakberdayaan
Ketidakefektifan koping Ketakutan
Ketidakmampuan koping keluarga Defisiensi pengetahuan
Konflik pengambilan keputusan Ketidakberdayaan
Harga diri rendah Hambatan interaksi sosial

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Tgl Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
 DAFTAR PUSTAKA

Bickley ,L, S. (2013). BATES : Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan (7th
ed.). Jakarta: EGC.
Dillon, P. M. (2007). Nursing Health Assesment : A Critical Thinking, Case Studies Approach
(2nd ed.). Philadelphia: F.A Davis Company. http://doi.org/0803613636
Peterson, S, J., & Bredow, T, S. (2013). Middle range theories : application to nursing
research (3rd ed). Philadelphia: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins.
Tarwoto. (2014). Keperawatan Medikal Bedah : Gangguan Sistem Persarafan (III). Jakarta:
Sagung Seto.