O PAPEL DO EEG

NO DIAGNÓSTICO
EM NEUROLOGIA

José Augusto Bragatti

Unidade de EEG HCPA

jbragatti@hcpa.edu.br
INTRODUÇÃO: O EEG

„ Exame funcional
„ Registra a atividade elétrica do cérebro
„ Eletrodos posicionados no escalpo
„ Acessível (beira do leito, barato)
 TIPOS DE EEG
„  EEG de rotina (20-30 minutos)

„  EEG prolongado (1-2 horas)

„  Monitorização video-EEG

„  Monitorização contínua EEG (UTI)

ASPECTOS TÉCNICOS
„ Colocação dos eletrodos:
Sistema 10-20
„ Ambiente calmo, pouca
iluminação, temperaturas
moderadas (relaxamento
do paciente)
„ Paciente deitado, olhos
fechados
„ Duração mínima: 20
minutos, incluindo 3
minutos de HV + FE
 INTERPRETAÇÃO DO EEG
„ Laudo (descrição
detalhada dos ritmos,
grafoelentos específicos,
evolução têmporo-
espacial, abundância,
organização, e reatividade)
„ Conclusão (síntese
analítica dos dados)
„ Interpretação (integração
com os dados clínicos)
UTILIDADE DO EEG

„ ESSENCIAL:
1. Identificar crises ou SENC
2. Distinguir doença orgânica de psiquiátrica/funcional

„ ÚTIL:
1. Diagnóstico e acompanhamento de pacientes com epilepsia
2. Identificar causas reversíveis de dano cognitivo
3. Predizer prognóstico em alguns tipos de coma
O EEG NÃO É ÚTIL

1.  Investigação de cefaleia

2.  Exclusão de epilepsia
3.  Detecção precoce de demência
4.  Distinção entre processos agudos e crônicos
5.  Especificar diagnóstico etiológico

* Quando não houver suspeitas clínicas de crises

 I. EPILEPSIA
„ Sensibilidade do EEG
„  12-55%: alterações epileptiformes após
episódio suspeito de ser epiléptico
„  Depende:
1. Lapso de tempo para o registro:
- 51% nas primeiras 24h
- 34% após 24h
2. Idade do paciente:
- 39% em adultos e adolescentes
- 59% em crianças
3. Repetição: até 92% após o 4° registro

King et al. Lancet 1998

Salinsky et al. Epilepsia 1987
EPILEPSIA (CONT.)
„ Especificidade do EEG

„  Indivíduos normais com anormalidades epileptiformes: 0,5% - 2,4%

„  ↑ falsos positivos em populações com doenças neurológicas (sem

epilepsia):

- 6% deficientes mentais
- 8% tumores cerebrais
- 11% após cirurgia cerebral
- 17% dano cerebral congênito ou perinatal

Gregory et al. EEG Clin Neurophysiol 1993

Trojaborg et al. Clin EEG1992
Zivin L, Marsan CA. Brain 1968
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO EM
EPILEPSIA
„ Manejo terapêutico:
- Escolha do fármaco
- Algumas DAEs podem agravar a doença

„ Valor prognóstico:
- Resposta ao tratamento
- Recorrência de crises
- Deterioração cognitiva e comportamental
EPILEPSIA AUSÊNCIA INFANTIL
EPILEPSIA BENIGNA DA INFÂNCIA COM
PONTAS CENTROTEMPORAIS
EPILEPSIA GENERALIZADA SINTOMÁTICA
– SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT
EPILEPSIA FOCAL SINTOMÁTICA –
EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL
 MONITORIZAÇÃO DA PROGRESSÃO DA DOENÇA
„  Consenso:
- Não há correlação entre o n° de descargas e frequência de crises
- Não se deve “tratar o EEG”
„  No entanto, o EEG pode ser útil:
- Epilepsia Ausência Infantil (boa correlação entre desaparecimento das
descargas e controle das crises)
- Encefalopatia Epiléptica com Atividade de Ponta-Onda Contínua Durante o
Sono de Ondas Lentas (deterioração cognitiva sem crises ou com poucas
crises)
- Síndrome de West (desparecimento do padrão hipsarrítmico)
- Em caso de piora ou modificação do quadro:
- Complicações do processo epileptogênico
- Correção do diagnóstico
RISCO DE RECORRÊNCIA DE CRISES

„ Após uma 1ª crise (tratar ou não):

- EEG anormal: ↑probabilidade de recorrência de crises

„ Antes de interromper o tratamento:

- Presença de descargas (sobretudo generalizadas) pode ser
fator impeditivo
- Anormalidades podem surgir durante o processo de
retirada

Kim LG et al. Lancet Neurol 2006

Lossius MI et al. Epilepsia 2008
 RISCO DE RECORRÊNCIA DE CRISES

„ EEG não é útil:

1. Lesão cerebral sem suspeita
clínica de crises
2. Antes do uso de fármacos:
- Metilfenidato
- Antidepressivos
- ECT
„ Salvo se houver suspeita crises
EEG EM OUTRAS CONDIÇÕES
NEUROLÓGICAS QUE NÃO EPILEPSIA
„ Suspeita clínica: crises epilépticas ou SENC podem ser fator
contributivo para o quadro

„ Demonstrar distúrbio funcional, com imagem normal

„ Detectar anormalidades focais ou lateralizadas (sugerem

base estrutural para a encefalopatia)

„ Identificar padrões EEG específicos

 II. EEG NA UTI
„  Detecção de crises subclínicas ou crises não-convulsivas
„  SENC: até 10% dos comas não explicados
„  Caracterização de eventos clínicos suspeitos:
- Mímica facial
- Mastigação
- Movimentos oculares nistagmoides
- Alterações abruptas da FC, TA e padrão respiratório
- Diminuição súbita da consciência
„  Diagnóstico diferencial: coma x responsividade diminuída por outras
causas (psiquiátricas, sedação, neuromuscular, locked-in)
 1. SE COM ESTADO CONFUSIONAL
„ 1º cenário: confusão como
manifestação de crise prolongada

„ SENC em 15-20% dos casos

„ EEG:
- Status parcial complexo
(Descargas focais temporais ou
frontais)
- SE ausência (P-OL 3Hz
generalizada)

Praline J. Clin Neurophysiol 2007

Veran O. Epilepsia 2012
 1. SE COM ESTADO CONFUSIONAL

„ 2º cenário: confusão pós-ictal prolongada

- > 8 horas após a crise

- Monitorização EEG: diagnóstico de SENC
- Especialmente: idosos e pacientes demenciados

Fagan KJ, Lee SI. Neurology 1990

Naeije G et al. Epilepsy Behav 2010
2. ENCEFALITES INFECCIOSAS

„ EEG:
- Confirma disfunção cerebral
- Detecção de crises parciais
- Anormalidades específicas:

1. PLEDs: Herpes simples

2. GPEDs: DCJ
 3. ENCEFALITES AUTO-IMUNES

„ Sensibilidade do EEG: 80-100%

„ Alterações precoces:
1. Alentecimento focal/
generalizado
2. Descargas focais
3. PLEDs
4. Crises
 ENCEFALITE ANTI-NMDA
„ EEG contribui em 90% dos
casos

„ Dois tipos de anormalidades:

1.  Delta rítmica bifrontal ou

bitemporal
2.  “Fusos Extremos” Fusos Extremos

Schmitt et al. Neurology 2012

 4. ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS E TÓXICAS

„ Anormalidades bilaterais
„ Anormalidades focais: „ Ondas theta/delta
possibilidade de lesão „ Ondas trifásicas
localizada „ Ondas lentas de
„ Exceções: hipo/ contornos apiculados
hiperglicemia e „ Crises
encefalopatia hepática
„ Nenhuma anormalidade é
específica quanto à
etiologia
DELTA DIFUSO
DELTA FOCAL
ONDAS TRIFÁSICAS
ATIVIDADE DE CRISE
EEG NAS ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS

„ EEG contribui:
- Diagnóstico topográfico
- Determinação da gravidade
- Diagnóstico diferencial com SENC
- Prognóstico

„ Video: quando houver movimentos anormais

ENCEFALOPATIAS INDUZIDAS POR
DROGAS: Benzodiazepínicos
ANTIDEPRESSIVOS

Resposta fotoparoxística
BARBITÚRICOS

Padrão Surto-Supressão
LÍTIO
INTOXICAÇÃO POR VALPROATO
 III. DEMÊNCIA E TRANSTORNOS COGNITIVOS

„ EEG
- ↓ frequência da atividade de base
- Presença de ondas lentas ou atividade paroxística (difusa ou focal)

„ Especificidade alta: 89%

„ Sensibilidade baixa: 44,6%

Claus JJ et al. Clin Neurophysiol 1999

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS
DEMÊNCIAS

„ Alguns estudos sugerem maior alentecimento nas

demências por Corpos de Lewy e Parkinson do que na
doença de Alzheimer.
„ Outros estudos não encontraram diferenças entre os dois
grupos
„ Utilidade do EEG no diagnóstico das demências ainda
precisa ser validada
„ EEG é normal nos estágios iniciais

Bonanni L et al. Brain 2008

Chan D et al. Neurology 2004
Huang LC, et al. Clin EEG Neurosci 2013
ENVELHECIMENTO NORM AL

„ Após os 85 anos, leve alentecimento do ritmo alfa (7-8 Hz)

„ Atividade theta rítmica temporal intermitente ocorre em

1/3 dos indivíduos normais após os 65 anos
 RECOMENDAÇÕES PARA EEG NAS DEMÊNCIAS
„  Demência rapidamente
progressiva

„  Suspeita de Doença de

Creutzfeldt-Jakob

„  Diagnóstico diferencial:

1. Epilepsia (amnésia
epiléptica transitória)
2. Encefalopatias tóxicas ou
metabólicas
3. Encefalites auto-imunes

Sorbi S et al. Eur J Neurol 2012

 TRANSTORNOS PAROXÍSTICOS DE MEMÓRIA:
AMNÉSIA GLOBAL TRANSITÓRIA

„ Diagnóstico clínico

„ EEG contribui na suspeita de amnésia epiléptica transitória:

- Episódios repetitivos, curta duração
- Sinais clínicos associados: automatismos, alucinações olfatórias ou
gustatórias e/ou alteração da consciência

„ Paroxismos em 43,6%
„ 83% se for realizado EEG em sono

Butler CR, Zeman AZ, 2008

Mosbah A et al., 2014
 IV. SÍNCOPE
„ Diagnóstic clínico:
- Perda transitória da consciência, súbita e breve
- Perda do tônus muscular
- Retorno espontâneo à consciência

„ Diagnóstico diferencial com epilepsia:

- Movimentos tônicos dos membros
- Desvio ocular
- Vocalização
- Alucinações
- Relaxamento de esfincteres
EEG E SÍNCOPE

„ Valor diagnóstico do EEG é baixo

„ Normal em 67% dos casos
„ < 2% têm anormalidades paroxísticas (= à população geral)
„ Não há motivos para realizar EEG sistematicamente na
avaliação de síncope
„ Exceto:
- Apresentação atípica
- Suspeita de episódio psicogênico
- Suspeita de crises atônicas

Abubakr A, Wambacq I. Epilepsy Behav 2005

V. TCE

„ Considerar EEG:
- Alteração da consciência não explicada pelo grau de injúria
cerebral (Glasgow 13-15)
- Crises pós-traumáticas precoces (1ª semana)

„ EEG:
- Crises
- SENC
- Anormalidades focais
MOMENTO PARA REALIZAÇÃO DO EEG
APÓS UM TCE

„ Após 24 h do trauma: para evitar mascaramento de

anormalidades EEG específicas (Px) por ondas lentas

„ Imediatamente, se estado confusional persistir por mais de

30 min após o trauma

Trinh-Duc A, et al, 2006

RISCO PARA EPILEPSIA PÓS-TCE

„ Correlação com a gravidade do trauma

- Leve: 5%
- Grave: 20%
„ EEG pós-TCE é frequentemente anormal: refletindo
simplesmente a gravidade da injúria cerebral
„ Utilidade do EEG não é clara nesse quesito
„ EEG na avaliação de TCE não é recomendado
sistematicamente

Jennett B. Lancet 1969

Jennett B,Van De Sande J. Epilepsia 1975
 VI. CEFALEIA
„ Após o advento da TC, o uso
do EEG ficou obsoleto para
diagnosticar lesões cerebrais
„ Apenas duas situações:
1. Enxaqueca basilar:
Anormalidades difusas, maior
projeção em áreas
posteriores
2. Cefaleia ictal pura:
descargas ictais

Passier PE et al. Headache 1994

Parisi P et al. Seizure 2013
VII. EEG NOS AITs

„ Normal em 50% dos casos

„ Pode auxiliar no prognóstico funcional pós-AVC

„ EEG na fase aguda de um AVC pode revelar anormalidades

epileptiformes (SE focal – afasia/plegia de longa duração)

de Toffol B et al. Neurophysiol Clin 1997

Cillessen JP et al. Stroke 1994
Bussiere M et al. Neurocrit Care 2005
 VIII. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
„  Variantes epileptiformes benignas frequentes (sem
valor diagnóstico ou prognóstico)
„  Em geral, EEG contribui pouco
„  Alucinações, sem outros sintomas associados,
raramente indicam epilepsia
„  Em condições neurológicas que iniciam com
manifestações psiquiátricas, o EEG é inicialmente Wicket Spikes
normal
„  Idosos (EEG pode contribuir) :
- Quadro neurodegenerativo inicial
- Lesão expansiva
- SE ausência tardio

SE Ausência

Smith SJM. JNNP 2005

IX. O EEG EM CRIANÇAS
„ Várias idades: RN, adolescentes

„ Vários locais: Unidade de EEG, UTIP

„ Até 5 anos de idade: EEG em sono (evitar artefatos,

anormalidades podem estar presentes somente no sono)

„ Grafoelementos e organização variam com a idade

„ Variantes normais e aspectos inusuais são comuns

 INDICAÇÕES

1.  Crises epilépticas

2.  ALTE (eventos com risco de vida em lactentes)
3.  Espectro autista ou RM
4.  Coma/encefalopatia
5.  Confusão aguda, distúrbios agudos de
comportamento e alterações da vigilância
EEG NAS EPILEPSIAS DA INFÂNCIA
„ Diagnóstico positivo de epilepsia: descargas interictais ou
registro de crises no video-EEG
„ Sempre interpretado à luz de dados clínicos completos:
- idade
- história
- tipo (s) de crise
- exame clínico
- habilidades de aprendizado e DNPM
- exame de imagem
- tratamentos médicos
EEG NAS EPILEPSIAS

„ Pode contribuir para o diagnóstico da síndrome epiléptica:

- Epilepsia benigna com pontas rolândicas

- Epilepsia occipital benigna da infância
- Epilepsia Ausência Infantil (reprodução da crise na HV)
CRISE DE AUSÊNCIA (VIDEO)
EEG NAS EPILEPSIAS

„ EEG em sono é essencial para o diagnóstico da

Encefalopatia Epiléptica com Ponta-Onda Contínua

Durante o Sono (CSWS)

1. Crianças com regressão psicomotora

2. Raras (às vezes ausentes) crises noturnas
SE ELÉTRICO DO SONO

SONO
VIGÍLIA
 CONCLUSÕES
„ Após 90 anos, o EEG continua
contribuindo para o diagnóstico em
Neurologia
„ Avalia a fisiologia elétrica neuronal
cerebral
„ Essencial nas epilepsias e distúrbios da
consciência
„ Fundamental no diagnóstico de SENC
„ Contribuição é maior quanto mais
dados clínicos puderem ser agregados
HANS BERGER
OBRIGADO!