BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “H” DENGAN POST OP

CA MAMMAE DIRUANG IRNA III RSUD KOTA MATARAM

Nama mahasiswa : Siti salmi

Nim : P.101.00.0162
Tgl MRS/Jam : 10-11- 2014 jam 13.30 wita
Tgl Pengkajian Jam : 17– 11 – 2014 jam 10.00 Wita
Ruang : III A 4.2
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Biodata Pasien
- Nama : Ny “H”
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 65 tahun
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
- Pendidikan : SD
- Pekerjaan : IRT
- Alamat :Babakan
- NO rekam medik :036019
b. Biodata Penanggungjawab
- Nama : Ny “S”
- Jenis Kelamin : perempuan
- Umur : 41 tahun
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : sasak/Indonesia
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : Pedagang
- Alamat : Babakan
- Hubungan dengan pasien :adik kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri luka operasi pada payudara
sebelah kiri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri payudara sebelah kiri , ada
benjolan bentuk bundar, konsistensi keras, nyeri
seperti ditusuk menjalar sampai kepunggung
dirasakan sejak 2 tahun yang lalu namun keluhan ini
sangat dirasakan sejak 2,3 bulan yang lalu . timbul
nyeri terutama saat aktifitas dengan skala nyeri
sedang(4-5). kemudian berobat ke dokter dengan
keluhan yang sama ,beberapa minggu kemudian sekitar
tanggal 27 oktober 2014 penyakitnya kambuh kembali
dan berobat di dokter lagi dan dokter menyarankan
berobat di RSUD kota mataram dan pasien masuk
UGD tanggal 10-11-2014 kemudian dipindahkan keRuang
IRNA jam 13.00 wita sampai sekarang.
2. Keluhan Saat Didata
pasien mengatakan nyeri luka operasi payudara
sebelah kiri.
 Provakative :nyeri seperti ditusuk –tusuk
 Quality:nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Region : pasien mengatakan nyeri luka operasi
pada payudara sebelah kiri
 Skala :skala nyeri 4
 Timing : nyeri hilang timbul.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit seperti
yang dialami saat ini sebelumnya dan pernah dioperasi
2 tahun yang lalu.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada
yang memiliki penyakit kanker payudara atau penyakit
keturunan dan lain – lainnya.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki/perempuan hidup
: Laki-laki/perempuan meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan

Pengkajian data dasar klien.

POLA AKTIVITAS Sebelum MRS Saat DiRumah Sakit
1. Pola
nutrisi Pasien mengatakan Tampak pasien makan
- Makan makan 3 kali sesuai dengan jadwal
sehari yang rumah sakit 3 kali
terdiri dari nasi sehari dan porsi
lauk-pauk dan yang disediakan
sayur mayur serta dapat dihabiskan
buah-buahan yang
- Minum dimakan diantara
waktu makan Tampak pasien minum
 Pasien mengatakan 6-7 gelas perhari
minum 6-7 gelas ditambah satu gelas
perhari. susu
2. Eliminasi
- BAB Pasien mengatakan Tampak pasien selama
BAB 1 – 2 kali dua hari dirumah
dalam sehari sakit belum pernah
- BAK BAB
Pasien mengatakan Pasien mengatakan
BAK 4 --5 kali BAK 4-5 kali sehari.
sehari tergantung
dari jumlah yang
masuk dan tidak
ada keluhan
3. Aktivitas Pasien mengatakan Tampak pasien
aktifitas tanpa berbaring ditempat
bantuan orang lain tidur saja sesuai
dengan ajuran dokter
dan perawat,
sehingga ADL dibantu
4. Istirahat/ Pasien mengatakan Tampak pasien tidak
tidur istirahat tidur 7- dapat tidur dengan
8 jam perhari, tenang karena nyeri
siang 2 jam, malam yang dirasakan serta
7 jam. banyak kebisingan
terutama disiang
hari (2-3 jam)
5. Personal Pasien mengatakan Tampak pasien hanya
hygiene mandi 1-2 kali dilap oleh keluarga
sehari, sikat gigi dan perawat, sikat
setelah makan, gigi 1 kali sehari
sampo rambut 2 setelah makan
kali seminggu
6. Ketergantun Pasien mengatakan Tampak pasien selalu
gan dapat melakukan ketergantungan pada
aktifitas tanpa orang lain terutama
bantuan perawat dan keluarga
7.keamanan dan
keselamatan
Pergerakan Normal. Normal.
Penglihatan Normal Normal
Pendengaran Normal Normal

8.Seksualitas Klien tidak klien tidak

perubahan mengalami mengalami menstruasi
menstruasi menstruasi

Perubahan Tidak terkaji tidak terkaji.

respon
seksual

Terjadi tidak terkaji Tidak terkaji

perubahan
alat
reproduksi

9.intoleransi
sosial
Status Menikah Menikah
pernikahan
Tinggal Suami dan anak- Suami dan anaknya.
serumah anaknya
dengan
Komunikasi Baik Baik
verbal
orang terdekat Suami suami
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis, GCS : 4.5.6
c. Keadaan Fisik
1. Tinggi Badan : 150 cm
2. Berat Badan : 35 kg
d. Tanda-tanda vital
1. Tensi :120/80 mmHg
2. Nadi :98 x/mnt
3. Suhu :36 0C
4. Respirasi : 20 x/mnt
e. Kepala
1. Wajah
I : Kulit wajah pucat, tampak meringis saat nyeri.
Bentuk wajah oval, kanan dan kiri simetris
tidak terdapat masa atau benjolan, tampak
wajah kusut.
P : tidak teraba massa atau benjolan dan tidak
tedapat nyeri tekan
2. Rambut
I : Tampak bersih, tidak sisir rapi warna hitam
campur uban, dan tumbuh rata.
3. Kulit Kepala
I : tidak terdapat luka, benjola, kudis, gatal-
gatal
P : tidak terdapat nyeri tekan
4. Mata
I : Area mata sembab, s trabismus tidak ada, Bentuk
bola mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva
agak pucat, sklera kuning muda, penglihatan
baik, tidak ada buta warna
P : tidak ada nyeri tekan pada bola mata
5. Hidung
 Inspeksi : tidak terdapat napas cuping hidung.
bentuk simetris, tidak ada polip hidung, tidak ada
pernapasan cuping hidung, gangguan penciuman.tidak
ada perdarahan
Palpasi : tidak ditemukan adanya massa pada
hidung, tidak terdapat nyeri tekan
6. Telinga
I : Aurikula kanan dan kiri bentuk simetris tidak
terlihat perubahan warna, lubang telinga
tampak bersih.
P : tidak terdapat nyeri tekan.
7. Mulut
I : gigi tampak bersih dan utuh, bibir tampak
lembab, tidak ada pembengkakan gusi, tidak
terdapat cyanosis pada bibir.
P : tidak terdapat nyeri tekan
8. Lidah
I : Lidah tampak merah muda, tidak terdapat massa
atau benjolan, dapat digerakkan kesegala arah,
pengecapan baik.
P : tidak terdapat nyeri tekan
9. Leher
tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak
terdapat pembengkakan kelenjar tyroid, tidak
terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, tidak
terdapat perubahan warna pada leher.
f. Dada dan thorak
1. Inspeksi
Tampak bentuk ukuran mamae sebelah kanan dan kiri
berbeda, tampak ukuran mamae kiri ˃ dari mamae
sebelah kanan.dan terdapat luka operasi pada
payudara kiri.
2. Palpasi
 Tidak Teraba benjolan pada mamae kiri, teraba
konsisten lembek, terdapat nyeri tekan.
3. Perkusi
Pada area kanker ( mamae kiri ) tidak terdengar
suara pekak
4. Abdomen
1. Inspeksi
Kuadran kanan kiri atas simetris, kuadran kanan
kiri bawah simetris, kuadran kanan atas dan
bawah simetris, kuadran kanan atas dan bawah
simetris, tidak terdapat ascites, tidak terdapat
distensi abdomen
2. Auskultasi
Dengan stetoskop terdengar suara bising usus 10
x/mnt, (normal 5-15x/mnt)
3. Perkusi
Kuadran kanan atas pekak, kuadran kiri atas,
kanan dan kiri bawah terdengar suara timpani.
4. Palpasi
Kuadran atas tidak terdapat hepatomegali,
kuaadran tidak terdapat distensi,
5. Ekstremitas
Atas
I : terpasang infus RL 20 tts/menit pada
tangan kiri, tidak terdapat atropi atau
hipertropi otot, bentuk tangan kanan dan
kiri simetris, kekuatan otot sama
P : tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat,
CRT 2 detik.
Bawah
I : tidak terdapat atropi atau hipertropi
otot, bentuk tangan kanan dan kiri
simetris, kekuatan otot sama 5 5 5
5
 P : tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat,
CRT 2 detik
6. Genetalia
I : tidak terkaji,
P : tidak terkaji

4. Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Leukosit 11,4 13 – 18 Gr / dl
Hematrokrit 16.400 3.8 – 10.6 Mm3
Trombosit 39 rb %
Kimia klinik 634.000 40 – 52 mm3
Ureum 38.1 150 – 440 rb mg/dl
Kreatinin 1.1 L.6-24 W.5- mg / dl
Glukosa Acak 61.2 35 mg / dl
SGPT/Alat 71.5 15 – 50 ul
SGOT/ASAT 52.3 <140 u
BT (Bleding Time) 2’30” Menit
Cloting Time (CT) 9.00 Menit
Hemaglobin 12,0 Gr/dl

5. Terapi
- Infus RL 20 tts/mnt
- Vipalbumin 3x2 tablet.xxx
- Paracetamol 3x500mg
6. Data Senjang
Subyektif
- Pasien mengatakan nyeri luka operasi payudara kiri
- Pasien mengatakan sangat cemas dan ketakutan atas
kondisi penyakitnya
- Pasien mengatakan susah tidur
Obyektif
- ekspresi wajah meringis
- tampak luka operasi pada payudara kiri dengan
diameter 3 cm,
- Terpasang infus RL 20/ tpm pada tangan kanan
- Konjungtiva pucat
- Mata sembab
- Pola tidur selama dirumah sakit 2 – 3 jam perhari
- Tampak pasien gelisah
- Tampak pasien bertanya – tanya tentang kondisi
penyakitnya
- Tampak pasien klien kusut
- TTV : TD : 120/80mmHg, N :98x/mnt, S : 370C, R :
20x/mnt
II. ANALISA DATA
Nama : Ny H”
Umur : 65 tahun
Ruang : IRNA III A4.2
No. Register : 036019

No Tgl Analisa Data Etiologi Masalah

1 2 3 4 5
1 17-11-14 S: pasien mengatakan Terputusnya nyeri.
nyeri luka operasi. jaringan.
O:tampak luka operasi
di balut dengan verban
pada payudara kiri.
2 17-11-14 S : pasien mengatakan Reseptor nyeri Cemas
cemas dan ketakutan meningkat
atas kondisi
penyakitnya Gangguan rasa
O : nyaman nyeri
- Tampak pasien
tegang Denyut jantung
- Tampak pasien meningkat
gelisah
- Pasien sering Adrenergik

bertanya tentang meningkat

kondisi penyakitnya
- Fokus pada diri Cemas

sendiri
3 17/11/14 S : pasien mengatakan Denyut jantung Gangguan
susah tidur meningkat pola
O : tidur
- pasien tampak pucat Adrenergik
- Tampak wajah pasien meningkat
kusut
 - Konjungtiva pucat Cemas
- Tampak mata sembab
- Pola tidur selama Gangguan pola

dirumah sakit 2 – 3 tidur

jam perhari

I. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PERIORITAS

1. Gangguan rasa nyaman nyeri ( luka operasi) berhubungan
dengan terputusnya jaringan kontinitas jaringan.
2. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
kondisi penyakitnya dan tindakan operasi yang sudah
dilakukan.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi penyakit
dan suasana rumah sakit.
II. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny “H”
Umur : 65tahun
Ruang : IRNA III A4.2
No. Register :036019

Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional

Keperawatan
1 2 3 4

Cemas Setelah dilakukan 1. Berikan pendidikan 1. Pemahaman pasien terhadap

berhubungan tindakan keperawatan kesehatan tentang penyakit dapat mengurangi
dengan kondisi selama 1x24 jam kondisi penyakitnya cemas
penyakitnya diharapkan cemas 2. Berikan kesempatan 2. Dapat mengungkapkan baik
berkurang dengan pada pasien untuk secara verbal dan non
kriteria : mengungkapkan perasaan verbal dapat menurunkan
- Pasien dapat cemasnya kecemasan
mengungkapkan 3. Anjurkan pada keluarga 3. Dukungan keluarga sangat
rasa cemasnya untuk memberikan penting karena pasien
berkurang dukungan pada pasien merasa diperhatikan
 - Ekspresi wajah 4. Amati koping pasien 4. Menggali pola koping pasien
rileks yang tidak efektif dan memberikan solusi yang
- Pasien tampak 5. Kolaborasi dengan tim tepat dalam upaya
tenang medis untuk meningkatkan kekuatan
- Fokus pada orang mendapatkan obat anti koping efektif pasien
lain / kooperatif cemas pasien dalam mengatasi
kecemasan
5. Obat anti cemas dapat
mentralisir transmeter
saraf otak dan pompa
jantung
Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Ciptakan lingkungan 1. Lingkungan yang tenang
tidur tindakan keperawatan yang tenang dan nyaman sangat dibutuhkan agar
berhubungan selama 2x24 jam 2. Kurangi jumlah pasien bisa istirahat
dengan kondisi diharapkan pola pengunjung dan atur dengan tenang
penyakit dan tidur terpenuhi sesuai jadwal 2. Jumlah pengunjung yang
suasana rumah dengan kriteria : 3. Anjurkan klien untuk tidak terbatas dan tidak
sakit - Pasien mengatakan membatasi konsumsi sesuai dengan jadwal
pola tidur minumanyang banyak kunjungan dapat mengganggu
meningkat mengandung kofein ketenangan pasien
- Pola tidur 6-7 seperti kopi dan 3. Minuman kofein dapat memacu
jam perhari krating daeng pompa jantung sehingga
- Ekspresi wajah 4. Observasi perubahan terjadi rangsangan ke otak
segar tanda-tanda vital meningkat

- Konjungtiva merah 5. Kolaborasi dengan tim 4. Gangguan tidur dapat

muda medis dalam pemberian mengakibatkan tanda-tanda

- Area mata segar obat penenang vital menurun atau

meningkat
- TTV dalam batas
5. Penenang dapat menurunkan
normal (TD : 100-
rangsangan pompa jantung
140/60-90mmHg, N
sehingga menurunkan
: 60-100x/mnt, S
aktifitas pembuluh darah
: 36-370C, R :
dan saraf
16-24)
III. IMPLEMENTASI
Nama : Ny “H”
Umur : 65 tahun
Ruang : IRNA III A4.2
No. Register : 036019

No Tgl No. Implementasi Respon Hasil Paraf

Dx
1 2 3 4 5 6
1. 17/11/14 I Membina hubungan Pasien dan
saling percaya keluarga tampak
dengan Pasien dan semangat dan
keluarga kooperatif saat
perawat
melakukan
pengkajian

2. 10.00 I Memberi Pasien dapat

penjelasan memahami
tentang penyebab penyebab nyeri
nyeri

3. 10.00. I Memantau skala Skala nyeri

nyeri kualitas / sedang (4)
sifat dan lokasi
nyeri;

4 10.00 I Menganjurkan Pasien mau

Pasien merubah merubah posisi
posisi yang tidur miring
nyaman kanan dan kiri

5. 10.00 I Menganjurkan Pasien mengikuti

 Pasien membatasi saran perawat,
aktifitas yang tampak klien
meningkatkan berbaring
nyeri ditempat tidur

6. 11.00 I Mengobservasi TD : 120/80mmHg,

tanda-tanda vital N : 98x/mnt,
S : 360C,
R : 20x/mnt

7 11.30 I Melakukan Infus RL 20

Kolaborasi dengan tts/mnt
tim medis Paracetamol
3x500mg
Vitamin c 3x1

8. 10.00 II Memberikan Pasien tampak

pendidikan memahami
tentang kondisi penyebab nyeri
penyakitnya

9. 10.00 II Memberikan Pasien bercerita

kesempatan pada tentang rasa
Pasien untuk ketakutan atas
mengungkapkan operasi kanker
perasaan cemasnya payudara yang
dialaminya

10. 10.30 II Menganjurkan pada Keluarga

keluarga untuk semangat
memberikan memberikan
dukungan pada dukungan moril
Pasien
11.
11.00 II Mengamati koping Pasien tidak
Pasien yang tidak menampakkan
efektif koping yang
tidak efektif

11.15 II Melakukan Infus RL 20

Kolaborasi dengan tts/mnt
12. tim medis Alpalbumin 3x2
tablet
Paracetamol 3x1
Vitamin c.3x1

13. 11.30 III Menciptakan Pola tidur

lingkungan yang pasien meningkat
tenang dan nyaman 6 – 7 jam
perhari.

14. 11.45 III Mengurangi jumlah Pengunjung yang

pengunjung dan diperbolehkan
atur sesuai hanya 1 keluarga
jadwal 1 pasien

15. 12.00 III Menganjurkan Pasien mau

Pasien untuk mengikuti
membatasi anjuran perawat
konsumsi minuman
yang banyak
mengandung kofein
16. seperti kopi .

12.00 III Mengobservasi TD : 120/80mmHg,

perubahan tanda-t N : 98x/mnt,
 17. 12.00 III Melakukan Infus RL 20
Kolaborasi dengan tts/mnt
tim medis Lipoalbumin 3x2
tablet.
Paracetamol 3x1
tablet.
Vitamin c.3x1
tablet.

IV. EVALUASI
No Tgl No. Dx Implementasi
1 2 3 4
1 17-11- S :
/14 I Pasien mengatakan nyeri luka
14.00 operasi payudara sebelah kiri
berkurang
O :
- Ekspresi wajah rileks
- Tampak Pasien tenang
- Pasien masih sudah dapat
tidur dengan tenang
- Skala nyeri sedang ( 2)
- TD : 120/80 mmHg, N :
98x/mnt, S : 360C, R :
20x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi hentikan.
2 17/11/14 II S : Pasien mengatakan cemas
14.00 berkurang setelah mendengar
penjelasan perawat terhadap
kondisi penyakitnya
O :
 - Pasien dapat mengungkapkan
rasa cemasnya berkurang
- Ekspresi wajah rileks
- Pasien tenang
- Dapat istirahat dan tidur
dengan tenang
A : Masalah Teratasi
P : intervensi dihentikan
3 17/11/14 III S : Pasien mengatakan sudah bisa
14.00 tidur hanya 4-5 jam perhari
O :
- Pasien tampak pucat
- Tampak wajah klien kusut
- Konjungtiva merah muda
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi no :
1,2 3,4
4 18/11/14 I S : Pasien mengatakan nyeri luka
14.00 operasi tidak lagi
O :
- Ekspresi wajah rileks
- Tampak Pasien tenang
- Skala nyeri sedang (2)
- TD : 120/80mmHg, N :
98x/mnt, S : 360C, R :
20x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
5 18/11/14 II S : Pasien mengatakan sudah tidak
14.00 cemas lagi.
O :Tampak wajah klien lebih
tenang
 A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
6 17/11/14 III S : Pasien mengatakan sudah bisa
14.00 tidur hanya 4-5 jam perhari
O : - Pasien tidak pucat
- Tampak wajah klien lebih
segar
- Konjungtiva merah muda
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan