Nama Pasien :

R S I
A
No. RM :

CLINICAL PATHWAY Nomor CP : ........................

DEMAM TIFOID Tanggal Berlaku : ...............

A
S
M
A HU
RSIA PRIMA HUSADA Nomor Revisi : ...................

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

Halaman 1 / 7
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Nama Pasien : KETERANGAN
HARI RAWAT No. RM :
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Pasien masuk melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Alasan utama masuk rumah sakit,
riwayat penyakit, status psikologis,
mental, sosial, ekonomi dan budaya _____-
Dilanjutkan dengan asesmen bio,
pemeriksaan fisik, tingkat kesadaran,
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN psiko, sosial, spiritual dan ____-
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
budaya
skrining gizi, nyeri, status fungsional: _____
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan Dokter
Discharge Planning
DPL ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Fungsi Hati : SGOT/SGPT ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Albumin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Ureum/Creatinin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

GDS/Elektrolit ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2. LABORATORIUM
Widal, Ig M Salmonella ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Kultur Darah Gall ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NS 1 atau Dengue Blot, Malaria ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Mikroskopik dan ICT, IgM
Leptospira
Varian
3. RADIOLOGI/IMAGING USG Abdomen ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Visite harian/ Follow up

a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Atas Indikasi/ Emergency
TTV dan Status nutrisi: nafsu makan, ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
c. ASESMEN KEPERAWATAN Dilakukan dalam 3 Shift
mual, muntah, diare, konstipasi
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
a. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. AsesmenHalaman
dalam 2waktu
/7
48 jam.
Telaah Resep ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Dilanjutkan dengan intervensi
d. ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai hasil Telaah
Rekonsiliasi Obat ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) dan Rekonsiliasi obat
 Nama Pasien :
No. RM :

Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

Halaman 3 / 7