S.He.F.
Nutrição e cirurgia
I. Introdução
- Desnutrição - 50% dos pacientes hospitalizados
- Objetivo - manter ou melhorar o estado nutricional
- Avanço no preparo pré-operatório e tratamento
pós-operatório: índices de morbidade e mortalidade
aceitáveis
II. Desnutrição
- Aumento da demanda, aumento da perda,
diminuição da ingesta => Desnutrição
- Diminuição da síntese de anticorpos e da função
linfocitária => Infecção
- Diminuição da cicatrização e debilidade da
musculatura
- O grau e a modalidade de desnutrição dependem:
- Do estado nutricional prévio
- Do aporte calórico
- Da presença de componentes associados
(traumatismos físicos, hemorragias, infecções)
- Aumento da demanda, aumento da perda,
diminuição da ingesta => graus variados de
desnutrição (Blackburn)
-Desnutrição proteico-calórica – marasmo (perda
de peso acentuada antes que suas perdas proteicas
representem risco de vida)
- Desnutrição proteica – Kwashiorkor (mantém
aporte calórico sem reposição de aminoácidos –
desnutridos de peso normal, com aparência de
nutrido)
- Necessário avaliação nutricional
III. Avaliação Nutricional
- Avaliação clínica - ASEN (Avaliação Subjetiva do
Estado Nutricional): história e exame físico
- Avaliação objetiva: antropometria e laboratório
História
- Tem perdido peso nas últimas semanas?
- Tem sintomas G.I. (dor, vômitos, diarréia) - ↓
ingesta?
- Ingesta nos últimos 10 a 15 dias?
- Tem doença hipermetabólica/hipercatabólica?
- Estado geral? Ativo? Prostrado?
Exame físico
- Determinar IMC
- Estimar o tecido adiposo (prega triciptal)
- Circunferência do braço
- Estimar massa muscular do braço:
CMB(cm) = CB(cm) - 0,314 X PCT(mm)
- Avaliar se tem edema ou ascite
- Avaliar presença de sinais carenciais de pele e
mucosa
História e Exame físico: classificação
1. Paciente nutrido
2. Provavelmente desnutrido ou alto risco de
desnutrição
3. Pacientes desnutridos
Avaliação objetiva (condições 2 e 3)
- Antropometria (massa gordurosa - pregas
cutâneas)
- Massa muscular (circunferências musculares)
- Função (dinamometria da mão)
- Exames Laboratoriais
- Proteínas viscerais (albumina, pré-albumina,
transferrina)
- Imunidade celular: testes cutâneos (tricofitina,
varidase, caxumba, PPD) e contagem de linfócitos
- Índice creatinina/altura – (creatinina urinária de
24h): ♂ = 23mg/Kg e ♀ = 18mg/Kg (peso ideal)
- Balanço nitrogenado (BN = Ningerido – Nexcretado)
Ningerido = Proteínas(g) ÷ 6,25
Nexcretado = [Uréia(g)] urina de 24h . 0,46 + 4(g)
IV. Plano Nutricional
- Quando? (pré e/ou pós-operatório)
- Quanto? (calorias, proteínas, vitaminas,
eletrólitos)
- Por Onde? (enteral? parenteral?)

Conduta Nutricional no Pré-operatório
- Diminuição dos índices de morbidade e
mortalidade
- Amplamente aceita, exceto na urgência do ato
operatório
- Parâmetros
Peso - perda de peso (>30%)
Albumina sérica (< 2,5mg%)
Teste imunológico (anergia)
- Terapêutica Nutricional adequada (enteral /
parenteral)
Conduta Nutricional no Pós-operatório
- Expectativa de realimentação
- precoce (até 5 dias) – 100g glicose/dia (evitar
a cetose, diminuir catabolismo proteico)
- Estado nutricional prévio e suporte nutricional pré
- Complicações pós-operatória (fístulas/infecções)
Estimativa das necessidades nutricionais
- Peso corporal
*Peso atual = Peso do Paciente – Edema
+ = tornozelo: – 1 Kg / ++ = joelho: – 3-4Kg
+++ = coxa: – 5-6Kg / ++++ = anasarca: – 10-12Kg
*Peso ideal = IMC x A2 (A = altura)
*Peso ajustado (para pacientes obesos > 125% do
peso ideal)
peso ajustado = (peso atual – peso ideal) . 0,25 + peso ideal
- Grupo de pacientes
- Estresse leve = Operações eletivas, infecções
leve;
- Estresse Moderado = Infecções grave, pós-
operatório complicado;
- Estresse Grave = Sepses, pancreatite, grande
queimado, trauma grave.
- Os requerimentos de nutrientes dependem:
- Objetivo nutricional: recuperação ou
manutenção do estado nutricional
- Tolerância individual dos aportes – os aportes
podem ser limitados em proteínas (insuficiência
renal / hepática), carboidratos (diabéticos) ou
lipídeos (dislipidemias)
- Cálculo das necessidades calóricas totais
25 Kcal/Kg/dia - estresse leve (infecção leve,
cirurgia eletiva)
30 Kcal/Kg/dia - estresse moderado (inf. grave,
pós-operatório complicado)
S.He.F.
35 Kcal/Kg/dia - estresse grave (sepses, trauma,
pancreatite, queimado)
*Calorias fornecidas por carboidratos (70%) e
gorduras (30%)
- Gasto Energético de Repouso (GER) – Harris
Benedict e fator de correção para o grau de
estresse
Mulher = 65,5+9,7.peso(Kg) + 1,8.Altura(cm) - 4,7.Idade(anos)
Homem = 66 + 13,7.peso(Kg) + 5.Altura(cm) – 6,8.Idade(anos)
Fator de correção:
- cirurgia eletiva, infecção leve, pneumonia, AVC =>
1,2 - 1,3.GER
- infecção grave, pós operatório complicado => 1,4 -
1,5.GER
- SIRS, trauma, queimado, pancreatite => 1,6 -
1,7.GER
- Cálculo das necessidades de proteínas
Estimativa inicial pela condição clínica
- Manutenção, sem estresse: 0.8 – 1g/Kg/dia
- Estresse leve a moderado: 1,2 – 1,5g/Kg/dia
- Estresse grave: 1,5 – 2,0g/Kg/dia
Cal/N (caloria/gramas de nitrogênio) = 150/1 –
nutrição parenteral total
Ajuste do aporte de proteínas – Balanço
Nitrogenado: BN = N ingerido – N excretado
N ingerido = Proteínas(g) ÷ 6,25
N excretado = [Uréia(g)] urina de 24h . 0,46 + 4(g)
- Cálculo das necessidades de carboidratos
- 100 – 150g de glicose/dia - necessidade mínima
(SNC, tecido de reparação, hemácias e
leucócitos)
- 1g por via enteral = 4 Kcal; via parenteral = 3,4
Kcal
- 70% das calorias não proteicas
- Cal total ÷ 4 . 0,7 = Xg de glicose (quando
administrar gordura)
- Cal total ÷ 4 = Xg de glicose ( quando não
administrar gordura)
- Taxa de infusão: 4 - 5 mg/Kg/min; não exceder
a 7mg/Kg/min

- Cálculo das necessidades de gorduras
- 20 – 30% das calorias
- 1g = 9 Kcal – fonte energética por excelência
(componentes essenciais das membranas
celulares; resposta inflamatória)
- Regimes nutricionais sem lipídeos => deficiência
de ácidos graxos essenciais => síndrome clínica
característica (dermatite, perda de cabelo e
retardo no processo cicatricial)
- Suplementação 1 a 2 vezes por semana é
suficiente para evitar a síndrome (500ml de
emulsão 10% de gordura).
- Suplementação diária é necessária: intolerância
à glicose, estresse grave, NP periférica
- Na suplementação diária administra-se 0,5 –
1,0g/Kg/dia de lipídeos sob a forma de emulsão a
10% ou 20%
- Cálculo das necessidades de água
- O requerimento básico de água do adulto é de
30 – 40ml/Kg/dia
- Criança: 100ml/Kg nos primeiros 10 Kg, 50ml/Kg
para os próximos 10Kg e 20ml/Kg para cada quilo
de peso adicional.
- Perdas extras por sonda nasogástrica, diarreia,
sudorese excessiva devem ser medidas ou
estimadas e acrescidas ao requerimento básico.
- Cálculo de eletrólitos e micronutrientes
S.He.F.
- Vias de administração
- Se a função gastrointestinal está preservada:
via oral - 70% do requerimento: otimizar com
suplementos (ex. ensure)
- Dieta enteral por sonda
- Sonda 8 - 12 F (estômago, duodeno ou jejuno)
- Transposição do piloro essencial - risco de
broncoaspiração
- Jejuno em caso de pancreatite
- No pós-operatório pode ser enteral -
jejunostomia
- Parenteral: suplementar de alguns nutrientes;
completa por via periférica ou central
- Parenteral periférica: em pacientes sem
grandes demandas nutricionais; quando o suporte
se fará no máximo por 10 dias
- Enteral X Parenteral
- Enteral menor custo
- Enteral mantém barreira mucosa
- Enteral melhor efeito sobre o sistema imune
- Podem ser complementares
V. Nutrição Parenteral Total
- Stanley Dudrick (anos 70): “Não podem, não
devem, não conseguem, não querem comer ou
apresentam necessidades metabólicas especiais.”
- Via enteral não pode ser usada
- Via enteral isolada é insuficiente
- Fornece provisão adequada: calorias, proteínas,
eletrólitos e vitaminas
- Indicação: desnutrição; fístulas digestivas;
ressecções intestinais amplas; síndrome de má
absorção; diarréia crônica; doença de Crohn;
retocolite ulcerativa; diverticulite; malformações
congênitas; vômitos; obstrução gastrintestinal;
pancreatite; coma hepático; anorexia nervosa;
estados hipermetabólicos; queimaduras; trauma
com complicações; tumores malignos; insuficiência
renal.

Preparo das soluções
- aa10% + Glicose 50% proporção 1:1
- Solução final - 25% de glicose e 5% proteínas (aa)
- aa contém sorbitol - 4Kcal/g
- 1L de solução = 1200kcal (cal:N = 150:1)
- Eletrólitos e micronutrientes são aditivados à
solução
- Preparadas em locais pré-estabelecidos
(asséptico)
- Vitaminas: de preferência não aditivar
Administração de vitaminas e ácidos graxos
Modo de infusão
- 35 a 50 mL/kg/dia - dependendo da necessidade
- Administração em veias do sistema venoso central
- Velocidade uniforme nas 24 horas (bomba de
infusão)
- Iniciar com 500 a 1000 mL de solução/dia
- Na hiperglicemia acrescentar insulina
- Na suspensão, continuar com glicose a 10%/24h
Controle do paciente
- Acompanhamento rigoroso nas 48-72 h iniciais
- Controle de peso diário
- Rigoroso balanço hídrico
- Resultado esperado BN + de 5 a 7g de N/dia (ganho
de 200g de massa proteica/dia)
- Não sobrepor aporte de glicose > 7mg/Kg de
peso/min
- Controlar glicemia < 200 mg/dL
- Exames iniciais (antes de iniciar)
- Hemograma completo, Na+, K+, Ca+2, PO4-3, Mg+2,
pH, pCO2
- Glicemia, uréia, creatinina, proteínas totais e
frações
- Tempo de protrombina, bilirrubinas, TGO, TGP,
- Fosfatase alcalina
- Exames (período de estabilização)
- Glicemia capilar a cada 6 horas, nas 24-48 horas
- Na+, K+, pH, pCO2, diariamente
- Ca+2, PO4-3 a cada 3 dias
- Exames (após estabilização)
S.He.F.
- Glicemia capilar diariamente
- Na+, K+, pH, pCO2, a cada 3 dias
- Hemograma, TAP, uréia, creatinina, Ca+2, PO4-3
semanalmente
Complicações
VI. Nutrição Enteral
- Utilizar sempre que possível
- Problemas da via oral: nem sempre ingere a
quantidade prescrita; hábito alimentar no hospital
diferente; psíquico; procedimentos diagnósticos;
anorexia ligada a doença base; alterações
neurológicas
- Sondas enterais (estômago, duodeno ou jejuno)
Contraindicações
- Instabilidade hemodinâmica
- Obstrução intestinal
- Peritonite severa
- Anastomose gastrintestinal recente
- Sangramento digestivo maciço
Seleção das formulações enterais
- Estado nutricional do paciente: necessidades de
calorias, proteínas, líquidos e eletrólitos; restrições
causadas pela doença de base.
- Deve se analisar a densidade calórica,
osmolaridade, conteúdo dos macronutrientes,
vitaminas e eletrólitos
Características das formulações enterais
- Artesanais ou naturais – preparados com alimentos
“in natura”, ou industrializados totalmente na sala
de manipulação de NE;
- Industrializada ou quimicamente definida –
preparada pela indústria farmacêutica (pó ou
líquida)
- Poliméricas – nutrientes na sua forma intacta,
resultado em uma solução de baixa osmolaridade e
menor custo. Com ou sem sacarose e/ou lactose.
Densidade calórica e 1,0 Kcal/ml. Em pacientes com
 S.He.F.
IR, IH, IP, podem sofrer acréscimo, diminuição ou
modificações em seus nutrientes.
- Oligoméricas ou com proteínas hidrolisadas – Os
nutrientes estão numa forma mais simples ou
hidrolisados como oligossacarídeos e
oligopeptídeos. Requer menor digestão.
- Elementares ou monoméricas – constituídas de
aminoácidos, açucares simples, ácidos graxos
essenciais, vitaminas e minerais.

Complicações