NAMA CLUB ke- 1 : CLUB DIABETES MELLITUS

JENIS KELAMIN P /S I / NO TELP NAMA FASKES KODE FASKES BULAN MULAI

STATUS NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT NO TELP/HP ALTERNATIF PRIMER PRIMER TERDAFTAR DIAGNOSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
KETUA 1 Asnah 795358438 P I Batu Ranjang Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 2 Murniat 795998182 P I Kadu Gadung Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 3 Ijah 000079 5782801 P I Cikaduen Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 4 Nart 1259456206 P I Batu Ranjang Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 5 Saripudin 0000 795793072 L P Kadu Gadung Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 6 Opan 0000 795927576 L P Kadu Gadung Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 7 Icah 0000 795927622 P P Kadu Gadung Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 8 Muspiroh 0000 795998182 P P Parumasan Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 9 Ade m 0000 795393371 P P Palanyar Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 10 Enjah 0000 794968698 P i Palanyar Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 11 Tit 0000 793494459 P i Palanyar Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 12 Esih 0000 795028858 P i Palanyar Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 13 Johanah 0000 795556631 P i Palanyar Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 14 Udin 0000 795556359 P p Palanyar Cipeucang 07 03 April Diabetes

ANGGOTA 15 Mariam 0000 795031018 P i Palanyar Cipeucang 07 03 April Diabetes

NAMA CLUB ke- 2 :______________________________________________________

JENIS KELAMIN P / I / NO TELP NAMA FASKES KODE FASKES BULAN MULAI

STATUS NO NAMA PESERTA NO KARTU
S
ALAMAT NO TELP/HP
ALTERNATIF PRIMER PRIMER TERDAFTAR
DIAGNOSA

KETUA 1

ANGGOTA 2
ANGGOTA 3
ANGGOTA 4
ANGGOTA 5
ANGGOTA 6
ANGGOTA 7
ANGGOTA 8
ANGGOTA 9
ANGGOTA 10
ANGGOTA 11
ANGGOTA 12
ANGGOTA 13
ANGGOTA 14
ANGGOTA 15
ANGGOTA 16
ANGGOTA 17
ANGGOTA 18
ANGGOTA 19
ANGGOTA 20
ANGGOTA 21
ANGGOTA 22
ANGGOTA 23
 DOKTER
PENANGGUNG EMAIL
JAWAB
14 15
dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

dr. Asep Sirli Puskesmas.cipeucang@gmail.com

Pandeglang, 03 Agustus 2017
KepalaUPT Puskesmas Cipeucang
 Angga Iskandarwinata, S.Kep
NIP :19850102 200902 1 001

DOKTER
PENANGGUNG EMAIL
JAWAB
NAMA CLUB ke- 1 : hipertensi_____________________________________________________

NAMA DOKTER
JENIS NO NO TELP KODE FASKES BULAN MULAI DIAGNOSA
STATUS NO NAMA PESERTA NO KARTU KELAMIN P/I/S ALAMAT TELP/HP ALTERNATIF FASKES PRIMER TERDAFTAR PENANGGUNG
PRIMER JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KETUA 1 H Gojali 108594201 L P Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 2 Lilis 00000 46662208 P P Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 3 Fatmah 000 1249224546 P P Salawi Cipeucang N0 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 4 Emin 000 168166337 P P Gajah Mada Cipeucang No 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 5 Enok aisah 0000 795029793 P I Kd peundey Cipeucang No 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 6 Sulastri 000 1050870767 L I Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 7 Sutrah 000 1050871937 P P Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 9 Titn 0000 206471013 P I Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 10 Murtasiah 000 1249458636 P P Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 11 Imas 0000 795388329 P P Salawe Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 12 Anih 000 1079451617 P I Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 13 Enok rukiyah 000 446663056 P P Kd peundey Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 14 Hj. Titn 00000 46501143 P I Kd peundey Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 15 Sitt aminah 60484026 P A Cikaduen Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 16 Makdawi 60484075 L P Cikaduen Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 17 Apot 1249459457 P I Salawi Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 18 Eno 0000 795029793 L I Palanyar Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 19 Enday 000 1812243576 L I Palanyar Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 20 Emeh 000 1050871517 P I Salawe Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 21 Sit Aminah 0000 793496968 p I Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 22 Iyum 000 1249457455 P I Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 23 Maman 000 1249458873 L P Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 24 Enong nurmila 00000 46770928 P I Toko Jeruk Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 25 M sidiq 000 124924466 L P Gajah Mada Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 26 Nani S 0000 795432778 P P Toko Jeruk Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 27 Bayi badriyah 0000 795396385 P I Salawi Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 28 Entn 0000 795486497 P I Salawi Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 29 Asnadi 000 105087194 L P Salawi Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
ANGGOTA 30 Jasir 000 1596929725 L P Salawi Cipeucang NO 0703 November I10 dr. Asep Sirli
Pandeglang, 03 Agu
KepalaUPT Puskesma

Angga Iskandarwin
NIP :19850102 2009
 EMAIL

15
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Puskesmas.cipeucang@gmail .com
 Puskesmas.cipeucang@gmail .com
Pandeglang, 03 Agustus 2017
KepalaUPT Puskesmas Cipeucang

Angga Iskandarwinata, S.Kep

NIP :19850102 200902 1 001