IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME:
ENDEREÇO:

DATA DA AVALIAÇÃO:
NASCIMENTO:___/___/______
LOCAL DO SINTOMA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
ENVIADO POR:

ELEMENTOS DA ANAMANESE
QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
HISTÓRIA DA DOENÇA PROGRESSIVA:
HISTÓRIA FAMILIAR:
HISTÓRIA SOCIAL:
MEDICAMENTOS UTILIZADOS:
TRATAMENTO ANTERIOR:

EXAME FÍSICO:
PRESSÃO ARTERIAL:
FREQUÊNCIA CARDÍACA:
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:
TEMPERATURA:

SISTEMA RESPIRATÓRIO
PADRÃO MÚSCULO-VENTILATÓRIO: ( ) ABDOMINAL ( ) TORÁCICO ( ) TÓRACO-
ABDOMINAL
RITMO: ( )REGULAR ( ) IRREGULAR AUSCULTA:
AMPLITUDE: ( ) NORMAL ( ) AUMENTADA ( ) REDUZIDA
EXPANSILBILIDADE:
PERCUSÃO: FRÊMITO TORACOVOCAL:
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
EM RELAÇÃO Á ADM
MMSS:
MMII:
EM RELAÇÃO Á FM
MMSS:
MMII:
AVALIAÇÃO POSTURAL:
AVALIÇÃO DA MARCHA:
EXAMES COMPLEMENTARES

DISGNOSTICO CINESIOLÓGICO-FUNCIONAL

FICHA DE AVALIAÇÃO EM ANGIO

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: