Você está na página 1de 4

Tn.

X 53 tahun

KU : Sesak napas … SMRS

RPS : RPD & RPK : RPO : RPSosek :

 Sesak dirasakan saat  Pernah ada cairan di  Metformin  2 tahun yll


malam hari setelah paru, sudah dilakukan 500 mg merokok 1
berjalan 5 menit pungsi 2x di RSPP batang sehari
 Sulit tidur  Riwayat hipertensi tapi sudah
 Lebih nyaman jika disangkal berhenti
menggunakan 3  Riwayat DM (+)  Tidak
bantal saat tidur  Pernah memiliki meminum
 Sesak disertai batuk riwayat batu ginjal alcohol
sepanjang hari namun menolak diobati  Dulu supir di
 Lelah dan lebih memilih perusahaan
 Tidak ada demam meminum ramuan bersoda (suka
herbal dikasih soda
gratis)

HIPOTESIS :
1. CKD
2. Efusi Pleura
Pemeriksaan Fisik :

 KU : sakit berat
 Kesadaran :
 BB : 62 kg, TB : 153 cm (26,48)
 N : 98x/mins, reguler
 R : 30 x/mins
 S : 36,6oC
 Kepala: konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
 Leher : JVP 5+5 cmH2O, KGB tidak membesar
 Cor :
o Inspeksi: ictus kordis tidak terlihat
o Palpasi: ictus kordis teraba, thrill (-)
o Perkusi: Batas jantung atas: ICS II; kanan: linea parasternal dekstra; kiri: ICS
VI 1 cm lateral dari LMCS
o Auskultasi: BJ S1 S2 normal, murni reguler, S3 gallop (-)
 Paru: VBS ↓/↓, rhonki basah +/+, wheezing -/-
 Abdomen: membuncit, lembut, massa (-); hepar teraba 3 jari di bawh arcus costarum, 2
jari di bawah processus xyphoideus, lunak, permukaan datar, lien tidak teraba, BU (+)
normal
 Ekstremitas : akral hangat, berkeringat, edema -/-
Pemeriksaan Penunjang:

 Rontgen thoraks PA

CTR 70%, efusi perikarium tanpa ada tamponade, efusi pleura bilateral

 Hb : 8,8 g/dl (N: 13,0-15,5 mg/dl)


 Ht : 28% (N: 40-45%)
 Leukosit : 5.800/mm3 (N: 8.000-10.000)
 Trombosit : 325.000/ mm3 (N: 260.000-400.000/mL)
 Na+ : 144 mEq/L (N: 135-145 mEq/L)
 K+ : 4,27 mEq/L (N: 3.5-5.0 mEq/L)
 Cl- : 106 mEq/L (N: 98-108 mmol/L)
 GDS : 77 mg/dL (N: 75-110 mg/dL)
 Ureum : 98 mg/dL (N: <50 mg/dL)
 Kreatinin : 5,6 mg/dL (N: 0,6 – 1,5 mg/dL)
GFR:

Urinalisasi

 Sedimen urin
 Eritrosit : 35-40
 Leukosit : (+)
 Epitel : >50,000
 Volume urin 24h : 4.400mL
 Kreatinin urin : 29,0 mg/menit
 CCT urin : 15,9 ml/menit

 Echocardiography
• EF: 22 %
• Gangguan compliance, LVEDP meningkat
Diagnosis :

Tatalaksana :